Hipertension arterial diagnostico, tratamiento y control Joaquin Sellen Cuba 2008

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL: 
DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y 
CONTROL
Joaquín Sellén Crombet
Hipertensión arterial: diagnóstico, 
tratamiento y control
Joaquín Sellén Crombet
Página legal
612.1-Sel-H
Hipertensión arterial: diagnóstico, tratamiento y control.-- Ciudad de 
La Habana : Editorial Universitaria, 2008. -- ISBN 
978-959-16-0935-2 (electrónica).. -- 477 pág.
1. Sellén Crombet, Joaquín
2. Ciencias Médicas
© Primera edición. Editorial Ciencias Médicas, 2002. ISBN 
978-959-258-258-3 (impresa).
© Segunda Edición ampliada: Dr. Joaquín Sellén Crombet, 2007.
 Corrección: Sissi García Fundora y Ana Victoria Fong.
 Diseño de cubierta e interior; diagramación y realización: José Santiago 
García Anido (Peter)
(cc) Tercera edición en formato electrónico: Luz María Rodríguez Cabral, 
2008. ISBN 978-959-16-0935-2 (electrónica)
Editorial Universitaria del Ministerio de Educación 
Superior, 2008.
La Editorial Universitaria publica bajo licencia Creative Commons de tipo 
Reconocimiento No Comercial Sin Obra Derivada, se permite su copia y 
distribución por cualquier medio siempre que mantenga el reconocimiento de 
sus autores, no haga uso comercial de las obras y no realice ninguna 
modificación de ellas. La licencia completa puede consultarse en: 
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mailto:torri@reduniv.edu.cu
Prólogo del editor
El libro Hipertensión arterial: diagnóstico, tratamiento y control 
del Dr. C. Joaquín Sellén Crombet se presentó ante la Comisión 
Nacional de Grados Científicos de Cuba (CNGC) en opción al 
grado de Doctor en Ciencias Médicas lo que constituye una 
modalidad para la obtención del grado de Doctor en Ciencias de 
una determinada especialidad.
La primera edición del libro se publicó por la Editorial de 
Ciencias Médicas en soporte papel. Esta tercera edición ha sido 
realizada por la Editorial Universitaria a partir de la versión en 
PDF que entregó el autor a la CNGC, se agregó una gran cantidad 
de marcadores para facilitar la navegación dentro del extenso 
texto, lo que permite su utilización directamente desde ambiente 
Web.
Las ediciones electrónicas para su distribución en la Web de estos 
libros de texto contribuyen a la consolidación en el ámbito de 
América Latina y el Caribe de lo que ya se conoce como la 
Escuela cubana de Ciencias Médicas y no interfiere con su 
distribución en formato impreso, al contrario, incrementa la 
demanda del libro.
Espero que el presente libro sea de utilidad tanto para los 
profesores como para los estudiantes de Medicina.
El editor.
Este libro “HIPERTENSIÓN ARTERIAL: Diagnóstico, 
Tratamiento y Control” escrito por el Dr. Joaquín Sellén Crombet, 
es el producto de años de trabajo, experiencia y dedicación del autor 
al estudio de esta importante entidad, padecida por cerca del 30% de 
la población adulta de nuestro país, según los estudios 
epidemiológicos y encuestas realizadas en los últimos años. 
El Dr. Sellén Crombet, destacado cardiólogo de uno de los más 
importantes hospitales de nuestro país, el Hospital General 
Docente “Calixto García”, es miembro de la Comisión Nacional de 
Hipertensión y Presidente de la Comisión Provincial de 
Hipertensión de Ciudad de La Habana. Por muchos años viene 
dedicándose con gran interés a la Hipertensión Arterial, habiendo 
publicado en revistas y folletos sus experiencias y conocimientos 
de la afección. Ahora, como una suma o colofón a toda esa 
actividad, produce este libro, que ordenadamente recopila los 
aspectos más significativos de la Hipertensión Arterial, escritos 
con un lenguaje ameno, con profundidad científica y con 
abundantes expresiones esquemáticas e ilustrativas que facilitan su 
entendimiento; la interrelación entre los distintos acápites, las 
diferentes clasificaciones y valoraciones que a lo largo del texto se 
abordan, ofrecen una visión muy acertada de los conocimientos 
actuales sobre esta afección. 
Numerosos son los capítulos que conforman esta obra científica 
y didáctica. Desde los elementos etiológicos y fisiopatológicos 
hasta los importantes aspectos terapéuticos farmacológicos y no 
farmacológicos, proporcionan una acabada información sobre la 
hipertensión arterial, que como entidad nosológica y como factor 
de riesgo cardiovascular de primerísima importancia, tiene sobre 
varios órganos y sistemas de la economía. Todo ello encuentra en 
el texto su acabada exposición. 
El comportamiento de la hipertensión arterial en el anciano y en 
la embarazada, es objeto de especial enfoque, al igual que las 
orientaciones para la conducta a seguir tanto en el nivel primario de 
3
atención médica como secundario, en las urgencias hipertensivas y 
en las complicaciones más frecuentes de esta afección. 
Con absoluto dominio y experiencia como cardiólogo, el autor 
expone la repercusión de la hipertensión arterial en el corazón, y su 
relación con los distintos fármacos, sus variabilidades ecocardio-
gráficas y valoraciones evolutivas. 
Considero que el libro “Hipertensión Arterial: Diagnóstico, 
Tratamiento y Control”, en manos de Internistas y Cardiólogos, de 
Médicos de la atención primaria y de otros especialistas 
relacionados con la clínica y de estudiantes de pre y de postgrado de 
la medicina, ha de constituir una excelente obra de consulta y de 
aplicación práctica en el ejercicio de la profesión, y ha de contribuir 
positivamente al incremento de conocimientos científicos sobre la 
hipertensión arterial en todos estos niveles y por supuesto, al mejor 
diagnóstico, tratamiento y control de la población hipertensa. 
Agradezco al Dr. Joaquín Sellén Crombet la oportunidad que 
me ha dado de redactar este prefacio de un libro de gran utilidad 
práctica y con un profundo contenido científico sobre la afección 
crónica más frecuente en la población adulta. 
Dr. M. Delfín Pérez Caballero 
Profesor Titular de Medicina Interna 
Presidente de la Comisión Nacional de Hipertensión Arterial 
4
PRÓLOGO/ PRÓLOGO/ PRÓLOGO/ PRÓLOGO/ PRÓLOGO 
En la actualidad, los estudios sobre la hipertensión arterial 
(HTA) se han extendido a todos los aspectos de esta afección 
considerada como un síndrome. Un constante volumen de 
información se publica dirigido a profundizar áreas conocidas y otras 
a explorar novedosos tópicos y nuevas teorías sobre los mecanismos 
fisiopatológicos, terapéuticos y fármaco epidemiológicos. 
El libro profundiza en los aspectos básicos de la clínica del 
hipertenso y su premisa es la patogenia, el diagnóstico, el 
tratamiento y el control de la HTA. Se propone dotar de un 
instrumento de trabajo útil, sencillo y actualizado al personal de 
salud de los distintos niveles de atención médica para lograr una 
conducta terapéutica adecuada y racional de la HTA. Consta de 26 
capítulos presentados, en forma didáctica, con cuadros y figuras que 
resumen los conocimientos que se han publicado. 
Enfatiza en las medidas para garantizar la aplicación de un 
Programa Nacional con su correspondiente seguimiento, educación 
y control del paciente hipertenso. 
 Por otro lado, en los últimos años se han producido cambios en 
los enfoques epidemiológicos y terapéuticos de la HTA, debido al 
profundo conocimiento de las modificaciones del estilo de vida 
(MEV) y los resultados obtenidos por metanálisis, por lo que las 
MEV, constituyen un pilar para el control de la mayoría de los 
hipertensos. De igual manera se han confirmado y esclarecido sus 
mecanismos de producción, los factores de riesgo coronario y cómo 
prever y tratar las complicaciones de los pacientes, con el fin de 
evitar, el alto riesgo cardiovasculary la muerte. 
