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Pastas Desensibilizantes más efectiva después Blanqueamiento dental: Una revisión sistemática
Desensitizing pastes more effective after tooth bleaching: A systematic rewiev
Autor: Villalobos-Tello Mayra1
1 Escuela de Posgrado, Maestría de Estomatología, Universidad Señor de Sipán Chiclayo, 2021
RESUMEN
Objetivo: Evaluar mediante una revisión sistemática las Pastas Desensibilizantes más efectiva después Blanqueamiento dental. Material y métodos: Dos revisores independientes y calibrados realizaron una búsqueda electrónica de ensayos clínicos aleatorizados publicados hasta el 2021 en Pubmed, Cochrane y Scielo. La evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos fue realizada siguiendo el manual de Cochrane para intervenciones de revisiones sistemáticas Versión 5.1.0. Resultados: De los 704 artículos se excluyeron después de la evaluación de títulos y resúmenes quedando un total de 06 estudios que cumplieron los criterios de inclusión; en los estudios encontrados compararon arginina y carbonato de calcio (ACC), Nitrato de potasio 5% (NP), Sucrulosa (S); Nitrato de potasio con fluoruro (NF); Nitrato de potasio con arginina(NA); Nitrato de potasio con sodio monofluorurado (PN), nano hidroxiapatita y arginina, oxalato de potasio al 3% en un grupo experimental y en un grupo control/placebo para ver cuál de las pastas es eficaz para reducir la sensibilidad dental. Conclusiones: Las pastas desensibilizantes después del Blanqueamiento dental más efectiva son: arginina y carbonato de calcio, nitrato de potasio al 5% y oxalato de potasio al 3% con flúor; encontrados en los distintos artículos estudiados.
PALABRAS CLAVES: Desensibilizantes Dentinarios; Blanqueamiento Dental; Sensibilidad dental; Dolor.
ABSTRACT
Objective: To evaluate through a systematic review the most effective Desensitizing Pastes after teeth whitening. Material and methods: Two independent and calibrated reviewers conducted an electronic search for randomized clinical trials published in 2021 in Pubmed, Cochrane and Scielo. The assessment of risk of bias in the included studies was performed following the Cochrane manual for systematic review interventions Version 5.1.0. Results: Of the 704 articles, they were excluded after the evaluation of titles and abstracts, leaving a total of 06 studies that met the inclusion criteria; In the studies found, they compared arginine and calcium carbonate (ACC), Potassium nitrate 5% (NP), Sucrulose (S); Potassium nitrate with fluoride (NF); Potassium nitrate with arginine (NA); Monofluorinated sodium potassium nitrate (PN), nano hydroxyapatite and arginine, 3% potassium oxalate in an experimental group and in a control / placebo group to see which of the pastes is effective in reducing tooth sensitivity. Conclusions: The most effective desensitizing pastes after teeth whitening are: arginine and calcium carbonate, 5% potassium nitrate and 3% potassium oxalate with fluoride; found in the different articles studied.
KEY WORDS: Dentin Desensitizing Agents; Tooth bleaching; Dentin sensitivity; Pain.
INTRODUCCIÓN
Actualmente el deseo de los pacientes por la apariencia de sus dientes ha fomentado la adquisición de nuevos materiales para mejorar la estética. De hecho, los niños, adolescentes y jóvenes están prestando cada vez más atención a la armonía dental, ya que tiene un impacto psicológico significativo en la calidad de vida y es uno de los motores de la demanda actual de materiales dentales a mejorar el color de sus dientes (1).
Los dientes son un órgano importante del cuerpo humano, el color insatisfactorio de los dientes incita a los pacientes a blanquearlos, siendo así, en comparación con otros métodos; un método conservador, satisfactorio y de bajo costo con una alta tasa de éxito. Sin embargo, controlar la sensibilidad causada por el blanqueamiento durante o después del blanqueamiento dental sigue siendo un desafío para los profesionales (1). Los estudios han demostrado que las personas quieren mejorar la apariencia de sus dientes, por lo que realizan tratamientos de blanqueamiento dental sin considerar los posibles efectos secundarios, llegando a utilizar medicamentos antiinflamatorios para reducir el dolor causado por la sensibilidad (2).
