Hipertension arterial 2006 El camino inverso de la practica clinica a la fisiopatologia de la hipertension arterial

Vista previa del material en texto

Director de la Escuela
Dr. Ignacio Sánchez D.
Editor
Dr. Alejandro Fajuri N.
Comité Editorial
Volumen 31 Nº1 Año 2006 ISSN 0716-0860
Dr. Francisco Aboitiz D.
Dr. Domingo Arriagada M.
Dr. Mauricio Camus A.
Dr. Jorge Carvajal C.
Dr. Gastón Chamorro S.
Dr. Arnaldo Foradori C.
Dr. Ernesto Guiraldes C.
Dr. José Manuel López A.
Dr. Rodrigo Moreno B.
Dr. Carlos Pérez C.
Dra. Sofía Salas I.
Dr. Carlos Reyes A.
Dr. Ricardo Zalaquett S.
Registro de propiedad intelectual Nº 58.653
CONTENIDOS
I. EDITORIAL 
II. MEDICINA AL DÍA
MUERTE CELULAR MEDIADA POR RECEPTORES: ROL DE LAS HORMONAS 
OVÁRICAS ESTEROIDALES EN LA APOPTOSIS INDUCIDA POR EL LIGANDO 
“TRAIL” EN CÁNCERES GINECOLÓGICOS. 
Dr. Mauricio Cuello, y cols.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2006. “EL CAMINO INVERSO: DE LA PRÁCTICA 
CLÍNICA A LA FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL”. 
Dr. Rodrigo Tagle.
ACCIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÉMICO Y FORAMEN OVAL 
PERMEABLE. 
Dr. Alejandro Martínez, y cols.
ENFERMEDAD PERIODONTAL Y CARDIOPATÍA CORONARIA ¿DOS FENÓMENOS 
RELACIONADOS? 
Dr. Eduardo Guarda
III. CASOS CLÍNICOS
PSEUDOTUMOR INFLAMATORIO DE LA ÓRBITA. CASO CLÍNICO.
Dr. Francisco Otárola, y cols.
SÍNDROME DE LA ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR: CASO CLÍNICO Y 
REVISIÓN.
Dr. Francisco Ibarra, y cols.
INFECCIÓN INTRAAMNIÓTICA POR CANDIDA ALBICANS ASOCIADA A 
DISPOSITIVO INTRAUTERINO. CASO ANÁTOMO CLÍNICO.
Dr. Hernán Braun, y cols.
IV. JORNADAS DE INVESTIGACIÓN. SEGUNDA PARTE. 
V. INSTRUCCIONES A LOS AUTORES
VI. MSD Informa
3
5
16
24
29
35
42
47
51
77
79
La Hipertensión Arterial, HTA, constituye 
una de las patologías más comunes en 
el quehacer médico, estimándose que 
afecta una fracción importante de la 
población adulta. Sin embargo, a pesar 
de esta alta incidencia, la mayor parte de 
los pacientes desconoce su enfermedad, 
motivos por los cuales se ha llamado a 
esta enfermedad “El asesino silencioso”. 
En los Estados Unidos se estima que 
50 millones de norteamericanos son 
hipertensos, pero sólo un 50% saben que 
tienen la enfermedad. 
La importancia de la HTA como 
HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2006: “EL CAMINO INVERSO: DE LA 
PRÁCTICA CLÍNICA A LA FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN 
ARTERIAL.”
Dr. Rodrigo Tagle V. (1)
Profesor Auxiliar. Departamento de Nefrología.
Correspondencia: rtagle@med.puc.cl
problema de salud pública radica en su 
rol causal de morbilidad y mortalidad 
cardiovascular. La HTA es uno de los 
factores de riesgo de mayor importancia 
para la enfermedad coronaria y se ubica 
en el primer lugar entre los factores de 
riesgo para el desarrollo de enfermedad 
cerebrovascular. 
En Chile, desde 1969, las enfermedades 
cardiovasculares son la principal causa 
de mortalidad. Recientemente, en el año 
2003, la Encuesta Nacional de Salud (1) 
mostró que la prevalencia de hipertensión 
arterial en mayores de 20 años es de un 
33 %, cifra significativamente mayor a la 
encontrada en estudios previos efectuados 
en poblaciones chilenas. (Figura N° 1).
