Descripción general de la terapia con antibioticos

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Descripción general de la terapia con antibioticos
Los antibioticos son una clase de farmacos que se emplean principalmente contra las infecciones bacterianas. También se utilizan algunos antibioticos contra infecciones parasitarias. Lo antibioticos pueden tener mecanismo de accion bacteriostáticos (es decir, detener la reproducción bacteriana), bactericidas (es decir, matar bacterias) o ambos. Los antibioticos son eficaces contra un pequeño grupo de bacterias (espectro estrecho) o una amplia gama de patógenos (espectro amplio). La mayoria de los antibioticos actúan inhibiendo la sintesis de la pared celular, la sintesis de proteínas o ciertas enzimas (p. Ej, THF Acido tetrahidrofolato que es un derivado de folato producido por la accion del dihidrofolato reductasa sobre el ácido dihidrofolato. Sirve como cofactor en la sintesis de aminoácidos y ácidos nucleicos. ARN polimerasa) en las bacterias. Los efectos secundarios comunes del tratamiento con antibióticos incluyen reacciones de hipersensibilidad, así como efectos nefrotóxicos y hepatotóxicos. Muchos antibioticos estan contraindicados en ciertos grupos de pacientes (p. Ej., Niños, mujeres embarazadas y/o en periodo de lactancia). En el caso de una infeccion grave, se pueden iniciar uno o mas antibioticos sin esperar una confirmación microbiológica (terapia antibiótica empírica) para atacar los patógenos mas probables. Los antibioticos se utilizan ampliamente porque son fundamentales en el tratamiento de enfermedades infecciosas; sin embargo, el uso de antibioticos sin indicaciones validas y con dosis y tiempos inapropiados ha llevado a la aparicion de patógenos resistentes a los antibioticos (p. Ej, MRSA, Pseudomonas). 
DESCRIPCION GENERAL 
Definiciones 
· Antibioticos: Farmacos antimicrobianos eficaces contra las bacterias 
· Medicamento bactericida: Una sustancia que mata las bacterias
· Algunos antibioticos solo son efectivos si se usan: 
· En combinacion (por ejemplo, Las Sulfonamidas combinadas con diaminopirimidina; estreptogramina A combinada con estreptogramina B)
· Contra cierto patógenos (por ejemplo, Las oxazolidinonas solo son bactericida contra los estreptococos)
· En concentraciones mas altas (por ejemplo, Anfenoles)
· Farmacos bacteriostático: Sustancia que ralentiza el crecimiento bacteriano o detiene la reproducción bacteriana (por ejemplo, Tetraciclinas, Glicilciclinas, Macrolidos)
· Algunos antibioticos son bacteriostáticos solo contra cierto patógenos (por ejemplo, Glicopeptidos contra C. difficile).
· Algunos antibioticos pueden ser tanto bactericida como bacteriostáticos (por ejemplo, Dapsona → La dapsona es sólo débilmente bactericida.)
· Lo antibioticos que interfieren con la síntesis de proteínas bacterianas se dirigen a las subunidades (30S y 50S) de los ribosomas bacterianos (70S) y no afectan a los ribosomas humanos (80S).
↑↑↑ Mecanismo de acción: antibióticos
A. Envoltura de la célula bacteriana
· Las polimixinas alteran la membrana externa que está presente en las bacterias gramnegativas.
· Los betalactámicos, los glucopéptidos y los epóxidos inhiben la síntesis de la pared celular.
· La daptomicina forma canales iónicos en la membrana celular que conducen a la despolarización y ruptura de la membrana.
B. Ácidos nucleicos y enzimas relacionadas
· Los nitroimidazoles interrumpen las hebras de ADN creando radicales libres.
· Las fluoroquinolonas interrumpen la replicación del ADN al inhibir la ADN girasa procariótica.
· La rifamicina previene la transcripción al inhibir la ARN polimerasa.
C. Ribosomas bacterianos
· Los macrólidos, anfenicoles, lincosamidas y oxazolidinonas inhiben la síntesis de proteínas al unirse a la subunidad 50s del ribosoma bacteriano.
· Los aminoglucósidos, las tetraciclinas y las glicilciclinas inhiben la síntesis de proteínas al unirse a la subunidad 30s del ribosoma bacteriano.
D. Metabolismo del ácido fólico (requerido para la síntesis de ADN)
· El sulfametoxazol inhibe la síntesis bacteriana de purinas al inhibir la dihidropteroato sintetasa, que convierte el paraaminobenzoato (PABA) en dihidrofolato (DHF).
· La trimetoprima, una diaminopirimidina, inhibe la síntesis de purinas bacterianas al inhibir la dihidrofolato reductasa, que convierte el DHF en tetrahidrofolato (THF).
↑↑↑ Antibióticos: mecanismos de acción sobre los ribosomas bacterianos.
A. Iniciación
- Las oxazolidinonas (p. ej., linezolid) se unen a la subunidad del ribosoma bacteriano 50S y bloquean la formación del complejo de iniciación mediante la inhibición de la unión de la subunidad 50S a la subunidad 30S.
B. Iniciación y Elongación
- Los macrólidos (p. ej., eritromicina) y las lincosamidas (p. ej., clindamicina) se unen a la subunidad del ribosoma bacteriano 50S y bloquean la formación del complejo de iniciación.
- Los aminoglucósidos se unen a la subunidad del ribosoma bacteriano 30S. Para algunos aminoglucósidos (p. ej., estreptomicina), esto bloquea la formación del complejo de iniciación. Para otros, conduce a una mala lectura de codones o inhibe la translocación.
C. Elongación
- Los anfenicoles (p. ej., cloranfenicol) bloquean la peptidil transferasa en la subunidad 50S, lo que inhibe el crecimiento del péptido en crecimiento.
- Las tetraciclinas (p. ej., doxiciclina) impiden que el ARNt cargado entrante se una al sitio aceptor del ribosoma, lo que impide la síntesis de proteínas.
- Las glicilciclinas (es decir, la tigeciclina) impiden que el ARNt cargado entrante se una al sitio aceptor del ribosoma, de forma similar a las tetraciclinas
↑↑↑ Antibióticos que interfieren con la síntesis de folato/tetrahidrofolato
Las sulfonamidas y la dapsona inhiben la dihidropteroato sintasa (presente en las bacterias). La trimetoprima y la pirimetamina inhiben la dihidrofolato reductasa (presente en bacterias y humanos)
Last updated: Feb 16, 2022
	Descripción general de los antibióticos
	Clases de antibacterianos
	Ejemplos
	Mecanismo de accion
	Bacteriostático/ bactericida
	Mecanismos de resistencia
	Inhibición de la síntesis de la pared celular
	β-lactámicos
	Penicilinas
	· Penicilinas naturales (penicilina G y penicilina V)
· Penicilinas antiestafilocócicas (p. ej., oxacilina, nafcilina, dicloxacilina)
· Aminopenicilinas (amoxicilina, ampicilina)
· Penicilinas antipseudomónicas (p. ej., piperacilina, ticarcilina)
	· Se une a las proteínas de unión a penicilina (PBP) → ↓ entrecruzamiento de la capa de peptidoglicano
	· Bactericida
	· Escisión del anillo β-lactámico por β-lactamasas (penicilinasas)
· Mutaciones de PBP (p. ej., MRSA)
	
	Cefalosporinas
	· Primera generación (por ejemplo, cefalexina)
· 2da generación (por ejemplo, cefaclor)
· 3.ª generación (p. ej., cefixima)
· 4.ª generación (p. ej., cefepima)
· 5ª generación (ceftarolina)
	· 
	· 
	· Escisión del anillo β-lactámico por β-lactamasas (cefalosporinasas)
· Mutaciones de PBP
	
	Carbapenémicos
	· Imipenem
· Meropenem
· Ertapenem
· Doripenem
	· 
	· 
	· Escisión del anillo β-lactámico por β-lactamasas (carbapenemasas)
	
	Monobactámicos
	· Aztreonam
	· 
	· 
	· Desdoblamiento por β-lactamasas (menos susceptible que otros ß-lactámicos)
	Glicopéptidos
	· Vancomicina
· Bacitracina
· Teicoplanina
· Telavancina
· Dalbavancin
· Oritavancina
	· Se une a la sección D-alanil-D-alanina del precursor de peptidoglucano → síntesis inhibida de peptidoglucano
	· Bactericida
· Bacteriostático contra C. difficile
	· Penetración reducida en bacterias gramnegativas
· Cambio en la estructura del precursor de peptidoglicano
· D-alanil-D-alanina → D-alanil-D-lactato
· Los glicopéptidos no se unen al precursor alterado.
	Epóxidos
	· Fosfomicina
	· Inactivar la enolpiruvato transferasa (MurA) → inhibición de la formación de ácido N-acetilmurámico → interrupción de la síntesis de peptidoglicano
	· Bactericida
	· Penetración reducida
· Sobreexpresión del gen de la enzima
· Inactivación enzimática
	Alteración de la integridad de la membrana celular
	Lipopéptidos
	· Daptomicina
	· La porción lipídica se une a la membrana citoplásmica bacteriana → formación de canales conductoresde iones → salida de K+ intracelular → despolarización de la membrana celular bacteriana
	· Bactericida 
	· No completamente entendido
· Potencial de membrana celular alterado
	Polimixinas
	· Polimixina E (colistina)
· Polimixina B
	· Los detergentes catiónicos (polipéptidos) se unen a la membrana celular externa (fosfolípidos en bacterias gramnegativas) → ↑ permeabilidad → lisis bacteriana
· Se une e inhibe los lipopolisacáridos → ↓ efecto de las endotoxinas bacterianas
	· Bactericida 
	· No completamente entendido
· Porción alterada del lípido A de los lipopolisacáridos (LPS)
· Bombas de eflujo
	Inhibición de la síntesis de proteínas - subunidad ribosomal 30S
	Aminoglucósidos
	· Gentamicina
· Amikacina
· Tobramicina
· Estreptomicina
· Neomicina
	· Inhibir complejo de iniciación → mala traducción de proteínas
	· Bactericida 
	· Inactivación de enzimas (a través de, por ejemplo, acetilación, fosforilación, adenilación)
· Eliminación por bombas de eflujo
· Mutación del sitio de unión al ribosoma bacteriano
· Penetración reducida
· Bacteria anaerobica
· Ambiente ácido
	Tetraciclinas
	· Tetraciclina
· Doxiciclina
· Minociclina
· Eravaciclina
· Sareciclina
· Omadaciclina
	· Bloquear el aminoacil-tRNA entrante con aminoácidos → ↓ síntesis de proteínas
	· Bacteriostático
	· Penetración reducida de la pared celular
· Eliminación por bombas de eflujo (codificado por plásmido)
· Producción de una proteína que protege el ribosoma.
