TEMA 12 - Israel

Vista previa del material en texto

EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE CON VÉRTIGO
HISTORIA CLINICA
· La historia clínica debe incluir la valoración de los síntomas del paciente que incluyen: equilibrio, la audición, la visión, somatosensacion y la función motora.
· El medico debe evaluar si el paciente ha tenido antecedentes de caídas sin perdida del estado de conciencia, si el vestigo es después de escuchar un sonido fuerte (fenómeno de tullio)
· La muestra nistagmo descendente inducido por hiperventilación en un paciente con síndrome de dehiscencia del conducto superior
SINTOMAS:
Causa: ALTERACION VESTIBULAR
Vértigo: Puede describirse como una sensación irreal de movimiento rotatorio.
-	Ilusion de mov. Del PTE y del entorno
Debe distinguirse del mareo, el cual describe cualquier tipo de sensación alterada de la orientación El desequilibrio se acompaña de vertigo
· El vértigo resulta de la simetría tónica alterada en la información de entrada de los núcleos vestibulares.
· El médico debe determinar si el vértigo ocurre en episodios o es continuo. Si es episódico, debe evaluarse qué tan frecuentes son los episodios y cuánto tiempo duran.
	VERTIGO
	Causas perifericas
	se presenta en lapsos con un inicio súbito. Desaparece en periodos variables, de segundos a días, con base en la entidad patológica de base
	Vértigo episodico
	dura hasta 1 min y es más probable que se deba a vértigo posicional paroxístico benigno que se suele estimular con posiciones particulares
	Fistula perilinfatica
	causa de vértigo o mareo breve pero recurrente, en especial si se precipita por tensión corporal
	Crisis isquémica transitoria
	Es un vértigo que dura 2 a 20 min, a cual afecta la circulación posterior si se relaciona con déficit visual, ataxia y datos neurológicos localizados
	Enfermedad de meniere
	origina crisis de vértigo recurrente que pueden durar entre 20 min y 24 h
	Neuritis vestibular
	crisis aislada de vértigo que perdura más de 24 h sugiere la neuritis vestibular
Desfallecimiento: se describe como una sensación de desequilibrio y caída o síntomas similares a aquellos que preceden al síncope, como visión borrosa y palidez facial. La mayoría de las veces, el desfallecimiento ocurre por causas no vestibulares, como reflejo cardiaco o vasovagal.
Falta de equilibrio: Se describe como la incapacidad para mantener el centro de gravedad. Ocasiona que el paciente se sienta desestabilizado o como si estuviera a punto de caer. Las causas pueden ser sensitivas o motoras.
Otros síntomas:
· Perdida auditiva
· Acufenos
· Debilidad facial
· Antecedente precipitante: movimiento cefálico rápido
Uso de fármacos: El uso de fármacos vestibulotóxicos (GENTAMICINA Y STREPTOMICINA) puede ocasionar daño bilateral de órganos blanco vestibulares, lo cual resulta en oscilopsia.
Factores psicológicos: Las crisis de pánico o la agorafobia (Panico en lugares publicos) pueden sospecharse si se encuentra desfallecimiento en áreas atestadas o sitios públicos.
Antecedentes familiares: El antecedente familiar positivo de un padecimiento del equilibrio puede contribuir al diagnóstico, en especial en el síndrome de Ménière, la neurofibromatosis, la migraña y un conducto endolinfático estrecho.
EXAMEN FISICO
El examen físico de un paciente con un trastorno del equilibrio debe comenzar con un examen completo de oído, nariz y garganta, debe hacerse igualmente un examen neurológico detallado donde se evalue el reflejo vestibuloocular, vestibuloespinal, las funciones cerebelosas y pares craneales.
Evaluación del reflejo vestibuloocular:
1. Posición estática de la cabeza y los ojos: Si un ojo está desalineado en el plano vertical con respecto al otro ojo, este hallazgo se llama desviación de sesgo. Esta condición puede ser causada por lesiones periféricas (enfermedad relacionada con otolitos). La inclinación de la cabeza es un signo de enfermedad vestibular central o periférica. La tríada de reacción de inclinación ocular(todos los cuales son signos de lesión central) incluye:
· desviación de inclinación
· inclinación de la cabeza
· torsión ocular,
2. prueba de cobertura ocular: se realiza para detectar la desviación de sesgo oculta. Los médicos obstruyen secuencialmente la visión del paciente (el paciente mira directamente a un punto hacia adelante) con sus manos mientras observan el movimiento del ojo de observación. Cualquier movimiento vertical del ojo de observación muestra que el paciente tiene una desviación de sesgo oculta.