CONCEPTO DE PRESIÓN 
ARTERIAL
La presión arterial, PA, corresponde a 
la tensión que genera la sangre dentro 
del sistema arterial, que corresponde 
al producto de las resistencias 
vasculares multiplicado por el gasto 
cardíaco. El gasto cardíaco depende 
de la contractibilidad miocárdica y del 
volumen circulante intratorácico. A su 
vez, la resistencia vascular periférica 
depende del tono del árbol arterial y 
de las características estructurales de la 
pared vascular. (Figuras Nº 2 y 3).
 DEFINICIÓN DE HIPERTENSIÓN 
ARTERIAL
Debido a que la PA en la población 
adulta presenta una distribución normal 
y dado que no se ha podido precisar de 
manera exacta un determinado nivel 
de PA sobre el cual comienza el riesgo 
cardiovascular y renal, los puntos de corte 
para definir HTA han sido, desde hace 
años, determinados arbitrariamente. 
En este sentido, debe enfatizarse que la 
definición de normalidad para variables 
biológicas como la presión arterial, sólo 
puede determinarse después de años de 
seguimiento observando si se producen 
complicaciones (también llamados 
Figura 1 : Prevalencia de Hipertensión Arterial según sexo y edad. 
Encuesta Nacional de Salud 2003
BOLETÍN ESCUELA DE MEDICINA U.C., PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE VOL. 31 Nº1 2006
16
“eventos”).. 
Múltiples estudios poblacionales 
prospectivos tales como el “Multiple 
Risk Factor Intervention Trial” (MRFIT) 
y el “Framingham Heart Study”, 
han demostrado que la morbilidad y 
mortalidad cardiovascular aumenta con 
el aumento de las presiones arteriales 
tanto diastólicas como sistólicas (2,3). 
Basado en diversos estudios prospectivos, 
se considera hipertenso a todo individuo 
de 18 años o más que tenga cifras de PA 
sistólicas iguales o superiores a los 140 
mmHg y/o diastólicas iguales o superiores 
a 90 mmHg, basadas en el promedio de 2 
o más lecturas de PA efectuadas en 2 días 
diferentes en determinadas condiciones. 
A través de los estudios de hipertensos 
a lo largo del tiempo puede constatarse 
como se ha modificado el límite que 
define a la HTA desde 160/100 mmHg a 
la cifra actual de 140/90 mmHg.
FACTORES QUE PARTICIPAN 
EN EL DESARROLLO DE 
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
CONTRACTIBILIDAD 
MIOCÁRDICA
El aumento de la actividad del sistema 
nervioso autonómico simpático y 
disminución de la actividad del sistema 
nervioso autonómico parasimpático 
son los principales contribuyentes 
del aumento de la contractibilidad 
miocárdica, observado en las etapas 
iniciales de la HTA. Este hecho, 
observado en jóvenes hipertensos que 
presentaban un estado hiperdinámico 
con elevación del débito cardíaco, fue 
descrito inicialmente por Julius en 
1971 (4). En su estudio, él comparó 
la respuesta en la frecuencia cardíaca 
frente a propanolol, y frente a un 
bloqueador muscarínico entre grupos de 
hipertensos y normotensos, observando 
que presentaban un claro desbalance del 
sistema autonómico. (Figura N° 4). 
Figura 2 : Concepto de presión arterial y gasto cardíaco
Figura 3 : Concepto de presión arterial y resistencia vascular
HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2006 - DR. RODRIGO TAGLE
17
El aumento de la actividad del sistema 
simpático puede deberse a la estimulación 
desde el centro vasomotor en el sistema 
nervioso central, estimulación hormonal 
(tiroxina, angiotensina II) y/o una 
liberación excesiva de catecolaminas 
desde las glándulas suprarrenales. El 
aumento de la actividad simpática en los 
hipertensos se fundamenta en el análisis 
espectral del intervalo de la frecuencia 
cardíaca, la medición de la descarga 
simpática cuantificada por marcadores 
radioactivos preferentemente a nivel 
cardíaco y renal, la presencia de niveles 
plasmáticos mayores de noradrenalina, 
menor respuesta bradicárdica en 
presencia de beta bloqueadores, y 
por una mayor actividad periférica 
o muscular de los nervios simpáticos 
medida por microneurografía al 
comparar hipertensos con normotensos 
(5). En el estudio Tecumseh, Julius et al 
demostraron que aquellos sujetos jóvenes 
hipertensos con estado hiperdinámico 
presentaban niveles más elevados de 
catecolaminas plasmáticas que los 
normotensos. 
