cedula de microdiagnostico - Padilla

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Familia: _Padilla Benítez _ 	Teléfono: ___6424225745___	Lugar de procedencia: ______Navojoa _ _	Tiempo de residencia: ___30 años_ __
 (
a cielo abierto
)I. LOCALIZACIÓN	II. DERECHOHABIENCIA	III. VIVIENDA
 (
Municipio:
 
____
Navojoa
_______
Localidad:
 
____
Navojoa
_
 
_
 
__
Colonia o barrio:
 
___
Sonora
_
 
 
__
Domicilio:
 
_
Caborca #805____
 
 
Entre: _
Sarabia y 
Blvd
. Las Pilas
__
Unidad médica de primer nivel:
_________
ISSSTE
___________
) (
X
X
IMSS
ISSSTE
ISSSTESON
Seguro Popular
No asegurada
Otras
Leche
Tortillas
Desayunos
Oportunidades
Beneficiario de programas
) (
X
X
X
X
3
Concreto
Otros materiales
Enjarrados
Sin enjarrar
Cemento-firme
Tierra
Exclusiva
Dormitorio
No. de cuartos
Techo
Muro
Piso
Cocina
Aspectos de la vivienda
¿Propia? _
X
_ 
¿Rentada? ¿
Prestada?
 
) (
X
SÍ
No
X
X
X
Entubada
Tambos
Otras fuentes
Agua potable
Drenaje
Fosa séptica
Letrina
Ras del suelo
Energía eléctrica
Otros
Red municipal
Enterramiento
Incineración
Tiradero
Fuente de obtención de agua
Disposición de excretas
Alum- brado
Basura
Servicios de vivienda
) (
SÍ
No
SÍ
No
SÍ
No
SÍ
No
SÍ
No
SÍ
No
Alimentos
protegidos
Aseo de utensilios
de cocina
Presencia de basura
Encharcamiento
 
de
agua
 
intradomiclio
Patio limpio
Cuidado del agua
almacenada
Manejo de alimentos
Higiene de la vivienda
)
IV. COMPOSICIÓN FAMILIAR, ESTILO DE VIDA Y USO DE SERVICIOS DE SALUD
	
	
NOMBRE
	MASCULINO
	FEMENINO
	
CARTILLA NACIONAL DE SALUD
	
ACTA DE NACIMIENTO
	
IDENTIFICACIÓN OFICIAL
	
EMBARAZO
	
PARENTESCO
	
ESCOLARIDAD
	OCUPACIÓN
(no amas de casa)
	
INGRESO SEGÚN SALARIO MÍNIMO
	FRECUENCIA ALIMENTARIA SEMANAL
(Anotar con número las veces por
semana que los consumen,
p. ej. 1, 2, 3…7)
	
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
	
DETECCIÓN OPORTUNA DE CÁNCER
	
GRUPOS DE AYUDA MUTUA
	ORDEN PROGRESIVO
	
	
	
	
	
	
	1 TRIMESTRE
	2 TRIMESTRE
	3 TRIMESTRE
	
EN CONTROL
	PADRE
	MADRE
	HIJO (A)
	FAMILIAR
	OTRO
	NINGUNO
	PREESCOLAR
	PRIMARIA
	SECUNDARIA
	PREPARATORIA
	PROFESIONAL
	TÉCNICO
	DESEMPLEADO
	EMPLEADO
	PENSIONADO
	MENOS DE 1
	ENTRE 1 Y 2
	MAYOR DE 2
	SENO MATERNO
	LECHE Y DERIVADOS
	CARNES Y VISCERAS
	POLLO
	HUEVO
	FRUTAS
	VERDURAS
	PESCADOS Y MARISCOS
	
	
VIDA SEXUAL ACTIVA
	TEMPORALES
	PERMANENTES
	NINGUNO
	
	ALCOHOLISMO
	EMBARAZADA
	DIABÉTICO E HIPERTENSO
	OTROS
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
SÍ
	
No
	MENOS DEL AÑO
	1 AÑO
	MÁS DE 3 AÑOS
	
	
	
	
	
	
	EDAD
	Sí
	No
	Sí
	No
	Sí
	No
	
	
	
	Sí
	No
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Sí
	No
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	1
	César Joel Padilla Zazueta
	58
	
	X
	
	X
	
	X
	
	
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	X
	
	
	X
	
	
	
	X
	
	5
	3
	3
	4
	7
	6
	1
	
	X
	
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	2
	Aída Benítez López
	
	50
	X
	
	X
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	X
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	5
	3
	3
	3
	7
	7
	1
	
	X
	
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	3
	Diego Joel Padilla Benítez
	18
	
	X
	
	X
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	X
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	4
	4
	2
	5
	7
	5
	1
	