Se dispone de un poderoso arsenal terapéutico para controlar la 
HTA, a pesar de lo cual las cifras de este indicador, en la mayoría de 
los países, están muy por debajo de lo esperado, lo que demuestra 
que es una afección de difícil control en el mundo. 
Este libro es una segunda edición revisada, corregida y 
aumentada con una actualización de todos sus capítulos e incluye 
nuevos tópicos relacionados con la HTA y sintetiza el gran caudal 
de conocimientos que a diario se produce en este campo, por lo que 
es un instrumento de trabajo basado en la experiencia cubana y 
5
mundial, que se produjo después de una campaña nacional de lucha 
contra la HTA que incrementó la prevalencia y la dispensarización, 
de un 10%, a finales de los años 90, a un 25%, en la actualidad, lo 
que representa una experiencia exitosa. 
Por otro lado, el libro plasma el carácter preventivo de la salud 
pública, numerosos ensayos clínicos, que fundamentan la medicina 
basada en la evidencia, lo cual confiere actualidad, vida prolongada 
con experiencia científica pudiendo ser fuente de consulta para 
todos aquellos que se relacionan con la HTA, la cual se mantendrá, 
como uno de los principales problemas de la medicina universal. 
Finalmente, la falta de éxito en el tratamiento de la HTA, es una de 
las más importantes dificultades de la medicina contemporánea y, se 
ha demostrado, que el control de la misma depende de dos pilares 
fundamentales que son: la formación médica y la educación del 
paciente.
Nuestro legítimo orgullo sigue siendo el mismo: evitar la 
entidad o mejorar la vida del hipertenso. Y a este llamado se van 
sumando las autoridades y el personal de salud con una mayor 
conciencia de la importancia que tiene la HTA. 
 Mis deudas de gratitud con familiares, amigos y compañeros. 
Mi agradecimiento personal con Alina, Silvia, Rosita, Sandra, 
Peter, Morejón y Ávila. A Sissi García Fundora y Ana Victoria 
Fong, por su labor de corrección y a los profesores Doctores en 
Ciencias Médicas Carlos Gutiérrez Gutiérrez y Gaspar Obregón 
Santos, por sus señalamientos. 
 Muchas gracias, 
Dr. Joaquín Sellén Crombet 
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7
INDICE GENERAL INDICE GENERAL INDICE GENERAL 
Prefacio ................................................................................................................3 
Prólogo a la primera y segunda edición ...........................................................5 
Capítulo 1. Introducción a la hipertensión arterial. 
 Introducción a la hipertensión arterial.......................................................15 
 Importancia del control de la presión arterial............................................16 
 Hipertensión como factor de riesgo ..........................................................20 
 Tratamiento. Éxito y abandono .................................................................23 
 Adhesión al tratamiento ............................................................................25 
Capítulo 2. Definición y variabilidad de la presión arterial. 
 Definición de hipertensión arterial (HTA) ................................................33 
 Variabilidad de la presión arterial. ............................................................34 
 Causa de HTA no Dipper ..........................................................................39 
 Repercusión orgánica en los hipertensos no Dipper..................................40 
 Monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA).............................40 
 Dispositivos y técnicas..............................................................................40 
 Métodos para tomar la presión arterial......................................................41 
 Presión arterial normal de 24 horas...........................................................42 
 Carga de presión arterial ...........................................................................43 
 Criterio de normalidad ..............................................................................43 
 Factores que influyen en la PA .................................................................44 
 Criterio de HTA por MAPA......................................................................44 
 Valoraciones por MAPA de la respuesta terapéutica ................................44 
 Indicaciones de MAPA .............................................................................45 
 Costo-beneficio .........................................................................................49 
Capítulo 3. Epidemiología. 
 Estrategia para el control de la HTA.........................................................54 
 Prevalencia ................................................................................................55 
 Asociación de HTA con otras afecciones..................................................57 
 Características asociadas con mayor riesgo de HTA ................................57 
 Complicaciones.........................................................................................58 
 Medidas para garantizar la aplicación del Programa.................................60 
 Directrices .................................................................................................60 
 Educación y control de la HTA.................................................................62 
 Propósitos de la Salud Pública para el 2015..............................................63 
 Estrategias de trabajo ................................................................................63 
 Criterios de control....................................................................................65 
 Campaña de control comunitario ..............................................................66 
Capítulo 4. Etiología. 
 Frecuencia y diagnóstico...........................................................................71 
 Patogenia...................................................................................................72 
 Bases genéticas de la HTA........................................................................72 
 Teoría de la autorregulación......................................................................78 
 El sodio como causa de HTA primaria .....................................................80 
 Teoría neurógena. Evidencias. Hechos en contra......................................81 
 Anormalidades del miocardio y del músculo liso vascular .......................81 
7
8
 Remodelado vascular ................................................................................81 
 Papel de la angiotensina-II ........................................................................85 
 Hechos y teorías en la adaptabilidad vascular...........................................86 
 Proadrenomedulina N-terminal 20 péptido (PAMP).................................89 
 Teoría humoral ..........................................................................................89 
 Resistencia a la insulina (RI) e HTA esencial ...........................................89 
 Patogenia de la HTA esencial en la RI......................................................90 
 Teoría insulínica de la HTA......................................................................91 
 Criterios diagnósticos del síndrome metabólico cardiovascular .............. 92 
 Definición mundial del síndrome metabólico ...........................................93 
 Tejido adiposo como órgano endocrino ....................................................94 
 La RI como causa de HTA........................................................................95 
 HTA como causa de la RI .........................................................................95 
 La HTA y la RI como consecuencia de otra anomalía ..............................96 
 HTA, RI y alteraciones metabólicas..........................................................97Insulina y enfermedad aterotrombótica.....................................................97
Capítulo 5. Diagnóstico. 
 Determinación correcta de la PA ............................................................104 
 HTA en niños. Clasificación ...................................................................105 
 Definiciones: HTA, MAPA, bata blanca, Pseudo, 
 sitólica aislada (HTASA), dipper y no dipper, acelerada/maligna, 
 carga de PA, paciente controlado............................................................106 
 HTA refractaria o resistente ....................................................................107 
 Interacciones farmacológicas ..................................................................107 
 HTA enmascarada...................................................................................108 
 Prehipertensión........................................................................................108 
 Diagnóstico y clasificación de la PA en adultos .....................................110 
 Evaluación clínica del paciente hipertenso .............................................111 
 Historia clínica ........................................................................................112 
 Exámenes de laboratorio .........................................................................114 
 HTA curable............................................................................................114 
 Indicaciones de ecocardiografía ..............................................................115 
 HTA inapropiada.....................................................................................116
Capítulo 6. Hipertensión arterial en el anciano. 
 Introducción ............................................................................................120 
 Ensayos clínicos en el control de la HTA ...............................................121 
 Causas de HTA. Clasificación ................................................................123 
 Génesis de la HTA en el anciano ............................................................123 
 Prevalencia ..............................................................................................125 
 HTA sistólica aislada. Prevalencia..........................................................126 
 Génesis....................................................................................................127 
 Curva en J ...............................................................................................129 
 Hemodinámica ........................................................................................129 
 Caracterización del hipertenso de edad avanzada ...................................131 
 Tratamiento de la HTA en el anciano .....................................................133 
 Factores que afectan la farmacocinética en el anciano............................134 
 Fármacos. Algoritmo del tratamiento......................................................136 
 Fármacos y efectos hemodinámicos........................................................137 
8
9
 ¿Por qué, cuándo y cómo tratar? Tratamiento farmacológico.................138 
 Efectos del tratamiento antihipertensivo en el anciano ...........................140 
 Indicaciones del tratamiento....................................................................142 
Capítulo 7. Hipertensión arterial secundaria. 