En la mayoría de los modelos 
experimentales de HTA, el aumento de la 
actividad simpática cardíaca participa en 
el desarrollo, pero no en la mantención 
de la HTA, ya que en las fases crónicas, 
el débito cardíaco se encuentra normal 
o disminuido. Las razones propuestas 
para explicar estos cambios en el débito 
cardíaco han sido: la disminución de 
los receptores ß adrenérgicos cardíacos, 
la disminución de la distensibilidad 
miocárdica y el aumento de la post-
carga. (Figura Nº 5)
VOLUMEN CIRCULANTE
El aumento del volumen circulante 
dentro del sistema arterial, puede deberse 
a una redistribución de la volemia y/o 
a un aumento real de la volemia. El 
primer mecanismo se produce por un 
aumento del retorno venoso mediado 
por la actividad alfa adrenérgica, que 
ocasiona venoconstricción y así, aumenta 
el volumen sanguíneo intratorácico, 
determinante de la precargacardíaca. 
En este sentido no debe de olvidarse de 
que en condiciones normales, la mayoría 
del volumen sanguíneo, un 90 % se 
encuentra en el sistema venoso, y sólo un 
10 % en el sistema arterial.
El aumento real de la volemia se debe 
a un desbalance a nivel renal entre los 
mecanismos de retención y excreción de 
agua y sodio. Así, puede deberse a una 
excesiva retención renal de sodio, sea 
por angiotensina II, aldosterona u otros 
mineralocorticoides, insulina, aumento 
de la actividad de los nervios simpáticos 
renales y/o aumento de la actividad de 
cualquiera de los diversos canales de 
sodio. Así mismo, puede deberse a una 
disminución de los mecanismos renales 
de excreción de sodio tales como una 
disminución del número de nefrones, 
una disminución de la actividad de los 
péptidos natriuréticos o de la acción del 
óxido nítrico intrarrenal. (6) 
Aún hasta ahora, el planteamiento de 
Guyton en la década del 70 persiste siendo 
verdadero, ya que en la mayoría de los 
hipertensos crónicos, la mantención de 
Figura 4 : Desbalance sistema autonómico 2005
Figura 5 : Evolución de las características hemodinámicas de 
los hipertensos
BOLETÍN ESCUELA DE MEDICINA U.C., PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE VOL. 31 Nº1 2006
18
*Adaptado de www.Incirculation.net
la HTA es dependiente de una disfunción 
renal primaria o secundaria de origen 
genético o adquirido, que resulta en 
una excesiva o inapropiada retención 
de sal y agua respecto a la magnitud 
de la presión arterial. Este fenómeno 
se conoce también como un trastorno 
de la relación presión-natriuresis, que 
es necesario para la mantención de la 
HTA. En los modelos experimentales de 
Guyton y Hall (7,8) queda de manifiesto, 
que para que la PA se mantenga elevada 
en el largo plazo, no basta con el 
fenómeno de vasoconstricción periférica, 
sino que se requiere de una alteración de 
la relación presión-natriuresis. (Figura 
N° 6). En la clínica, a diferencia de los 
modelos experimentales, no es posible 
separar los estímulos y/o mecanismos 
que generan vasoconstricción periférica 
de las alteraciones de la curva presión-
natriuresis, ya que habitualmente estos 
mismos estímulos y/o mecanismos afectan 
también la curva presión-natriuresis. 
RESISTENCIA VASCULAR
Los principales mecanismos que 
participan en la regulación del tono 
arteriolar son: la actividad del sistema 
renina-angiotensina-aldosterona, el 
funcionamiento del sistema calicreína-
cinina, la actividad del sistema simpático, 
los factores derivados del endotelio tales 
como óxido nítrico y endotelina, y las 
alteraciones de la membrana celular de la 
célula muscular lisa arterial ya sea de los 
canales de sodio, calcio y/o potasio. Son 
estos mecanismos los que determinan 
la resistencia vascular periférica, que se 
encuentra elevada en diversa magnitud 
en todos los pacientes hipertensos en su 
fase crónica. 
