ACTIVIDAD Y REHABILITACION EN EPOC - Nani Grodis

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UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE TABASCO
DIPLOMADO EN ACTIVIDAD FÍSICA Y SALUD
Actividad Física y Rehabilitación en pacientes con 
EPOC
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Definición 
Proceso patológico que se caracteriza por una limitación del flujo aéreo 
que no es completamente reversible, progresiva y se asocia con una 
respuesta inflamatoria de los pulmones y la vía aérea, en especial de la 
vía aérea pequeña(bronquitis crónica) y destrucción del parénquima 
alveolar (enfisema).
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2007
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Epidemiología: prevalencia 
¨ La prevalencia de la EPOC en países 
desarrollados va del 3 al 6% en sujetos mayores 
de 50 años.
¨ En los Estados Unidos, 15 millones de personas 
la padecen
¨ En México no hay estudios precisos que 
determinen su prevalencia, pero 
aproximadamente es del 7%.
Chronic Obstructive Pulmonary Disease: National clinical guideline on management of chronic obstructive
pulmonary disease in adults in primary and secondary care Thorax 2004;59( Suppl I):1-232.
2do Consenso Mexicano para el Dx y TX del EPOC . Rev del Inst Nac de Enf Respir. 2003.
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Epidemiología: Mortalidad 
Causa (México) %
Diabetes Mellitus 14
Enfermedad Isquémica del Corazón 11.1
Enfermedad cerebrovascular 5.6
Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado 5.3
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 3.8
Accidentes de vehículo de motor 3.1
Enfermedades Hipertensivas 2.9
Infecciones respiratorias agudas bajas 2.8
EPOC Ocupa el 4° lugar de mortalidad a nivel mundial. 
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Epidemiología: Discapacidad
¨ Ocupa el 2do lugar en cuanto a pago de seguros 
por discapacidad en adultos.
¨ Los gastos por consulta externa y hospitalizaciones 
en la clínica de EPOC del INER ascienden a más de 
13 millones de pesos / año.
Guias para el Dx y TX del EPOC . Rev del Inst Nac de Enf Respir. 
2003.7-47.
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Factores de riesgo 
¨ Los factores medioambientales de mayor importancia son 
¨ Humo del tabaco.
¨ Uso crónico de cocina con leña.
¨ Exposición a polvos y sustancias químicas industriales: Vapores, 
irritantes, humos
¨ Contaminación ambiental, ya sea en espacios abiertos (atmosférica) o 
cerrados.
¨ Genética : Déficit hereditario de la enzima alfa-1 antitripsina.
¨ Antecedentes deHiperactividad bronquial: Asma
Cellular and Structural Bases of Chronic Obstructive Pulmonary 
Disease. Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 1304–1309, 2001
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FISIOPATOLOGIA 
¨ La EPOC se caracteriza por la presencia de un proceso inflamatorio 
crónico que afecta las vías aéreas, el parénquima y la circulación 
pulmonar
¨ En distintas áreas del pulmón existe un incremento de macrófagos, 
linfocitos T (predominantemente CD8+) y neutrófilos
¨ Las células inflamatorias activadas liberan una variedad de 
mediadores
¤ Leucotrieno B4 (LTB4)4, la interleucina 8 (IL-8), el factor alfa de 
necrosis tumoral (TNF-α) y otros
¤ Capaces de lesionar las estructuras pulmonares y/o orquestar la 
inflamación neutrofílica
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Disease. Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 1304–1309, 2001
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FISIOPATOLOGIA 
¨ Además de la inflamación, otros 2 procesos 
que parecen ser de relevancia en la 
patogénesis de la EPOC son:
¤ Desequilibrio de enzimas proteolíticas y 
antiproteasas en el pulmón
¤ Estrés oxidativo
¨ La inflamación pulmonar está provocada por 
la exposición inhalatoria a partículas y gases 
nocivos
¨ El humo del tabaco puede inducir inflamación 
y lesionar directamente el pulmón
Pathologic changes in the peripheral airways of young cigarette smokers. N Engl J Med; 2003
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FISIOPATOLOGÍA
¨ Las alteraciones anatomopatológicas características de la EPOC 
pueden encontrarse
¤ Vías aéreas centrales
¤ Vías aéreas periféricas
¤ Parénquima 
¤ Circulación pulmonar 
Pathologic changes in the peripheral airways of young cigarette smokers. N Engl J Med; 2003
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FISIOPATOLOGIA 
¨ En las vías aéreas centrales (tráquea, bronquios y bronquiolos 
mayores de 2-4 mm de diámetro interno), las células inflamatorias 
infiltran el epitelio superficial
¨ Existe un agrandamiento de las glándulas secretoras mucosas e 
incremento del número de células caliciformes (asociadas con 
hipersecreción mucosa)
¨ Vías aéreas periféricas (pequeños bronquios y bronquiolos con un 
diámetro interno inferior a 2 mm)
¤ La inflamación crónica conlleva ciclos repetidos de lesión y 
reparación de la pared de la vía aérea
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FISIOPATOLOGÍA 
¨ Como resultado del proceso de reparación 
se produce el remodelado estructural de la 
pared de la vía aérea, con incremento del 
contenido de colágeno y la formación de 
tejido cicatricial, que conducen al 
estrechamiento de la luz y a la obstrucción 
permanente de las vías aéreas
Pathologic changes in the peripheral airways of young cigarette smokers. N Engl J Med 1974
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2001
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¨ La hipersecreción mucosa y la disfunción ciliar son responsables 
de la tos crónica y el aumento de la producción de secreciones 
¨ Estos síntomas pueden estar presentes durante muchos años antes 
de que se desarrollen otros síntomas o anomalías fisiopatológicas
¨ La limitación del flujo espiratorio es el sello de los cambios 
fisiopatológicos de la EPOC y es la clave para el diagnóstico de 
la enfermedad.
¨ Se debe principalmente a la obstrucción permanente de las vías 
aéreas y al aumento consecuente de su resistencia
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Disease. Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 1304–1309, 2001
FISIOPATOLOGIA
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FISIOPATOLOGIA
¨ En la EPOC avanzada, la obstrucción de las vías aéreas periféricas, 
la destrucción del parénquima y las anormalidades vasculares 
pulmonares reducen la capacidad del pulmón para el intercambio 
gaseoso y provocan el desarrollo de hipoxemia y posteriormente de 
hipercapnia.
¨ La hipertensión pulmonar, que aparece más tardíamente en el curso 
de la EPOC (estadio III), es la complicación cardiovascular de mayor 
importancia y da paso al desarrollo de cor pulmonale.
Cellular and Structural Bases of Chronic Obstructive Pulmonary 
Disease. Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 1304–1309, 2001
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FISIOPATOLOGIA 
¨ Las alteraciones anatomopatológicas pulmonares son responsables 
de los cambios fisiológicos correspondientes característicos de la 
enfermedad, que incluyen
¨ Hipersecreción mucosa
¨ Disfunción ciliar
¨ Limitación del flujo aéreo
¨ Hiperinsuflación pulmonar
¨ Anomalías del intercambio gaseoso
¨ Hipertensión pulmonar
¨ Cor pulmonale
n Por lo general, estas alteraciones se producen en este orden en el 
curso de la enfermedad
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EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON 
EPOC 
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DIAGNÓSTICO
2do Consenso Mexicano para el Dx y TX 
del EPOC . Rev del Inst Nac de Enf Respir. 
2003
http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22CUADRO CLÍNICO
¨ Tos crónica, durante 2 o más meses al año, durante 2 
o más años.
¨ Expectoración crónica, durante 2 o más meses al año, 
durante 2 o más años.
¨ Disnea progresiva, que empeora con el ejercicio y las 
exacerbaciones infecciosas.
¨ Sibilancias y sensación de pecho apretado. Se 
desencadenan por frío, ejercicio o exacerbaciones 
infecciosas.