	Glicilciclinas (derivado de tetraciclina)
	· Tigeciclina
	· 
	· 
	· Diseñado para superar la resistencia de la tetraciclina (p. ej., bombas de expulsión, protección ribosomal)
	Inhibición de la síntesis de proteínas - subunidad ribosomal 50S
	Macrólidos y cetólidos
	· Eritromicina
· Claritromicina
· Azitromicina
	· Se une al ARNr 23S → inhibición de la transpeptidación, translocación y elongación de la cadena → ↓ síntesis de proteínas
	· Bacteriostático
	· Penetración reducida
· Bombas de eflujo
· Metilación del sitio de unión del ARNr 23S → inhibe la unión de macrólidos
· Resistencia cruzada con clindamicina y estreptograminas
· Mutación del sitio de unión al ribosoma bacteriano
	Lincosamidas
	· Clindamicina 
	· Deterioro de la transpeptidación → inhibición de la elongación de la cadena → ↓ síntesis de proteínas
· Aumenta la opsonización y la fagocitosis.
· Inhibir la expresión de la toxina alfa
	· Bacteriostático
	· Penetración reducida
· Mutación del sitio de unión al ribosoma bacteriano
	Estreptograminas
	· Quinupristina-dalfopristina
	· Dalfopristina se une a la porción 23S de la subunidad 50S → cambio de conformación → facilitación de la unión de quinupristina
· La quinupristina se une a la subunidad 50S y la bloquea → inhibición de la elongación del polipéptido → ↓ síntesis de proteínas
	· Bactericida cuando se usa en combinación
· Bacteriostático cuando se usa por separado
	· Alteración del sitio de unión al ribosoma bacteriano
· Metilación mediada por enzimas
· Bombas de eflujo
	Oxazolidinonas
	· Linezolida 
	· Evitar la asociación de 50S con la subunidad 30S → deterioro de la formación del complejo de iniciación → interrupción temprana de la síntesis de proteínas
	· Bacteriostático 
· Solo bactericida contra estreptococos
	· Mutación puntual del rRNA 23S → Una parte de la subunidad bacteriana 50S del ribosoma bacteriano
	Anfenicoles
	· Cloranfenicol 
	· Evitar la unión de aminoacil-tRNA que contiene aminoácidos → inhibición de la peptidiltransferasa → ↓ síntesis de proteínas
	· Bacteriostático 
· Bactericida en concentraciones más altas
	· Penetración reducida
· Inactivación enzimática por acetiltransferasa (codificado por plásmido)
	Inhibición de la ADN girasa
	Fluoroquinolonas
	· Norfloxacina
· Moxifloxacino
· Gemifloxacina
· Ciprofloxacino
· Ofloxacina
· Levofloxacino
· Enoxacina
	· Inhibe la topoisomerasa II procariótica (ADN girasa) y la topoisomerasa IV → síntesis de ADN inhibida
	· Bacteriostático y bactericida
	· Mutaciones (codificadas por cromosomas) en la ADN girasa y la topoisomerasa IV
· ↓ Permeabilidad de la pared celular
· Bombas de eflujo (resistencia codificada por plásmido)
	Alteración de la integridad del ADN
	Nitroimidazoles
	· Metronidazol
· Tinidazol
	· Profármaco
· Formación de radicales libres → rupturas de una sola hebra en moléculas de ADN
	· Bactericida (y antiprotozoario)
	· Reducción de la activación debido a la disminución de la actividad enzimática
	Inhibición de la síntesis y reducción del ácido fólico
	Sulfonamidas y diaminopirimidinas
	· Trimetoprim-sulfametoxazol
· Sulfadiazina y pirimetamina
· Sulfisozaxol
	· Prevenir la formación de tetrahidrofolato bacteriano (THF) → ↓ metilación del ADN
· Efecto sinergico
· El sulfametoxazol inhibe el THF
· La trimetoprima inhibe la dihidrofolato reductasa (DHFR).
	· Bactericida (sulfametoxazol)
· Bacteriostático (trimetoprima)
	· Sobreproducción de para-aminobenzoato (PABA)
· Disminución de la captación
· Cambios estructurales en las enzimas diana (p. ej., dihidropteroato sintasa)
· Bombas de eflujo
	Fármacos antimicobacterianos
	Rifamicinas
	· Rifampicina
· Rifabutina
· Rifaximina
	· Bloquear la síntesis de ARNm a través de la inhibición de la ARN-polimerasa dependiente de ADN bacteriano → ↓ síntesis de proteínas
	· Bacteriostático y bactericida 
	· ARN-polimerasa mutada → ↓ unión de rifamicinas
	Hidrazidas
	· Isoniazida 
	· Profármaco
· Inhibe la síntesis de ácido micólico → ↓ síntesis de la pared celular
	· Bactericida 
	· Mutación que causa ↓ KatG → ↓ expresión de catalasa-peroxidasa
	Nicotinamidas
	· Pirazinamida 
	· Profármaco
· No completamente entendido
	· Bacteriostático
	· Mutaciones en el gen RpsA que codifica la proteína ribosomal S1 → Se desconoce el mecanismo a través del cual la mutación conduce a la resistencia a la pirazinamida.
	Derivados de etilendiamina
	· Etambutol 
	· Inhibe la arabinosiltransferasa → ↓ síntesis de la pared celular
	· Bacteriostático
	· Mutaciones en el gen EmbCAB que codifica la arabinosiltransferasa → incapacidad del fármaco para inhibir la enzima
	Sulfonas
	· Dapsona 
	· Antagonismo competitivo del ácido para-aminobenzoico → inhibición de la síntesis de ácido dihidrofólico
	· Bacteriostático y bactericida
	· Mutaciones en el gen folP1 que codifica para dihidropteroato sintasa → ↓ expresión de dihidropteroato sintasa
	Otros
	Nitrofuranos
	· Nitrofurantoína
	· Profármacos
· Se une a los ribosomas bacterianos → inhibición de la síntesis de ADN, ARN (pared celular) y proteínas
	· Bacteriostático 
· Bactericida en concentraciones más altas
	· Reducción mediada por enzimas
· Bombas de eflujo
ANTIBIOTICOS BETALACTAMICOS 
Beta-lactamicos 
· Definición: un grupo de antibioticos que contiene un anillo betalactámico en su estructura molecular que incluye penicilinas, carbapenémicos, monobactamas y cefalosporinas. 
· Mecanismo de accion
· Inhibe la sintesis de la pared celular al bloquear la reticulación de peptidoglicanos
· El Beta-lactamico imita la estructura D-ala-D-ala del residuo de peptidoglicano bacteriano 
· El Beta-lactamico se une irreversiblemente a las proteínas de unión a penicilina (PBP) que actúan como transpeptidasas entrecruzamiento estancado del peptidoglicano en la pared celular (el beta-lactamico no se puede escindir) incapacidad para sintetizar nueva pared celular durante la replicación muerte bacteriana (efecto bactericida)
· Activar enzimas autolíticas 
· Penetración del SNC 
· Solo cuando las meninges estan inflamadas Debido a la ruptura de la barrera hematoencefálica.
· Excepciones: la Ceftriaxona y el Aztreonam siempre tienen una buena penetración en el SNC
· Ruta de eliminación 
· Principalmente renal (a través de la secrecion tubular)
· Excepciones 
· Principalmente biliar: nafcilina 
· Tanto renal como biliar: otras penicilinas antiestafilococicas (Oxacilina, dicloxacilina, Ceftriaxona)
· Efectos adversos generales 
· Reacción de Jarisch-Herxheimer (tratamiento de la sífilis) 	Comment by Diego Ortiz: Una reacción sistémica aguda a las endotoxinas y pirógenos bacterianos que se liberan después del iniciodel tratamiento con antibióticos, especialmente para las infecciones por espiroquetas (p. ej., sífilis, borreliosis, leptospirosis). Los síntomas suelen ser similares a los de la gripe (p. ej., fiebre, escalofríos), acompañados de taquicardia, taquipnea, hipotensión y, con menos frecuencia, reaparición de exantema sifilítico. Por lo general, se autolimita en 12 a 24 horas.
· Reacciones hipersensibles	Comment by Diego Ortiz: Un grupo de condiciones en las que el sistema inmunitario, que normalmente cumple una función protectora, tiene un efecto nocivo. Las reacciones de hipersensibilidad se clasifican comúnmente en cuatro tipos diferentes: las reacciones de hipersensibilidad de tipo I son reacciones alérgicas inmediatas (p. ej., alimentos, polen, asma), las de tipo II son citotóxicas, las de tipo III son mediadas por complejos inmunitarios y las de tipo IV son tardías y mediadas por células. .
Inhibidores de betalactamasa 
· Beta-lactamasas 
· Suelen ser producidos por organismos gramnegativos y anaerobios 
· Pueden dividir el anillo de Beta-lactamicos y hacer que ciertos antibioticos de Beta-lactamicos sean ineficaces 
· Inhibidores de la Beta-Lactamasa
· Previene la destruccion de los antibioticos Betalactamicos por las Beta-lactamasas y aumenta el espectro de la actividad antibiótica.
· Se puede coadministrar con β-lactamasa-sensible penicilinas el fin de tratar β-lactamasa organismos productoras. 
· Ejemplos
· Clavulanato (combinado con amoxicilina) → La combinación de amoxicilina con clavulanato se llama co-amoxiclav.
· Avibactam (combinado con ceftazidima)
· Sulbactam (combinado con ampicilina)
· Tazobactam (combinado con piperacilina)
PENICILINAS 
Penicilinas naturales (prototipo de antibioticos beta-lactamicos)
· Ejemplos 
· Penicilina G (bencilpenicilina)
· IV: penicilina G cristalina 
· IM: penicilina G procaínica, penicilina G benzatínica 
· Oral: penicilina V (fenoximetilpenicilina)
· Uso clínico 
· Aerobios Grampositivos (esp. Streptococcus pyogenes, Streptococcus penumoniae)
· Cocos Gramnegativos (especialmente Neisseria meningitidis)
· Espiroquetas (esp. Treponema pallidum)
· De ramificación Grampositivos anaerobios (esp. Actinomyces)
· Efectos adversos 
· Reacciones hipersensibles
· Prueba de Coombs directa positiva para anemia hemolítica → Las penicilinas se unen a los productos de descomposición bacterianos que forman los haptenos, provocando así la formación de anticuerpos (anti-IgG) que desencadenan la hemólisis con una prueba de Coombs directa positiva.
· Nefritis intersticial inducida por farmacos 
· Convulsiones 
· Mecanismos de resistencia 
· Escisión del anillo β-lactamico por β-lactamasas (penicilinasas)
· Mutaciones del PBP → Las penicilinas no pueden unirse a las proteínas mutantes.
Penicilinas resistentes a la penicilinasa 
· Ejemplos (oral o IV)
· Nafcilina
· Dicloxacilina
· Oxacilina
· Floxacilina
· Meticilina → Ya no se administra debido a las altas tasas de efectos secundarios
· Caracteristicas especiales: intrisecamente β-lactamasa resistentes a través de la adición de cadenas laterales voluminosas (por ejemplo, isoxazolilo), que impiden β-lactamasa bacteriana de hidrolizar el anillo de β-lactamico. 
· Uso clínico: espectro estrecho 
· Aerobios grampositivos, esp. S. aureus (no MRSA)
· Las penicilinas resistentes a la penicilinasa no son eficaces contra Streptococcus viridans, Enterococci o Listeria. 
