EXP_ASIM_CITEN_2023B - Jader Zapata

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Nro. Carnet:
MARINA DE GUERRA DEL PERÚ 
 
 
 
 
INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR 
TECNOLÓGICO PÚBLICO NAVAL - CITEN 
 
EXPEDIENTE DE ASIMILACIÓN 
(VERSIÓN N°01-22) 
PROCESO DE 
ASIMILACIÓN - AÑO 2023 
Apellido Paterno: ……………………………………………
Apellido Materno: …………………………………………….
Nombres: ……………………………….………………….
MARINA DE GUERRA DEL PERÚ
PROCESO DE ASIMILACIÓN
INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL EXPEDIENTE DE ASIMILACIÓN DEL CONCURSO DE
DE OFICIALES DE MAR 3° EN LAS ESPECIALIDADES DE ELECTRICIDAD, ELECTRÓNICA, SISTEMA DE ADMINISTRACIÓN DE REDES Y ENFERMERÍA NAVAL AÑO 2023 
· Se recomienda leer cuidadosamente cada documento del Expediente de Asimilación antes de completarlo.
· Contestar cada pregunta con exactitud y en la forma más detallada posible. No se recibirán documentos parcialmente llenados.
· Completar todos los documentos del expediente, los mismos que se llenarán con letra imprenta, legible y de color Negro, prestando atención a las notas numeradas que dan instrucciones específicas para el llenado de los datos solicitados.
· Todos los documentos que forman parte del Expediente y que indiquen ser legalizados, deberá realizarse por un Notario Público de su elección. Así mismo, también deberá legalizarse todo documento, Partida o Certificado presentado en fotocopia.
· Los postulantes deberán adjuntar fotografías tamaño pasaporte considerando CUATRO (4) fotografías defrente y UNA (1) fotografía de perfil para realizar la expedición del carné respectivo.
· De constatarse información falsa durante y después del ingreso del Postulante u Oficial de Mar 3°, será retirado de la Institución y Procesado bajo el delito contra la fe pública por la causal falsificación material de documentos.
· Deberán conservar los comprobantes de los pagos que realice en fotocopia simple y original.
 
DOCUMENTO NRO. 1
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN EL CONCURSO DE ASIMILACIÓN
 
SEÑOR, DIRECTOR DEL INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO PÚBLICO NAVAL - CITEN
 
S.D.
Yo (1) ……………………………………………………………………………………………………… ante Usted, me presento y expongo:
 
Que, deseando ingresar a la Marina de Guerra del Perú y cumpliendo con los requisitos exigidos y acatando las decisiones de la Junta de Selección nombrada para tal efecto; solicito a usted se sirva ordenar a quien corresponda, se me considere en la lista de Postulantes que participan en el Concurso de Asimilación de Oficiales de Mar Tercero de la Carrera Profesional Técnica de (2) …………………………………………
Para tal efecto acompaño a la presente solicitud los documentos que figuran en la relación del expediente.
Lugar y Fecha: ………………………………………..
						Firma: .................................................................
							
Post-Firma: ................................................................
		 (Huella Digital)			DNI (3) ……………………………………………….
 
NOTAS:
· (1) Nombres y Apellidos del (de la) Postulante (de conformidad con la Partida de Nacimiento).
· (2) Carrera Profesional Técnica.
· (3) DNI del (de la) Postulante.
 
DOCUMENTO NRO. 2
DECLARACIÓN JURADA DE DATOS PERSONALES DEL POSTULANTE
 ESTADO CIVIL:
D.N.I
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 SEXO :
 
 
 
 
 
 
 
 G. SANG.
:
 
 
 
 
 
 
 
:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
· APELLIDOS Y NOMBRES 
	APELLIDO PATERNO
	APELLIDO MATERNO
	NOMBRES
	 
	 
	 
 
· FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO 
	Fecha
	
	Distrito
	Provincia
	Departamento/Región
	País
	 
	 
	 
	 	 
	 
	 
	 
 
	 
· NACIONALIDAD:	 							RELIGION:
 
Indicar si cuenta con otra nacionalidad (Que nacionalidad). 
 
	Año que ingresó al país si nació en el extranjero: 
	
	 
	
	 
	
	
	
	Cédula de ciudadanía: 
	 
	
	Pasaporte: 
	 
 
· DOMICILIO HABITUAL:
	Avenida / Calle / Jirón – N°. - Int. - Urb. – CP - AH 
	 
	 / / / 
	 
	Distrito 
	Provincia 
	Departamento 
	 
	 
	 
 
· Nº de su teléfono móvil personal: 	1) ……………………………………
		2) ……………………………………
 
· Correo electrónico personal: 	1) ……………………………………
 					 	2) ……………………………………
· ¿ES USTED, HIJO DE PERSONAL MILITAR DISCAPACITADO Y/O FALLECIDO EN EL CUMPLIMIENTO DEL DEBER?
 
	 
	 NO 
	 
 SI 
 
 
SI FUERA EL CASO, PUEDE ACOGERSE AL BENEFICIO QUE SE LES OTORGA POR RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 070-2007-DE/CG DE FECHA ENERO 2007 
 
· ¿PRESTA O HA PRESTADO SERVICIO MILITAR EN LAS FUERZAS ARMADAS O SERVICIO ACTIVO EN LA PNP (POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ)? 
 
	 
	 NO 
	 
 SI 
 
SI FUERA EL CASO, INDICAR LO SIGUIENTE: 
 
Año de ingreso: / / Institución: 
Grado/clase: Actividad 	 Disponibilidad 	 Retiro Baja
Año que pasó a la condición en que se encuentra: / / 
 
· ¿HA SIDO DADO DE BAJA DE ALGÚN CENTRO DE FORMACIÓN DE LAS FUERZAS ARMADAS O POLICÍA NACIONAL DEL PERÚ POR LAS CAUSALES “MEDIDA DISCIPLINARIA” Y/O “INAPTITUD PSICOFÍSICA DE ORIGEN PSICOSOMÁTICO”? 
 
	 
	 NO 
	 
 SI 
 
 
INDICAR INSTITUCIÓN: 
……………………………………………………………………….
· ¿ESTÁ INSCRITO EN ALGÚN PARTIDO POLÍTICO?
 
	 
	 NO 
	 
 SI 
 
INDICAR PARTIDO POLÍTICO: ……………………………………………………………….
 
· ¿USTED POSEE ARMAMENTO? 
 
	 
	 NO 
	 
 SI 
 
 
			MARCA 	…………………………………… 
MODELO 	……………………………………
Nº DE SERIE ………………………………….... 
 
	¿TIENE LICENCIA AUTORIZADA POR LA SUCAMEC?
 
	 
	 NO 
	 
 SI 
 		Nº DE LICENCIA 	……………………………………. 
VIGENCIA 	 	……………………………………. 
· COMPOSICIÓN FAMILIAR DEL POSTULANTE 
1er. y 2do. grado de consanguinidad (padre, madre, hermanos, abuelos)
	Parentesco
	¿Está Vivo?
	DNI
 
	Ap.Pater
 
	Ap.Mater
	Nombres
	Est.Civ
 
	Lug.Nacto.
 
