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Área: Inmunología Clínica
ENFERMEDADES AUTOINMUNES SISTÉMICAS
1. ¿Cuál de las proposiciones siguientes respecto a los autoanticuerpos es falsa?
Marcarla y reformularla para que sea verdadera.
a) Los autoanticuerpos pueden encontrarse en personas sanas. Verdadero b)Los
autoanticuerpos pueden ser importantes en la patogénesis de una enfermedad.
Verdadero
c) Anticuerpos específicos para una enfermedad pueden ser no patogénicos para la
misma. Verdadero
d) Los niveles de autoanticuerpos siempre están en correlación con la severidad del
desorden autoimmune. Falso: En algunos casos se relaciona con la actividad de
la enfermedad, en otros no y en otros depende del paciente.
e) La eliminación de los autoanticuerpos por plasmaféresis puede producir mejoría
sintomática en algunos pacientes con enfermedades autoinmunes. Verdadero
2. Seleccione las opciones verdaderas y reformule las falsas
a) Anti-Sm se asocia a AR. FALSO. Anti-Sm se asocia a LES.
b) El factor reumatoide es patognomónico de la AR. FALSO El factor reumatoide
puede detectarse en procesos inflamatorios crónicos, en enfermedades de
origen infeccioso o tumoral e incluso en individuos sanos.
c) Los anti fosfolípidos se asocian a abortos. VERDADERO
d) Los anticuerpos anticentrómero aparecen en los enfermos de LES con afección
renal. FALSO. Los anticuerpos anti nuclear aparecen en los enfermos de LES
con afección renal y anticentrómero en los enfermos de esclerosis cutánea
limitada.
e) Los anticuerpos anthistonas aparecen casi siempre en el LES inducido por
fármacos. VERDADERO.
f) El sindrome de Raynaud se observa exclusivamente en pacientes con
enfermedades autoinmunes. FALSO. El 80% de los casos son FR primario y el
20% restante a multiples causas secundarias que lo pueden provocar las
enfermedades autoinmunitarias sistémicas, en particular la esclerosis
sistémica.
g) La presencia de anti-Ro en suero de una embarazada con lupus se asocia a
bloqueo cardíaco congénito. VERDADERO.
h) La presencia de anticuerpos anti-La se asocia fuertemente a EMTC. FALSO. La
presencia de anticuerpos Anti U1RNP se asocia fuertemente (95%) a EMTC. i)
Los anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (ANCA) se asocian a vasculitis.
VERDADERO.
j) Los déficits congénitos de complemento se asocian a LES. VERDADERO.
3. RN de 10 días de vida. Es llevado por su madre por presentar lesiones dérmicas
circulares bien delimitadas en cara y tronco desde el nacimiento con centro
negro y bordes hiperémicos que han aumentado de tamaño y número. Sin
antecedentes heredofamiliares de importancia. Producto de una segunda
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gesta. Nacido a término sano y alimentado con leche materna hasta la
actualidad.
Inmunizaciones aplicación de Sabin y BCG al nacer.
Examen físico: paciente en buenas condiciones generales, peso y talla en
percentil 75 para edad, cráneo normocéfalo sin exostosis ni hundimientos,
presentadermatosis diseminada en cara con lesiones circulares de
aproximadamente 2,0 x l,5 cm de diámetro, con centro necrótico y borde activo
infiltrativas, en la región frontoparietal bilateral y en puente nasal que respeta
pliegue nasogeniano, ruidos cardíacos de buena intensidad frecuencia y ritmo,
abdomen plano blando depresible sin visceromegalias, peristalsis presente y
normal, genitales acordes a edad y sexo. Extremidades sin alteraciones con
lesiones cutáneas de iguales características a las antes descritas.