· Efectos adversos 
· Nefritis intersticial (especialmente asociada con el uso de meticilina)
· Reacciones hipersensibles 
· Mecanismo de resistencia: alteración del sitio de unión de PBP → afinidad reducida → el patógeno no esta unido ni inactivado por β-lactamicos (un sitio diana de PBP alterado es uno de los principales factores de virulencia de MRSA). 
Aminopenicilinas (penicilinas sensibles a la penicilinasa)
· Ejemplos
· Oral o IV: amoxicilina (combinada con clavulanato → El Clavulanato es un inhibidor de la β-lactamasa que evita la destruccion del anillo β-lactámico por la β-lactamasa.)
· IV o IM: ampicilina (con o sin sulbactam)
· Caracteristicas especiales
· La estructura molecular es similar a la penicilina y, por tanto, susceptible de degradación por la β-lactamasa (sensible a la β-lactamasa).
· La biodisponibilidad oral de amoxicilina es mayor que la de ampicilina. 
· Uso clínico: amplio espectro de actividad de la penicilina (de espectro extendido)
· Aerobios grampositivos
· Bacilos gramnegativos (no eficaces contra Enterobacter spp.)
· Mas eficaz contra:
· H. pylori
· H. influenzae 
· E.coli
· Listeria monocytogenes
· Proteus mirabilis
· Salmonella
· Shigella
· Enterococos
· Espiroquetas
· Efectos adversos 
· Diarrea
· Colitis pseudomembranosa → Casi todos los antibióticos pueden causar colitis pseudomembranosa, pero el uso de aminopenicilinas se asocia con el mayor riesgo de esta complicación.
· Reacciones hipersensibles
· Erupción cutánea inducida por farmacos → Este efecto secundario ocurre comúnmente en casos en los que se usan aminopenicilinas en pacientes con mononucleosis infecciosa que ha sido mal diagnosticada como amigdalitis bacteriana.
· Posiblemente nefritis intersticial aguda 
· Mecanismos de resistencia: escisión del anillo β-lactámico por penicilinasas. 
Penicilinas antipseudomonas 
· Ejemplos
· Ureidopenicilinas IV: piperacilina (combinada con tazobactam → Las penicilinas antipseudomonas son sensibles a la β-lactamasa y deben usarse con inhibidores de β-lactamasa.), mezlocilina
· Carboxipenicilinas IV (p. ej., ticarcilina, carbenicilina)
· Uso clínico: espectro extendido pero sensible a penicilinasa 
· Bacilos gramnegativos: esp. Pseudomonas 
· También es eficaz contra anaerobios (por ejemplo, Bacteroides fragilis)
· Aerobios grampositivos) no eficaces contra S. viridans.
· Efectos adversos: reacciones de hipersensibilidad
CARBAPENEMICOS 
· Ejemplos
· Imipenem IV (combinado con cilastatina)
· Meropenem IV
· Ertapenem IV
· Doripenem IV
· Caracteristicas especiales 
· El imipenem siempre se administra con cilastatina, que inhibe la deshidropeptidasa I humana (una enzima del tubulo renal que descompone el imipenem)
· Meropenem es estable a deshidropeptidasa I
· Uso clínico
· Medicamentos de ultimo recurso (usados solo en infecciones potencialmente mortales después de que otros antibioticos hayan fallado) debido a los efectos adversos significativos. 
· Antibioticos de amplio espectro con resistencia intrínseca a la betalactamasa. 
· Coco grampositivos (excepto MRSA y Enterooccus faecalis, que son intrisecamente resistentes)
· Bacilos gramnegativos, incluida Pseudomonas aeruginosa (excepto Ertapenem, que tiene una actividad limitada contra Pseudomonas)
· Anaerobios 
· Efectos adversos 
· Infecciones fúngicas secundarias 
· SNC toxicidad: Puede reducir el umbral convulsivo a concentraciones séricas elevadas.
· Mayor riesgo: Imipenem.
· Riesgo mas bajo: meropenem 
· Molestia gastrointestinal 
· Erupción 
· Tromboflebitis 
· Mecanismo de resistencia: inactivación por carbapenemasa
· Un tipo de β-lactamasa
· Producida por enterobacterias productoras de carbapenemasas (por ejemplo, E. coli, K. pneumoniae, K. aerogenes)
MONOBACTAMAS 
· Ejemplos: IV astreonam 
· Caracteristicas especiales
· Se une específicamente a PBP3: inhibe el entrecruzamiento de peptidoglicanos 
· Menos susceptibles a las β-lactamasas.
· Uso clínico
· Efectivo contra bacterias solo gramnegativas → Lo opuesto a la vancomicina, incluidas las nosocomiales Pseudomonas, H. influenzae y N. meningitidis. 
· No es eficaz contra bacilos grampositivos ni anaerobios 
· Alternativa para pacientes alérgicos a la penicilina (sin sensibilidad cruzada con penicilinas)
· Puede utilizarse como alternativa a los aminoglucósidos para pacientes con insuficiencia renal porque es sinérgico con los aminoglucósidos. 
· Cobertura de amplio espectro en combinacion con vancomicina o clindamicina
· Efectos adversos: raros 
· Molestias gastrointestinales
· Reacciones de inyeccion 
· Erupción
· 
CEFALOSPORINAS
	Descripción general del uso clínico de las cefalosporinas
	
	Cefalosporinas de primera generaciónCefalosporinas de segunda generación
	Cefalosporinas de tercera generación
	Cefalosporinas de cuarta generación
	Cefalosporinas de quinta generación
	Ejemplos
	· Oral: cefalexina
· IV, IM: cefazolina
	· Oral: cefaclor, cefuroxima
· IV: cefuroxima, cefoxitina, cefotetán
	· Oral: cefixima, cefpodoxima
· IV: ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima
· IM: ceftriaxona
	· Cefepima IV
	· Ceftarolina IV
	Cobertura microbiana
	Actividad frente a bacterias grampositivas
	· Altamente activo
	· Menos activo que la 1ra generación
	· Menos activo entre todas las cefalosporinas
	· Altamente activo
	· Altamente activo
	Cobertura de bacterias gramnegativas
	· Proteus mirabilis
· E. coli
· Klebsiella pneumoniae
	· Proteus mirabilis
· E. coli
· Klebsiella pneumoniae
· H influenzae
· Klebsiella aerogenes (anteriormente conocida como Enterobacter aerogenes)
· Neisseria
· Serratia marcescens
	· Espectro extendido
	· Espectro extendido
	· Espectro extendido
	SAMR
	· No
	· No
	· No
	· No
	· Si
	Listeria
	· No
	· No
	· No
	· No
	· Si
	Pseudomonas
	· No
	· No
	· Sí (ceftazidima y cefoperazona)
	· Si
	· No
	Enterococo
	· No
	· No
	· No
	· No
	· Sí (solo E. faecalis)
	Atípicos (Chlamydia, Mycoplasma, Legionella)
	· No
	· No
	· No
	· No
	· No
	Consideraciones clínicas especiales
	· Cefazolina para la profilaxis de infecciones de heridas perioperatorias (cubre S. aureus)
	· N/A
	· Profilaxis perioperatoria de infección de herida (S. aureus)
· Ceftriaxona específicamente
· Tiene buena penetración en el SNC: se usa para tratar la meningitis
· También se usa para la gonorrea y la enfermedad de Lyme diseminada.
	· Se utiliza para infecciones graves que ponen en peligro la vida (incluidas las nosocomiales)
	· N/A
· Caracteristicas especiales: menos susceptibles a las penicilinasas 
· Efectos adversos 
· Posible reactividad cruzada en pacientes con alergias a la penicilina (la tasa es baja incluso en pacientes con alergia a la penicilina)
· Anemia hemolítica autoinmune (AIHA) → La AIHA inducida por fármacos es causada más comúnmente por cefotetán, ceftriaxona o piperacilina, que estimulan la producción de anticuerpos antifármacos (generalmente IgG). Cuando se administran estos medicamentos, se unen a las proteínas de membrana de los glóbulos rojos. Los anticuerpos preformados luego se unen a los glóbulos rojos cubiertos de fármaco, que posteriormente se hemolizan en el bazo.
· Deficiencia de vitamina K, que aumenta el riesgo de hemorragia → El mecanismo a través del cual las cefalosporinas causan hipoprotrombinemia no se comprende completamente. Las cefalosporinas inhiben el crecimiento de las bacterias intestinales productoras de vitamina K (p. ej., Bacteroides, Enterobacteriaceae, Enterococcus) o inhiben las enzimas del metabolismo de la vitamina K (p. ej., la epóxido reductasa de vitamina K).
· Reacción similar al disulfiram, especialmente cuando se consume con alcohol (rubor, taquicardia, hipotensión).
· Neurotoxicidad (puede reducir el umbral convulsivo)
· Mecanismo de resistencia
· Inactivación por cefalosporinasa (un tipo de β-lactamasa)
· Cambio en la estructura de la transpeptidasa (PBP)
GLUCOPEPTIDOS 
· Ejemplos 
· Vancomicina oral o IV, teicoplanina 
· Bacitracina tópica 
· Mecanismo de accion 
· Enlazar terminal de D-Ala-D-Ala de la pared celular precursor de péptidos → inhibición de la pared celular de sintesis (formación de peptidoglicano) → muerte bacteriana (efecto bactericida contra la mayoria de bacterias grampositivas)
· Bacteriostático contra C. difficile
· Penetración del SNC: solo cuando hay una mayor permeabilidad de los vasos meníngeos (es decir, con inflamación meníngea)
· Vía de eliminación: renal (por filtración glomerular)
· Uso clínico: especialmente eficaz contra organismos multirresistentes 
· Es efectivo solo contra una amplia gama de bacterias grampositivas
· SARM	Comment by Diego Ortiz: Un aislado de Staphylococcus aureus que es resistente a ciertos antibióticos betalactámicos como resultado de una proteína fijadora de penicilina (PBP).
· S. epidermidis
· Enterococos (si no enterococos resistentes a la vancomicina)
· C. difficile (causante de colitis pseudomembranosa): administrado por vía oral → La vancomicina pasa a través del tracto gastrointestinal sin ser absorbida, por lo que tiene una alta concentración en el colon. 
· Efectos adversos
· Administracion intravenosa 
· Nefrotoxicidad → A diferencia de los aminoglucósidos, la nefrotoxicidad es rara en los glicopéptidos por sí solos. Sin embargo, existe un alto riesgo de nefrotoxicidad con el uso concomitante de otros fármacos nefrotóxicos. Por lo tanto, los antibióticos glicopeptídicos no deben combinarse con AINE, aminoglucósidos y/o furosemida.
· Ototoxicidad/toxicidad vestibular → A diferencia de los aminoglucósidos, la ototoxicidad y la toxicidad vestibular son raras para los glucopéptidos.
