H C _ODONTOPEDRIATRIA_ok - Evely Andrea

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Universidad�del�Sur
Responsabilidad Social
UNIVERSIDAD DEL SUR
PLANTEL CANCÚN
HISTORIA CLÍNICA DE ODONTOPEDIATRÍA
S.M. 24 Mza. 15 Av. Uxmal Lote 10 C.P. 77509 Tel.: (998) 892 32 99 Cancún Quintana Roo
www.universidaddelsur.edu.mx universidaddelsurcancun@hotmail.com
Nombre:______________________________________________________________________________________________________________________
¿Como le gusta que le digan?_____________________________________ 
Fecha de Nacimiento___________________________________________________________________ Edad__________________________________
Hobbies/pasatiempos_________________________________________________________Nombre de la escuela y grado__________________________
Domicilio_________________________________________________________________________________________
Teléfono_____________________ 
Pediatra_______________________________________________Tel.______________________________________
Nombre del padre o tutor______________________________________________Tel. para localizar o dejar recado________________________________
Ocupación del padre o tutor_____________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES (indicar enfermedades de los familiares como padre, madre hermanos, abuelos , tíos cercanos)
¿Algún familiar con diabetes, presión arterial alta, cáncer y/ o alguna otra enfermedad hereditaria? Enfermedad____________________________________
¿Que familiar?______________________________________________________________
¿Algún familiar con previo tratamiento odontológico en el cual requirió usar brackets, aparatos y/o con problemas serios de salud dental?
¿Que enfermedad, cuál familiar y que tratamiento requirió?_________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES(Indicar únicamente sobre la salud del paciente)
Ha padecido o padece de las siguientes enfermedades
Ajt. psicológica o psiquiátrica que requiera medicación Si______No______Medicamento______________________
Otras_____________________________________________
Ampliar respuestas positivas_____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
¿Ha sido hospitalizado y/o requerido de alguna cirugía?___________________________________________________________
¿Toma actualmente algún medicamento?_______
Cuando se corta, el sangrado y la cicatrización ¿son normales?______
ANTECEDENTES BUCALES
Motivo de su consulta_________________________________________
¿Es su primera consulta con su dentista? Si_____ No_____
Si la respuesta es negativa qué tratamiento recibió con anterioridad?__________________________________________________
¿Hasta que edad tomó biberón?__________¿Le dejaban el biberón gran parte de la noche mientras el niño(a) dormía?______
¿Algún habito bucal como chuparse el dedo, usar chupón, morder objetos, comer uñas, etc. Si______ No______
¿Que habito y por cuánto tiempo -años- lo hizo o si lo sigue haciendo por cuanto tiempo-horas diarias- lo hace ?___________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
¿Cuantas veces al día se lava los dientes?_________
¿El niño (a) se lava los dientes o alguien le ayuda? ________
Señale qué usan para la higiene bucal. Cepillo______Pasta______ Hilo dental______ Enjuague______ Otros______
¿Que espera del tratamiento bucal de su hijo (a)?_______________________________________________________
Todas las preguntas realizadas fueron hechas para conformar la historia médica de mi hijo y las respuestas que di son verídicas y no he omitido
 ningún dato que pudiera alterar el tratamiento.
Alergias Enf. cardiacas
NO NOSI SI
Asma Enf. renales
Artritis Enf. intestinales
Cáncer Enf. de la sangre
Colitis Sarampión
Diabetes Paperas
Gastritis Varicela
Hepatitis Viruela
Fiebre reumatica VIH
DATOS PERSONALES
1
Nombre y firma del padre o tutor Nombre y firma del alumno tratante
Fecha:_____________________
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PLANTEL CANCÚN
ODONTOGRAMA
55 61
85 71
54 62
84 72
53 63
83 73
52 64
82 74
51 65
81 75
18 2117 2216 2315 2414 2513 2612 2711 28
3148 3247 3346 3445 3544 3643 3742 3841
Tejidos blandos_______________________________________________________________________________________
Frenillos_____________________________________________________________________________________________
Dentición infantil_____Dentición Mixta_____Dentición permanente______
Apiñamiento leve_____Moderado_____severo_____
Espacios primates, Si_____No_____Espacios Fisiológicos Si_____No_____ ESCALÓN: Mesial_____Recto_____Distal_____
Higiene: Buena_____ Regular_____Mala_____
Diagnóstico___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Tratamiento__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
51
61
81
71
1211
21
31
41
22
32
42
52
62
72
82
13
23
33
43
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63
73
83
14
24
34
44
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64 65
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84
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55
75
85
16
26
36
46
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Acepto plan de tratamiento, considerando que puedo cambiar dependiendo del estado de salud de mi hijo (a) o 
del órgano dental que se esta tratando y que cualquier modificación del tratamiento se me informará antes,
durante o después de la cita.
