D Teoría enfermedad celíaca

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ENFERMEDAD CELÍACA
La enfermedad celíaca (EC) es una patología sistémica inmunomediada causada por gluten, en individuos genéticamente predispuestos, y se caracteriza por la presencia de una combinación de diversas manifestaciones clínicas dependientes del gluten, autoanticuerpos específicos, haplotipos HLA-DQ2 o HLA-DQ8, y enteropatía. Los Ac específicos de esta enfermedad consisten de autoanticuerpos anti-transglutaminasa-2 (anti-TG2), anti-endomisio (anti-EMA) y anti-péptidos deamidados de gliadina (anti-DGP).
El gluten es la principal proteína de almacenamiento en los cereales. Presenta dos fracciones, una soluble en alcohol (prolaminas) y una fracción insoluble en alcohol (gluteninas). 
Grupos de riesgo
	BIOQUÍMICA CLÍNICA Y CUANTITATIVA I
	2018
· 
6
· Familiares de primer y segundo grado de pacientes celíacos.
· Personas con síndrome de Down.
· Pacientes con diabetes mellitus tipo 1.
· Personas con trastornos inmunes tiroideos, principalmente tiroiditis de Hashimoto.
· Pacientes con trastornos gastrointestinales, como enfermedad inflamatoria intestinal.
· Individuos con enfermedades autoinmunes del hígado.
· Pacientes con enfermedades del tejido conectivo (artritis reumatoide, síndrome de Sjögren).
· Sujetos con deficiencia de IgA, que se da en el 2-3% de pacientes con EC.
· Individuos con trastornos neurológicos.
La persistencia de la injuria de la mucosa en pacientes sin tratamiento, con o sin síntomas típicos, puede llevar a serias complicaciones como:
· Cáncer, que puede extenderse hasta la orofaringe.
· Linfomas malignos.
· Infertilidad.
· Osteoporosis.
· Enfermedades autoinmunes asociadas. La prevalencia de desórdenes autoinmunes en pacientes con EC es directamente proporcional a la duración de la exposición al gluten.
· Detención del crecimiento.
Formas de presentación
La forma de presentación en la infancia es la clásica, caracterizada por diarrea, distensión abdominal y retraso del crecimiento. Mientras que en los adolescentes las manifestaciones más comunes son extra intestinales (baja talla, síntomas neurológicos o anemia). En los adultos predomina la clínica oligosintomática, es decir, la diarrea se encuentra en menos del 50% de los pacientes y la clínica es menos marcada. A medida que aumenta la edad del individuo, también es mayor el tiempo de retraso en llegar a ese diagnóstico. Muchas veces pasan por varias internaciones hospitalarias antes de que se diagnostique la EC, debido a la inespecificidad de la sintomatología (anemia, osteoporosis, infertilidad). Acorde a esto último, ha aumentado el número de pacientes diagnosticados mediante cribado familiar.
Debido a que el concepto de EC se ha ampliado, se incluyen individuos en los cuales la interacción entre su sistema inmune y el gluten puede expresarse a diferentes niveles. El más común es la lesión intestinal, pero la lesión puede surgir en otros niveles, como son la piel (dermatitis herpetiforme), la mucosa oral (estomatitis aftosa de repetición), las articulaciones (algunas artritis) o el riñón (algunos tipos de nefritis). Es por eso que se la considera como una enfermedad autoinmune sistémica.
Hay un amplio rango de desórdenes relacionados al gluten, algunos bien definidos y otros no, donde el punto común es la mejoría del paciente cuando se elimina el gluten de la dieta. Estos son:
· Alergia al trigo: Reacción inmunológica adversa a las proteínas de trigo, mediada por IgE.
· Sensibilidad al gluten: Patología donde no se han asociado mecanismos alérgicos o inmunológicos a la reacción contra el gluten, aunque se sospecha la participación de la respuesta inmune innata.
· Ataxia por gluten: La ataxia describe una falta de control muscular o coordinación de los movimientos voluntarios. Ataxia esporádica idiopática con daño del cerebelo debido a una reacción cruzada de Ac contra epitopes antigénicos de las células de Purkinje y proteínas del gluten.