En Perú, es mínima la información sobre la efectividad de los desensibilizantes después del blanqueamiento dental, y preocupante ya que es un procedimiento común que se realiza en consulta, a pesar de que es generalmente fiable pueden ocurrir algunas reacciones adversas ya que unos de los efectos secundarios más común es la sensibilidad dental en el 15% al ​​78% después del tratamiento, debido a que el peróxido de hidrógeno atraviesa el esmalte, la dentina y el nervio produciendo dolor (3). 
Existen diferentes productos que ayudan a reducir sensibilidad dental, como agentes que actúan inhibiendo la repolarización nerviosa, siendo uno de ellos el nitrato de potasio. Este desensibilizador se puede utilizar en la clínica antes o después del tratamiento de blanqueamiento, ya que se ha demostrado que el nitrato de potasio reduce la sensibilidad dental, previene la repolarización de las fibras nerviosas y, por lo tanto, reduce la excitabilidad y la transmisión de impulsos nerviosos, reduciendo así la sensibilidad (3). 
Por lo antes mencionado, el propósito del presente estudio permitirá motivar a los alumnos y profesionales a investigar más sobre el tema, con la finalidad de garantizar un mejor tratamiento a los pacientes, por ello el objetivo comparar la efectividad del nitrato de potasio en pasta con otros agentes desensibilizantes en pasta post blanqueamiento dental.
MATERIAL Y MÉTODOS
Protocolo y pregunta de investigación
El protocolo fue desarrollado minuciosamente, con el propósito de responder la siguiente pregunta: ¿Cuál es la pasta desensibilizante más efectiva después del blanqueamiento dental? Este protocolo cumplió las recomendaciones del reporte para revisiones sistemáticas PRISMA.
Criterios de inclusión (PICOS)
· Población: Dientes con blanqueamiento dental.
· Intervención: Pasta desensibilizante con sodio fluorado / arginina y carbonato de calcio. 
· Comparación: Pasta desensibilizante con nitrato de potasio.
· Resultados: Escala de calificación numérica 0 al 10.(ECVA), Anova (Friedman vs Kruskal-Wallis)
· Diseño de estudio: Ensayos clínicos aleatorizados.
Criterios de exclusión
Estudios que no presentan grupo control, dientes sin blanqueamiento dental, y pacientes menores 18 años.
Tipos de resultado 
El objetivo principal de esta revisión sistemática fue evaluar las pastas desensibilizantes más efectivo después del blanqueamiento dental.
Búsqueda electrónica y manual
Se realizó una búsqueda exhaustiva en la base de datos MEDLINE (PubMed) y en la biblioteca Cochrane y Scielo hasta diciembre 2021. La estrategia de búsqueda utilizó los siguientes términos: (tooth Bleaching) OR (Desensitizing dentifrices OR potassium nitrate) AND (Sodium fluoride OR Arginine and calcium carbonate) OR (Dentin Sensitivity).
Selección de artículos y extracción de datos
Dos revisoras independientes examinaron los títulos, resumen y artículos completos de los cuales fueron identificados y extraídos los datos. Si hubo desacuerdo entre los revisores se resolvió mediante una reunión hasta que se llegó a un acuerdo. Para calibrar la confiabilidad entre los revisores, se calcularon las concordancias mediante el coeficiente Kappa (K:0.8).
Evaluación de la calidad
Se hizo el riesgo de sesgo de Ensayos clínicos siguiendo el manual de Cochrane para intervenciones de revisiones sistemáticas Versión 5.1.0. Se evaluaron seis criterios principales de calidad: generación de la secuencia, ocultamiento de la información, cegamiento de los participantes y del personal, cegamiento de los evaluadores de los resultados, datos de resultados incompletos, reporte selectivo y otros sesgos. Estos criterios se calificaron como bajo (verde), no claro (amarillo) y alto riesgo de sesgo (rojo), según la descripción dada para cada campo individual.
