Sexualidad 16 - Graciela Caminos

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Carrera: Medicina 
Área: Sexualidad, género y reproducción.
Unidad: 3. Materia: Fisiología
Fecundacion, gestación y parto Fecundación
Se inicia con la penetración del espermatozoide en el ovocito secundario y se completa con la fusión de ambos pronucleos. Los ovulos están rodeados por la zona pelucida y la corona radiada. En la luz de la trompa se pierde la corona radiada y en la cavidad uterina la zona pelucida.
Cuando el espermatozoide esta capacitado se pone en contacto con la corona radiada y se produce una reacción acrosomica que da lugar a la liberación de enzimas. Las células de la corona radiada son disociadas fundamentalmente por la hialuronidasa, lo que permite al espermatozoide penetrar la zona pelucida. Una vez que el espermatozoide cruza la zona pelucida se produce la liberación de sustancias a partir de los granulos corticales del citoplasma del ovocito que impide la penetración de otros espermatozoides. El nucleo del ovocito maduro es denominado pronucleo femenino y la cabeza del espermatozoide se agranda para formar el pronucleo masculino, los cuales se fusionan.
Actividad sexual y hormonas
La respuesta sexual no depende por completo de la función endocrina pero los esteroides sexuales la modulan de manera diversa. El ciclo de la respuesta sexual humana ha sido dividido en cuatro fases: excitación, meseta, orgasmo y resolución.
En el varon los órganos directamente relacionados con la estimulación sexual son el pene y el escroto. La respuesta inicial a la estimulación sexual se manifiesta por aumento del tamaño del pene. Durante la fase de excitación se pueden observar otras modificaciones como engrosamiento y contractura del pezón y el engrosamiento del tegumento escrotal y contracción de los cremasteres, causando la elevación de los testículos. Durante la fase de meseta se produce la secreción preorgasmica de origen mucoso. Durante la fase orgásmica se produce la contracción de los musculos bulbocavernoso e isquiocavernoso, lo que provoca la eyaculación del liquido contenido en las vesículas seminales.
En la mujer durante la fase de excitación se observa la humidificación vaginal por la trasudación de las paredes vaginales y mas tarde por las secreciones del cuello uterino y de las glándulas de Bartholin. Tambien se observan otras modificaciones como aumento del tamaño y consistencia del clítoris, del tamaño de los labios mayores y menores y del ancho y la profundidad de la vagina en sus dos tercios internos y el aumento de tamaño
de la mama y erección del pezón. En la fase de meseta la respuesta vaginal queda confinada al tercio externo por el desarrollo de una reacción vasodilatadora y la contracción rítmica denominándose plataforma orgasmica. La fase de resolución en ambos sexos se caracteriza por la vuelta a la condición anterior de los órganos involucrados.
La eyaculación es un proceso complejo. Ha sido dividido en dos estadios:
-Estadio I: comprende la expulsión de semen desde los órganos accesorios hacia la uretra prostática, describiéndose contracciones de los conductillos eferentes, epidídimo, conducto deferente y vesículas seminales.
-Estadio II: el semen es impelido por la musculatura perineal, los musculos bulbocavernoso e isquiocavernoso y el esfínter uretral desde la uretra prostática hacia el meato uretral.
Se han propuesto dos mecanismos para el transporte espermático en el aparato reproductor femenino: activo y pasivo. El transporte activo esta representado por los propios movimientos del espermatozoide, pero al encontrarse en el fondo uterino mas rápidamente de lo esperado se piensa en otros mecanismos. El transporte pasivo se asocia a la liberación de oxitocina y la actividad de las prostaglandinas.
Se denomina capacitación a la maduración del espermatozoide, necesaria para fecundar. Es la reacción que da al acrosoma la posibilidad de penetrar en los revestimientos el ovocito secundario. Este proceso ocurre en el utero, siendo esencial la presencia de iones calcio.
Sistema nervioso y actividad sexual
La respuesta fisiológica a la excitación sexual es un fenómeno complejo. Las areas límbicas, precallosa y subcallosa se han relacionado con la erección. Los reflejos también desempeñan un importante papel en la erección como en la eyaculación. El orgasmo es influido por nervios del sistema simpatico y parasimpático.