LABORATORIO:
Hb.12,3 g/dL
Hto 37,1%
Leucocitos 9200/mm3, Seg. 40%, Linf. 37%. Mon 8%, Ban 5%, Eos 3%
Plaq 270,000/ mm3
IgG: 510 mg/dL; IgM: 125 mg/dL; IgA: 54 mg/dL
anti-SS-A (Ro) 89,9 UI/mL (++); anti SS-B (La) 1361 UI/mL (+++)
ANA: 1/800. Ac. Anticardiolipina negativa. ECG.
Normal y Rx de tórax normal valorado por cardiología sin datos de cardiopatía.
Se toma biopsia por sacabocado en una lesión del tórax por el servicio de
dermatología. Con los resultados inmunológicos se decide iniciar tratamiento
con deflazacort 2 mg/kg/día a dosis inmunosupresoras. A los 15 días de
tratamiento, clínicamente el paciente presenta mejoría con disminución del
tamaño de las lesiones en piel. Mes y medio después del tratamiento con
deflazacort han desaparecido las lesiones dérmicas, presenta síndrome de
Cushing iatrogénico, sin manifestaciones cardiovasculares.
1- Intenten un diagnóstico fundamentando su elección
Diagnóstico: lupus neonatal. El recién nacido presenta dermatosis diseminada en
cara con lesiones circulares de aproximadamente 2,0 x 1,5 cm de diámetro, con
centro necrótico y borde activo infiltrativas. En las extremidades también presenta
lesiones cutáneas de iguales características a las descritas anteriormente. En cuanto
a los resultados de laboratorio, se observa:
- Concentración de hemoglobina disminuida (anemia)
- Hematocrito disminuido.
- Leucopenia (neutropenia y basofilia).
- IgG disminuida.
- IgA aumentada.
- IgM aumentada.
- Presencia de anticuerpos anti-Ro y anti-La.
- ANA positivo (título 1/800).
Teniendo en cuenta las manifestaciones clínicas, los resultados del laboratorio, y
que el lupus neonatal aparece en recién nacidos, como consecuencia del paso
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transplacentario de anti-Ro y anti-La, podemos decir que este caso se corresponde
con este diagnóstico.
2- ¿Qué otras complicaciones neonatales hubiera podido tener el niño?
El niño hubiera podido tener otras complicaciones como:
- Bloqueo aurículo-ventricular: se observa en el 5% de hijos de madres anti-Ro
positivas, y suele ser irreversible, requiriendo implantación de marcapasos en el 60-
70% de los casos y teniendo una mortalidad de hasta el 30% de los casos. -
Afectación hepática, neurológica, respiratoria y digestiva.
4.- Paciente de 51 años de edad, masculino, sin antecedentes patológicos. Dos
meses antes del ingreso comienza con cefalea en hemicráneo derecho,
hipersensibilidad en la región frontal derecha y en el cursar de los días,
enrojecimiento, lagrimeo del ojo derecho, secreción nasal serosa y malestar
general. Se realizó TAC de cráneo que resultó normal. Se envía a Neurología
por la persistencia de los síntomas, la aparición de fiebre, sudación nocturna
por varios días y se comprueba al realizar la exploración física, inyección
conjuntival, proptosis del ojo derecho, y papiledema bilateral. Se ingresa con
el diagnóstico de trombosis del seno cavernoso. Aparece fiebre diaria en la
tarde, sudaciones profusas, astenia, dolores articulares, mialgias y tos seca.