RESULTADOS
Un diagramade flujo de los resultados se muestra en la Tabla 1. La búsqueda de la literatura, realizada por dos revisores independientes, se identificó un total de 704 potenciales artículos, de los cuales 699 fueron excluidos después de la evaluación de títulos y resúmenes, a continuación, se revisaron el texto completo de los 20 artículos potenciales. Finalmente, un total de 06 estudios cumplieron los criterios de inclusión y fueron evaluados en la presente revisión sistemática. Los resultados del riesgo de sesgo de los ECAs se encuentran en la tabla 3. Siguiendo las recomendaciones de Higgins y Green (13), seis ensayos clínicos fueron de bajo riesgo de sesgo (4,6,8,11,12,14).
El primer estudio encontrado, el grupo ACC (arginina y carbonato de calcio) y 5% NP (nitrato de potasio) mostraron una reducción en la sensibilidad luego de la aplicación en cubeta en relación a los otros grupos (4); en el segundo los grupos NF / AC, NA / AC, NF / NP y NA / NP presentaron valores de sensibilidad más bajos y sensibilidad reducida en comparación con los otros grupos. En el siguiente ninguno el grupo de nitrato de potasio mostró menor sensibilidad en la evaluación de 24 semanas (11); en el tercero a los 0,1 y 2 días el grupo de nitrato de potasio obtuvo menor rango de sensibilidad a comparación del grupo de fluoruro estañoso y el grupo placebo que fueron similares en el resultado (8); En el cuarto la diferencia en el riesgo de desarrollar sensibilidad dental entre el grupo de nitrato de potasio y glutaraldehído (31,7%, intervalo de confianza [IC] del 95%, 19,6 a 46,9) y el grupo de control (70,7%; IC del 95%, 55,5 a 82,3%) fue estadísticamente significativa (p <0,0001) (6). En el quinto artículo hay un grupo experimental (nano-hidroxiapatita y arginina 8%) y un grupo control la sensibilidad dental asociada con los grupos experimentales fue menor en comparación con el grupo control un día después del final del tratamiento (p = 0,033) .La sensibilidad dental asociada con los grupos experimentales durante 10 días de tratamiento blanqueador fue menor que la reportada con el Control (P = 0.043) (14); y en el sexto estudio un 16% de Peróxido de Carbamida que contenía un 3% de oxalato de potasio con fluoruro de sodio mostró una sensibilidad más baja que el 15% de Peróxido de Carbamida que contiene nitrato de potasio con fluoruro de sodio(12).
DISCUSION
Calidad de la evidencia y sesgos potenciales en el proceso de revisión 
Según las definiciones de Higgins y Green, la presente revisión sistemática de los seis artículo incluidos referente al tema, cinco de los estudiados revela un bajo nivel de riesgo de sesgo y el sexto la información proporcionada no es clara en ciertas partes del articulo considerando un riesgo de sesgo medio, en la mayoría de los estudios incluidos están presentes en la (tabla 2), cabe mencionar que la metodología usada en la mayoría de tratamientos para la disminución de la sensibilidad post blanqueamiento dental son reproducibles y tienen bastante confiabilidad para la aplicación clínica en la toma de decisiones con nuestros pacientes.
Hallazgos y situaciones de cada dentífrico
Existen diversas hipótesis que intentan explicar la relación causal entre el blanqueamiento en el consultorio y la sensibilidad dental; la más aceptada es que el peróxido de hidrógeno y sus componentes penetran en la cavidad pulpar a través del esmalte y la dentina. Irritando las fibras nerviosas de la pulpa dental que dan como resultado la aparición de sensibilidad dental (15).