 Hipertensión arterial secundaria. Introducción........................................151 
 Insuficiencia renal crónica ......................................................................153 
 Hipertensión renovascular. Frecuencia. Diagnóstico. 
 Tratamiento.............................................................................................157 
 Anticonceptivos orales. Frecuencia. Diagnóstico. 
 Tratamiento.............................................................................................159 
 Coartación de la aorta. Frecuencia. Diagnóstico. 
 Tratamiento.............................................................................................159 
 Feocromocitoma. Frecuencia. Diagnóstico. 
 Tratamiento.............................................................................................161 
 Síndrome de Cushing. Frecuencia. Diagnóstico. 
 Tratamiento.............................................................................................162 
 Aldosteronismo primario. Frecuencia. Diagnóstico. 
 Tratamiento.............................................................................................165 
Capítulo 8. Enfoques de la terapéutica. 
 Objetivo de la evaluación pretratamiento................................................170 
 Metodología para instituir tratamiento farmacológico ............................170 
 Terapia no farmacológica de observación 
 para todos los hipertensos .......................................................................174 
 Tratamiento farmacológico .....................................................................176 
 Enfoque de la terapéutica farmacológica 
en el síndrome de HTA...............................................................................176 
 Fisiopatología. Hemodinámica................................................................178 
 Lesión a los órganos diana y disminución a los FRC..............................178 
 Influencias genéticas ...............................................................................180 
 Enfermedades asociadas..........................................................................181 
 Arritmias cardíacas..................................................................................183 
 Cardiopatía isquémica.............................................................................183 
 Enfermedad cerebrovascular ...................................................................184 
 Datos demográficos (raza, sexo y edad)..................................................184 
 Calidad de vida y efectos adversos .........................................................185 
 Indicaciones del tratamiento farmacológico............................................187 
Capítulo 9. Drogas antihipertensivas.
Introducción ............................................................................................190 
Clasificación............................................................................................190 
Diuréticos ................................................................................................191 
Beta-bloqueadores...................................................................................193 
Bloqueadores alfa-adrenérgicos centrales ...............................................194 
Bloqueadores alfa periféricos..................................................................195 
Bloqueadores alfa –1...............................................................................196 
Anticálcicos.............................................................................................197 
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina...........................198 
Vasodilatadores directos .........................................................................199 
Antagonistas de los receptores de la angiotensina-II ..............................200
9
10
Capítulo 10. Diuréticos tiazidas. 
 Toma de decisión. Comparación entre diuréticos tiazidas ......................203 
 Razones para el empleo de diuréticos .....................................................205 
 Beneficios según metanálisis ..................................................................206 
 Clorotiazida.............................................................................................207 
 Hidroclorotiazida ....................................................................................209 
 Clortalidona.............................................................................................210Indapamida..............................................................................................211 
Capítulo 11. Diuréticos de asa. 
Comparación entre diuréticos de asa......................................................218 
Furosemida..............................................................................................219 
Acido etacrínico ......................................................................................222 
Bumetanida .............................................................................................224 
Torasemida..............................................................................................225 
Capítulo 12. Diuréticos ahorradores de potasio. 
 Comparación entre diuréticos ahorradores de potasio.............................230 
 Espironolactona.......................................................................................230 
 Amilorida ................................................................................................234 
Capítulo 13. Betabloqueadores. 
 Toma de decisión ....................................................................................237 
 Comparación entre beta-bloqueadores ....................................................239 
 Beneficios según metanálisis ..................................................................240 
 Labetalol .................................................................................................240 
 Atenolol...................................................................................................241 
 Metoprolol...............................................................................................245 
 Acebutolol...............................................................................................247 
 Propranolol..............................................................................................249 
 Carvedilol................................................................................................253 
Capítulo 14. Bloqueadores alfa-adrenérgicos. 
 Clasificación............................................................................................259 
 Toma de decisión. Comparación entre bloqueadores 
 alfa-adrenérgicos.....................................................................................260 
 Metildopa ................................................................................................262 
 Clonidina.................................................................................................266 
 Reserpina.................................................................................................269 
 Guanetidina .............................................................................................272 
 Prazosin...................................................................................................274 
 Doxazosina..............................................................................................277 
 Terazosina ...............................................................................................279 
 Fentolamina ............................................................................................281 
Capítulo 15. Vasodilatadores. 
 Vasodilatadores.......................................................................................287 
Capítulo 16. Anticálcicos. 
Clasificación ...........................................................................................290 
Toma de decisión ....................................................................................292 
Comparación entre anticálcicos ..............................................................293 
Beneficios según metanálisis ..................................................................294 
10
11
Nifedipina ...............................................................................................294 
Felodipino ...............................................................................................297 
Isradipina ................................................................................................298 
Nicardipina .............................................................................................300 
Verapamilo .............................................................................................302 
Diltiazem ................................................................................................306 
Capítulo 17. Bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Introducción ...........................................................................................313 
Clasificación ...........................................................................................313 
Mecanismo de acción de los inhibidores de la enzima 
convertidora de angiotensina (IECA) .....................................................313 
Clasificación ...........................................................................................315 
Toma de decisiones ................................................................................315 
Comparación entre IECA .......................................................................316 
Ensayos clínicos .....................................................................................317 
Beneficios según metanálisis ..................................................................318 
Reacciones adversas ..............................................................................318 
Captopril. ................................................................................................318 
Enalapril. ................................................................................................322 
Lisinopril. ...............................................................................................324 
Fosinopril................................................................................................327 
Perindopril. .............................................................................................329 
Capítulo 18. Impacto de los fármacos antihipertensivos 
 sobre los factores de riesgo coronario (FRC). 
Relación entre antihipertensivos y FRC .................................................339 
Impacto de las tiazidas sobre los FRC....................................................340 
Indapamida y FRC..................................................................................341 
Beta-bloqueadores y FRC.......................................................................341 
Vasodilatadores directos y FRC .............................................................342 
Alfa-adrenérgicos y FRC........................................................................342 
Riesgo cardiovascular.............................................................................342 
Efectos de los antihipertensivos sobre el perfil metabólico ....................343 
Capítulo 19. Población hipertensa en riesgo. 
Introducción............................................................................................347 
Población hipertensa en riesgo con enfermedades asociadas .................349 
Condiciones que favorecen a algunos antihipertensivos sobre otros ......350 
Drogas antihipertensivas. Recomendaciones para su combinación........351 
Tratamiento antihipertensivo combinado en ensayos clínicos................351 
Capítulo 20. Inventario terapéutico. 
Terapia farmacológica ............................................................................355 
Diuréticos ...............................................................................................355 
Calcio antagonistas .................................................................................356 
Beta-bloqueadores ..................................................................................357 
Vasodilatadores ......................................................................................357Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ..........................357 
Inhibidores adrenérgicos.........................................................................358 
Bloqueadores de la angiotensina II.........................................................358 
11
12
Capítulo 21. Conducta a seguir en el nivel primario. 
Atención primaria. Principales papeles y acciones.................................361 
Funciones específicas .............................................................................363 
Recomendación para el seguimiento terapéutico según las cifras 
encontradas en la primera visita .............................................................364 
Primera consulta del paciente .................................................................364 
Recomendaciones terapéuticas ...............................................................365 
Estrategia de tratamiento para la HTA ligera-moderada ........................366 
Causas de remisión de la HTA al hospital ..............................................368 
Capítulo 22. Conducta a seguir frente a un paciente 
 con HTA en el nivel secundario. 