Se realiza estudio citoquímico del líquido cefalorraquídeo (LCR) que resultó
normal, cultivos negativos, eritrosedimentación 113 mm/1ª.h, hemoglobina
10,2 g/dL, radiografía de senos perinasales con opacidad homogénea de
ambos senos maxilares y el frontal derecho que además es hipoplásico. En la
radiografía de tórax se observan opacidades homogéneas y densas que toman
ambos vértices. Área cardíaca dentro de límites normales. En la tomografía
axial de órbita se observa una imagen hiperdensa en el borde nasal de la órbita
derecha que apenas desplaza el globo ocular. En la biopsia de la mucosa nasal
se comprueba una vasculitis necrotizante con marcada reacción inflamatoria y
presencia de células gigantes, en tendencia a la formación de granulomas en
la que no se precisan focos de necrosis. Se realiza ANCAc con valores de
1:160 y 2 meses después del inicio del tratamiento es de 1:80, disminución
asociada a mejoría clínica. Se consideró que las manifestaciones de
enrojecimiento ocular referidas por el paciente 2 meses después de iniciar el
tratamiento, no constituyeron en realidad una recaída, ya que los títulos de
ANCAc tuvieron una disminución progresiva. Con el tratamiento desaparecen
las manifestaciones, sólo refiere hiperestesia frontal derecha y los títulos de
ANCAc se mantienen negativos a partir del sexto mes. Se mantuvo tratamiento
por 1 año con ciclosfosfamida a 100 mg/d y prednisona a 20 mg/d.
1.- ¿Qué diagnóstico sugieren?
Sugerimos que el paciente tiene granulomatosis con poliangeítis (antes
granulomatosis de Wegener)debido a los títulos obtenidos de ANCAc; ya que estos
anticuerpos son altamente específico dicha enfermedad.
2.- ¿Se relacionan los títulos de ANCA con la evolución de la enfermedad?
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En algunos pacientes los títulos de ANCAc se correlacionan con la actividad de la
enfermedad, este caso sería un ejemplo donde los títulos de ANCAc disminuyen
con la remisión del cuadro clínico.
Bien. Agrego.
La cuantificación de los ANCAc/PR3 ha sido sugerida como monitorización del
seguimiento de la actividad de la enfermedad, pues algunos estudios muestran un
aumento de su título previamente al desarrollo de un brote de actividad clínica. Sin
embargo, en la actualidad, es controvertido y se considera que los aumentos en los
títulos/niveles de ANCA son solo modestamente informativos como un indicador de la
actividad de la enfermedad y no son predictores fiables de brotes de enfermedades en
pacientes individuales. El aumento de la terapia inmunosupresora basada solo en
cambios en los títulos/niveles de ANCA puede resultar en una inmunosupresión
innecesaria que resulte en eventos adversos. La persistencia de positividad de ANCA no
indica necesariamente que se requiera una terapia inmunosupresora continua. Sí se
tiene siempre en cuenta su valor o el de anti-PR3 (aunque hay menos evidencia de su
utilidad respecto a ANCA) pero se recomienda que las decisiones de tratamiento deben
basarse en los síntomas clínicos del paciente junto con los estudios de diagnóstico (p. ej.,
laboratorio, imágenes y hallazgos de la biopsia).
3.- El caso fue publicado en una prestigiosa revista. ¿Está Ud. de acuerdo con
la interpretación de la variación de título en el ANCAc?
No estamos de acuerdo con la interpretación de la variación del título en el ANCAc
ya que el primer valor obtenido fue 1:160 y 2 meses después del inicio del
tratamiento es de 1:80; como la variación es de una dilución no podemos afirmar que
disminuyó significativamente el título de ANCAc. Este valor se correlaciona con las
manifestaciones clínicas que tuvo el paciente. ¡Muy bien!
5. Mujer africana de 43 años consulta por pérdida de cabello en los últimos
años. Refiere menstruaciones regulares con algunos episodios de menorragia.
Relata comezón con enrojecimiento y descamación ocasional en el cuero
cabelludo y cara que empeoran con la exposición al sol. Tiene fatiga leve y las
yemas de sus dedos se tornan azuladas cuando se expone al frío.
Laboratorio: ANA:1/1280, patrón moteado (células HEP-2). C3 ligeramente
disminuido. Anti-ADNds en el límite superior normal. Orina, hemograma y
creatinina normales. Se hace un diagnóstico de LES y se trata con corticoides
tópicos.