	Fec.Nacto.
 
	Nacionalidad
	Otra
Nacional.
	Pasaporte 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
 
· PARIENTES EN LA MARINA DE GUERRA DEL PERÚ (*) 
(Padres, hermanos, tíos, primos hermanos, tanto Personal Militar o Civil, hasta 3er grado de consanguinidad). 
 
	Apellidos
	Nombres
	
Grado
	Situación Militar
	
Parentesco
	
Unidad/Dependencia
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
 
· VIAJES REALIZADOS AL EXTRANJERO EN LOS ULTIMOS 10 AÑOS. 
 
	Fecha salida 
	Fecha Regreso 
	Ciudad y País (Destino) 
	Razón del viaje 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
 
· INFORMACIÓN SOBRE DETENCIONES POLICIALES O PROCESOS JUDICIALES DEL POSTULANTE 
 	 
· DETENCIONES POLICIALES:
 
	¿Alguna vez ha sido detenido?:
		 
 SI 
		 
 NO 
	Comisaría donde fue detenido: 
	 	 
	Indicar fecha 
	 / / 	 
	Motivo 
	 	 
 
· REFERENCIAS O PROCESOS JUDICIALES EN EL FUERO COMUN Ó PENAL MILITAR POLICIAL 
(En caso de prestar o haber prestado servicio activo en las FFAA. o PNP.): 
 
	¿Ha tenido o tiene alguna denuncia en el Ministerio Público – Fiscalía de la Nación? 
		 
SI 
		 
NO 
	En que Fiscalía fue denunciado: 
	 
	 
	¿Cuál(es) fue(ron) el(los) presunto(s) delito(s) 
	 
	 
	N° de Caso y Estado de la denuncia fiscal: 
	 
	 
	 ¿Ha tenido o tiene algún juicio penal?SI 
		 
NO 
	¿Qué juzgado vio o ve su proceso? 
	 
	 
	¿Por qué delito fue o se encuentra enjuiciado? 
	 
	 
	¿Cuál fue o es el N° de Expediente 
	 	 
	
	¿Cuál es el estado del proceso? 
	 	 
	
	¿Cuál fue su sentencia? 
	 	 
	
	¿Ha estado recluido? 
		 
SI 
		 
NO 
	Fecha de Ingreso 
	 / / 	 
	
	Fecha de Salida 
	 / / 	 
	
	Penal 
	 	 
	
	Condena 
	 	 
	
 
Declaro bajo juramento que la información registrada en el presente documento de CINCO (05) páginas, se ajusta a la verdad y que no he falseado u omitido ningún dato sobre las preguntas contenidas. 
De constatarse que existe fraude, falsedad, falsificación u omisión en la información proporcionada por el Postulante en cualquiera de los datos solicitados, la Marina de Guerra del Perú en aplicación de los Art. 32° y 42° de la Ley N° 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General, lo eliminará inmediatamente del Proceso de Asimilación. Asimismo, en caso se detecte esta situación una vez ingresado al Centro de Formación, el Postulante, en aplicación del dispositivo legal antes mencionado será sometido a los Órganos de Investigación correspondientes. En ambos casos, si la conducta se adecúa a los supuestos previstos en el Título XIX Delitos contra la Fe Pública del Código Penal, ésta será comunicada al Ministerio Público para que interponga la acción penal correspondiente. 
 
Lugar y fecha: , de del 
 
 
 Firma:………………………………………………..
 
 Nombres y Apellidos:………………………….
 
	 DNI: ……………………………	 
 	
(Huella Digital)
Las páginas previas de esta Declaración Jurada deberán consignar en el margen izquierdo, la impresión de la huella dactilar y firma del Postulante; de ser menor de edad del postulante y del Padre, Madre o Tutor y/o Apoderado. 
EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE POR LOS POSTULANTES
DOCUMENTO NRO. 3
DECLARACIÓN JURADA DE DATOS DE PERSONAS VINCULADAS CON EL POSTULANTE
· PARENTESCO O VÍNCULO CON EL POSTULANTE (NO CONSIDERAR MADRE, PADRE Y HERMANOS): __________________________
· APELLIDOS Y NOMBRES
	APELLIDO PATERNO
	APELLIDO MATERNO
	NOMBRES
	
	
	
· NACIONALIDAD:
	Por nacimiento:
	
	Por naturalización:
	
	Por opción:
	
	Fecha que ingresó al país:
	
	Motivo:
	
	Título de nacionalización N°:
	
Indicar si cuenta con otra nacionalidad: 
	Cédula de ciudadanía
	
	Carné de Extranjería
	
	Pasaporte
	
· FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO
	Fecha
	Distrito
	Provincia
	Departamento/Región
	País
	
	
	
	
	
	
	
· ESTADO CIVIL: 
(Indicar su situación especificando si es actualmente soltero, casado, viudo, divorciado, separado, conviviente u otra situación especial no considerada. Indicar fecha de matrimonio en caso sea casado)
	
· DOMICILIO HABITUAL DE RESIDENCIA:
Es el domicilio donde habitualmente reside con su familia:
	Avenida / Calle / Jirón - No. - Int. - Urb. - CP - AH
	
	Distrito
	Provincia
	Departamento/Región
	
	
	
· Indique desde cuándo vive en su domicilio habitual de residencia:
Mes: ______________, Año: ________
· Indique con quién/quiénes vive en su domicilio habitual de residencia:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
· Indique el Nª telefónico del domicilio habitual de residencia: __________________
· Indique su correo electrónico: __________________________
· APELLIDOS Y NOMBRES DE SUS PADRES
(Se refiere a los padres del familiar directo del postulante)
	APELLIDOS Y NOMBRES
	VIVEN:
	
	SI
	
	NO
	
	
	
	
	
	
	
	
· OTRAS INFORMACIONES
	PROFESIÓN
	OCUPACIÓN
	Nª DNI
	LIBRETA MILITAR
	
	
	
	
	EMPRESA / CENTRO DE TRABAJO
	GIRO / ACTIVIDAD DE LA EMPRESA
	GRADO / CARGO QUE DESEMPEÑA
	
	
	
	DIRECCIÓN CENTRO DE TRABAJO
	TELÉFONO TRABAJO
	TELÉFONO CELULAR PARTICULAR
	
	
	
	Avenida / Calle / Jirón - Nª - Int., Urb. / CP / AH
	
	Distrito
	Provincia
	Departamento/Región
	
	
	
	DIRECCIÓN CENTRO DE ESTUDIOS
	UNIVERSIDAD / COLEGIO
	CICLO / AÑO DE ESTUDIOS
	
	
	
	Avenida / Calle / Jirón - Nª - Int., Urb. / CP / AH
	
	Distrito
	Provincia
	Departamento/Región
	
	
	