El rol de la disfunción endotelial como 
generadora de HTA está en plena 
discusión, aunque sí se sabe que está 
claramente presente en las etapas 
crónicas de la HTA y en aquellos que 
han presentado eventos cardiovasculares. 
Panza y col. (9) demostraron que 
hipertensos esenciales tienen claramente 
una disfunción endotelial tanto a nivel 
coronario como a nivel sistémico (Figura 
Nº 7). Por lo tanto, la disfunción endotelial 
pudiese ser causa o consecuencia de 
la HTA, ya sea por una disminución 
de la síntesis de vasodilatadores como 
óxido nítrico, o por un aumento de la 
liberación de vasoconstrictores tales 
como endotelina o angiotensina II.
En los últimos 20 años, surgido de las 
investigaciones del grupo del Dr. Safar 
(10), se ha comenzado relacionar los 
cambios en la rigidez arterial de los 
grandes vasos (vascular stiffening) a la 
hipertensión arterial de tipo sistólico. 
En condiciones normales, los grandes 
vasos deben distenderse al recibir el 
débito sistólico, y luego en el diástole, 
contraerse, lo que ocasiona una 
presión sistólica no muy elevada, y 
posteriormente una presión diastólica 
no muy reducida. Estos fenómenos 
pueden compararse a lo que ocurre con 
las presiones dentro en un sistema de 
cañerías con líquidos expelidos por una 
bomba, entre una manguera de plástico 
y un tubo de acero. En consecuencia, en 
presencia de grandes vasos rígidos tales 
como en la aortoesclerosis, la resistencia 
vascular central se encuentra elevada y 
puede originar elevación de la presión 
arterial sistólica. (Figura Nº 8) En 
relación al aumento de la resistencia 
vascular arterial central han aparecido 
los conceptos físicos relacionados con 
la transmisión de la onda de pulso tales 
como: velocidad de la onda de pulso, 
onda retrógrada e índice de incremento, 
que permiten entender las razones de la 
elevación aislada de la PA sistólica. 
Figura 6 : Concepto de la relación presión natriuresis
HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2006 - DR. RODRIGO TAGLE
19
CLASIFICACIONES 
FISIOPATOLÓGICAS DE LA HTA
Desde un punto de vista fisiopatológico, 
la HTA se puede clasificar de diversas 
maneras, no existiendo pleno consenso 
sobre qué clasificación utilizar en la 
práctica clínica. 
Tradicionalmente, debe mencionarse 
la clasificación basada en el nivel de 
actividad de renina en el plasma, ya que 
tiene una connotación etiopatogénica y 
eventualmente terapéutica. La mayoría 
de las poblaciones de hipertensos 
estudiadas se distribuye de la siguiente 
manera: 30 % presenta renina baja, 50 
a 60 % renina normal y 10 a 20 % renina 
alta. Esta clasificación propuesta por 
Laragh (11) tiene proyecciones clínicas, 
ya que la medición de la actividad de 
renina plasmática se ha hecho cada 
vez más accesible, y ya existen métodos 
tales como la técnica de renina directa, 
que permiten tener su resultado en 1 o 2 
horas. Los hipertensos con renina baja son 
aquellos que tienen fundamentalmente 
activados los mecanismos de retención 
renal de sodio y en consecuencia serían 
del tipo dependientes de volumen y sal 
sensibles. En cambio, los hipertensos con 
renina alta tienen activados el sistema 
renina angiotensina y/o el sistema 
simpático, y serían aquellos del tipo 
vasoconstricción y sal resistentes. Esta 
clasificación tiene un cierto correlato 
clínico, ya que los hipertensos jóvenes son 
preponderantemente hiperreninémicos, 
en cambio los hipertensos adultos 
mayores son mayoritariamente 
hiporreninémicos. 