· Tromboflebitis 
· Reacción de enrojecimiento por vancomicina: una reacción anafilactoide causada por una infusión rápida de vancomicina
· Desgranulación inespecífica de mastocitos → liberación rápida de histamina
· Síntomas
· Enrojecimiento difuso de la piel, prurito principalmente en la parte superior del cuerpo
· Espasmos musculares y dolor en la espalda y el pecho
· Posible hipotensión y disnea
· Se puede prevenir disminuyendo la velocidad de infusión y pretratando con antihistamínicos
· Síndrome de DRESS	Comment by Diego Ortiz: Erupción medicamentosa con eosinofilia y síntomas sistémicosAbreviaturas: DRESS, DIHSUna reacción de hipersensibilidad grave que ocurre con mayor frecuencia de 2 a 8 semanas después de la exposición al fármaco. Los agentes causales más comunes son los antiepilépticos (p. ej., lamotrigina, carbamazepina), alopurinol, sulfonamidas y vancomicina. Las manifestaciones incluyen fiebre, linfadenopatía, exantema difuso, edema facial y eosinofilia.
· Neutropenia → La terapia prolongada con vancomicina (> 7 días) se asocia con neutropenia.
· Disgeusia y efectos secundarios gastrointestinales (por ejemplo, náuseas, vómitos, dolor abdominal)
· Administración oral: predominantemente disgeusia y efectos secundarios gastrointestinales → La vancomicina es una molécula polar grande con baja biodisponibilidad oral. Por lo tanto, los efectos secundarios sistémicos como nefrotoxicidad, ototoxicidad, síndrome del hombre rojo y síndrome DRESS, que pueden ocurrir con la administración intravenosa, son poco probables después de la administración oral.
· Contraindicaciones: Considere su uso en mujeres embarazadas solo si los beneficios superan los riesgos. → La seguridad de la vancomicina durante el embarazo aún no ha sido suficientemente establecida.
· Mecanismos de resistencia
· Modificación del aminoácido D-Ala-D-Ala a D-Ala-D-Lac: ocurre principalmente en Enterococcus (p. ej., E. faecium, menos en E. faecalis)
· Resistente a betalactamasas → La vancomicina no es un antibiótico betalactámico.
EPOXIDOS 
· Ejemplos: fosfomicina oral e IV
· Mecanismo de acción: inhibe la enolpiruvato transferasa (MurA) → no se forma ácido N-acetilmurámico (un componente de la pared celular bacteriana) → inhibición de la síntesis de la pared celular → muerte celular (efecto bactericida) → La fosfomicina no es activa contra los aneroebes.
· Vía de eliminación: renal
· Uso clínico: mujeres con infecciones del tracto urinario no complicadas (p. ej., cistitis debida a E. coli o E. faecalis) → Aunque la fosfomicina es un antibiótico de amplio espectro que es eficaz contra muchas bacterias gramnegativas (p. ej., E. coli, especies de Enterobacter, Pseudomonas y Klebsiella) y bacterias grampositivas (p. ej., S. aureus, MRSA y VRE), en los EE. UU. solo está aprobado y disponible para infecciones urinarias no complicadas en mujeres. Además, solo la sal oral está disponible en EE. UU. (no la forma IV).
· Efectos adversos
· Desequilibrios electrolíticos leves (p. ej., hipernatremia, hipopotasemia)
· Diarrea
· Contraindicaciones: hipersensibilidad
· Mecanismos de resistencia: mutaciones MurA
LIPOPEPTIDOS 
· Ejemplos: daptomicina
· Mecanismo de acción: incorporar canalesde K+ en la membrana celular de las bacterias grampositivas → despolarización rápida de la membrana → pérdida del potencial de membrana → inhibición de la síntesis de ADN, ARN y proteínas → muerte celular (efecto bactericida)
· Vía de eliminación: renal
· Uso clínico
· bacterias grampositivas
· S. aureus, especialmente MRSA
· Se utiliza principalmente en infecciones de la piel y la estructura de la piel, bacteriemia y endocarditis.
· Enterococos resistentes a la vancomicina (VRE)	Comment by Diego Ortiz: Enterococos resistentes a la vancomicinaAbreviatura: VRECepas bacterianas del género Enterococcus resistentes al antibiótico vancomicina (p. ej., E. faecalis, E. faecium).
· No se usa en neumonía (la daptomicina se une y se inactiva con el surfactante)
· Efectos adversos
· Miopatía reversible
· Rabdomiolisis
· Neumonitis alérgica
· Contraindicaciones: hipersensibilidad
· Mecanismos de resistencia: repulsión de las moléculas de daptomicina por el cambio en la carga superficial bacteriana
POLIMIXINAS 
· Ejemplos
· Polimixina B IV o IM
· Polimixina E IV o IM (colistina)
· Mecanismo de acción
· Una molécula de detergente catiónico (polipéptidos) que se une a los fosfolípidos de la membrana citoplasmática de las bacterias gramnegativas → aumento de la permeabilidad de la membrana → fuga del contenido celular → muerte celular (efecto bactericida)
· Se une e inactiva las endotoxinas. → La colistina se une al lipopolisacárido de la membrana celular (es decir, la endotoxina), neutralizando así el LPS.
· Penetración del SNC: pobre
· Vía de eliminación: principalmente renal
· Uso clínico: infecciones graves causadas por bacterias gramnegativas multirresistentes
· Eficaz solo contra bacterias gramnegativas, incluidas P. aeruginosa, K. pneumoniae, E. coli, Acinetobacter baumannii y Enterobacteriaceae spp. → Proteus, Neisseria y Serratia spp. son resistentes a las polimixinas.
· No es efectivo contra bacterias grampositivas. → Porque las bacterias grampositivas no tienen una membrana externa.
· Antibióticos tópicos: ungüento antibiótico triple (bacitracina, neomicina y polimixina B) para infecciones cutáneas superficiales
· La polimixina B oral se puede usar para desinfectar el intestino y prevenir infecciones en la UCI → Las polimixinas tienen una pobre absorción oral.
· Efectos adversos
· Nefrotoxicidad
· Neurotoxicidad (p. ej., parestesias, debilidad, trastornos del habla, bloqueo neuromuscular)
· Urticaria, eosinofilia y/o reacciones anafilactoides
· Insuficiencia respiratoria
· Contraindicaciones:
· Hipersensibilidad a las polimixinas
· Uso con precaución en pacientes con disfunción renal
AMINOGLUCOSIDOS 
· Ejemplos
· Gentamicina IV o IM
· Amikacina IV o IM
· Tobramicina IV o IM
· Estreptomicina IV o IM
· Neomicina oral
· Capreomicina
· Kanamicina
· Mecanismo de acción
· Se une a la subunidad 30S del ribosoma bacteriano → inhibición irreversible del complejo de iniciación → inhibición de la síntesis de proteínas bacterianas → muerte celular (efecto bactericida)
· Lectura incorrecta del ARNm
· Bloqueo de la translocación → Dependiendo del aminoglucósido, la translocación o la formación del complejo de iniciación se inhibe o da como resultado una mala lectura del codón.
· Efecto sinérgico cuando se combina con antibióticos β-lactámicos: los β-lactámicos inhiben la síntesis de la pared celular → facilitan la entrada de fármacos aminoglucósidos al citoplasma
· Penetración del SNC: pobre
· Vía de eliminación: renal (vía filtración glomerular)
· Uso clínico
· Infecciones graves por bacilos gramnegativos
· No es eficaz contra los anaerobios (los aminoglucósidos requieren oxígeno para ser absorbidos por las células)
· La neomicina, que no se absorbe sistémicamente, se administra por vía oral para preparar el intestino para la cirugía intestinal.
· La estreptomicina se utiliza como tratamiento de segunda línea para Mycobacterium tuberculosis y M. avium-intracellulare
· Efectos adversos
· Nefrotoxicidad → Los aminoglucósidos no deben combinarse con otros fármacos nefrotóxicos (p. ej., AINE, vancomicina, furosemida).
· Ototoxicidad y vestibulotoxicidad (el riesgo de ototoxicidad es mayor cuando se usa junto con diuréticos de asa), lo que da como resultado:
· Tinnitus
· Ataxia
· Vértigo
· Bloqueo neuromuscular → El riesgo de bloqueo neuromuscular aumenta en caso de hipomagnesemia o miastenia gravis, y en pacientes que usan bloqueadores de los canales de calcio.
· Teratogenicidad
· Contraindicaciones
· Miastenia gravis
· Botulismo
· El embarazo
· Uso con precaución en pacientes con disfunción renal
· Mecanismos de resistencia: inactivación mediante acetilación, fosforilación y/o adenilación por enzimas transferasas bacterianas secretadas
TETRACICLINAS 
· Ejemplos
· Minociclina oral o intravenosa
· Tetraciclina oral o intravenosa
· Doxiciclina oral
· Demeclociclina oral → Puede usarse como diurético para el SIADH porque es un antagonista de la ADH.
· Mecanismo de acción: se une a la subunidad 30S → se bloquea la unión del aminoacil-tRNA al sitio aceptor del ribosoma → inhibición de la síntesis de proteínas bacterianas (efecto bacteriostático)
· Penetración del SNC: pobre
· Vía de eliminación
· Renal
· Doxiciclina: solo eliminación gastrointestinal (la doxiciclina es la única tetraciclina que no está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal)
· Uso clínico
· Bacterias que carecen de pared celular (p. ej., Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma)
· Bacterias intracelulares, como Rickettsia, Chlamydia o Anaplasma (las tetraciclinas se acumulan intracelularmente y, por lo tanto, son eficaces contra los patógenos intracelulares)
· Borrelia burgdorferi
· Otros: Ehrlichia, Vibrio cholerae, Francisella tularensis
· Cutibacterium acnes (la tetraciclina tópica se usa para tratar el acné)
· MRSA adquirido en la comunidad (doxiciclina)
· Consideraciones Especiales
· Las tetraciclinas orales no deben tomarse con sustancias que contengan grandes cantidades de Ca2+, Mg2+ o Fe2+ (p. ej., leche, antiácidos, suplementos de hierro, respectivamente) porque los cationes divalentes inhiben la absorción intestinal de las tetraciclinas.
· La penetración del SNC es limitada.
· Efectos adversos
· Hepatotoxicidad
· Deposición en huesos y dientes (→ Las tetraciclinas pueden formar complejos con iones de calcio.) → inhibición del crecimiento óseo (en niños) y decoloración de los dientes → Los pacientes deben tomar tetraciclinas con agua y evitar acostarse durante 30 minutos después de la ingestión.
· Daño a las membranas mucosas (por ejemplo, esofagitis, malestar GI)
· Fotosensibilidad: el fármaco o metabolito en la piel absorbe la radiación UV → reacción fotoquímica → formación de radicales libres → daño a los componentes celulares → inflamación (similar a una quemadura solar)
· Las tetraciclinas degradadas se asocian con el síndrome de Fanconi.
· Raramente: pseudotumor cerebral	Comment by Diego Ortiz: Hipertensión intracraneal idiopáticaPseudotumor cerebri, Hipertensión intracraneal benignaAbreviatura: IIHUna condición neurológica de etiología desconocida que se caracteriza por presión intracraneal crónicamente elevada sin evidencia de hidrocefalia o una lesión ocupante de espacio dentro del cráneo. Las características clínicas incluyen dolores de cabeza, alteraciones visuales (p. ej., diplopía, pérdida de la visión) y tinnitus pulsátil. Afecta principalmente a mujeres obesas entre 15 y 45 años de edad.
