B Teoría inmunohematología

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BIOQUÍMICA CLÍNICA Y CUANTITATIVA I
	2018
INMUNOHEMATOLOGÍA
GRUPOS SANGUÍNEOS
Los diversos grupos sanguíneos se definen por la presencia de determinados Ag eritrocitarios, plaquetarios, leucocitarios y séricos. Dichos Ag son el producto directo o indirecto de la actividad de genes que se heredan según las leyes mendelianas. Los genes determinantes de los grupos sanguíneos transmiten generalmente caracteres codominantes, es decir, que se expresan tanto en individuos homocigotos como heterocigotos. No obstante, se admite que existen genes, denominados amorfos, que intervienen en la herencia de los grupos sanguíneos, pero no generan productos que puedan identificarse como Ag (gen O, gen d). Cuando la herencia de unos Ag está relacionada con la de otros se dice que todos ellos constituyen un sistema de grupo sanguíneo. 
Los genes que intervienen en la producción de los Ag de cualquier sistema de grupo sanguíneo suelen ocupar loci equivalentes en pares de cromosomas homólogos. Se denomina genotipo a la suma de los genes heredados, y fenotipo al conjunto de caracteres que se expresan en un determinado individuo. Todos los Ag de los grupos sanguíneos han sido definidos serológicamente por el hallazgo de los Ac correspondientes. Cabe señalar que las combinaciones posibles entre los diferentes Ag sanguíneos son tantas, que el tipo sanguíneo puede considerarse una característica peculiar de cada individuo, prácticamente irrepetible.
 Grupos eritrocitarios
Los sistemas de grupos sanguíneos más importantes desde el punto de vista clínico, se detallan a continuación:
	Sistema
	Ag más importantes
	Importancia clínica de los Ac
	
	
	RTH
	EHRN
	ABO
	A, B, AB, O
	Si
	Si
	Rh
	D, C, c, E, e
	Si
	Si
	MNSs
	M, N, S, s, U
	Si
	Si
	Lewis
	Le a, Le b
	Muy raro
	No
	P
	P1, P2
	Raro
	No
	Lutheran
	Lu a, Lu b
	Raro
	Raro
	Kell
	K, k, Kp a, Kp b
	Si
	Si
	Duffy
	Fv a, Fv b
	Si
	Si
	Kidd
	Jk a, Jk b
	Si
	Si
	RTH: Reacciones transfusionales hemolíticas. EHRN: Enfermedad hemolítica del recién nacido.
	
Puesto que muchos de los Ag eritrocitarios se hallan tambien ampliamente expresados en otras células y líquidos del organismo, pueden considerarse como verdaderos sistemas de histocompatibilidad y se deben considerar al realizar trasplantes alogénicos de órganos y tejidos. La mayoría de los Ag eritrocitarios se hallan bien expresados en el recién nacido (Ag de los sistemas Rh, Kidd, Duffy, MNSs), otros se expresan mas débilmente que en el adulto (Ag del sistema ABO) y algunos están prácticamente ausentes (Lewis).
Los Ac eritrocitarios están constituidos por inmunoglobulinas, fundamentalmente IgG, IgM y, más raramente, IgA. 
· Aloanticuerpos: Cuando reconocen Ag presentes en otros individuos de la misma especie pero no en el individuo que los produjo. Existen dos tipos, naturales o inmunes.
· Autoanticuerpos: Cuando las inmunoglobulinas sintetizadas por el organismo reaccionan contra Ag presentes en los propios hematíes.
· Aloanticuerpos naturales: Aquellos en los que no puede demostrarse el estímulo antigénico que ha desencadenado su formación. Pueden ser regulares o irregulares.
· Aloanticuerpos adquiridos o inmunes: Son aquellos que se producen como respuesta a un estímulo antigénico provocado por transfusiones o embarazos.
· Aloanticuerpos naturales regulares: Se observan constantemente en todos los individuos que no poseen el Ag correspondiente. Por ejemplo las aglutininas anti-A y anti-B.
· Aloanticuerpos naturales irregulares: Esos que no aparecen de manera constante.
Los Ac naturales son generalmente inmunoglobulinas de tipo IgM, es decir, moléculas de gran tamaño que no pueden atravesar la barrera placentaria. En cambio, los Ac inmunes suelen ser inmunoglobulinas de tipo IgG, que atraviesan la barrera placentaria y pueden ocasionar EHRN en casos de incompatibilidad feto materna.
Las inmunoglobulinas de tipo IgM son generalmente Ac completos, denominados así porque aglutinan en medio salino a los hematíes que poseen el Ag correspondiente. Fijan complemento y por esta causa aglutinan y lisan los hematíes, con lo que se produce una rápida hemólisis intravascular. La mayoría de las IgM son activas a temperaturas comprendidas entre 4-20°C, por lo que tienen escasa trascendencia clínica (anti-Lewis, anti-P). Pero algunas son también activas a 37°C y pueden ocasionar accidentes transfusionales muy graves por su capacidad de producir hemólisis intravascular (anti-A, anti-B, anti-AB). 
Por otro lado, las IgG actúan generalmente a 37°C y son denominadas Ac incompletos o sensibilizantes, porque se fijan a la membrana de los hematíes sin provocar su aglutinación en medio salino. La sensibilización de los hematíes puede, sin embargo, ponerse de manifiesto in vitro suspendiendo los hematíes en un medio de elevado peso molecular (albúmina o polímeros sintéticos) o mediante la adición de un suero anti-globulina humana o anti-complemento (prueba de Coombs). Generalmente los Ac incompletos no producen una hemólisis intravascular rápida, sino que provocan una hemólisis extravascular, con destrucción de los hematíes sensibilizados por el sistema mononuclear-fagocítico (bazo, hígado, etc.).
Seguridad transfusional
Existen dos tipos de pruebas pre transfusionales para garantizar dicha compatibilidad. Unas consisten en enfrentar in vitro una muestra de los hematíes a transfundir con el suero del receptor. Esta técnica se conoce clásicamente como prueba cruzada. Otras se basan en la tipificación ABO/Rh y la investigación de Ac irregulares en el receptor. Esta última técnica consiste en enfrentar el suero problema con un panel de hematíes que, en conjunto, expresen en su membrana todos los Ag eritrocitarios con trascendencia transfusional. Este método se emplea fundamentalmente en cirugía programada, cuando se dispone de tiempo suficiente para su realización, y sus ventajas son una mayor sensibilidad para la detección de Ac, una más amplia disponibilidad de unidades compatibles en caso de necesidad y un tratamiento más eficaz del stock de unidades disponibles.
SISTEMA ABO
	Tipo ABO
	Hematíes
	Suero
	