También, se puede clasificar a la 
HTA en relación al cambio de PA al 
modificar la ingesta de sal. Así se pueden 
distinguir aquellas llamadas HTA sal 
sensible, en las cuales desciende la PA 
en una dieta pobre en sal y/o aumenta 
la PA en presencia de una dieta rica 
en sodio; y aquellas llamadas HTA sal 
resistente, en que la PA no cambia al 
disminuir o aumentar el contenido de 
sal en la dieta. En la HTA sal sensible, 
los mecanismos de retención de sal y 
agua se encuentran participando en la 
mantención de la HTA. Sin embargo, en 
la literatura no existe un consenso sobre 
cómo definir sal sensible y sal resistente. 
No obstante lo anterior, es interesante 
mencionar que aquellos sujetos sal 
sensibles presentan una tendencia de 
mayor riesgo cardiovascular (12). Por 
otro lado, esta división de los hipertensos 
en sal sensibles o sal resistentes, tiene 
ciertas características fenotípicas de 
utilidad clínica, ya que los primeros 
son habitualmente obesos y/o adultos 
mayores y con excelente respuesta 
antihipertensiva a los diuréticos. 
Aunque más conocida como una 
Figura 7 : Disfunción endotelial en hipertensos esenciales
Figura 8 : Relación entre hipertensión y cambios vasculares.
BOLETÍN ESCUELA DE MEDICINA U.C., PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE VOL. 31 Nº1 2006
20
clasificación desde la epidemiología de 
la HTA, la clasificación basada en el 
ascenso ya sea de la PA sistólica y/o PA 
diastólica, tiene también un trasfondo 
fisiopatológico. Aquellos hipertensos 
de tipo sistólico aislado, o sea con PA 
diastólica normal, si son jóvenes es una 
expresión de un estado hiperdinámico 
(4),pero si son adultos mayores, es una 
expresión de rigidez de los grandes 
vasos (10). Por otro lado, aquellos con 
hipertensión diastólica aislada son 
manifestación de una excesiva resistencia 
vascular periférica, en otras palabras, de 
los pequeños vasos a nivel arteriolar. 
Finalmente, se ha dividido la HTA en 
aquellas formas en que predomina el 
fenómeno de vasoconstricción o en otras 
en que predomina el aumento del volumen 
circulante. El modelo de vasoconstricción 
está representado típicamente por el 
feocromocitoma y el segundo modelo por 
las disfunciones renales primarias, como 
la insuficiencia renal crónica o por las 
disfunciones renales secundarias, como 
los síndromes de exceso de actividad 
mineralocorticoide. En aquellos modelos 
en que predomina el aumento del 
volumen circulante, si la HTA perdura 
en el tiempo, estas se transforman en 
HTA en que lo predominante es el 
aumento de la resistencia vascular. Este 
fenómeno se relaciona al aumento de la 
concentración intracelular de sodio en 
las células musculares lisas con posterior 
incremento del calcio intracitosólico, lo 
que ocasiona una mayor contracción de 
las células musculares con disminución 
del diámetro vascular y así mayor 
resistencia vascular periférica. En 
consecuencia, parece difícil distinguir 
estas formas, ya que pueden cambiar en 
el largo plazo.
Aunque no citada regularmente en la 
literatura fisiopatológica, la evaluación 
de la respuesta antihipertensiva de un 
determinado fármaco puede orientar al 
o a los mecanismos predominantes de un 
hipertenso como clásicamente ha sido 
descrito para los diuréticos, inhibidores 
de la enzima convertidora y clonidina.
 
CLASIFICACIÓN TRADICIONAL 
DE LA HIPERTENSIÓN 
ARTERIAL
La HTA que tiene una causa 
identificable, es la denominada HTA 
secundaria, que corresponde aún 
a una minoría de los casos. Pero, 
en la mayoría de los hipertensos se 
desconoce el primer mecanismo que 
pone en marcha el proceso, por lo que 
se denomina HTA esencial o primaria. 
Aunque, actualmente sólo entre un 5 % 
a 10 % se encuentra una causa de HTA 
secundaria a nivel de atención primaria 
en hipertensos adultos en etapas I 
(PA<160/100 mmHg), esto pudiese 
cambiar en el futuro, fundamentalmente 
por los nuevos métodos de estudio que 
se desarrollen y por la masificación de 
las técnicas de diagnóstico genético-
molecular. Sí, claramente la frecuencia 
de HTA secundaria aumenta en etapas 
de mayor magnitud de PA y en aquellos 
catalogados como hipertensos resistentes, 
en los cuales puede llegar a un 30 a 35 
%. 