· INFORMACIÓN SOBRE DETENCIONES POLICIALES, PROCESOS JUDICIALES Y SITUACIÓN MILITAR
· DETENCIONES POLICIALES:
	¿Alguna vez ha sido detenido:
	SI
	NO
	Comisaría donde fue detenido:
	
	Indicar fecha y motivo:
	
· REFERENCIAS O PROCESOS JUDICIALES EN EL FUERO COMÚN Ó PENAL MILITAR POLICIAL (En caso de prestar o haber prestado servicio activo en las FFAA. o PNP.):
	¿Ha tenido o tiene alguna denuncia en el Ministerio Público – Fiscalía de la Nación
	SI
	NO
	En que Fiscalía fue denunciado:
	
	¿Cuál(es) fue(ron) el(los) presunto(s) delito(s) 
	
	N° de Caso y Estado de la denuncia fiscal:
	
	¿Ha tenido o tiene algún juicio penal
	SI
	NO
	¿Qué juzgado vio o ve su proceso
	
	¿Por qué delito fue o se encuentra enjuiciado
	
	¿Cuál fue o es el N° de Expediente
	
	¿Cuál es el estado del proceso
	
	¿Cuál fue su sentencia
	
	¿Ha estado recluido (Indicar: Fechas de Ingreso y Salida, Penal, Condena)
	
· SITUACIÓN MILITAR:
	¿HA PRESTADO O PRESTA SERVICIOS EN LAS FF.AA. O P.N.P.?
	
	SI
	
	NO
	Fecha de ingreso:
	
	Institución:
	
	Grado
	
¿En qué condición se encuentra?
	Actividad:
	
	Disponibilidad:
	
	Retiro:
	
	Baja:
	
	Fecha que pasó a la condición en que se encuentra:
	
	Motivo:
	
Declaro bajo juramento que la información registrada en el presente documento de CUATRO (4) páginas, se ajusta a la verdad y que no he falseado u omitido ningún dato sobre las preguntas contenidas.
De constatarse que existe fraude, falsedad, falsificación u omisión en la información proporcionada por el Postulante en cualquiera de los datos solicitados, la Marina de Guerra del Perú en aplicación de los Art. 32ª y 42ª de la Ley Nª 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General, lo eliminará inmediatamente del Concurso de Asimilación. Asimismo, en caso se detecte esta situación una vez ingresado al Centro de Formación, el Postulante), en aplicación del dispositivo legal antes mencionado será sometido a los Órganos de Investigación correspondientes para ser dado de baja por la causal “Medida Disciplinaria”. En ambos casos, si la conducta se adecúa a los supuestos previstos en el Título XIX Delitos contra la Fe Pública del Código Penal, ésta será comunicada al Ministerio Público para que interponga la acción penal correspondiente.
	
	
Lugar y fecha: ______________________
Firma: _______________________________
Antefirma: __________________________
DNI: __________________
Las TRES (3) páginas previas de esta Declaración Jurada deberán consignar la impresión de la huella dactilar y firma del Causante.
ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE
 
DOCUMENTO NRO. 4
COMPROMISO DE ACEPTACIÓN DE RESULTADOS DE LOS EXÁMENES DEL CONCURSO DE ASIMILACIÓN
 
SEÑOR CONTRALMIRANTE, DIRECTOR DEL INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO PÚBLICO NAVAL - CITEN
S.D.
Yo (1) ..................................................................................................................... ante Usted, me comprometo a: 
Aceptar que los resultados de los exámenes del Concurso de Asimilación son inapelables y que el Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval CITEN, no otorga certificados de participación ni los resultados obtenidos en el Concurso. 
 
Declaro bajo juramento que todos los datos consignados en el presente documento son verdaderos y asumo las responsabilidades, inclusive de carácter penal, en caso de que estos resulten falsos. 
 
Lugar y Fecha: …………………….
							Firma: ........................................
							
Post-Firma: .....................................(Huella Digital)				DNI (2) ………………………
NOTAS:
(1) Nombres y Apellidos del (de la) Postulante (de conformidad con la Partida de Nacimiento).
(2) DNI del (de la) Postulante.
ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE
 
DOCUMENTO NRO. 5
AUTORIZACIÓN PARA PRACTICAR ANÁLISIS TOXICOLÓGICOS
 
Yo, (1) _______________________________________________________________________ Postulante a una vacante que ofrece el Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval – CITEN, atendiendo a que es preocupación común de las autoridades de la Marina de Guerra del Perú y del Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval – CITEN, así como de los(las) Postulantes, ejercitar una efectiva política preventiva respecto al consumo de drogas ilícitas o sustancias tóxicas, en pleno ejercicio de mis facultades AUTORIZO a la Dirección del Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval - CITEN a realizar al suscrito los análisis toxicológicos que se considere pertinente, en el laboratorio del Centro Médico Naval "CMST". 
LA NEGATIVA A FIRMAR EL PRESENTE DOCUMENTO POR PARTE DEL (DE LA) POSTULANTE, LO (LA) DESCALIFICARÁ AUTOMÁTICAMENTE DEL CONCURSO DE ASIMILACIÓN.
Lugar y Fecha: …………………….
							Firma: ........................................
							
Post-Firma: .....................................
 
(Huella Digital)			DNI (2) ………………………
 
NOTAS:
· (1) Nombres y Apellidos del (de la) Postulante (de conformidad con la Partida de Nacimiento).
· (2) DNI del (de la) Postulante.
ESTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE
 
DOCUMENTO NRO. 6
COMPROMISO DE EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD A LA INSTITUCIÓN EN CASO OCURRA UN ACCIDENTE POR NEGLIGENCIA DEL (DE LA) POSTULANTE
 
 Yo, (1) _______________________________________________________________________ Postulante a una vacante que ofrece el Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval - CITEN, exonero de toda responsabilidad a la Institución a la que me presento voluntariamente, sobre los riesgos que se deriven de la administración de los exámenes del Concurso de Asimilación a las Carreras Profesionales Técnicas, así como en caso ocurra un accidente por mi propia negligencia.
Lugar y Fecha: …………………….
							Firma: ........................................
							
Post-Firma: .....................................
 
(Huella Digital)		DNI (2) ………………………………..
 
NOTAS:
· (1) Nombres y Apellidos del (de la) Postulante (de conformidad con la Partida de Nacimiento).
· (2) DNI del (de la) Postulante.
 