	
	X
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	4
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	5
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	6
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	7
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	8
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	9
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	10
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Nombre del encuestador _____Diego Joel Padilla Benítez_ 	__	Fecha de elaboración __________ _ _18 de octubre de 2020_ _ _ _ 	_ __
 (
PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA CON LOS SERVICIOS DE SALUD 
(Marcar con una X en el recuadro correspondiente, si es):
Responsable de casa saludable
Auxiliar
 
de
 
salud
Integrante 
del 
comité Pasos por la
 
salud
Partera
 
tradicional
Agente de salud o
 
comunitario
) (
UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD 
(Marcar con una X en el recuadro correspondiente, 
si
): Cualquiera de los miembros de la familia hacen uso programado y con cita
Lo utilizan ante urgencias o contingencias No lo usa
) (
INDICACIONES ESPECÍFICAS SOBRE HIGIENE PERSONAL
*
Lavado de manos
, 
dirá la palabra 
SÍ 
siempre y cuando la práctica del lavado de manos sea un hábito regular antes de preparar alimentos, antes de comer, después de ir al baño, etcétera. En caso contrario se pondrá la palabra 
NO
. Misma situación para 
*Cepillado de dientes
.
En cuanto a 
**Baño y cambio de ropa
 
se colocará el número de veces que lo realiza en relación a los siete días de la semana. Es decir si sólo se baña una vez a la semana se colocará el número 1.
) (
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
 X
X
Sí
No
Sí
No
NÚMERO DE PERROS
NÚMERO DE GATOS
PERROS VACUNADOS
GATOS VACUNADOS
HACINAMIENTO 
CON ANIMALES
PRESENCIA DE FAUNA NOCIVA
FAUNA INTRADOMICILIARIA
) (
X
)
 (
ORDEN PROGRESIVO
TIPO DE DROGA
HIGIENE PERSONAL
PRINCIPALES ENFERMEDADES EN LOS ÚLTIMOS SEIS MESES
INFECCIONES RESPIRATORIASAGUDAS
ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS
INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS
DIABETES
AFECCIONES DEL CORAZÓN
DESNUTRICIÓN/ANEMIAS
PROBLEMAS DENTALES
ACCIDENTES
DERMATITIS/PROBLEMAS DE LA PIEL
CÁNCER
TUBERCULOSIS
OTRAS (ESPECIFIQUE)
ALCOHOL
TABACO
MEDICAMENTO
MARIGUANA
HEROÍNA/COCAÍNA
CRACK/CRISTAL/FOCO
OTRO
*LAVADO DE MANOS
**CEPILLADO DE DIENTES
**BAÑO
**CAMBIO DE ROPA
Sí
No
Sí
No
1
X
X
X
7
7
2
X
X
7
7
3
X
X
7
7
4
5
6
7
8
9
10
)	 (
PARA AFILIAR AL 
SEGUROPOPULAR.
PREGUNTAR SI CUENTA CON LA DOCUMENTACIÓN
INTERCULTURALIDAD
HABLA IDIOMA INDÍGENA
¿CON MAYOR FRECUENCIA QUÉ IDIOMA UTILIZA?
ACTA DE 
NACIMIENTO
CREDENCIAL DE ELECTOR
COMPROBANTE DE DOMICILIO
ESPAÑOL
INDÍGENA
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
¿Cuál?
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
)	 (
OBSERVACIONES
)
Familia: __López Padilla________ _ _ _ 	Teléfono: ___6424832538_____	Lugar de procedencia: _____Navojoa_ _	Tiempo de residencia: ________7 años_ _ _ __
 (
a cielo abierto
)I. LOCALIZACIÓN	II. DERECHOHABIENCIA	III. VIVIENDA
 (
Municipio:
 
___________
Navojoa
________
Localidad:
 
_________
Navojoa
_
 
_
 
_
 
__
Colonia o barrio:
 _____
Sonora
 
___
__
Domicilio: ____
Caborca # 813___
 
 
Entre: _
Sarabia y 
Blvd
. Sonora
___________
Unidad médica de primer nivel:
___________
IMSS
__________________
) (
X
IMSS
ISSSTE
ISSSTESON
Seguro Popular
No asegurada
Otras
Leche
Tortillas
Desayunos
Oportunidades
Beneficiario de programas
) (
X
X
X
X
2
Concreto
Otros materiales
Enjarrados
Sin enjarrar
Cemento-firme
Tierra
Exclusiva
Dormitorio
No. de cuartos
Techo
Muro
Piso
Cocina
Aspectos de la vivienda
¿
Propia?_
__ 
¿Rentada?_ 
 
¿Prestada?
 X
) (
X
SÍ
No
X
X
X
Entubada
Tambos
Otras fuentes
Agua potable
Drenaje
Fosa séptica
Letrina
Ras del suelo
Energía eléctrica
Otros
Red municipal
Enterramiento
Incineración
Tiradero
Fuente de obtención de agua
Disposición de excretas
Alum- brado
Basura
Servicios de vivienda
) (
SÍ
No
SÍ
No
SÍ
No
SÍ
No
SÍ
No
SÍ
No
Alimentos
protegidos
Aseo de utensilios
de cocina
Presencia de basura
Encharcamiento
 
de
agua
 
intradomiclio
Patio limpio
Cuidado del agua
almacenada
Manejo de alimentos
Higiene de la vivienda
)
IV. COMPOSICIÓN FAMILIAR, ESTILO DE VIDA Y USO DE SERVICIOS DE SALUD
	