2do Consenso Mexicano para el Dx y TX del EPOC . Rev del Inst Nac de Enf Respir. 2003
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EXPLORACIÓN FÍSICA RESPIRATORIA 
¨ Auscultación de campos pulmonares: Sibilancias y 
estertores.
¨ Medición de la frecuencia respiratoria: 12 – 20 x´, 
normal.
¨ Evaluación de la Disnea: Escala de 0 – 10. Investigar 
nivel de esfuerzo con el que aparece.
2do Consenso Mexicano para el Dx y TX del EPOC . Rev del Inst Nac de Enf Respir. 2003
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ESPIROMETRÍA
Es un estudio que mide la cantidad de aire espirado y su relación
con el tiempo.
Se realiza tras una inspiración máxima se pide al paciente que
expulse todo el aire que sea capaz en el menor tiempo posible.
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ESPIROMETRIA 
¨ Se obtienen 3 mediciones básicas:
¨ Capacidad vital forzada (CVF): Volumen total expulsado desde
inspiración máxima hasta espiración máxima. Su valor normal debe
ser > al 80% del valor teórico para la raza, género y edad del
paciente.
¨ Volumen máximo espirado en el primer segundo de la espiración
forzada (FEV1): Es la cantidad de aire expulsada en el primer
segundo de una espiración forzada. Su valor normal debe ser > al
80% del valor teórico para raza , género y edad del paciente.
¨ Relación FEV1 / CVF , el valor normal debe ser mayor al 70%
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ESPIROMETRIA 
¨ Para el diagnóstico de EPOC :
¨ 1ro Se realiza espirometría normal.
¨ 2do Se repite espirometría después de haber 
inhalado un broncodilatador.
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ESPIROMETRIA 
¨ Para el diagnóstico 
de EPOC :
El diagnóstico de EPOC
se basa en el resultado 
de la FEV1 < al 80%
y la relación FEV1/FVC
< al 70%.
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Clasificación 
La clasificación se establece acorde a los resultados de 
espirometría y clínica.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; 2007
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop Summary; 2001
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Clasificación 
Estadio 0:
¨ Caracterizado por tos crónica y 
aumento de la producción de 
espectoración
¨ Los parámetros espirométricos de 
función pulmonar son todavía 
normales
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; 2007
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop Summary; 2001
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Clasificación 
Estadio I: 
¨ EPOC leve 
¨ Tos crónica y aumento de la producción de 
espectoración
¨ Caracterizado por limitación leve del flujo 
aéreo, con FEV1 normal ( >80% del valor de 
referencia) , pero la relación FEV1/FVC es < 
70%.
¨ En este estadio, el individuo puede ignorar que 
su función pulmonar es anormal.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; 2007 
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop Summary; 2001
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Clasificación 
Estadio II:
¨ EPOC moderada 
¨ Estadio IIa: FEV1 entre 50 - 70% / Estadio IIb FEV1 entre 30 – 50%.
¨ Estadio en que los pacientes solicitan atención médica debido a la disnea o a una 
exacerbación de la enfermedad; en general los síntomas y dificultad respiratoria se 
manifiestan característicamente durante el ejercicio.
¨ a presencia de exacerbaciones repetidas tiene un impacto negativo en la calidad de 
vida de los pacientes y requiere un tratamiento apropiado
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Clasificación 
Estadio III:
¨ EPOC grave
¨ Caracterizado por limitación grave del flujo aéreo 
(30% del FEV1 ó <50% del valor de referencia), 
presencia de insuficiencia respiratoria o signos 
clínicos de IC derecha
¨ La calidad de vida se encuentra afectada y las 
exacerbaciones pueden poner en riesgo la vida de 
los pacientes
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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS 
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Consiste en realizar una medición bioquímica y biofísica de la sangre arterial, que 
permita medir las presiones parciales de O2, y Co2 así como del PH.
Se indica en todo paciente con FEV1 MENOR AL 40% o cuando existan datos de 
insuficiencia respiratoria( disnea, cianosis).
GASOMETRÍA
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PULSIOXIMETRÍA
Mide la saturación de oxígeno de la hemoglobina:
• Se mide en todo paciente con EPOC.
• En todo paciente con EPOC debe ser mayor a 92%.
• Útil para la prescripción de la oxigenoterapia y es el principal
parámetro a supervisar en los programas de ejercicio.
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ELECTROCARDIOGRAMA Y 
ECOCARDIOGRAMA
Se indican para evaluar la función cardiaca que puede estar
afectada, sobre todo la función derecha.
En todo paciente con EPOC se realiza electrocardiograma de
reposo.
Pacientes con EPOC grave, requieren ecocardiograma.
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RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Y 
TOMOGRAFÍA
Se indican para evaluar la presencia de alteraciones estructurales
como bulas, infecciones, tumores .
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PRUEBAS DE LABORATORIO
BIOMETRÍA HEMÁTICA: Hemoglobina y Hematocrito.
DETERMINACIÓN DE CARBOXIHEMOGLOBINA.
QUÍMICA SANGUÍNEA.
ELECTROLITOS SERICOS
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MANEJO DEL PACIENTE CON EPOC
¨ Tratamiento e intervenciones en EPOC estable.
¨ Tratamiento e intervenciones en EPOC inestable o 
con exacerbaciones.
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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
¨ Prevenir la progresión de la enfermedad
¨ Aliviar los síntomas
¨ Mejorar la tolerancia al ejercicio
¨ Mejorar el estado general de salud
¨ Prevenir y tratar las complicaciones
¨ Prevenir y tratar las exacerbaciones
¨ Reducir la mortalidad
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INTERVENCIONES
2do Consenso Mexicano para el Dx y TX del EPOC . Rev 
del Inst Nac de Enf Respir. 2003
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INTERVENCIONES PRIORITARIAS
¨ Abandono
del tabaquismo.
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INTERVANCIONES PRIORITARIAS
¨ OXÍGENOTERAPIA
¨ La administración a largo plazo de oxígeno (>15 horas por día) en 
pacientes con insuficiencia respiratoria crónica ha demostrado que aumenta 
la supervivencia (Evidencia A)
¨ También puede tener un impacto beneficioso sobre las condiciones 
hemodinámicas y hematológicas, la capacidad del ejercicio, la mecánica 
pulmonar y la capacidad intelectual
2do Consenso Mexicano para el Dx y TX del EPOC . Rev 
del Inst Nac de Enf Respir. 2003
http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22INTERVANCIONES PRIORITARIAS
¨ OXÍGENOTERAPIA
¨ La oxigenoterapia a largo plazo se indica generalmente en pacientes con EPOC en 
estadio IlI. Para tomar la decisión de iniciar oxigenoterapia se debe medir PaO2 y 
SaO2 , 30 minutos después de respirar aire ambiente
¤ PaO2 igual o inferior 55 mmHg o SaO2 inferior a 88%, con o sin hipercapnia.
¤ PaO2 entre 55 mmHg Y 60 mmHg o SaO2 de 89%, si existen evidencias de 
hipertensión pulmonar, edema periférico sugestivo de insuficiencia cardiaca
congestiva o policitemia (hematócrito >55%).
2do Consenso Mexicano para el Dx y TX del EPOC . Rev 
del Inst Nac de Enf Respir. 2003
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INTERVANCIONES PRIORITARIAS
¨ OXÍGENOTERAPIA
¨ los objetivos de la oxigenoterapia a largo plazo son
¤ Aumentar la PaO2 en condiciones basales hasta por lo menos 60 
mmHg al nivel del mar y en reposo y/o la SaO2 hasta por lo menos 
90%.