DOCUMENTO NRO. 7
DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES PERSONALES DE SALUD DEL (DE LA) POSTULANTE Y SUS FAMILIARES
1.-	ANTECEDENTES DEL POSTULANTE 
 
FISIOLÓGICOS 
	Embarazo Materno 
	Parto Materno 
	Edad de primeros pasos 
	Normal 
	Anormal 
	Normal 
	Cesárea 
	 
	 
	 
	 
	 
	
 
PATOLÓGICOS 
INMUNIZACIONES 
	Vacunas
	
	
	Completas 
	Incompletas 
	Ninguna 
	Alergias 
	 
	 
	 
	SI 
	NO 
	Reacciones a medicinas: 
	
	
	Reacciones a alimentos: 
	
	
	Otros: 
	
	
 
ENFERMEDADES ANTERIORES
	DISPLASIA DE CADERA
	SI
	NO
	TIFOIDEA
	SI
	NO
	PIE PLANO
	SI
	NO
	TBC
	SI
	NO
	ASMA
	SI
	NO
	BRUCELOSIS (FIEBRE DE MALTA)
	SI
	NO
	CARDIOPATÍA
	SI
	NO
	HEPATITIS
	SI
	NO
	TRANSFUSIONES
	SI
	NO
	PÉRDIDA DE CONOCIMIENTO
	SI
	NO
	SI
	NO
CIRUGÍAS 
	
TIPO DE CIRUGÍA
OTRAS (ESPECIFIQUE)
	 
	 
	 
HOSPITALIZACIONES Y CAUSAS:
	 
	 
 
MEDICAMENTOS QUE CONSUME CON FRECUENCIA ¿POR QUÉ? 
	 
	 
 
Rendimiento Escolar:
	Bueno: ............................... Regular .........................Malo.................................
	
Conducta:
Bueno: ................................ Regular ....................... Malo................................
 
 2.-	ANTECEDENTES FAMILIARES							Parentesco
	Diabetes 			Si.....................	No..................... 	…................
	Hipertensión Arterial	Si.....................	No.....................	...................
	Enfermedad Mental	Si.....................	No.....................	...................
	Epilepsia			Si.....................	No.....................	...................
	Tuberculosis			Si.....................	No.....................	...................
	SIDA				Si.....................	No....................	...................
Uno de los requisitos para el ingreso a la Marina de Guerra del Perú, es la aprobación de un examen médico, cuyo resultado tiene CARÁCTER ELIMINATORIO, y se desarrolla con gran minuciosidad y cumpliendo los más altos estándares de calidad, motivo por el cual le informamos que la Ley Nº 12633 (legislación social económica y de salud para las Fuerzas Armadas y Policiales de fecha 2 de febrero de 1956 y su Reglamento el Decreto Supremo Nº 1-GM/T de fecha 18 de enero de 1957), que en su artículo 7º, inciso (j) establece que “no tendrán derechos de acogerse a los beneficios que la ley contempla, los individuos en los que la dolencia a pesar de haberse manifestado seis meses después de su ingreso al servicio, sea consecuencia de malformaciones de órgano interno, enfermedades hereditarias, trastornos neurológicos o mentales que por razones obvias no fueron advertidas al realizarse los exámenes de capacidad física al ingreso; de la misma forma el inciso (k) establece que: “igualmente no podrán acogerse a los beneficios de la Ley Nº 12633 aquellos que siendo portadores de algún trastorno lo hubieran negado u ocultado al ingreso al servicio y en los que después se presente incapacidad o invalidez relacionada con el mismo”. 
Sin embargo, y pese al especial cuidado con que se lleva a cabo este examen, es factible que escapen al mismo deficiencias de capacidad psicofísica por alteraciones que el (la) Postulante lleve consigo, tales como: epilepsia con EEG normal, cuadros psiquiátricos, cuadros de alteraciones cardiacas con EKG normal, traumatológicas, cuadros de sincope E.A.D y otras enfermedades que no sean detectadas en el examen médico realizado en el Concurso de Asimilación. 
Muchas de estas deficiencias no incapacitan para la vida civil; pero pueden implicar grave riesgo a un miembro de la Marina de Guerra del Perú en el desempeño de las actividades propias del servicio; por lo que en caso el(la) Postulante haya obtenido una vacante en el Concurso de Asimilación e ingrese a la Marina de Guerra del Perú, y se le detecte alguna enfermedad descrita en el párrafo anterior, será separado de la Institución. Los exámenes complementarios deberán ser costeados por los Padres de Familia o el(la) postulante. 
 
Con lo expuesto, queremos demostrar la necesidad de comprender la importancia que tiene la veracidad de la información sobre los antecedentes personales y familiares en el aspecto médico que, a manera de declaración jurada, se indicaron anteriormente, los que pasarán a formar parte de la historia clínica del (de la) Postulante al Concurso de Asimilación al Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval-CITEN. Cualquier información que se demuestre haya sido falseada descalificará definitivamente al (a la) Postulante.
 
Asimismo, le informamos que la Marina de Guerra del Perú cuenta con reglamentaciones actualizadas sobre las capacidades mínimas que requieren los (las) Postulantes para su ingreso al servicio naval, a las que nos ceñiremos estrictamente. 
 
Agradeceremos de ustedes evitar cualquier intervención en este aspecto, que podría repercutir gravemente en su salud.
TOMÉ CONOCIMIENTO Y DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON REALES Y QUE NO HE FALSEADO NINGUNO, EN CASO CONTRARIO SERÉ DESCALIFICADO(A) DEL CONCURSO DE ASIMILACIÓN AL INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO PÚBLICO NAVAL - CITEN, SOMETIENDOME A LO DISPUESTO EN EL REGLAMENTO DE CAPACIDAD PSICOFISICA DEL PERSONAL DE LA MARINA DE GUERRA DEL PERÚ.
Lugar y Fecha: …………………….
								Firma: .............................................
							
Post-Firma: .....................................
(Huella Digital)DNI: ………………………………….
 
DOCUMENTO NRO. 8
AUTORIZACIÓN DEL COMANDO (EP, MGP, FAP,)
 
El que suscribe (1) ______________________________________________________________________ 
AUTORIZA
Al (2) _________________________________________________________________________________, con CIP/CI (3) ______________ perteneciente al contingente (4) __________________________ de la dotación (5) _________________________________________________________________ para presentarse como postulante al Proceso de Asimilación a Oficiales de Mar 3° en las Especialidades de Electricidad, Electrónica, Sistema de Administración de Redes y Enfermería Naval año 2023 en el Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval - CITEN, quien ha demostrado buena conducta y espíritu militar durante su permanencia en esta Unidad / Dependencia. 
 