· Dermatitis herpetiforme: Manifestación de EC a nivel de piel, con depósitos de IgA en la misma. Se desconoce porque sólo algunos pacientes con EC la presentan.
· EC potencial: Individuos con serología positiva y genotipo característico, pero sin daño de la mucosa.
· EC asintomática (previamente conocida como silente): Se presenta sin sintomatología pero con la presencia de lesiones vellositarias acordes a la patología y/o tests serológicos positivos.
· EC clásica: Enteropatía inducida por el gluten que se presenta con diarrea, malnutrición o síndrome de malabsorción.
Diagnóstico diferencial
Existen muchas patologías y condiciones que presentan cambios en la mucosa similares a aquellos que se observan en la enfermedad celíaca:
· 
· Sprue tropical.
· Enteropatía por HIV.
· Inmunodeficiencia combinada.
· Daño por radiación.
· Quimioterapia.
· Enfermedad de injerto contra huésped.
· Isquemia crónica.
· Giardiasis.
· Enfermedad de Crohn.
· Gastroenteritis eosinófila.
· Síndrome de Zollinger-Ellison.
· Enteropatía autoinmune.
· Linfoma de LT asociada a enteropatía.
· Sprue refractario.
· Sprue colagenoso.
Las últimas cuatro probablemente estén relacionadas con EC.
Patogénesis
El mecanismo patogénico es autoinmune, e implica a la inmunidad innata y adaptativa contra péptidos de gliadina. En la mucosa intestinal ocurre una reacción inflamatoria que lleva a un aumento de linfocitos intraepiteliales y a la apoptosis de enterocitos. La liberación de mediadores solubles proinflamatorios, (IL-15, TNFα, IL-1, IL-6, metaloproteinasas y zonulina), produce un aumento en la permeabilidad intestinal, expresión de moléculas no convencionales (MICA) y pérdida estructural del tejido. Péptidos de gliadina no degradados que se encuentran en la lámina propia dan a lugar a una respuesta inmune llevada a cabo por células APC, LT, LB y factores solubles (IFNγ), perpetuándose así la respuesta inflamatoria. 
El gluten es una glicoproteína presente en el trigo, avena, cebada y centeno, rica en glutamina y prolina, los cuales dan a lugar a péptidos inmunogénicos. La digestión del gluten genera un péptido llamado 33-mer (porque posee 33 aminoácidos), con muchos residuos de prolina, lo que hace que el 33-mer sea resistente a la degradación por parte de las enzimas gástricas, pancreáticas y proteasas que se encuentran en el borde en cepillo de la mucosa intestinal. En condiciones normales, éste se encuentra en el lumen intestinal, y sólo puede pasar al interior de la mucosa cuando se ve alterada la permeabilidad de la barrera epitelial. 
Además, existe en la mucosa intestinal una enzima, la transglutaminasa tisular (TG2, isoenzima 2), con dos funciones principales, deamidar residuos de glutamina, generando ácido glutámico, y entrecruzar proteínas de la matriz extracelular en el tejido, paso crucial en la reparación tisular. La deamidación de péptidos de gliadina incrementa la inmunogenicidad de los mismos. El péptido 33-mer es un buen sustrato de la TG2, y su deamidación no es aleatoria, sino que está determinada por la ubicación de las prolinas, indicándoles qué glutamina deamidar. Los péptidos así generados (de 9 aminoácidos) son altamente inmunogénicos, ricos en ácido glutámico, y presentan afinidad por los sitios de unión a las moléculas HLA-DQ2 y DQ8. En base a lo descubierto sobre las proteínas del gluten y a las enzimas propias, se han desarrollado distintas técnicas de ELISA para el diagnóstico de la enfermedad.
Pruebas serológicas para el diagnóstico de EC
Durante mucho tiempo el gold standard para el diagnóstico fue la biopsia duodenal, pero se ha visto que diversas patologías producen atrofia vellositaria. Desde el descubrimiento de nuevos blancos antigénicos, fundamentalmente la TG2, y debido a la alta exactitud de las pruebas serológicas, en el 2012 la sociedad europea de gastroenterología pediátrica, hepatología y nutrición (ESPGHAN) actualizó las recomendaciones diagnósticas previamente establecidas, donde se propone lo siguiente:
1. La detección de Ac específicos para EC debe ser la primer herramienta para identificar pacientes con síntomas sugestivos de la enfermedad, y luego en los que éstosdan positivos se procede con el diagnóstico definitivo (más pruebas serológicas, tipificación HLA, biopsia de intestino delgado). La medición de Ac debe hacerse mientras se sigue la ingesta de gluten.