3. Impulso de cabeza: se examina el mal funcionamiento de los canales individuales aplicando empujes de cabeza de alta aceleración, con los ojos comenzando a unos 15 ° de la posición principal en la órbita y la amplitud del movimiento de la cabeza de modo que los ojos terminen cerca de la mirada principal.
· Los individuos normales y los pacientes con una lesión central pueden realizar la prueba con éxito sin movimientos sacádicos
· los pacientes con una lesión periférica presentan un movimiento sacádico cuando la cabeza se gira hacia el lado de la lesión.
Posición: Se pide a los pacientes que fijen la mirada en la nariz del examinador. Cualquier movimiento sacádico correctivo poco después del final de los empujes es un signo de un movimiento ocular de fase lenta inapropiada y compensatoria.
4. Nistagmo espontaneo: Se identifica haciendo que los pacientes usen anteojos Frenzel. Si se encuentra nistagmo, se anotan las direcciones de su fase rápida, frecuencia y amplitud.
· En primer lugar, el nistagmo periférico tiene una dirección fija, mientras que el nistagmo espontáneo de origen central cambia de dirección
· El nistagmo periférico es de plano horizontal y rotatorio y el nistagmo espontáneo es de origen central
· La lesión suele estar en el vestibulocerebelo, los núcleos vestibulares o sus conexiones dentro del núcleo intersticial de Cajal en el mesencéfalo
· El nistagmo espontáneo de origen periférico se ve disminuido de forma característica por la fijación visual y se incrementa sólo cuando se cancela la fijación
5. Observa el nistagmo: se identifica manteniendo el dedo índice en posiciones descentradas. El nistagmo de la mirada ocurre tanto en lesiones periféricas como en lesiones centrales, sin embrargo:
· el nistagmo de origen central puede cambiar su dirección con diferentes posiciones de la mirada.
· La dirección del nistagmo de origen periférico se fija en todas las posiciones de la mirada.
6. Nistagmo con sacudida de cabeza: En el nistagmo que hace sacudir la cabeza, los pacientes usan gafas Frenzel.el movimiento de la cabeza se debe mantener por 20 para provocar la no linealidad del laberinto del paciente, después de los 20 sg se busca el nistagmus, este puede ser monofásico, bifásico o trifásico. IMPORTANTE: el nistagus verticular puede ser indicador de lesión central
7. Evaluación oculomotora macroscópica: se prueba pidiendo a los pacientes que miren la punta del dedo índice del médico. Los médicos deben primero mantener el dedo a 25 cm de los ojos del paciente y luego mover el .
· Al probar la función de seguimiento horizontal, se supone que cualquier otra cosa que no sea un movimiento horizontal suave del ojo es indicativo de patología vestibulocerebelosa.
· 	Durante la prueba de seguimiento vertical, puede ocurrir un movimiento ocular horizontal superpuesto en pacientes con una lesión oculomotora central.
8. Prueba de fistula: Se sospecha la presencia de una fístula si se produce nistagmo o si el paciente percibe el movimiento de un objetivo visual que se fija después de aplicar presión positiva en el conducto auditivo externo
· si la prueba es positiva se le denomina SIGNO DE HENNEBERT sugiere enfermedad de meniere
· el fenómeno de tullio ocurre cuando se aplican estimulos audivios fuertes
9. pruebas de posición: Hay 2 pruebas de posición dinámicas: la maniobra de Dix-Hallpike y la prueba de balanceo
· La maniobra de Dix-Hallpike se realiza para provocar el nistagmo típico de BPPV de los SCC verticales (canales semicirculares posteriores o anteriores)
EXPLICACION DE MANIOBRA DE DIX-HALPIKE: ES EL GOLD ESTÁNDAR PARA EL VERTIGOPAROXISTICO
BENIGNO DE CANAL POSTERIOR .Para esta prueba, un paciente se sienta en la mesa de exploración con la cabeza girada 45 ° desde el plano sagital hacia un lado. Luego, el paciente se mueve rápidamente a una posición en la que la cabeza cuelga sobre el borde de la mesa. Después de
un período de espera de 20 segundos, si no se observa nistagmo, el paciente vuelve a la posición inicial sentada. Luego, el paciente gira la cabeza 45 ° desde el plano sagital hacia el lado contrario. Luego, el paciente vuelve a colocarse rápidamente en una posición en la que la cabeza cuelga del borde de la mesa. Se busca de nuevo nistagmo. Si se observa nistagmo rotacional o torsional en cualquiera de las posiciones de cabeza colgando, se espera una reversión típica del nistagmo cuando el paciente vuelve a la posición inicial sentada
EXPLICACION DE PRUEBA DE BALANCEO: se utiliza para diagnosticar variantes horizontales de BPPV. El médico coloca al paciente en decúbito supino con la cabeza levantada 30 °. El nistagmo geotrópico o ageotrópico horizontal se identifica cuando el médico rota la cabeza del paciente hacia ambos lados con intervalos de tiempo de observación del nistagmo. El lado de la lesión se determina en función de la intensidad del nistagmo horizontal producido por el movimiento de la cabeza hacia cada lado. Cuando se observa nistagmo geotrópico, es el lado de la lesión en el que el movimiento de la cabeza crea un nistagmo más intenso. Si ocurre nistagmo ageotrópico, es el lado de la lesión hacia el cual el movimiento de la cabeza causa nistagmo menos intenso.