	(Lugar, día, mes y año) 	 	……………….., …….. de ………………. del ……… 
 
 
(6) FIRMA: 	 
(7) Nº CIP. __________________
NOTAS:
· (1) Grado, Nombre y Apellidos del Comandante o Director de la Unidad o Dependencia.
· (2) Clase, Especialidad, Nombres y Apellidos del (de la) Postulante.
· (3) Nº Carné de Identidad del (de la) Postulante.
· (4) Contingente Naval, indicando año.
· (5) Unidad o Dependencia donde se encuentra prestando servicio.
· (6) Firma del Comando 
· (7) Nº CIP. 
· 
DOCUMENTO NRO. 9
REFERENCIAS PERSONALES
Este documento se realizará TRES Copias para ser llenado por TRES (3) Personas notables que conocen al postulante directamente y a su familia (NO DEBERAN SER FAMILIARES Y DEBERA SER LLENADO CON LETRA LEGIBLE).
Persona que suministra referencia: ______________________________________________
Nombre del Postulante: ________________________________________________________
· Con referencia a sus familiares:
· ¿Conoce personalmente a sus padres? _______ ¿Desde cuándo? ____________ 
· Ocupación de los padres ________________________________________________ 
· Apreciación general que le merecen los padres y la familia:
________________________________________________________________________
· Cualquier otra información que considere de interés para definir a la familia del Postulante __________________________________________________________________
· Con referencia al postulante:
· ¿Conoce personalmente al postulante? ______ ¿Desde cuándo? ____________
· ¿Cuál 	es 	el 	concepto 	general 	que 	tiene 	sobre 	el 	postulante? ________________________________________________________________________
· Referencia vocacional: ___________________________________________________
· Datos de la persona que proporciona la Información:
Apellidos y Nombres: _______________________ Fecha Nacimiento: _________________
Domicilio: ________________________________ Teléfono: _____________________
Nacionalidad: _____________________________ Nro. Doc. Ident.: _________________
Estado Civil: ______________________________ Profesión Actual: ______________
Lugar de Trabajo: __________________________ Teléfono: ____________________
Grado de Parentesco/ Relación con el Postulante: _________________________
SI PERTENECE A LAS FF.AA. O PNP INDICAR:
Grado: ______________ Dependencia: _______________ Teléfono: ____________
_______________________________
Firma
 
DOCUMENTO NRO. 10
SOLICITUD PARA ACOGERSE AL BENEFICIO “HIJOS DEL PERSONAL MILITAR DISCAPACITADO Y/O FALLECIDO EN EL CUMPLIMIENTO DEL DEBER”
SEÑOR DIRECTOR DEL INSTITÚTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO PÚBLICO NAVAL - CITEN:
Yo (1)..............................................................................................................................................
ante Ud. con el consentimiento de mi Señor(a)(2)..................................................................
(3)................................................................................. me presento y expongo:
	Que estando postulando al Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval – CITEN, en el PROCESO de Asimilación del presente año, solicito a Ud. se sirva considerar al suscrito en la condición de “Hijos del Personal Militar Discapacitado y/o Fallecido en el cumplimiento del deber”, con la finalidad de acogerme a los beneficios que esta condición otorga.
Para los efectos que acrediten la presente solicitud, anexo la Resolución de Baja de mi Señor(a) padre o madre, en la cual indica su condición de discapacidad o cese en el cumplimiento del deber.
Fecha: ......................................
	
	
Firma: 
______________________________________
 POSTULANTE
Nombres y apellidos:
 _____________________________
 POSTULANTE
DNI: __________________________________
 POSTULANTE
(4) Impresión dactilar
 Índice derecho
NOTAS
· (1) Apellidos y Nombres del Postulante.
· (2) Indicar Parentesco: Padre, Madre o Tutor(a).
· (3)Apellidos y Nombres del Padre, Madre o Tutor(a).
· (4) Impresión dactilar
 
DOCUMENTO NRO. 11
COMPROMISO DE HONOR AL INCORPORARSE AL INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TEGNOLÓGICO PÚBLICO NAVAL-CITEN
 
Yo (1) .....................................................................................................................................................
Al incorporarme al Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval-CITEN, en condición de Oficial de Mar 3°, por mi honor y dignidad, me comprometo a esforzarme al máximo por adquirir una sólida capacitación espiritual, mental y física, asumiendo por propia voluntad la OBLIGACIÓN de cumplir fielmente el CÓDIGO de honor, los reglamentos y las órdenes que exige el pertenecer a la gloriosa Marina de Guerra del Perú. 
 
EL CÓDIGO DE HONOR DEBERÁ SER APLICADO A CONCIENCIA Y CONVENCIMIENTO, COMPROMETIÉNDOME A:
· NO MENTIR; 
· NO COPIAR, INTENTAR COPIAR, AYUDAR A COPIAR O ESTAR PREPARADO PARA HACERLO; 
· NO ROBAR; 
· NO PORTAR, NO COMERCIALIZAR, NO CONSUMIR DROGAS NI BEBIDAS 
· ALCOHÓLICAS; Y, 
· NO ATENTAR CONTRA LA DIGNIDAD PERSONAL DE OTRAS PERSONAS. 
 
La violación o mala aplicación del código de honor se considera una falta grave en el al Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval-CITEN.
Lugar y Fecha: …………………….
								Firma: ...........................................
							
Post-Firma: .....................................
	(Huella Digital)			DNI (2) ……………………………….
NOTAS:
· (1) Nombres y Apellidos del (de la) Postulante (de conformidad con la Partida de Nacimiento).
· (2) DNI del (de la) Postulante.
 
DOCUMENTO NRO. 12
REGISTRO DE TALLAS Y MEDIDAS DE PRENDAS DE VESTIR PARA EL POSTULANTE
EL POSTULANTE DEBERÁ REGISTRAR CON UNA "X" LA CASILLA CORRESPONDIENTE A SUS MEDIDAS DE PRENDAS DE VESTIR, CALZADO Y GORRA, PARA LO CUAL DEBERÁ IDENTIFICAR LAS EQUIVALENCIAS RESPECTIVAS 	 	 	 	 
 	 	 	 	 	 	 	 
	APELLIDO PATERNO
	APELLIDO MATERNO
	NOMBRES
	
	 	 
	 	 	 
	 	 
	 
 	 	 	 	 	 	 	 
	N° 
	DESCRIPCIÓN DEL ARTÍCULO
	TALLA 28
	TALLA 30
	TALLA 32
	TALLA 34
	TALLA 36
	 
	
	
	EQUIVALENCIA "XS"
	EQUIVALENCIA
"S"
	EQUIVALENCIA "M"
	EQUIVALENCIA
"L"
	EQUIVALENCIA
"XL"
	 
	01 
	PANTALON DE VESTIR
	 
	
	 
	 
	 
	 
 	 	 	 	 	 	 
 
	N° 
	DESCRIPCION DEL ARTICULO
	TALLA 14
	TALLA 15
	TALLA 15 1/2
	TALLA 16
	TALLA 17
	 
	
	
	EQUIVALENCIA "XS"
	EQUIVALENCIA
"S"
	EQUIVALENCIA "M"
	EQUIVALENCIA
"L"
	EQUIVALENCIA
"XL"
	 
	02 
	CAMISA DE VESTIR
	 
	 
	 
	 
	 
	 
 	 	 	 	 	 	 	 
	N° 
	DESCRIPCION DEL ARTICULO
	TALLA
	TALLA
	TALLA
	TALLA
	TALLA
	 
	
	
	35
	36
	37
	38
	39
	 
	03 
	CALZADO DE
VESTIR
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	
 
	TALLA
	TALLA
	TALLA
	TALLA
	TALLA
	 
	
	40
	41
	42
	43
	44
	 
	
	 
	 
	 
	 
	 