2. En pacientes sintomáticos, se deben dosar en sangre Ac de clase IgA anti-TG2 o anti-EMA. Si no se conoce el valor de IgA total, se debe dosar.
3. En pacientes sintomáticos con déficit de IgA, se recomienda realizar por lo menos una prueba que determine Ac de clase IgG (IgG anti-TG2, IgG anti-DGP, IgG anti-EMA) o kits que determinen una combinación de Ac IgA e IgG.
4. Sólo en pacientes sintomáticos que poseen un título de IgA anti-TG2 superior a 10 veces el valor de corte dado por el fabricante, EMA positivos y que son HLA-DQ2 u 8, se puede descartar el uso de la biopsia para confirmar el diagnóstico.
5. En pacientes con títulos bajos de Ac anti-TG2 y anti-EMA negativos, o seronegativos con altas sospechas de EC, se debe realizar la biopsia intestinal.
Las pruebas de laboratorio más específicas utilizadas en la evaluación de la EC son la determinación en sangre de los Ac anti-TG2 y de los anti-EMA de clase IgA. Los Ac anti-DGP son útiles en niños menores de los 2 años de edad y en casos dudosos, aunque ya hay cada vez más evidencia de su utilidad en pacientes adultos. Los ELISA para anti-gliadina no son recomendados para la investigación de pacientes celíacos. Debido a que el déficit de IgA se asocia entre un 10-20% a los pacientes celíacos, existe una proporción de falsos negativos como consecuencia de que los Ac que se miden pertenecen a esta clase. Es por esto que se debe solicitar dosaje de IgA sérica total cuando se solicitan los Ac para detectar EC, ya que si el paciente presenta deficiencia selectiva de IgA, se deberán medir los de clase IgG. Asimismo se deberá indagar al paciente si presenta otras enfermedades como hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome Sjögren, ya que podrían llegar a detectarse en estas patologías estos Ac como parte de un fenómeno autoinmune sin que por ello exista EC.
Los valores séricos de anti-TG2 o anti-DGP obtenidos dependen de diversos factores:
· Procedencia del Ag empleado en el equipo utilizado para diagnóstico (humano o animal).
· Calidad del Ag utilizado.
· Tiempo de exposición al Ag.
· Calibradores y buffers utilizados.
· Métodos de medición.
· Valores de corte y forma en que se calcula el resultado.
Ac anti-gliadina (AGA)
Fueron los primeros Ac en descubrirse asociados a la EC. Se generan como respuesta a un Ag alimentario (gliadina presente en el gluten) y se asocian con trastornos de la permeabilidad intestinal, ya que también se observan en otras patologías relacionadas al gluten. Actualmente, su determinación ya no está recomendada de forma rutinaria, debido a la menor sensibilidad y especificidad. Sí se utiliza en patologías como sensibilidad al gluten o en la ataxia por gluten, donde se encontrarían elevados. Aún se continúa su uso para monitorear la correcta ingesta de dieta libre de gluten.
Ac anti-EMA
Fueron descubiertos después de los AGA, y se determinan por IFI en la porción distal del esófago de mono. Estos EMA van dirigidos a la sustancia interfibrilar del músculo liso (endomisio), produciendo un enrejado denominado “panal de abeja”. El Ag diana se ha identificado como la TG2. Al ser esta prueba una inmunofluorescencia, los resultados de los EMA dependen mucho de la experiencia del observador. A pesar de ello, la especificidad de estos anticuerpos es del 98-100%, por lo cual aún se la considera como la técnica gold standard para la detección de Ac característicos de la EC. ESPGHAN 2012 sugiere que el resultado se informe como positivo o negativo, ya que incluso bajos títulos son específicos para EC. Al ser considerados estos como los marcadores serológicos de la EC, todos los nuevos equipos comerciales deben presentar una concordancia mayor al 95% con éstos. Sus resultados tienen bastante paralelismo con la intensidad de las lesiones vellositarias y la extensión de la enfermedad. La determinación de EMA es moderadamente sensible (alrededor de 80%) y altamente específica (con cerca de 100% especificidad) para EC. 