10. Prueba de agudeza visual: El cabezal se gira pasivamente a una frecuencia de 1 a 2 Hz / s. Una caída en la agudeza de 2 líneas o más desde la línea de base sugiere una ganancia del reflejo vestibuloocular anormal.
Evaluacion del reflejo vestibuloespinal (pruebas de control postural)
	Prueba romberg
	de
	Se utiliza para detectar el deterioro vestibular. se le pide al paciente que se quede quieto con los ojos cerrados y los pies juntos. Un mayor balanceo o caída hacia cualquier lado se considera anormal
	Prueba	de señalamiento
	· El paciente y el médico se paran uno frente al otro; luego estiran los brazos hacia adelante con los dedos índices extendidos y en contacto entre sí.
· Se pide a los pacientes que levanten los brazos y pongan nuevamente sus dedos índices en contacto con los dedos índices del médico, que están fijos.
· Los pacientes realizan este movimiento de 2 a 3 veces con los ojos abiertos; posteriormente, los pacientes repiten la misma maniobra con los ojos cerrados.
· La desviación a un lado se considera anormal.
	Prueba marcha tandem
	de en
	Se pide a los pacientes que tomen pasos en tándem con los ojos cerrados. Las personas sanas pueden dar al menos 10 pasos sin desviarse. Los pacientes con trastornos vestibulares no superan esta prueba.
	Prueba pasos fukuda
	de de
	Se pide a los pacientes que marchen en su lugar con los ojos cerrados. Después de 50 pasos, una rotación> 30 ° hacia un lado se considera anormal.
Evaluación de las funciones cerebelosas
HAY 3 D:
· Dismetria: son movimientos bruscos, rapidos y sin coordinacion
· Disartria: Dificultad para articular palabras
· Disdiadococinesia: Trastorno de la capacidad de hacer movimientos alternativos rapidos como supinacion y pronacion
EXAMENES DIAGNOSTICOS
Electronistagmografía GOLD ESTÁNDAR (Es la prueba fundamental y el primer paso en el conjunto de pruebas vestibulares para valorar el reflejo vestibuloocular en pacientes con un padecimiento del equilibrio. Se basa en el registro y la medición de los movimientos oculares o las posiciones de los ojos en respuesta a los estímulos vestibulares o visuales.)
Se compone de 3 pruebas: 1. Oculomotoras posicionales calóricas
UTILIDAD: es muy útil para diagnosticar trastornos vestibulares. Los datos obtenidos de un conjunto de pruebas ENG apoyan los diagnósticos de BPPV horizontal, neuronitis vestibular, enfermedad de Ménière, laberintitis y ototoxicidad. La ENG también puede predecir si el paciente experimentará vértigo después de la eliminación del tumor acústico
PRUEBA OCULOMOTORA: Estas pruebas miden precisión, latencia y velocidad de los movimientos oculares para un estímulo dado. El conjunto de pruebas oculomotoras estándar incluye sacádicas, de persecución suave, de nistagmo optocinético, de mirada y de supresión de la fijación. Todas las valoraciones oculomotoras se realizan con el paciente sentado erguido, con la cabeza estabilizada
1. prueba sacadica: Los movimientos oculares rápidos, o sacádicos, llevan los objetos en la periferia del campo visual hacia la fóvea, Para valorar el movimiento ocular sacádico se pide al sujeto seguir los LED con tanta precisión como sea posible, TIENE 3 PARAMETROS
· La latencia es la diferencia de tiempo entre la presentación de un objetivo y el inicio del movimiento sacádico. Estas alteraciones se observan en presencia de enfermedad neurodegenerativa.