	 
 
 
	N° 
	DESCRIPCION DEL ARTICULO
	53 CM.
DIÁMETRO
	54 CM. DIÁMETRO
	55 CM.
DIÁMETRO
	 
 
 
	
	
	EQUIVALENCIA
6 3/4
	EQUIVALENCIA 6 7/8
	EQUIVALENCIA
7
	 
	04 
	PRENDA DE
CABEZA
(GORRA DE
DIARIO KEPY)VARONES 
 
	56 CM.
DIÁMETRO
	57 CM. DIÁMETRO
	59 CM.
DIÁMETRO
	 
 
	
	EQUIVALENCIA 7 1/8
	EQUIVALENCIA 7 1/4
	EQUIVALENCIA
7 1/2
	 
	
	 
	 
	 
	 
 	 	 	 	 	 	 	 
 
 	 	 
	N° 
	DESCRIPCION DEL ARTICULO
	50 CM.
DIÁMETRO
	51 CM. DIÁMETRO
	52 CM.
DIÁMETRO
	Use una cinta métrica suave para medir la circunferencia de su cabeza alrededor de 1 cm. por encima de las cejas. Asegúrese de que la cinta está a la misma altura alrededor de su cabeza.
Si no tiene una cinta métrica de tela, puede usar una metálica de la misma manera como se ha indicado anteriormente, pero necesitará ayuda para evitar dobleces de la cinta.
Otra opción es medirse la circunferencia con un cordón u otro utensilio similar, una vez tomado el trozo usado, medir con una regla plana.
Cuando se mida la circunferencia procure no apretarla en la cabeza, ya que la medida variaría, la prenda de cabeza elegida debe quedar cómoda y no clavada en la cabeza.
	
	
	EQUIVALENCIA 21
	EQUIVALENCIA 21 1/2
	EQUIVALENCIA 22
	
	05 
	PRENDA DE
CABEZA
(GORRA DE
DIARIO WAIVE)
	 
 
	 
	 
	
	 
 
 
	53 CM.
DIÁMETRO
	55 CM. DIÁMETRO
	56 CM.
DIÁMETRO
	
	 	
	EQUIVALENCIA 22 1/2
	EQUIVALENCIA 23
	EQUIVALENCIA
23 1/2
	
	 MUJERES 
 
	 
	 
	 
	
DOCUMENTO NRO. 13
DECLARACIÓN JURADA SOBRE SERVICIO EN LAS FUERZAS ARMADAS
Yo, ______________________________________________________, con numero de Documento Nacional de Identidad (DNI) ___________, con domicilio en ______________________________________________________________________, Distrito de ___________________, Provincia de ____________________________, Departamento de ____________, que deseando inscribirme al concurso de Asimilación año 2023 del Instituto de Educación Superior Tecnológico Publico Naval-CITEN, declaro bajo juramento y en correcta correspondencia a las normas peruanas vigentes que:
 	 SI NO He prestado servicio activo en las Fuerzas Armadas.
Manifiesto conocer que esta declaración tiene carácter legal y en caso comprobárseme falsedad habré incurrido en un delito contra la fe pública, falsificación de Documentos, (Artículo 427° del Código Penal, en concordancia con el Articulo IV inciso 1.7) y contra el “principio de presunción de veracidad” del Título Preliminar de la ley de Procedimiento Administrativo General Ley Nro. 27444.
(Ciudad)___________________. (Día) ______ De (Mes) ________________de (Año) _________.
 
		 	 	 	
	Firma: ______________________________________
 POSTULANTE
Nombres y Apellidos: ______________________________
 POSTULANTE
DNI: __________________________________
 POSTULANTE
Documento Nro. 14
DECLARACIÓN JURADA DE NO CONTAR CON TATUAJES Y PERFORACIONES PROFUNDAS 
SEÑOR DIRECTOR DEL INSTITÚTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO PÚBLICO NAVAL - CITEN:
Yo (1), ................................................................................. postulante al INSTITÚTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO PÚBLICO NAVAL - CITEN:, identificado(a) con Documento Nacional de Identidad (DNI) Nro. (2) ................................., declaro bajo juramento, no tener tatuajes corporales, de lo contrario aceptaré ser declarado INAPTO/NO APTO en el examen médico realizado durante el PROCESO de Asimilación Año 2023, y la separación del Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval – CITEN, y Baja de la Marina de Guerra del Perú (de ser el caso), de conformidad a lo previsto en el artículo 73° del Reglamento de las Escuelas e Institutos de Formación Profesional de las Fuerzas Armadas, aprobado mediante Decreto Supremo N° 009-2019-DE, de fecha 30 de setiembre del 2019.
Fecha: ......................................
 
 
		 	 	 	
	Firma: ______________________________________
 POSTULANTE
Nombres y Apellidos: ______________________________
 POSTULANTE
DNI: __________________________________
 POSTULANTE
NOTAS:
· (1) Nombres y Apellidos del (de la) Postulante (de conformidad con la Partida de Nacimiento).
· (2) DNI del (de la) Postulante.
EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE POR LOS POSTULANTES
Documento Nro. 15
DECLARACIÓN JURADA DE NO ESTAR EN ESTADO DE GESTACIÓN Y/O EN ESTADO DE GRAVIDEZ
(SÓLO DAMAS)
SEÑOR DIRECTOR DEL INSTITÚTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO PÚBLICO NAVAL - CITEN:
Yo (1), ................................................................................. postulante al Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval – CITEN, identificado(a) con Documento Nacional de Identidad (DNI) Nro. (2) ................................., declaro bajo juramento, declaro no encontrarme en estado de gestación y/o estado de gravidez, al momento de pasar el examen médico de capacidad psicosomática y durante el PROCESO de Asimilación año 2023 el Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval – CITEN; caso contrario, acepto la declaratoria de INAPTITUD en el examen médico/laboratorio desarrollado durante el PROCESO de Asimilación, de conformidad a lo previsto en el artículo 73° del Reglamento de las Escuelas e Institutos de Formación Profesional de las Fuerzas Armadas, aprobado mediante Decreto Supremo N° 009-2019-DE, de fecha 30 de setiembre del 2019.
Fecha: ......................................
 