Gestación
La fertilización del ovocito secundario por el espermatozoide tiene lugar en el tercio externo de la trompa. El gameto masculino es una celula móvil, de pequeño tamaño que conserva las estructuras indispensables para la supervivencia, mientras que el gameto femenino es una celula voluminosa, carente de movilidad propia y cargada de sustancias nutritivas. Como consecuencia de la anfimixis (unión de ambos pronucleos) se restaura el numero diploide de cromosomas. Se produce la primera división celular y se forman dos células, las que continúan dividiéndose hasta formar una masa compacta de células denominada morula. Luego por la penetración de liquidos se convierte en una esfera
hueca denominada blastocisto. El huevo llega al utero al cuarto o quinto dia después de la fecundación y persiste libre hasta su implantación en el endometrio.
La implantación normal se realiza en el utero, en su cara anterior o posterior, en el dia 21° del ciclo. La implantación intersticial se realiza en la capa compacta del endometrio en la vecindad de los plexos capilares en condiciones de adecuada aerobiosis y por accion de grupos enzimáticos.
El embarazo dura en la mujer 280 dias, es decir, unas 40 semanas, o 9 meses y 10 dias contando desde el primer dia de la ultima menstruación. El utero crece enormemente durante el embarazo pasando de una capacidad de 2 a 5 ml y un peso de 100 g a una capacidad de 5000 a 7000 ml y un peso de 900 g. La hipertrofia y la hiperplasia se producen especialmente en la musculatura. La mucosa uterina aumenta su espesor y su vascularización, convirtiéndose las células en grandes células epitelioides llamadas células deciduales. Al penetrar el huevo en la mucosa se forma una cámara que lo contiene, denominándose la mucosa que reviste la cavidad uterina por fuera del huevo decidua parietal, la que cubre a la cámara del huevo y la separa de la cavidad uterina decidua refleja y la que esta entre la cámara del huevo y la pared uterina decidua basal. La decidua parietal desde el cuatro me comienza a disminuir de espesor. La decidua refleja se adelgaza y se fusiona con la decidua parietal.
La placenta humana es del tipo hemocorionico porque la sangre de la madre baña directamente los tejidos fetales sin la interposición de otros tejidos. El proceso de conformación de la placenta consta de dos periodos. El periodo prevelloso (desde la implantación hasta el 13er dia) se divide en dos etapas; la primera (hasta el dia 9) el trofoblasto primitivo forma una capa compacta alrededor del blastocisto y la segunda surgen en el trofoblasto cavidades separadas por trabeculas. El periodo velloso se extiende desde el dia 13 hasta el final del embarazo y se caracteriza por el ordenamiento de los troncos vellositarios. El trofoblasto de los troncos prolifera rápidamente dando lugar a las vellosidades corionicas. La zona del trofoblasto situada mas profundamente en el endometrio se desarrolla mas y constituye el corion frondoso y el resto del corion pierde los trocos denominándose corion leve. Los troncos vellositarios están constituidos primero por sincitiotrofoblasto por fuera y citotrofoblasto en su eje, luego son penetrados por el mesodermo primitivo en el cual se desarrollan los brotes vasculares. A partir del dia 21 la sangre fetal circula por los vasos fetales impulsada por el corazón fetal. A medida que progresa el embarazo se producen cambios en la conformación de las vellosidades corionicas que conducen a las vellosidades maduras. Estas contienen un eje conectivovascular con abundantes capilares, los cuales constituyen una red muy extensa. Como las vellosidades nadan en la sangre materna ambas circulaciones quedan separadas por la membrana deintercambio placentaria, constituida exclusivamente por tejidos fetales.
La placenta es el mas importante de los órganos que relacionan la madre con el feto. Sus funciones son de dos tipos:
-Organo de intercambio: el feto obtiene de la sangre materna los elementos necesarios para su crecimiento y desarrollo normales y elimina hacia la sangre de la madre sus catabolitos.
-Organo endocrino: la placenta segrega en la sangre de la madre y del feto hormonas proteicas y esteroideas. Entre las hormonas proteicas se distinguen las hormonas gonadotrofica corionica y somatomamotrofica corionica. Entre las hormonas esteroides la placenta produce progesterona, estrona y estradiol.