· La velocidad máxima es aquella que alcanzan los ojos durante un movimiento sacádico. Varía entre 283 a 581°/s por 20 grados de amplitud en sujetos normales. Las razones para que los movimientos sacádicos se tornen más lentos incluyen el uso de sedantes, somnolencia, padecimientos cerebelares, enfermedades de ganglios basales y lesiones del tallo cerebral. Los movimientos sacádicos rápidos pueden observarse en errores de calibración y restricciones musculares oculares
· La precisión es el parámetro final en la valoración de los movimientos sacádicos. La precisión sacádica se determina por los movimientos sacádicos al comparar la posición de los ojos del paciente en relación con la posición del objetivo. Si el movimiento ocular sacádico va más allá de la posición del objetivo, se denomina sacádico hipermétrico (o dismetría excedente)
2. prueba de persecución suave: es el término utilizado para describir el movimiento ocular que se crea cuando los ojos rastrean objetos en movimiento.
3. nistagmo optocineticoy posoptocinetico: es una respuesta oculomotora involuntaria a un objetivo en movimiento que llena por lo menos 90% del campo visua
4. Prueba de la mirada: La prueba de la mirada se realiza al registrar los movimientos oculares mientras el paciente fija la vista en el centro de un objetivo; luego, fija la mirada 30 a 40 grados a la derecha, a la izquierda y luego arriba y abajo del centro del objetivo. La mirada del sujeto, así como un registro de ésta, se sostienen durante por lo menos 30 s. Una prueba de la mirada puede revelar lesiones del CNS o periféricas con origen vestibular o no
· Los individuos con nistagmo de la mirada fija no pueden mantener una desviación ocular conjugada estable lejos de la posición primaria
· El nistagmo espontáneo vestibular se observa durante y después de la disfunción vestibular unilateral y presenta movimientos sacádicos lejos del lado afectado
5. Prueba de la supresión de la fijació: El nistagmo espontáneo se detecta al colocar al paciente, con los ojos cerrados, en una habitación por completo a oscuras sin estímulos posicionales o visuales. Si se encuentra nistagmo espontáneo, se registra su velocidad de fase lenta. Luego se pide al sujeto que fije la vista en el centro de un objetivo visual (mirada central)
PRUEBAS POSICIONALES:
El propósito de las pruebas posicionales es buscar el efecto de diferentes posiciones estacionarias de la cabeza (y no los movimientos de la cabeza) sobre los movimientos oculares. PASOS:
Se pide al paciente que utilice anteojos de Frenzel y se le lleva con lentitud a las siguientes posiciones:
· 1) la cabeza del paciente se gira a la derecha y luego hacia la izquierda mientras está sentado
· 2) se gira de derecha a izquierda en posición supina
· 3) se gira de derecha e izquierda en posición de decúbito
· 4) cuelga hacia abajo. Cada posición se conserva durante por lo menos 20 s. El nistagmo posicional puede ser intermitente o persistente, y la dirección quizá sea fija o cambiante.
Dos características pueden ayudar a distinguir el nistagmo posicional resultado deuna lesión periférica de uno consecutivo a lesión central: 1) el nistagmo posicional causado por una lesión periférica se suprime por fijación, y 2) el nistagmo de dirección cambiante tal vez indique una lesión en CNS. Si se halla nistagmo persistente, debe observarse por lo menos durante 2 min.
PRUEBAS CALORICAS:
se basan en la comparación de la magnitud del nistagmo inducido a los lados derecho e izquierdo. El gradiente de temperatura producido por un estímulo frío ocasiona que la cúpula se mueva lejos del utrículo, con lo que crea un nistagmo con sacudidas hacia el lado opuesto. Un estímulo tibio promueve la elevación de la endolinfa, lo cual da como resultado nistagmo sacádico hacia el lado estimulado
Las pruebas calóricas son una herramienta importante en la valoración del sistema vestibular. Hacen posible la estimulación por separado de cada oído; por ello, proporcionan datos sobre el sitio de la lesión
EXAMENES DX PARTE 2
SILLA ROTACIONAL: se utiliza para valorar la vía entre el conducto semicircular horizontal y los músculos oculares. consiste en un dispositivo de estimulación, registro de respuesta y su análisis, cabina a prueba de luz, cámara de video y sistema de comunicación de dos vías. Durante la prueba, el paciente debe permanecer mentalmente alerta con tareas aritméticas (p. ej., contar ciudades o estados en orden alfabético) Esta vía se conoce como reflejo vestibuloocular horizontal debido a que el paciente se coloca de tal manera que dicho conducto se estimule. FUNCIONES:
· confirmar la alteración bilateral del funcionamiento horizontal del conducto semicircular;
· proporcionar evidencia de una disfunción vestibular central
· cuantificar el progreso de una vestibulopatía conocida. Parámetros de la prueba
· FASE: muestra una relación de tiempo entre la velocidad de la cabeza y la velocidad ocular del componente lento a través de las frecuencias evaluadas.