CONCEPTO DE HIPERTENSIÓN 
ARTERIAL SECUNDARIA
La HTA secundaria corresponde a 
aquella HTA, en que se encuentra 
una causa anatómica o funcional. Esta 
causa o enfermedad, se ha demostrado 
en modelos experimentales que 
claramente ocasiona aumento sostenido 
de la presión arterial. El hecho que 
una HTA sea secundaria no significa 
necesariamente que ésta sea curable, ya 
que sólo algunas lo son, dependiendo 
de la causa y del tiempo de evolución. 
El rol del tiempo en la curabilidad 
de una HTA secundaria es un hecho 
conocido desde las investigaciones de 
Goldblatt, en que no se normalizaba 
la PA al desobstruir la arteria renal en 
los modelos de dos riñones y un clip, si 
la obstrucción llevaba mucho tiempo 
(13). Desde el punto de vista clínico en 
entidades tradicionales como el adenoma 
suprarrenal secretor de aldosterona o la 
hipertensión renovascular, es improbable 
la curación después de 5 años de HTA. 
HTA ESENCIAL Y DIAGNÓSTICO 
DE FORMAS GENÉTICAS DE HTA
Se reconoce que la HTA esencial o 
primaria es una enfermedad heterogénea, 
caracterizada por una disregulación 
de los mecanismos que controlan la 
presión arterial. La existencia de mayor 
prevalencia de antecedentes familiares de 
HTA en estos pacientes y la ausencia de 
éstos en normotensos, sugiere la existencia 
de alteraciones genéticas, que expliquen 
la mayor facilidad para la aparición de 
la HTA en determinados individuos 
sometidos a la acción de los factores 
ambientales que favorecen su aparición, 
tales como la sal, el sobrepeso y el stress. 
Los mecanismos genéticos involucrados 
se han relacionado con el exceso de la 
respuesta del sistema simpático al stress, 
un aumento de la cantidad o actividad 
de los componentes del sistema renina-
angiotensina-aldosterona, alteraciones de 
las enzimas de la esteroidogénesis adrenal, 
una disminución de los componentes o 
actividad de los componentes del sistema 
cininas-calicreína, un defecto en la 
excreción y/o reabsorción renal de sodio 
y/o una alteración en los transportadores 
de sodio a través las membranas 
celulares. 
En los últimos 10 años, las investigaciones 
HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2006 - DR. RODRIGO TAGLE
21
se han centrado principalmente en todo el 
sistema renina-angiotensina-aldosterona, 
debido a que es el mayor determinante 
de la PA. Sin embargo hasta ahora, sólo 
en un porcentaje que fluctúa entre un 
10 a 20 % de los hipertensos catalogados 
de esenciales se han identificado alguna 
mutación de un gen aislado, que pudiese 
explicar el desarrollo de la HTA. Entre 
los genes evaluados que se han ligado 
a la HTA y/o causantes de HTA se 
encuentran:
GENES DEL SISTEMA RENINA-
ANGIOTENSINA 
Mutaciones del gen del angiotensinógeno, 
el M235T, se asociaron a niveles elevados 
de angiotensinógeno y de presión 
arterial en dos poblaciones diferentes 
de hipertensos de Paris y Salt Lake City 
(14). 
Este gen, el M235T, tiene la 
particularidad de tener un mayor 
número de promotores lo que determina 
una mayor transcripción y así mayores 
niveles de angiotensinógeno. 
Respecto a otros componentes del 
sistema renina-angiotensina, se han 
clonado y estudiado los genes de renina, 
enzima convertidora de angiotensina II 
y receptor de angiotensina II en diversas 
poblaciones de hipertensos, pero no se 
ha encontrado un patrón determinado 
que se relacione a HTA. En este sentido, 
a nivel experimental Smithies y col. han 
encontrado que sólo los niveles elevados 
de angiotensinógeno ocasionan elevación 
de la PA. Más aún, elegantemente han 
desarrollado modelos matemáticos que 
involucran el conocimiento actual del 
sistema renina angiotensina, obteniendo 
los mismos resultados (15). 