¤ Preservar la función vital de los diversos órganos asegurando un 
aporte adecuado de oxígeno
2do Consenso Mexicano para el Dx y TX del EPOC . Rev 
del Inst Nac de Enf Respir. 2003
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INTERVENCIONES CONVENCIONALES
¨ Su objetivo es mejorar síntomas y disminuir número de exacerbaciones 
y hospitalizaciones, e incluye tratamiento farmacológico.
¨ Broncodilatadores: Agonistas B2 y Anticolinergicos.
¨ Xantinas.
¨ Esteroides.
¨ Ninguno de los medicamentos existentes para el tratamiento 
de la EPOC ha demostrado poder reducir la pérdida 
progresiva de la función pulmonar a largo plazo, que es una 
característica distintiva de esta enfermedad (Evidencia A).
¨ 2do Consenso Mexicano para el Dx y TX del EPOC . Rev del Inst Nac de Enf Respir. 2003
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INTERVENCIONES CONVENCIONALES
¨ Anticolinérgicos.
¨ Agonista B2
¨ Xantinas.
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INTERVENCIONES CONVENCIONALES
¨ Esteroides
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INTERVENCIONES CONVENCIONALES
¨ Recomendaciones para el control y ajuste del tratamiento 
farmacológico
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INTERVENCIONES RECOMENDABLES
¨ Lo ideal es que se incluyan en el tratamiento de la EPOPC , sin 
embargo no están disponibles para todos los pacientes:
¨ REHABILITACION PULMONAR: Los programa de Rehabilitación 
pulmonar son en la actualidad una intervención comprobada con nivel 
de EVIDENCIA A. 
¨ VACUNACIÓN: El objetivo es prevenir las exacerbaciones y 
hospitalizaciones del paciente.
Ø Vacuna contra la Influenza 1 vez al año.
Ø Vacuna contra Neumococo. 2do Consenso Mexicano para el Dx y TX del EPOC . Rev 
del Inst Nac de Enf Respir. 2003
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INTERVENCIONES OPCIONALES
¨ No se recomiendan de forma generalizada , si no sólo en algunos 
pacientes acorde al criterio médico.
¨ Mucolíticos: ambroxol,carbocisteína,bromhexina.
¨ Inmunoterapia oral: Contienen antígenos derivados de paredes 
bacteruianas que estimulan al sistema inmune: Pulmonaron.
¨ Ansiolíticos y Antidepresivos: La prevalencia de ansiedad es del 14 -
16% y de deporesión del 6 -19% en los pacientes con EPOC:
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INTERVENCIONES OPCIONALES
¨ Vitaminas: A,C,D. Estas se ha postulado para disminuir el estrés 
oxidativo que está incrementado en EPOC.
¨ Suplementos nutricionales: 
Ø N acetil cisteína 300 – 600mg 1 o 2 veces al día.
Ø Suplementos proteicos.
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INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
¨ CIRUGÍA DE REDUCCIÓN DE VOLUMEN
¨ Consiste en resección del 20 – 30% del volumen pulmonar. Ha
demostrado mejorar la función pulmonar, la disnea, y tolerancia al
ejercicio sobretodo los primeros 6 – 18 meses.
¨ Trasplante pulmonar.
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del Inst Nac de Enf Respir. 2003
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EPOC Y LIMITACIÓN FUNCIONAL
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EPOC Y DISCAPACIDAD
¨ El síntoma pivote del EPOC es la DISNEA, la cual es el
origen de la espiral de la discapacidad en el
paciente con EPOC.
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FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA 
INTOLERANCIA AL EJERCICIO
¨ La espiral disnea – inmovilidad – desacondicionamiento 
limita la capacidad de física y funcional del paciente 
por aparición de fatiga temprana al realizar todas sus 
AVD. Estas alteraciones son producto de: 
¨ Alteraciones de la ventilación.
¨ Anormalidades del intercambio de gases.
¨ Disfunción muscular periférica. 
¨ Disfunción cardiaca.
¨ Combinación de todos.
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LIMITACIÓN VENTILATORIA
¨ Se presenta debilidad de músculos
inspiratorios. Es genera alteración en la
mecánica ventilatorio lo cual afecta la
ventilación máxima durante el ejercicio.
¨ Además la dificultad para la salida del flujo
espiratorio conduce a una hiperinflación,
aumentando la carga de músculos
respiratorios y la percepción de malestar
respiratorio.
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LIMITACIONES EN EL INTERCAMBIO DE 
GASES
¨ La destrucción del tejido parenquimatoso
pulmonar, disminuye la superficie
alveolar de intercambio respiratorio, con
los cual disminuye el apotre de O2.
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EPOC: Enfermedad Pulmonar o 
sistémica?
¨ La disnea lleva a la inmovilidad , lo cual termina es un
estado de desacondionamiento general sistémico que
aunado a la fisiopatología de la enfermedad, hacen
de ella una enfermedad muscular sistémica y no sólo
una enfermedad pulmonar.
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EPOC: Enfermedad Pulmonar o 
sistémica?
¨ FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL DESARROLLO DE 
LA ENFERMEDAD MUSCULAR SISTEMICA:
¨ Reposo prolongado – desacondicionamiento físico.
¨ Uso crónico de esteroides.
¨ Inflamación sistémica crónica.
¨ Estrés oxidativo incrementado.
¨ Hipoxemia / Hipercapnia.
¨ Balance energético negativo.
¨ Niveles bajos de hormona de crecimiento.
¨ Deficiencia de vitamina D.
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EPOC: Enfermedad Pulmonar o 
sistémica?
FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL DESARROLLO DE LA
ENFERMEDAD MUSCULAR SISTEMICA:
¨ Reposo prolongado – desacondicionamiento físico: Ocasiona
atrofia de fibras musculares, debilidad muscular, cambios en la
distribución de fibras musculares, alteraciones metabólicas en la
enzimas oxidativas musculares y en la función mitocondrial.
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EPOC: Enfermedad Pulmonar o 
sistémica?
FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL DESARROLLO DE LA
ENFERMEDAD MUSCULAR SISTEMICA:
¨ Uso crónico de esteroides: reducen la síntesis proteica y la
secreción de los factores de crecimiento tipo insulina e incrementa
la proteolisis muscular y la liberación de miostatina que bloquea
el crecimiento muscular.
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EPOC: Enfermedad Pulmonar o 
sistémica?
FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL DESARROLLO DE LA
ENFERMEDAD MUSCULAR SISTEMICA
¨ Hipoxemia / Hipercapnia: El deterioro e el proceso de
ventilación, difusión y perfusión del oxígeno produce disminución
del consumo de oxigeno, rápida fatiga muscular con acumulación
rápida de lactato, uso preferencial del metabolismo anaeróbico
glucolítico por parte de las fibras musculares Además se induce
degradación de las proteínas contráctiles debido a la acidosis
muscular.
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EPOC: Enfermedad Pulmonar o 
sistémica?
FACTORESQUE INTERVIENEN EN EL DESARROLLO DE LA
ENFERMEDAD MUSCULAR SISTEMICA:
¨ Inflamación crónica: Hay incremento sostenido en la liberación
de interleucinas pro inflamatorias como Leucotrieno B4, la
interleucina 8, factor alfa de necrosis tumoral (TNF-α) y otros
que dan lugar a la proteolísis muscular.
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EPOC: Enfermedad Pulmonar o 
sistémica?
FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL DESARROLLO DE LA
ENFERMEDAD MUSCULAR SISTEMICA:
¨ Estrés oxidativo incrementado: Hay incremento sostenido de
radicales de oxígeno como anión superóxido y óxido nítrico que
pueden originar daños a nivel de la cadena respiratoria
mitocondrial y pueden dar lugar a la proteolísis muscular.
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EPOC: Enfermedad Pulmonar o 
sistémica?
FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL DESARROLLO DE LA
ENFERMEDAD MUSCULAR SISTEMICA:
¨ Balance energético negativo: Incrementa la degradación
proteíca por gluconeogénesis.