	Ag presentes
	Reacciones con reactivos
	Ac presente
	Reacciones con reactivos
	
	
	Anti-A
	Anti-B
	Anti-AB
	
	Células A
	Células B
	O
	Ninguno
	-
	-
	-
	Anti-A y anti-B
	+
	+
	A
	A
	+
	-
	+
	Anti-B
	-
	+
	B
	B
	-
	+
	+
	Anti-A
	+
	-
	AB
	A y B
	+
	+
	+
	Ninguno
	-
	-
	
	
	
	
	
	
	
	
La importancia transfusional del sistema ABO radica en las características de sus Ac, naturales, regulares, activos a 37°C y capaces de activar el complemento y de provocar una lisis intravascular de los hematíes, por lo tanto, si no se respetan escrupulosamente las reglas de compatibilidad, pueden provocar reacciones graves, incluso fatales, ya en la primera transfusión. Los Ag del sistema ABO están ampliamente distribuidos en los tejidos del organismo, especialmente en las células epiteliales y endoteliales, y también en forma soluble en algunas de sus secreciones. Más que eritrocitarios, deben ser considerados histohemáticos, de singular importancia como sistema de histocompatibilidad. No se encuentran totalmente desarrollados en el recién nacido y los Ac naturales no se detectan en el suero antes de transcurrir 2-3 meses desde el nacimiento.
Genética del sistema
El grupo sanguíneo ABO se transmite hereditariamente siguiendo las leyes de Mendel. Intervienen tres genes alelomórficos denominados A, B y O que se sitúan en un mismo locus del cromosoma 9. Los genes A y B son codominantes y producen enzimas que actúan como transferasas específicas, capaces de transformar parcialmente una sustancia presente en todos los hematíes, sustancia H, fijando sobre ella un azúcar determinado que le confiere la especificidad final, A o B. El alelo O es amorfo, puesto que no expresa ningún producto aún en estado homocigoto y, por esta razón, no produce modificación alguna de la sustancia H. Por ello, en los hematíes de los individuos del grupo O se encuentran grandes cantidades de sustancia H. 
Esta sustancia, que presenta también propiedades antigénicas, esel producto de la transformación de una sustancia precursora constituida por cadenas de oligosacáridos, como resultado de la acción de una enzima producida por un sistema genético constituido por dos alelos, H y h, que se localizan en el cromosoma 19. El gen H es dominante y de muy alta frecuencia, mientras que el gen h es muy raro y se considera silencioso o amorfo, ya que no se le atribuye ningún producto. Los individuos con genotipo HH o Hh producen la enzima que transforma la sustancia precursora en sustancia H. Los rarísimos individuos con genotipo hh, en cambio, no producen dicha enzima y, por tal motivo, son incapaces de modificar la sustancia precursora. Esto condiciona que los genes del sistema ABO tampoco puedan expresarse en ellos, como consecuencia de la falta de sustrato sobre el cual actuar, por lo que estos individuos, cuyo fenotipo es denominado Bombay, parecen ser del grupo O. No obstante, carecen completamente de sustancia H en los hematíes y presentan de manera constante en el suero, además de anti-A y anti-B, un Ac natural anti-H muy activo a 37°C, que es capaz de hemolizar los hematíes de cualquier individuo que no sea de fenotipo Bombay. Los hijos de estos individuos Bombay, pueden expresar cantidades normales de los Ag A y/o B en sus hematíes, siempre que hereden un gen H del otro progenitor. De este modo, dos individuos cuyo fenotipo es O en apariencia, pueden tener un descendiente con fenotipo A y/o B.
Principales determinantes estructurales de la especificidad de los grupos:
	· H: α-L-fucosa.
	· A: α-N-acetilgalactosamina.
	· B: α-D-galactosa.
	