Los mecanismos fisiológicos que dan origen al liquido amniótico están relacionados con un proceso de secreción y ultrafiltrado materno. La circulación del liquido amniótico es determinada por una rápida producción y absorción por la actividad fetal. La composición del liquido es sumamente dinámica y varia de acuerdo con la edad gestacional. En la primer etapa de la gestación la concentracion de electrolitos es muy cercana a la del suero fetal. En la segunda mitad del embarazo la composición se modifica hasta el final del embarazo, cambios que están determinados por la mayor estratificación y características de la piel fetal y por la maduración fetal, lo cual implica mayor filtración renal.
Intercambios fetomaternos
Se han demostrado varios mecanismos de transferencia a través de la membrana placentaria:
-Difusion simple: es el transito de sustancias a través de una membrana semipermeable en ambas direcciones y obedece únicamente a un gradiente electroquímico.
-Difusion facilitada: se cumple a partir de un gradiente de concentración pero con una velocidad mucho mayor debido a la existencia de transportadores.
-Transporte activo: se utiliza el metabolismo de la membrana para vencer un gradiente de concentración.
-Pinocitosis y fagocitosis: mecanismos idénticos que se diferencian porque el primero permite el pasaje de agua y el segundo de elementos figurados.
El intercambio de agua es muy rápido. El intercambio fetomaterno de sodio excede en mas de 100 veces a la necesaria para el crecimiento feta, al igual que los iones cloro y potasio que se recambian velozmente y el calcio que posee mayor concentración del lado fetal. La glucosa pasa por un proceso de difusión facilitada. Los aminoácidos se encuentran en concentraciones mas elevadas del lado fetal por lo que el intercambio es activo. Una parte de los lípidos se sintetiza en los tejidos fetales. Las vitaminas hidrosolubles atraviesan la placenta por transporte activo.
El oxigeno pasa continuamente de la madre al feto durante todo el embarazo y el anhídrido carbonico lo hace en sentido contrario. El intercambio se produce por difusión simple de acuerdo con los gradientes de concentración. En el feto la arteria pulmonar y la aorta llevan la sangre arterial fetal que abastecerá de oxigeno a los tejidos pero solo el 50%. La otra mitad de la sangre continua por las arterias umbilicales hacia la placenta donde capta oxigeno y retorna al feto por la vena umbilical, donde se mezcla con un volumen igual de sangre venosa fetal que retorna de los tejidos, resultando la sangre arterial del feto.
Modificaciones fisiológicas durante la gestación
El embarazo produce cambios en todas las funciones del organismo materno, que debe formar y nutrir al feto.
El utero, las trompas y la vagina experimentan modificacines de tipo hipertrófico, a lo cual contribuyen los estrógenos y progesterona, también desarrollándose la glandula mamaria. Se observa la inhibición de la ovulación y la persistencia del cuerpo luteo. La embarazada se caracteriza por tener un aumento del anabolismo.
El volumen total de sangre circulante aumenta mucho hasta la 34ª semana del embarazo y luego declina muy poco. El volumen del plasma y de los globulos rojos aumenta aunque es relativamente menor en los globulos rojos, por lo que el hematocrito disminuye. La concentración de proteínas en el plasma disminuye. Se eleva la concentración de lípidos totales, de colesterol y de fosfolipidos. El tamaño del corazón aumenta, el volumen cardiaco se incrementa y la frecuencia cardiaca se eleva. La presión arterial es menor en el primer y segundo mes, aunque en el tercer trimestre asciende hasta recuperar valores normales. La presión venosa no varia en la mitad superior del cuerpo pero se eleva en los miembros inferiores a causa de la compresión ejercida por el utero sobre la vena cava inferior y las venas iliacas. El utero también comprime los uréteres y provoca aumento de la presión de la orina.
La ventilación pulmonar aumenta considerablemente durante el embarazo. El aumento del consumo de oxigeno se debe fundamentalmente al metabolismo del feto pero también al de la placenta, miometrio, glandula mamaria y musculos respiratorios.
El flujo plasmático renal y la filtración glomerular se mantienen por encima de los valores normales. Aumenta la excreción urinaria y disminuye la de sodio.
La secreción gástrica disminuye, tanto en la producción de acido como en la de pepsina, también reduciéndose el tono y la motilidad del estomago.