· Contraindicaciones
· Niños < 8 años de edad (excepto doxiciclina) → Esta contraindicación se basa en un alto riesgo de decoloración de los dientes con el uso de tetraciclina. Sin embargo, estudios recientes sugieren que el riesgo de alteración de la odontogénesis es mucho menor con la doxiciclina. Actualmente, se permite el uso breve (< 21 días) de doxiciclina en niños menores de 8 años para el tratamiento de enfermedades causadas por Rickettsia spp.
· Mujeres embarazadas → A excepción de la doxiciclina, que solo está permitida en mujeres embarazadas para el tratamiento de enfermedades causadas por Rickettsia spp.
· Mujeres lactantes
· Pacientescon insuficiencia renal (excepto doxiciclina)
· Uso con precaución en pacientes con disfunción hepática → Las tetraciclinas pueden ser hepatotóxicas.
· Mecanismos de resistencia: las bombas de transporte codificadas por plásmidos aumentan el flujo de salida de la célula bacteriana y disminuyen la captación de tetraciclinas.
GLICILCICLINAS 
· Ejemplos: tigeciclina
· Mecanismo de acción
· Derivado de tetraciclina → La glicilciclina fue diseñada para tener un mecanismo de acción similar a la tetraciclina pero para superar los mecanismos de resistencia de la tetraciclina (p. ej., salida por bombas).
· Se une a la subunidad 30S → bloqueo de la entrada de aminoacil tRNA en el sitio ribosomal A → inhibición de la síntesis de proteínas (efecto bacteriostático)
· Penetración del SNC: pobre
· Vía de eliminación: principalmente biliar
· Uso clínico
· Aerobios grampositivos (no efectivos contra S. viridans o enterococos; eficacia limitada contra MSSA)
· SARM
· VRE
· Anaerobios (amplio espectro)
· Parcialmente eficaz contra aerobios gramnegativos (sin efecto contra especies de Proteus)
· Bacterias Gram-intermedias: Borrelia, Mycoplasma, Rickettsia, Chlamydia
· Consideraciones Especiales
· Buena penetración en tejidos blandos: eficaz para el tratamiento de infecciones de tejidos profundos
· Las glicilciclinas no deben tomarse con leche, antiácidos o suplementos de hierro porque los cationes divalentes inhiben la absorción de glicilciclinas en los intestinos.
· Efectos adversos → Las glicilciclinas comparten muchos efectos secundarios y contraindicaciones con las tetraciclinas.
· Malestar GI (náuseas, vómitos)
· hepatotoxicidad
· Deposición en huesos y dientes. → Al igual que las tetraciclinas, la glicilciclina puede formar complejos con iones de calcio.
· Fotosensibilidad
· Contraindicaciones
· Niños < 8 años
· Mujeres embarazadas
· Mujeres lactantes
· Uso con precaución en pacientes con disfunción hepática
MACROLIDOS 
· Ejemplos
· Oral o IV: eritromicina, azitromicina, claritromicina
· Oral: Roxitromicina → La roxitromicina no está disponible en los EE. UU.
· Mecanismo de acción: unión a la molécula de ARN ribosomal 23S de la subunidad 50S → bloqueo de la translocación → inhibición de la síntesis de proteínas bacterianas → La unión a la subunidad 50S hace que el peptidil-tRNA se disloque del ribosoma durante la fase de elongación, lo que da como resultado la inhibición de la síntesis de proteínas. (efecto bacteriostático)
· Penetración del SNC: pobre
· Vía de eliminación: biliar
· Uso clínico
· Neumonía atípica causada por:
· Neumonía por micoplasma
· Legionella pneumophila
· Chlamydophila pneumoniae
· Bordetella pertussis
· ITS causadas por Clamidia
· Cocos grampositivos especialmente para el tratamiento de infecciones estreptocócicas en pacientes alérgicos a la penicilina)
· Neisseria spp.
· Profilaxis de segunda línea para N. meningitidis
· Terapia dual con ceftriaxona para N. gonorrhoeae (azitromicina) → La azitromicina se usa para cubrir C. trachomatis, que a menudo coexiste con N. gonorrhoeae. La azitromicina en sí también es activa contra N. gonorrhoeae, pero rara vez se usa como monoterapia para la gonorrea debido a la alta tasa de resistencia en N. gonorrhoeae.
· Mycobacterium avium
· Profilaxis: azitromicina
· Tratamiento: azitromicina, claritromicina
· H. pylori (la claritromicina es parte de la terapia triple → IBP combinado con claritromicina y amoxicilina o metronidazol)
· Ureaplasma urealyticum
· Babesia spp. (azitromicina en combinación con atovacuona)
· Efectos adversos
· Aumento de la motilidad intestinal → malestar GI
· Prolongación del intervalo QT (→ Especialmente con eritromicina), arritmia
· Hepatitis colestásica aguda
· Eosinofilia
· Erupción
· Mayor riesgo de estenosis pilórica hipertrófica (eritromicina y azitromicina) en bebés de hasta 6 semanas de edad → Especialmente si la exposición ocurre dentro de las 2 semanas posteriores al nacimiento.
· Interacciones con las drogas
· La eritromicina potencia el efecto de los anticoagulantes orales (p. ej., warfarina).
· Eritromicina y claritromicina
· Aumento de las concentraciones séricas de teofilina
· Inhibición de CYP3A4 (inhibidores del citocromo P450)
· Consideraciones Especiales
· Todos los macrólidos (excepto la azitromicina) tienen una vida media corta.
· La eritromicina se usa fuera de etiqueta para el tratamiento de la gastroparesia porque aumenta la motilidad gastrointestinal.
· Contraindicaciones
· El estolato de eritromicina y la claritromicina están contraindicados en mujeres embarazadas (potencialmente peligrosos para el feto)
· El uso de estolato de eritromicina en mujeres embarazadas durante el primer trimestre se asocia con un mayor riesgo de insuficiencia hepática en las mujeres.
· Todas las demás formas de eritromicina (p. ej., etilsuccinato, estearato, etc.) se pueden usar con seguridad.
· La azitromicina y la claritromicina están contraindicadas en pacientes con insuficiencia hepática (la eritromicina debe usarse con precaución).
· Considere el uso de eritromicina en niños < 12 años de edad solo si los beneficios superan los riesgos, ya que no se ha establecido la seguridad en esta población.
· Considere el uso de claritromicina y azitromicina en niños < 6 meses de edad solo si los beneficios superan los riesgos, ya que no se ha establecido la seguridad en esta población.
· Uso cauteloso en mujeres lactantes
· Uso cauteloso de claritromicina en pacientes con insuficiencia renal
· Mecanismos de resistencia: La metilación del sitio de unión del rRNA 23S evita que el macrólido se una al rRNA.
LINCOSAMIDAS 
· Ejemplos: clindamicina
· Mecanismo de acción: se une a la subunidad 50S → bloqueo de la translocación de péptidos (transpeptidación) → inhibición de la elongación de la cadena peptídica → inhibición de la síntesis de proteínas bacterianas (efecto bacteriostático)
· Penetración del SNC: pobre
· Vía de eliminación: tanto renal como biliar
· Uso clínico
· Anaerobios, como Clostridium perfringens, Bacteroides spp. (clindamicina es menos eficaz contra Bacteroides que otras especies anaerobias)
· Neumonía por aspiración
· abscesos pulmonares
· Infecciones orales
· Estreptococo del grupo A: especialmente infecciones invasivas
· Parcialmente efectivo contra aerobios grampositivos
· Se puede usar en infecciones por MRSA
· No es efectivo contra enterococos.
· Babesia (junto con quinina)
· Consideraciones especiales: resistencia cruzada con macrólidos
· Efectos adversos
· Molestias gastrointestinales (p. ej., diarrea)
· Colitis pseudomembranosa → La clindamicina, junto con las fluoroquinolonas y las cefalosporinas de 3.ª y 4.ª generación, es uno de los antibióticos más frecuentemente asociados a la colitis pseudomembranosa.
· Fiebre
· Teratogenicidad
· Contraindicaciones: En mujeres embarazadas durante el 1er trimestre y mujeres lactantes, la clindamicina debe usarse solo si los beneficios superan los riesgos. → El uso de clindamicina es seguro durante el segundo y tercer trimestre.
ESTREPTOGRAMINA 
· Ejemplos: IV quinupristina-dalfopristina
· Mecanismo de acción
· Efecto sinergico
· dalfopristina
· Inhibe la fase temprana de la síntesis de proteínas.
· Se une a la porción 23S de la subunidad 50S → cambio de conformación → unión mejorada de quinupristina
· Inhibe la peptidil transferasa
· Quinupristina
· Inhibe la fase tardía de la síntesis de proteínas.
· Se une a la subunidad 50S → se evita la elongación del polipéptido → liberación de cadenas incompletas
· Bacteriostático cuando se usa por separado, pero bactericida cuando se usa en combinación
· Vía de eliminación: biliar y renal
· Uso clínico
· Infección de la piel y de la estructura de la piel con:
· S. aureus (sensible y resistente a la meticilina)
· S. pyogenes
· E. faecium resistente a la vancomicina
· No efectivo contra E. faecalis
· Consideraciones especiales: inhibe CYP3A4
· Efectos adversos
· Náuseas vómitos
· Diarrea
· Dolor de cabeza
· Artralgia, mialgia
· Tromboflebitis
· Erupción, prurito
· Colitis pseudomembranosa
· Contraindicaciones: considere el uso en lassiguientes poblaciones solo si los beneficios superan los riesgos, ya que no se ha establecido la seguridad en estos
· Mujeres embarazadas y/o lactantes
· Niños < 16 años de edad
· Mecanismos de resistencia
· Modificación del sitio de unión al ribosoma bacteriano
· Metilación mediada por enzimas → Resistencia cruzada con clindamicina y macrólidos
· Bombas de eflujo
OXAZOLIDINONAS 
· Ejemplos: linezolid
· Mecanismo de acción
· Se une a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano (→ En concreto, se une al ARN ribosómico bacteriano 23S de la subunidad 50S.) → inhibición de la formación del complejo de iniciación → inhibición de la síntesis de proteínas bacterianas (efecto bacteriostático) → A diferencia de otros antibióticos que inhiben las etapas posteriores de la síntesis de proteínas bacterianas (p. ej., elongación), linezolid inhibe la síntesis de proteínas en el primer paso de la traducción.
· Inhibición no selectiva de la monoaminooxidasa (IMAO)
· Bactericida contra estreptococos
· Penetración del SNC: buena
· Vía de eliminación: eliminación tanto biliar como renal después del metabolismo hepático
· Uso clínico: bacterias grampositivas multirresistentes (VRE, MRSA)
· Efectos adversos
· Malestar gastrointestinal
· Pancitopenia (especialmente trombocitopenia) debido a la supresión de la médula ósea	Comment by Diego Ortiz: mielosupresiónUna condición en la cual la actividad de la médula ósea está disminuida, causando anemia, leucopenia y trombocitopenia. Comúnmente es causada por una infección de la médula ósea (Parvovirus B19) o por agentes quimioterapéuticos.