Ac anti-TG2
Estos Ac se pueden dosar mediante diversos inmunoensayos (ELISA, RIA) utilizando Ag de TG2 purificados o recombinantes, o mediante el uso de tejidos o fluidos que contengan la enzima. En la actualidad se recomienda el ELISA de segunda generación, donde se utiliza como Ag la transglutaminasa recombinante humana. Este tipo de Ac se pueden dosar en suero y en saliva, aunque en esta última no se han alcanzado los niveles de sensibilidad y especificidad suficientes con los métodos comerciales disponibles. No existe un método confiable para determinar estos Ac en materia fecal. Además, existen test rápidos para la determinación de estos Ac en sangre, y pueden utilizarse para comenzar el testeo, pero no reemplazan las determinaciones llevadas a cabo mediante inmunoensayos convencionales (ELISA, IFI). La concordancia entre estos Ac y la biopsia intestinal es excelente. La concordancia entre Ac anti-EMA y anti-TG2 no es total, por lo que puede haber anti-EMA positivo con Ac anti-TG2 negativos y viceversa. Debido a la menor especificidad y valor predictivo positivo de los ELISA para detectar Ac anti-TG2 frente al anti-EMA, los valores positivos bajos de los primeros pueden darse en situaciones distintas de la EC, como otras enfermedades autoinmunes, infecciones, tumores, o daño tisular.
Ac anti-DGP
Tras el descubrimiento de los péptidos deamidados, se produjo una nueva generación de ELISA para los mismos, reemplazando a los AGA, aunque su sensibilidad y especificidad son menores que para los ELISA anti-TG2 o EMA. Este tipo de Ac se pueden utilizar como pruebas adicionales en niños que dan resultados negativos para otros Ac pero que poseen una sintomatología altamente sospechosa de EC, especialmente en niños menores de 2 años. Existen nuevos equipos de laboratorio de mayor sensibilidad que detectan conjuntamente anti-TG2 y anti-DGP de isotipos IgG + IgA. 
Se podría concluir que los AGA se producen como consecuencia de la respuesta del individuo a la presencia de gluten en la dieta. En cambio los EMA, anti-TG2 y anti-DGP expresan los trastornos relacionados con la autoinmunidad resultante del proceso patológico generado por la presencia del gluten, ya que estos se producen como respuesta a los verdaderos autoantígenos relacionados a esta patología.
Serología en la dieta libre de gluten (DLG) y transgresiones
Cuando se elimina el gluten de la dieta, se pone en marcha un proceso regenerativo de la mucosa intestinal y se normaliza la respuesta inmunológica, lo que se traduce en una disminución progresiva de los Ac a una velocidad variable que no depende del nivel de respuesta inicial ni de la edad del paciente. Los anti-TG2 y los anti-DGP negativizan antes que los EMA, por lo cual son de utilidad en el monitoreo de la DLG, especialmente en niños. Los AGA-IgG permanecen elevados en suero tras 9-12 meses de DLG mientras que los AGA-IgA se negativizan entre los 3 -6 meses de la misma. Esta característica, junto al hecho de que están relacionados con la ingesta de gluten, hace que estos marcadores sean de utilidad en el monitoreo del tratamiento dietético.
Si persiste la serología positiva, esto puede deberse a un incumplimiento de la dieta o a una EC refractaria.
Cómo abordar el estudio de un paciente con probable EC
Por ser ésta una enfermedad subdiagnosticada (en Argentina por cada paciente celíaco diagnosticado hay 8 personas aún no diagnosticadas), el bioquímico debe asesorar al resto del grupo médico donde se desarrolla la actividad, con el objetivo de realizar un diagnóstico temprano de la EC. El beneficio de un diagnóstico temprano se reflejará en una mejor calidad de vida del paciente y la prevención de otras enfermedades causadas a mediano o largo plazo por malabsorción (como anemia ferropénica, osteopenia, osteoporosis, infertilidad, etc.).