Sin embargo, hipertensos con el alelo 
DD de la enzima convertidora, presentan 
un riesgo significativamente mayor de 
complicaciones cardiovasculares. Esto 
ha planteado que algunas alteraciones 
genéticas del sistema renina-angiotensina-
aldosterona pudiesen participar 
en el desarrollo de la HTA, y otras 
alteraciones genéticas en la progresión y 
complicaciones de la HTA basado en el 
amplio rango de evoluciones que puede 
tener un hipertenso (15). 
GENES RELACIONADOS A LOS 
ESTEROIDES ADRENALES
En hipertensos catalogados como 
esenciales se han detectado, alteraciones 
en el sistema, que van desde defectos en 
la síntesis de mineralocorticoides hasta 
defectos en la metabolización de estos 
esteroides. 
Un trastorno en la síntesis lo constituye 
el hallazgo del Hiperaldosteronismo 
Supresible con Glucocorticoides (GRA) en 
que la enzima que sintetiza normalmente 
cortisol, llamada 11 ß hidroxilasa, puede 
también sintetizar aldosterona en la 
zona fasciculada, dependiente de ACTH 
y no de Angiotensina II. Normalmente, 
la aldosterona sintetasa CYP11B2 es 
regulada sólo por angiotensina II y por 
la concentración plasmática de potasio, 
y no por la ACTH. 
Un trastorno en la metabolización, lo 
ejemplariza el “Síndrome de Exceso 
Aparente de Mineralocorticoides” (AME) 
en que existe un defecto de la enzima que 
metaboliza el cortisol y por ende, puede 
activar el receptor mineralocorticoide y 
generar así una reabsorción excesiva de 
sodio. Normalmente, la concentración de 
cortisol en el plasma es aproximadamente 
1000 veces la concentración de 
aldosterona, lo que permite comprender 
la magnitud que ocasiona la ausencia 
parcial o total de esta enzima (16).
GENES RELACIONADOS A 
CANALES TUBULARES DE SODIO
El canal desodio epitelial del túbulo 
distal y colector, llamado también canal 
de sodio sensible a Amiloride, tiene 3 
subunidades (α, ß y ∂) . En hipertensos 
clasificados previamente como 
esenciales se han detectado alteraciones 
en las subunidades gamma o beta del 
canal epitelial de sodio, en que no se 
produciría una degradación del canal 
en los lisosomas, lo que ocasionaría un 
aumento del número de los canales y 
consecuentemente, un aumento en la 
reabsorción de sodio. Esto se conoce 
como Síndrome de Liddle (17). 
Desafortunadamente, no se conocen aún 
claramente alteraciones moleculares de 
los mecanismos de transporte de sodio 
a nivel tubular proximal, lugar donde 
se reabsorbe el 70 a 80 % del sodio 
filtrado. Existen sin embargo, escasas 
publicaciones sobre las mutaciones de 
la Adducina, proteína del citoesqueleto, 
que participa en la reabsorción tubular 
proximal de sodio, teniendo estos sujetos 
una hipertensión de tipo sal sensible 
(18). 
Estos diagnósticos se han podido realizar 
debido a que se ha podido estudiar 
si presentan o no el gen, el cual se 
relaciona con alguna de las alteraciones 
funcionales descritas. Finalmente, 
debe tenerse en consideración que los 
resultados negativos con algunos genes 
en una población, no los descarta 
completamente, ya que esta alteración 
puede estar en otras poblaciones de 
hipertensos, ya que se sabe que existen 
algunas diferencias según el origen 
étnico y probablemente según sexo. No 
obstante estos hallazgos prometedores 
en hipertensos catalogados inicialmente 
como esenciales, parece improbable 
que las formas monogénicas puedan 
explicar la causa de la mayoría de los 
BOLETÍN ESCUELA DE MEDICINA U.C., PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE VOL. 31 Nº1 2006
22
sujetos hipertensos. Esto debido a que 
en los diversos estudios poblacionales, 
la HTA esencial presenta un patrón 
de tipo poligénico concordante con el 
conocimiento de que los mecanismos 
que controlan la PA son variados. En 
consecuencia, la PA es el resultado final 
de los efectos tanto de los mecanismos 
hipertensógenos como de aquellos 
hipotensógenos. 