· GANANCIA: La ganancia es la relación de la velocidad ocular del componente lento respecto de la velocidad de la cabeza, la cual representa la habilidad de respuesta del sistema vestibular a través de las frecuencias valoradas
· DATOS DE SIEMTRIA: Éstos se muestran si las velocidades del componente lento del ojo son iguales en ambos lados
VIDEO HIT( ROTACIONES DE ALTA FRECUENCIA): Constituyen herramientas para evaluar los reflejos vestibulooculares horizontal y vertical generados por el paciente que hace movimientos cefálicos activos o pasivos, como aquellos encontrados en la vida cotidiana. Los dos tipos de pruebas rotacionales de alta frecuencia son la prueba de fuerza cefálica y la prueba de autorrotación (vestibular) de la cabeza.
EXAMENES DX PARTE 3
PRUEBAS VISUALES SUBJETIVAS: vertical y horizontal son mediciones de otolitos, y en especial de la función utricular. Para evaluar la vertical visual subjetiva o la horizontal visual subjetiva, el individuo se sienta con la cabeza fija en posición erguida y mira una línea iluminada en completa oscuridad. En las lesiones vestibulares periféricas agudas, que incluyen aquellas de los utrículos, hay una desviación clásica de la vertical o de la horizontal visual subjetiva
POSTULOGRAFIA DINAMICA: Constituye una prueba aceptada de la estabilidad postural. Es una herramienta importante para analizar de manera cuantitativa los patrones integrales e individuales del procesamiento de señales vestibulares, propioceptivas y visuales, así como la función global del equilibrio.
PRUEBA DE ORGANIZACIÓN SENSITIVA: valúa si un paciente con padecimiento del equilibrio utiliza de forma apropiada las señales visual, vestibular y somatosensitiva, y elige la señal correcta en situaciones conflictivas para conservar el equilibrio. incluye seis situaciones sensitivas de dificultad creciente que altera las señales somatosensitivas, visuales o ambas
· situación sensitiva 1, se pide al paciente que se mantenga erguido con los ojos abiertos. La superficie de apoyo y el ambiente visual son fijos.
· situación sensitiva 2 es como la 1, excepto que los ojos del paciente están cerrados.
· situación sensitiva 3, la superficie de apoyo está fija. El ambiente visual se inclina hacia el frente, lo cual se conoce como tambaleo referenciado. El sujeto mantiene los ojos abiertos.
· situación sensitiva 4 requiere que el individuo se conserve de pie sobre una superficie de apoyo inclinada con los ojos abiertos y el ambiente visual fijo.
· situación sensitiva 5 es como la 4, excepto que los ojos del paciente están cerrados.
· situación sensitiva 6, la superficie de apoyo está inclinada y el ambiente visual está inclinado hacia el frente, lo cual significa que las condiciones visuales y de soporte tienen tambaleo referenciado.
POTENCIALES MIOGENOS EVOCADOS VESTIBULARES: son electromiogramas de latencia corta evocados por estímulos acústicos en intensidad alta y registrados a partir de electrodos de superficie sobre el músculo esternocleidomastoideo contraído tónicamente. La prueba brinda información diagnóstica sobre la función sacular, del nervio vestibular inferior, o de ambos. Es necesario un oído medio intacto para la calidad de la respuesta.
PATOLOGIAS
NEURITIS VESTIBULAR
Es un vertigo que dura dias despues de una infeccion,sin perdida de la audicion o sin signos o sitnomas neurologicos Consideracion general
NEURITIS VESTIBULAR CAUSA: VERTIGO VESTIBULAR PERIFERICO
· No discrimina sexo pero se presenta en edad media
· La presentacion incluye el VERTIGO AGUDO, por lo que el medico debe descartarlo.
· Patogenesis:
1. Infeccion viral: la reactivación de una infección latente por el virus del herpes simple tipo 1 (HSV-1
2. Oclusion vascular
3. Mecanismos inmunológicos 
 
 Hallazgos clínicos
· Aparicion repentina de vertigo: Con náuseas y vómitos
· audición normal
· examen neurológico normal.
· El paciente puede tener inestabilidad postural hacia el oído lesionado, pero aún puede caminar sin caerse.
· No tiene dolor de cabeza y tiene nistagmo espontáneo característico de una lesión vestibular periférica aguda. El nistagmo suele ser horizontal con un componente de torsión y se suprime mediante fijación visual. El resultado es que la fase lenta del nistagmo se dirige hacia el oído lesionado y la fase rápida se aleja del oído lesionado.