Funciones específicas .............................................................................371 
Atención en el cuerpo de guardia ...........................................................371 
Crisis hipertensivas.................................................................................371 
Diferencias entre emergencias y urgencias hipertensivas.......................372 
Emergencias hipertensivas......................................................................372 
Fisiopatología .........................................................................................373 
Evaluación del paciente ..........................................................................375 
Causas.....................................................................................................376 
Medidas generales ..................................................................................377 
Urgencias hipertensivas ..........................................................................377 
Agentes que se emplean en la crisis hipertensiva ...................................379 
Fármacos parenterales ............................................................................380 
Tendencias farmacológicas preferidas en la crisis hipertensiva .............381 
Encefalopatía hipertensiva......................................................................381 
HTA maligna o acelerada .......................................................................381 
Insuficiencia ventricular izquierda..........................................................382 
Insuficiencia coronaria ...........................................................................382 
Aneurisma aórtico...................................................................................383 
Exceso de catecolamidas circulantes ......................................................383 
Período posoperatorio.............................................................................384 
Crisis de HTA en el anciano...................................................................384 
Capítulo 23. Hipertensión arterial y embarazo. 
Introducción............................................................................................387 
Clasificación ...........................................................................................387 
HTA crónica en el embarazo ..................................................................387 
Tratamiento.............................................................................................388 
HTA en el embarazo. Pre-eclampsia-eclampsia .....................................388 
Fisiopatología .........................................................................................389 
Diagnóstico.............................................................................................390 
Indicadores de pre-eclampsia-eclampsia ................................................390 
Diagnóstico diferencial...........................................................................391 
Tratamiento de la pre-eclampsia-eclampsia............................................392 
Especificaciones terapéuticas en la pre-eclampsia- eclampsia ...............393 
Fármacos antihipertensivos y embarazo .................................................395 
12
13
Capítulo 24. Hipertrofia ventricular izquierda (HVI). 
¿Por qué y para qué estudiar la hipertrofia ventricular izquierda (HVI).401 
Prevalencia .............................................................................................403 
La relación entre el índice de masa ventricular 
izquierda y las complicaciones ...............................................................404 
Génesis de la HVI...................................................................................404 
Patogenia ................................................................................................407 
HVI como factor de riesgo independiente en la HTA ............................409 
Regresión de la HVI ...............................................................................410 
Diuréticos y regresión de HVI................................................................412 
Beta-bloqueadores y regresión de HVI...................................................413 
Alfa-bloqueadores y regresión de HVI...................................................415 
Antagonistas del calcio y regresión de HVI ...........................................416 
IECA y regresión de HVI .......................................................................417 
ARA-II y regresión de la HVI ................................................................421 
Capítulo 25. Repercusión cardíaca de la hipertensión arterial. 
 Función y disfunción diastólica. Tratamiento. 
Electrocardiografía. Patrones en la HTA................................................426 
Ecocardiografía. Patrones geométricos del ventrículo izquierdo............428 
Función diastólica...................................................................................431 
Períodos o fases de la diástole ................................................................432 
Medición de la función diastólica...........................................................433 
Disfunción diastólica. Patrones ..............................................................435 
Tratamiento del hipertenso con disfunción diastólica.............................438 
Capítulo 26. Antagonista de los receptores 
 de la angiotensina-II (ARA-II) 
 Clasificación ..........................................................................................446 
Mecanismo de acción .............................................................................446 
Toma de decisiones ................................................................................447 
Ensayos clínicos .....................................................................................449 
Comparación entre ARA-II ....................................................................450 
Beneficios según metanálisis ..................................................................450 
Losartan ..................................................................................................451 
Valsartan.................................................................................................454 
Candesartan ............................................................................................456 
Irbesartan ................................................................................................457 
Telmisartan .............................................................................................459 
INDICE DE MATERIA .................................................................................46713
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
Diagnóstico, Tratamiento y Control 
CONTENIDO 
 Pág.
 Introducción a la hipertensión arterial .......................................15 
 Importancia del control de la presión arterial ............................16 
 Hipertensión como factor de riesgo....................................... ...20
 Tratamiento. Éxito y abandono .................................................23 
 Adhesión al tratamiento......................................................... ...25
Capítulo 1
INTRODUCCIÓN 
A LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL 
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INTRODUCCIÓN A LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL 
La Hipertensión Arterial (HTA) constituye uno de los 
problemas médicos-sanitarios más importantes de la medicina 
contemporánea en los países desarrollados y en Cuba. Su control 
es la piedra angular sobre la que hay que actuar para disminuir, en 
forma significativa, la morbi-letalidad por cardiopatía coronaria, 
enfermedades cerebro-vasculares y renales. 
Por lo tanto es inconcebible encontrar un país civilizado que no 
disponga de programas nacionales para el seguimiento y control de 
esta afección que merma las estadísticas vitales en la etapa más 
productiva del ser humano. 
Una investigación reciente del Instituto Nacional de Higiene 
reveló que la prevalencia de la HTA en la población urbana y rural 
de Cuba alcanzó el 30% y el 15%, respectivamente, lo cual indica 
que existe un subregistro a nivel nacional de acuerdo con la tasa de 
prevalencia en pacientes dispensarizados. 
En los últimos veinte años se han obtenido progresos en la 
detección, tratamiento y control de la HTA y en consecuencia la 
mortalidad por cardiopatía isquémica (CI) y enfermedad cerebro-
vascular han disminuido en el 50% y en el 57%, respectivamente, 
ya que la HTA es uno de los factores de riesgo mayores para la CI 
y el más importante para la enfermedad cerebro-vascular. 
Los valores normales de la presión arterial (PA), actualmente, se 
consideran por debajo de 140-90 mm Hg. y la tendencia es a seguir 
disminuyendo dichas cifras para evitar las complicaciones cardio-
vasculares y altos índices de mortalidad. Esta reducción de las cifras 
de presión arterial ha disminuido el número de pacientes controlados 
por lo que urge trazar nuevas estrategias globales y comunitarias. 
El enfrentamiento a uno de los principales problemas de salud 
del mundo civilizado difiere de una a otra nación. En los países 
con recursos limitados, es necesario seleccionar y evaluar las 
opciones terapéuticas que sean capaces de proporcionar el máximo 
beneficio sanitario y social con un costo mínimo. 
Por otro lado, la morbilidad y la mortalidad en el hipertenso está 
condicionadas por las numerosas conexiones patogénicas comunes 
entre la HTA y los factores de riesgo coronario como son la 
dislipidemia, la obesidad o la diabetes lo que explica la alta 
prevalencia de estas afecciones en el paciente hipertenso que 
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determina un incremento exponencial de su riesgo cardiovascular, 
que obliga a un enfoque diagnóstico terapéutico multifactorial y al 
mismo tiempo a una selección de los fármacos sin repercusión 
negativa sobre estas afecciones. La hipertrofia ventricular izquierda 
y el infarto miocárdico son los más importantes factores de riesgo 
para la insuficiencia cardíaca y esta constituye la etapa final de la 
cardiopatía hipertensiva. 
Importancia del control de la presión arterial 
El peso global del incremento de las enfermedades cardio-
vasculares y cerebrovasculares lo tiene el control de la hipertensión 
arterial (HTA) ya que la misma interviene en la patogénesis de 
ambas afecciones según ha sido comprobado (Cuadro 1.1). 
CUADRO 1.1 
IMPORTANCIA DEL CONTROL DE LA PA.
Algunos autores opinan que el éxito en el control de HTA se 
debe al uso de dosis farmacológicas altas, las combinaciones 
terapéuticas y el incremento de las medidas no farmacológicas 
dirigidas al cambio o modificación de estilo de vida (MEV). 
