CÁNCER COLORRECTAL VERDADERO

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CÁNCER COLORRECTAL
Se de define como cualquier noeplasia de colon, recto o apéndice .
-CA RECTAL: Es aquel neoplasia cuyo extremos distal está localizado a menos de 16 cm del anillo rectal
-CA COLÓNICO: Es aquella neoplasia que se localiza por encima del anillo rectal
EPIDEMIOLOGÍA:
· El 80% de los casos de cancer colonrectal son esporádicos 
· Riesgo familiar (10-30%)
· Cancer colorrectal no polipósico(1-5%)
· Sindromes hamantomatosos 
· Poliposis adenomatosa familiar(<1%)
LOCALIZACIÓN Y FRECUENCIA:
· Un 35% de todos lo casos colorrectales están localizados en el sigmoides
· Un 22% en el ciego
· Un 14% en el recto
· 12% en el colon ascendente
· 10% en el transverso
· 7% en el descendente
NOTA: Más del 40% se localizan en el colon izquierdo , el 34% en colon derecho y el 14% en el recto (poca frecuencia)
FACTORES DE RIESGO:
A)SÍNDROMES GENÉTICOS:
· Adenomatosis y poliposis familiar
· Gardner
· Peutz-Jeghers
B)HISTORIA FAMILIAR:
· Sx de cancer colorrectal(Lynch 1)
· Sx de adenocarcinomatosis(Lynch 2)
· Cáncer colorrectal
C)ENFERMEDAD PREEXISTENTE
· Enfermedad intestinal inflamatoria
· Cáncer colorrectal
· Pólipos intestinales neoplásicos
D)GENERAL
· Edad>40
FACTORES PROTECTORES:
A)Fibra vegetal
B)Consumo
· Calcio
· Selenio
· Vitamininas:A,CYE
· Caratenoides
· Fenoles vegetales
CARCINOGÉNESIS
Un colonocito normal se transforma en una célula cancerosa , eso se debe a una serie de mutaciones de ADN
El cancer colorrectal casi siempre se origina de un adenoma preexistente
DIAGNÓSTICO PRECOZ Y TAMIZAJE:
1. Examen rectal: Tacto rectal
2. Sigmoidoscopia flexible
3. Sangre oculta en heces: Nos va a ayudar a realiza un examen a tacto rectal y si no funciona eso se lleva a una colonoscopia o sigmoidoscopia
ETIOPATOGENIA
A)ONCOGENES:
· El principal gen que esta innvolucrado es la activación del oncogen K-ras
B)GENETICO:
· Sindrome de Lynch tipo I
· Síndrome de Lynch tipo II
C)GENES SUPRESORES:
· APC
· DCC
· P53
CRITERIOS DE AMSTERDAM
1. Amsterdam I: Para el sindrome de Lynch I(Se le hace colectomía total para no esperar que haga cáncer)
2. Amsterdam II:Para el síndrome de Lynch II
CRITERIOS BETHESDA:
POLIPOS
NO NEOPLASICOS: Seguimiento 
1. Hiperplásicos
2. Hamartomatosos
· Peutz Jeghers : Manchas en los labios y palmas de las manos
· Juveniles
· Cronkite-Canadá
3.-Inflamatorio
· Linfoide benigno
· Seudopópipo
POLIPOS NEOPLASICOS:
· Tubular:Se puede sacar con un tiempo
· Velloso:Sacarlo de inmediato, más agresivo
· Tubulovelloso:Sacarlo de inmediato
RIESGO DE MALIGNIDAD:
 P.A.F(POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR)
· Carácter genético
· Para Dx mínimo 100 pólipos
· La mayoría son tubulares
· Tienen riesgo de malignidad pero es bajo
SINDROME DE GARDNER:
Pólipos múltiples->Osteomas múltiples->Quistes epidérmicos->Fibromatosis
SINDROME DE TURCOT:
Es un poliposis adenomatosa , pocos tumores en el sistema nervioso central
SECUENCIA ADENOMA-CARCIOMA