	
NOMBRE
	MASCULINO
	FEMENINO
	
CARTILLA NACIONAL DE SALUD
	
ACTA DE NACIMIENTO
	
IDENTIFICACIÓN OFICIAL
	
EMBARAZO
	
PARENTESCO
	
ESCOLARIDAD
	OCUPACIÓN
(no amas de casa)
	
INGRESO SEGÚN SALARIO MÍNIMO
	FRECUENCIA ALIMENTARIA SEMANAL
(Anotar con número las veces por
semana que los consumen,
p. ej. 1, 2, 3…7)
	
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
	
DETECCIÓN OPORTUNA DE CÁNCER
	
GRUPOS DE AYUDA MUTUA
	ORDEN PROGRESIVO
	
	
	
	
	
	
	1 TRIMESTRE
	2 TRIMESTRE
	3 TRIMESTRE
	
EN CONTROL
	PADRE
	MADRE
	HIJO (A)
	FAMILIAR
	OTRONINGUNO
	PREESCOLAR
	PRIMARIA
	SECUNDARIA
	PREPARATORIA
	PROFESIONAL
	TÉCNICO
	DESEMPLEADO
	EMPLEADO
	PENSIONADO
	MENOS DE 1
	ENTRE 1 Y 2
	MAYOR DE 2
	SENO MATERNO
	LECHE Y DERIVADOS
	CARNES Y VISCERAS
	POLLO
	HUEVO
	FRUTAS
	VERDURAS
	PESCADOS Y MARISCOS
	
	
VIDA SEXUAL ACTIVA
	TEMPORALES
	PERMANENTES
	NINGUNO
	
	ALCOHOLISMO
	EMBARAZADA
	DIABÉTICO E HIPERTENSO
	OTROS
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
SÍ
	
No
	MENOS DEL AÑO
	1 AÑO
	MÁS DE 3 AÑOS
	
	
	
	
	
	
	EDAD
	Sí
	No
	Sí
	No
	Sí
	No
	
	
	
	Sí
	No
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Sí
	No
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	1
	Fernando Thanael López Ramírez
	33
	
	X
	
	X
	
	X
	
	
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	X
	
	
	X
	
	
	
	X
	
	5
	4
	2
	5
	6
	6
	2
	
	X
	
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	2
	Ana Gabriela Padilla Benítez
	
	30
	X
	
	X
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	
	X
	
	X
	
	
	
	
	
	
	5
	4
	2
	3
	5
	5
	1
	
	X
	
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	3
	Ian Gabriel López Padilla
	6
	
	X
	
	X
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	7
	0
	2
	0
	3
	2
	0
	
	
	X
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	4
	Alana Danae López Padilla
	
	1
	X
	
	X
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	X
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	7
	1
	2
	3
	5
	5
	0
	
	
	X
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	5
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	6
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	7
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	8
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	9
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	10
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Nombre del encuestador	Diego Joel Padilla Benítez _ _ _ _ _ _ 	__	Fecha de elaboración __________18 de octubre de 2020 _ 	_ _ 	_ __
 (
PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA CON LOS SERVICIOS DE SALUD 
(Marcar con una X en el recuadro correspondiente, si es):
Responsable de casa saludable
Auxiliar
 
de
 
salud
Integrante 
del 
comité Pasos por la
 
salud
Partera
 
tradicional
Agente de salud o
 
comunitario
) (
UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD 
(Marcar con una X en el recuadro correspondiente, 
si
): Cualquiera de los miembros de la familia hacen uso programado y con cita
Lo utilizan ante urgencias o contingencias No lo usa
) (
INDICACIONES ESPECÍFICAS SOBRE HIGIENE PERSONAL
*
Lavado de manos
, 
dirá la palabra 
SÍ 
siempre y cuando la práctica del lavado de manos sea un hábito regular antes de preparar alimentos, antes de comer, después de ir al baño, etcétera. En caso contrario se pondrá la palabra 
NO
. Misma situación para 
*Cepillado de dientes
.
En cuanto a 
**Baño y cambio de ropa
 
se colocará el número de veces que lo realiza en relación a los siete días de la semana. Es decir si sólo se baña una vez a la semana se colocará el número 1.
) (
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
1
X
1
Sí
No
Sí
No
NÚMERO DE PERROS
NÚMERO DE GATOS
PERROS VACUNADOS
GATOS VACUNADOS
HACINAMIENTO 
CON ANIMALES
PRESENCIA DE FAUNA NOCIVA
FAUNA INTRADOMICILIARIA
) (
X
)
 (
ORDEN PROGRESIVO
TIPO DE DROGA
HIGIENE PERSONAL
PRINCIPALES ENFERMEDADES EN LOS ÚLTIMOS SEIS MESES
INFECCIONES RESPIRATORIASAGUDAS
ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS
INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS
DIABETES
AFECCIONES DEL CORAZÓN
DESNUTRICIÓN/ANEMIAS
PROBLEMAS DENTALES
ACCIDENTES
DERMATITIS/PROBLEMAS DE LA PIEL
CÁNCER
TUBERCULOSIS
OTRAS (ESPECIFIQUE)
ALCOHOL
TABACO
MEDICAMENTO
MARIGUANA
HEROÍNA/COCAÍNA
CRACK/CRISTAL/FOCO
OTRO
*LAVADO DE MANOS
**CEPILLADO DE DIENTES
**BAÑO
**CAMBIO DE ROPA
Sí
No
Sí
No
1
X
X
X
7
7
2
X
X
X
7
7
3
X
X
6
6
4
X
X
6
6
5
6
7
8
9
10
)	 (
PARA AFILIAR AL 
SEGUROPOPULAR.
PREGUNTAR SI CUENTA CON LA DOCUMENTACIÓN
INTERCULTURALIDAD
HABLA IDIOMA INDÍGENA
¿CON MAYOR FRECUENCIA QUÉ IDIOMA UTILIZA?
ACTA DE 
NACIMIENTO
CREDENCIAL DE ELECTOR
COMPROBANTE DE DOMICILIO
ESPAÑOL
INDÍGENA
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
¿Cuál?
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
)	 (
OBSERVACIONES
)
Familia: ______Jusacamea Padilla_ _ 	Teléfono: _____6424835349______	Lugar de procedencia: ______ Navojoa _ _	Tiempo de residencia: ______3 años_ _ _ __
 (
a cielo abierto
)I. LOCALIZACIÓN	II. DERECHOHABIENCIA	III. VIVIENDA
 (
Municipio:
 