¨ Niveles bajos de hormona de crecimiento: Síntesis proteica
disminuida.
¨ Deficiencia de vitamina D: Altera metabolismo del calcio en las
fibras musculares
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EPOC: Enfermedad Pulmonar o 
sistémica?
En resumen las afecciones musculares sistémicas presentes en el
paciente con EPOC son:
Reducción en el tamaño de las fibras musculares.
Reducción en la proporción de fibras tipo I e incremento en las
fibras tipo II.
Disminución del número de capilares musculares.
Alteración en la función mitocondrial.
Disminución de las enzimas oxidativas musculares: citrato sintetasa,
citocromo oxidasa, succinato deshidrogenasa e incremento de la
actividad enzimática anaeróbica glucolítica.
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http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22
EPOC: Enfermedad Pulmonar o 
sistémica?
Las repercusiones de estos cambios en la función musculares
sistémica son:
Atrofia muscular.
Debilidad muscular.
Fatiga sistémica muy rápida.
Disminución del consumo máximo de oxígeno y del umbral
anaeróbico: disminución en la capacidad de resistencia.
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DISFUNCIÓN CARDIACA
¨ Incremento en la postcarga del VD debido a elevada 
resistencia vascular pulmonar, termina por generar 
Hipertrofia del ventrículo derecho, llevando al “cor 
pulmonare”.
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EVALUACIÓN FUNCIONAL 
DEL PACIENTE CON EPOC
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EVALUACIÓN FUNCIONAL
¤ Arcos de movilidad.
¤ Examen manual muscular.
¤ Oximetría en reposo y esfuerzo.
¤ Evaluar la fuerza de músculos respiratorios 
¤ Evaluar la capacidad de ejercicio.
¤ Medición de la calidad de vida.
¤ Escala de Borg para Disnea.
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ELECTROCARDIOGRAMA Y 
ECOCARDIOGRAMA
Se indican para evaluar la función cardiaca que puede estar
afectada, sobre todo la función derecha.
En todo paciente con EPOC se realiza electrocardiograma de
reposo.
Pacientes con EPOC grave, requieren ecocardiograma.
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PULSIOXIMETRÍA
Mide la saturación de oxígeno de la hemoglobina:
• Se mide en todo paciente con EPOC.
• En todo paciente con EPOC debe ser mayor a 92%.
• Útil para la prescripción de la oxigenoterapia y es el principal
parámetro a supervisar en los programas de ejercicio.
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• Consiste en la medición de las máximas presiones que pueden 
generar los músculos inspiratorios y los músculos espiratorios. La 
presión generada se expresa en cm de agua y es tomada con la 
fuerza máxima de dichos músculos.
• En la EPOC hay debilidad de músculos ventilatorios, sobre todo de 
los inspiratorios, por lo que es fundamental su evaluación para los 
programas de entrenamiento de músculos inspiratorios.
• Los valores considerados eficaces para una buena función 
ventilatoria son :
• PIM -60cmH2O
• PEM 60cmH2O 
MEDICIÓN DE PRESIONES 
INSPIRATORIAS Y ESPIRATORIAS
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PRUEBA DE ESFUERZO CON INTERCAMBIO DE GASES
Son pruebas de esfuerzo que se realizan en cicloergómetro o banda 
sin fín, pero incluyen un análisis del intercambio gaseoso durante 
el esfuerzo, además del analisis cardiológico. 
Tipo de prueba Cardiaca Cardio-respiratoria Cardio-metabólica
Trazo electrocardiográfico SI SI SI
Análisis de gases NO SI NO
Análisis de lactato sanguíneo NO NO SI
Monitorización hemodinámica SI SI SI
Determinación del VO2 Indirecta Directa por análisis Indirecta
Carga de trabajo de gases. Carga de trabajo.
Determinación del umbral No se hace. Por análisis de gases. Por medición de
anaeróbico lactato.
Tipo de protocolo Escalera Rampa Escalera corta
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Pruebas de esfuerzo cardio –
respiratorias.
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PRUEBAS DE ESFUERZO CARDIO 
RESPIRATORIAS
Es la prueba más completa, ya que 
nos permite vigilar y determinar:
Frecuencia cardiaca y Frecuencia 
respiratoria.
Tensión arterial.
Oximetría.
Electrocardiograma de reposo.
Volumen corriente.
Volumen minuto.
Cociente respiratorio (relación 
CO2/VO2).
Consumo de oxígeno de forma 
directa.
Carga de trabajo en Watts.
Umbral anaeróbico.
Pulso de oxígeno.
Relación VO2 / carga de 
trabajo.
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Pruebas de esfuerzo cardio – respiratorias.
Determinación directa del VO2 máximo.
Se determina el consumo directo de oxígeno (VO2 Máx) en 
ml/kg/min y se determina la carga de trabajo en W.
Se considera normal al alcanzar como mínimo el 85% del 
predicho. 
Fórmulas de Hansen para determinar VO2 teórico en cicloergómetro en 
sedentarios (ml/kg/min.)
Hombres: 50.72 – (.372 x edad) 
Mujeres: ( 22.78 – ( .17 x edad) ) x (peso + 43) / peso 
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Pruebas de esfuerzo cardio – respiratorias.
Determinación directa del VO2 máximo.
Se obtiene también:
• La relación VO2/ carga de trabajo: Indicador de eficiencia 
muscular, refleja cuantos ml de O2 se requieren consumir 
para lograra un W de trabajo. A menor valor mayor 
eficiencia muscular. 
• Pulso de O2 (VO2 máximo /FC): Indicador de eficiencia 
cardiomuscular, a mayor pulso de O2 mayor eficiencia 
cardiaca.
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Pruebas de esfuerzo cardio – respiratorias: 
Determinación del umbral anaeróbico.
¨ Se determina por métodos ventilatorios como el Slope.
¨ En sedentarios sanos el umbral anaeróbico se encuentra a
una carga de trabajo equivalente al 40 - 70% de VO2
máx.
¨ En pacientes con enfermedad cardiopulmonar severas, se
encuentra por debajo del 40% VO2 máx.
¨ Am J Respir Crit Care Med 2003;167:221 –277.
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CAMINATA DE 6 MINUTOS.
¨ Butland en 1982 reporta que encuentra resultados similares al 
aplicar la prueba de caminata de 12 minutos vs. prueba de 
caminata de 6 minutos en pacientes con enfermedad respiratoria.
¨ Br J Med 1982;284:1607 – 1608.
¨ Es una prueba de campo, submáxima, de performance,que consiste 
en caminar durante 6 minutos en un corredor de 30m, y registrara 
la distancia máxima lograda.
¨ Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 111 – 117.
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CAMINATA DE 6 MINUTOS.
¨ Tiene muchas ventajas: Fácil aplicación; no requiere equipo 
especializado; puede aplicarse a individuos saludables o con 
patologías; el nivel de esfuerzo submáximo es aplicable alas 
actividades de la vida diaria; puede aplicarse para valorar 
pronóstico o respuesta a tratamientos; alta reproducibilidad 
ICC .96 a.99. Se puede realizar con oxígeno suplementario.
¨ Tiene desventajas: Correlación baja a moderada con el VO2 
pico. 
¨ Physical Therapy 2000;80(8):782-80.
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CAMINATA DE 6 MINUTOS.
Esto la hace la prueba de campo más aplicada en población clínica:
¨ Enfermedad Pulmonar.
¨ Reproducibilidad ICC .88
¨ r con VO2 pico de .51 a .73 (bajo a moderado).
¨ r con percepción de disnea de -.52 .
¨ r con FEV1 de .53.
¨ r con CVF .48
¨ r con funcionalidad.47 - .59
¨ r con PIM de .50 a .58
¨ 54m (IC 95% 37 –71m) de incremento en la distancia caminata reflejan un 
significativo.
¨ Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 111 – 117.
¨ Chest 2001;119:256 –270.