La falta de éxito en el tratamiento de la HTA a largo plazo es 
uno de los grandes problemas del control de esta entidad y uno de 
los enfoques cardinales que debe seleccionarse es el referente a la 
formación médica y la educación de los pacientes ya que los 
médicos creen que la HTA leve no es realmente importante y 
que el riesgo de enfermedad es pequeño. Las investigaciones 
epidemiológicas no confirman esta hipótesis y un ejemplo de la 
misma es el estudio Múltiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) 
(Cuadro 1.2), en el cual, de 60% a 70% de la mortalidad ocurrió en 
P E S O G L O B A L
C O N T R O L D E L A H T AC O N T R O L D E L A H T A
E N F E R M E D A D E S C A R D IO V A S C U L A R E S 
Y C E R E B R O V A S C U L A R E S
P A T O G É N E S I S
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pacientes con HTA leve. Estos resultados confieren a los hipertensos 
un pronóstico potencialmente desfavorable. Por otro lado, el 70% 
de la HTA es ligera y más de 50% de los pacientes abandonan o 
incumplen el tratamiento en un plazo de seis meses. 
CUADRO 1.2 
FALTA DE ÉXITO EN EL TRATAMIENTO 
DE LA HTA A LARGO PLAZO.
 FORMACIÓN MÉDICA 
 EDUCACIÓN DE LOS PACIENTES 
HTA LEVE Y RIESGO DE ENFERMEDAD: 
- MRFIT: 60% - 70% de la muerte por HTA ligera 
- El 70% de la HTA es ligera y más del 50% abandonó 
o incumplió tratamiento a los 6 meses. 
- El tratamiento no farmacológico es la piedra angular 
para evitar la progresión de la HTA 
El control exitoso de la HTA no se ha obtenido en los pacientes 
a pesar de las múltiples y variadas opciones terapéuticas con que se 
dispone actualmente. 
Está comprobado que la modificación del estilo de vida reduce 
la PA y que los fármacos antihipertensivos son beneficiosos para 
controlar la HTA y disminuir, en forma significativa, la morbilidad 
en las enfermedades cardiovasculares y cerebrales. 
El tratamiento no farmacológico de la HTA ligera es el pilar 
fundamental sobre el que hay que actuar para evitar la progresión a 
otros estadios de HTA y en el mejor de los casos enfatizar en las 
medidas dirigidas a cambios del estilo de vida y su regresión a la 
normalidad. 
El riesgo de la enfermedad coronaria y cerebral es aproximada-
mente el doble en los adultos con PA diastólica (PAD) superior a 
90 mm Hg que en los que la presentan inferior a 80 mm Hg. 
Un estudio reciente sobre el control de la HTA y el riesgo de 
recurrencia del stroke demostró que el descenso significativo de la 
PA era el mejor predictor situado por encima de los factores de 
riesgo (FR) como la fibrilación auricular (FA), la Diabetes Mellitus 
(DM), el infarto miocárdico y el ataque transitorio de isquemia 
(ATI)(ver Cuadro 1.3). 
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CUADRO 1.3 
IMPORTANCIA DEL CONTROL DE LA PA. 
 RIESGO DE ENFERMEDAD CORONARIA Y CEREBRAL 
Es el doble en pacientes con PAD 90 mmHg 
que en los 80 mmHg. 
 RECURRENCIA DEL STROKE 
 PA mejor predictor que otros FR: FA, DM, IMA, ATI
Friday, G., et al. 2002; 33:2652-7.
El objetivo del tratamiento con drogas en la HTA ligera- 
moderada es reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular y no 
simplemente disminuir la PA, cuando la HTA se asocia con otros 
FR es beneficioso combatirla en forma adecuada.
CUADRO 1.4 
CRONOLOGÍA DE LA HTA. 
El programa de detección y seguimiento de la HTA 
norteamericano que tomó para la PAD una muestra de 158 906 
personas de 30 a 60 años concluyó que el 70% tenían formas ligeras 
de HTA (90 - 99 mm Hg), el 20% eran moderados (100 - 109 mm 
Hg) y el 10% fueron severos (> 110 mm Hg.). 
• Redefinió la HTA.
• Correlaciona y mejora las cifras de la PA 
con el riesgo.
• Clasifica la HTA en cuatro grados.
JNC-V:JNC-V:
JNC-VI:JNC-VI:
• Se modificaron los niveles de la PA.
• Se eliminó el grado IV
JNC-VII:JNC-VII:
• Modifica la clasificación.
• Crea una nueva categoría (prehipertensión).
• Combina los estadios 2 y 3.
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A partir del V Reporte Joint National Committee (JNC-V) se 
redefinió la HTA para ajustarlaa los nuevos datos que 
correlacionaban mejor las cifras de la PA con el riesgo y clasifican 
la HTA en cuatro grados (Ver Cuadro 1.4). En el VI nuevamente 
se modificaron los niveles de PA y se eliminó el grado IV por ser 
relativamente raro excepto en pacientes con síntomas agudos como 
ocurre en las crisis hipertensivas. Del VII Reporte debe resaltarse su 
capacidad de síntesis. El mensaje básico y prácticamente exclusivo 
fue la necesidad de reducir la PA hasta límites <140/90 mm Hg. 
CUADRO 1.5 
 ESTUDIO FRAMINGHAM.
PROGRESIÓN A LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL 
5,3% NORMALES ÓPTIMOS 
17,6% > 120/80 
37,3% NORMALES ALTOS 
 Vasan et al. Lancet 2001; 358:1682-86 
 Además introdujo un nuevo y controvertido término, el de 
"prehipertensión" (PA 120-139/80-89 mm Hg), con el objetivo de 
alertar sobre la elevada posibilidad que tienen los sujetos con esos 
niveles de PA de llegar a ser hipertensos a corto plazo, según 
estudios realizados en Framingham, donde Vasan y colaboradores 
demostraron la progresión a la HTA, sobre todo, de los prehipertensos
o normales altos según se observa en el Cuadro 1.5. 
CUADRO 1.6 
CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL 
PARA ADULTOS DE 18 AÑOS O MÁS. 
HTA HTACategoría 
PA óptima normal normal alta Grado 1 Grado 2 Grado 3 
PAS
Mm Hg 120 120-129 130-139 140-159 160-179 180 
PAD
Mm Hg 80 80- 84 85- 89 90- 90 100-109 110 
 Normal Prehipertensión Estadio 1 Estadio 2 
Asimismo, se priorizó el uso de los diuréticos tiazídicos en el 
primer escalón terapéutico de la HTA (Cuadro 1.6).
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La lucha contra la HTA produce más bibliografía de la que los 
médicos son capaces de asimilar. A pesar de que Internet ha 
dispuesto auténticas autopistas de comunicación en cada consulta la 
velocidad con que se generan conocimientos y recomendaciones 
resultan imparables. Años tras años las Sociedades americana y 
europea además de la OMS y la Sociedad Internacional de HTA 
diseñan estrategias y guías de actuación clínica que la evidencia de 
nuevos estudios rebate doce meses después. 
Se ha comprobado que las combinaciones terapéuticas 
garantizan el control óptimo de la PA y estas deben incluir siempre 
un agente activo del sistema renina angiotensina (SRA), cuyo 
advenimiento ha resultado de gran utilidad para el tratamiento de 
las enfermedades cardiovasculares. Dentro de ellos, se ubican los 
antagonistas de los receptores de la angiotensina-II (ARA-II) con 
efecto antihipertensivo y citoprotector duradero, que son capaces, 
además, de disminuir los niveles de proteína C reactiva (PCR), la 
cual es un marcador de riesgo cardiovascular. 
Hipertensión como factor de riesgo 
CUADRO 1.7 
HTA COMO FACTOR DE RIESGO. 
PAD vs PAS Riesgo C-V a corto y largo plazo. 
MRFIT: - 300 000 varones 
- PAS riesgo que PAD 
- Riesgo de: - Ictus 
- ICC 
- C Coronaria 
- Episodios cardiovasculares 
 - Agravó la HTA 
MRFIT. JAMA 1990; 263: 1795-1801.
