anestesicos generales y locales

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PRINCIPIOS GENERALES DE LA ANESTESIA QUIRÚRGICA
 ■ Efectos hemodinámicos de la anestesia general
 ■ Efectos respiratorios de la anestesia general
 ■ Hipotermia
 ■ Náuseas y vómitos
 ■ Otros fenómenos emergentes y posoperatorios
ACCIONES Y MECANISMOS DE LOS ANESTÉSICOS GENERALES
 ■ El estado anestésico
 ■ Mecanismos de la anestesia
 ■ Sitios anatómicos de acción anestésica
ANESTÉSICOS PARENTERALES
 ■ Principios farmacocinéticos
 ■ Agentes parenterales específicos
ANESTÉSICOS INHALADOS
 ■ Principios farmacocinéticos
 ■ Agentes inhalados específicos
ANESTÉSICOS AUXILIARES
 ■ Benzodiacepinas
 ■ Agonistas adrenérgicos α2
 ■ Analgésicos
 ■ Agentes bloqueadores neuromusculares
TOXICIDAD ANESTÉSICA Y CITOPROTECCIÓN
GASES TERAPÉUTICOS
 ■ Oxígeno
 ■ Dióxido de carbono
 ■ Óxido nítrico
 ■ Helio
 ■ Sulfuro de hidrógeno
Capítulo
Anestésicos generales y gases terapéuticos
Hemal H. Patel, Matthew L. Pearn, Piyush M. Patel y David M. Roth
Los anestésicos generales deprimen el sistema nervioso central (CNS, 
central nervous sistem) lo suficiente como para permitir la realización de 
una cirugía y otros procedimientos desagradables. Esos anestésicos tie-
nen bajos índices terapéuticos y por tanto se requiere ser muy cuidadoso 
en su administración. La selección de medicamentos específicos y rutas 
de administración de los anestésicos generales se basa en las propiedades 
farmacocinéticas y en los efectos secundarios de los diversos medicamen-
tos. El practicante debe considerar el contexto del diagnóstico o procedi-
miento quirúrgico y las características individuales y las condiciones 
médicas asociadas de cada paciente al seleccionar los agentes anestésicos 
apropiados.
Principios generales de la anestesia quirúrgica
La administración de anestesia general persigue tres objetivos generales:
1. Minimizar los posibles efectos nocivos directos e indirectos de los agentes y 
técnicas anestésicas.
2. Mantener la homeostasis fisiológica durante los procedimientos quirúrgicos 
que pueden implicar pérdida importante de sangre, isquemia tisular, 
reperfusión del tejido isquémico, cambios de líquidos, exposición a un 
entorno frío y deficiencias de la coagulación.
3. Mejorar los resultados posoperatorios con la selección de técnicas que 
bloquean o tratan componentes de la respuesta del estrés quirúrgico 
que pueden conducir a secuelas a corto o largo plazo.
Efectos hemodinámicos de la anestesia general
El efecto fisiológico más prominente de la inducción de la anestesia es la 
disminución de la presión arterial sistémica. Las causas incluyen vasodi-
latación directa, depresión miocárdica o ambas; un embotamiento del 
control barorreceptor y una disminución generalizada en el tono simpá-
tico central. Los agentes varían en la magnitud de sus efectos específicos, 
pero en todos los casos la respuesta hipotensiva se ve reforzada por el 
agotamiento del volumen subyacente o la disfunción miocárdica preexis-
tente. 
Efectos respiratorios de la anestesia general
Casi todos los anestésicos generales reducen o eliminan el impulso venti-
latorio y los reflejos que conservan la permeabilidad de las vías respirato-
rias. Por tanto, es necesario asistir o controlar la ventilación general 
durante la operación. El reflejo nauseoso se pierde y el estímulo para 
toser se atenúa. También se reduce el tono esfinteriano esofágico, por 
tanto, puede ocurrir la regurgitación pasiva o activa. La intubación endo-
traqueal ha favorecido la disminución del número de muertes por bron-
coaspiración durante la anestesia general. La relajación muscular es 
valiosa durante la inducción de la anestesia general porque facilita el ma-
nejo de la vía aérea, incluida la intubación endotraqueal. Los agentes blo-
queadores neuromusculares son comúnmente utilizados para tales 
efectos de relajación (véase capítulo 11). Las alternativas a un tubo endo-
traqueal incluye una mascarilla facial y laríngea, y una máscara inflable 
orofaríngea que forma un sello alrededor de la glotis. Las técnicas de ma-
nejo de la vía aérea se basan en el procedimiento anestésico, la necesidad 
de tratamiento de relajación neuromuscular y las características físicas 
del paciente.
Hipotermia
Los pacientes frecuentemente desarrollan hipotermia (temperatura cor-
poral <36 °C) durante la operación. Esto sucede por la baja temperatura 
del ambiente, porque el paciente tiene las cavidades corporales expues-
tas, los fluidos intravenosos fríos, el control termorregulador alterado y la 
tasa metabólica reducida. La tasa metabólica y consumo total de O2 en el 
cuerpo disminuyen con la anestesia general hasta aproximadamente 
30%, reduciendo la generación de calor. La hipotermia puede conducir a 
un aumento de la morbilidad perioperatoria. La prevención de la hipoter-
mia es uno de los objetivos principales de la atención anestésica.
Náuseas y vómitos
Las náuseas y los vómitos siguen siendo problemas importantes después 
de la anestesia y son causados por una acción de los anestésicos en la 
zona de activación de los quimiorreceptores y el centro de vómitos del 
tallo cerebral, que están modulados por 5HT, histamina, ACh, DA y 
NK1. Los antagonistas del receptor 5HT3 ondansetrón, dolasetrón y pa-
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Abreviaturas
ACh: (acetylcholine) Acetilcolina
AChE: (acetylcholinesterase) Acetilcolinesterasa
ADME: (absorption, distribution, metabolism, excretion) Absorción, 
distribución, metabolismo, excreción
TREK: (mechanosensitive K+ channel) Canal K+ mecanosensible
CBF: (cerebral blood flow) Flujo sanguíneo cerebral
CL: (clearance) Aclaramiento
CMR: (cerebral metabolic rate) Tasa metabólica cerebral
CMRo2: (cerebral metabolic rate of O2 consumption) Tasa metabólica 
cerebral de consumo de O2
CNS: (central nervous system) Sistema nervioso central
CO: (cardiac output) Gasto cardiaco
DA: (dopamine) Dopamina
ED50: (median effective dose) Dosis efectiva media
EEG: (electroencephalogram) Electroencefalograma
FDA: (food and Drug Administration) Administración de Alimentos y 
Medicamentos
Fio2: (inspired O2 fraction) Fracción inspirada de O2
GABA: (γ-aminobutyric acid) Ácido γ-aminobutírico
GFR: (glomerular filtration rate) Tasa de filtración glomerular
GPCR: (G protein-coupled receptor) Receptor acoplado a proteína G
Hb: (hemoglobin) Hemoglobina
HR: (heart rate) Frecuencia cardiaca
5HT: (5-hydroxytryptamine: serotonin) 5-hidroxitriptamina: serotonina
ICP: (intracranial pressure) Presión intracraneal
IV: (intravenous) Intravenoso
LD50: (median lethal dose) Dosis letal media
MAC: (minimum alveolar concentration) Concentración alveolar mínima
MAP: (mean arterial pressure) Presión arterial media
MI: (myocardial infarction) Infarto de miocardio
NE: (norepinefrine) Noradrenalina
NK1: (neurokinin 1) Neurocinina 1
NMDA: (N-methyl-d-aspartate) N-metil-d-aspartato
NSAID: (nonsteroidal anti-inflammatory drug) Medicamento 
antiinflamatorio no esteroideo
Paco2: (arterial CO2 tension) Presión arterial de CO2 
Po2: (partial pressure of O2) Presión parcial de O2
PRIS: (propofol infusion syndrome) Síndrome de infusión de propofol 
RBF: (renal blood flow) Flujo sanguíneo renal
RR: (respiratory rate) Frecuencia respiratoria
RT: (room temperature) Temperatura ambiente
t½β: (β-phase (tissue elimination) half-life) Vida media de la fase β 
(eliminación de tejido)
VE: (minute ventilation) Ventilación-minuto
VLPO: (ventrolateral preoptic) Preóptico ventrolateral
Vss: (volume of distribution at steady state) Volumen de distribución en 
equilibrio
lonosetrón (véanse capítulos 13 y 50) son eficaces en la supresión de 
náuseas y vómitos. Las estrategias preventivas comunes incluyen la in-
ducción anestésica con propofol; el uso combinado de droperidol, meto-
clopramida y dexametasona, y evitar el óxido nitroso (N2O). Una nueva 
subclase de fármacos antieméticos incluye antagonistas de NK1 (p. ej., 
aprepitant, rolapitant).
Otros fenómenos emergentes y posoperatorios
La hipertensión y la taquicardia son comunes a la salida de la anestesia,una vez que el sistema simpático recupera su tono y es estimulado por el 
dolor. La isquemia miocárdica puede aparecer o empeorarse a la salida de 
la anestesia en pacientes con enfermedad arterial coronaria. La excita-
ción aguda en la fase de recuperación ocurre del 5-30% de los pacientes y 
se caracteriza por taquicardia, inquietud, llanto, gemidos y movimientos 
desordenados. Los signos neurológicos, incluidos el delirio, la espastici-
dad, la hiperreflexia y el signo de Babinski se manifiestan a menudo en 
el paciente que emerge de la anestesia. El escalofrío después de la aneste-
sia ocurre con frecuencia debido a la hipotermia central. Una pequeña 
dosis de meperidina (12.5 mg) disminuye la temperatura del centro 
que desencadena los escalofríos y detiene eficazmente la actividad. La 
incidencia de todos estos fenómenos, con la recuperación de la concien-
cia, se reduce en gran medida con opiáceos y agonistas adrenérgicos α2 
(dexmedetomidina).
La obstrucción de la vía aérea puede ocurrir durante el periodo pos- 
operatorio debido a efectos anestésicos residuales. La función pulmonar 
se reduce después de administrar cualquier tipo de anestesia durante la 
cirugía, incluso puede ocurrir hipoxemia. En el periodo posoperatorio 
inmediato, la reducción de la función pulmonar puede llevar a la depre-
sión respiratoria asociada a opiáceos utilizados para el control del dolor. 
Las técnicas de anestesia regional son una parte importante de un abor-
daje perioperatorio que emplea infiltración de herida con anestésico lo-
cal; bloqueos epidural, espinal y del plexo, y antiinflamatorio no 
esteroideo, opiáceos, agonistas del receptor adrenérgico α2 y antagonis-
tas del receptor NMDA.