______
Navojoa
_________
Localidad:
 
____
Navojoa
_
 
_
 
_
 
__
Colonia o barrio:
 
 Sonora
 
 
__
Domicilio:
 
_____
Sarabia #503 
 
 
Entre: __
Cócorit y Caborca
____
Unidad médica de primer nivel:
_____________
ISSSTE
_____________
) (
X
IMSS
ISSSTE
ISSSTESON
Seguro Popular
No asegurada
Otras
Leche
Tortillas
Desayunos
Oportunidades
Beneficiario de programas
) (
X
X
X
X
3
Concreto
Otros materiales
Enjarrados
Sin enjarrar
Cemento-firme
Tierra
Exclusiva
Dormitorio
No. de cuartos
Techo
Muro
Piso
Cocina
Aspectos de la vivienda
¿
Propia?_
X
__ 
¿Rentada?_ 
 
¿Prestada?
 
) (
X
SÍ
No
X
X
X
Entubada
Tambos
Otras fuentes
Agua potable
Drenaje
Fosa séptica
Letrina
Ras del suelo
Energía eléctrica
Otros
Red municipal
Enterramiento
Incineración
Tiradero
Fuente de obtención de agua
Disposición de excretas
Alum- brado
Basura
Servicios de vivienda
) (
SÍ
No
SÍ
No
SÍ
No
SÍ
No
SÍ
No
SÍ
No
Alimentos
protegidos
Aseo de utensilios
de cocina
Presencia de basura
Encharcamiento
 
de
agua
 
intradomiclio
Patio limpio
Cuidado del agua
almacenada
Manejo de alimentos
Higiene de la vivienda
)
IV. COMPOSICIÓN FAMILIAR, ESTILO DE VIDA Y USO DE SERVICIOS DE SALUD
	
	
NOMBRE
	MASCULINO
	FEMENINO
	
CARTILLA NACIONAL DE SALUD
	
ACTA DE NACIMIENTO
	
IDENTIFICACIÓN OFICIAL
	
EMBARAZO
	
PARENTESCO
	
ESCOLARIDAD
	OCUPACIÓN
(no amas de casa)
	
INGRESO SEGÚN SALARIO MÍNIMO
	FRECUENCIA ALIMENTARIA SEMANAL
(Anotar con número las veces por
semana que los consumen,
p. ej. 1, 2, 3…7)
	
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
	
DETECCIÓN OPORTUNA DE CÁNCER
	
GRUPOS DE AYUDA MUTUA
	ORDEN PROGRESIVO
	
	
	
	
	
	
	1 TRIMESTRE
	2 TRIMESTRE
	3 TRIMESTRE
	
EN CONTROL
	PADRE
	MADRE
	HIJO (A)
	FAMILIAR
	OTRO
	NINGUNO
	PREESCOLAR
	PRIMARIA
	SECUNDARIA
	PREPARATORIA
	PROFESIONAL
	TÉCNICO
	DESEMPLEADO
	EMPLEADO
	PENSIONADO
	MENOS DE 1
	ENTRE 1 Y 2
	MAYOR DE 2
	SENO MATERNO
	LECHE Y DERIVADOS
	CARNES Y VISCERAS
	POLLO
	HUEVO
	FRUTAS
	VERDURAS
	PESCADOS Y MARISCOS
	
	
VIDA SEXUAL ACTIVA
	TEMPORALES
	PERMANENTES
	NINGUNO
	
	ALCOHOLISMO
	EMBARAZADA
	DIABÉTICO E HIPERTENSO
	OTROS
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
SÍ
	
No
	MENOS DEL AÑO
	1 AÑO
	MÁS DE 3 AÑOS
	
	
	
	
	
	
	EDAD
	Sí
	No
	Sí
	No
	Sí
	No
	
	
	
	Sí
	No
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Sí
	No
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	1
	Francisco Jusacamea García
	34
	
	X
	
	X
	
	X
	
	
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	X
	
	
	X
	
	
	