Estudios de imágenes
1. La resonancia magnética: se obtiene en pacientes con factores de riesgo de accidente cerebrovascular, con anomalías neurológicas adicionales y que no muestran mejoría en 48 horas. Alternativamente, se puede obtener una tomografía computarizada (TC) con cortes delgados para evaluar el tronco encefálico, el cerebelo y el cuarto ventrículo.
Pruebas especiales
En la mayoría de los pacientes, las pruebas vestibulares muestran una respuesta calórica completa o reducida en el oído lesionado. La respuesta calórica finalmente se normaliza en el 42% de los pacientes. Las respuestas de VEMP están atenuadas o ausentes.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico de neuronitis vestibular se basa en la constelación de síntomas y signos descritos anteriormente.
La necesidad de una evaluación adicional es necesaria solo si existe una preocupación por una causa central del vértigo agudo o si el vértigo agudo no mejora sustancialmente en 48 horas. La principal causa central de vértigo agudo que dura días es un accidente cerebrovascular del tronco encefálico o cerebeloso.
En la mayoría de los casos, existen otros hallazgos neurológicos: diplopía, dismetría, disartria, déficits motores y sensoriales, reflejos anormales, incapacidad para caminar sin caer y un nistagmo central.
El nistagmo central no se ve afectado por la fijación visual y puede cambiar de dirección con cambios en la mirada. Tratamiento
El tratamiento primario incluye cuidados sintomáticos y de apoyo durante la fase aguda de la enfermedad. Los pacientes reciben supresores vestibulares y antieméticos para controlar el vértigo, las náuseas y los vómitos. Estos medicamentos se retiran lo antes posible para evitar interferir con la compensación vestibular central.
Pronóstico
Algunos pacientes (15% ) pueden tener síntomas vestibularessignificativos incluso después de 1 año. Se han informado ataques recurrentes en el mismo oído o en el contralateral, pero son inusuales. Algunos pacientes pueden desarrollar posteriormente VPPB.
MAREO POSTURAL-PERCEPTIVO PERSISTENTE (PPPD)
ESENCIAL DEL DIAGNÓSTICO
· Mareos, desequilibrio o inestabilidad persistentes.
· Trastorno vestibular central o periférico, previamente antecedente.
· A menudo se acompaña de un trastorno psiquiátrico como ansiedad, depresión o trastorno de pánico. Consideraciones Generales
El mareo postural-perceptivo persistente (PPPD) es un nuevo trastorno vestibular funcional crónico caracterizado por mareo subjetivo crónico o inestabilidad, sin vértigo rotatorio. La PPPD generalmente sigue a un trastorno vestibular debido al oído interno o al sistema nervioso central y es el resultado de una conducta desadaptativa.
· Los síntomas empeoran al estar de pie, caminar o en entornos visuales complejos y pueden aliviarse temporalmente con la distracción. El diagnóstico de PPPD se basa en la presencia de los 5 criterios.
Casi el 25% de los pacientes con diagnóstico vestibular como BPPV o neuronitis vestibular pueden informar mareos persistentes compatibles con PPPD 3 a 12 meses después del ataque agudo. La PPPD también puede aparecer después de un ataque de vértigo relacionado con la migraña.
Patogénesis
La PPP--- Se desencadena por un ataque de vertigo debido a una patología del SNC O PERIFERICO como:
· Vertigo posicional paroxisitico benigno
· Neurnitis vestibular
· Vertigo relacionado con migrañas
· Lesion cerebral traumatica
Los eventos desencadenantes menos comunes incluyen lesión por latigazo cervical, trastornos autonómicos, arritmias cardíacas o reacciones adversas a medicamentos.
HALLAZGOS CLÍNICOS, SÍNTOMAS Y SIGNOS
· Mareos crónicos o inestabilidad persistente. El mareo que no da vueltas empeora con la postura o el movimiento erguido.
· Los síntomas pueden aumentar y disminuir con el estado de alerta, la distracción y la fatiga.
· Los pacientes pueden reportar una disminución de los síntomas cuando realizan una actividad que requiere toda su atención, pero los síntomas reaparecen una vez finalizada la tarea.
· Se deben obtener antecedentes psiquiátricos de ansiedad o trastornos de pánico, ya que estas condiciones pueden coexistir con PPPD y exacerbar los síntomas o la recuperación.
 Estudios de imágenes
· Resonancia magnetica: puede ser útil para excluir trastornos del sistema nervioso central como la enfermedad de Parkinson u otras enfermedades degenerativas asociadas con trastornos de la marcha y el equilibrio.
Tratamiento
El tratamiento de la PPPD comienza primero con la educación de los pacientes sobre el trastorno, su papel en su desarrollo y, lo más importante, que es tratable.
