URGENCIAS INFECCIONES PULMONARES

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URGENCIAS – INFECCIONES PULMONARES
· Alta morbimortalidad
· Manejo soporte
· Múltiples etiologías
· Estratificar riesgo
· ATB
· Evaluación primaria
· O2
· Volumen (Ringer lactato) si viene shockeado (drogas vasoactivas si no responde)
· ATB precoces si son necesarios (por severidad) 
· Epidemiología 
· Una de las principales causas de mortalidad
· De los hospitalizados
· 30% Mortalidad a 3 meses desde el alta
· Causa de mortalidad: Enf CV
· Factores de riesgo
· Edad: mayor riesgo de presentar infecciones pulmonares y de gravedad
· Neumonía previa
· Inmunosupresión
· EPOC/asma
· Tabaquismo
· Malnutrición
· Signos y síntomas
· Inicio agudo de TOS 80-90%
· Fatiga 90%
· Fiebre 71-75%
· Disnea 67-75%
· Expectoración 60-65%
· Taquipnea 45-70%
· OJO: en AM síntoma cardinal puede ser ALTERACIÓN DEL ESTADO MENTAL (50%). 33% sin fiebre. Leucocitosis es menos probable.
· Oligosintomáticos
· No hacen alteración de parámetros inflamatorios
· Diagnóstico: clínica +/- RxTx 
· Una RxTx sin hallazgos NO descarta neumonía! → no necesariamente la usaremos. Sensibilidad 46-77%
· ¿A quién sí o sí? → En EPOC y en AM que “está distinto” o con alteración (cambio reciente) del estado mental
· Imágenes
· TAC es el Gold Standard (S 99%). NO se usa de rutina. Se pide cuando sospecho complicaciones (como absceso o derrame pleural complicado), para buscar Dx diferenciales, para ver el compromiso de parénquima en pacientes que van a intubarse
· Ultrasonido: tiene mejor S (90%) y E (94%) que RxTx
· ¿A quiénes laboratorio?
· Para estratificar riesgo (score, criterios SIRS) y ver si lo dejo hospitalizado o se va de alta
· En paciente que queramos certificar que tiene falla MO
· Leucocitosis S 75% (especificidad baja)
· Microbiológicos
· Hemocultivos
· Poco sensibles 
· Los tomamos en pacientes graves
· Si salen positivos, si logro identificar el germen, podré hacer terapia ATB más específica
· Solo 5-14% de los hospitalizados tiene hemocultivo (+)
· Cultivo de expectoración
. Dependen de la calidad de la muestra
. Nos va a servir para ajustar ATB
· PCR
· Panel (es caro) pero nos sirve para armar cohorte o para ver aislamiento
· Antígeno urinario legionella 
. Casi nunca, pero por ejemplo paciente UCI con mala respuesta a terapia 
· Antígeno neumococo
OJO: paciente que no responde a terapia podría tener multirresistente, también podría el paciente que hizo complicaciones
· SCORE para estratificar riesgo y tomar decisión → establecer mortalidad para ver a qué paciente lo dejo hospitalizado o se va a su casa → CRB 65 (no CURB porque requiere BUN)
· NO basarse únicamente en el score, también se debe usar el criterio u ojo clínico
· TRATAMIENTO
· Depende de condición de pacientes
· Primero empírica
· Si paciente va a UCI? 
· Apoyarse de depto de infectología
Entonces… disposición de los pacientes (si se quedan o se van para la casa)
· Domicilio
· CRB 65 0-1
· Juicio clínico
· Hospitalizar
· CRB 65 > 2
· Neumonía aspirativa
· Absceso / empiema
· UPC
· IOT (intubación orotraqueal)
· Shock séptico
· Criterios de severidad (ej: infiltrado multilobar)
· Otras consideraciones
· Tolerancia oral
· Posibilidad de seguimiento
· Riesgo potencial en personas jóvenes
Ejemplos de infecciones pulmonares
Neumonía aspirativa 
· Injuria química directa por el ingreso de sustancia externa
· Factores de riesgo
· Alteración de conciencia
· Disfagia
· Consumo de OH
· Sospecha clínica
· Cuadro clínico
· Imagen sugerente
· Zonas dependientes??
Absceso pulmonar
· Infección purulenta localizada (puede tener nivel hidroaéreo)
· Sospechar:
· Síntomas persistentes, progresivos
· Dolor torácico (sospechar también CV)
· Pérdida de peso / Sudoración nocturna
· Hemoptisis
Empiema
· Sospechar:
· Síntomas persistentes, progresivos
· Criterios Dg
· pH < 7,2
· Glucosa < 40
· LDH > 1000
· Manejo
· ATB
· Pleurostomía / Cirugía
Tuberculosis
· Factores de riesgo
· Persona en situación de calle
· Persona privada de libertad
· PPVI (paciente portador de VIH)
· TBC previa
· Clínica
· Sd consuntivo
· Tomar cultivo expectoración
· Aislamiento
Bronquitis
· Viral
· Autolimitada
· Expectoración purulenta no predice etiología
· Diagnóstico clínico
· Tratamiento
· Soporte (Paracetamol, hidratación, paltomiel jajaj, etc.)
Neumonía por Pneumocystis
· Inmunocomprometido
· Infección fúngica
· Sospecha clínica
· Antecedentes (VIH)
· Síntomas graduales
· Tos NO productiva
· Manejo
· Cotrimoxazol
· Corticoides si PaO2 < 70