En relación al dentífrico y tiempo, se observó que la Sucralosa (S), tuvo resultados similares a los del grupo SF (CT). La sucralosa está hecha de azúcar y sabe a azúcar; sin embargo, el cuerpo no lo reconoce como un carbohidrato y, por lo tanto, tiene cero calorías. Además, no es utilizado como alimento por bacterias bucales que causan caries dentales y no tiene ningún efecto sobre la sensibilidad (16).
La combinación de ACC (CS) es capaz de depositarse en superficies de dentina expuesta para bloquear físicamente y sellar los túbulos dentinarios abiertos. Esta tecnología (CS) ha demostrado que promueve físicamente la obliteración y formación de un tapón en los túbulos dentinarios expuestos y es capaz de aliviar la hipersensibilidad de la dentina. Lo cual permite una corta duración en su mecanismo de acción contra la sensibilidad y se ve reflejado en las cifras altas de tablas EVA (17).
Por otro lado el principio del nitrato de potasio tiene efectos analgésicos sobre las fibras nerviosas. Después de que las fibras nerviosas se despolarizan cuando se enfrentan a las señales de dolor, el nitrato de potasio puede bloquear la aparición de repolarización, a diferencia del estaño que sólo forma una capa protectora que no logra ingresar a las fibras sensitivas (18).
 El grupo de fluoruro estañoso no mostró un efecto de desensibilización dental causada por el blanqueamiento en el consultorio, por la diferencia entre el mecanismo de sensibilidad de la dentina y la sensibilidad dental causada por el blanqueamiento en el consultorio. Los dos diferentes mecanismos de aparición conducen a diferentes mecanismos de desensibilización. Para la sensibilidad de la dentina, el principal cambio fisiológico es la exposición de los túbulos dentinarios, y el blanqueamiento en el consultorio no provoca la exposición de los túbulos dentinarios (19).
Los estudios han encontrado que el peróxido de hidrógeno y sus metabolitos pueden causar cambios menores en la estructura del esmalte y la dentina durante el blanqueamiento en el consultorio. El cambio principal es el aumento de la porosidad de los tejidos duros, lo que aumenta la permeabilidad del esmalte y la dentina. Otros no han cambiado significativamente. Teóricamente, el fluoruro estañoso se disocia en iones de estaño en la saliva, y los iones estañosos se quelan con el calcio para formar un precipitado, que puede reducir la porosidad en los tejidos duros y ayudar a reducir la sensibilidad dental causada por el blanqueamiento en el consultorio (20).
Existen otras opciones de uso de desensibilizantes dentales; durante 2 a 3 semanas antes de iniciar, durante el tratamiento blanqueador o post blanqueamiento. Por lo que, una aplicación de 10 a 30 minutos de agentes desensibilizantes que contienen nitrato de potasio. Los iones de potasio penetran en la cavidad pulpar a través del esmalte y la dentina y se enriquecen en la pulpa dental. Cuando el enriquecimiento alcanza un cierto nivel, puede actuar como un buen efecto analgésico (21). 
En el estudio realizado por Beijing Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban, el paciente comenzó a usar pasta de dientes desensibilizante con nitrato de potasio con 15 días de anticipación. El propósito es enriquecer los iones de potasio en la pasta de dientes en la cavidad pulpar tanto como sea posible antes del blanqueamiento en el consultorio. 15 días, se producirá mediante blanqueamiento en el consultorio, la sensibilidad de la dentina se puede reducir eficazmente.
Finalmente todos los estudios demuestran que el uso de NP (nitrato de potasio) puede ser más efectivo que cualquier otro agente que componen los dentífricos en la reducción de la sensibilidad después del blanqueamiento dental. Reducir la sensibilidad durante el período de blanqueamiento dental es beneficioso porque mejora la comodidad del paciente y el compromiso con el tratamiento. En este estudio se ha demostrado una alternativa eficaz para reducir la sensibilidad al dolor asociada con el blanqueamiento dental.
Limitaciones de los artículos incluidos