Acciones y mecanismos de los anestésicos generales
El estado anestésico
Los componentes del estado anestésico incluyen
•	 Amnesia.
•	 Analgesia.
•	 Inconsciencia.
•	 Inmovilidad en respuesta a la estimulación nociva.
•	 Atenuación de las respuestas autonómicas a la estimulación nociva.
La potencia de los agentes anestésicos generales es medida para deter-
minar la concentración del anestésico general que evita el movimiento en 
respuesta a la estimulación operatoria. Para los anestésicos inhalados, la 
potencia anestésica se mide en unidades MAC, con 1 MAC definido como 
la concentración alveolar mínima que evita el movimiento en reacción 
a la estimulación quirúrgica en 50% de los sujetos. Las fortalezas de la 
MAC como medida son los siguientes:
•	 Las	concentraciones	alveolares	pueden	monitorizarse	continuamente	
midiendo la concentración del anestésico en la fase televentilatoria 
utilizando espectroscopia infrarroja o espectrometría de masa.
•	 MAC	proporciona	una	correlación	directa	de	la	concentración	libre	de	
anestésicos en su(s) sitio(s) de acción en el CNS.
•	 MAC	es	 criterio	de	valoración	 sencillo	que	mide	un	objetivo	clínico	
importante.
Hay otros criterios de valoración, distintos a la inmovilización, que 
pueden ser usados para medir la potencia anestésica. Por ejemplo, la ca-
pacidad de responder a las preguntas verbales (MACdespierto) y la capaci-
dad de formar recuerdos han sido correlacionadas con la concentración 
anestésica alveolar. La respuesta verbal y la formación de memoria se 
suprimen en una fracción de MAC. La relación de concentraciones anes-
tésicas requeridas para producir amnesia e inmovilidad varían significa-
tivamente entre diferentes agentes anestésicos inhalados.
En general, la potencia de los agentes intravenosos se define como la 
libre concentración plasmática (en equilibrio) que produce una pérdida 
de respuesta a la incisión quirúrgica (u otros criterios de valoración) en 
50% de los sujetos.
Mecanismos de la anestesia
Los mecanismos moleculares y celulares por los cuales los anestésicos 
generales producen sus efectos han seguido siendo uno de los grandes 
misterios de la farmacología. La teoría unitaria prevaleciente es que la 
anestesia es producida por alteración de las propiedades físicas de las 
membranas celulares. Este pensamiento se basaba en gran medida en la 
observación de que la potencia anestésica de un gas guardaba relación 
con su solubilidad en aceite de oliva. Esta correlación se refiere a la regla 
de Meyer-Overton. Excepciones claras a la regla de Meyer-Overton 
(Franks, 2006) sugiere un objetivo proteico que puede tenerse en cuenta 
para el efecto anestésico. La evidencia creciente apoya la hipótesis que 
diferentes agentes anestésicos producen componentes específicos de la 
anestesia mediante acciones a diferentes objetivos moleculares. Dadas 
estas ideas, la teoría unitaria de la anestesia ha sido descartada en gran 
parte.
Mecanismos moleculares de anestesia general
La mayoría de los anestésicos generales intravenosos actúa predominante-
mente a través de receptores GABAA y quizás a través de algunas interac-
ciones con otros canales iónicos unidos a ligandos tales como receptores 
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N
eurofarm
acología
SECCIÓ
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NMDA y canales de K+ de dos poros. Los canales de cloruro bloqueados 
por el receptor inhibidor de GABAA (véanse figuras 14-5 y 14-11) son sen-
sibles a una amplia variedad de anestésicos, incluidos los agentes inhalan-
tes halogenados, muchos agentes intravenosos (propofol, barbitúricos y 
etomidato) y neuroesteroides. En concentraciones clínicas los anestésicos 
generales aumentan la sensibilidad del receptor GABAA a GABA, mejo-
rando así la neurotransmisión inhibitoria y deprimiendo la actividad del 
sistema nervioso. La acción de los anestésicos en el receptor GABAA pro-
bablemente esté mediado por la unión de los anestésicos en sitios especí-
ficos de la proteína del receptor GABA (pero no compiten con GABA por 
su sitio de unión). La capacidad de propofol y del etomidato para inhibir 
la respuesta a estímulos nocivos está mediada por un sitio específico en la 
subunidad β3 del receptor GABAA, los efectos sedantes de estos anestési-
cos están mediados por la subunidad β2.
Relacionados estructuralmente con los receptores de GABAA hay 
otros canales de iones unidos a ligandos, incluidos los receptores de glicina 
y receptores nicotínicos ACh neuronales (véase figura 14-5). Los canales de 
Cl— unidos a glicina (receptores de glicina) pueden jugar un papel en la 
inhibición mediadora por anestésicos de las respuestas a los estímulos 
nocivos. Los anestésicos inhalados mejoran la capacidad de la glicina pa-
ra activar los receptores de glicina, que desempeña un papel importante 
en la neurotransmisión inhibitoria en la médula espinal y el tronco ence-
fálico. El propofol, los neuroesteroides y los barbitúricos también poten-
cian las corrientes activadas por glicina, mientras que el etomidato y la 
ketamina no lo hacen. Las concentraciones subanestésicas de los anesté-
sicos inhalados inhiben algunas clases de receptores nicotínicos neurona-
les ACh, que parecen mediar en otros componentes de la anestesia como 
la analgesia o la amnesia.
La ketamina, el óxido nitroso, el ciclopropano y el xenón son los úni-
cos anestésicos que no tienen efectos significativos sobre los receptores 
GABAA o de glicina. Estos agentes inhiben un tipo diferente de canal ió-
nico activado por ligando, el receptor de NMDA (véanse figura 14-12 y 
tabla 14-2). Los receptores NMDA son canales de cationes activados por 
glutamato que son algo selectivos por el Ca2+ y están involucrados en la 
modulación a largo plazo de las respuestas sinápticas (potenciación a lar-
go plazo) y la neurotoxicidad mediada por glutamato.
Los anestésicos inhalados halogenados activan algunos miembros de 
una clase de canales de K+ conocidos como canales de dominio de dos po-
ros; otros miembros de la familia del canal de dominio de dos poros se 
activan mediante xenón, N2O y ciclopropano. Estos canales se encuentran 
en los sitios presinápticos y postsinápticos. Los canales postsinápticos 
pueden ser el sitio molecular a través del cual estos agentes hiperpolarizan 
las neuronas.
Mecanismos celulares de la anestesia
Los anestésicos generales producen dos efectosfisiológicos importantes 
a nivel celular:
1. Los anestésicos por inhalación pueden hiperpolarizar las neuronas. La 
hiperpolarización de las neuronas puede afectar la actividad del mar-
capasos y circuitos generadores de patrones.
2. Tanto los anestésicos inhalados como los intravenosos tienen efectos 
sustanciales en la transmisión sináptica y efectos mucho más peque-
ños sobre la generación o propagación del potencial de acción. 
Los anestésicos inhalados inhiben las sinapsis excitatorias y activan la 
sinapsis inhibitoria en diversas preparaciones. Los anestésicos inhalados 
inhiben la liberación de neurotransmisores. Los anestésicos por inhala-
ción también pueden actuar postsinápticamente, alterando la respuesta a 
la liberación del neurotransmisor. Estas acciones se cree que se deben a in-
teracciones específicas de los agentes anestésicos con receptores neuro-
transmisores.
Los anestésicos intravenosos producen un rango más estrecho de 
efectos fisiológicos. Sus acciones predominantes están en la sinapsis, 
donde tienen efectos profundos y relativamente específicos en la res-
puesta postsináptica al neurotransmisor liberado. La mayoría de los 
agentes intravenosos actúan predominantemente mediante la mejoría 
de la neurotransmisión inhibitoria, mientras que la ketamina inhibe pre-
dominantemente la neurotransmisión excitatoria a nivel de la sinapsis 
glutamatérgica.
Sitios anatómicos de acción anestésica
En principio, los anestésicos generales podrían interrumpir la función 
del sistema nervioso en innumerables niveles, incluidas las neuronas 
sensitivas periféricas, la médula espinal, el tallo cerebral y la corteza cere-
bral. La mayoría de los anestésicos causan, con algunas excepciones, una 
reducción global en CMR y en CBF. Una característica constante de la 
anestesia general es una supresión del metabolismo en el tálamo (Alkire 
et al., 2008), que sirve como un transmisor importante por el cual la infor-
mación sensorial de la periferia asciende a la corteza. La supresión de la 
actividad talámica puede servir como un interruptor entre los estados 
despierto y anestesiado (Franks, 2008). La anestesia general también su-
prime la actividad en regiones específicas de la corteza, incluida la corte-
za mesial parietal, la corteza cingulada posterior, precúneo y la corteza 
parietal inferior.
Las similitudes entre el sueño natural y el estado anestesiado sugieren 
que los anestésicos también pueden modular la ruta endógena de regula-
ción del sueño, que incluyen VLPO y núcleos tuberomamilares. El VLPO 
proyecta fibras GABAérgicas inhibidoras hacia los núcleos ascendentes 
del despertar, que a su vez se proyectan hacia la corteza, el cerebro ante-
rior y las áreas subcorticales; liberan histamina, 5HT, orexina, NE y ACh; 
y median en la vigilia. Los agentes intravenosos e inhalados con recepto-
res GABA pueden aumentar los efectos inhibidores de VLPO, suprimien-
do así la conciencia.
La dexmedetomidina, un agonista adrenérgico α2, también aumenta la 
inhibición mediada por VLPO al inhibir el efecto de las neuronas del lo-
cus coeruleus en VLPO. Por último, tanto los anestésicos intravenosos e 
inhalados deprimen la neurotransmisión del hipocampo, un sitio proba-
ble para sus efectos amnésicos. 
Anestésicos parenterales
Los anestésicos parenterales son los fármacos más utilizados para la in-
ducción de la anestesia de los adultos. Su lipofilia, junto con la perfusión 
relativamente alta del cerebro y la médula espinal, da como resultado un 
inicio rápido y una corta duración después de una única dosis en bolo. 
Estos fármacos finalmente se acumulan en el tejido graso. Cada uno de 
estos anestésicos tiene sus propias propiedades únicas y efectos secunda-
rios (tablas 21-1 y 21-2). El propofol es ventajoso para procedimientos en 
los que es deseable un retorno rápido a un estado mental preoperatorio. 