Próximamente se esperan las recomendaciones del JNC)-8 en 
las que habrá cambios con respecto a la HTA; así como el uso de 
los betabloqueadores que pasan a segunda o tercera opción 
terapéutica. También se enfatizará sobre las combinaciones con 
fármacos activos frente al SRA, se confirmarán los valores de los 
nuevos inhibidores de la renina y se tendrá más en cuenta la edad 
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de los pacientes. Se discutirá sobre el término prehipertensión y el 
capítulo del tratamiento farmacológico y sus efectos en pacientes de 
alto riesgo cardiovascular. 
Por otro, lado aunque en el pasado se decía que la PAD era más 
importante que la sistólica y que definía el riesgo cardiovascular 
a corto y largo plazo, actualmente se sabe y varios estudios 
lo han demostrado, entre ellos el MRFIT - que evaluó a más de 
300 000 varones norteamericanos - que la PAS elevada determinó 
un mayor riego que la diastólica. De igual forma, la HTA sistólica
aislada (HTASA), que se define como PAS de 140 mm Hg o más 
con PAD menor de 90 mm Hg, incrementó el riesgo de ictus, insufi-
ciencia cardíaca congestiva (ICC), cardiopatía coronaria, episodios 
cardiovasculares y agravó la hipertensión (ver Cuadro 1.7). 
La muerte cardiaca súbita (MCS) esta íntimamente relacionada 
con la HTA ya que la misma es un FR mayor para la aterosclerosis 
y por consiguiente para la cardiopatía isquémica; de igual forma es 
la principal causa de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) que a 
su vez es un factor de riesgo independiente para la enfermedad 
arterial coronaria y para la MCS. La coexistencia de HVI y 
enfermedad coronaria genera mayores complicaciones cardio-
vasculares especialmente las arritmias cardíacas de pronóstico 
reservado (ver Cuadro 1.8). 
CUADRO 1.8 
HTA COMO FACTOR DE RIESGO.
 HTA FR mayor e independiente para: 
- La aterosclerosis 
- La cardiopatía isquémica 
 HTA principal causa de HVI 
 FR independiente para: 
- Enfermedad arterial coronaria 
- Muerte cardíaca súbita 
HVI + Coronariopatía genera mayores complicaciones 
cardiovasculares, arritmias cardíacas de pronóstico 
reservado 
Haider et al. JACC 1988;32:1454-1459. 
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Según muestra el Cuadro 1.9 la HTA es una enfermedad de 
escaso control en la mayoría de los países y existen diferencias en 
las cifras para diagnosticar al hipertenso. 
CUADRO 1.9 
 CONTROL DE LA HTA EN EL MUNDO. 
< 140-90 mm Hg < 160-95 mm Hg
País % País % 
Cuba 32* Israel 32 
Francia 33 Finlandia 23,5 
Estados Unidos 29,5 Alemania 22,5 
Bélgica 25 España 20 
Canadá 16 Australia 19 
Italia 09 Escocia 15,5 
Inglaterra 06
*encuesta nacional de factores de riesgo 2002 
Por lo tanto no cabe duda que el descenso significativo de las 
tasas de mortalidad por infarto cerebral y coronariopatía son 
atribuidas a la disminución de la PA. 
CUADRO 1.10 
HTA COMO FACTOR DE RIESGO. 
CONTROL DE LA HTA Y EXCESIVA MORTALIDAD 
POR ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR 
HTA no controlada contribuyó 77.6% ACV isquémico 
 85.0% ACV hemorrágico 
RIESGO 65.3% para ambas 
RIESGO 20.3% HTA controlada y 
 no controlada 
PACIENTE CON TRATAMIENTO 27.0% ACV isquémico 
Y PA 140 - 90 57.0% ACV hemorrágico 
 significativa de la mortalidad por infarto cerebral y 
coronariopatía son atribuídas a la PA 
Klungel OH et al. Stroke 2000; 31:420-424. 
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En un estudio reciente Klungel y colaboradores relacionan el 
control de la PA y la excesiva morbilidad por accidente 
cerebrovascular (ACV). La HTA no controlada contribuyó con el 
77,6% del ACV isquémico y con el 85% del hemorrágico, mientras 
que el riesgo para ambas afecciones fue de 65,3% y de un 20,3% 
respectivamente, en comparación con los pacientes controlados y 
no controlados. Por otro lado el 27% de los ACV isquémicos y el 
57% de los hemorrágicos fueron hallados en pacientes con P A 
superiores a 140/90 mm Hg a pesar del tratamiento (Cuadro 1.10). 
En otra investigación se halló que la prehipertensión fue más 
frecuente en diabéticos y esta se asocia a una mayor incidencia de 
enfermedad cardiovascular por lo que se recomienda intervenciones 
más agresivas con drogas para el control de la misma. Aemás ha 
sido confirmado en otros estudios que los prehipertensos presentan 
cifras mayor de glucemia, colesterol, triglicéridos, LDL, índice de 
masa corporal (IMC) y menor niveles de HDL, colesterol que los 
normotensos. Por lo que se plantea no solamente la modificación 
de estilos de vida; sino determinar el papel de la farmacoterapia 
antihipertensiva. 
Tratamiento. Éxito y abandono 
Los estudios de la HTA indican claramente que el tratamiento 
apropiado para cualquier edad favorece la reducción del riesgo 
cardiovascular y que la terapéutica activa de esta afección con 
fármacos disminuye -en forma significativa- la morbilidad y la 
mortalidad cardiovascular, mientras que el control de la HTA, sin 
lugar a dudas, limitan los accidentes cerebrovasculares, el fallo del 
corazón como bomba y en menor cuantía la cardiopatía coronaria. 
Se disponede un amplio arsenal terapéutico para combatir la HTA 
y es factible que con monoterapia a dosis única se pueda controlar 
un gran número de pacientes. La variedad de drogas y de 
mecanismos de acción sobre el proceso morboso hacen posible un 
mejor control de la HTA; pero en la práctica esto no sucede así ya 
que las cifras de control generalmente están por debajo del 30%. 
La educación del paciente hipertenso es un elemento básico 
para un mejor control de la HTA ya que se le permite comprender 
su enfermedad y sus consecuencias, y esto facilita una adecuada 
adhesión al tratamiento y una mayor supervivencia con mejor 
23
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calidad de vida. Hoy se dispone de novedosos fármacos con efectos 
adversos similares al placebo, que no solo reducen la PA sino que 
también actúan sobre todos los factores del síndrome de HTA con 
efecto protector sobre los órganos diana y de los cuales se espera un 
impacto sobre la nefropatía hipertensiva y la cardiopatía coronaria, 
entidades cuyos controles aun permanecen por debajo de lo 
esperado.
Sin embargo, muchos estudios han mostrado la falta de 
continuidad en el tratamiento en la población general y el abandono 
de la MEV y del fármaco después de los seis meses por lo que se 
cree que la falta de adhesión sea secundaria a factores como el costo 
de los medicamentos, efectos secundarios, escasa eficacia, dosis 
insuficientes o muy elevadas, combinaciones terapéuticas múltiples 
e inadecuadas que unido a la falta de motivación e ignorancia de los 
pacientes frente a una dolencia generalmente asintomática 
contribuyen a la falta de control de la HTA. Jones y colaboradores 
en el Reino Unido hallaron que solo de un 40% a un 50% de los 
hipertensos cumplían el tratamiento ambulatorio seis meses después 
de su inicio (Cuadro 1.11).
CUADRO 1.11 
DIFICULTAN EL CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO. 
Muchos hipertensos tienen un mal seguimiento, olvidan tomar 
el medicamento, consumen fármacos o sustancias presoras que 
inhiben el efecto antihipertensivo como los antinflamatorios no 
esteroideos (AINES). 
1. Coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular 
o enfermedades asociadas 
2. Bajo nivel socio-económico cultural. 
3. Aislamiento social o geográfico, inadecuada asistencia familiar 
(ancianos). 
4. Negación de la enfermedad. 
5. Deterioro cognoscitivo (memoria, visión, audición, atención 
o comprensión). 