Endocrinologia gravídica
Durante el embarazo se observan modificaciones muy importantes en la producción de hormonas. Aparece un nuevo órgano endocrino, la placenta. La actividad cíclica del ovario y de la hipófisis cesa.
Durante las primeras dos a tres semanas de embarazo el cuerpo luteo es la única fuente de progesterona. En la cuarta semana el sincitiotrofoblasto comienza a segregar progesterona en cantidades progesivamente mayores. El 25% de la progesterona producida por la placenta se dirige al feto donde es metabolizada y eliminada. El 75% se dirige a la circulación materna. En el hígado materno la progesterona es reducida a pregnandiol que se elimina con la orina.
Al comienzo de la gestación los estrógenos provienen exclusivamente del ovario. A la 4ta semana la placenta comienza a elaborar estrógenos y es asi como en el segundo y tercer trimestre la producción ovárica es relativamente muy pequeña. Para producir estriol la placenta requiere la colaboración del feto, cuyo hígado o corteza suprarrenal efectua la 16-hidroxilacion. En el tejido placentario la estrona y el estradiol comprenden aproximadamente la mitad del total de estrógenos. Los estrógenos y la progesterona actúan en general sobre los mismos efectores y sus acciones están interrelacionadas. Se describen a continuación las acciones:
-Feto: las hormonas que recibe el feto son sulfoconjugadas y devueltas a la madre. Se ignora los efectos sobre las funciones. Cuando es del sexo femenino promueven el desarrollo de la mama, utero y mucosa vaginal.
-Glandula mamaria: los estrógenos promueven el desarrollo de los conductos galactóforos y la progesterona de los alveolos secretores.
-Tracto genital: promueven el desarrollo de la trompa, utero, vagina y glándulas accesorias. El endometrio necesita estas hormonas para mantener el grado de desarrollo alcanzado durante la fase secretora y para cumplir las funciones de implantación, nidación, desarrollo y desencadenamiento del parto.
-Tejido conectivo: los estrógenos alteran la polimerización de los mucopolisacaridos acidos, modificando las propiedades de la sustancia situada entre las fibras colagenas. Este efecto explica la distensibilidad del cuello del utero, la movilidad de las articulaciones pélvicas y el aumento de la distensibilidad de uréteres y venas.
-Sistema hipotalamohipofisario: la progesterona inhibe la secreción de oxitocina y eleva la temperatura basal. Los estrógenos disminuyen la temperatura basal.
-Centro respiratorio: la progesterona estimula el centro respiratorio y causa hiperventilación pulmonar.
La gonadotrofina corionica es una hormona glicoproteica producida por el trofoblasto. Sus acciones son similares a las de la hormona luteinizante y su función mas conocida es la de mantener el cuerpo luteo.
La somatomamotrofina corionica es una hormona proteica producida por el trofoblasto,ejerciendo efectos promotores del crecimiento.
La oxitocinasa es una enzima producida por el sincitiotrofoblasto que tiene como accion la inactivación de la oxitocina destruyendo la unión entre cisteína y tirosina.
El lóbulo anterior de la hipófisis aumenta de tamaño durante el embarazo. La concentración de prolactina en la sangre materna aumenta, contribuyendo al desarrollo de la mama. Tambien aumenta la secreción de ACTH.
Las hormonas de la corteza suprarrenal aumentan su secreción durante el embarazo.
La glandula tiroides aumenta de tamaño durante el embarazo por no hay pruebas de que sus funciones estén incrementadas.
Durante la gestación los niveles plasmáticos de insulina se elevan progresivamente.
Los niveles de relaxina aumentan durante el primer trimestre y alcanzan sus niveles máximos hacia el final de este periodo, para disminuir en el inicio del segundo trimestre y mantenerse hasta el final de la gestación. El papel fisiológico se cree que esta asociado a la participación en el mantenimiento de la quietud uterina asi como en la producción de las modificaciones cervicales.
El sistema renina-angiotensina-aldosterona es un mecanismo homeostático que regula parámetros fisiológicos como la presión arterial, el volumen extracelular, la sensación de sed y posiblemente la secreción de ACTH, PRL y vasopresina. Todos los componentes del sistema están aumentados durante la gestación.