El etomidato generalmente se reserva para pacientes con riesgo de hipo-
tensión o isquemia miocárdica. La ketamina es más adecuada para pa-
cientes con asma o niños siguiendo procedimientos cortos y dolorosos. El 
tiopental tiene un largo historial de seguridad; sin embargo, su uso clíni-
co es actualmente limitado por su disponibilidad.
Principios farmacocinéticos
Los anestésicos por vía parenteral son compuestos pequeños, hidrófobos, 
aromáticos o heterocíclicos sustituidos (figura 21-1). La hidrofobicidad es 
el factor clave que rige su farmacocinética. Después de una sola inyección 
intravenosa directa, estos fármacos se dividen preferentemente en los te-
jidos altamente irrigados y lipofílicos del cerebro y la médula espinal, 
donde producen anestesia dentro de un único tiempo de circulación. Pos-
teriormente, los niveles en sangre disminuyen rápidamente, lo que oca-
siona la redistribución del fármaco del CNS hacia la sangre. Luego, el 
anestésico se difunde en los tejidos menos irrigados, como los músculos 
y las vísceras, y a un ritmo más lento en el tejido adiposo que es menos 
irrigado pero muy hidrófobo. La terminación de la anestesia después de 
suministrar un bolo de anestésicos parenterales se debe más bien a la re-
distribución fuera del CNS que a su metabolismo (véase figura 2-4).
Después de la redistribución los niveles sanguíneos anestésicos dismi-
nuyen de acuerdo a una interacción compleja entre la tasa metabólica y 
la cantidad y la lipofilia del medicamento almacenado en los comparti-
mentos periféricos. Por tanto, las vidas medias de los anestésicos paren-
terales son “sensibles al contexto”, y el grado en que la t½ depende del 
contexto varía mucho de un fármaco a otro, como podría anticiparse por 
las diferencias en sus hidrofobicidades y aclaramientos metabólicos 
(véanse figuras 21-2 y tabla 21-1). Por ejemplo, después de una sola carga 
rápida de tiopental, los pacientes generalmente salen de la anestesia en 
10 minutos; sin embargo, un paciente puede necesitar más de un día pa-
ra despertar de una infusión prolongada de tiopental. La mayoría de la 
variabilidad individual en la sensibilidad a los anestésicos parenterales 
puede explicarse por factores farmacocinéticos. Por ejemplo, en pacien-
tes con gasto cardiaco más bajo, la perfusión relativa del cerebro y la frac-
ción de dosis anestésica administrada al cerebro son más altos; por 
tanto, los pacientes con choque séptico o con cardiomiopatía general-
mente requieren dosis más bajas de anestésicos parenterales. Los ancia-
nos también requieran dosis más pequeñas de anestésicos parenterales 
principalmente debido al volumen de distribución inicial menor.
Agentes parenterales específicos
Propofol, fospropofol
El propofol es el anestésico parenteral más comúnmente utilizado en Es-
tados Unidos. El fospropofol es un profármaco que se convierte en pro-
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TAbLA 21-1 ■ Propiedades farmacológicas de los anestésicos parenterales
MEDICAMENTOS
DOSIS DE INDUCCIÓN 
IV (mg/kg)
NIVEL HIPNÓTICO 
MÍNIMO (μg/mL)
DURACIÓN DOSIS DE 
INDUCCIÓN (min) t1/2β (h) CL (mL/min/kg)
UNIÓN A 
PROTEÍNA (%) VSS (L/kg)
Propofol 1.5-2.5 1.1 4-8 1.8 30 98 2.3
Etomidato 0.2-0.4 0.3 4-8 2.9 17.9 76 2.5
Ketamina 1.0-4.5 1 5-10 2.5 19.1 27 3.1
Tiopental 3-5 15.6 5-8 12.1 3.4 85 2.3
Metohexital 1.0-1.5 10 4-7 3.9 10.9 85 2.2
TAbLA 21-2 ■ Algunos efectos farmacológicos de los anestésicos parenteralesa
MEDICAMENTOS CbF CMRo2 ICP MAP HR CO RR V
.
E
Propofol ––– ––– ––– –– + – –– –––
Etomidato ––– ––– ––– 0 0 0 – –
Ketamina ++ 0 ++ + ++ + 0 0
Tiopental ––– ––– ––– – + – – ––
a Efectos típicos de una sola dosis de inducción en humanos; véase texto para referencias. La escala cualitativa de - - - a +++ significa disminución o aumento leve, 
moderado o intenso, respectivamente; 0 indica que no hay cambios significativos.
pofol in vivo. Las propiedades farmacológicas clínicas del propofol se 
resumen en la tabla 21-1.
El ingrediente activo en propofol, 2,6-diisopropifenol, es un aceite en 
temperatura ambiente e insoluble en soluciones acuosas. El propofoles 
formulado para administración intravenosa como una emulsión al 1% (10 
mg/mL) en 10% de aceite de soya, 2.25% de glicerol y 1.2% de fosfátido 
purificado de huevo. En Estados Unidos, se agrega EDTA disódico (0.05 
mg/mL) o metabisulfito sódico (0.25 mg/mL) para inhibir el crecimiento 
bacteriano. El propofol debe administrarse en las primeras 4 horas de su 
retiro del envase estéril; el medicamento no utilizado debe ser desecha-
do. La formulación en forma de emulsión de lípidos de propofol está aso-
ciada con dolor significativo al inyectarse e hiperlipidemia.
Una nueva formulación acuosa de propofol, fospropofol, que no está 
asociado con estos efectos adversos, está disponible para su uso en seda-
ción en pacientes sometidos a procedimientos de diagnóstico (Fechner et 
al., 2008). El fospropofol, que a su vez es inactivo, es un profármaco de 
éster de fosfato de propofol que es hidrolizado por las fosfatasas alcalinas 
endoteliales para producir propofol, fosfato y formaldehído. El formalde-
hído se convierte rápidamente en ácido fórmico, que luego es metaboli-
zado por tetrahidrofolato deshidrogenasa hasta formar CO2 y agua.
Uso clínico y ADME. La dosis de inducción de propofol en un adulto sano 
es de 2-2.5 mg/kg. Las dosis deben reducirse en los ancianos y en la pre-
sencia de otros sedantes y aumentarse en los niños pequeños. Debido a 
que su eliminación razonablemente corta de su t1/2, el propofol a menu-
do se usa para mantenimiento de la anestesia y la inducción. Para proce-
dimientos cortos, son eficaces dosis pequeñas (10-50% de la dosis de 
inducción) cada 5 minutos o según sea necesario. Una infusión de pro-
pofol produce un nivel de fármaco más estable (100-300 μg/kg/min) y es 
más adecuado para el mantenimiento a largo plazo de la anestesia. Las 
dosis sedantes de propofol son 20-50% de las requeridas para la anestesia 
general.
El propofol tiene una t1/2 sensible al contexto de aproximadamente 10 
minutos con una solución que dura 3 horas y aproximadamente 30 minu-
tos para infusiones que duran hasta 8 horas (véase figura 21-2).La dura-
ción de acción más breve del propofol después del goteo puede explicarse 
por su eliminación muy alta, junto con la lenta difusión de la droga peri-
férica al compartimento central. El propofol se metaboliza en el hígado 
por conjugación a sulfato y glucurónido a metabolitos menos activos que 
son excretados renalmente. El propofol tiene un alto contenido de proteí-
nas y su farmacocinética, como la de los barbitúricos, puede verse afecta-
da por las condiciones que alteran los niveles de proteína sérica. La 
eliminación de propofol se reduce en los ancianos. En recién nacidos, 
la eliminación de propofol también es reducida. Por el contrario, en ni-
ños pequeños, una eliminación más rápida en combinación con un volu-
men central mayor puede necesitar dosis mayores de propofol para la 
inducción y mantenimiento de la anestesia.
El fospropofol produce sedación dependiente de la dosis y se puede 
administrar en individuos sanos de 2-8 mg/kg por vía intravenosa (admi-
nistrado como un bolo o por una infusión corta durante 5-10 min). La 
dosis óptima para la sedación es de aproximadamente 6.5 mg/kg. Esto 
resulta en una pérdida de la conciencia en unos 10 min. La duración del 
efecto sedante es aproximadamente 45 minutos.
Efectos secundarios
Sistema nervioso. La sedación y las acciones hipnóticas del propofol son 
mediadas por su acción sobre los receptores GABAA; el agonismo en es-
tos receptores da como resultado un aumento de conducción de cloruro 
e hiperpolarización de las neuronas. El propofol aplana el EEG y, en dosis 
suficientes, puede producir patrones de paroxismo —supresión en el tra-
zo del EEG. El propofol disminuye el CMRo2, CBF, y las presiones intra-
craneales e intraoculares en la misma medida que el tiopental. El propofol 
puede usarse en pacientes con riesgo de isquemia cerebral; sin embargo, 
no se han realizado estudios en seres humanos para determinar su efica-
cia como un neuroprotector.
Sistema cardiovascular. El propofol, según la dosis que se administre, 
produce una disminución de la presión arterial significativamente mayor 
a lo que se logra al administrar el tiopental. La caída en la presión sanguí-
nea se puede explicar tanto por la vasodilatación como por la leve depre-
sión de la contractilidad miocárdica. El propofol aparece para atenuar el 
reflejo del barorreceptor y reducir la actividad del nervio simpático. 
El propofol se debe usar con precaución en pacientes con riesgo o con 
intolerancia a la disminución de la presión sanguínea.
Sistema respiratorio. El propofol produce un grado levemente mayor 
de depresión respiratoria que el tiopental. Los pacientes que reciben pro-
pofol deben ser monitorizados para asegurar una oxigenación y ventilación 
adecuadas. El propofol parece ser menos propenso que los barbitúricos a 
provocar broncoespasmo y puede ser el agente de inducción de elección 
en pacientes con asma. Las propiedades broncodilatadoras del propofol 
pueden atenuarse mediante el conservante metabisulfito en algunas for-
mulaciones de propofol. 
Otros efectos secundarios. El propofol tiene una acción antiemética 
significativa. El propofol provoca dolor en la inyección que se puede re-
ducir con lidocaína y el uso de las venas más grandes del brazo y las an-
tecubitales. Una complicación rara, pero potencialmente fatal, PRIS, se 
ha informado principalmente en dosis más altas y prolongadas de infu-
siones de propofol en pacientes jóvenes o con lesiones craneales (Kam y 
391
N
eurofarm
acología
SECCIÓ
N
 II
TIOPENTAL
H3C
H3C H3C
H
O
O
H
S
1
2
34
5
6
N
N
KETAMINA
CH3
CI
O
NH
ETOMIDATO
H3C
H3C
O
O
N
N
PROPOFOL
HO
CH3CH3
CH3 CH3
150
100
50
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
 Duración de la infusión (horas)
Diazepam
Tiopental
Midazolam
Ketamina
Propofol
Etomidato
C
on
te
xt
o 
se
ns
iti
vo
 
 (
m
in
)
t1 2
Figura 21-2 Vida media sensible al contexto de los anestésicos generales. La dura-
ción de acción de dosis intravenosas únicas de medicamentos anestésicos/
hipnóticos es similarmente corta para todos y está determinada por la redis-
tribución de los medicamentos fuera de sus sitios activos (véase figura 2-4). 