 
		 	 	 	
	Firma: ______________________________________
 POSTULANTE
Nombres y Apellidos: ______________________________
 POSTULANTE
DNI: __________________________________
 POSTULANTE
NOTAS:
· (1) Nombres y Apellidos del (de la) Postulante (de conformidad con la Partida de Nacimiento).
· (2) DNI del (de la) Postulante.
*	EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE POR LOS POSTULANTES.
Documento Nro. 16
DECLARACIÓN DE CONOCIMIENTO DE BASE LEGAL SOBRE IMPLICANCIA DE ENFERMEDADES O DOLENCIAS NO ADVERTIDAS AL INGRESO A LA MARINA DE GUERRA DEL PERÚ
Uno de los requisitos para el ingreso a la Marina de Guerra del Perú, es la aprobación de un Examen Médico, cuyo resultado tiene carácter eliminatorio, y se desarrolla con gran minuciosidad y cumpliendo los más altos estándares de calidad, motivo por el cual le informamos que la Ley Nº 12633 (Legislación Social Económica y de Salud para las Fuerzas Armadas Policiales de fecha 2 de febrero 1956, y su Reglamento el Decreto Supremo Nº 1-GM/T de fecha 18 enero 1957), que en su artículo 7º, inciso (j) establece que “no tendrán derechos de acogerse a los beneficios que la Ley contempla, los individuos en los que la dolencia a pesar de haberse manifestado seis meses después de su ingreso al servicio, sea consecuencia de malformaciones de órgano interno, enfermedades hereditarias, trastornos neurológicos o mentales que por razones obvias no fueron advertidas al realizarse los exámenes de capacidad física al ingreso; de la misma forma el inciso (k) establece que: “igualmente no podrán acogerse a los beneficios de la Ley Nº 12633 aquellos que siendo portadores de algún trastorno lo hubieran negado u ocultado al ingreso al servicio y en los que después se presente incapacidad o invalidez relacionada con el mismo”.
Sin embargo, y pese al especial cuidado con que se lleva a cabo este examen, es factible que escapen al mismo deficiencias de capacidad psicofísica por alteraciones que el postulante lleve consigo, tales como: epilepsia con EEG normal, cuadros psiquiátricos, cuadros de alteraciones cardiacas con EKG normal, traumatológicas, cuadros de sincope E.A.D y otras enfermedades que no sean detectadas en el examen médico realizado en elProceso de Asimilación.
Muchas de estas deficiencias no incapacitan para la vida civil; pero pueden implicar grave riesgo a un miembro de la Marina de Guerra en el desempeño de las actividades propias del servicio; por lo que en caso el Postulante haya obtenido una vacante en el Proceso de Asimilación e ingrese a la Marina de Guerra del Perú, y se le detecte alguna enfermedad descrita en el párrafo anterior, será separado de la Institución. Los exámenes complementarios deberán ser costeados por los padres de familia o el postulante.
Con lo expuesto, queremos demostrar la necesidad de comprender la importancia que tiene la veracidad de la información sobre los antecedentes personales y familiares en el aspecto médico que, a manera de Declaración Jurada, se solicitan en el Documento Nro. 8 que usted encontrará en el Expediente de Asimilación, el que pasará a formar parte de la Historia Clínica del Postulante al Proceso de Asimilación al Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval – CITEN, Cualquier información que se demuestre haya sido falseada descalificará definitivamente al Postulante.
Asimismo, le informamos que la Marina de Guerra del Perú cuenta con reglamentaciones actualizadas sobre las capacidades mínimas que requieren para su ingreso los Postulantes al Servicio Naval, a las que nos ceñiremos estrictamente, pudiendo al Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval – CITEN, posterior al ingreso del postulante efectuar evaluaciones médicas adicionales en el Centro Médico Naval “CMST” a fin de comprobar los resultados del examen médico realizado, de ser el caso.
Agradeceremos de ustedes evitar cualquier intervención en este aspecto, que podría repercutir gravemente en su salud.
Tomé conocimiento
Fecha: …………………….
.......................................................................................
Firma del Postulante (a)
EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE POR LOS POSTULANTES. 
Documento Nro. 17
DECLARACIÓN JURADA DE NO ESTAR INSCRITO EN ALGÚN PARTIDO POLÍTICO
(MAYORES DE EDAD)
Yo,(1)…………………………………………………………………………. identificado con Documento Nacional de Identidad (DNI)Nro. (2)……………………………. Postulante al Proceso de Asimilación, mediante el presente documento, declaro no estar inscrito en ningún Partido Político. 
Lugar y Fecha: ……………… de…………. del…………..
	
	
Firma: ______________________________________
 POSTULANTE
Nombres y apellidos: _____________________________
 POSTULANTE
DNI: _____________________________________
 POSTULANTE
NOTAS
· (1) Nombres y Apellidos del Postulante.
· (2) DNI del (de la) Postulante.
*	EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE POR LOS POSTULANTES.
Documento Nro. 18
DECLARACIÓN JURADA SIMPLE DE NO COMETER ACTOS ILEGALES O DE CORRUPCIÓN, DIRECTA O INDIRECTAMENTE DURANTE EL PROCESO DE ASIMILACIÓN
Yo (1),……………………………….., identificado (a) con DNI N°…………………(2), y domiciliado (a) en (3)……………………………………………………………, postulante al Proceso de Asimilación con especialidad…………………………(4), el Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval – CITEN; DECLARO BAJO JURAMENTO, LO SIGUIENTE:
· Me comprometo a no ofrecer, negociar o efectuar (directa o indirectamente), cualquier pago o, en general, cualquier tipo de incentivo ilegal en relación al Proceso de Asimilación al cual me encuentro postulando, y del cual podría verme beneficiado.
· Me comprometo a conducirme en todo momento, durante la ejecución del Proceso de Asimilación, con honestidad, probidad, veracidad e integridad y no cometer actos ilegales o de corrupción, directa o indirectamente.
· Me comprometo a comunicar a las autoridades competentes, de manera directa y oportuna, cualquier acto o conducta ilícita o corrupta de la que tuviera conocimiento; así como a adoptar medidas para la prevención de las mismas.
Del mismo modo, el incumplimiento de lo detallado precedentemente, produciría la separación del Proceso de Asimilación, solo bastando para tal efecto, que el Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval – CITEN remita una comunicación informando la separación y eliminación del Proceso de Asimilación; ello sin perjuicio, de las acciones civiles, penales y administrativas a las que hubiere lugar.
Finalmente, en caso tuviese cualquier tipo de duda o inquietud relacionada al Proceso de Asimilación, podrá comunicarse al teléfono 2016270 - 2016230 anexo 3282, 3897 y 3316, al correo dirciten.admision@marina.mil.pe, denunciascorrupcion@marina.pe y/o apersonarme a las instalaciones de la Oficina de Asimilación del Instituto de Educación Superior Tecnológico Público Naval – CITEN, ubicada en la Av. Contralmirante Mora S/N – Callao – Callao. 
Me ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente documento, en la ciudad de…………………., a los….. días del mes de…………. del año ……………...
Firma ………………………….
DNI N° …………………….
NOTAS
(1) 	Apellidos y Nombres del Postulante.
(2)	Número del Documento Nacional de Identidad del Postulante.
(3)	Indicar domicilio actual.
(4)	Postulante al Proceso de Asimilación con Especialidad.
*	EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE POR LOS POSTULANTES.
Documento Nro. 19
DATOS DE INTERÉS GENERAL DEL POSTULANTE
· DIRECCIÓN DE DOMICILIO ACTUAL: 
	Avenida / Calle / Jirón – N°. - Int. - Urb. – CP - AH 
	 
	
	 
	Distrito 
	Provincia 
	Departamento 
	 
	 
	 
