Agentes antivirales

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Last updated: Mar 18, 2022
Agentes antivirales
RESUMEN 
Los antivirales son una clase de medicamentos que se usan para tratar infecciones virales. La mayoría de las infecciones virales se resuelven espontáneamente en individuos inmunocompetentes. El objetivo de la terapia antiviral es minimizar los síntomas y la infectividad, así como acortar la duración de la enfermedad. Estos fármacos actúan deteniendo el ciclo de replicación viral en varias etapas. Actualmente, la terapia antiviral está disponible solo para un número limitado de infecciones. La mayoría de los medicamentos antivirales actualmente disponibles se usan para tratar infecciones causadas por el VIH, los virus del herpes, los virus de la hepatitis B y C y los virus de la influenza A y B. Debido a que los virus son parásitos intracelulares obligados, es difícil encontrar objetivos farmacológicos que interfieran con la replicación viral sin dañar también las células huésped. A diferencia de otros antimicrobianos, los fármacos antivirales no desactivan ni destruyen el microbio (en este caso, el virus) sino que actúan inhibiendo la replicación. De esta manera, evitan que la carga viral aumente hasta el punto en que pueda causar patogénesis, permitiendo que los mecanismos inmunitarios innatos del cuerpo neutralicen el virus. Este artículo proporciona una descripción general de los agentes antivirales más utilizados.
DESCRIPCIÓN GENERAL 
Los virus son patógenos obligados, que dependen de la maquinaria de la célula huésped para su replicación. La mayoría de los agentes antivirales se dirigen a las enzimas clave necesarias para la replicación viral.
	Descripción general del ciclo de replicación viral y los objetivos de los medicamentos antivirales
	Ciclo de replicación viral
	Objetivo
	Medicamento antiviral
	Fusión con célula huésped
	· Fijación
	· Antagonista de CCR5 (p. ej., maraviroc)
	
	· Penetración
	· Inhibidor de la fusión (p. ej., enfuvirtida)
	Desrecubrimiento
	· Liberación de ácido nucleico
	· Amantadina 
	Replicación del genoma viral
	· Transcripción inversa
	· NRTI (p. ej., lamivudina)
· NNRTI (p. ej., nevirapina, efavirenz)
	
	· Integración de ADN (integrasa)
	· Inhibidores de la integrasa (p. ej., dolutegravir, elvitegravir, raltegravir)
	
	· Síntesis de ácidos nucleicos (ADN polimerasa)
	· Análogos de guanosina (por ejemplo, aciclovir, ganciclovir)
· Inhibidores de la ADN polimerasa viral (p. ej., cidofovir, foscarnet)
· Inhibidor de la síntesis de nucleótidos de guanina (p. ej., ribavirina)
	Síntesis de proteínas y ensamblaje de componentes virales.
	· Síntesis de proteínas (transcripción y traducción)
	· Interferón alfa
	