	
	
Los genes A y B codifican glicosil-transferasas que agregan N-acetilgalactosamina o galactosa, respectivamente, a la sustancia H, lo cual le confiere la especificidad antigénica final, A o B. El gen O produce una enzima sin actividad de modo que no hay modificación de la sustancia H.
 Fenotipo ABO
Las combinaciones posibles de los genes del sistema dan lugar a los cuatro grupos clásicos, con frecuencias poblacionales relativas, que se muestran a continuación:
	Fenotipo
	Frecuencia (%)
	
	Genotipos
	Fenotipo
	A
	44,03
	
	Alelo materno
	Alelo paterno
	Hijo
	O
	43,68
	
	A
	A
	AA
	A
	B
	8,77
	
	A
	B
	AB
	AB
	AB
	3,51
	
	A
	O
	AO
	A
	
	
	
	B
	A
	AB
	AB
	
	
	
	B
	B
	BB
	B
	
	
	
	B
	O
	BO
	B
	
	
	
	O
	O
	OO
	O
	
	
	
	
	
	
	
Subgrupos de A y B
Del fenotipo A se pueden distinguir dos subgrupos principales, A1 y A2, que son expresión de dos alelos. Ambas formas del Ag A son reconocidas por el Ac anti-A natural de los individuos del grupo B o del grupo O, aunque los hematíes A1 reaccionan más intensamente que los A2. Serológicamente se diferencian por su comportamiento frente a extractos vegetales denominados lectinas. El Ag A1 reacciona con la lectinas obtenida de Dolichos biflorus (anti-A1), pero apenas lo hace con la lectinas de Ulex europaeus. Aproximadamente el 80% de los individuos grupo A son A1. Alrededor del 2% de los individuos A2 y del 25% de los A2B presentan en el suero un Ac natural anti-A1, pero este no suele tener trascendencia transfusional porque generalmente no es activo a temperaturas superiores a 25°C. 
Se han descripto otras variantes del Ag A y del Ag B (B3, Bx, Bm, Bel), que se comportan como Ag débiles y no requieren mayor consideración.
Ac del sistema ABO. Regla transfusional básica
Los Ac anti-A y anti-B se denominan aglutininas. Los individuos del grupo AB tienen Ag A y B, pero no producen aglutininas, por este motivo a las personas de este grupo se los denomina receptores universales. Los individuos del grupo O no tienen Ag en sus eritrocitos, pero si producen ambas clases de Ac (anti-A y anti–B), por lo que se denomina a un individuo de este grupo como donante universal, ya que sus hematíes no son reconocidos por ninguna de las aglutininas ABO.
Los Ac naturales son predominantemente de naturaleza IgM y, aunque su temperatura óptima de actividad es 4°C, tienen una gran amplitud térmica y continúan siendo activos y aglutinantes a 37°C. Debe destacarse el hecho de que los individuos grupo O presentan, por lo general, cantidades apreciables de Ac anti-A y anti-B de naturaleza IgG. A diferencia de la IgM, la IgG es capaz de atravesar la barrera placentaria y puede causar EHRN por incompatibilidad ABO. Por este motivo, este trastorno suele observarse casi exclusivamente en niños nacidos de madre grupo O. 
En estos casos de incompatibilidad ABO el primer hijo tiene la misma probabilidad que los siguientes de resultar afectado. Es preferible que las transfusiones se realicen siempre con hematíes del mismo grupo ABO que el receptor. Cuando el respeto a esta norma resulte imposible, deben seleccionarse concentrados de hematíes compatibles, aplicando la regla básica que explica que no deben transfundirse hematíes contra los cuales el receptor posea Ac. 
Si se transfunde sangre incompatible por el sistema ABO se produce una reacción transfusional hemolítica que suele ser inmediata y muy grave. Una reacción similar, aunque más moderada, puede producirse al transfundir plasma incompatible con los hematíes del receptor. La característica de los Ac del sistema ABO de ser regulares, permite la doble determinación del fenotipo mediante pruebas globulares y séricas.
Debe tenerse en cuenta que esta doble determinación no es aplicable en los recién nacidos, en los que la determinación sérica no resulta posible, puesto que los Ac del sistema comienzan a aparecer generalmente después de los 3 meses de edad, alcanzando el título máximo entre los 5 y los 10 años.
Localización de los Ag ABO
 Los Ag ABO tienen una amplia distribución en el organismo. Se encuentran en la membrana de los hematíes, de las plaquetas y de leucocitos, aunque la expresión antigénica es menor en los últimos dos casos. También se ha demostrado su presencia en el endotelio vascular, en los epitelios digestivo, urinario, respiratorio, genital y cutáneo, en el glomérulo renal y en las glándulas mucosas del tubo digestivo y de los aparatos respiratorio y genital. Se encuentran también en forma soluble en el plasma de todos los individuos y también en la saliva y otras secreciones (sudor, lágrimas, leche, líquido seminal, etc.) de los sujetos secretores. El carácter secretor esta determinado genéticamente por un sistema de transmisión mendeliana constituido por dos alelos, Se, de carácter dominante, y se, que es amorfo. El 80% de los individuos de raza blanca son secretores porque poseen el gen Se de forma homocigota o heterocigota, y el 20% restante no lo son, al ser homocigotos para el gen se. 
ABO en trasplantes de órganos
Las reglas de compatibilidad descriptas para la transfusión de hematíes son aplicables a los trasplantes, en especial cuando se trata de órganos muy vascularizados, dada la importante expresión de los Ag del sistema ABO en la superficie de las células endoteliales. Su transgresión suele provocar un rápido rechazo del injerto. En cambio, esta norma no es válida en el trasplante de MO, puesto que no se han observado trastornos significativos en la evolución del trasplante, ni una incidencia mayor de complicaciones, en los casos de incompatibilidad ABO entre donante y receptor.
SISTEMA RH