	X
	
	5
	5
	3
	5
	6
	5
	2
	
	X
	
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	2
	Betsaida Padilla Benítez
	
	33
	X
	
	X
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	
	X
	
	X
	
	
	
	
	
	
	5
	5
	3
	4
	6
	6
	1
	
	X
	
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	3
	Amaia Jusacamea Padilla
	
	4
	X
	
	X
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	X
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	6
	5
	3
	4
	6
	5
	0
	
	
	X
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	4
	Nicolás Jusacamea Padilla
	5Me-ses
	
	
	X
	
	X
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	X
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	7
	0
	0
	0
	0
	0
	0
	0
	
	
	X
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	5
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	6
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	7
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	8
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	910
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Nombre del encuestador _________Diego Joel Padilla Benítez_ _ _ 	__	Fecha de elaboración ___________ _ 18 de octubre de 2020 _ _ 	_ __
 (
PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA CON LOS SERVICIOS DE SALUD 
(Marcar con una X en el recuadro correspondiente, si es):
Responsable de casa saludable
Auxiliar
 
de
 
salud
Integrante 
del 
comité Pasos por la
 
salud
Partera
 
tradicional
Agente de salud o
 
comunitario
) (
UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD 
(Marcar con una X en el recuadro correspondiente, 
si
): Cualquiera de los miembros de la familia hacen uso programado y con cita
Lo utilizan ante urgencias o contingencias No lo usa
) (
INDICACIONES ESPECÍFICAS SOBRE HIGIENE PERSONAL
*
Lavado de manos
, 
dirá la palabra 
SÍ 
siempre y cuando la práctica del lavado de manos sea un hábito regular antes de preparar alimentos, antes de comer, después de ir al baño, etcétera. En caso contrario se pondrá la palabra 
NO
. Misma situación para 
*Cepillado de dientes
.
En cuanto a 
**Baño y cambio de ropa
 
se colocará el número de veces que lo realiza en relación a los siete días de la semana. Es decir si sólo se baña una vez a la semana se colocará el número 1.
) (
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
X
X
Sí
No
Sí
No
NÚMERO DE PERROS
NÚMERO DE GATOS
PERROS VACUNADOS
GATOS VACUNADOS
HACINAMIENTO 
CON ANIMALES
PRESENCIA DE FAUNA NOCIVA
FAUNA INTRADOMICILIARIA
) (
X
)
 (
ORDEN PROGRESIVO
TIPO DE DROGA
HIGIENE PERSONAL
PRINCIPALES ENFERMEDADES EN LOS ÚLTIMOS SEIS MESES
INFECCIONES RESPIRATORIASAGUDAS
ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS
INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS
DIABETES
AFECCIONES DEL CORAZÓN
DESNUTRICIÓN/ANEMIAS
PROBLEMAS DENTALES
ACCIDENTES
DERMATITIS/PROBLEMAS DE LA PIEL
CÁNCER
TUBERCULOSIS
OTRAS (ESPECIFIQUE)
ALCOHOL
TABACO
MEDICAMENTO
MARIGUANA
HEROÍNA/COCAÍNA
CRACK/CRISTAL/FOCO
OTRO
*LAVADO DE MANOS
**CEPILLADO DE DIENTES
**BAÑO
**CAMBIO DE ROPA
Sí
No
Sí
No
1
X
X
X
7
7
X
2
X
X
X
7
7
3
X
X
6
6
4
X
X
5
5
5
6
7
8
9
10
)	 (
PARA AFILIAR AL 
SEGUROPOPULAR.
PREGUNTAR SI CUENTA CON LA DOCUMENTACIÓN
INTERCULTURALIDAD
HABLA IDIOMA INDÍGENA
¿CON MAYOR FRECUENCIA QUÉ IDIOMA UTILIZA?
ACTA DE 
NACIMIENTO
CREDENCIAL DE ELECTOR
COMPROBANTE DE DOMICILIO
ESPAÑOL
INDÍGENA
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
¿Cuál?
X
X
X
X
X
Mayo
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
)	 (
OBSERVACIONES
)
Familia: ___Hoyos Gómez_ _ _ Teléfono: _6421417371______	Lugar de procedencia: _ Navojoa _	Tiempo de residencia: _____8 años___ _ 	_ _ _ __
 (
a cielo abierto
)I. LOCALIZACIÓN	II. DERECHOHABIENCIA	III. VIVIENDA
 (
Municipio:
 
____
Navojoa
____________
Localidad:
 
____
Navojoa
_
 
_
 
__
Colonia o barrio:
 
_
Sonora 
 
__
Domicilio:
 
Caborca #814
 
 
Entre: ____
Sarabia y 
Blvd
. 
Las Pilas
_____
Unidad médica de primer nivel:
_____________
ISSSTESON
_______________
) (
X
IMSS
ISSSTE
ISSSTESON
Seguro Popular
No asegurada
Otras
Leche
Tortillas
Desayunos
Oportunidades
Beneficiario de programas
) (
X
X
X
X
3
Concreto
Otros materiales
Enjarrados
Sin enjarrar
Cemento-firme
Tierra
Exclusiva
Dormitorio
No. de cuartos
Techo
Muro
Piso
Cocina
Aspectos de la vivienda
¿
Propia?_
X
__ 
¿Rentada?_ 
 
¿Prestada?
 