Sin embargo, después de infusiones prolongadas, la vida media del medica-
mento y duraciones de acción dependen de una interacción compleja entre 
su tasa de redistribución, la cantidad de medicamento acumulado en la 
grasa, y su tasa metabólica. Este fenómeno ha sido denominado vida media 
sensible al contexto; es decir, la vida media de un medicamento se puede esti-
mar sólo si uno sabe el contexto de la dosis total y sobre qué periodo de 
tiempo se ha dado. Note que etomidato, propofol y ketamina aumentan sólo 
modestamente con infusiones prolongadas; otros (p. ej., diazepam y tiopen-
tal) aumentan drásticamente. (Reproducido con permiso de Reves JG, Glass 
PSA, Lubarsky DA, y col. Anestésicos intravenosos. En: Miller RD, et al. 
(eds.). Anestesia de Miller. 7a. ed. Filadelfia: Churchill Livingstone; 2010. p. 
718. Copyright ©Elsevier.
Cardone, 2007). El PRIS se caracteriza por acidosis metabólica, hiperlipi-
demia, rabdomiólisis y agrandamiento del hígado.
Etomidato
El etomidato es un imidazol sustituido que se suministra como el isómero 
d activo. El etomidato es poco soluble en agua y está formulado en solu-
ción de 2 mg/mL en 35% de propilenglicol. A diferencia del tiopental, el 
etomidato no induce la precipitación de bloqueadores neuromusculares 
u otros medicamentos administrados con frecuencia durante la induc-
ción anestésica.
Uso clínico y ADME. El etomidato se usa principalmente para inducción 
anestésica de pacientes en riesgo de hipotensión. La dosis de inducción de 
etomidato (véase tabla 21-1) se acompaña de una alta incidencia de dolor 
al inyectarse y de movimientos mioclónicos. La lidocaína reduce efectiva-
mente el dolor de la inyección, mientras que los movimientos mioclóni-
cos se pueden reducir mediante la premedicación conbenzodiacepinas u 
opiáceos. El etomidato es farmacocinéticamente adecuado por infusión 
no aprobada para mantenimiento anestésico (10 μg/kg/min) o sedación 
(5 μg/kg/min); sin embargo, no se recomiendan las infusiones a largo pla-
zo debido a los efectos secundarios.
Una dosis de inducción de etomidato tiene un inicio rápido; la redistri-
bución limita la duración de la acción. El metabolismo ocurre en el híga-
do, principalmente a compuestos inactivos. La eliminación es renal (78%) 
y biliar (22%). Comparado con el tiopental, la duración de la acción de 
etomidato aumenta menos con dosis repetidas (véase figura 21-2).
Efectos secundarios
Sistema nervioso. El etomidato produce hipnosis y no tiene efectos anal-
gésicos. Los efectos del etomidato en CBF, el metabolismo y las presiones 
intracraneal e intraoculares son similares a las del tiopental (sin reducir 
la presión arterial media). El etomidato acelera la actividad EEG en los 
focos epileptógenos y se ha asociado con convulsiones.
Sistema cardiovascular. La estabilidad cardiovascular después de la 
inducción es una gran ventaja del etomidato sobre el propofol o los bar-
bitúricos. Las dosis de inducción del etomidato generalmente producen 
un pequeño aumento en la frecuencia cardiaca y poco o ninguna reduc-
ción en la presión arterial o el gasto cardiaco. El etomidato tiene poco 
efecto sobre la perfusión coronaria mientras reduce el consumo miocár-
dico de O2.
Efectos respiratorios y otros efectos secundarios. El grado de depre-
sión respiratoria debido al etomidato parece ser menor que el debido al 
tiopental. Al igual que el metohexital, el etomidato puede inducir a veces 
hipo; pero no estimula significativamente la liberación de histamina. El 
etomidato ha sido asociado con náuseas y vómitos. El fármaco también 
inhibe la acción de las enzimas biosintéticas de las suprarrenales reque-
ridas para la producción de cortisol y algunos otros esteroides. Aunque 
el perfil hemodinámico del etomidato puede ser ventajoso, los efectos 
negativos potenciales sobre la síntesis de esteroides elevan la preocupa-
ción acerca de su uso en trauma y pacientes críticamente enfermos (Van 
den Heuvel et al., 2013) y obviamente el uso del etomidato para infusión 
a largo plazo. Un análogo de muy corta acción y rápidamente metaboli-
zado, es el metoxicarbonil-etomidato, que conserva las propiedades 
farmacológicas favorables del etomidato pero no produce supresión 
adrenocortical después de la administración intravenosa en bolo (Cotton 
y Claing, 2009).
Ketamina
La ketamina es una arilciclohexilamina, congénere de la fenciclidina. La 
ketamina se suministra como una mezcla de isómeros R+ y S– aunque los 
isómeros S son más potentes y tienen menos efectos secundarios. Aun-
que más lipófilico que el tiopental, la ketamina es soluble en agua.
Uso clínico y ADME. La ketamina es útil para anestesiar a los pacien-
tes en riesgo de hipotensión y broncoespasmo y para ciertos procedi-
mientos pediátricos. Sin embargo, los efectos secundarios significativos 
limitan su uso rutinario. La ketamina rápidamente produce un estado 
hipnótico bastante distinto al de otros anestésicos. Los pacientes tienen 
una analgesia intensa, falta de respuesta a órdenes y tienen amnesia, pero 
pueden tener los ojos abiertos, mover las extremidades involuntariamen-
te y respirar espontáneamente. Este estado cataléptico se ha denominado 
anestesia disociativa. Se ha demostrado que la administración de ketami-
na reduce el desarrollo de tolerancia al uso de opiáceos por tiempo pro-
longado. La ketamina generalmente se administra por vía intravenosa 
pero también es eficaz por vía intramuscular, oral y rectal. La ketamina 
no provoca dolor al momento de la inyección o un comportamiento exci-
tador verdadero como se describe para el metohexital, pero los movi-
mientos involuntarios producidos por la ketamina pueden confundirse 
con la excitación anestésica. Bajas dosis de ketamina tienen un uso po-
tencial en la depresión (Rasmussen et al., 2013).
El comienzo y la duración de una dosis de inducción de ketamina es-
tán determinados por los mismos mecanismos de distribución y redistri-
bución operantes para todos los otros anestésicos parenterales. La 
ketamina se metaboliza a norketamina por los CYP hepáticos (principal-
mente por 3A4, menos por 2B6 y 2D9). La norketamina, con ∼20% de la 
actividad de la ketamina, se hidroxila y se excreta en la orina y la bilis. El 
gran volumen de distribución de ketamina y su rápida eliminación lo ha-
cen adecuado para la infusión continua (véanse tabla 21-1 y figura 21-2).
Efectos secundarios
Sistema nervioso. La ketamina tiene actividad simpaticomimética indi-
recta y produce distintos efectos conductuales. El estado cataléptico in-
ducido por la ketamina se acompaña de nistagmo con dilatación pupilar, 
Figura 21-1 Estructuras de algunos anestésicos parenterales.
392
A
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estésicos gen
erales y
 gases terap
éuticos
CA
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LO
 21
salivación, lagrimeo y movimientos espontáneos de las extremidades con 
un incremento del tono muscular. Los pacientes son amnésicos e insen-
sibles a los estímulos dolorosos. La ketamina produce una analgesia pro-
funda, una clara ventaja sobre otros anestésicos parenterales. A diferencia 
de otros anestésicos parenterales, la ketamina aumenta el flujo sanguí-
neo cerebral (CBF) y la presión intracraneal (ICP) con una alteración mí-
nima del metabolismo cerebral. Los efectos de la ketamina en CBF 
pueden ser atenuados fácilmente por la administración simultánea de 
agentes hipnóticos sedantes.
El delirio al despertar, caracterizado por alucinaciones, sueños vívidos 
y delirios, es una complicación frecuente de la ketamina que puede oca-
sionar un gran malestar en los pacientes y puede complicar el tratamien-
to posoperatorio. Las benzodiacepinas reducen la incidencia del delirio 
al despertar de la anestesia.
Sistema cardiovascular. A diferencia de otros anestésicos, la dosis de 
inducción de ketamina aumenta la presión sanguínea, la frecuencia cardia-
ca y el gasto cardiaco. Los efectos cardiovasculares son indirectos y proba-
blemente estén mediados por inhibición de la recaptación de catecolaminas 
tanto central como periférica. La ketamina tiene actividad inotrópica y va-
sodilatadora negativa directa, pero estos efectos son generalmente contra-
rrestados por la acción simpaticomimética indirecta. Por tanto, la ketamina 
es un fármaco útil, junto con el etomidato, para pacientes en riesgo de hi-
potensión durante la anestesia. Aunque no es arritmogénica, la ketamina 
aumenta el consumo de O2 del miocardio y no es un fármaco ideal para los 
pacientes con riesgo de isquemia miocárdica.
Sistema respiratorio. Los efectos de la ketamina en el aparato respira-
torio son quizás la mejor indicación para su uso. Las dosis de inducción 
de ketamina produce una disminución leve y transitoria en la ventilación 
por minuto, pero la depresión respiratoria es menos intensa que con 
otros anestésicos parenterales. La ketamina es un potente broncodilata-
dor y es particularmente adecuado para anestesiar a pacientes con alto 
riesgo de broncoespasmo.
Barbitúricos
Los barbitúricos son derivados del ácido barbitúrico con un oxígeno o un 
azufre en la posición 2 (véanse figura 21-1 y capítulos 17 y 19). Los tres 
barbitúricos más comúnmente utilizados en anestesia clínica son el tio-
pental sódico (no comercializado actualmente en Estados Unidos), tiamilal 
(actualmente con licencia en Estados Unidos sólo para uso veterinario) y 
metohexital. El tiopental sódico fue usado con más frecuencia para inducir 
anestesia.