La falta de un período prolongado de tiempo para evaluar la efectividad de las pastas desensibilizantes fue una de las limitaciones de algunos estudios. La mayoría de los pacientes fueron eran adultos jóvenes afectando la generalización de los resultados de la investigación a la población en general. Los artículos incluidos solo están en español e inglés.
CONCLUSIONES
Los tratamientos de blanqueamiento dental en la mayoría de los casos genera sensibilidad post tratamiento y esto depende del manejoy control del producto o respuesta de cada paciente ante sus diversas situaciones clínicas; en los artículos estudiados hacen comparaciones de productos en respuesta al manejo de la sensibilidad dental post tratamiento, en donde nitrato de potasio 5%, arginina y carbonato de calcio y oxalato de potasio al 3% con flúor fue eficaz para reducir la sensibilidad dental después del blanqueamiento dental.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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3. Achachao K., Tay Y. Terapias para disminuir la sensibilidad por blanqueamiento dental. Rev. Estomatol. Herediana. 2019;  29(4): 297-305.
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8. Luo ZQ, Zhang Y, Tang L, Liu YH. [Clinical evaluation of the effect of reducing tooth sensitivity caused by in office bleaching using dentifrices]. Beijing Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2019 Apr 18;51(2):340-344. 
9. Kutuk ZB, Ergin E, Cakir FY, Gurgan S. Effects of in-office bleaching agent combined with different desensitizing agents on enamel. J Appl Oral Sci. 2018 Nov 8;27 
10. De Melo Alencar C, Castro da Silva R, Nogueira Araújo JL, Silva da Silveira AD, Martins Silva C. A clinical, randomized, double-blind study on the use of toothpastes immediately after at-home tooth bleaching. Am J Dent. 2017 Oct;30(5):267-271. 
11. Pierote JJA, Prieto LT, Dias CTDS, CÂmara JVF, Lima DANL, Aguiar FHB, Paulillo LAMS. Effects of desensitizing products on the reduction of pain sensitivity caused by in-office tooth bleaching: a 24-week follow-up. J Appl Oral Sci. 2020 Jun 24;28:e20190755..
12. Bernardon JK, Vieira Martins M, Branco Rauber G, Monteiro Junior S, Baratieri LN. Clinical evaluation of different desensitizing agents in home-bleaching gels. J Prosthet Dent. 2016 Jun;115(6):692-6. 
13. Higgins JPT, Green S. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Versión 50-1. London: Cochrane collaboration; 2011 (citado el Agosto 2018). Disponible en http://handbook.cochrane.org
14. Castro da Silva R, et al. A Clinical, Randomised, Double-Blind Study on the Use of Nano-Hydroxyapatite and Arginine During at-Home Tooth Bleaching. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2018 Dec 12(12): ZC01-ZC05.
15. Cartagena AF, Parreiras SO, Loguercio AD, et al. Efectos del blanqueamiento en el consultorio sobre el flujo pulpar y la sensibilidad dental: serie de casos. Braz Oral Res. 2015; 29 (1): 1–6. 
16. Basting RT, Amaral FL, Franca FM, Flório FM. Estudio clínico comparativo de la eficacia y la sensibilidad dental al 10% y al 20% de peróxido de carbamida de uso doméstico y al 35% y 38% de peróxido de hidrógeno enfice blanqueadores que contienen agentes desensibilizantes. Oper Dent. 2012; 37: 464-473. 
17. Thiesen CH, Rodrigues Filho R, Prates LH, Sartori N. The inflinfluencia de los dentífricos desensibilizantes sobre el dolor inducido porfice blanqueamiento. Braz Oral Res. 2013; 27: 517-523.
18. Kwon SR, Dawson DV, Schenck DM, et al. Evaluación 
espectrofotométrica de la penetración de nitrato de potasio en la cavidad pulpar. Oper Dent. 2015; 40 (6): 614–621. 
19. Parreiras SO, Vianna P, Kossatz S, et al. Efectos del blanqueamiento en el consultorio activado por luz sobre la permeabilidad, la microdureza y el contenido mineral del esmalte. Oper Dent. 1900; 39 (5): 225–230.
20. He T, Cheng R, Biesbrock AR, et al. Eficacia de desensibilización rápida de un dentífrico de fluoruro de sodio que contiene estannoso. Oper Dent. 2011; 22 (2): 40–45. 