) (
X
SÍ
No
X
X
X
Entubada
Tambos
Otras fuentes
Agua potable
Drenaje
Fosa séptica
Letrina
Ras del suelo
Energía eléctrica
Otros
Red municipal
Enterramiento
Incineración
Tiradero
Fuente de obtención de agua
Disposición de excretas
Alum- brado
Basura
Servicios de vivienda
) (
SÍ
No
SÍ
No
SÍ
No
SÍ
No
SÍ
No
SÍ
No
Alimentos
protegidos
Aseo de utensilios
de cocina
Presencia de basura
Encharcamiento
 
de
agua
 
intradomiclio
Patio limpio
Cuidado del agua
almacenada
Manejo de alimentos
Higiene de la vivienda
)
IV. COMPOSICIÓN FAMILIAR, ESTILO DE VIDA Y USO DE SERVICIOS DE SALUD
	
	
NOMBRE
	MASCULINO
	FEMENINO
	
CARTILLA NACIONAL DE SALUD
	
ACTA DE NACIMIENTO
	
IDENTIFICACIÓN OFICIAL
	
EMBARAZO
	
PARENTESCO
	
ESCOLARIDAD
	OCUPACIÓN
(no amas de casa)
	
INGRESO SEGÚN SALARIO MÍNIMO
	FRECUENCIA ALIMENTARIA SEMANAL
(Anotar con número las veces por
semana que los consumen,
p. ej. 1, 2, 3…7)
	
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
	
DETECCIÓN OPORTUNA DE CÁNCER
	
GRUPOS DE AYUDA MUTUA
	ORDEN PROGRESIVO
	
	
	
	
	
	
	1 TRIMESTRE
	2 TRIMESTRE
	3 TRIMESTRE
	
EN CONTROL
	PADRE
	MADRE
	HIJO (A)
	FAMILIAR
	OTRO
	NINGUNO
	PREESCOLAR
	PRIMARIA
	SECUNDARIA
	PREPARATORIA
	PROFESIONAL
	TÉCNICO
	DESEMPLEADO
	EMPLEADO
	PENSIONADO
	MENOS DE 1
	ENTRE 1 Y 2
	MAYOR DE 2
	SENO MATERNO
	LECHE Y DERIVADOS
	CARNES Y VISCERAS
	POLLO
	HUEVO
	FRUTAS
	VERDURAS
	PESCADOS Y MARISCOS
	
	
VIDA SEXUAL ACTIVA
	TEMPORALES
	PERMANENTES
	NINGUNO
	
	ALCOHOLISMO
	EMBARAZADA
	DIABÉTICO E HIPERTENSO
	OTROS
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
SÍ
	
No
	MENOS DEL AÑO
	1 AÑO
	MÁS DE 3 AÑOS
	
	
	
	
	
	
	EDAD
	Sí
	No
	Sí
	No
	Sí
	No
	
	
	
	Sí
	No
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Sí
	No
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	1
	Paul Antonio Hoyos Acosta
	45
	
	X
	
	X
	
	X
	
	
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	
	X
	
	
	
	X
	
	
	
	X
	
	0
	5
	2
	0
	5
	7
	1
	
	X
	
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	2
	María Dolores Gómez Ballesteros
	
	44
	X
	
	X
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	X
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	3
	5
	2
	3
	5
	7
	1
	
	X
	
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	3
	Paul Antonio Hoyos Gómez
	21
	
	X
	
	X
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	X
	
	
	
	X
	
	
	
	X
	
	3
	5
	2
	3
	2
	7
	0
	
	
	X
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	4
	Paulina Hoyos Gómez
	
	18
	X
	
	X
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	X
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	2
	5
	2
	3
	4
	7
	1
	
	
	X
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	5
	José Eduardo Hoyos Gómez
	16
	
	X
	
	X
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	X
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	1
	5
	1
	4
	2
	5
	0
	
	
	X
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	6
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	7
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	8
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	9
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	10
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Nombre del encuestador ________Diego Joel Padilla Benítez_ _ _ _ 	__	Fecha de elaboración _______18 de octubre de 2020_ _ _ 	_ __
 (
PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA CON LOS SERVICIOS DE SALUD 
(Marcar con una X en el recuadro correspondiente, si es):
Responsable de casa saludable
Auxiliar
 
de
 
salud
Integrante 
del 
comité Pasos por la
 
salud
Partera
 
tradicional
Agente de salud o
 
comunitario
) (
UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD 
(Marcar con una X en el recuadro correspondiente, 
si
): Cualquiera de los miembros de la familia hacen uso programado y con cita
Lo utilizan ante urgencias o contingencias No lo usa
) (
INDICACIONES ESPECÍFICAS SOBRE HIGIENE PERSONAL
*
Lavado de manos
, 
dirá la palabra 
SÍ 
siempre y cuando la práctica del lavado de manos sea un hábito regular antes de preparar alimentos, antes de comer, después de ir al baño, etcétera. En caso contrario se pondrá la palabra 
NO
. Misma situación para 
*Cepillado de dientes
.
En cuanto a 
**Baño y cambio de ropa
 