Los barbitúricos se comercializan como mezclas racémicas a pesar de 
la enantioselectividad en su potencia anestésica. Los barbitúricos están 
formulados como sales sódicas con 6% de carbonato de sodio y reconsti-
tuidos en agua o solución salina isotónica para producir soluciones alca-
linas, 10 < pH <11. La mezcla de barbitúricos con medicamentos en soluciones 
ácidas durante la inducción anestésica puede ocasionarla precipitación de los 
barbitúricos como ácido libre; por tanto, en la práctica estándar es recomendable 
retrasar la administración de otros medicamentos hasta que el barbitúrico se 
haya eliminado en el catéter intravenoso.
Las propiedades farmacológicas y otros usos terapéuticos de los barbi-
túricos se presentan en el capítulo 19. En la tabla 19-3 se enumeran los 
barbitúricos comunes con sus propiedades farmacológicas clínicas.
Uso clínico y ADME. La dosis intravenosa recomendada para barbitúricos 
parenterales en los adultos jóvenes saludables está disponible en la tabla 
21-1. La disponibilidad del tiopental es actualmente limitada por la falta 
de una licencia de la FDA del producto y la prohibición de su importación 
debido a su controversia sobre su administración en la pena de muerte 
por inyección letal.
El mecanismo principal que limita la duración de la anestesia después 
de dosis únicas es la redistribución de estos fármacos hidrofóbicos desde 
el cerebro a otros tejidos. Sin embargo, después de múltiples dosis o in-
fusiones, la duración de la acción de los barbitúricos varía considerable-
mente de acuerdo con su depuración. Véase tabla 21-1 para parámetros 
farmacocinéticos.
El metohexital difiere de los otros dos barbitúricos intravenosos en su 
eliminación mucho más rápida; por tanto, se acumula menos durante in-
fusiones prolongadas. Debido a su lenta eliminación y grandes volúme-
nes de distribución, las infusiones prolongadas o dosis muy grandes de 
tiopental y tiamilal pueden producir inconsciencia que dura varios días. 
Los tres barbitúricos son principalmente eliminados por el metabolismo 
hepático y la subsiguiente excreción renal de metabolitos inactivos; una 
pequeña fracción de tiopental sufre desulfuración para generar el pento-
barbital, un hipnótico de acción más prolongada. La enfermedad hepáti-
ca u otras afecciones que reducen la concentración sérica de proteína 
aumentan la concentración libre inicial y el efecto hipnótico de una dosis 
de inducción.
Efectos secundarios
Sistema nervioso. Los barbitúricos aplanan el EEG y pueden producir 
patrones EEG de paroxismo supresión. Reducen el CMR, medido por 
CMRo2, en una manera dependiente de la dosis. Como resultado de la 
disminución en el CMRo2, el CBF y la ICP se reducen de manera similar. 
Presumiblemente, su actividad depresora del CNS contribuye a sus efec-
tos anticonvulsivos (véase capítulo 17). El metohexital puede aumentar la 
actividad ictal y se han descrito en pacientes que han recibido dosis sufi-
cientes para producir supresión de paroxismo en el EEG, propiedades 
que hacen que el metohexital sea una buena opción para la anestesia en 
pacientes sometidos a terapia electroconvulsiva.
Sistema cardiovascular. Los barbitúricos anestésicos producen dismi-
nuciones de la presión arterial dependientes de la dosis. El efecto se debe 
principalmente a la vasodilatación, particularmente la venodilatación, y 
en la disminución del grado de contractilidad cardiaca. Típicamente, la 
frecuencia cardiaca aumenta como respuesta compensatoria a una pre-
sión arterial más baja, mientras que los barbitúricos también rompen el 
reflejo barorreceptor. El tiopental mantiene la proporción de suministro 
de O2 del miocardio a demanda en pacientes con enfermedad arterial co-
ronaria dentro de un rango de presión arterial normal. La hipotensión 
puede ser grave en pacientes con deterioro de la capacidad para compen-
sar la venodilatación, tales como aquellos con hipovolemia, miocardiopa-
tía, enfermedad valvular cardiaca, enfermedad de la arteria coronaria, 
taponamiento cardiaco, o betabloqueadores adrenérgicos. No se ha de-
mostrado que ninguno de los barbitúricos sea arritmogénico.
Sistema respiratorio. Los barbitúricos son depresores respiratorios. 
Las dosis de inducción del tiopental disminuyen la ventilación por minu-
to y el volumen de ventilación pulmonar, con una disminución más pe-
queña e inconsistente en la frecuencia respiratoria. Las respuestas 
reflejas a la hipercapnia y a la hipoxia se ven disminuidas por los barbitú-
ricos anestésicos; a dosis más altas o en presencia de otros depresores 
respiratorios como los opiáceos, puede producirse apnea. En compara-
ción con el propofol, los barbitúricos producen una mayor incidencia de 
sibilancias en los asmáticos, que se atribuyen a la liberación de histamina 
de los mastocitos durante la inducción de la anestesia.
Otros efectos secundarios. La administración a corto plazo de barbitú-
ricos no tiene un efecto clínicamente significativo en los sistemas hepáti-
co, renal o endocrino. Las verdaderas alergias a los barbitúricos son raras; 
sin embargo, ocasionalmente se observa liberación directa de histamina 
inducida por fármacos. Como los barbitúricos pueden inducir ataques 
fatales de porfiria, están contraindicados en pacientes con porfiria aguda 
intermitente. El metohexital puede producir dolor durante la inyección 
en mayor grado que el tiopental. La inyección intraarterial inadvertida de 
tiobarbituratos puede inducir una reacción inflamatoria y potencialmen-
te necrótica grave que puede amenazar la supervivencia de las extremi-
dades. El metohexital, y en menor grado otros barbitúricos, pueden 
producir síntomas excitadores en la inducción, tales como tos, hipo, tem-
blores musculares, espasmos, e hipertonías.
Anestésicos inhalados
Una amplia variedad de gases y líquidos volátiles puede producir aneste-
sia. Las estructuras de los anestésicos inhalados usados actualmente se 
muestran en la figura 21-3. Los anestésicos inhalados tienen índices tera-
péuticos (LD50/DE50) que varían de 2 a 4, lo que los convierte en uno de 
los medicamentos más peligrosos en el uso clínico. La toxicidad de estos 
medicamentos está en gran parte en función de sus efectos secundarios, 
y cada uno de los anestésicos inhalados tiene un perfil único de efectos 
secundarios. Por tanto, la selección de un anestésico inhalado a menudo 
se basa en el equilibrio de la fisiopatología del paciente con el perfil de 
efecto secundario del fármaco.
En la tabla 21-3 se enumeran ampliamente las propiedades físicas y 
muy variables de los agentes inhalados de uso clínico. Idealmente, un 
agente inhalatorio produciría una rápida inducción de la anestesia y una 
rápida recuperación posterior a su interrupción.
Principios farmacocinéticos
Los agentes para inhalar se comportan como gases más que como líqui-
dos y por tanto requieren diferentes conceptos farmacocinéticos para ser 
utilizados en el análisis de su absorción y distribución. Los anestésicos 
por inhalación se distribuyen entre los tejidos (o entre la sangre y gas) de 
modo que se alcanza el equilibrio cuando el gas anestésico es igual en los 
dos tejidos. Cuando una persona ha inspirado un anestésico por inhala-
ción durante mucho tiempo, todos los tejidos se equilibran con el anesté-
sico, la presión parcial del anestésico en todos los tejidos se igualará a la 
presión del gas inspirado. Si bien la presión parcial del anestésico puede 
ser igual en todos los tejidos, la concentración de anestésico en cada teji-
393
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SECCIÓ
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 II
HALOTANO
ÓXIDO NITROSO
Br
CH
Cl
F3C
ENFLURANO
F
HC
Cl
F2
C CF2
HO
ISOFLURANO
F3C
Cl
C
H
CF2
HO
DESFLURANO
F3C
F
C
H
CF2
HO
SEVOFLURANO
F3C
H
C
CF3
CF
H2O
N N O–
+
TAbLA 21-3 ■ Propiedades de los agentes anestésicos inhalados
AGENTE 
MACa 
(vol%) 
MACDESPIERTOb  
(vol%)
PRESIÓN VAPOR 
mm Hg, 20 °C
COEFICIENTE DE PARTICIÓN A 37 °C
% RECUPERADO 
COMO 
METAbOLITOS SANGRE/GAS
CEREbRO/
SANGRE
(Cerebro/gas)
GRASA /SANGRE 
(Grasa/gas)
Isofluranoc 1.05-1.28 0.4 238 1.43 2.6 45 (91) 0.17
Enflurano 1.68 0.4 175 1.91 1.4 36 (98) 2.4
Sevoflurano 1.4-3.3 0.6 157 0.63-0.69 1.7 (1.2) 48 (50) 3.5
Desflurano 5.2-9.2 2.4 669 0.424 1.3 (0.54) 27 (19) <0.02
N2Oc 105 60.0 Gas 0.47 1.1 2.3 0.004
Xe 55-71 32.6 Gas 0.115 — (1.9) 0
a Los valores de MAC se expresan como porcentaje en volumen, el porcentaje de la atmósfera que es anestésica. Un valor MAC mayorque 100% significa que serían 
requeridas las condiciones hiperbáricas. 
b MACdespierto es la concentración a la cual las respuestas apropiadas a las órdenes están perdidas.
c EC50 para supresión de memoria (vol%): isoflurano, 0.24; N2O, 52.5; valores no disponibles para otros agentes. 
do será diferente. De hecho, los coeficientes de partición anestésica se 
definen como la relación de la concentración anestésica en dos tejidos 
cuando las presiones parciales de los anestésicos son iguales en los dos 
tejidos. Sangre/gas, cerebro/sangre y grasa/sangre, los coeficientes de 
partición para los diversos agentes inhalados se enumeran en la tabla 21-3. 
Estos coeficientes de partición demuestran que los anestésicos inhalados 
son más solubles en algunos tejidos (p. ej., grasa) que en otros (p. ej., san-
gre). En la práctica clínica, el equilibrio se logra cuando la presión parcial 
en el gas inspirado es igual a la presión parcial del volumen de ventila-
ción pulmonar del gas (alveolar). Para los agentes inhalados que no son 
muy solubles en sangre o cualquier otro tejido, el equilibrio se logra rápi-
damente, como se ilustra para el óxido nitroso en la figura 21-4. Si un 
agente es más soluble en un tejido como la grasa, el equilibrio puede to-
mar muchas horas para alcanzarse. Esto ocurre porque la grasa represen-
ta un gran depósito anestésico que se llenará lentamente debido al 
modesto flujo de sangre a la grasa. La anestesia se produce cuando la 
presión parcial anestésica en el cerebro es igual o mayor que MAC. Debi-
do a que el cerebro está bien perfundido, la presión parcial anestésica en 
el cerebro se vuelve igual a la presión parcial en el gas alveolar (y en san-
gre) en el transcurso de varios minutos. Por tanto, la anestesia se logra 
después que se alcanza la presión parcial alveolar MAC.