21. Tam L. Efecto del nitrato y el fluoruro de potasio sobre el peróxido de carbamida blanqueamiento. Quintessence Int 2001; 32: 766-70.
ANEXOS
TABLA 1. Diagrama de flujo
Identificación
Artículos encontrados en otras fuentes
(n= 0)
Artículos encontrados en Pubmed, Cochrane y Scielo
(n = 704)
Filtración
Registro después de retirar similares
(n= 690)
Registro excluidos
(n= 670)
Registro seleccionados
(n= 690)
Elegibilidad
Artículos contexto completo excluido, con motivos
(n= 14)
· Sin Blanqueamiento dental
· No presenten grupo control
· Pacientes menores de 18 años
Artículos con texto completo evaluados
(n= 20)
Incluidos
Estudios incluidos 
(n= 6)
TABLA 2. Formato PICO (P: población, I: intervención, C: comparación, O: resultados)
	AUTOR
	DISEÑO
	POBLACIÓN
	SEGUIMIENTO
	INTERVENCIÓN
	COMPARACIÓN
	RESULTADOS
	Pierote et al
2019
	Ensayo clínico controlado: Doble ciego.
	48 individuos
	4 semanas
	Sucralosa
	Sodio de fluoruro
Arginina y carbonato de calcio
Nitrato de potasio
	Con el principal activo 5% PN (SP) y ACC (CS), hubo una significativa reducción de la sensibilidad al dolor. Al igual que S (C) y el grupo con SF (CT). 
El dentífrico con 5% NP (SP) presentó la mayor reducción en Sensibilidad tras su aplicación en bandeja.
	Pierote et al
2020
	Ensayo clínico longitudinal:
Doble ciego
	108 voluntarios
	24 semanas.
	Sucralosa.
Arginina y carbonato de calcio.
	GT/S
NF/S
NA/S
GT/AC
NF/AC
NA/AC
	Los grupos NF / AC, NA / AC, NF / NP y NA / NP presentaron valores de sensibilidad más bajos y sensibilidad reducida en comparación con los otros grupos.
Ninguno de los grupos mostró sensibilidad en la evaluación de 24 semanas
	Luo ZQ et al.
2019
	Ensayo controlado aleatorio: Triple ciego
	139 pacientes
	30 días.
	Nitrato de potasio con fluor.
	Fluoruro de estañoso más fluoruro.
Placebo (fluoruro)
	A los 0,1 y 2 días el grupo de nitrato de potasio obtuvo menor rango de sensibilidad según los valores de EVA, seguido del grupo de fluoruro estañoso y por último el grupo placebo.
	Parreiras S. et al
2018
	Ensayo controlado aleatorio: Triple ciego
	42 pacientes
Boca divida
	24 horas
	Nitrato de potasio
	Glutaraldehído 
	La diferencia en el riesgo de desarrollar sensibilidad dental entre el grupo de gel desensibilizante (31,7%, intervalo de confianza [IC] del 95%, 19,6 a 46,9) y el grupo de control (70,7%; IC del 95%, 55,5 a 82,3%) fue estadísticamente significativa (p <0,0001).
	Castro da Silva R et al.
2018
	Ensayo clínico aleatorio:
Doble ciego
	60 pacientes
	90 días
	Desensibilizante Nano- hidroxiapatita
	Pasta sin un agente desensibilizante.
Pasta con 8% de arginina.
	La sensibilidad dental asociada con los grupos experimentales fue menor en comparación con el grupo control un día después del final del tratamiento (p = 0,033).
	Bernandon et al.
2016
	Ensayo clínico
Boca Dividida
	50 pacientes
	45 días
	Nitrato de potasio con fluoruro de sodio
	Oxalato de potasio con fluoruro de sodio
	Un 16% de PC que contenía un 3% de oxalato de potasio mostró una sensibilidad más baja que el 15% de PC que contiene nitrato de potasio
PN: Nitrato de postasio; ACC, AC: Arginina y carbonato de calcio; S: Sucrulosa; NF: Nitrato de potasio con fluoruro; NA: Nitrato de potasio con arginina; PN: Nitrato de potasio con sodio monofluorurado;CS: Colgate sensitive Pro-relief; SP: Sensodyne Pronamel; GT: Glicerina con espesante; IC: Intervalo de confianza; PC: Peróxido de carbamida
TABLA 3. RESUMEN DE RIESGO DE SESGO
	AUTOR
	GENERACION SECUENCIA
	OCULTAMIENTO
INFORMACION
	CEGAMIENTO PACIENTES Y OPERADORES
	CEGAMIENTO DE LOS EVALUADORES DE RESULTADOS
	DATOS 
RESULTADOS INCOMPLETOS
	NOTIFICACION SELECTIVA RESULTADOS
	Pierote et al.
2019
	
	
	
	
	
	
	Pierote et al.
2020
	
	
	
	
	
	
	Luo ZQ et al.
2019
	
	
	
	
	
	
	Parreiras S et al
2018
	
	
	
	
	
	
	Castro da Silva R et al.
2018
	
	
	
	
	
	
	Bernandon et al.
2016