· Neuropatía periférica	Comment by Diego Ortiz: Una condición de daño a los nervios periféricos caracterizada por pérdida sensorial distal, sensación de ardor y/o debilidad. Las etiologías incluyen enfermedades sistémicas (p. ej., diabetes), infecciones (VIH), lesiones traumáticas, deficiencia de vitaminas, medicamentos (p. ej., quimioterapia, antibióticos), isquemia, trastornos autoinmunes y vasculíticos y consumo excesivo de alcohol.
· Síndrome serotoninérgico: Linezolid inhibe parcialmente la monoaminooxidasa, que es responsable de la degradación de neurotransmisores como la serotonina.	Comment by Diego Ortiz: Una condición causada por los efectos tóxicos de los agentes serotoninérgicos (p. ej., ISRS, TCA, litio), que aumentan la actividad de los receptores de serotonina. Las características ocurren en un espectro e incluyen hipertermia, taquicardia, taquipnea, inestabilidad hemodinámica, alteración del estado mental, midriasis, sudoración, hiperactividad neuromuscular (p. ej., mioclono, hiperreflexia, temblor) y diarrea. El síndrome serotoninérgico grave puede causar convulsiones, rabdomiólisis y la muerte.
· Contraindicaciones
· Uso concomitante con IMAO e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
· Considere el uso en mujeres embarazadas solo si los beneficios superan los riesgos, ya que no se ha establecido la seguridad en esta población.
· Mecanismo de resistencia: mutación puntual del ARNr 23S
ANFENICOLES 
· Ejemplos: cloranfenicol
· Mecanismo de acción: se une a la subunidad 50S → bloqueo de la peptidiltransferasa → inhibición de la síntesis de proteínas bacterianas (efecto bacteriostático) → Puede ser bactericida en altas concentraciones.
· Penetración del SNC: buena
· Vía de eliminación: eliminación renal después del metabolismo hepático → No es necesario ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal, pero sí en caso de disfunción hepática.
· Uso clínico → El cloranfenicol rara vez se usa en los EE. UU. porque tiene efectos adversos graves. Sin embargo, todavía se usa a menudo en los países en desarrollo debido a su bajo costo.
· Meningitis causada por H. influenzae, N. meningitidis y/o S. pneumoniae
· Infecciones por Rickettsia (p. ej., fiebre maculosa de las Montañas Rocosas causada por Rickettsia rickettsii)
· Consideraciones Especiales
· Potente efecto inhibitorio sobre las isoformas CYP2C19 y CYP3A4 del citocromo P450
· Raro en los EE. UU. debido a los efectos adversos
· Se utiliza con mayor frecuencia en países con recursos limitados debido al bajo costo de los medicamentos
· Efectos adversos
· Supresión de la médula ósea dependiente de la dosis: anemia aplásica, leucopenia y/o trombocitopenia	Comment by Diego Ortiz: Un tipo de anemia causada por insuficiencia de la médula ósea. Otras líneas celulares también suelen verse afectadas, lo que da como resultado pancitopenia.
· Síndrome del bebé gris	Comment by Diego Ortiz: Síndrome asociado con la acumulación de cloranfenicol en recién nacidos (particularmente prematuros) (p. ej., debido a la administración de cloranfenicol a la madre durante el embarazo). Los síntomas incluyen hipotensión, cianosis, hipotermia, hipotonía, coloración cenicienta de la piel y distensión abdominal.
· Ocurre principalmente en bebés prematuros debido a la falta de desarrollo de UDP-glucuroniltransferasa
· Síntomas: cianosis, vómitos, flacidez, hipotermia, shock
· Contraindicaciones
· Infancia
· Embarazo → Excepto para el tratamiento de enfermedades causadas por Rickettsia spp. Se debe tener precaución cuando se administre durante el tercer trimestre del embarazo debido al riesgo de desarrollo del síndrome del bebé gris.
· Uso con precaución en pacientes con disfunción renal y/o hepática
· Mecanismos de resistencia: inactivación de fármacos a través de acetiltransferasa codificada por plásmido
FLUOROQUINOLONAS 
· Ejemplos
· 1ra generación: ácido nalidíxico (oral)
· 2da generación: norfloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina (oral), enoxacina (oral o IV)
· 3ra generación: levofloxacino (oral o IV)
· 4ª generación: moxifloxacina, gemifloxacina, gatifloxacina (oral)
· La levofloxacina, la moxifloxacina y la gemifloxacina son fluoroquinolonas respiratorias.
· Mecanismo de acción: inhibición de la topoisomerasa II (ADN girasa) y la topoisomerasa IV procarióticas → superenrollamiento del ADN → formación de roturas de doble cadena → inhibición de la replicación y transcripción del ADN (efecto bactericida)
· Penetración del SNC: buena
· Vía de eliminación
· Principalmente renal (mediante filtración glomerular y secreción tubular)
· La moxifloxacina sufre excreción biliar.
· La absorción se reduce cuando se administra junto con cationes polivalentes (p. ej., magnesio, calcio, hierro).
· Uso clínico
· Norfloxacina, ciprofloxacina y ofloxacina
· Bacilos gramnegativos que causan infecciones urinarias y gastrointestinales
· Algunos patógenos grampositivos
· Infecciones genitourinarias causadas por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y/o Ureaplasma urealyticum
· Ciprofloxacina: Pseudomonas aeruginosa (p. ej., otitis externa maligna)
· Levofloxacina, moxifloxacina y gemifloxacina:
· Bacterias atípicas (p. ej., Legionella spp., Mycoplasma spp., Chlamydophila pneumoniae)
· También eficaz contra los anaerobios.
· La gemifloxacina es muy potente contra los neumococos resistentes a la penicilina.
· Moxifloxacino: tratamiento de segunda línea de la tuberculosis en pacientes que no toleran los fármacos antituberculosos y en la tuberculosis multirresistente
· Efectos adversos
· Malestar gastrointestinal
· Síntomas neurológicos
· Dolor de cabeza leve
· Mareo
· Cambios de humor
· Neuropatía periférica
· Puede reducir el umbral de convulsiones (mayor riesgo en pacientes que toman AINE y aquellos con antecedentes de epilepsia)
· Hiperglucemia/hipoglucemia → Sobre todo con el gatifloxacino, que se ha retirado del mercado estadounidense por este motivo.
· Prolongación del intervalo QT → Común con las fluoroquinolonas más nuevas
· Fotosensibilidad
· Erupción cutanea
· Superinfección (más comúnmente con patógenos grampositivos)
· Exacerbaciones potencialmente mortales en pacientes con miastenia gravis
· En niños: daño potencial al cartílago en crecimiento → artropatía reversible
· Dolor muscular, calambres en las piernas, tendinitis, ruptura del tendón, especialmente del tendón de Aquiles (el riesgo de ruptura del tendón es mayor para las personas mayores de 60 años y para las personas que reciben terapiacon esteroides)
· Consideraciones especiales: mayor riesgo de interacciones medicamentosas ya que la ciprofloxacina inhibe el citocromo P450
· Contraindicaciones
· Niños y adolescentes < 18 años → La única excepción es la ciprofloxacina, que se puede utilizar en esta cohorte para las infecciones urinarias complicadas, incluidas la pielonefritis y el ántrax.
· Pacientes > 60 años y los que toman cortisol
· Mujeres embarazadas
· mujeres lactantes
· Epilepsia, accidente cerebrovascular, lesiones/inflamación del SNC
· Prolongación del intervalo QT
· Miastenia gravis → Exacerbaciones potencialmente mortales.
· Uso con precaución en pacientes con:
· Insuficiencia renal
· Falla hepática
· Uso de antiácidos → Los antiácidos que contienen aluminio y magnesio reducen la absorción de las fluoroquinolonas.
· Aneurisma aórtico conocido o aumento del riesgo de aneurismas (p. ej., síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos, edad avanzada, enfermedad aterosclerótica periférica, hipertensión)
· Mecanismo de resistencia
· Mutación codificada por cromosomas en las enzimas ADN girasa y topoisomerasa IV
· Permeabilidad alterada de la pared celular
· Mutaciones codificadas por plásmidos en proteínas de bomba de eflujo
NITROIMIDAZOLES 
· Ejemplos
· Oral o IV: metronidazol
· Tinidazol oral o intravenoso
· Mecanismo de acción: crea radicales libres dentro de la célula bacteriana (→ Los grupos nitro reducidos del fármaco activo conducen a la formación de complejos ya la introducción de roturas de cadenas dentro del ADN.) → se rompe la cadena de ADN → muerte celular (efecto bactericida y antiprotozoario)
· Penetración del SNC: buena
· Vía de eliminación: renal
· Uso clínico
· Ciertos protozoos (p. ej., Entamoeba histolytica, Giardia, Trichomonas)
· Anaerobios (p. ej., C. difficile, Bacteroides spp.)
· Anaerobios facultativos
· Gardnerella vaginalis
· Helicobacter pylori en lugar de amoxicilina (p. ej., en caso de alergia a la penicilina) como parte de un régimen de terapia triple#
· No es efectivo contra los aerobios. → En anaerobios, el metronidazol se reduce a su metabolito activo. En los aerobios, la presencia de oxígeno, que aumenta la aceptación de electrones, impide la reducción del metronidazol y su consecuente formación en un metabolito activo.
· Efectos adversos
· Dolor de cabeza
· Reacción similar al disulfiram: se produce una reacción sistémica cuando se consume metronidazol con alcohol → Otros medicamentos que pueden causar una reacción similar al disulfiram son el cloranfenicol, la furazolidona y la quinacrina.
· Los nitroimidazoles inhiben la acetaldehído deshidrogenasa → acumulación de acetaldehído → síntomas inmediatos parecidos a la resaca después de la ingesta de etanol
· Los síntomas incluyen enrojecimiento, taquicardia e hipotensión.
· Sabor metálico
· Neuropatía periférica (particularmente con uso prolongado), disfunción vestibular
· Contraindicaciones
· Considere el uso en las siguientes poblaciones si los beneficios superan los riesgos, ya que no se ha establecido la seguridad en estas poblaciones
· Mujeres lactantes
· Mujeres embarazadas
· Niños
· Uso con precaución en pacientes con disfunción hepática
SULFONAMIDAS Y DIAMINOPIRIMIDINA 
· Clases de drogas
· Derivados de diaminopirimidina: trimetoprima (TMP), pirimetamina
· Sulfonamidas
· Antibióticos: sulfametoxazol (SMX), sulfadiazina, sulfisoxazol
· Sulfonamidas no antibióticas → Muchas clases de fármacos contienen una estructura de sulfonamida.
· Diuréticos: tiazidas, furosemida, acetazolamida
· Antiinflamatorios: sulfasalazina, celecoxib
· Sulfonilureas
· Probenecid
· Ejemplos
· Cotrimoxazol oral o IV (TMP/SMX)	Comment by Diego Ortiz: Antibiótico combinado compuesto por una sulfonamida (sulfametoxazol) y un inhibidor de la dihidrofolato reductasa (DHFR) (trimetoprima) que funciona al inhibir la síntesis de folato. Tiene un amplio espectro de actividad contra muchas bacterias grampositivas y gramnegativas.
· Sulfadiazina oral en combinación con pirimetamina → Derivado de diaminopirimidina.