Está constituido por un grupo de Ag fuertemente inmunogénicos. Los Ac contra estos Ag suelen provocar reacciones transfusionales y son los más frecuentemente involucrados en los casos graves de enfermedad hemolítica del recién nacido, razón por la cual el sistema Rh es el segundo en importancia clínica, después del ABO. Este conjunto de Ag constituye, probablemente, el más complejo de todos los sistemas de grupos sanguíneos. Los Ag más importantes son D, C, c, E y e.
 Estos Ag se transmiten hereditariamente con carácter autosómico codominante mediante dos genes altamente homólogos que se sitúan en el cromosoma 1, cada uno de los cuales puede presentar dos formas alélicas opuestas (C y c, D y d, E y e). El alelo d no codifica ningún producto. Aunque se han descrito alrededor de 48 especificidades antigénicas agrupadas en el sistema Rh, los cincoAg codificados por los alelos mencionados son los más importantes desde el punto de vista transfusional y obstétrico. El Ag D, o RhD, fue el primero en descubrirse y es el más inmunógeno de los Ag de este sistema. Su importancia es tal, que en la práctica la denominación “Rh+” es equivalente a “D+”, como si fuese el único Ag significativo de todo el sistema. De hecho, es alrededor de 20 veces más inmunógeno que el Ag c, que es el que le sigue en importancia entre los restantes integrantes del sistema. Los individuos D- que reciben una unidad de sangre D+ desarrollan Ac anti-D en alrededor del 80% de los casos. 
En la práctica transfusional suele ser suficiente dividir a la población en Rh+ (D+, 85% de los individuos caucásicos) y Rh- (D-, 15% de los individuos caucásicos). Las frecuencias fenotípicas de los restantes Ag son las siguientes, C=70%, E=30%, c=80%, e=98%. Aunque el poder inmunogénico de estos cuatro Ag es significativamente menor que el del Ag D, todas las especificidades mencionadas son frecuentemente encontradas asociadas a casos de EHRN y de reacciones transfusionales. Tras el Ag D, le siguen en capacidad inmunógena, por orden decreciente, el c, el E, el e y el C.	
Ag D débil (Du)
Se trata de una expresión débil de D, que posee todas las características de este Ag pero cuantitativamente reducidas. Los hematíes Du no reaccionan, o lo hacen muy débilmente, con los sueros anti-D, a menos que se utilicen técnicas que favorezcan la aglutinación, como la prueba indirecta de la anti-globulina o medios enzimáticos. Una expresión Du puede observarse cuando la herencia de C y D está controlada por cromosomas diferentes (posición trans). Las unidades de sangre Du+ deben clasificarse como Rh+, pues pueden resultar incompatibles cuando se administren a individuos Rh- que posean Ac anti-D. Los receptores Du+ deben considerarse como Rh- porque pueden aloinmunizarse si se les transfunde sangre Rh+. No obstante, el riesgo de que desarrollen Ac anti-D es muy pequeño. 
La débil expresión puede deberse a:
· Defectos en la transcripción o procesamiento del ARN primario (secuencias nucleotídicas normales en el gen RhD), que llevan a una disminución en la cantidad de ARNm y por consguiente una menor expresión del polipéptido RhD en la membrana.
· Mutaciones puntuales del gen RhD, como sustituciones de aminoácidos en los dominios intracelulares o transmembranales de la proteína RhD. Como consecuencia se produce una modificación de la estructura secundaria o terciaria del polipéptido RhD con disminución en la expresión de los epitopes D.
Genética del sistema
El gen RhD codifica la proteína de membrana de eritrocitos RhD. RhD (gen) tiene una similitud de secuencia con RhCE, RhAG, RhBG y RhCG, y estos cinco genes constituyen la familia Rh. El grupo sanguíneo Rh incluye este gen (RhCE) que codifica los Ag RhC y RhE en un único polipéptido y un segundo gen que codifica la proteína RhD. El splicing alternativo de RhCE da como resultado cuatro variantes de transcripción que codifican cuatro isoformas diferentes (C, c, E y e).
Los Ag son proteínas transmembrana que se encargan del transporte de amonio y están únicamente expresadas en los glóbulos rojos. 
Fenotipo y genotipo
El fenotipo Rh se define por la presencia o ausencia de los Ag que componen el sistema. Frecuentemente son cinco los Ag estudiados (D, E, e, C y c). Al realizar la tipificación de los hematíes no puede determinarse si el Ag D esta expresado de manera homocigota o heterocigota, porque no existe ningún producto del supuesto gen d que pueda distinguirse serológicamente. Por esta razón, el genotipo no puede afirmarse en la mayoría de los casos, y solo se puede deducir cual es el más probable estudiando la frecuencia con la cual determinadas combinaciones antigénicas se heredan conjuntamente. La estimación del genotipo resulta útil en los estudios de población, en la investigación de la paternidad, y también para establecer la probabilidad de engendrar un hijo Rh+ en una pareja constituida por una madre Rh- y un padre Rh+, aspecto esencial cuando existen antecedentes de incompatibilidad feto-materna causada por isoinmunización anti-D.
Ac del sistema Rh
Los Ac del sistema Rh se producen raramente en forma de Ac completos. Por el contrario, la mayoría son Ac incompletos (IgG) siendo estimulada su producción por transfusión o por embarazo. 
No suelen activar al complemento debido a que la situación de los Ag Rh en la membrana de los hematíes no permite la formación de dobletes de IgG necesarios para la activación del mismo. Los Ac del sistema Rh pueden causar reacciones transfusionales y EHRN. El test estándar para demostrar la presencia de Ac sensibilizantes (no aglutinantes) o incompletos es la prueba de Coombs.
TEST DE COOMBS
También denominada prueba de la anti-globulina. La fijación de Ac tipo IgM a los glóbulos rojos generalmente produce aglutinación. Contrariamente los Ac IgG se fijan a los glóbulos rojos pero no producen aglutinación. La sensibilización de los hematíes por IgG puede detectarse mediante esta técnica.
Hay dos tipos de prueba de la anti-globulina:
	A. Prueba directa (Coombs directa).
	B. Prueba indirecta (Coombs indirecta).
	