	· Procesamiento proteolítico (proteasa)
	· Inhibidores de la proteasa (p. ej., atazanavir, darunavir, indinavir para el VIH, boceprevir para el VHC)
	Liberación de nuevos virus de la célula huésped.
	· Gemación viral
	· Inhibidores de la neuraminidasa (p. ej., oseltamivir, zanamivir)
ANTIVIRALES CONTRA LA HEPATITIS B Y C 
	Descripción general de los antivirales contra la hepatitis B y C
	Agente
	Mecanismo de acción
	Indicaciones
	Contraindicaciones
	Efectos adversos
	Interferón-α pegilado e interferón-α → El resto PEG mejora la farmacocinética y la eficacia.
	· Efecto antiviral e inmunomodulador a través de mecanismos intercelulares e intracelulares. → Los interferones se unen a los receptores celulares a través de la proteína quinasa R (PKR)
· Inhibición de la síntesis de proteínas virales
· Promoción de la descomposición del ARN viral
· Aumento de la expresión de moléculas MHC de clase I
	· Monoterapia en hepatitis C aguda y hepatitis B crónica activa
· Como tratamiento combinado (→Triple terapia con sofosbuvir, ribavirina e interferón-α) en la hepatitis C crónica
	· Cirrosis descompensada
· Condiciones psiquiátricas
· Embarazo
· Condiciones autoinmunes
· Leucopenia o trombocitopenia
	· Síntomas parecidos a la gripe
· Supresión de la médula ósea
· SNC
· Estado de ánimo depresivo
· Convulsiones
· Inducción de autoanticuerpos
· Miopatía 
Antivirales contra la hepatitis B
	Descripción general de los antivirales contra la hepatitis B
	Agente
	Mecanismo de acción
	Indicaciones
	Efectos adversos
	Tenofovir
Adefovir
	· Análogo de nucleótido (análogo de adenosina): fosforilado a trifosfato en células hepáticas (activación) → se une a la polimerasa de ADN viral → terminación prematura de la transcripción de ADN
	· Hepatitis B crónica activa, VIH → No suele recomendarse el uso de adefovir. En comparación con otros antivirales, existe una mayor probabilidad de desarrollar resistencia, una menor potencia antiviral y un perfil de efectos adversos (nefrotoxicidad) menos favorable.
	· Nefrotoxicidad (p. ej., síndrome de Fanconi)
· Dolor de cabeza y dolor abdominal
· La exacerbación de la enfermedad es posible. → Puede ocurrir un aumento extremo de las transaminasas al comienzo del tratamiento y también después de la interrupción.
	Entecavir
Lamivudina
Telbivudina
	· Análogo de nucleósido: inhibición de la transcriptasa inversa
	· Hepatitis B crónica activa → El entecavir es un fármaco de primera línea en la infección por hepatitis B debido a su potente actividad antiviral y su baja tasa de farmacorresistencia; lamivudina es actualmente un tratamiento de tercera línea (alta tasa de resistencia).
· VIH
	· Ocasional
· Síntomas gastrointestinales
· Fiebre
· Dolor de cabeza
· Raro 
· Vasculitis
· Neuropatías
· Neutropenia
· Acidosis láctica
Antivirales contra la hepatitis C
	Descripción general de los antivirales contra la hepatitis C
	Agente
	Mecanismo de acción
	Indicaciones
	Efectos adversos
	Ribavirina
	· Análogo de guanosina (inhibidor de nucleósidos)
· Inhibición competitiva de IMP deshidrogenasa → prevención de la síntesis de nucleósidos de guanina → La ribavirina puede actuar tanto sobre los virus de ARN como sobre los de ADN, pero su mecanismo de acción en los virus de ADN sigue sin estar claro.
	· Adyuvante en el tratamiento combinado de la hepatitis C refractaria a los antivirales de acción directa para todos los genotipos del VHC → Se ha demostrado que la ribavirina combinada con PEG-interferón-α durante más tiempo es eficaz en el tratamiento de todos los tipos de VHC. La ribavirina es eficaz contra el VHC solo como tratamiento combinado, aunque aún no se comprende por qué es así.
· Fiebre hemorrágica viral → Incluyendo fiebre de Lassa, fiebre hemorrágica de Crimea-Congo, fiebre hemorrágica venezolana e infección por hantavirus
· bronquiolitis por RSV
	· Anemia hemolítica
· Altamente teratogénico
· Náuseas
	Antivirales de acción directa (DAA) → Nuevos agentes que actúan directamente sobre el virus de la hepatitis C en varios puntos del ciclo de vida viral.
	Glecaprevir
	· Inhibidores de la proteasa NS3/4A
· Inhibición de NS3/4A (una serina proteasa del VHC requerida para la replicación viral) → ↓ replicación viral
	· Infección por hepatitis C crónica (todos los genotipos) → Disponible y utilizada en combinación con inhibidor de NS5A pibrentasvir.
	· Dolor de cabeza
· Fatiga
· Náuseas
	
	Grazoprevir
	· 
	· Infección crónica por hepatitis C (genotipos 1a, 1b y 4) → Disponible y usado en combinación con el inhibidor de NS5A elbasvir.
	· 
	
	Paritaprevir
	· 
	· Infección crónica por hepatitis C (genotipo 1 o 4) → Solo disponible en combinación con ombitasvir, ritonavir y dasabuvir.
	· Dolor de cabeza
· Fatiga
· Náuseas
· Insomnio
· Astenia
· Prurito
· Reacciones alérgicas de la piel
	
	Simeprevir
	· 
	· Infección crónica por hepatitis C → Como parte de una triple combinación antiviral, además de peginterferón-α y ribavirina.
	· Fotosensibilidad
· Erupción
· Fatiga
· Dolor de cabeza
· Dolor abdominal
· Diarrea
	
	Voxilaprevir
	· 
	· Infección por hepatitis C crónica (todos los genotipos) → Disponible y utilizado en combinación con sofosbuvir y velpatasvir en pacientes con fracaso del tratamiento inicial.
	· Dolor de cabeza
· Fatiga
· Diarrea
· Náuseas
	
	Daclatasvir
	· Inhibidores de la polimerasa NS5A no nucleósidos
· Se desconoce el mecanismo de acción exacto
· Inhibición de la fosfoproteínaviral NS5A, que es esencial para la replicación → prevención de la replicación del ARN del VHC
	· Infección crónica por hepatitis C (genotipo 1, 3 o 4) → Disponible y utilizado en combinación con sofosbuvir y ribavirina/interferón.
	· 
	
	Elbasvir
	· 
	· Infección por hepatitis C crónica (genotipo 1 y 4) → Disponible y utilizado en combinación con grazoprevir.
	· 
	