La eliminación de los anestésicos inhalados es en gran medida un pro-
ceso inverso a la absorción. Para los agentes inhalados con alta solubili-
dad en sangre y tejido, la recuperación estará en función de la duración 
de la administración anestésica. Esto ocurre debido a las cantidades acu-
muladas del anestésico en el reservorio como la grasa que impedirán que 
la presión parcial en la sangre (y por tanto alveolar) se reduzca rápida-
mente. Los pacientes estarán excitados cuando se alcance la presión par-
cial alveolar MACdespierto, a una presión parcial algo menor que MAC 
(véase tabla 21-3).
Agentes inhalados específicos
Isoflurano
El isoflurano es un líquido volátil a temperatura ambiente y no es infla-
mable ni explosivo en mezcla de aire o de O2. El isoflurano es un produc-
to comúnmente utilizado como anestésico inhalado en todo el mundo.
Uso clínico y ADME. El isoflurano se usa generalmente para el manteni-
miento de la anestesia después de la inducción con otros agentes debido 
a su fuerte olor. La inducción de la anestesia se puede lograr en menos 
de 10 minutos con una concentración de isoflurano del 1.5-3%; en O2 
inhalado esta concentración se reduce de 1-2% (∼1-2 MAC) para el man-
tenimiento de la anestesia. El uso de agentes adjuntos como opiáceos u 
óxido nitroso reducen la concentración de isoflurano requerida para 
anestesia quirúrgica.
El isoflurano tiene un coeficiente de partición sangre/gas sustancial-
mente más bajo que el del enflurano. Por tanto, la inducción con isoflu-
rano y la recuperación de isoflurano son relativamente más rápidas. Más 
del 99% del isoflurano inhalado es eliminado sin cambios por los pulmo-
nes. El isoflurano no parece ser mutágeno, teratógeno o carcinógeno.
Efectos secundarios
Sistema cardiovascular. El isoflurano produce una disminución de la 
presión arterial dependiente de la concentración; el gasto cardiaco se 
conserva bien, y la hipotensión es el resultado de la disminución de la re-
sistencia vascular sistémica. El isoflurano produce vasodilatación en la 
mayoría de los lechos vasculares, con efectos pronunciados en la piel y 
músculo, y es un potente vasodilatador coronario, que origina de manera 
simultánea un aumento del flujo sanguíneo coronario y una disminución 
del consumo de O2 del miocardio. El isoflurano atenúa significativamen-
te la función barorreceptora. Los pacientes anestesiados con isoflurano 
generalmente tienen frecuencia cardiaca ligeramente elevada como una 
respuesta compensatoria a la presión arterial reducida; sin embargo, los 
cambios rápidos en la concentración del isoflurano pueden producir tan-
to taquicardia transitoria como hipertensión debido a la estimulación 
simpática inducida por isoflurano.
Sistema respiratorio. El isoflurano produce una depresión de la venti-
lación dependiente de la concentración. Este medicamento es particular-
mente efectivo para deprimir la respuesta ventilatoria a la hipercapnia y 
a la hipoxia. Aunque el isoflurano es un broncodilatador, también es un 
irritante de la vía aérea y puede estimular reflejos durante la inducción 
de la anestesia, produciendo tos y laringoespasmo.
Figura 21-3 Estructuras de los anestésicos generales inhalados. Tenga en cuenta que todos los agentes anestésicos generales inhalados, excepto el óxido nitroso y el 
halotano, son éteres, y ese flúor reemplaza al cloro en el desarrollo de los agentes halogenados. Todas las diferencias estructurales están asociadas con diferen-
cias importantes en las propiedades farmacológicas.
394
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 21
0 10 20 30
Minutos
Halotano
Isoflurano
Sevoflurano
DesfluranoÓxidonitroso
1
0.5
0
1
0.5
0
F A
/F
I
Figura 21-4 Captación de anestésicos generales inhalados. El aumento en la con-
centración anestésica alveolar fa en relación a la concentración de fI inspi-
rado es más rápido con los anestésicos menos solubles (óxido nitroso y 
desflurano) y más lento con los anestésicos más solubles, el halotano. Todos 
los datos son de estudios en humanos (Reproducido con permiso de Eger II, 
anestésicos inhalados: absorción y distribución. En: Miller RD et al. (eds.). 
Anestesia de Miller. 7a. ed. Filadelfia: Churchill Livingstone; 2010. p. 540. 
Copyright ©Elsevier).
Sistema nervioso. El isoflurano dilata la vasculatura cerebral, produ-
ciendo un aumento del CBF (Drummond et al., 1983). Existe un riesgo 
modesto de aumento de la ICP en pacientes con hipertensión intracra-
neal preexistente. El isoflurano reduce la CMRo2 de una manera depen-
diente de la dosis.
Músculos. El isoflurano produce cierta relajación del músculo estriado 
por sus efectos centrales. También mejora los efectos de relajantes mus-
culares despolarizantes y no despolarizantes. Al igual que otros anestési-
cos inhalados halogenados, el isoflurano relaja el músculo liso uterino 
y no se recomienda para analgesia o anestesia para el trabajo de parto y 
parto vaginal.
Riñón. El isoflurano reduce el flujo sanguíneo renal y la GFR, lo que 
resulta en un pequeño volumen de orina concentrada.
Hígado y tracto gastrointestinal. Los flujos sanguíneos esplácnicos y 
hepáticos se reducen con dosis crecientes de isoflurano a medida que dis-
minuye la presión arterial sistémica. No hay informes de incidencias de 
toxicidad hepática.
Sevoflurano
El sevoflurano es un líquido transparente, incoloro y volátil a temperatu-
ra ambiente y debe almacenarse en botella cerrada. No es inflamable ni 
explosivo en mezclas de aire u O2. Sin embargo, el sevoflurano puede 
sufrir una reacción exotérmica con un absorbente seco de CO2 y producir 
quemaduras de las vías respiratorias o encendido espontáneo, explosión 
e incendio. El sevoflurano no debe ser usado con una máquina de anestesia en 
la cual el absorbente de CO2 ha sido secado por el flujo prolongado de gases a 
través del absorbente. La reacción del sevoflurano con absorbente de CO2 dese-
cado también puede producir CO, lo que puede dar como resultado graves lesio-
nes en el paciente.
Uso clínico y ADME. El sevoflurano es ampliamente utilizado para aneste-
sia en pacientes ambulatorios debido a su rápida recuperación y porque 
no es irritante a la víaaérea. La inducción de la anestesia se logra rápida-
mente usando sevoflurano inhalado en concentraciones del 2-4%. El se-
voflurano tiene propiedades que lo convierten en un agente de inducción 
ideal: olor agradable, inicio rápido y falta de irritación a la vía aérea. Por 
tanto, ha reemplazado al halotano (no disponible en Estados Unidos) co-
mo el agente preferido para la inducción anestésica en pacientes adultos 
y pediátricos.
La baja solubilidad del sevoflurano en sangre y otros tejidos proporcio-
na una rápida inducción de anestesia y cambios rápidos en la profundi-
dad de la misma que siguen a los cambios en la concentración entregada. 
Aproximadamente 5% del sevoflurano absorbido es metabolizado por el 
CYP2E1 hepático, siendo el producto predominante el hexafluoroisopro-
panol. El metabolismo hepático del sevoflurano también produce fluoruro 
inorgánico. La interacción de sevoflurano con sosa cáustica produce pro-
ductos de descomposición que pueden ser tóxicos, tales como compuesto 
A, un éter de fluorometilo depentafluoroisopropenilo (véase la discusión 
sobre el riñón debajo de efectos secundarios).
Efectos secundarios
Sistema cardiovascular. El sevoflurano produce disminución de la pre-
sión arterial dependiente de la concentración (debido a vasodilatación 
sistémica) y del gasto cardiaco. El sevoflurano no produce taquicardia y, 
por tanto, puede ser un mejor agente en pacientes propensos a la isque-
mia miocárdica.
Sistema respiratorio. El sevoflurano produce una reducción en el vo-
lumen de ventilación pulmonar dependiente de la concentración e incre-
menta la frecuencia respiratoria en pacientes con respiración espontánea. 
La frecuencia respiratoria aumentada no es suficiente para compensar la 
reducción del volumen de ventilación pulmonar, con el efecto neto de 
una reducción en la ventilación por minuto y un incremento en la PaCo2. 
El sevoflurano no es irritante de las vías respiratorias y es un potente 
broncodilatador. Como resultado, el sevoflurano es el broncodilatador 
clínico más eficaz de los anestésicos inhalados.
Sistema nervioso. El sevoflurano produce efectos en la resistencia 
vascular cerebral, el CMRo2 y el CBF son similares a los producidos por 
el isoflurano y el desflurano. El sevoflurano puede aumentar la ICP en 
pacientes con baja distensibilidad intracraneal, se conserva la respuesta a 
la hipocapnia durante la anestesia con sevoflurano, y los aumentos en la 
ICP se pueden prevenir por medio de la hiperventilación. En niños, el 
sevoflurano está asociado con el delirio al despertar de la anestesia. Este 
delirio es de corta duración y sin ningún reporte de secuelas adversas a 
largo plazo.
Músculos. El sevoflurano produce relajación del músculo estriado y 
mejora los efectos de los agentes bloqueadores neuromusculares despola-
rizantes y no despolarizantes. 
Riñón. Ha surgido controversia acerca de la posible nefrotoxicidad del 
compuesto A, que se produce por interacción de sevoflurano con sosa 
cáustica absorbente del CO2. Se ha informado evidencia bioquímica de 
lesión renal transitoria en voluntarios humanos (Eger et al., 1997). Am-
plios estudios clínicos no han mostrado ninguna evidencia de aumento 
de la creatinina sérica, nitrógeno ureico en sangre, o cualquier otra evi-
dencia de insuficiencia renal después de la administración de sevoflura-
no. La fDA recomienda que el sevoflurano se administre con flujo de gas fresco 
de 1-2 L/min, con exposiciones de sevoflurano que no excedan 2 MAC/hora 
para minimizar la exposición al compuesto A.
Hígado y tracto gastrointestinal. No se conoce que el sevoflurano cau-
se hepatotoxicidad o alteraciones de la función hepática.