· Sulfisoxazol oral
· Mecanismo de acción
· Inhibición de la síntesis de ácido fólico bacteriano
· Las sulfonamidas inhiben la dihidropteroato sintasa.
· Los derivados de diaminopirimidina inhiben la dihidrofolato reductasa (DHFR). → TMP comparte este mecanismo de acción con otros fármacos como el metotrexato (un antirreumático) y la pirimetamina (un antipalúdico).
· DHFR usa NADPH para reducir el ácido dihidrofólico a ácido tetrahidrofólico (THF).
· El THF se puede convertir en metileno-THF.
· El metileno-THF es un cofactor importante para la timidilato sintetasa, que cataliza la conversión de monofosfato de desoxiuridina (dUMP) en monofosfato de desoxitimidina (dTMP).
· Ambos son bacteriostáticos pero se vuelven bactericidas cuando se combinan (bloqueo secuencial de la síntesis de folato) → La combinación de TMP y SMX también previene la resistencia a los antibióticos.
· Penetración del SNC: buena
· Vía de eliminación: principalmente renal (vía secreción tubular) → Solo una pequeña cantidad se excreta con la bilis.
· Uso clínico: las indicaciones comunes incluyen infecciones urinarias y otitis media aguda.
· Sulfisoxazol
· Bacterias grampositivas y bacterias gramnegativas
· N. meningitidis
· Chlamydia trachomatis
· Nocardia asteroides
· Toxoplasma gondii
· Plasmodia spp.
· TMP/SMX
· Shigela
· Salmonela
· Tratamiento empírico de la ITU simple
· Profilaxis y tratamiento de P. jirovecii
· Profilaxis de la toxoplasmosis
· Efectos adversos
· Sulfonamidas
· Fiebre
· Fotosensibilidad
· Reacciones de hipersensibilidad a las sulfonamidas (especialmente urticaria o habones) → Las sulfonamidas son el segundo antibacteriano más común que causa reacciones de hipersensibilidad, después de los betalactámicos.
· Síndrome de Stevens-Johnson	Comment by Diego Ortiz: Una reacción cutánea rara, potencialmente mortal, mediada por el sistema inmunitario que provoca la formación de ampollas en la piel y un desprendimiento epidérmico extenso, generalmente precipitado por medicamentos (p. ej., AINE, ciertos antibióticos, antiepilépticos) o posiblemente infecciones virales y bacterianas (p. ej., micoplasma, herpes simplex, coxsackievirus y estreptococos beta-hemolíticos del grupo A). Cuando se afecta > 30% de la piel, la condición se denomina necrólisis epidérmica tóxica (TEN).
· Desencadena anemia hemolítica en pacientes con deficiencia de G6PD
· Anemia aplásica, trombocitopenia y pancitopenia
· Agranulocitosis
· Hiperpotasemia
· Malestar gastrointestinal
· Nefrotoxicidad (especialmente nefritis tubulointersticial aguda)
· Kernicterus en la infancia	Comment by Diego Ortiz: Síndrome neurológico irreversible que ocurre en neonatos tratados inadecuadamente con niveles elevados de bilirrubina sérica (> 25 mg/dL) como resultado del depósito de bilirrubina no conjugada en los ganglios basales y/o núcleos del tronco encefálico. Las secuelas a largo plazo incluyen deficiencia auditiva, trastornos del movimiento (atetosis), discapacidad intelectual e hipoplasia del esmalte dental.
· Desplazamiento de otras drogas (p. ej., warfarina) de la albúmina → SMX tiene una mayor afinidad de unión a la albúmina, por lo que puede desplazar fármacos como la warfarina de la albúmina, lo que da como resultado un aumento de las concentraciones plasmáticas libres del fármaco desplazado.
· Interacciones medicamentosas debidas a la inhibición de CYP450
· Derivados de diaminopirimidina
· Anemia megaloblástica	Comment by Diego Ortiz: Un tipo de anemia macrocítica caracterizada por grandes precursores de glóbulos rojos nucleados que contienen cromatina no condensada. Causado por la inhibición de la síntesis de ADN (p. ej., por deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico) que da como resultado la detención del ciclo celular G2, lo que conduce a núcleos relativamente inmaduros en comparación con el citoplasma. Asociado con neutrófilos hipersegmentados.
· Leucopenia, granulocitopenia (puede prevenirse con la administración concomitante de ácido folínico)
· En dosis altas: hiperpotasemia, particularmente en pacientesVIH positivos
· Creatinina aumentada artificialmente (a pesar de la tasa de filtración glomerular sin cambios)
· Contraindicaciones
· Niños < 2 años de edad
· Embarazadas
· Mujeres lactantes
· Uso con precaución en personas con
· Falla hepática
· Insuficiencia renal
· Mecanismos de resistencia
· Sulfonamidas
· Mutación en la dihidropteroato sintasa bacteriana
· Disminución de la captación de sulfonamida
· Aumento de la síntesis de para-aminobenzoato (PABA) → PABA es un sustrato de la dihidropteroato sintasa y un precursor del ácido fólico.
NITROFURANOS 
· Ejemplos: nitrofurantoína
· Mecanismo de acción: reducido por las nitrorreductasas bacterianas a metabolitos reactivos → se unen a los ribosomas bacterianos → alteración del metabolismo, alteración de la síntesis de proteínas, ADN y ARN → muerte celular (efecto bactericida)
· Vía de eliminación: principalmente renal (→ La nitrofurantoína se excreta rápidamente después de la absorción.), pequeñas cantidades en heces
· Uso clínico
· Patógenos del tracto urinario
· Gram-positivos: Enterococos, Staphylococcus saprophyticus, estreptococos del grupo B, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis
· Gram-negativos: E. coli, Enterobacter spp., Shigella spp., Salmonella spp., Citrobacter spp, Neisseria spp, Bacteroides spp., Klebsiella spp.
· No efectivo contra Pseudomonas y/o Proteus
· Las indicaciones clínicas incluyen:
· Tratamiento y profilaxis de infecciones urinarias agudas no complicadas (p. ej., uretritis, cistitis)
· Bacteriuria asintomática o ITU sintomática en mujeres embarazadas
· No debe usarse en (sospecha de) pielonefritis porque la nitrofurantoína no alcanza la concentración adecuada en el tejido renal
· Efectos adversos
· Fibrosis pulmonar
· Anemia hemolítica en pacientes con deficiencia de G6PD
· Malestar gastrointestinal
· Neuropatía periférica reversible
· Contraindicaciones
· Niños < 1 mes de edad
· mujeres lactantes
· Mujeres con 38 a 42 semanas de gestación o durante el parto → Debido al riesgo de anemia hemolítica en un lactante debido a la falta de glutatión peroxidasa eritrocítica
· Disfunción hepática
· Disfunción renal con aclaramiento de creatinina < 60 ml/min → En la insuficiencia renal, los niveles urinarios del fármaco no alcanzan las concentraciones requeridas para tratar las ITU y la retención de nitrofurantoína en la circulación sistémica aumenta el riesgo de efectos adversos.
FÁRMACOS ANTIMICOBACTERIANOS
↑↑↑ Mecanismo de acción: fármacos antimicobacterianos
Rifamicina y estreptomicina: inhiben la ARN polimerasa → reducción de la síntesis de proteínas
Dapsona: inhibe la síntesis bacteriana de ácido dihidrofólico, a través de la competencia con para-aminobenzoato → síntesis de ácido nucleico reducida
Isoniazida: un profármaco convertido en la forma activa isoniazida por catalasa-peroxidasa (KatG), que previene la síntesis de la pared celular mediante la inhibición de la producción de ácido micólico
Pirazinamida: mecanismo desconocido
Etambutol: inhibe la arabinosiltransferasa → prevención de la síntesis de la pared celular de las micobacterias (efecto bacteriostático
RIFAMICINAS 
· Ejemplos
· Rifampicina oral o intravenosa (rifampicina)
· Rifabutina oral
· Rifaximina oral → La rifaximina no se absorbe sistémicamente y, por lo tanto, se usa como antibiótico intestinal.
· Rifapentina oral
· Mecanismo de acción: inhibe la ARN polimerasa dependiente del ADN bacteriano → prevención de la transcripción (síntesis de ARNm) → inhibición de la síntesis de proteínas bacterianas → muerte celular (efecto bactericida)
· Vía de eliminación: biliar
· Uso clínico
· Micobacterias
· Tuberculosis (junto con isoniazida, pirazinamida y etambutol)
· Lepra
· Tratamiento a largo plazo de la forma tuberculoide: dapsona y rifampicina (la rifampicina retrasa la resistencia a la dapsona)
· Tratamiento a largo plazo de la forma lepromatosa: combinación de dapsona, clofazimina y rifampicina
· Profilaxis y tratamiento de M. avium-intracellulare (rifabutina) → El esquema de tratamiento exacto depende de la forma de la enfermedad. El tratamiento de la forma más peligrosa, la diseminada, consiste en claritromicina combinada con etambutol con una posible adición de rifabutina.
· Profilaxis meningocócica
· Quimioprofilaxis para personas que tuvieron contacto con niños infectados con H. influenzae tipo b
· Rifaximina: terapia de segunda línea en la encefalopatía hepática. → La rifaximina se puede agregar a los disacáridos no absorbibles (p. ej., lactulosa, lactitol) para disminuir la producción de amoníaco al reducir la cantidad de bacterias colónicas productoras de ureasa.
· Efectos adversos
· Decoloración inofensiva de color rojo anaranjado de los fluidos corporales (p. ej., orina, lágrimas)
· Síntomas gripales (fiebre, artralgia; en casos graves anemia hemolítica, trombocitopenia e insuficiencia renal)
· Hepatotoxicidad menor
· Inducción de citocromo P450 (CYP3A4, CYP2C9)
· Provoca interacciones farmacológicas menores.
· Se prefiere la rifabutina para el tratamiento de infecciones micobacterianas en pacientes con VIH porque tiene un potencial de inducción de CYP más bajo que la rifampicina. → Los inhibidores de la proteasa y los NNRTI (p. ej., efavirenz) también son sustratos del citocromo P450.
· La terapia intermitente se asocia con un mayor riesgo de insuficiencia renal, por lo que las rifamicinas deben administrarse diariamente
· Detección de opiáceos en orina falsos positivos
· Contraindicaciones
· Mujeres lactantes
· Debe usarse durante el embarazo solo si es claramente necesario → Porque no se ha establecido la seguridad en esta población.
· Uso con precaución en pacientes con disfunción hepática
· Mecanismos de resistencia
· Las mutaciones de la ARN polimerasa disminuyen la afinidad de las rifamicinas por la ARN polimerasa.
· (
Las 6R de la rifampicina: orina roja o anaranjada, represión de la ARN polimerasa, aumento gradual de la actividad del citocromo P450 y desarrollo rápido de resistencia si se usa solo.
)La resistencia se desarrolla rápidamente si se usa como monoterapia. → Las mutaciones en la subunidad β de la ARN polimerasa bacteriana confieren una resistencia casi completa al fármaco.
ISONIAZIDA (INH)
· Mecanismo de acción
· La isoniazida es un profármaco y debe convertirse en su metabolito activo mediante la catalasa-peroxidasa bacteriana (codificada por KatG).