6. Tratamiento farmacológico costoso. 
7. Efectos adversos. 
24
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El estudio de reacciones adversas de los antihipertensivos en 
España, de Aranda y colaboradores, enfatizó sobre la discrepancia 
existente entre la percepción subjetiva de los médicos de asistencia 
de que los hipertensos están bien controlados y la evidencia 
objetiva de que el control óptimo de la PA es relativamente bajo. 
Dicha investigación halló que entre el primero y el sexto mes de 
iniciado el tratamiento, el médico lo cambia en el 20% de 
hipertenso fundamentado en la falta de eficacia terapéutica (70%) 
y/o la aparición de reacciones adversas o efectos secundarios (51%) 
mientras que sólo 28% de paciente refiere efectos secundarios con la 
terapéutica antihipertensiva. 
Por tanto, los factores dependientes de la terapéutica que afectan 
la observancia están relacionados con: 
 La complejidad, duración y costo del tratamiento. 
 Efectos clínicos secundarios. 
 Reacciones adversas. 
 Síndrome de rebote o interferencias medicamentosas. 
Conocidos los factores que conducen al escaso control de la 
HTA, se han desarrollado estrategias para mejorar la adherencia de 
los pacientes al tratamiento, las cuales deben incluir a todos los 
profesionales sanitarios, el sistema de salud, la elección del 
fármaco más apropiado para cada paciente y mejorar el 
cumplimiento terapéutico. 
Adhesión al tratamiento 
En estudios sobre fármacos antihipertensivos basados en diuréticos 
y betabloqueadores siempre ha existido una elevada proporción de 
pacientes bajo tratamiento combinado con varios medicamentos. 
En los informes V y VI del JNC se consideraron como primera 
elección a los diuréticos y betabloqueadores, limitando el uso de los 
anticálcicos, lECA y alfabloqueadores a los pacientes en los cuales 
están contraindicadas las primeras dos clases de medicamentos. 
Sin embargo, la OMS y la Sociedad Internacional de HTA aceptan 
las cinco grupos de fármacos como de primera línea o elección y 
sugieren las combinaciones más útiles, siempre que la monoterapia 
no sea totalmente efectiva. 
25
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CUADRO 1.12 
 ESTUDIO ALLHAT-2002. 
 33 357 hipertensos de 55 a os o más.
 Demostró que los diuréticos tiazidas (clortalidona) 
son superiores a la: - Doxazosina 
 - Lisinopril 
 - Amlodipino 
 En la prevención de la: - Cardiopatía isquémica 
 - Enfermedades cerebrovasculares 
 - Insuficiencia cardiaca congestiva 
Drogas de elección para iniciar la terapéutica antihipertensiva.
En las pasadas décadas disminuyó el uso de los diuréticos y se 
incrementó el de las nuevas drogas a pesar de su mayor costo 
y no haber demostrado superioridad. Numerosos fármacos fueron 
lanzados al mercado porque reducían la PA y el riesgo de 
enfermedades cardiacas y se compararon con placebo y no entre sí, 
hasta que el estudio Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment 
to prevent heart attack trial (ALLHAT) con 45 000 hipertensos de 
55 años o más, demostró que los diuréticos tipo tiazidas son 
superiores a la doxazosina, lisinopril y amlodipino en la prevención 
de la insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica y las 
enfermedades cerebrovasculares (Cuadro 1.12). 
Una investigación que comparó el efecto de la hidroclorotiazida 
y la clortalidona, utilizando ambas en dosis similares, demostró 
que la primera fue más efectiva para disminuir la PA sistólica 
(PAS), recomendándola para la terapéutica de primera línea en 
pacientes con HTA sistólica aislada (HTASA). 
Los diuréticos tiazídicos producen una reducción del riesgo de 
la enfermedad coronaria, de eventos cardiovasculares, de 
accidentes cerebrovasculares, de mortalidad cardiovascular y total. 
Los factores que favorecen el cumplimiento del tratamiento se 
muestran en el Cuadro 1.13. 
26
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CUADRO 1.13 
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ADHERENCIA 
AL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO 
FAVORECEN EL CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO 
 Buena relación medico-paciente. 
 Educación del paciente y su familia (características, riesgos y 
evolución de la enfermedad). 
 Información sobre el tratamiento: hábitos de vida, fármacos, 
efectos adversos (folletos). 
 Participación del paciente en el control (mediciones domiciliarias 
de la PA). 
 Simplificación del tratamiento: mínimo número posibles de tomas 
diarias, uso de combinaciones fijas, envase calendario. 
 Fácil acceso al régimen programado de consultas y estudios 
complementarios. 
 Evaluación continúa del cumplimiento del tratamiento 
medicamentoso. 
 Trabajo en equipo con psicólogos, asistentes sociales, 
nutricionistas y otros especialistas. 
 Participación del personal auxiliar médico en la educación y el 
control rutinario de la PA. 
 Formación de clubes de hipertensos. 
 Considerar el tiempo de viaje, los costos de traslado y el tiempo 
de espera en cada consulta. 
 Asociar la toma de medicamentos a prácticas rutinarias 
(desayuno, higiene dental, etc.). 
Recordatorio telefónico para pacientes que no concurren a las visitas 
de control.
Sin lugar a dudas podemos concluir, según muestra el Cuadro 1.14, 
que la HTA es el primer problema que afecta la salud en el mundo 
(Cuadro 1.14). 
Y de acuerdo con el desarrollo alcanzado por la ciencia médica 
se puede afirmar que: 
1. Actualmente es absolutamente seguro que el tratamiento de la HTA 
es beneficioso para disminuir la morbimortalidad en las 
enfermedades cardiovasculares, cerebrales y renales. 
2. Los estudios epidemiológicos y los ensayos clínicos, en gran escala, 
nos han dotado de una comprensión más precisa de los 
mecanismos que generan la HTA y de cuales son los métodos más 
eficaces para una adecuadaterapéutica y control de la misma. 
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Está bien documentado que el control de la HTA mediante
cambios en el estilo de vida y el tratamiento farmacológico 
mejoran la función ventricular, previene la insuficiencia cardíaca 
congestiva y reducen la mortalidad cardiovascular. 
CUADRO 1.14 
PRIMER PROBLEMA QUE AFECTA LA SALUD 
EN EL MUNDO 
 Prevalencia 30%. 
 30% desconocen su HTA.
 50% HTA conocidos reciben tratamiento y el 50% de ellos, no 
controlados. 
 Riesgo acumulado para normotensos 55 a os 90% HTA. 
 Contribuye a 12,7% de la mortalidad total. 
 4,4% incapacidad a nivel mundial (OMS). 
 Prevalencia: - Envejecimiento de la población 
- Hábitos de vida no saludables 
 Existe una relación continua entre nivel de PA y eventos 
cardiovasculares. 
Por otro lado, el campo de la biología molecular y genética va 
aportando los conocimientos que necesitan los médicos para tratar 
a sus pacientes científicamente. Kimura y colaboradores hallaron 
una significativa interacción entre el genotipo óxido nítrico 
sintetasa (NOS3), la actividad física y la PAS y llegaron a la 
conclusión de que el ejercicio reduce el riesgo de enfermedad 
cardiovascular. 
Estos y otros muchos problemas son los retos que actualmente 
debe enfrentar todo sistema de salud y, cuando se proyectan en 
perspectiva futura se adolece de un escenario adecuado para 
visualizar la solución de estos desafíos. 
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31
HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
Diagnóstico, Tratamiento y Control 
 CONTENIDO 
Pág.