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TEST DE CAMINATA DE SHUTTLE.
¨ Es una prueba de campo, máxima, indirecta, predictiva.
¨ Diseñada por Singh y Morgan para la evaluación de pacientes
con enfermedad pulmonar; consiste en caminar entre 2 marcas
espaciadas por 10m., a un ritmo marcado por señales acústicas,
iniciando a una velocidad de 0.5m/s e incrementando .17m/s
cada minuto hasta una velocidad de 2.37 m/s Se detiene cuando
no es posible mantener el ritmo.
¨ Physical Therapy 2000;80(8):782-805.
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TEST DE CAMINATA DE SHUTTLE.
Test de caminata de Shuttle.
Protocolo
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TEST DE CAMINATA DE SHUTTLE.
¨ Test de caminata de Shuttle.
¨ Se ha reportado una correlación con el VO2 máx de .81 a .88 en 
pacientes con enfermedad pulmonar.
¨ Thorax 1992;47:1019 –1024.
¨ Thorax 1999;54:213 –222.
¨ Eur Respir J 1994;7: 2016 –2020.
¨ Ventajas: Moderada a alta correlación con VO2max; aplicable a 
población de baja capacidad.
¨ Desventajas: requiere grabación especial; requiere supervisión y 
práctica.
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TEST DE CAMINATA DE SHUTTLE.
Permite determinar carga pico de 
trabajo en W, lo cual es útil para la 
prescripción del ejercicio.
Arnardottir 2006:
Potencia pico (W):
10.19 + (0.0025 x distancia x peso)
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DETERMINACIÓN DE LA FUERZA 
MUSCULAR.
¨ Con mediciones Isométricas o Isocinéticas.
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CUESTIONARIOS DE CALIDAD DE VIDA
¨ Saint George: Cuestionario específico para enfermedades 
respiratorias, valora calidad de vida y funcionalidad.
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EVALUACIÓN ANTROPOMETRICA
Se debe medir 
Índice de masa corporal: peso total / talla2
> 21
Índice de masa esquelética: peso magro / talla2.
Ø >15 mujeres
Ø > 16 hombres
Descarta sarcopenia muscular.
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EVALUACIÓN ANTROPOMETRICA
Para calcular el Peso magro:
1ro Calcular el % de Grasa Corporal con Ecuación de Lean – Han-
Duerenberg.
2do Posteriormente obtener peso graso (Peso x % de grasa) /100
3ro Obtener peso magro (Peso total - Peso graso)
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EVALUACIÓN ANTROPOMETRICA
Además como control de la masa muscular podemos medir las 
circunferencias de brazo y de muslo.
La circunferencia de brazo se mide justos en el punto medio entre acromión 
y cabeza radial.
La circunferencia de muslo se mide justo en punto medio entre pliegue 
inguinal y borde superior dela patela.
No hay valores específicos para pacientes por EPOC, pero se considera 
sarcopenia con valores por debajo de.
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PROGRAMAS DE 
REHABILITACIÓN PULMONAR
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CONCEPTO
• Intervención multidisciplinaria, basada en evidencia para
pacientes con ENFERMEDAD RESPIRATORIA CRÓNICA que se
encuentran sintomáticos y con alteración en las actividades
de la vida diaria.
• Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR Evidence-Based clinical practice guidelines, CHEST 2007;131:4S-42S
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OBJETIVOS
ü REDUCIR DISNEA Y OTROS SÍNTOMAS.
ü MEJORAR LA CAPACIDAD FÍSICA Y FUNCIONAL DEL PACIENTE
INCREMENTANDO SU TOLERANCIA AL ESFUERZO.
ü MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA E INCREMENTAR LA
PARTICIPACIÓN DEL APCIENTE EN SUS AVD.
ü DISMINUIR EXARCERBACIONES U HOSPITALIZACIONES.
ü REDUCCIÓN DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN.
• Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR Evidence-Based clinical practice guidelines, CHEST 2007;131:4S-42S
http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22
PROGRAMA DE REHABILITACION PROGRAMA DE REHABILITACION 
PULMONARPULMONAR
Estrategias a 
largo plazo
-Mantenimiento del 
programa 
domiciliario
-Apoyo familiar y 
social
-Oxigenoterapia 
Resultados a 
largo plazo
Reducción de los síntomas
Mayor independencia para actividades de la vida diaria
Resultados a 
corto plazo
Elementos de 
valoración
•Aumento PIM
•Aumento PEM
•Aumento VT
•Disminución FR
•Manejo de 
secreciones
•Disminución de 
ingresos 
hospitalarios
•Disminución de la 
disnea
•Aumento en la 
capacidad y 
tolerancia al 
ejercicio
Mejoría
VEF 1
PaO2
PaCO2
Estabilización 
sin mejoría
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INDICACIONES GENERALES
¨ Enfermedades propias del 
parénquima pulmonar.
¨ EPOC: Bronquitis crónica y Enfisema.
¨ Asma.
¨ Fibrosis Quística. 
¨ Bronquiectasias.
¨ PO. Cirugía pulmonar.
¨ Pacientes con Ca Pulmonar.
¨ Enfermedades que afectan 
la ventilación
¨ Cirugía torácica o abdominal 
alta.
¨ Deformidades severas de la 
caja torácica: escoliosis y cifosis.
¨ Enfermedades neuromusculares: 
Distrofias musculares, 
enfermedades del asta anterior
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COMPONENTES
¨ Educación.
¨ Abandono del tabaquismo.
¨ Intervención nutricional.
¨ Reducación del patrón ventilatorio.
¨ Entrenamiento de músculos sistémicos.
¨ Reentrenamiento de músculos ventilatorios.
¨ Técnicas de higiene bronquial.
¨ Ventilación mecánica No invasiva y/o Oxígenoterapia.
¨ Intervención Psicológica.
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EDUCACIÓN
¨ Conocimiento de la enfermedad.
¨ Efectos del tabaquismo.
¨ Información nutricional.
¨ Prevención y medidas iniciales en caso de exacerbaciones
¨ Enseñanza de técnicas de higiene bronquial.
¨ Enseñanza de técnicas de ventilación.
¨ Beneficios y realización del ejercicio
¨ Beneficios y apego a medicamentos y oxigenoterapia.
¨ Automanejo.
¨ IB
n Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR Evidence-Based clinical practice guidelines, CHEST 2007;131:4S-42S
http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22
http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22
ABANDONO DEL TABAQUISMO
Evidencia IB
Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR 
Evidence-Based clinical practice guidelines, 
CHEST 2007;131:4S-42S.
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PROGRAMA DE EJERCICIO
¨ El entrenamiento del ejercicio es la piedra angular de la 
rehabilitación pulmonar en pacientes con EPOC
¨ Programa de ejercicio aeróbico de extremidades superiores e 
inferiores (Evidencia 1 A).
¨ Programa de fortalecimiento de miembros pélvicos y miembros 
torácicos.
n Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR Evidence-Based clinical practice guidelines, CHEST 2007;131:4S-42S
http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22
PROGRAMAS EJERCICIO
Anormalidad Cambios con el ejercicio
Composición corporal Área transversal de músculos de MsIs
Masa magra 
Masa grasa
Con el ejercicio defortalecimiento
Masa magra y masa grasa con 
alimentación y suplemento
nutricional
Masa magra y masa grasa con 
ejercicio de resistencia 
+fortalecimiento
Tamaño y tipo de fibras de músculos de 
MsIs y capacidad metabólica
Fibras tipo I y cadenas pesadas de 
miosina
Area de sección transversal
relacionada con la atrofia
Capilarización sobre todo en 
pacientes con fatiga
Capacidad de enzimas oxidativas
Aumenta % de fibras tipo II
Contacto con capilares proporcional 
al incremento del área de sección 
transversal
Capacidad de enzimas oxidativas
con ejercicio de resistencia
Metabolismo en reposo y posterior a 
ejercicio
Descanso
Ph intracelular y concentración 
deATP
Reservas de glucógeno (hipoxemia) y 
relacionadas al nivel de actividad 
física
Ejercicio
Aumenta lactato y monofosfato de 
inosina
Acidemia láctica 
Normalización del Ph intracelular
Recuperacion rápida de 
fosfocreatina
http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22
L American Thoracic Society/European Respiratory Statement on Pulmonary Rehabilitation,.