La terapia vestibular es un pilar del tratamiento para superar el comportamiento desadaptativo y promover la readaptación; los ejercicios deben progresar gradualmente. Los medicamentos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina pueden ayudar a reducir la ansiedad y promover la recuperación, reduciendo la inestabilidad y los mareos. La terapia psicológica, como la terapia cognitivo-conductual, puede reducir la vigilancia intensificada sobre los mareos y eliminar el impedimento para mejorar el equilibrio
VERTIGO POSICIONAL PAROXITICO BENIGNO (VPPB) PAROXÍSTICO BENIGNO
Vértigo súbito durante segundos a minutos con movimiento de la cabeza.
· Ninguna hipoacusia concomitante.
· Nistagmo característico (latente, geotrópico, agotable) con la prueba de Dix-Hallpike. Consideraciones generales
· El BPPV es uno de los tipos más frecuentes de vértigo periférico, que aparece como resultado de detritos en el conducto semicircular posterior.
· Vértigo que dura segundos
· sin hipoacusia concomitante al estar en algunas posiciones.
· La edad promedio de presentación corresponde al quinto decenio de vida
El BPPV ocurre debido a que el conducto semicircular tiene detritos adheridos a la cúpula o que flotan libres en la endolinfa.
El conducto semicircular se estimula por el movimiento de estas partículas en respuesta a la gravedad.
El estudio de huesos temporales de sujetos con BPPV muestra depósitos basofílicos adosados a la cúpula; este dato se denominó cupulolitiasis.
La cúpula del conducto semicircular tiene la misma gravedad específica que la endolinfa, y La mayoría de los BPPV se debe a detritos en el conducto posterior, pero los detritos también pueden entrar en los conductos semicirculares horizontal y superior.
Manifestaciones clínicas
A. Signos y síntomas
· vértigo de inicio súbito que dura 10-20 s con algunas posiciones de la cabeza. Las posiciones desencadenantes incluyen girar sobre la cama a una posición lateral, levantarse de la cama, mirar hacia arriba y de regreso (“vértigo de embriaguez”), y encorvarse.
· El vértigo puede relacionarse con náuseas.
· Los pacientes tienen audición normal (ninguna pérdida nueva), ausencia de vértigo espontáneo y una valoración neurológica normal.
B. Estudios de imagen
Las imágenes se reservan para personas que no tienen el nistagmo característico, manifiestan datos neurológicos concomitantes o no reaccionan al tratamiento. La elección de imagen es el rastreo por imagen por resonancia magnética con contraste de gadolinio para evaluar el tallo cerebral, el ángulo pontocerebeloso (CPA, cerebellopontine angle), y la arteria carótida interna (IAC, internal carotid artery). La MRI es la prueba más sensible y específica para identificar tumores de la fosa posterior.
C. Pruebas especiales
Los individuos no deben tener hipoacusia de inicio reciente.
Una hipoacusia asimétrica hace cuestionar el diagnóstico de BPPV y se requiere una valoración más extensa. D. Evaluaciones especiales
El BPPV se diagnostica al observar un nistagmo característico cuando se efectúa la prueba de Dix-Hallpike ( Hay una latencia de 1 o 2 s antes del inicio del nistagmo y del vértigo. El nistagmo es mixto con un componente torsional y uno vertical, y es geotrópico (nistagmo rotatorio descendente). El nistagmo sigue la ley de Ewald para la excitación del conducto semicircular posterior dependiente.
Tratamiento
A. Medidas no quirúrgicas
El manejo primario para BPPV incluye maniobras de Epley (procedimiento de reposicionamiento de partículas o canales) y de Semont (maniobra liberadora) para reposicionar los desechos en el utrículo. Las maniobras de reposicionamiento de Epley La maniobra puede repetirse si el paciente aún está sintomático.
B. Medidas quirúrgicas
La primera opción quirúrgica es la oclusión del conducto semicircular posterior.Una opción quirúrgica técnicamente más desafiante con un riesgo incrementado para la audición implica la ablación de la inervación del conducto semicircular posterior mediante una neurectomía singular.
MENIERE
BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
· Vértigo episódico con duración de horas.
· Hipoacusia fluctuante.
· Acufenos.
· Presión auricular.
· Consideraciones generales
La enfermedad de Ménière o hidropesía endolinfática es un padecimiento del oído interno idiopático caracterizado por episodios de vértigo, hipoacusia fluctuante, acufenos y plenitud auricular.
Patogenia
La causa de la enfermedad de Ménière continúa siendo elusiva y se ha atribuido a factores anatómicos, infecciosos, inmunitarios y alérgicos.
· Los papeles de la alergia y la inmunología en la enfermedad de Ménière están en investigación activa.