Para poder realizar un diagnósticolo más certero posible es necesario contar con algunos datos del paciente, que como en toda patología, orientarán en la elección de las determinaciones que realizaremos en el laboratorio. En aquellos pacientes que se sospecha EC se deben tener en cuenta la edad, si presenta síntomas típicos o atípicos, si presenta enfermedades asociadas a EC, los antecedentes familiares y si está llevando una dieta rica en gluten (ya que si el mismo no está presente en la dieta los Ac pueden dar valores negativos).
Screening inicial
El screening inicial dependerá de la presencia o no de síntomas clásicos de EC. Se dividen los pacientes en dos grandes grupos:
	1. Pacientes con síntomas clásicos de EC.
	2. Pacientes con síntomas atípicos o que presenten factores de riesgo.
	
	
Pacientes con síntomas típicos de EC
En este grupo el screening inicial comienza con la realización del dosaje de IgA total e IgA anti-TG2. Si la IgA total está dentro de los valores normales para la edad del paciente, la evaluación continuará con este tipo de Ac, caso contrario se debe optar por el dosaje de Ac de tipo IgG (aunque éstos sean menos específicos). En estos pacientes si IgA anti-TG2 es negativo, es poco probable que exista EC, sólo si los síntomas persisten o existen causas que provoquen un falso negativo de IgA anti-TG2 (como baja ingesta de gluten, enteropatía con pérdida de proteínas, ingesta de drogas inmunosupresoras o niño menor de 2 años) y se han descartado otras causas, el médico indicará la biopsia duodenal (BD).
Cuando los IgA anti-TG2 sean positivos (pero menor a 10 veces el valor superior normal), será necesaria la BD para descartar EC. Y si estos Ac superan en 10 veces el valor superior normal, se realizarán dosajes de IgA EMA, HLA-DQ2 y HLA-DQ8. Si ambos resultan positivos, se confirmaría EC sin necesidad de realizar BD, a partir de ese momento el paciente debería comenzar DLG y se realizará el seguimiento de la evolución serológica (la respuesta a la dieta se refleja en la disminución de los títulos de Ac). Si alguno de los dos es negativo, se tendrá que evaluar posibles falsos positivos o negativos de las técnicas y la confirmación de la enfermedad será a través de BD. En caso de que la condición clínica del paciente sea crítica, el médico comienza DLG aún sin los resultados definitivos, en post del beneficio del paciente.
Pacientes asintomáticos, con síntomas atípicos o que pertenezcan a grupos de riesgo
Lo recomendado para esta población es comenzar por un testeo genético (HLA-DQ2 y DQ8). Mediante este test se descartarán aquellos pacientes que sean negativos para ambos, en este caso al no tener riesgo genético de desarrollar EC, no necesitarán nuevos estudios. 
Cuando alguno del los antígenos HLA sea positivo o cuando no sea accesible realizar el test genético, el screening comenzará, como en el grupo anterior de pacientes, con el dosaje de IgA total e IgA anti-TG2. Ante un resultado negativo de IgA anti-TG2, sin déficit de IgA total, se considera que no existe EC, pero es necesario un seguimiento periódico de los niveles de Ac, porque puede desarrollar la enfermedad a futuro.
Para resultados positivos de IgA anti-TG2, (mayores a 3 veces el valor superior normal), el diagnóstico estará dado por la BD. Si estos Ac son menores a 3 veces el valor superior normal, y ante posibles falsos positivos se recomienda dosar EMA. Debido a su alta especificidad, si el resultado de EMA es positivo, es probable que estemos ante una EC, de todas maneras la confirmación se realizara con BD. Para pacientes con EMA negativos, se puede considerar que hubo un falso positivo de IgA anti-TG2, pero igualmente hay que seguir con controles periódicos de Ac, cada 3 o 6 meses, y si los niveles de IgA anti-TG2 superan en 3 veces el valor superior normal se indicará BD.
Algoritmo para pacientes sintomáticos 
Algoritmo pacientes asintomáticos