	
La prueba de Coombs directa es positiva cuando los hematíes de un individuo han sido sensibilizados en su propio organismo (sensibilización in vivo). Detecta a los Ac y también a complemento unidos a los glóbulos rojos. Los hematíes procedentes de una muestra de sangre extraída con EDTA se lavan con suero salino normal con el objeto de separar las proteínas no fijadas a los mismos. A esta suspensión de glóbulos rojos lavados se le añade anti-globulina humana, se centrifuga y luego se observa si hay o no aglutinación. La presencia de aglutinación significa que los glóbulos rojos del individuo están sensibilizados con Ac o complemento (si es necesario identificar qué tipo de proteína está recubriendo los hematíes se utilizarán reactivos anti-globulina monoespecificos, como anti-IgG o anti-C3d).
El test de Coombs indirecto detecta la sensibilización in vitro. Investiga la presencia de Ac incompletos en el suero. En este caso se lavan eritrocitos que contengan el Ag D o fracción de complemento en su superficie, se los resuspende en solución salina y se los enfrenta con el suero problema para verificar si existen en el mismo anticuerpos anti-D o anti-C3 del complemento. Se los incuba a 37°C y se agrega anti-globulina. Esta se prepara inmunizando animales (conejos) con IgG y complemento C3 humano. Actualmente se disponen reactivos comerciales de alta calidad y bajo costo.
	Indicaciones del test directo
	Indicaciones del test indirecto
	EHRN
Anemia hemolítica autoinmune
Anemia hemolítica inducida por fármacos
Reacciones transfucionales
	Detección de Ac circulantes en suero problema: El suero de un individuo es incubado con hematíes de fenotipo conocido para detectar Ac dirigidos contra un Ag eritrocitario específico.
Determinación de fenotipos: Un Ac de especificidad conocida se incuba con los hematíes problema para identificar en estos, Ag específicos de grupo sanguíneo.
Pruebas cruzadas: El suero del receptor se incuba con los hematíes de un posible donante para detectar Ac que podrían reducir la supervivencia de los hematíes transfundidos.
INCOMPATIBILIDAD MATERNO-FETAL
La EHRN es una enfermedad que ocurre cuando el sistema inmune de la madre forma Ac que atraviesan la placenta y destruyen los glóbulos rojos del hijo. Existen diferentes Ac contra los glóbulos rojos pero no todos tienen la misma importancia clínica. El cuadro más frecuente se produce por incompatibilidad ABO y el más grave suele ser la incompatibilidad al RhD pero pueden darse incompatibilidades por otros grupos sanguíneos.
Incompatibilidad por grupo ABO
Es la más frecuente y se presenta en madres grupo O y fetos grupo A o B. La gran mayoría de los pacientes con incompatibilidad por grupo clásico no sufre eritroblastosis fetal (EHRN), cursando con una enfermedad más bien benigna, poco intensa donde la hemólisis fetal suele ser bien compensada.Una causa de la poca hemólisis observada en la incompatibilidad ABO seria la neutralización de los Ac maternos por Ag ABO fetales no eritrocitarios (recordar que a partir de la 6° semana de gestación se encuentran en la mayoría de los tejidos fetales).
Características clínicas
Las manifestaciones clínicas de la EHRN son el resultado del grado de destrucción de los glóbulos rojos y de producción compensatoria de eritrocitos del feto. En general mientras más intensa es la reacción, más graves son las manifestaciones clínicas y mayor el riesgo de daño del SNC, causado por el aumento de la bilirrubina en la sangre fetal (hiperbilirrubinemia) luego del nacimiento.
· Ictericia: Esta afección es extremadamente leve y mejora considerablemente con la exposición a luz solar. La mayoría de los recién nacidos no tienen ictericia al nacer, porque toda la bilirrubina fetal es eliminada por el hígado de la madre. La ictericia aparece dentro de las primeras 24 horas después del nacimiento y alcanza el máximo nivel entre el 3° y 4° día en los neonatos no tratados. La aparición de la ictericia se debe a la incapacidad del recién nacido para excretar la bilirrubina derivada de la destrucción del glóbulo rojo. Una vez separado de la placenta, el recién nacido no es capaz de eliminar una carga excesiva de bilirrubina.
· Anemia: El grado de anemia depende de la capacidad de la MO para producir células sanguíneas y compensar la destrucción de los glóbulos rojos. Al nacer, la mayoría de los recién nacidos se ven relativamente normales, con anemia mínima y discreto aumento del tamaño del hígado y del bazo, conocida como hepatoesplenomegalia leve. Entre el 45-50 % de los recién nacidos afectados no requieren tratamiento. Existe un 25-30% de los recién nacidos donde la anemia es moderada y la formación de nuevas células rojas (eritropoyesis), es insuficiente para mantener un adecuado nivel de Hb fetal. Cuando la anemia es severa, aparecen fallos orgánicos severos y se desarrolla el hidropesía fetal.