· Las personas con enfermedad de Ménière también tienen aumento de complejos de inmunoglobulina M (IgM) y componente C1q del complemento, y concentraciones bajas de complejos de inmunoglobulina A (IgA) en suero.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS. , SIGNOS Y SÍNTOMAS
La enfermedad de Ménière ocurre como crisis episódicas que duran varias horas. Los cuatro síntomas y signos incluyen:
1) hipoacusia neurosensitiva unilateral fluctuante (casi siempre de frecuencias bajas)
2) vértigo que dura minutos u horas
3) acufenos constantes o intermitentesque por lo regular aumentan en intensidad antes o durante el episodio vertiginoso
4) plenitud auricular. El episodio agudo también se relaciona con náuseas y vómito y, después de aquél, los pacientes se sienten exhaustos durante unos cuantos días.
B. Datos de laboratorio
La enfermedad de Ménière es un diagnóstico clínico. La valoración diagnóstica incluye de modo primordial la audiometría y una prueba de absorción de anticuerpos antitreponémicos fluorescente (FTA-ABS, fluorescent treponemal antibody absorption) para descartar sífilis. Dicha prueba es obligatoria en cualquier sujeto con diagnóstico de enfermedad idiopática, debido a que la sífilis imita a la perfección a la enfermedad de Ménière.
C. Estudios de imágenes
La MRI con medio de contraste a base de gadolinio permite la exclusión de la patología retrococlear, como el neuroma vestibular, y debe considerarse en todos los pacientes con pérdida auditiva asimétrica.
D. Pruebas especiales
1. Audiología.
La evaluación audiológica muestra al inicio hipoacusia neurosensitiva de baja frecuencia o de frecuencias baja y alta (V invertida). Mientras la enfermedad progresa, hay una hipoacusia neurosensitiva plana
2. Electrococleografía.
La electrococleografía (ECOG) mide los potenciales eléctricos evocados por sonido desde el oído interno. Los tres fenómenos medidos desde el conducto auditivo externo (membrana timpánica) o en el promontorio en respuesta a chasquidos incluyen:
1) microfónico coclear
2) potencial sumatorio
3) potencial de acción.
3. Electronistagmografía (ENG).
La ENG con valoración calórica muestra disfunción vestibular periférica. La respuesta calórica disminuye durante el primer decenio de la enfermedad y por lo regular se estabiliza a 50% de la función normal.
4. Valoración del potencial miógeno evocado por el vestíbulo (VEMP, vestibular-evoked myogenic potential).
El VEMP es un reflejo vestibulocólico cuyo extremo aferente surge de células acústicamente sensibles en el sáculo, con señales conducidas mediante el nervio vestibular inferior. El VEMP puede disminuirse o ausentarse en sujetos con enfermedad de Ménière temprana o tardía, neuritis vestibular, BPPV y schwannoma vestibular.
Diagnóstico diferencial
Además del sistema vestibular, el mareo puede aparecer por mala visión, propiocepción disminuida (diabetes mellitus), insuficiencia cardiovascular, apoplejías cerebelares o del tallo cerebral, afecciones neurológicas (p. ej., migrañas, esclerosis múltiple), padecimientos metabólicos y los efectos colaterales de algunos medicamentos .
Tratamiento
A. Medidas no quirúrgicas
Desde la introducción del tratamiento con aminoglucósidos en 1948, no se han hecho avances conceptuales significativos en las medidas terapéuticas de la enfermedad de Ménière.
1. Modificaciones dietéticas y supresores vestibulares.
El tratamiento primario de la enfermedad de Ménière incluye una dieta restringida en sodio (2 000 mg/día o menos) y diuréticos (p. ej., hidroclorotiazida con triamtereno).
2. Tratamiento aminoglucosídico.
Los individuos resistentes a medidas terapéuticas médicas con o sin audición útil pueden beneficiarse con gentamicina intratimpánica.
3. Tratamiento esteroideo.
La exacerbación aguda de la enfermedad de Ménière puede responder a un refuerzo corto con esteroides orales. B. Medidas quirúrgicas
En ocasiones, los pacientes que no reaccionan al tratamiento médico y gentamicina tal vez requieran intervención quirúrgica. La cirugía del saco endolinfático y las secciones del nervio vestibular preservan la audición mientras que la laberintectomía la elimina.
1. Cirugía de saco endolinfático.
2. Sección de nervio vestibular.
3. Laberintectomía.
PREGUNTA: ¿Cuál de las siguientes opciones es la causa más común de vértigo?
a) Periférico
b) Central
c) Metabólico 
d) Fisiológico
Práctica de la otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello, Prado Calleros. Página 956.