Am J Respir Crit Care Med, 2006, Vol 173: 1390-1413-
Estado inflamatorio Inflamación
Marcadores apoptóticos en 
musculo esquelético 
No estudiado
Estado Redox Niveles de Glutation normales o 
moderadamente reducidos
Aumento del estrés oxidativo en el 
musculo esquelético después de 
ejercicio
Aumento del glutation oxidado,
comparado con sujetos sanos
Parcialmente reversible con terapia 
antioxidante N- acetyl cisteina.
http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22
TIPO
¨ La combinación de ejercicio de resistencia y
fortalecimiento es la mejor estrategia para tratar
la disfunción muscular periférica en EPOC ya que
resulta en la combinación de mejoría en la fuerza y
en la resistencia corporal.
American Thoracic Society/European Respiratory Statement on Pulmonary Rehabilitation.
Am J Respir Crit Care Med, 2006, Vol 173: 1390-1413-
http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22
ESPECIFICIDAD
• Las mejorías son especificas para aquellos músculos entrenados.
• Extremidades inferiores
▫ Banda sin fin
▫ Cicloergómetro
• Extremidades superiores
▫ Reduce disnea durante las actividades con extremidades superiores y reduce 
los requerimientos ventilatorios para elevación de brazos.
▫ Cicloergómetro de brazos
▫ Calistenia.
▫ Isotónicos
▫ Isotónicos resistidos (ligas)
• .
• Pulmonary rehabilitation that includes arm exercise reduces metabolic and ventilatory requirements for simple arm elevation
• . CHEST 1993;103:37.41
http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22
INTENSIDAD
¨ Ejercicio aeróbico
¨ 60-80% de la tasa de trabajo pico
¨ Escala de Borg para disnea o fatiga en 4 a 6
¨ Oxímetría de pulso > 90%.
¨ Frecuencia cardiaca < 80%.
¨ Frecuencia Respiratoria < 30.
¨ Baja intensidad. 1A.
¨ Alta intensidad + eficaz 1B.
¨ Algunos estudios indican que los programas de Intensidad alta 
tienen mejores efectos fisiológicos (80%).
http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22
METODO
¨ Algunos estudios indican que el Ejercicio interválico 
de alta intensidad aporta beneficios iguales o 
superiores que el entrenamiento continuo.
¨ El ejercicio interválico resulta en disminución de los síntomas a 
pesar de las altas cargas absolutas.
¨ American Thoracic Society/European Respiratory Statement on Pulmonary Rehabilitation
¨ Am J Respir Crit Care Med, 2006, Vol 173: 1390-1413-
http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22
TIPO 
• El ejercicio de fortalecimiento 
• Se ha reportado que se obtiene mayor mejoría en 
la salud relacionada a calidad de vida que el 
ejercicio de resistencia.
▫ Ejercicio de fortalecimiento: 2 a 4 sets de 6 a 12 
repeticiones a 50-85% RM.
• Linda Nici, Claudio Donner, et.al. American Thoracic Society/European Respiratory Statement on
Pulmonary Rehabilitation, Am J Respir Crit Care Med, 2006, Vol 173: 1390-1413-
http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22
DURACIÓN Y FRECUENCIA
¨ Programas largos tienen mejor efecto en el 
entrenamiento de resistencia.
¨ Saknab GF, Monsier FC, et.al. Rehabilitation for patients with chronic obstructive pulmonari disease, J Gen 
Intern Med 2003,18:231-221.
http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22
ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA 
NEUROMUSCULAR (EMS)
¨ En pacientes con EPOC severa , que presentan
debilidad severa de músculos periféricos y pacientes
encamados con ventilación mecánica se han implantado
programas de electroestimulación muscular con objetivos
de potenciar la musculataura periférica.
• Combinado con ejercicios activos mejora la fuerza y la
capacidad de ejercicio, reduce los días necesarios para
realizar transferencias.
American Thoracic Society/European Respiratory Statement on Pulmonary Rehabilitation
Am J Respir Crit Care Med, 2006, Vol 173: 1390-1413.
http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22
ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA 
NEUROMUSCULAR (EMS)
• Tipo de corriente Rectangular, bifásica, simétrica a diferentes frecuencias (30 –
60Hz).
• En músculos de miembros inferiores.
• Sesiones de 20 minutos 3 veces a la semana por 6 semanas.
• Aumento en la masa, fuerza y resistencia de músculos en condiciones patológicas.
• Estimulación muscular de baja frecuencia aumenta la capacidad muscular 
oxidativa.
• Mejoría en la funcion muscular y tolerancia al ejercicio de resistencia.
• New strategies to improve exercise tolerance in COPD.
• Eur Respir J 2004; 24: 313–322.
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REEDUCACIÓN DEL PATRÓN 
VENTILATORIO
¨ Reeducación del patrón diafragmático.
¨ Consiste en la reeducación del diafragma como 
principal músculo de la ventilación.
¨ El uso de músculos accesorios incrementa el gasto 
energético , lo cual contribuye a la fatigabilidad 
temprana.
• American Thoracic Society/European Respiratory Statement on Pulmonary Rehabilitation.
• Am J Respir Crit Care Med, 2006, Vol 173: 1390-1413.
http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22
REEDUCACION DEL PATRÓN 
VENTILATORIO
BENEFICIOS:
▫ Recuperar el patrón fisiológico que promueva la normalidad 
del volumen corriente, la reducción de la frecuencia 
respiratoria y la conservación de una relación I:E adecuada 
▫ Mejorar la mecánica y eficacia de la funcion muscular
▫ Revertir hasta donde sea posible las alteraciones en la 
relación V/Q.
▫ Mejorar la movilidad y flexibilidad de la caja torácica y la 
tolerancia las actividades de la vida diaria.
▫ William Cristancho Gómez, Fundamentos de fisioterapia respiratoria y ventilación mecánica, Manual 
moderno, 2da edición, 2008; Intervención fisioterapéutica en la rehabilitación pulmonar del paciente 
con enfermedad obstructiva crónica: 581-611
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REEDUCACIÓN DEL PATRÓN 
VENTILATORIO
Técnicas
ü Inspiración asegurando la participación del abdomen y evitando
en lo posible la participación torácica.
ü Espiración con labios fruncidos y participación activa del
transverso abdominal.
ü La espiración debe 2 a 3 tiempos mayor que la inspiración.
ü Primero en decúbito supino con flexión de caderas y rodillas y
con progresión a sedestación y bipedestación. Posteriormente se
pueden agregar movimientos de las extremidades.
2 a 3 veces por semana, con duración de 30 minutos por sesión.
Se recomienda un mínimo de 10 sesiones,
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REEDUCACIÓN DEL PATRÓN 
VENTILATORIO
http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22
REEDUCACIÓN DEL PATRÓN 
VENTILATORIO
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REEDUCACIÓN DEL PATRÓN 
VENTILATORIO
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REEDUCACIÓN DEL PATRÓN 
VENTILATORIO
• Se puedendedicar algunas sesiones a la reeducación 
de músculos accesorios de la ventilación.
• Estos serán útiles durante las crisis y exacerbaciones.
▫ Objetivo suplir varias necesidades
� Optimizar el principal mecanismo de generación de fuerza 
durante la tos
� Suplir el retroceso elástico del pulmón
� Vaciar el pulmón en un tiempo adecuado
� Movilizar varios volúmenes durante la espiración
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REENTRENAMIENTO DE MÚSCULOS 
VENTILATORIOS
¨ Programa de fortalecimiento a músculos ventilatorios 
con dispositivos especiales.