1.- ¿Puede establecer un diagnóstico de LES con estos datos? Fundamenten.
No, según criterios de clasificación para LES-2012 del SLICC, donde el paciente
debe satisfacer por lo menos cuatro criterios incluyendo al menos uno clínico y uno
inmunológico. Esta paciente presenta ANA elevado, C3 disminuido y características
de lupus subagudo. Tampoco para el criterio EULAR/ACR 2019; cumple el criterio
de entrada con ANA > 1/80, pero no así con la puntuación que debe ser mayor de
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10, ya que sólo presenta C3 disminuida (3) y lupus subagudo (4). ¡Muy bien de
nuevo por poner los criterios! Y el score.
Pero de acuerdo a las características clínicas se asumió que se trataba de lupus
subagudo. Bien por aclarar las inferencias hechas a partir de los datos disponibles.
Tres años más tarde su fatiga se incrementa. Se objetiva artritis no erosiva.
Aparece proteinuria en aumento con creatinina normal. Hay aumento
significativo de los valores de anti-ADNds. Se inicia tratamiento con
inmunosupresores sistémicos.
Un año más tarde su proteinuria sigue en aumento, desarrollando edema,
anemia y trombocitopenia. Presenta altos títulos de anti-ADNds y marcado
descenso de C3. La creatinina permanece dentro del rango normal pero en
aumento. La orina muestra una proteinuria importante con cilindros
granulosos y eritrocitos. Se cuantifica la proteinuria que resulta de 4,0 g/24h.
2.- ¿Qué sugieren los nuevos datos clínicos y los valores séricos y urinarios
del paciente?
Todos estos datos sugieren un agravamiento del diagnóstico que puede deberse a
que el tratamiento no está haciendo efecto y deberá tratarse con otros
medicamentos.
Se agrega a lo anterior títulos altos de anti DNAds, trombocitopenia y proteinuria >
500 mg/24 h; por lo que entra en el criterios de clasificación para LES-2012 del
SLICC. ¡Excelente análisis y discusión!
Son signos y síntomas que sugieren una nefritis lúpica.
6. Paciente de 18 años con eritema malar, artralgias, febrículas, decaimiento,
astenia. Su VSG es de 63 mm/1ª.h, ANA positivo 1/800 patrón homogéneo y
1/1600 patrón moteado, anti ADNds: positivo 1/800. FR: 1/160. Se hace
diagnóstico de LES. Para completar su estudio se indica la investigación de
ENA. Son positivos anti Sm y anti SS-A.
1.- Expliquen qué significado tienen estos ENA en el LES
Los ENA son macromoléculas acídicas no histonas, extraídas de la fracción soluble
salina de los núcleos celulares. Estos antígenos son positivos en algunas
conectivopatías y se emplean como complemento diagnóstico o para diagnóstico
diferencial. No son absolutamente específicos de alguna de ellas. Como presenta
positivos anti Sm y anti SS-A indicaría que presenta LES activo. No se usan para
determinar actividad.
Anti Sm: es un marcador específico de LES y se encuentra dentro de los criterios para
diagnóstico en todas las organizaciones.
Anti SS-A: no es específico del lupus y se encuentra con frecuencia en casos de síndrome de
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Sjögren (junto con el anti SS-B). Pero estas pruebas son útiles para ayudar a las mujeres con
lupus que están considerando quedar embarazadas. Si una mujer que tiene estos
anticuerpos queda embarazada, es posible que necesite que el feto sea observado muy
atentamente, dado que estos anticuerpos están asociados con un riesgo mayor de que el
bebé nazca con lupus neonatal.
2.- ¿Cómo esperan que hubiera sido el formato del informe de ANA si se hizo
sobre células Hep-2 de acuerdo al consenso argentino?