Desflurano
El desflurano es un líquido altamente volátil a temperatura ambiente 
(presión de vapor = 669 mm Hg) y se debe almacenar en botellas hermé-
ticamente cerradas. La administración de una concentración precisa de 
desflurano requiere el uso de un vaporizador especial calentado que brin-
da algo de vapor puro y luego que se diluye apropiadamente con otros 
gases (O2, aire, o N2O). El desflurano no es inflamable ni explosivo en 
mezclas de aire u O2.
Uso clínico y ADME. El desflurano es para la cirugía ambulatoria debido a 
su rápido inicio de la acción y rápido tiempo de recuperación. El medica-
mento irrita el árbol traqueobronquial y puede provocar tos, salivación, y 
espasmo bronquial. La anestesia por tanto normalmente se induce con 
un agente intravenoso, y el desflurano se administra posteriormente para 
el mantenimiento de la anestesia. El mantenimiento de la anestesia gene-
ralmente requiere concentraciones inhalada de 6-8% (∼1 MAC). Se re-
quieren concentraciones más bajas de desflurano si se administra junto 
con el óxido nitroso u opiáceos.
El desflurano tiene un bajo coeficiente de partición sangre/gas (0.42) 
y también no es muy soluble en la grasa o en otros tejidos periféricos. 
Así, las concentraciones alveolares y sanguíneas elevan el nivel de con-
centración inspirada, proporcionando una rápida inducción de la aneste-
sia y rápido cambio en la profundidad de la anestesia siguiendo a los 
cambios en la concentración inspirada. La recuperación de la anestesia 
con desflurano también es rápida. El desflurano se metaboliza mínima-
mente; más del 99% del desflurano absorbido es eliminado sin cambios a 
través de los pulmones.
Efectos secundarios
Sistema cardiovascular. El desflurano produce hipotensión principal-
mente por disminución de la resistencia vascular sistémica. El gasto car-
diaco está bien conservado, así como el flujo de sangre a los lechos 
orgánicos mayores (esplácnico, renal, cerebral y coronario) (Eger, 1994). 
La taquicardia transitoria a menudo se observa con aumentos abruptos 
en la concentración administrada de desflurano, como resultado de la 
395
N
eurofarm
acología
SECCIÓ
N
 II
estimulación inducida por el desflurano en el sistema nervioso simpáti-
co. Los efectos hipotensores del desflurano no desaparecen con el incre-
mento de la duración de su administración.
Sistema respiratorio. El desflurano causa un aumento de la frecuencia 
respiratoria dependiente de la concentración y una disminución del volu-
men de ventilación pulmonar. A bajas concentraciones (<1 MAC), el efec-
to neto es preservar la ventilación por minuto. En concentraciones de 
desflurano mayores a 1 MAC la ventilación por minuto se encuentra muy 
deprimida, dando como resultado un aumento de la presión arterial de 
CO2 (Paco2). El desflurano es un broncodilatador. Sin embargo, es un 
fuerte irritante de la vía aérea y puede causar tos, retención de aliento, 
laringoespasmo y secreciones respiratorias excesivas. Debido a sus propie-
dades irritantes, el desflurano no se usa como el principal anestésico para in-
ducción de anestesia.
Sistema nervioso. El desflurano disminuye la resistencia vascular cere-
bral y el CMRo2. La supresión de paroxismos en el trazo del EEG se logra 
con ∼2 MAC; en este nivel el CMRo2 se reduce en ∼50%. Bajo condiciones 
de normocapnia y normotensión, el desflurano produce un aumento en 
el flujo sanguíneo cerebral y puede aumentar la presión intracraneal en 
pacientes con baja distensibilidad intracraneal. La reacción vasoconstric-
tora a la hipocapnia se conserva durante la anestesia con desflurano, y 
por tanto, los aumentos en la presión intracraneal se pueden prevenir 
mediante la hiperventilación.
Músculo, riñón, hígado y tracto gastrointestinal. El desflurano produ-
ce relajación muscular estriada, así como mejora los efectos de los agen-
tes bloqueadores neuromusculares despolarizantes y no despolarizantes. 
De acuerdo con su degradación metabólica mínima, el desflurano no re-
porta nefrotoxicidad o hepatotoxicidad.
Desflurano y monóxido de carbono. Los anestésicos inhalados son ad-
ministrados a través de un circuito que permite el flujo de gas unidirec-
cional y la reinhalación de gases exhalados. Para evitar la reinhalación de 
CO2 (que puede conducir a hipercapnia), los absorbentes de CO2 se in-
corporan en el circuitode suministro de la anestesia. Con una desecación 
casi completa de los absorbentes de CO2, se producen cantidades consi-
derables de monóxido de carbono. Este efecto es mayor con desflurano y 
se puede prevenir mediante el uso de absorbentes de CO2 fresco y bien 
hidratados. 
Halotano
El halotano es un líquido volátil a temperatura ambiente y debe almace-
narse en contenedor sellado. Debido a que el halotano es un compuesto 
sensible a la luz, es comercializado en botellas de color ámbar con timol 
agregado como conservante. Las mezclas de halotano con O2 o aire no 
son inflamables ni explosivas.
Uso clínico y ADME. El halotano se ha utilizado para el mantenimiento de 
la anestesia. Las preocupaciones sobre la toxicidad hepática han limitado 
su uso en países desarrollados. El halotano puede producir una necrosis 
hepática fulminante (hepatitis de halotano) en ∼1 de cada 10 000 pacien-
tes que reciben halotano y “se conoce como hepatitis del halotano” (“Re-
sumen”, 1966). Este síndrome (con un 50% de tasa de mortalidad) se 
caracteriza por fiebre, anorexia, náuseas y vómitos, desarrollándose va-
rios días después de la anestesia, y puede ir acompañado de una erup-
ción y eosinofilia periférica. La hepatitis del halotano puede ser el 
resultado de una respuesta inmune a las proteínas hepáticas que se vuel-
ven trifluoroacetiladas como secuencia del metabolismo del halotano. El 
halotano tiene un costo bajo y todavía es ampliamente utilizado en países 
en desarrollo. Debido a su perfil de efectos secundarios y la disponibili-
dad de agentes más seguros con perfiles farmacocinéticos más favora-
bles, el halotano no es largamente comercializado en Estados Unidos. 
Aquellos interesados en información adicional sobre el halotano debe-
rían consultar ediciones recientes anteriores de este libro.
Enflurano
El enflurano es un líquido transparente e incoloro a temperatura ambien-
te y tiene un olor dulce. Al igual que otros anestésicos inhalados, es volá-
til y debe ser almacenado en una botella sellada. No es inflamable ni 
explosivo en mezclas de aire u oxígeno. 
Uso clínico y ADME. El enflurano se usa para mantenimiento en lugar de 
la inducción de anestesia. La anestesia quirúrgica puede ser inducida con 
enflurano en menos de 10 minutos con una concentración inhalada de 
2-4.5% en oxígeno y mantenido con concentraciones de 0.5-3%. Las con-
centraciones de enflurano requeridas para producir anestesia se reducen 
cuando se coadministra con óxido nitroso u opiáceos. Las preocupacio-
nes sobre la capacidad del enflurano para disminuir el umbral de convul-
siones y producir nefrotoxicidad han limitado su utilidad clínica en los 
países desarrollados (Mazze et al., 1977).
Debido a su coeficiente de partición de sangre/gas relativamente 
alto, la inducción de la anestesia y la recuperación del enflurano son 
relativamente lentas. El enflurano se metaboliza en pequeña medi-
da, con un 2-8% de enflurano absorbido sometido a metabolismo 
oxidativo por CYP2E1 hepático. Los iones de fluoruro son un sub-
producto del metabolismo de enflurano, pero los niveles de fluoruro 
en plasma son bajos y no tóxicos. Los pacientes que toman isoniazi-
da exhiben un metabolismo mejorado de enflurano con la consi-
guiente elevación del fluoruro sérico.
Efectos secundarios. El enflurano causa una disminución en la presión 
arterial, el resultado de la vasodilatación y la depresión de la contractili-
dad miocárdica, con efecto mínimo en la frecuencia cardiaca. El medica-
mento es un broncodilatador eficaz y produce un patrón de respiración 
rápida y superficial. Debido a sus acciones como un vasodilatador cere-
bral, el enflurano puede aumentar la ICP. Puede producir actividad con-
vulsiva y no debe usarse en pacientes con trastornos convulsivos. El 
enflurano relaja el músculo estriado y uterino. Al igual que con otros ga-
ses anestésicos, el enflurano reduce el flujo sanguíneo renal, la GFR y la 
producción de orina. 
Óxido nitroso
El óxido nitroso es un gas incoloro e inodoro a temperatura ambiente. El 
N2O se vende en cilindros de acero y debe administrarse a través de me-
didores del caudal calibrados provistos en todas las máquinas de aneste-
sia. El N2O no es inflamable ni explosivo, pero soporta la combustión tan 
activamente como el oxígeno, cuando está presente en concentraciones 
adecuadas con anestésico o material inflamable.
Uso clínico y ADME. El N2O es un agente anestésico débil que tiene efec-
tos analgésicos significantes. La profundidad de la anestesia quirúrgica 
sólo se logra en condiciones hiperbáricas. Por el contrario, produce anal-
gesia a concentraciones tan bajas como 20%. La propiedad anestésica del 
N2O es una función de la activación de las neuronas opiodérgicas en la 
materia gris periacueductal y las neuronas adrenérgicas del locus coeruleus. 
El N2O se usa con frecuencia en concentraciones de ∼50% para propor-
cionar analgesia y sedación leve en cirugía odontológica ambulatoria. El 
N2O no puede usarse en concentraciones superiores al 80% debido a que 
esto limita la entrega adecuada de oxígeno. Debido a esta limitación, el 
N2O se usa principalmente como complemento de otros anestésicos in-
halados o intravenosos.
El óxido nitroso es muy insoluble en la sangre y otros tejidos. Esto re-
sulta en un rápido equilibrio entre las concentraciones anestésicas entre-
gadas y las alveolares, lo que proporciona una rápida inducción de la 
anestesia y una recuperación rápida después de la interrupción del sumi-
nistro. La absorción rápida de N2O del gas alveolar permite concentrar 
los anestésicos halogenados coadministrados; este efecto (el “segundo 
efecto de gas”) acelera la inducción de la anestesia. Al suspender la admi-
nistración de N2O, el gas N2O puede difundirse de la sangre a los alvéo-
los, diluyendo el O2 en el pulmón. Esto puede producir un efecto llamado 
hipoxia difusional. Para evitar la hipoxia, se debe administrar O2 al 100% en 
lugar de aire cuando se interrumpe el uso de N2O. Casi todo (99.9%) el N2O 
absorbido se elimina por los pulmones sin cambios.