¨ Sobre todo músculos inspiratorios.
¨ La carga de trabajo se basa en la Medición de la
Presión Inspiratoria Máxima (PIM), la cual se considera
el 100% de la carga. A partir de allí se programa el
entrenamiento como porcentajes del 100%.
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REENTRENAMIENTO DE MÚSCULOS 
VENTILATORIOS
¨ Para el entrenamiento se utiliza el dispositivo entrenador 
de músculos ventilatorios. THRESHOLD IN/EX
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REENTRENAMIENTO DE MÚSCULOS 
VENTILATORIOS
¨ Beneficios repórtados en revisiones sistemáticas:
¨ Incremento en la Fuerza de músculos inspiratorios PIM 
+13 CMH2O.
¨ Incremento en la resistencia de los músculos inspiratorios 
261 segundos.
¨ Incremento de 32 metros en caminata de 6 minutos.
¨ Incremento puntuaciones de calidad de vida.
¨ Disminución de la Disnea -0.9 de la Escala de Borg.
¨ Eur Respir J 2011; 37: 416–425 
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REENTRENAMIENTO DE MÚSCULOS 
VENTILATORIOS
¨ Técnica.
Se toma de base referencial la PIM que obtuvo el paciente 
en la medición (100%).
¨ Para mejorar resistencia muscular: 30% de la PIM, 10 –
15 ciclos de 20” de trabajo x 40” de descanso. 1- 2 
veces al día.
¨ Para mejorar fuerza máxima: 60% de la PIM, 10 ciclos de 
10” de trabajo x 50” de descanso, 1 vez/dia.
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TECNICAS DE HIGIENE 
BRONQUIAL
¨ Los pacientes que cursan con una gran producción de 
secreciones >50ml en 24 hrs.
¨ Por lo que requieren apoyo de medidas de higiene 
bronquial.
¨ Técnicas de tos.
¨ Técnicas de drenaje.
¨ Técnicas reclutamiento alveolar. 
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TECNICAS DE HIGIENE 
BRONQUIAL
¨ Técnicas de tos.
¨ El objetivo es el aprendizaje de una adecuada
técnica de tos que garantice adecuada salida de
secreciones para lo cual se requiere una velocidad
de flujo mínima de 160 L/min.
¨ Adecuada técnicas de tos.
¨ Tos ferulizada.
¨ Tos asistida manual.
¨ Tos con insuflación previa.
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TECNICAS DE HIGIENE 
BRONQUIAL
• Adecuada Técnicas de tos.
¨ Inspiración profunda o sumada.
¨ Aguantar 2 – 3 segundos, con cierre de glotis y 
aumentos de la presión abdominal ( realizar maniobra 
de valsalva).
¨ Colocar lengua sobre dientes inferiores .
¨ Durante la salida, pronunciar la frase KO.
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TECNICAS DE HIGIENE 
BRONQUIAL
¨ Variantes Técnicas de tos.
¨ Tos ferulizada: en caso de cirugías torácicas o 
abdominales.
¨ Tos con insuflación previa y Tos asistida manual: En 
pacientes neuromusculares.
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TECNICAS DE HIGIENE 
BRONQUIAL
¨ Técnicas de drenaje.
El objetivo es asegurar la salida de secreciones. 
Ø Drenaje postural.
Ø Drenaje mecánico: palmopercusión, vibración manual, chaleco 
vibratorio.
Ø Drenaje por aumento del flujo espiratorio: Técnica de incremento 
del flujo espiratorio, Drenaje autógeno, Técnica de espiración 
forzada (FET), Dispositivo Flutter, Dispositivo Cornet, Dispositivo 
Cought Assist.
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TECNICAS DE HIGIENE 
BRONQUIAL
¨ Drenaje Postural.
¨ Se ha descontinuado en Europa su uso por Ineficaz.
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TECNICAS DE HIGIENE 
BRONQUIAL
Ø Drenaje mecánico: 
Ø Palmopercusión: Contraindicación absoluta en pacientes con EPOC 
y Asma.
Ø Vibración manual :Se aplican vibraciones sobre la región
anatómica pulmonar (lóbulo) que se encuentre, afectado. Se
realizan entre 5 – 10 repeticiones de 4 – 6” por segmento
afectado, haciéndose con movimientos ondulatorios rápidos con la
palma de la mano (ahuecada) durante la fase se espiración. Se
deben evitar vibradores eléctricos.
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TECNICAS DE HIGIENE 
BRONQUIAL
Ø Drenaje mecánico: 
Ø Chaleco vibratorio: Útil en pacientes neuromusculares y no 
cooperadores.
Ø 5 ciclos de 3 minutos a 10 Hz. Se combina con el Cough – Assist.
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TECNICAS DE HIGIENE 
BRONQUIAL
Ø Drenaje por aumento del flujo espiratorio:
Ø Técnica de incremento del flujo espiratorio: Consiste en realizar una inspiración
profunda (tipo bostezo) seguida de una espiración abierta lenta y prolongada
(empañar un espejo); se realizan 6 ciclos de intensidad creciente sin llegar al
máximo
Ø Drenaje autógeno: Incremento gradual del volumen corriente en cada inspiración
hasta llegar al submáximo en 6 ciclos. Seguido de ello se realizan espiraciones
prolongada con aumento del volumen de forma gradual hasta completar los 6
ciclos
Ø Técnica de espiración forzada (FET): Consiste en Inspiración máxima (tipo
bostezo) + Espiración máxima rápida y forzada. Elimina secreciones de vía
respiratoria alta.
Ø
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TECNICAS DE HIGIENE 
BRONQUIAL
¨ Dispositivo Cornet. ¨ Dispositivo Flutter.
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TECNICAS DE HIGIENE 
BRONQUIAL
¨ Dispositivo Cough Assist.
¨ Se trata del Uso de presiones Negativas y Positivas 
Endobronquiales aplicadas con mascarilla oronasal conectada al 
dispisitivo Cough Assist, para la eliminación de secreciones.
¨ Se realiza una Insuflación positiva a 20 – 30 cmH2O de 2” 
seguida de una Exsuflación negativa de 40 – 60cmH2O de 3”.
¨ Se recomiendan 6-8 ciclos, con descanso de 3” entre cada uno.
¨ Se combina con el Chaleco vibratorio.
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TECNICAS DE HIGIENE 
BRONQUIAL
¨ Técnicas de reclutamiento alveolar.
El objetivo es asegurar el reclutamiento y llenado 
alveolar.
¨ Inspiración sumada.
¨ Inspirómetro Incentivo.
¨ Inspiración asistida por insuflación (con ambú).
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TECNICAS DE HIGIENE 
BRONQUIAL
Componentes Numero de 
sesiones
Duración por 
sesión
Frecuencia Personal Lugar 
Higiene bronquial 10 30 minutos 2-3 veces/sem Terapista físico 
respiratorio y 
enfermera
Gimnasio 
Utilización de 
dispositivos de 
cuidados respiratorios
10 30 minutos 30 minutos Enfermera, terapista 
físico
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TERAPIA OCUPACIONAL
• Terapeuta ocupacional
▫ Técnicas de ahorro de energía
▫ Perfeccionamiento de tareas especificas de la vida diaria
▫ Actividades laborales
• Consejo vocacional
▫ Reubicación laboral
▫ Recuperación del empleo anterior a la ejecución del 
programa de RP
▫ William Cristancho Gómez, Fundamentos de fisioterapia respiratoria y ventilación mecánica, Manual moderno, 2da 
edición, 2008; Intervención fisioterapéutica en la rehabilitación pulmonar del paciente con enfermedad obstructiva 
crónica: 581-611
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OXIGENOTERAPIA
¨ OXÍGENOTERAPIA
¨ La administración a largo plazo de oxígeno (>15 horas por día) en 
pacientes con insuficiencia respiratoria crónica ha demostradoque aumenta 
la supervivencia (Evidencia A).