Teniendo en perspectiva esta visión 
clínica de la fisiopatología de la HTA, 
debemos los clínicos intentar encontrar 
la causa, pero ya que en la mayoría 
de los pacientes no la encontraremos 
con los métodos actuales, lo que sí 
debemos tratar siempre es de dilucidar 
el o los mecanismos hipertensógenos 
predominantes en el paciente 
hipertenso, y así orientar la terapia que 
lleve a la normotensión y al beneficio 
cardiovascular.
AGRADECIMIENTOS
A la Dra. Gloria Valdés por su valiosa 
cooperación.
REFERENCIAS
1. Encuesta Nacional de Salud 2003. www.
minsal.cl
2. Klag M J, Whelton P K, Randall B L, Neaton 
J D, Brancati F L, et al. Blood Pressure and 
End-Stage Renal Disease in Men. N Engl J Med 
1996; 334:13-18. 
3. Sytkowski PA, D’Agostino RB, Belanger 
AJ, Kannel WB. Secular trends in long-term 
sustained hypertension, long-term treatment, 
and cardiovascular mortality: the Framingham 
Heart Study 1950 to 1990. Circulation 1996; 93: 
697-703.
4. Sannerstedt R, Julius S and Conway J. 
Hemodynamic responses to tilt and beta-
adrenergic blockade in young patients with 
borderline hypertension. Circulation 1970; 
42(6): 1057-64.
5. Mancia G, Grassi G, Giannattasio C, Seravalle 
G. Sympathetic activation in the pathogenesis of 
hypertension and progression of organ damage. 
Hypertension 1999; 34:724-8.
6. O’Shaughnessy K and Karet F. Salt handling 
and hypertension. JCI 2004; 113: 1075 - 1081.
7. Guyton, A.C. Blood pressure control: special 
role of the kidneys and body fluids. Science 
1991; 252:1813 -1816.
8. Guyton A.C. Renal function curve--a key to 
understanding the pathogenesis of hypertension. 
Hypertension 1987; 10: 1- 6.
9. Panza J. A., Quyyumi A. A., Brush J. E., 
Epstein S. E. Abnormal endothelium-dependent 
vascular relaxation in patients with essential 
hypertension. N Engl J Med 1990; 323:22-27.
10. Safar ME. Levy BI. Laurent S. London GM. 
Hypertension and the arterial system: clinical 
and therapeutic aspects. J Hypertension 1990; 
8(7):S113-9. 
11. Laragh J, Lamport B, Sealey J, and Alderman 
M H. Diagnosis ex juvantibus. Individual 
response patterns to drugs reveal hypertension 
mechanisms and simplify treatment. 
Hypertension 1988; 12: 223 - 226.
12. Weinberger M, Fineberg N, Fineberg S and 
Weinberger M. Salt Sensitivity, Pulse Pressure, 
and Death in Normal and Hypertensive 
Humans. Hypertension 2001; 37: 429 - 432. 
13. Pohl MA. Renal artery, renal vascular 
hypertension, and ischemic nephropathy. In 
Schrier RW (ed): Diseases of the Kidney. 7th 
Ed. Philadelfia. Lippincott Williams & Williams, 
2001 pp 1399 – 1457. 
14. Jeunemaitre X, Soubrier F, Kotelevtsev YV, 
Lifton RP, Williams CS, et al. Molecular basis 
of human hypertension: role of angiotensinogen. 
Cell 1992; 71:169 -180.
15. Smithies O. A Mouse View of Hypertension. 
Hypertension 1997; 30: 1318 - 1324.
16. Lifton R.P, Gharavi A.G and Geller D.S. 
Molecular mechanisms of human hypertension. 
Cell 2001; 104: 545-556.
17. Shimkets RA, Warnock DG, Bositis CM, 
Nelson-Williams C, Hansson JH, et al. Liddle’s 
syndrome: heritable human hypertension caused 
by mutations in the beta subunit of the epithelial 
sodium channel. Cell 1994; 79:407-414.
18. Bianchi G. Ferrari P. Staessen JA. Adducin 
polymorphism: detection and impact on 
hypertension and related disorders. Hypertension 
2005; 45(3):331-40.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2006 - DR. RODRIGO TAGLE
23