	Ledipasvir
	· 
	· Infección crónica por hepatitis C (genotipos 1a y 1b) → Solo disponible y utilizado en combinación con sofosbuvir.
	· 
	
	Ombitasvir
	· 
	· Infección crónica por hepatitis C (genotipos 1a, 1b y 4) → Solo disponible en combinación con paritaprevir y ritonavir; utilizado en combinación con ribavirina y/o dasabuvir
	· Dolor de cabeza
· Diarrea
· Fatiga
· Náuseas
· Insomnio
· Astenia
· Prurito
· Reacciones cutáneas
	
	Pibrentasvir
	· 
	· Infección por hepatitis C crónica (todos los genotipos) → Disponible y utilizado en combinación con glecaprevir.
	· Dolor de cabeza
· Fatiga
· Náuseas
· Diarrea
	
	Velpatasvir
	· 
	· Infección por hepatitis C crónica (todos los genotipos) → Se usa en combinación con sofosbuvir.
	· Dolor de cabeza
· Diarrea
· Fatiga
	
	Dasabuvir
	· Inhibidores de NS5B
· Inhibición de NS5B (una ARN polimerasa dependiente de ARN) → terminación de la cadena e interrupción de la síntesis de ARN → prevención de la replicación del VHC
	· Infección crónica por hepatitis C (genotipos 1a y 1b) → Se usa en combinación con ombitasvir, paritaprevir, ritonavir y ribavirina.
	· Fatiga
· Dolor de cabeza
· Insomnio
· Prurito
· Astenia
· Náuseas
	