· Hidropesía fetal (hydrops fetalis): Es una afección en el feto caracterizada por una acumulación de líquido, o edema, en al menos dos compartimentos fetales. Generalmente proviene de la anemia fetal, cuando el corazón necesita bombear un volumen mucho mayor de sangre para suministrar la misma cantidad de oxígeno Es extremadamente raro en casos de incompatibilidad ABO.
 Incompatibilidad por Ag RhD
Es la enfermedad por incompatibilidad sanguínea más severa que se puede producir en una madre RhD-, cuyo hijo es RhD+. Esta enfermedad es causada por la formación de Ac anti-RhD en la circulación materna, y sólo tiene lugar en caso de una madre RhD- expuesta previamente a sangre RhD+, ya sea desde un feto anterior RhD+, o bien producto de una transfusión no compatible.
La incompatibilidad es producida cuando la madre RhD- y su esposo RhD+ conciben un feto RhD+. Durante el embarazo normal pequeñas cantidades de glóbulos rojos fetales alcanzan la circulación materna. En ocasiones (trauma, parto) la cantidad de glóbulos rojos son suficientes para despertar una respuesta inmune con producción de Ac maternos anti-D. Estos Ac en una primera etapa son IgM de bajo título, que no atraviesan la barrera placentaria. Luego, como ocurre cuando la madre se embaraza nuevamente de un feto RhD+, se crean Ac de clase IgG, capaces de atravesar la barrera placentaria sobre todo después de la 16° semana de gestación, los que van a destruir los eritrocitos fetales, causando la aparición de la EHRN.
 En su forma más leve, la incompatibilidad Rh causa hemólisis con la liberación de Hb libre en la circulación del neonato, que luego se convierte en bilirrubina, la cual hace que el neonato se ponga ictérico.
Características Clínicas
· Ictericia.
· Kernicterus: Síndrome neurológico causado por depósitos de bilirrubina en los tejidos del cerebro (SNC). Se desarrolla en neonatos que presentan ictericia extrema, especialmente en aquellos con incompatibilidad Rh severa, ocurre algunos días después del parto y se caracteriza inicialmente por la pérdida del reflejo de Moro, alimentación deficiente y disminución de la actividad. Posteriormente, se puede desarrollar un llanto estridente de tono alto al mismo tiempo que una postura inusual, espalda arqueada con cuello hiperextendido hacia atrás (opistotonos), fontanela abultada y convulsiones. Los neonatos que logran sobrevivir desarrollan discapacidades severas. Alrededor del 10% de los recién nacidos con signos y síntomas de kernicterus no sobreviven. Sin embargo, los que lo hacen luego son niños con retardo intelectual severo, parálisis cerebral, sordera, etc.
· Hidropesía fetal: Ocasiona insuficiencia cardíaca fetal, inflamación corporal total, dificultad respiratoria y trastorno circulatorio. La hidropesía fetal por lo general produce la muerte del neonato poco tiempo antes o después del parto. Debido a la destrucción severa de los glóbulos rojos, se produce una formación de nuevas células rojas fuera de la MO extensa, asumiendo este papel el hígado, bazo, riñón y glándulas suprarrenales. Todo lo anterior provoca interferencias en la función del hígado. La producción de albúmina disminuye, lo cual da lugar al desarrollo de edema generalizado, ascitis, derrame pericárdico y pleural.
Diagnóstico prenatal
El control inmunuhematológico del embarazo identifica precozmente a las embarazadas que desarrollaron Ac contra los glóbulos rojos del feto. Estos estudios evalúan el riesgo fetal y permiten indicar el seguimiento y tratamiento más adecuado. 
La ley de sangre argentina N° 22.990 establece la obligatoriedad del estudio de todas las gestantes (sean RhD- o no).
· Primer control: Debe realizarse entre las semanas 10-16 de embarazo y consiste en el estudio inmunohematológico completo de la pareja (tipificación ABO, RhD y detección de Ac irregulares anti-eritrocitarios).
· Segundo control: Se debe realizar entre las semanas 28-32 de embarazo y consiste en la detección de Ac contra los glóbulos rojos fetales.
· Profilaxis: ¿Se puede prevenir la inmunización materna? Sólo en el caso de las embarazadas RhD-. Ellas deben recibir gammaglobulina anti-RhD en las semanas 28-32, en el post parto inmediato y ante todo evento potencialmente inmunizante.
Profilaxis antenatal y profilaxis materna
· La profilaxis antenatal de la enfermedad por Rh se logra administrando a la madre RhD, a las 28 semanas de gestación, 300 μg de inmunoglobulina anti-RhD.
· La profilaxis materna de la enfermedad por incompatibilidad Rh, se logra mediante la administración a la madre RhD, de 300 μg de inmunoglobulina anti-RhD, 72 horas post parto. 
La madre RhD- debe ser considerada como de alto riesgo obstétrico, los servicios de salud deben garantizar a las madres RhD la disponibilidad de inmunoglobulina anti-RhD. Para las embarazadas RhD+ no está desarrollada comercialmente la gammaglobulina preventiva para otros Ag diferentes a D. De allí la importancia del estudio inmunohematológico en todas las embarazadas, para detectar precozmente la inmunización, ya que si la hubiera se podrá realizar un seguimiento y/o un tratamiento adecuado. 
Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad por incompatibilidad Rh se puede enfocar también desde dos puntos de vista, antenatal y neonatal. El tratamiento antenatal de la enfermedad hemolítica tiene como objetivo mejorar la anemia fetal y con ello la condición fetal, evitando las complicaciones posteriores de la enfermedad hemolítica neonatal. Para disminuir la anemia fetal, se utiliza principalmente el método de transfusión intrauterina, por vía ecográfica, localizando la vena umbilical e inyectando directamente sangre fresca O RhD- al feto, la que mejora sustancialmente la anemia una vez iniciado el procedimiento. Esta técnica tiene baja morbimortalidad en centros con experiencia.
Es importante recordar que la incompatibilidad materno-fetal, puede también producirse por:
· Otros Ag del sistema Rh, como el Ag c, C, e, E.
· Ag de otros sistemas, como Kell, Kidd, Duffy, y más raramente, MNSs, P, Lutheran.
IMPLICANCIA DE LAPRESENCIA DE Ac CONTRA DETERMINADOS GRUPOS SANGUÍNEOS
ABO
Los Ag A y B son los más inmunogénicos. En forma natural y espontánea se generan Ac anti-eritrocitarios anti-A o anti-B que son del tipo IgM. La transfusión de glóbulos rojos con incompatibilidad de grupo ABO genera reacciones hemolíticas graves que pueden ser fatales pues la IgM produce hemólisis intravascular y genera coagulación intravascular diseminada e insuficiencia renal aguda. La incompatibilidad de grupo ABO produce EHRN leve cuando se forman Ac IgG que atraviesan la barrera placentaria (generalmente madre de grupo O).
Rh
La mayoría de estos Ac son del tipo IgG y se adquieren después de un contacto transfusional previo o por embarazo. Pueden causar RHT significativas, así como EHRN. El anti-D lleva a la forma más grave de EHRN. Anti-c y anti-e son también causas frecuentes de EHRN así como de reacciones hemolíticas tardías. Anti-C puede producir hemólisis y hemoglobinuria.
Lewis, P1, I
Se consideran de poca significación clínica. Anti-Lewis con poca frecuencia causa reacciones hemolíticas. Anti-I generalmente no ocasiona problemas en las transfusiones. Estos son Ac de reacción en frío.
MNSs
El Ac anti-M en general no causa reacciones transfusionales a menos que sea reactivo a la temperatura corporal. El anti-N se considera de poca significancia clínica. El anti-En a produce reacciones hemolíticas graves pero es muy raro. Tanto anti-S como anti-s pueden provocar RHT, la mayoría de ellas entre leves y moderadas. Son del tipo IgG por lo que pueden atravesar la placenta y causar EHRN. El anti-U puede producir reacciones hemolíticas graves y EHRN.
Kell
El anti-K puede generar reacciones hemolíticas graves y EHRN. Junto con anti-D, anti-c y anti-E son las principales causas de EHRN clínicamente significativa. El anti-k es uno de los Ac más comunes contra Ag de alta frecuencia y puede producir RHT entre leves y moderadas. 
Duffy
El anti-Fy a puede desencadenar RHT y EHRN. El anti-Fy b es infrecuente, y cuando produce hemólisis, ésta es leve.
Kidd
Tanto anti-Jk a como anti-Jk b son responsables de RHT graves, dado que son anticuerpos IgG que pueden unir el complemento y causar hemólisis. Además, desaparecen rápidamente de la circulación y pueden no ser detectados la próxima vez que el paciente requiera una transfusión.
TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
Procedimiento médico que consiste en hacer pasar sangre o alguno de sus productos (concentrado de glóbulos rojos, plaquetas, plasma, crioprecipitado) a un receptor para reponer el volumen sanguíneo, mejorar la Hb y la capacidad de transporte de oxígeno y otras sustancias, corregir los niveles séricos de proteínas o para compensar un déficit de los componentes de la sangre. La transfusión de sangre está indicada para el tratamiento de pacientes que, en un momento determinado, presentan una carencia de componentes sanguíneos que no puede ser sustituida por otras alternativas. 
No se debe olvidar que los componentes sanguíneos son un producto de origen humano y, aunque el proceso de la transfusión se hace con las mayores garantías de seguridad para el paciente, siempre existen riesgos que deben valorarse a la hora de decidir si se debe llevar a cabo una transfusión o no. Por eso hay que considerar la causa que motiva la indicación, cual es el objetivo a conseguir, si hay alternativas terapéuticas, o los posibles efectos desfavorables que pueda provocar la transfusión.
Indicaciones para la transfusión
Transfusión de concentrados de hematíes
Las transfusiones de hematíes están indicadas para corregir los síntomas derivados de un déficit en la capacidad de transporte de oxígeno a los tejidos debido a anemias crónicas sintomáticas no corregibles por otros medios terapéuticos. También está indicada la transfusión de hematíes, asociados a otros hemoderivados, en pérdidas moderadas o agudas de sangre.