Parto
Contracciones del utero gravido
Durante las primeras 30 semanas de gestación se registran dos tipos de contracciones, las de tipo a que son de poca intensidad y de frecuencia de una contracción por minuto y las de tipo b que son las contracciones de Braxton-Hicks que tienen mayor intensidad y su frecuencia aumenta a medida que el embarazo progresa para llegar a una contracción por hora en la 30ª semana.
Despues de la 35ª semana de gestación se produce un aumento progresivo de la intensidad y frecuencia de las contracciones de Braxton-Hicks que van preparando al cuello uterino para el parto. En la mujer no existe un limite neto entre el preparto y el parto sino una transición gradual y progresiva.
Se acepta convencionalmente que el parto comienza cuando el diámetro del orificio cervical es mayor a 2 cm. En este momento las contracciones uterinas tienen una intensidad mayor y una frecuencia media de tres contracciones cada 10 minutos. Durante el periodo de dilatación cervical las contracciones continúan abriendo el cuello del utero y
a medida que el diámetro del orificio aumenta se produce una elevación gradual de intensidad y frecuencia. Cuando el cuello ha sido totalmente dilatado las contracciones uterinas completan el descenso y determinan la expulsión del feto, con ayuda de los esfuerzos de pujo. Durante este periodo expulsivo la frecuencia de las contracciones aumenta hasta un promedio de 5 cada 10 minutos.
En el periodo expulsivo los pujos refuerzan la propulsión fetal. Los esfuerzos de pujo están constituidos por fuertes contracciones de los musculos espiratorios torácicos, de la pared abdominal y del diafragma. El deseo imperioso de pujar aparece normalmente después que se ha completado la dilatación cervical y es producido por la distensión de la vagina, la vulva y el perine.
Se designa marcapaso a la zona donde nace la contracción. En el utero parece haber dos marcapasos normales, uno a la derecha y otro a la izquierda, ambos situados en la zona vecina a la inserción de las trompas. En el parto normal es habitual que uno de los dos predomine y origine casi todas las ondas contráctiles. En las contracciones normales la actividad de las distintas regiones del utero esta muy bien coordinada por lo que el pico de la contracción se produce casi simultáneamente en todas las partes, denominándose fase sistólica de la contracción.
Funciones de las contracciones uterinas durante el parto
Las mas importantes son la preparación del canal del parto y la propulsión del feto.
La preparación del canal del parto comprende el acortamiento y la dilatación del cuello uterino y la distensión del segmento inferior, la dilatación de la inserción cervical de la vagina y la formación y rotura de las bolsas de las aguas. Las contracciones preparan el canal del parto mediante la accion combinada de dos mecanismos:
-Presion ejercida por la bolsa de las aguas o la cabeza fetal: cada contracción aumenta la presión amniótica, lo cual tiende a distender el miometrio. El cuerpo uterino no se distiende porque esta contraído. En el orificio cervical la fuerza de retracción es menor que la de distensión por lo que el cuello es dilatado y el diámetro de su orificio aumenta. La cabeza fetal ejerce una gran presión sobre el segmento inferior y el cuello uterino.
-Traccion longitudinal ejercida por el cuerpo uterino: en el parto normal y durante las contracciones el cuerpo uterino se acorta y ejerce una tracción longitudinal hacia arriba.
Las contracciones uterinas propulsan el feto y lo hacen avanzar por el canal del parto hasta ser expulsado. Cuando el cuello no puede ascender mas por los ligamentos que lo amarran a la pelvis, el acortamiento del utero en cada contracción empuja al feto. A medida que el feto progresa por el canal del parto, el cuerpo del utero se vuelve mas corto. Cuando el utero se relaja la cabeza retrocede pero cada uno de estos ciclos de avance y retroceso deja un balance positivo.
Las contracciones se acompañan habitualmente de dolor. El dolor se debe fundamentalmente a la distensión que estas producen en el canal del parto. En
condiciones fisiológicas la duración del periodo de dilatación es de 4 horas para las multíparas y de 8 horas para las primíparas.
Alumbramiento de la placenta
Inmediatamente después del nacimiento del niño el utero realiza fuertes contracciones rítmicas, cuya frecuencia disminuye progresivamente. A pesar de su intensidad las contracciones del alumbramiento son totalmente indoloras.