 Definición de hipertensión arterial (HTA).................................33 
 Variabilidad de la presión arterial. .............................................34 
 Causa de HTA no Dipper...........................................................39 
 Repercusión orgánica en los hipertensos no Dipper ..................40 
 Monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA)..............40 
 Dispositivos y técnicas...............................................................40 
 Métodos para tomar la presión arterial.......................................41 
 Presión arterial normal de 24 horas............................................42 
 Carga de presión arterial ............................................................43 
 Criterio de normalidad ...............................................................43 
 Factores que influyen en la PA ..................................................44 
 Criterio de HTA por MAPA ......................................................44 
 Valoraciones por MAPA de la respuesta terapéutica.................44 
 Indicaciones de MAPA ..............................................................45 
 Costo-beneficio ..........................................................................49 
Capítulo 2 
DEFINICIÓN Y VARIABILIDAD
DE LA PRESIÓN ARTERIAL 
32
33
MEMBRANOPATÍA TRIGLICÉRIDOS
ANORMALIDADES 
MIOCARDIO 
MÚSCULO LISO 
VASCULAR 
HDL - 
COLESTEROL 
OBESIDAD 
CENTRAL
RESISTENCIA A LA 
INSULINA Y/O 
HIPERINSULINEMIA INTOLERANCIA 
A LA GLUCOSA 
DIABETES 
HIPERTESIÓN 
ARTERIAL
SÍNDROME DE 
HIPERTENSIÓN 
ARTERIAL
DEFINICIÓN Y VARIABILIDAD DE LA PRESIÓN 
ARTERIAL. DEFINICIÓN DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL 
Es un nivel medio mantenido de la presión arterial (PA) sisto-
diastólica igual o superior a 140/90 mmHg, respectivamente, 
tomada en condiciones apropiadas en por lo menos tres lecturas de 
preferencia en tres días diferentes o cuando la lectura inicial sea 
muy elevada. 
CUADRO 2.1 
SÍNDROME DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL. 
Síndrome de hipertensión arterial 
El síndrome de hipertensión arterial es un conjunto de 
anormalidades metabólicas y estructurales de origen genético y/o 
adquirido que incluyen como mínimo las siguientes alteraciones: 
1. Presión arterial elevada. 
2. Dislipidemia. 
3. Resistencia a la insulina y/o hiperinsulinemia. 
4. Intolerancia a los carbohidratos. 
33
34
5. Obesidad central. 
6. Anormalidades estructurales del miocardio y del músculo liso 
vascular (hiperplasia, hipertrofia y remodelación vascular). 
7. Membranopatía o transporte anormal de cationes. 
Un enfoque lógico y racional para las distintas modalidades de 
HTA deben estar basadas en el conocimiento del síndrome 
hipertensivo y los efectos del tratamiento, no sólo sobre la presión 
arterial sino también sobre los otros numerosos componentes que en 
el coexisten: este es el reto. 
Variabilidad de la presión arterial 
CUADRO 2.2 
VARIABILIDAD DE LA PRESIÓN ARTERIAL 
INTRAINDIVIDUAL. 
 Sistema simpático 
 Biológicos 
 Movimientos 
FACTORES
 Equipos de medición 
 Tecnológicos 
 El doctor y su consulta
Cuantificación de la variabilidad 
 ESPONTÁNEA: PA sistólica: 35 mm Hg. 
 PA diastólica: 17 mm Hg. 
 De una visita a otra: 9 mm Hg. 
Estrategias: Examen cuidadoso del paciente 
(si tiene daño orgánico e HTA: Tratamiento). 
 Tomar rigurosamente la PA. 
 Uso de los métodos sofisticados de medir la PA: 
monitoreo ambulatorio de la PA (MAPA)
y prueba de esfuerzo. 
34
35
En las personas normales la PA varía por múltiples factores 
(ver Cuadro 2.2). Las investigaciones sobre este particular tema 
demostraron que las cifras de PA eran diferentes según el momento 
y las circunstancias en que se efectuaba la medición. Se hallaron 
variaciones de la PA que obligaron a definir un método capaz de 
reproducir y comparar, en condiciones basales, las cifras obtenidas. 
Hasta hace poco tiempo los datos disponibles sobre cifras de PA 
provenían de investigaciones realizadas en consultas y los registros 
ambulatorios que se efectuaron en personas que eran normotensas 
en esos lugares. Un metanálisis que agrupó 17 estudios con una 
población de 2 318 personas se demostró que el 95% de las mismas 
tenía una PA sistólica y diastólica menor de 140–90, respec-
tivamente. Numerosas investigaciones en este sentido han propuesto 
cifras menores de normalidad para la PA y la aspiración de todo 
médico es que sus pacientes tengan PA óptima durante las 24 horas 
del día. En este metanálisis los registros ambulatorios se efectuaron 
en personas que eran normotensas en la consulta, y no en una 
población escogida al azar. 
FIGURA 2.1 
RELACIÓN ENTRE LA PRESIÓN ARTERIAL 
NOCTURNA Y LA HVI. 
1 PA NORMAL 
2 HIPERTENSOS, PA >10% SUEÑO 
3 HIPERTENSOS, PA <10% SUEÑO 
HVI Hipertrofia ventricular izquierda 
IMVI
0
20
40
60
80
100
 1 2 3 
IMVI Índice de masa ventricular izquierda 
Aunque se sabía poco sobre la importancia e interpretación de las 
cifras de PA registradas durante las horas de sueño, se ha publicado 
que en los pacientes hipertensos con disminuciones en la PA 
35
36
nocturna superiores a 10% de las diurnas, la posibilidad pronóstica 
de HVI es menor que en los hipertensos en que el descenso de la 
PA nocturna es inferior a 10% con respecto a los valores diurnos. 
Figura 2.1. 
Las mediciones de la PA difieren significativamente intra e inter 
observadores y también en el propio sujeto. Ejemplo típico es la 
toma casual y única de la PA obtenida por un facultativo o 
personal de salud en la consulta. Esta no es necesariamente 
representativa de las cifras individuales de las 24 horas, ya que los 
valores de la PA en la consulta o en presencia del médico resultan 
imprevisibles para cada paciente en particular. 
FIGURA 2.2 
PRESIÓN ARTERIAL EN LA CONSULTA MÉDICA. 
PACIENTES: 1,2 y 3 
Estas diferencias intra individuales y un mejor conocimiento de 
los mecanismos fisiopatológicos de la PA produjeron nuevas 
observaciones y pronto se supo que la PA tenía un ritmo circadiano, 
el cual se ha podido demostrar con el registro continuo de la PA de 
24 horas, que se conoce con el nombre de MAPA (Monitoreo 
Ambulatorio de la Presión Arterial). El MAPA nos ha permitido 
comprender el comportamiento de esta variable en personas sanas y 
en las distintas formas de la HTA. En este registro se observa 
claramente tres períodos: el diurno que presenta amplias oscilaciones 
de la PA, el nocturno durante el reposo en que se destaca una 
PAD
130 
110 
80
90
120 
100 
C C C 
 1 
 2 
 3 
MAPA 
MAPA 
MAPA 
36
37
disminución de la PA y al despertar donde se aprecia un brusco 
aumento de la PA. De acuerdo con estos criterios el comportamiento 
de la PA está estrechamente relacionado con la actividad y el reposo 
más que un ritmo circardiano, según algunos autores. 
La variabilidad de la PA es una magnitud compleja determinada 
por múltiples factores que van desde los estímulos externos que 
repercuten en el organismo, el estrés físico y mental, los 
componentes del entorno hasta los cíclicos endógenos (ondas de 
Mayer) que son oscilaciones periódicas de la PA mediadas por 
quimiorreceptores. (ver Cuadro 2.3) 
Según se ha comprobado la PA puede descender más de 
20 mmHg con respecto a los valores basales durante el reposo e 
incrementarse por diferentes estímulos como leer (7 mmHg), estrés 
mental (14 mmHg), ejercicios (40 mmHg), etc. 
O´ Brien y colaboradores describieron en un grupo de hipertensos 
un patrón de la PA que no desciende durante el reposo