se colocará el número de veces que lo realiza en relación a los siete días de la semana. Es decir si sólo se baña una vez a la semana se colocará el número 1.
) (
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
X
X
Sí
No
Sí
No
NÚMERO DE PERROS
NÚMERO DE GATOS
PERROS VACUNADOS
GATOS VACUNADOS
HACINAMIENTO 
CON ANIMALES
PRESENCIA DE FAUNA NOCIVA
FAUNA INTRADOMICILIARIA
) (
X
)
 (
ORDEN PROGRESIVO
TIPO DE DROGA
HIGIENE PERSONAL
PRINCIPALES ENFERMEDADES EN LOS ÚLTIMOS SEIS MESES
INFECCIONES RESPIRATORIASAGUDAS
ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS
INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS
DIABETES
AFECCIONES DEL CORAZÓN
DESNUTRICIÓN/ANEMIAS
PROBLEMAS DENTALES
ACCIDENTES
DERMATITIS/PROBLEMAS DE LA PIEL
CÁNCERTUBERCULOSIS
OTRAS (ESPECIFIQUE)
ALCOHOL
TABACO
MEDICAMENTO
MARIGUANA
HEROÍNA/COCAÍNA
CRACK/CRISTAL/FOCO
OTRO
*LAVADO DE MANOS
**CEPILLADO DE DIENTES
**BAÑO
**CAMBIO DE ROPA
Sí
No
Sí
No
1
X
X
X
7
7
2
X
X
7
7
3
X
X
7
7
4
X
X
6
6
5
X
X
8
8
6
7
8
9
10
)	 (
PARA AFILIAR AL 
SEGUROPOPULAR.
PREGUNTAR SI CUENTA CON LA DOCUMENTACIÓN
INTERCULTURALIDAD
HABLA IDIOMA INDÍGENA
¿CON MAYOR FRECUENCIA QUÉ IDIOMA UTILIZA?
ACTA DE 
NACIMIENTO
CREDENCIAL DE ELECTOR
COMPROBANTE DE DOMICILIO
ESPAÑOL
INDÍGENA
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
¿Cuál?
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
)	 (
OBSERVACIONES
)
Familia: _____Benítez López_ _ _ 	Teléfono: ___6424221553_____	Lugar de procedencia: __La Angostura _	Tiempo de residencia: ______59 años_ _ _ __
 (
a cielo abierto
)I. LOCALIZACIÓN	II. DERECHOHABIENCIA	III. VIVIENDA
 (
Municipio:
 
____
Navojoa
______
Localidad:
 
_____
Navojoa
_
 
__
Colonia o barrio:
 
_
 
_
 Sonora
_
 
 
__
Domicilio:
 
__
Cócorit #1105
_
 
 
Entre: ___
Sarabia y 
Blvd
. Las Pilas
___
Unidad médica de primer nivel:
_________
IMSS
_______________
) (
X
IMSS
ISSSTE
ISSSTESON
Seguro Popular
No asegurada
Otras
Leche
Tortillas
Desayunos
Oportunidades
Beneficiario de programas
) (
X
X
X
X
3
Concreto
Otros materiales
Enjarrados
Sin enjarrar
Cemento-firme
Tierra
Exclusiva
Dormitorio
No. de cuartos
Techo
Muro
Piso
Cocina
Aspectos de la vivienda
¿
Propia?_
X
__ 
¿Rentada?_ 
 
¿Prestada?
 
) (
X
SÍ
No
X
X
X
Entubada
Tambos
Otras fuentes
Agua potable
Drenaje
Fosa séptica
Letrina
Ras del suelo
Energía eléctrica
Otros
Red municipal
Enterramiento
Incineración
Tiradero
Fuente de obtención de agua
Disposición de excretas
Alum- brado
Basura
Servicios de vivienda
) (
SÍ
No
SÍ
No
SÍ
No
SÍ
No
SÍ
No
SÍ
No
Alimentos
protegidos
Aseo de utensilios
de cocina
Presencia de basura
Encharcamiento
 
de
agua
 
intradomiclio
Patio limpio
Cuidado del agua
almacenada
Manejo de alimentos
Higiene de la vivienda
)
IV. COMPOSICIÓN FAMILIAR, ESTILO DE VIDA Y USO DE SERVICIOS DE SALUD
	
	
NOMBRE
	MASCULINO
	FEMENINO
	
CARTILLA NACIONAL DE SALUD
	
ACTA DE NACIMIENTO
	
IDENTIFICACIÓN OFICIAL
	
EMBARAZO
	
PARENTESCO
	
ESCOLARIDAD
	OCUPACIÓN
(no amas de casa)
	
INGRESO SEGÚN SALARIO MÍNIMO
	FRECUENCIA ALIMENTARIA SEMANAL
(Anotar con número las veces por
semana que los consumen,
p. ej. 1, 2, 3…7)
	
PLANIFICACIÓN FAMILIAR
	
DETECCIÓN OPORTUNA DE CÁNCER
	
GRUPOS DE AYUDA MUTUA
	ORDEN PROGRESIVO
	
	
	
	
	