Transfusión de plaquetas
La transfusión de plaquetas se usa terapéuticamente en enfermos con hemorragia por trombopenia o con trastornos funcionales de las plaquetas. También se pueden transfundir para prevenir posibles hemorragias, por ejemplo, antes de una intervención quirúrgica o, en enfermos de cáncer, después de la quimioterapia. La dosis a transfundir para un adulto suele ser una unidad, si esta procede de aféresis, o una mezcla de plaquetas (pool), que normalmente se obtiene de 4 o 5 donaciones de sangre total, que habitualmente se administra cada 24/48 horas en profilaxis, o justo antes de una cirugía en el caso de intervenciones quirúrgicas.
Transfusión de plasma fresco congelado
Su transfusión está indicada en pacientes con sintomatología hemorrágica y alteraciones de las pruebas de coagulación, circunstancias que pueden ocurrir en los trasplantes de hígado, en las cirugías extracorpóreas, en transfusiones masivas, y otras. Dada la presencia de isoaglutininas de grupo ABO, el plasma a transfundir debe ser compatible con el grupo del receptor. Además, salvo en casos puntuales, es preferible el uso de sus derivados (albúmina, inmunoglobulinas, factores de coagulación, etc.) obtenidos en forma purificada, concentrada, inactivados frente a virus potencialmente contaminantes, y con posibilidades de dosificación precisa, ya que son más eficaces y seguros para la mayoría de las indicaciones.
Selección de un donante para transfusión
1) Determinación del ABO y RhD del receptor.
2) Determinación del ABO y RhD del dador.
La determinación del grupo ABO se debe efectuar tanto con la prueba directa (globular) como con la indirecta (sérica) y siempre debe existir concordancia entre una y otra. Si hay discrepancia en el caso del donante no se debe utilizar esa sangre y si la discrepancia de grupo es en el receptor se deben utilizar glóbulos rojos O RhD-.
3) Rastreo de Ac irregulares (RAI) con potencial de reacción hemolítica en el suero del receptor.
Se investigan en suero del paciente usando panel eritrocitario selector. Si la prueba es positiva se trabaja con panel identificador. Una sola técnica no detecta todos los Ac anti-eritrocitarios, de manera que este estudio incluye un protocolo con varias metodologías (test de aglutinación en medio enzimático, test de aglutinación en medio anti-globulínico en baja fuerza iónica).
4) Pruebas cruzadas o de compatibilidad del suero del paciente con los eritrocitos del donante que permitan detectar la incompatibilidad tanto de grupo ABO como de los otros Ac anti-eritrocitarios clínicamente significativos.
5) Prueba del autocontrol, donde se enfrenta el suero del receptor con sus propios eritrocitos.
Si el RAI en el suero del receptor es negativo, solo se requiere verificar la compatibilidad ABO. Si se hace la prueba cruzada y ésta no muestra aglutinación, es decir, es negativa, los glóbulos rojos de ese donante se pueden transfundir. En la situación problema, la presencia de aloanticuerpos o autoanticuerpos producirá RAI positivo. Por lo general, si el RAI es positivo la prueba cruzada será incompatible. El siguiente paso es el análisis de la prueba del autocontrol.
a) Autocontrol negativo, es decir, no hay aglutinación de los eritrocitos del receptor con su propio suero. Esto significa que si el receptor posee un aloanticuerpo, es contra un Ag eritrocitario ausente en su fenotipo. Esta aloinmunización se produjo por embarazos o transfusiones previas. Es una situación frecuente en los individuos multitransfundidos como los pacientes con insuficiencia renal crónica, enfermedad de células falciformes, mielodisplasias y, en general, anemias dependientes de transfusión. Para su adecuada transfusión se debe efectuar la identificación del aloanticuerpo correspondiente mediante el enfrentamiento del suero del receptor con un panel de glóbulos rojos. Una vez identificado el aloanticuerpo, se debe seleccionar un donante que carezca del Ag contra el cual va dirigido ese aloanticuerpo.
b) Autocontrol positivo: Por lo general traduce autoinmunidad y en algunas ocasiones transfusión reciente. También podría corresponder a un subgrupo pequeño de la población general (1-2%) cuyos integrantespresentan Coombs directo positivo y, por lo tanto, autocontrol positivo pero sin actividad hemolítica.
Clasificación de la Sangre
Debe clasificarse según su idoneidad. Ello incluye la realización de tests inmunohematológicos y serológicos. La autotransfusión es el método de transfusión más segura para el paciente que debería usarse cuando la situación lo permita en pacientes en los que se va a efectuar cirugía programada, pudiendo recoger del mismo paciente hasta 3 unidades de sangre en semanas previas a la intervención, las cuales se utilizaran para la transfusión durante la cirugía o después de ella.