· Previene la síntesis de la pared celular al inhibir la síntesis de ácido micólico → El ácido micólico es un componente de la pared celular de las micobacterias.
· Penetración del SNC: variable
· Metabolización: principalmente hepática
· La INH se convierte en varios metabolitos (p. ej., mediante acetilación), algunos de los cuales son hepatotóxicos (p. ej., hidracina, acetilhidracina).
· Principal enzima metabólica: N-acetiltransferasa (NAT): involucrada en la formación de metabolitos y posterior neutralización
· La tasa de acetilación de NAT está determinada genéticamente.
· Individuos con acetilación lenta: mayor vida media debido a la falta de NAT hepática → mayor riesgo de toxicidad inducida por fármacos
· Individuos con acetilación rápida: vida media más baja del fármaco activo → se requiere la administración de una dosis más alta para alcanzar la misma concentración en sangre en comparación con individuos con acetilación lenta
· Inhibe las isoformas del citocromo P450 (CYP1A2, CYP2A6, CYP2C19 y CYP3A4)
· Vía de eliminación: eliminación renal después del metabolismo hepático → No es necesario ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal.
· Uso clínico
· Tratamiento de la TB (junto con rifampicina, pirazinamida y etambutol)
· El único fármaco que se puede utilizar como monoprofilaxis contra la TB
· Efectos adversos
· Hepatotoxicidad (hepatitis inducida por fármacos)
· Acidosis metabólica con desequilibrio aniónico
· Lupus eritematoso inducido por fármacos
· Altas dosis de INH pueden precipitar convulsiones refractarias a las benzodiazepinas
· Deficiencia de vitamina B6: la INH debe administrarse con piridoxina para evitar la deficiencia de vitamina B6.
· Neuropatíaperiférica por acumulación de S-adenosilmetionina
· Anemia sideroblástica, anemia aplásica, trombocitopenia
· Pelagra
· Contraindicaciones
· Debe usarse durante el embarazo solo si es claramente necesario → Porque no se ha establecido la seguridad en esta población.
· Uso con precaución en pacientes con disfunción renal y/o hepática
· Mecanismos de resistencia: mutaciones que causan disminución de KatG (→ Codificación de la catalasa-peroxidasa bacteriana) → disminución de la expresión de catalasa-peroxidasa → menos/ninguna INH biológicamente activa
PIRAZINAMIDA 
· Mecanismo de acción
· No completamente entendido
· Profármaco: convertido en forma activa de ácido pirazinoico
· Más eficaz a pH ácido (p. ej., en fagolisosomas ácidos)
· Efecto bactericida
· Penetración del SNC: solo cuando las meninges están inflamadas → Debido a la ruptura de la barrera hematoencefálica.
· Vía de eliminación: eliminación renal después del metabolismo hepático
· Uso clínico: M. tuberculosis → Junto con isoniazida, rifampicina y etambutol
· Efectos adversos
· Hiperuricemia
· Hepatotoxicidad
· Contraindicaciones
· Considere el uso en mujeres embarazadas y lactantes solo si los beneficios superan los riesgos → Porque no se ha establecido la seguridad en estas poblaciones.
· Falla hepática
· Gota aguda
· Mecanismos de resistencia: mutaciones en el gen RpsA que codifica la proteína ribosomal S1 → Se desconoce el mecanismo a través del cual la mutación conduce a la resistencia a la pirazinamida.
ETAMBUTOL 
· Mecanismo de acción: inhibe la arabinosiltransferasa → ↓ polimerización de carbohidratos → prevención de la síntesis de la pared celular micobacteriana (efecto bacteriostático) → La arabinosiltransferasa cataliza la producción de arabinogalactano, un constituyente de la pared celular de las micobacterias.
· Penetración del SNC: solo cuando las meninges están inflamadas → Debido a la ruptura de la barrera hematoencefálica.
· Vía de eliminación: principalmente renal
· Uso clínico
· Tratamiento de M. tuberculosis (junto con isoniazida, rifampicina y pirazinamida)
· Tratamiento de M. avium intracelular
· Junto con azitromicina o claritromicina
· Se puede agregar ciprofloxacina o rifabutina
· Efectos adversos
· Neuropatía óptica con disminución de la agudeza visual y daltonismo rojo-verde que puede resultar en ceguera irreversible
· La resistencia se desarrolla rápidamente si se usa como monoterapia
· Contraindicaciones
· Contraindicado en pacientes que no pueden reportar cambios visuales
· Contraindicado en pacientes con neuritis óptica
· Considere el uso en las siguientes poblaciones solo si los beneficios superan los riesgos, ya que no se ha establecido la seguridad en estos
· Niños < 13 años de edad → La seguridad del uso de etambutol en niños aún no ha sido suficientemente establecida
· Mujeres embarazadas
· Mujeres lactantes
· Mecanismos de resistencia: mutaciones del gen EmbCAB que codifica para arabinosiltransferasa
DAPSONA 
· Mecanismo de acción
· Antagonista competitivo del ácido para-aminobenzoico (PABA) para la dihidropteroato sintetasa → inhibición de la síntesis de ácido dihidrofólico
· Efecto bacteriostático y débilmente bactericida
· Estructuralmente diferente de las sulfonamidas pero con un mecanismo de acción similar
· Vía de eliminación: principalmente renal
· Uso clínico
· M. leprae: lepra lepromatosa y tuberculoide
· Neumonía por P. jiroveci
· Profilaxis
· Tratamiento: utilizado en combinación con TMP como alternativa a TMP/SMX
· Dermatitis herpetiforme
· Alternativa a la combinación de sulfadiazina y pirimetamina para la toxoplasmosis
· En combinación con pirimetamina como alternativa para la malaria resistente a la cloroquina
· Efectos adversos
· Metahemoglobinemia
· Desencadena anemia hemolítica en pacientes con deficiencia de G6PD
· Agranulocitosis
· Malestar gastrointestinal
· Neuropatía periférica
· Contraindicaciones
· Deficiencia de G6PD
· Considere el uso en mujeres embarazadas y lactantes solo si los beneficios superan los riesgos → Porque no se ha establecido la seguridad en estas poblaciones.
· Uso con precaución en pacientes con disfunción renal y/o hepática
· Mecanismo de resistencia: mutaciones del gen folP1 que codifica la dihidropteroato sintasa
CONTRAINDICACIONES 
	
	Contraindicación absoluta
	Contraindicación relativa
	Seguro de usar
	Niños
	· Tetraciclinas: < 8 años (excepto doxiciclina)
· Glicilciclinas: < 8 años
· Cloranfenicol
· Fluoroquinolonas
· Sulfonamidas y diaminopirimidinas: < 2 años
· Nitrofuranos: < 1 mes
· Etambutol: niños pequeños que no pueden reportar cambios visuales
	· Polimixina: < 2 años
· Estreptogramina: < 16 años
· Nitroimidazol
· Etambutol: < 13 años
· Macrólidos
· Eritromicina: < 12 años
· Claritromicina y azitromicina: < 6 meses
	· β-lactámicos
· Epóxido
· Lipopéptido
· Glicopéptido
· Aminoglucósidos
· Lincosamidas
· Oxazolidinonas
· Rifamicinas
· Isoniazida
· Pirazinamida
· Dapsona
	Mujeres embarazadas
	· Aminoglucósidos
· Tetraciclinas
· Glicilciclinas
· Cloranfenicol
· Fluoroquinolonas
· Sulfonamidas con diaminopirimidinas
· Macrólidos (claritromicina y estolato de eritromicina)
	· Lincosamidas: 1er trimestre
· Oxazolidinonas
· Nitrofuranos
· Rifamicinas
· Isoniazida
· Pirazinamida
· Etambutol
· Dapsona
· Glicopéptido
· Polimixina
· Estreptogramina
· Nitroimidazol
	· β-lactámicos
· Epóxido
· Lipopéptido
· Macrólidos (azitromicina y eritromicina → Excepto estolato de eritromicina.)
	Mujeres lactantes
	· Aminoglucósidos
· Tetraciclinas
· Glicilciclinas
· Lincosamidas
· Cloranfenicol
· Fluoroquinolonas
· Sulfonamidas con diaminopirimidinas
· Nitrofuranos
· Rifamicinas
	· Macrólidos
· Oxazolidinonas
· Nitroimidazol
· Pirazinamida
· Etambutol
· Dapsona
· Glicopéptido
· Epóxido
· Estreptogramina
	· B-lactámicos
· Lipopéptido
· Polimixina
· Isoniazida
	Individuos con insuficiencia renal
	· Epóxidos
· Aminoglucósidos
· Tetraciclinas
· Sulfonamidas con diaminopirimidinas
· Nitrofuranos
	· Polimixina
· Cloranfenicol
· Fluoroquinolonas
· Isoniazida
· Dapsona
· Macrólidos (claritromicina)
	· Β-lactámicos
· Glicopéptido
· Lipopéptido
· Lincosamidas
· Estreptogramina
· Oxazolidinonas
· Nitroimidazol
· Rifamicinas
· Pirazinamida
· Etambutol
· Macrólidos (eritromicina y azitromicina)
	Individuos con insuficiencia hepática
	· Tetraciclinas
· Macrólidos (azitromicina y claritromicina)
· Sulfonamidas con diaminopirimidinas
· Nitrofuranos
· Pirazinamida
	· Glicilciclinas → Por hepatotoxicidad
· Macrólidos (eritromicina)
· Cloranfenicol
· Fluoroquinolonas
· Nitroimidazol
· Rifamicinas → Por hepatotoxicidad
· Isoniazida → Por hepatotoxicidad
· Dapsona
	· Β-lactámicos
· Glicopéptido
· Epóxido
· Lipopéptido
· Polimixina
· Aminoglucósidos
· Lincosamidas
· Estreptogramina
· Oxazolidinonas
· Etambutol
CONSIDERACIONES ADICIONALES 
Terapia antibiótica empírica
La terapia antibiótica empírica cubre los organismos causales más probables antes de que se conozca el patrón de resistencia y/o el organismo causal.
Indicaciones
· Una infección bacteriana que es potencialmente mortal (p. ej., meningitis, sepsis) y/o puede provocar una morbilidad grave (p. ej., artritis séptica) si el tratamiento se retrasa hasta que se identifique definitivamente el organismo causante.
· Infecciones que comúnmente se tratan empíricamente
· Cerebro: meningitis, absceso cerebral
· Pulmón: neumonía, absceso pulmonar
· Piel: celulitis, fascitis necrosante, infecciones del sitio quirúrgico
· Huesos y/o articulaciones: osteomielitis, artritis séptica
· Tracto respiratorio: rinosinusitis bacteriana, amigdalitis, faringitis
· Corazón: endocarditis infecciosa
· Tracto GI: disentería, peritonitis bacteriana espontánea
· Riñón y región genital: infecciones del tracto urinario (por ejemplo, pielonefritis, prostatitis, secreción genital)
· Cualquier causa de sepsis
Elección de la terapia antibiótica empírica
Enfóquese en los organismos causales más probables, pero tenga en cuenta los factores que podrían afectar el éxito del uso del agente elegido:
· Factores del huésped
· Circunstancias de infección → El patógeno