Epitelio normal->Mutación de APC->Epi.Hiperproliferativo-> Disminución de metilación de ADN->Adenoma temprano->Mutación del gen RAS->Adenoma intermedio->Pérdida del gen DCC->Adenoma tardío->Perdida del gen P53-> CARCINOMA
FACTORES QUE DETERMIAN EL PRONÓSTICO
· Nivel de penetración de la pared
· Invasión venosa y linfática
· Tipo Histológico
· Metastásis a ganglios regionales
· Grado de diferenciación celular
· Invasión de tejidos y órganos adyacentes y distantes
CLASIFICACIÓN TNM
METÁSTASIS 
· Ganglionar: 70-40%
· Hepática:60-40%
· Cavidad peritoneal: 40-30%
· Pulmón:30%
· Otros sitios: Ovarios ,óseo,suprarrenal
PRONÓSTICO:
ESTADIO I:Supervivencia del 80% al 90% a los 5 años
ESTADIO II: Supervivencia del 60-80% a los 5 años
ESTADIO III: Supervivencia del 30% al 60% según el grado de diferencia , el número de ganglios afectos y la invasión serosa 
ESTADIO IV:Supervivencia del 3 al 10% a los 8-10%
PATOLOGÍA:
El adenocarcinoma comprende el 85% de todas las neoplasias malignas de colon y recto
TIPOS HISTOLÓGICOS:
A)CARCINOMA DIFERENCIADO:
· Bajo grado de malignidad
· 20% de los adenocarcinomas
B)CARCINOMA MODERADAMENTE DIFERENCIADO
· Grado intermedio de malignidad
· 60% de los adenocarcinomas
C)CARCINOMA POBREMENTE DIFERENCIADO 
· Alto grado de malignidad 
· 20% de los adenocarcinomas
OTROS TIPOS HISTOLÓGICOS
CARCINOMA INDIFERENCIADO
CÉLULAS DE ANILLO EN SELLO
CARCINOMA MUCINOSO
SÍNTOMAS:
DIAGNÓSTICO
1. Observación de signos y síntomas
2. Tacto rectal
3. Prueba de sangre oculta en heces (SOH)
El método más común es el del Guayaco o Fecal-Test
Seis muestras de heces en un recipiente .Heces que reacciona con el peróxido de hidrógeno.Si hay sangre en las heces , el papel se vuelve de color azul
4.-Sigmoidoscopía
· Solo puede mostrar el recto y el colon izquierdo
· Puede visualizar el recto y los últimos 60 cm del colon.
· Dura aproximadamente 10 minutos y puede ser ligeramente incómoda pero no dolorosa 
5.-Colonoscopía:
Se introduce aire en el colon para dilatarlo y permitir así el paso del tubo a través del intestino
El proceso requiere una sedación , y se realiza de forma ambulatoria
6.-Enema de Brio con doble contraste
GUIAS GENERALES PARA EL SCREENING:
· Pacientes mayores de 50 años que no tengan síntomas ni historia de cáncer de colon
· Colonoscopia cada 5 años en aquellos pacientes que tengan uno o más parientes cercanos con cáncer de colon
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
· Polipectomía
· Colectomía
· Resección radical
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
CÁNCER DE RECTO
· RT Neoadyuvante (T3-T4): Antes de operar
· Escision total del mesorecto(Margen radial de al menos 1mm) Recidiva de 3 a 6%
· Márgenes laterales libres de tumor (2-4 cm)
· 2m distales (0.8 mm son aceptables)
· Tercio inferior 2cm es aceptable (valorar RAP o RAB)*
CÁNCER DE COLON
· Tumor 5-15 cm de margen con ganglios linfáticos propios de a región
· Excisión completa del mesocolon
ABORDAJE LAPAROSCÓPICO
· Mismos resultados oncológicos a largo plazo
· Disminuye el uso de hemoderivados
· Ileo postoperatorio mucho menor
· Disminuye estancia hospitalaria
CX ROBÓTICA EN CA RECTO