2do Consenso Mexicano para el Dx y TX del EPOC . Rev 
del Inst Nac de Enf Respir. 2003
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OXIGENOTERAPIA
Indicaciones
¨ En pacientes que reciben oxigeno a largo plazo deben continuar con el 
durante el programa de ejercicio, pero puede necesitar incremento de 
la tasa de flujo (aumentar 1 L/min).
¤ En pacientes que presentan hipoxemia inducida por ejercicio (SaO2 <90%), 
ya produce mejoría significativa en la tolerancia al ejercicio y disnea.
¨ En Pacientes sin hipoxemia el oxigeno suplementario permite 
entrenamiento a altas intensidades y mejora el desarrollo del mismo.
▫ American Thoracic Society/European Respiratory Statement on Pulmonary Rehabilitation,
▫ Am J Respir Crit Care Med, 2006, Vol 173: 1390-1413.
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NUTRICIÓN
¨ Objetivos:
¨ Mantener IM Corporal > 21
▫ Mantener IM Esquelética.
▫ <16 kg/m2 para hombres y 15kg/m2 para mujeres.
▫ Menor tolerancia al ejercicio y alteración de la fuerza de 
músculos respiratorios.
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EFECTOS DE DESNUTRICIÓN EN EPOC 
¨ Alteración de los músculos respiratorios
¨ Disminución de la masa muscular del diafragma y de su 
contractilidad
¨ Disminución del estiramiento muscular
¨ Alteración de la ventilación
¨ Disminución de la respuesta a la hipoxia
¨ Alteración del sistema inmunitario
¨ Disminución de la inmunidad
¨ Alteración del recambio de inmunoglobulinas
¨ Alteración de la función de los macrófagos
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EFECTOS DE DESNUTRICIÓN EN 
EPOC 
¨ Perdida de peso >10% en 6 meses o >5% en 1 mes es 
un predictor independiente de morbilidad y mortalidad 
en enfermedad pulmonar crónica.
¨ EPOC: asociación entre perdida de peso e incremento 
de la mortalidad, independiente del grado de 
obstrucción de vía aérea.
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MANEJO NUTRICIONAL
• Dieta hiperprotéica, hipercalórica.
• Disminuir porciones de comida y aumentar la frecuencia 
• Comer lentamente y en bocados pequeños
• Dieta en quintos ( 4 a 6 veces al día) y colaciones
• Evitar alimentos que aumenten el CO2 (cociente 
respiratorio) 
▫ carbohidratos 1.0
▫ proteínas 0.8 
▫ grasas 0.7
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MANEJO NUTRICIONAL
¨ Dieta hipercalórica e hiperproteíca ( + 500 –
1000 Kcal). 
¨ Grasas: 30 –35%.
¨ Proteínas: 1.5 g/kg.
¨ Carbohidratos: < 50%.
¨ Suplementos. No hay 
evidencia.
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SUPLEMENTOS
¨ Los suplementos calóricos y proteícos están 
indicados para mantener o recuperar el peso 
corporal y masa grasa.
¤ IMC <21
¤ Perdida de peso involuntaria (>10% 6 meses)
¤ Disminución en la masa libre de grasa: IME < 
16H/15M.
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SUPLEMENTOS 
¨ Suplementos dietéticos + programa de ejercicio: 
aumenta el peso corporal y la masa libre de grasa 
en pacientes con bajo peso y EPOC.
¨ El ejercicio de fortalecimiento puede incrementar 
selectivamente la masa libre de grasa por medio 
de la estimulación de la síntesis de proteínas vía 
factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1).
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ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS
• Se han utilizado para inducir la ganancia de peso y 
específicamente aumentar la MLG en pacientes con 
EPOC
• Esteroides anabólicos
▫ Bajas dosis IM aumentan la MLG pero no la masa grasa.
Effects of testosterone and resistance training in men with chronic obstructive pulmonary disease.
• Am J Respir Crit Care Med 2004;170:870-878
• Hormona de crecimiento 
▫ Estimulador potente de IGF-1
▫ Incrementa la masa corporal
• Administration for growth hormone to underweight patients with chronic obstructive pulmonary disease.
• Am J respir Crit Care Med 1997;156:1800-1806
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INTERVENCION PSICOLOGICA
¨ La EPOC esta asociada con riesgo aumentado para 
ansiedad, depresión y otros desordenes de salud 
mental
¨ Soporte psicológico y social debe ser incluido en el 
programa de RP
¨ Facilita el ajuste al proceso ayudando al paciente a 
disminuir emociones negativas y proporcionando un 
suporte social.
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INTERVENCION PSICOLOGICA
¨ Experimentan miedo y ansiedad asociado a la 
disnea, lo que puede precipitar o exacerbarla.
¨ La frustración y la incapacidad para participar en 
actividades se puede presentar en forma de 
irritabilidad, pesimismo y actitud hostil.
¨ Los síntomas de depresión son comunes en paciente 
con EPOC severa a moderada con una prevalencia 
de 45%
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INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA
• La evaluación inicial debe incluir valoración psicológica.
▫ Percepción de calidad de vida
▫ Habilitad para ajustarse a la enfermedad
▫ Auto cuidado
▫ Motivación
▫ Adherencia
• Cuestionarios de tamizaje.
▫ Hospital Anxiety and Depression Questionnaire
▫ Beck Depression Inventory
▫ Escala de Hamilton para depresión y ansiedad
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INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA
¨ Control de ansiedad.
¨ Control de depresión.
¨ Manejo de estrés y técnicas de relajación.
¨ 2B.
n Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR Evidence-Based clinical practice guidelines, CHEST 2007;131:4S-42S
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INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA
¨ Los pacientes deben enseñarse a reconocer 
síntomas de estrés y manejarlo 
¨ Técnicas como relajación muscular, imagineria, 
yoga, biofeedback
¨ Integrar la relajación en la rutina diaria sobre todo 
en ataque de disnea y control del pánico
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ORGANIZACIÓN EN FASES
¨ FASE 1: De evaluación.
¨ Opcional.
¨ FASE 2: en sección de rehabilitación pulmonar.
¨ 6 –12 semanas. Evdencia IB
¨ FASE 3: A largo plazo, externo.
n Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR Evidence-Based clinical practice guidelines, CHEST 2007;131:4S-42S
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COMPONENTE EVIDENCIA
Un programa de ejercicio para músculos para la marcha es un componente 
obligatorio en la rehabilitación pulmonar
IA
La rehabilitación pulmonar mejora la disnea en pacientes con EPOC IA
La rehabilitación pulmonar mejora la salud relacionada con la calidad de vida IA
Reduce el numero de días - hospital 2B
La rehabilitación pulmonar mejora costo-efectividad en pacientes con EPOC 2C
Hay beneficios psicológicos con los programas de RP en pacientes con EPOC 2B
6 a 12 semanas de RP produce beneficios en muchos aspectos, pero estos 
beneficios declinan gradualmente de 12 a 18 meses
IA
Programas de RP mas largos proporcionan mejores beneficios que programas 
más cortos.
2C
Ejercicio de alta o baja intensidad, proporcionan beneficios clínicos para 
pacientes con EPOC
IA
Agregar ejercicios de fortalecimiento incrementa fuerza y masa muscular IA
La evidencia actual no recomienda el uso de anabólicos en la RP 2C
La evidencia no sustenta los ejercicios de músculos de inspiración de rutina en 
un programa de RP como componente esencial
IB
Pulmonary Rehabilitation: Summary of an Evidence-Based Guideline
Respir Care 2008;53(9):1203–1207. 
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