	Sofosbuvir
	· 
	· Infección por hepatitis C crónica (todos los genotipos) → Usado en combinación con velpatasvir o ledipasvir
	· 
Los inhibidores de la proteasa utilizados para tratar el VIH terminan en "navir". Los inhibidores de la proteasa utilizados para tratar el VHC terminan en "previr".
ANTIVIRALES CONTRA LOS VIRUS DEL HERPES 
	Descripción general de los antivirales contra los herpesvirus
	Agente
	Mecanismo de acción
	Indicaciones
	Efectos adversos
	Mecanismo de resistencia antiviral
	Aciclovir
Valaciclovir → Profármaco de aciclovir con mayor biodisponibilidad oral
Penciclovir
Famciclovir → Profármaco de penciclovir con mayor biodisponibilidad oral
	· Análogo de guanosina (análogo de nucleósido)
· La timidina quinasa codificada por HSV/VZV monofosforila el análogo de guanosina a un intermediario activo → fosforilación por quinasas celulares → trifosfato de aciclovir (ACV-TP)
· El fármaco fosforilado se incorpora a la cadena de ADN viral en replicación → inhibición de la ADN polimerasa viral a través de la terminación de la cadena
· Acción selectiva en células infectadas solo con un efecto mínimo en las células huésped → menos efectos secundarios → Los medicamentos solo se activan en células infectadas con HSV o VZV. Además, la ADN polimerasa de las células humanas tiene muy poca afinidad por la forma activa de estos fármacos.
	· Infección activa (no eficaz contra infecciones latentes (→ Los análogos de guanosina solo se dirigen a virus replicantes activos.))
· Herpes Simple
· Sistémica: encefalitis por HSV y herpes genital
· Tópico: herpes genital y mucocutáneo precoz
· Varicela zoster: (p. ej., culebrilla activa) tratada con aciclovir sistémico, especialmente en adultos inmunocomprometidos
· EBV (actividad débil)
· Profilaxis en individuos inmunodeficientes
· Sin efecto en CMV
	· Aciclovir
· Nefropatía obstructiva inducida por cristales
· Lesión renal aguda → El aciclovir intravenoso puede causar daño renal agudo porque precipita en cristales a concentraciones más altas.
· Ambos pueden prevenirse con una hidratación adecuada y un ajuste de la dosis.
· Púrpura trombocitopénica trombótica
· Síntomas gastrointestinales (p. ej., náuseas)
· ↑ Transaminasas
	· Mutación de la timidina quinasa viral
	Ganciclovir
Valganciclovir → Profármaco de ganciclovir con mayor disponibilidad oral
	· Análogo de guanosina (análogo de nucleósido)
· Fosforilación a 5' monofosfato por la quinasa (→Una serina/treonina quinasa) UL97 codificada por CMV → fosforilación adicional a trifosfato por quinasas celulares
· Incorporación del fármaco fosforilado en la cadena de ADN viral en replicación → inhibición de la ADN polimerasa viral → terminación de la síntesis de ADN viral
· Menor selectividad que aciclovir y penciclovir → inhibición de la replicación del ADN de las células huésped → mayor toxicidad
	· Tratamiento sistémico de elección para la retinitis por CMV en pacientes inmunocomprometidos (p. ej., pacientes con sida) → 
· Profilaxis de CMV en receptores de trasplante
	· Mielotoxicidad: pancitopenia (efecto aditivo cuando se administra con NRTI)
· Nefrotoxicidad
· Síntomas gastrointestinales (p. ej., náuseas)
· SNC
· Dolor de cabeza
· Confusión
· Parestesias
	· Mutación de la quinasa viral UL97
	Foscarnet
	· Análogo de pirofosfato
· Inhibición de la ADN/ARN polimerasa y la transcriptasa inversa del VIH → inhibición directa de las ADN polimerasas virales mediante la unión al sitio de unión del pirofosfato de la enzima
· No requiere activación por quinasa viral
	· Retinitis por CMV resistente a ganciclovir en individuos inmunocomprometidos (p. ej., pacientes con sida)
· VHS resistente a aciclovir
	· Nefrotoxicidad
· Síntomas gastrointestinales (p. ej., náuseas)
· SNC
· Dolor de cabeza
· Confusión
· Convulsiones debidas a anomalías electrolíticas (p. ej., hipocalcemia, hipopotasemia)
· Parestesias
· Anomalías hematológicas → Menos prominente que con ganciclovir
· Leucopenia
· Neutropenia
	· Mutación de la ADN polimerasa viral
	Cidofovir
	· Inhibidor de la ADN polimerasa viral con una vida media larga
· Inhibición directa de ADN polimerasas virales
· No requiere activación por quinasa viral
	· Retinitis por CMV en individuos inmunocomprometidos (p. ej., pacientes con sida)
· VHS resistente a aciclovir
	· Nefrotoxicidad (reducida con la administración de probenecid y líquidos intravenosos)
	· 
	Fomivirsen
	· Antiviral antisentido que bloquea la traducción del ARNm viral
	· Tratamiento local de la retinitis por CMV en pacientes con SIDA (inyección intraocular)
	· Infecciones oculares
· Aumento de la presión intraocular
· Edema macular
	· Desconocido
ANTIVIRALES CONTRA LOS VIRUS DE LA INFLUENZA 
	Descripción general de los antivirales contra los virus de la influenza
	Agente
	Mecanismo de acción
	Indicaciones
	Efectos adversos
	Amantadina
Rimantadina
	· Bloqueador de canales iónicos M2 → Los protones fluyen hacia el interior del virus a través del canal de iones M2, lo que conduce a la eliminación viral. La amantadina bloquea estos canales, inhibiendo la liberación del genoma viral.
· Antagonista débil del receptor NMDA → La amantadina aumenta la liberación de dopamina y bloquea la recaptación de dopamina, lo que reduce la bradicinesia en pacientes con enfermedad de Parkinson.
	· Influenza A → No se recomienda como tratamiento de primera línea, pero se puede administrar a pacientes con influenza A resistente a oseltamivir
· Enfermedad de Parkinson
	· Neurológico
· Ataxia
· Ansiedad
· Gastrointestinal
· Náuseas
· Vómitos
· Piel: livedo reticularis
· Otro: edema periférico
· Amantadina solo
· Desregulación ortostática
· Prolongación del intervalo QT
	Oseltamivir
Zanamivir
Peramivir
	· Inhibidor de la neuraminidasa: bloqueo de la gemación viral y prevención de la diseminación viral al torrente sanguíneo mediante la inhibición de la enzima neuraminidasa
	· Tratamiento de la influenza A y B (reduce la duración de los síntomas si se toma dentro de 1 a 2 días del inicio de los síntomas)
· Profilaxis de influenza en adultos y pacientes pediátricos ≥ 5 años de edad
	· Pulmonar: infecciones del tracto respiratorio superior
· Gastrointestinal
· Náuseas
· Vómitos
· Otro: dolor de cabeza
	Baloxavir marboxil
	· Inhibidor de la endonucleasa de la ARN polimerasa viral: bloquea la endonucleasa de la ARN polimerasa viral → la endonucleasa no puede eliminar la tapa 5' del ARN huésped (un proceso denominado arrebatamiento de la tapa) → sin el cebador de la tapa 5', la ARN polimerasa viral no puedesintetizar ARN → ↓ replicación viral
	· Tratamiento de la influenza A y B (reduce la duración de los síntomas si se toma dentro de las 48 horas posteriores al inicio de los síntomas)
	· Gastrointestinal
· Náuseas
· Diarrea
· Pulmonar: bronquitis
· Otro: dolor de cabeza
En la influenza A y B, la administración de inhibidores de la neuraminidasa dentro de los 2 días posteriores al inicio de los síntomas es vital para reducir la duración de la enfermedad y aliviar los síntomas.