Acepto informar al alumno tratante cualquier cambio de salud de mi hijo (a).
Entiendo que como parte de un tratamiento dental exitoso, mi hijo (a) PASA SOLO A SU CONSULTA.
Acepto llegar puntual a mis citas y de no poder asistir a alguna informaré al menos con 12 horas de anticipación.
Se me han explicado las técnicas que se utilizan en el tratamiento dental odontopediátrico que pueden llegar a
usar mi hijo (a)_______________________________________________________.
Libero de cualquier responsabilidad médica y legal a la Universidad Tecnológica del Sur Campus Cancún, al 
profesor a cargo de la clínica____________________________________________________y al alumno tratante
___________________________________________________.
Lugar___________________________________________________Fecha__________________.
Firma del padre o tutor________________________ Firma del alumno tratante________________________
Fecha Diagnóstico Tratamiento
Firma 
alumno
FirmaProfesor
Firma padre
o tutor
observaciones
S.M. 24 Mza. 15 Av. Uxmal Lote 10 C.P. 77509 Tel.: (998) 892 32 99 Cancún Quintana Roo
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CONSENTIMIENTO INFORMADO ODONTOPEDIATRÍA
1. El tratamiento odontopediátrico a mi hijo (a) ______________________________________________________
es realizado para tratar diferentes alteraciones o enfermedades de la boca las cuales hay que erradicar para no afectar el 
crecimiento y desarrollo de los órganos buco-dentalesy que, como todo procedimiento médico puede tener éxito o fracasar 
dependiendo de factores como la mala higiene, infecciones dentales previas agudas y/o crónicas, alimentación alta en 
carbohidratos, anatomía de los órganos dentales, etc., y que los materiales utilizados en el tratamiento puede llegar a provocar 
diferentes reacciones alérgicas.
2. Se me informó que sin excepción y como parte del procedimiento de manejo de conducta, todo paciente infantil pasa solo
a su consulta para que ayude al tratamiento dental exitoso.
3. Se me ha informado que en algunas ocasiones se debe utilizar diferentes técnicas de manejo del paciente pediátrico para
asegurar un tratamiento adecuado y no correr riesgos como el de un movimiento brusco por parte del paciente lo que puede 
llevar a la fractura de algún instrumento.
Y que en el caso de mi hijo (a) se puede llevar a cabo la técnica decir-mostrar-hacer, modulación de tono de voz y/o restricción
física, incluso mano sobre la boca cuando el paciente está alterado, para que se tranquilice y escuche indicaciones del médico
tratante. Así también, entiendo que mi hijo (a) pueda estar gritando o llorando sin ser una indicación de molestia-dolor-durante
el tratamiento.
4. Entiendo que el anestésico local utilizado en el tratamiento de mi Hijo (a) ocasiona una sensación de engrosamiento de 
labio o mejilla y por lo tanto mi hijo (a) puede llegar a morderse y lastimarse sin sentir dolor, por lo que debo de cuidar de 
que mi hijo (a) no se toque ni se muerda el lugar anestesiado.
5. El médico tratante puede suspender el tratamiento a mi hijo (a) en caso de que:
 a. El paciente falta a 2 o más citas consecutivas sin previo aviso.
 b. Si el paciente no acude por más de 2 semanas continuas a su cita.
 c. Si el padre o tutor y paciente no cooperan, y mi hijo (a) no mejora co la higiene bucal.
Estoy enterado sobre el tratamiento, los cuidados y obligaciones durante y después del tratamiento odontopediátrico.
Descripción del (los) tratamiento (s)_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Nombre del padre o tutor____________________________________________________________________
Firma del padre o tutor_________________________________________________
Nombre y firma del médico tratante____________________________________________________________
Fecha:____________________
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