COLECTOMÍA
Si el cancer esta en el colon transverso en la parte media , obviamente 10cm proximal y 10 cm distal hacemos una anastomosis colocolonica
Si el cancer influye todo el transverso hay que sacar todo el colon y que se quede con ileoostomia terminal
COLOSTOMIA TIPO HARTMAN:
En el cancer de sigmoides muchas veces es sacar todo el sigmoides 10 cm distal y 10 cm proximal y dejarlo con una colostomia tipo hartman
COLOSTOMÍA DE DEVINE:
En cancer del angulo esplénico donde se hace una transverstomia proximal y una fistula colónica distal
COLOSTOMÍA MICKULICZ: 
Se le dice en escopeta o en doble cañón
TERAPIA ADYUVANTE 
· Quimioterapia 
· Quimioterapia Ca avanzado
· Inmunoterapia
TRATAMIENTO:
COLON:
ESTADIO I: Cirugía exclusiva
ESTADIO II: Cx+Quimioterapia postoperatoria(en revisión)
ESTADIO III:Cx +quimioterapia postoperatoria
ESTADIO IV: QMT paliativa + cirugía (tumor 1°con riesgo de obstrucción y metastasis pulmonares y hepáticas)
PRINCIPIOS DE CX ONCOLOGICA
· Resección con márgenes aadecuados.Colon 10 cm hacia proximal y a distal
· Resección de las vías linfáticas regionales
· Resección en block de otro órgano comprometido 
INMUNOTERAPIA:
Anticuerpos monoclonales(anticuerpo 17-1-A), ha mejorado la supervivencia de los pacientes con estadio III
Radioinmunoterapia, un uso de los anticuerpos monoclonales para transportar radioisótoposhasta las células del cáncer de colon
SEGUIMIENTO POST TRATAMIENTO:
· Los pacientes deben seguir un examen físico cada tres-seis meses durante los tres primeros años, y una colonoscopía cada tres-cuatro años
· La concentración de CEA debe determinarse cada dos-tres meses tras la cirugía durante dos años en los pacientes en estadios II o III
PRONÓSTICO:
Sin recurrencia en 5 años :Se considera curada la enfermedad 
ESTADIO I-III:Potencialmente curables
ESTADIO IV: No se considera curable
PRONÓSTICO A LOS 5 AÑOS
ESTADIO I : 90%
ESTADIO II: 70-80%
ESTADIO III:40-70%
ESTADIO IV:10%(Raramente viven más de 5 años.Mediana supervivencia 1-2 años
TRATAMIENTO :
RADIOTERAPIA:
· Tiene una función importante en pacientes con cáncerrectal
· La función adyuvante en pacientes con cáncer de colon no esta bien definida
· Función pacientes de alto riesgo(T4 o T3,N1-N2 del colonascendente/descendente)
QUIMIOTERAPIA:
· Actualmente se tiende a la terapia de combinación asociación de fármacos con distinto mecanismo de acción para eficacia e impedir formación de resitencias
· Combinación OXALIPLATINO+5-FU es la que ha presentado la mayor tasa de respuesta hasta el moemnto antes de la aparición de Cetuximab y Bevacizumab
TRATAMIENTO SEGÚN ESTADIOS RECTO:
ESTADIO I: Cx
ESTADIO II: Cirugía + terapia posoperatoria -> incluye la infusión prolongada de 5 –FU durante radiación pélvica de 45 Gy a 55Gy, seguida de 4 ciclos de quimioterapia de mantenimiento con infusión de bolo 5-FU +- leucovorina) Terapia preoperatoria (radioquimioterapia)+cirugpia ( a las 6-8 semanas de la terapia preoperatoria)
TERAPIA preoperatoria (radioquiomioterapia)+ cirugía (6-8 semanas)
ESTADIO IV: QMT+RDT:Con o sin procedimiento quirúrgico