Anticuerpos Antinucleocitoplasmáticos (FAN/AAN)
Método: Inmunofluorescencia Indirecta
Sustrato: Hep-2/2000
Dilución de corte: 1/160
RESULTADO
Nucleares: positivo
Título: 1/800; patrón homogéneo
Título: 1/1600; patrón moteado
Citoplasmáticos: negativo. Valore de referencia: negativo<1/160
Muy bien. Adjunto modelo de informe
Paciente: Pérez Juana Protocolo nº: 4540 Fecha: 04/11/2021 Solicitado por: Dr.
Carlos Martínez
Anticuerpos anti núcleo citoplasmáticos (FAN/AAN).
Método: inmunofluorescencia indirecta.
Sustrato: células Hep-2.
Dilución de corte: 1/160
RESULTADO:
Fluorescencia nuclear
→ POSITIVO.
Título: 1/800; patrón: homogéneo.
Título: 1/1600; patrón: moteado.
Fluorescencia citoplasmática
→NEGATIVO
Bioq. Grupo Tres
MP 5700
A los 19 años tiene un embarazo que termina en un aborto espontáneo a las 16
semanas de gestación y, seis meses más tarde, sufre una trombosis en el miembro
inferior derecho.
3.- ¿Qué autoanticuerpos investigarían en esta oportunidad y por qué?
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Se investigarían los antifosfolípidos. El aborto espontáneo se relaciona en ocasiones
con sustancias denominadas "anticuerpos antifosfolípidos" o "anticoagulante lúpico",
que se encuentran en la sangre de la madre. Estos anticuerpos se asocian con la
coagulación, por lo que se sugiere que los fármacos anticoagulantes pueden ser
útiles, como la heparina o la warfarina. En embarazo se usa heparina
Ver en hematología los anticuerpos antifosfolipídicos que se deben investigar, deben
consignarse en forma específica para confirmar la existencia de síndrome
antifosfolipídico, de acuerdo a los consensos en vigencia. Deben saber cuáles de
todos los antifofolipídicos se deben dosar
7. Paciente de 43 años de sexo femenino.Refiere la aparición de fenómeno de
Raynaud hace 2 años, cuyos episodios se han hecho cada vez más frecuentes
y de mayor duración, llegando a presentar necrosis puntuales en los pulpejos
de los dedos de las manos. Los dedos de las manos se observan hinchados y
con signos de esclerosis. Posee poliartritis no erosiva y debilidad muscular,
especialmente en las piernas.
1. ¿Qué patología les sugiere?
La patología que nos sugiere es la Enfermedad Mixta de Tejido Conectivo (EMTC).
El paciente padece del fenómeno de Raynaud, necrosis en los pulpejos de los dedos
de las manos e hinchados en signos de esclerosis. Además posee poliartritis no
erosivatípico de LES y debilidad muscular, típica de polimiositis.
2. ¿Cómo lo confirman desde el laboratorio?
Laboratorio:
- Presencia de anti-U1-RNP, positivo con un título en la hemaglutinación >1:1600
- Leucopenia, inferior a 4000 unidades.
- Trombocitopenia, inferior a 100000 unidades.
- Anemia leve; proceso inflamatorio crónico.
- Test de coombs, positivo.
- Hipergammaglobulinemia policlonal
- Factor reumatoide positivo (50-70%) - Anticuerpos antifosfolípidos positivo. -
Anticuerpos anticélulas endoteliales positivo
- ANTI-U1RNP, positivo.
8- Varón de 53 años, con antecedentes de infarto agudo de miocardio. Refiere
episodios de disnea al mediano esfuerzo, rigidez y dolor de las pequeñas
articulaciones de las manos, fenómeno de Raynaud y disfagia para los sólidos.
Recuerda estos síntomas desde hace un año aproximadamente. La
exploración del abdomen y el tórax fue normal llamó la atención el aspecto de
la piel , fundamentalmente de ambas manos y antebrazos, que aparecía
notablemente indurada, tirante y firme, sin poderse pellizcar en otras
localizaciones (cara, torax, espalda), la piel se presentaba artrófica, sin
cambios en la pigmentación y se objetivó un claro sindrome de Raynaud. RX
de toráx: afección intersticial de predominio basal, bilateral y simétrico.