	
	1 TRIMESTRE
	2 TRIMESTRE
	3 TRIMESTRE
	
EN CONTROL
	PADRE
	MADRE
	HIJO (A)
	FAMILIAR
	OTRO
	NINGUNO
	PREESCOLAR
	PRIMARIA
	SECUNDARIA
	PREPARATORIA
	PROFESIONAL
	TÉCNICO
	DESEMPLEADO
	EMPLEADO
	PENSIONADO
	MENOS DE 1
	ENTRE 1 Y 2
	MAYOR DE 2
	SENO MATERNO
	LECHE Y DERIVADOS
	CARNES Y VISCERAS
	POLLO
	HUEVO
	FRUTAS
	VERDURAS
	PESCADOS Y MARISCOS
	
	
VIDA SEXUAL ACTIVA
	TEMPORALES
	PERMANENTES
	NINGUNO
	
	ALCOHOLISMO
	EMBARAZADA
	DIABÉTICO E HIPERTENSO
	OTROS
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
SÍ
	
No
	MENOS DEL AÑO
	1 AÑO
	MÁS DE 3 AÑOS
	
	
	
	
	
	
	EDAD
	Sí
	No
	Sí
	No
	Sí
	No
	
	
	
	Sí
	No
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Sí
	No
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	1
	Dilia López Mejía
	
	77
	X
	
	X
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	X
	
	
	X
	
	0
	2
	0
	4
	0
	5
	2
	
	
	X
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	2
	Raúl Benítez López
	47
	
	X
	
	X
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	X
	
	
	
	X
	
	
	
	X
	
	5
	4
	2
	5
	4
	4
	2
	
	X
	
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	3
	María Esperanza Borbón Gutiérrez
	
	46
	X
	
	X
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	X
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	5
	4
	2
	5
	4
	4
	2
	
	X
	
	
	
	
	
	X
	
	
	
	
	
	
	
	4
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	5
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	6
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	7
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	8
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	9
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	10
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Nombre del encuestador _______Diego Joel Padilla Benítez_ _ 	__	Fecha de elaboración __ 18 de octubre de 2020_ __
 (
PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA CON LOS SERVICIOS DE SALUD 
(Marcar con una X en el recuadro correspondiente, si es):
Responsable de casa saludable
Auxiliar
 
de
 
salud
Integrante 
del 
comité Pasos por la
 
salud
Partera
 
tradicional
Agente de salud o
 
comunitario
) (
UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD 
(Marcar con una X en el recuadro correspondiente, 
si
): Cualquiera de los miembros de la familia hacen uso programado y con cita
Lo utilizan ante urgencias o contingencias No lo usa
) (
INDICACIONES ESPECÍFICAS SOBRE HIGIENE PERSONAL
*
Lavado de manos
, 
dirá la palabra 
SÍ 
siempre y cuando la práctica del lavado de manos sea un hábito regular antes de preparar alimentos, antes de comer, después de ir al baño, etcétera. En caso contrario se pondrá la palabra 
NO
. Misma situación para 
*Cepillado de dientes
.
En cuanto a 
**Baño y cambio de ropa
 
se colocará el número de veces que lo realiza en relación a los siete días de la semana. Es decir si sólo se baña una vez a la semana se colocará el número 1.
) (
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
X
X
Sí
No
Sí
N
o
NÚMERO DE PERROS
NÚMERO DE GATOS
PERROS VACUNADOS
GATOS VACUNADOS
HACINAMIENTO 
CON ANIMALES
PRESENCIA DE FAUNA NOCIVA
FAUNA INTRADOMICILIARIA
) (
X
)
 (
ORDEN PROGRESIVO
TIPO DE DROGA
HIGIENE PERSONAL
PRINCIPALES ENFERMEDADES EN LOS ÚLTIMOS SEIS MESES
INFECCIONES RESPIRATORIASAGUDAS
ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS
INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS
DIABETES
AFECCIONES DEL CORAZÓN
DESNUTRICIÓN/ANEMIAS
PROBLEMAS DENTALES
ACCIDENTES
DERMATITIS/PROBLEMAS DE LA PIEL
CÁNCER
TUBERCULOSIS
OTRAS (ESPECIFIQUE)
ALCOHOL
TABACO
MEDICAMENTO
MARIGUANA
HEROÍNA/COCAÍNA
CRACK/CRISTAL/FOCO
OTRO
*LAVADO DE MANOS
**CEPILLADO DE DIENTES
**BAÑO
**CAMBIO DE ROPA
Sí
No
Sí
No
1
X
X
7
7
X
2
X
X
7
7
3
X
X
6
6
4
5
6
7
8
9
10
)	 (
PARA AFILIAR AL 
SEGUROPOPULAR.
PREGUNTAR SI CUENTA CON LA DOCUMENTACIÓN
INTERCULTURALIDAD
HABLA IDIOMA INDÍGENA
¿CON MAYOR FRECUENCIA QUÉ IDIOMA UTILIZA?
ACTA DE 
NACIMIENTO
CREDENCIAL DE ELECTOR
COMPROBANTE DE DOMICILIO
ESPAÑOL
INDÍGENA
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
¿Cuál?
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
)	 (
OBSERVACIONES
)