Efectos secundarios
Sistema cardiovascular. Aunque el N2O tiene un efecto inotrópico nega-
tivo sobre el músculo cardiaco in vitro, los efectos depresores sobre la 
función cardiaca generalmente no se observan en los pacientes debido a 
los efectos estimulantes del N2O sobre el sistema nervioso simpático. Los 
efectos cardiovasculares del N2O están influenciados por la administra-
ción concomitante de otros agentes anestésicos. Cuando el N2O se coad-
ministra con anestésicos inhalados halogenados aumenta la frecuencia 
cardiaca, la presión arterial sanguínea y el gasto cardiaco. Por el contra-
rio, cuando el N2O se coadministra con un opiáceo, generalmente dismi-
nuye la presión arterial y el gasto cardiaco. El N2O también aumenta el 
tono venoso en las vasculaturas pulmonares y periféricas. Los efectos del 
N2O en la resistencia vascular pulmonar pueden incrementarse en indi-
viduos con hipertensión pulmonar preexistente; por tanto, el medica-
mento no se usa en estos pacientes.
Sistema respiratorio. El N2O causa aumentos modestos en la frecuen-
cia respiratoria y disminuciones en el volumen de ventilación pulmonar 
en pacientes que respiran de manera espontánea. Incluso, concentracio-
nes moderadas de N2O deprimen notablemente la respuesta ventilatoria 
a la hipoxia. Por tanto, es prudente controlar la saturación arterial de O2 
directamente en pacientes que reciben o se recuperan del N2O.
Sistema nervioso. El N2O puede aumentar significativamente el CBF 
y la ICP. Esta capacidad vasodilatadora cerebral del N2O se atenúa signi-
ficativamente por la administración simultánea de agentes intravenosos 
como los opiáceos y el propofol. Por el contrario, la combinación de N2O 
y agentes inhalados genera una mayor vasodilatación que la que produce 
la administración del agente inhalado a una profundidad anestésica equi-
valente.
396
A
n
estésicos gen
erales y
 gases terap
éuticos
CA
PÍTU
LO
 21
Músculos. El N2O no relaja elmúsculo estriado y no intensifica los 
efectos de los bloqueadores neuromusculares.
Riñón, hígado y tracto gastrointestinal. Se desconoce si el N2O tiene 
efectos nefrotóxico o hepatotóxicos.
Otros efectos adversos. Un problema importante con el N2O es que se 
intercambiará con N2 en cualquier cavidad que contenga aire en el cuer-
po. Por otra parte, debido a sus coeficientes de partición sangre/gas dife-
rencial, el N2O ingresará en la cavidad más rápido que el escape de N2, 
aumentando así el volumen de opresión en esta cavidad. Ejemplos de 
colecciones de aire que pueden ser expandidas por N2O incluye un neu-
motórax, un oído medio obstruido, un émbolo de aire, un asa del intesti-
no ocluida, una burbuja de aire intraocular, una ampolla pulmonar, y aire 
intracraneal. El N2O debe evitarse en estos entornos clínicos.
El óxido nitroso interactúa con el cobalto de la vitamina B12, por tanto 
evita que la B12 actúe como cofactor de la síntesis de metionina (Sandersy 
Maze, 2007). La disminución de la síntesis de metionina puede producir 
signos de deficiencia de B12, incluida la anemia megaloblástica y la neu-
ropatía, por tanto se recomienda estar atentos a pacientes que tengan 
deficiencia de B12 o padezcan desnutrición o alcoholismo. El uso clínico 
de N2O es controvertido debido a sus efectos metabólicos potenciales re-
lacionados con el aumento de la homocisteína y los cambios en la síntesis 
de DNA y proteínas (Ko et al., 2014). Por esta razón, el N2O no es utiliza-
do como un analgésico crónico o un sedante en entornos de cuidados 
intensivos.
Xenón
El uso del xenón, elemento inerte gaseoso, no está aprobado en Estados 
Unidos y es poco probable que se haya propagado su uso, dado que es un 
gas raro que no puede ser fabricado sino que debe ser extraído del aire; 
por tanto, el xenón es caro y se dispone de cantidades limitadas. El xe-
nón, a diferencia de otros agentes anestésicos, tiene efectos cardiorrespi-
ratorios mínimos y otros efectos secundarios.
El xenón tiene efectos analgésicos y anestésicos en varios sistemas de 
receptores en el CNS. De estos, el antagonismo no competitivo del recep-
tor NMDA y agonismo en el canal TREK (un miembro de la familia de los 
canales de K+ de dos poros) se cree que son los mecanismos centrales de 
la acción del xenón (Franks y Honore, 2004).
El xenón es extremadamente insoluble en la sangre y en otros tejidos, 
proporcionando una inducción rápida y recuperación luego de la aneste-
sia. Es lo suficientemente potente para producir anestesia quirúrgica 
cuando se administra con 30% de oxígeno. Sin embargo, la suplementa-
ción con un agente intravenoso como el propofol parece ser requerido 
para la anestesia clínica. El xenón es bien tolerado en pacientes de edad 
avanzada. No se han informado efectos secundarios a largo plazo tras 
emplear al xenón como anestésico.
Anestésicos auxiliares
Un anestésico general se administra usualmente con anestésicos auxi-
liares para mejorar los componentes específicos de la anestesia, permi-
tiendo dosis más bajas de anestésicos generales con menos efectos 
secundarios. 
benzodiacepinas
Las benzodiacepinas (véanse capítulos 15 y 19) pueden producir un esta-
do anestésico similar al que se logra con el empleo de los barbitúricos; 
son más comúnmente utilizadas para la sedación que para la anestesia 
general debido a la amnesia y la sedación prolongada que puede generar-
se con una dosis anestésica. Como auxiliares, las benzodiacepinas se 
usan para provocar ansiólisis, amnesia y sedación antes de la inducción 
de la anestesia o para la sedación durante los procedimientos que no re-
quieran anestesia general. La benzodiacepina más frecuentemente utili-
zada en el periodo perioperatorio es el midazolam, seguida de lejos por 
el diazepam y el lorazepam.
El midazolam es soluble en agua y, por lo general, se administra por 
vía intravenosa, aunque también puede administrarse por vía oral, intra-
muscular o rectal; el midazolam por vía oral es particularmente útil para 
sedar a niños pequeños. El midazolam produce una irritación venosa mí-
nima (a diferencia del diazepam y lorazepam, que están formulados en 
propilenglicol y son dolorosos al inyectarlos, incluso pueden producir 
tromboflebitis algunas veces). El midazolam tiene una ventaja farmacoci-
nética con respecto al lorazepam: es más rápido en el inicio y su efecto se 
logra en menos tiempo. Las dosis sedantes de midazolam (0.01-0.05 mg/
kg IV) alcanzan el efecto máximo en aproximadamente 2 min y propor-
cionan sedación durante alrededor de 30 min. Los pacientes de edad 
avanzada tienden a ser más sensibles y tienen una recuperación más len-
ta a las benzodiacepinas. El midazolam se metaboliza principalmente por 
el CYP3A4 hepático, y las interacciones medicamentosas con inductores, 
inhibidores, y los sustratos de ese CYP son predecibles. Ya sea por seda-
ción prolongada para el mantenimiento de la anestesia general, el mida-
zolam es más adecuado que otras benzodiacepinas para infusión, aunque 
la duración de acción del midazolam (t1/2) tiene un aumento significativo 
con infusiones prolongadas (véase figura 21-2). Las benzodiacepinas re-
ducen el flujo sanguíneo cerebral y el metabolismo, pero en dosis equia-
nestésicas son menos potentes que los barbitúricos. Las benzodiacepinas 
disminuyen moderadamente la presión sanguínea y el impulso respirato-
rio, ocasionalmente producen apnea.
Agonistas adrenérgicos α2
La dexmedetomidina es un agonista selectivo del receptor adrenérgico 
α2 (Kami-bayashi y Maze, 2000) utilizado para sedación a corto plazo 
(<24 h) de adultos críticamente enfermos y para la sedación antes y du-
rante procedimientos médicos quirúrgicos o de otro tipo de procedi-
miento médico en pacientes no intubados. La activación del receptor 
adrenérgico α2A por la dexmedetomidina produce tanto sedación como 
analgesia.
La dosis inicial recomendada es de 1 mg/kg para administrar durante 
10 minutos, seguido de una infusión a una velocidad de 0.2-0.7 μg/kg/h. 
Se deben considerar dosis reducidas en pacientes con factores de riesgo 
de hipotensión extrema. La dexmedetomidina está unida ávidamente a 
proteínas y se metaboliza principalmente en el hígado; los conjugados de 
glucurónido y metilo se excretan en la orina. Los efectos secundarios co-
munes de la dexmedetomidina incluyen hipotensión y bradicardia, que 
se atribuye a una disminución de la liberación de catecolaminas por acti-
vación del receptor α2A en tejidos periféricos y en el CNS. Las náuseas y 
la sequedad de boca son también reacciones comunes. A concentracio-
nes de fármaco más altas, se activa el subtipo α2B, lo que da como resul-
tado hipertensión y una disminución adicional de la frecuencia y el gasto 
cardiaco. La dexmedetomidina proporciona sedación y analgesia con de-
presión respiratoria mínima. Sin embargo, la dexmedetomidina no pare-
ce proporcionar amnesia fiable, por tanto, se pueden necesitar agentes 
adicionales.
Analgésicos
Normalmente se administran con anestésicos generales para reducir los 
requerimientos anestésicos y minimizar los cambios hemodinámicos 
producidos por estímulos dolorosos. Los fármacos antiinflamatorios no 
esteroideos, los inhibidores de ciclooxigenasa 2 o paracetamol (véase ca-
pítulo 38) en algunas ocasiones proporcionan una analgesia adecuada 
para procedimientos quirúrgicos menores. Sin embargo, los opiáceos son 
los analgésicos más utilizados durante el periodo perioperatorio debido a 
la analgesia rápida y profunda que producen. El fentanilo, el sufentanilo, 
el alfentanilo, el remifentanilo, la meperidina y la morfina son los princi-
pales opiáceos parenterales utilizados en el periodo perioperatorio. La 
actividad analgésica primaria de estos fármacos se produce por la activi-
dad agonista en los receptores opiáceos μ (véase capítulo 20). 
La selección de un opiáceo perioperatorio se basa principalmente en la 
duración de su acción, dosis apropiada, todos originan analgesia similar y 
efectos secundarios similares. El remifentanilo tiene