 
· CROQUIS (copiar y pegar la imagen del aplicativo Google Maps): 
· COLEGIO DE PROCEDENCIA: 
	NOMBRE DEL C.E.: 
	 
	 ESPECIFICAR SI EL COLEGIO ES (NACIONAL O PARTICULAR):
	
	DIRECCIÓN:
	 
	Distrito 
	Provincia 
	Departamento 
	 
	 
	 
· ACADEMIA DE PROCEDENCIA: 
	NOMBRE DE LA ACADEMIA:
	
	DIRECCIÓN:
	 
	Distrito 
	Provincia 
	Departamento 
	 
	 
	 
· CANTIDAD DE VECES QUE POSTULA: 
· INFORMACIÓN DE LOS PADRES
(Se refiere a los padres directos del postulante)
	FAMILIAR
	APELLIDOS Y NOMBRES
	ESTÁ VIVO:
	
	
	SI
	
	NO
	PADRE 
	
	
	
	
	MADRE
	
	
	
	
· DATOS PERSONALES DEL PADRE:
	APELLIDO PATERNO
	APELLIDO MATERNO
	NOMBRES
	
	
	
	NACIONALIDAD:
	
	CUENTA CON OTRA NACIONALIDAD (INDICAR QUE NACIONALIDAD):
	
 
· DOMICILIO HABITUAL DEL PADRE:
Es el domicilio donde habitualmente reside con su familia:
	Avenida / Calle / Jirón - No. - Int. - Urb. – CP - AH 
	
	DISTRITO
	PROVINCIA
	REGIÓN
	
	
	
· Indique con quién/quiénes vive en su domicilio habitual de residencia:
· Indique el Nª telefónico del domicilio habitual de residencia: 
· Indique su correo electrónico:
· OTRAS INFORMACIONES DEL PADRE:
	PROFESIÓN 
	OCUPACIÓN
	Nª DNI
	LIBRETA MILITAR
	
	
	
	
	EMPRESA / CENTRO DE TRABAJO 
	GIRO / ACTIVIDAD DE LA EMPRESA 
	GRADO / CARGO QUE DESEMPEÑA 
	
	
	
· DATOS PERSONALES DE LA MADRE (*):
	APELLIDO PATERNO 
	APELLIDO MATERNO
	NOMBRES
	
	
	
	NACIONALIDAD :
	
	CUENTA CON OTRA NACIONALIDAD (INDICAR QUE NACIONALIDAD) :
	
 
· DOMICILIO HABITUAL DE LA MADRE:
Es el domicilio donde habitualmente reside con su familia:
	Avenida / Calle / Jirón - No. - Int. - Urb. – CP - AH 
	
	DISTRITO
	PROVINCIA
	REGIÓN
	
	
	
· Indique con quién/quiénes vive en su domicilio habitual de residencia:
· Indique el Nª telefónico del domicilio habitual de residencia: 
· Indique su correo electrónico:
· OTRAS INFORMACIONES DE LA MADRE:
	PROFESIÓN
	OCUPACIÓN
	Nª DNI
	LIBRETA MILITAR
	
	
	
	
	EMPRESA / CENTRO DE TRABAJO
	GIRO / ACTIVIDAD DE LA EMPRESA
	GRADO / CARGO QUE DESEMPEÑA
	
	
	
Declaro bajo juramento que la información registrada en el presente documento, se ajusta a la verdad y que no he adulterado u omitido ningún dato sobre las preguntas contenidas. 
De constatarse que existe fraude, falsedad, falsificación u omisión en la información proporcionada por el Postulanteen cualquiera de los datos solicitados, la Marina de Guerra del Perú en aplicación de los Art. 34° y 44° de la Ley N° 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General, lo eliminará inmediatamente del Proceso de Asimilación. Asimismo, en caso se detecte esta situación una vez ingresado al Centro de Formación, de Oficial de Mar 3°, en aplicación del dispositivo legal antes mencionado será sometido a los Órganos de Investigación correspondientes. En ambos casos, si la conducta se adecúa a los supuestos previstos en el Título XIX Delitos contra la Fe Pública del Código Penal, ésta será comunicada al Ministerio Público para que interponga la acción penal correspondiente. 
 
Lugar y fecha: , de del 
 
Firma del Postulante: ……………………………………….
Nombres y Apellidos: ……………………………………….
DNI: ………………………………………..
			(Huella Digital)
							 
	
Documento Nro. 20
DECLARACIÓN JURADA DE NEPOTISMO
(Ley N°26771,D.S N°021-2000-PCM, D.S. 017-2002-PCM y D.S. N°034-2005-PCM)
Yo,………………………………………………………………………………………………… identificado con D.N.I. N°…………………………… al amparo del Principio de Veracidad señalado por el artículo IV, numeral 1.7 del Título Preliminar y lo dispuesto en el artículo 44° de la Ley de Procedimiento Administrativo General – Ley N°27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:
No tener en la Institución, familiares hasta el 4° grado de consanguinidad, 2° de afinidad o por razón de matrimonio, con la facultad de designar, nombrar, contratar o influenciar de manera directa o indirecta en el ingreso a laborar a la Marina de Guerra del Perú.
Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley N°26771 y su reglamento aprobado por D.S. N°021-2000-PCM y sus modificatorias. Asimismo, me comprometo a no participar en ninguna acción que configure ACTO DE NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las normas sobre la materia.
EN CASO DE TENER PARIENTES
Declaro bajo juramento que en la Marina de Guerra del Perú laboran las personas cuyos apellidos y nombres indico, a quien(es) me une la relación o vínculo de afinidad (A) o consanguinidad (C), vínculo matrimonial (M) o unión de hecho (UH), señalados a continuación:
	Relación
	Apellidos y Nombres
	Área de Trabajo
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento que, si lo que declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artículo 438° del Código Penal, que prevén pena privativa de libertad de hasta 04 años, para los que hacen una falsa declaración, violando el principio de veracidad, así como para aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente.
Callao, 
................................................................
Firma del Postulante
*	EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SER LEGALIZADO NOTARIALMENTE POR LOS POSTULANTES.
	 
Documento Nro. 21
COMPROMISO DE VERACIDAD DE DATOS
SEÑOR DIRECTOR del INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO PÚBLICO NAVAL – CITEN:
Yo,(1).......................................................................................................................................... con DNI N°(2)..................................................................................................declaro bajo juramento, que los documentos y datos consignados son reales y que no se ha falsificado o adulterado ninguno, en caso incurriera en el incumplimiento del presente compromiso, seré descalificado automáticamente del Proceso de Asimilación o dado de baja en caso ingresara a la Marina de Guerra del Perú.
						Firma: .................................................................
							
Post-Firma: .........................................................
		 (Huella Digital)			DNI (2)……………………………………………….
NOTAS:
· (1) Nombres y Apellidos del (de la) Postulante (de conformidad con la Partida de Nacimiento).
· (2) DNI del (de la) Postulante.