Durante la expulsión del feto, el cuerpo uterino se acorta mucho y esto es la causa mas importante por la cual la placenta se desinserta de la pared uterina. Las contracciones de alumbramiento terminan de desprender la placenta y la expulsan hacia el canal del parto, bastando dos o tres contracciones, lo que requiere entre 6 y 10 minutos. La placenta permanece en el canal del parto y es expulsada mediante la compresión manual del utero y la tracción del cordon.
Despues del nacimiento del niño, las contracciones del cuerpo uterino comprimen la placenta y provocan elevación en la presión de la sangre fetal, la cual es transfundida al niño, lo cual es muy útil para el niño que comienza a realizar sus primeras inspiraciones, por lo que se aconseja no ligar el cordon hasta transcurridos 10 minutos del nacimiento.
Despues de la expulsión de la placenta continúan produciéndose contracciones uterinas rítmicas que tienen una importante función para cohibir la hemorragia.
Mecanismos que desencadenan el parto
Se han planteado muchas hipótesis. Los principales factores son:
-Papel del feto: en condiciones normales cuando el feto alcanza el nivel apropiado de maduración, la suprarrenal fetal aumenta la secreción de cortisol, lo cual contribuye a iniciar el trabajo de parto. Durante el parto el feto también segrega abundante vasopresina y oxitocina, pasando en ocasiones a la sangre materna.
-Papel de las prostaglandinas: parece muy probable que las prostaglandinas participen en el desencadenamiento del parto. Los diversos prostanoides ejercen dos acciones fundamentales: tienen accion oxitócica directa e inducen cambios madurativos en el cuello. Varios datos sugieren que las estructuras responsables de la producción de los diversos prostanoides son las membranas fetales, el amnios y el corion.
-Papel de la oxitocina materna y fetal: la sensibilidad del miometrio al estimulo oxitócico aumenta al final de la gestación. Esta mayor sensibilidad parece estar vinculada a la aparición de un numero mayor de receptores para la oxitocina en al membrana plasmática de las células miometriales. Tambien la oxitocina estimula laproducción de prostaglandinas.
-Papel de los nexos entre las células miometriales: el pasaje del impulso eléctrico de las contracciones de una celula a la otra se produce por contactos celulares de baja resistencia denominados nexos (uniones en hendidura). Por lo tanto la formación de
nexos parece ser uno de los requisitos para el desencadenamiento y desarrollo de un trabajo de parto normal.
-Papel de la inervación: el utero recibe inervación simpatica y parasimpática. Sin embargo tiene su automatismo propio regulado por los factores hormonales citados, por lo que la inervación no parece desempeñar un papel fundamental.
Crecimiento fetal
El periodo entre la novena semana y el nacimiento se denomina periodo fetal. Se caracteriza por la maduración de tejidos y el crecimiento del cuerpo.
Cambios según los meses
Una de las modificaciones mas destacadas es que el desarrollo de la cabeza se vuelve relativamente mas lento en comparación con el resto del cuerpo.
-Tercer mes: la cara adquiere un aspecto mas humano, los miembros alcanzan su longitud relativa en comparación con el resto del cuerpo, están presentes los centros de osificación primaria en los huesos largos y del cráneo, los genitales externos se desarrollan lo suficiente para determinar el sexo (12 semanas), puede desencadenarse actividad refleja.
-Cuarto y quinto mes: el feto aumenta de tamaño (15 cm V-N) pero el peso aumenta poco (500 g), esta cubierto de un vello fino llamado lanugo y los movimientos pueden ser percibidos por la madre.
-Segunda mitad de la vida intrauterina: el peso aumenta de manera notable en los últimos dos meses. Durante el sexto mes la piel es rojiza y tiene aspecto arrugado, el aparato respiratorio y el sistema nervioso no han madurado lo suficiente. A los 6,5 a 7 meses el feto alcanza una longitud de 25 cm y pesa 1100 g. En los dos últimos meses se redondea el contorno corporal por la grasa subcutánea y la piel esta cubierta por una sustancia oleosa blanquecina (vernix caseosa). Al finalizar el noveno mes el cráneo tiene mayor circunferencia que cualquier otra parte, el peso es de 3000 a 3400 g y la longitud V-T es de 50 cm.
Alan Altamirano
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