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Laboratorio: VSG: 65 mm/la.h; el resto de los análisis de sangre y orina dentro
de la normalidad. ANA: positivo 1/100 (patrón moteado); anti-ds-DNA anti
U1RNP, anti-Sm y anticentrómero: negativos.
1. ¿Qué diagnóstico les sugiere?
El diagnóstico que nos sugiere es esclerosis sistémica difusa, por el aspecto de la
piel, fundamentalmente en ambas manos y antebrazos, indurada, tirante y firme.
También se observa fenómeno de Raynaud, alteración cardíaca (infarto agudo de
miocardio) y afectación pulmonar (disnea a mediano esfuerzo).
Bien, deberían intentar ver si cumple los criterios diagnósticos en
vigencia. 2. ¿Realizarían alguna prueba de laboratorio adicional para
confirmarlo?
Sí, para confirmar el diagnóstico realizaríamos la detección de anti Scl70, a través
de ELISA, ID, IB.
9.Caractericen la PM/DM clínicamente y consigne las determinaciones de
laboratorio que apoyan su diagnóstico.
Características clínicas de las PM/DM:
• Afección muscular: debilidad muscular proximal y simétrica. Signo
fundamental: debilidad (con o sin dolor) muscular de cuello y la extremidades.
• Afección cutánea: la DM se caracteriza por las lesiones cutáneas. Pápulas
de Gottron: pápulas o placas rosadas o violáceas sobre las articulaciones de
las manos y otras son patognomónicas. Eritema heliotropo (lesiones
eritematosas o violáceas en los párpados). Lesiones eritematosas en piel
expuesta al sol, calcinosis, “manos de mecánico”, fotosensibilidad, prurito, etc.
• Afección articular: suele ser leve y simétrica.
• Afección pulmonar y cardíaca: alveolitis y fibrosis intersticial. Puede
aparecer hipertensión pulmonar secundaria. Arritmias, insuficiencia cardíaca.
• Afección gastrointestinal: disfagia por afectación muscular,
hipomotilidad esofágica distal y, en la DM infantil puede haber
ulceraciones y sangrado. • Otros: astenia, fiebre.
• Afección renal: infrecuente.
Laboratorio:
• La PM y la DM se asocian a gran elevación de las enzimas musculares.
La CK y la aldolasa séricas suelen aumentar cien veces respecto a los
valores normales. En raros casos los niveles pueden ser normales o
ligeramente elevados. También se elevan la LD y las transaminasas.
• En pacientes con enfermedad activa se eleva la VSG.
• Los ANA son positivos en un 50-90%
• Anti Jo-1 positivos en un 30% de los casos.
10.Consignen a qué enfermedad autoinmune están principalmente asociados
los siguientes autoanticuerpos:
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ENFERMEDADES AUTOINMUNES SISTÉMICAS
a- TRAb Enfermedad de
graves - Basedow
b- Anti Scl-70 Esclerosis
sistémica Difusa
c- EMA Enfermedad
celiaca
d- Anti PR3 Granulomatosis
de Wegener
Granulomatosis
con poliangeítis,
usar
nomenclatura
actual
e- ASMA Hepatitis
autoinmune tipo 1
f- Anti MPO Síndrome de
Churg-Strauss
Panarteritis
nudosa
microscópica
usar
nomenclatura
actual
g- AchRA Miastenia gravis h- Anti LKM Hepatitis
autoinmune tipo
2
i- Anti-SSb Síndrome de
Sjögren y LES
j- Anti- histonas LES inducido
por fármacos
k- Anti-SSa Enfermedad de
Sjögren y LES
l- Anti
desmogleína 3
Pénfigo vulgar
m- Anticentrómero Esclerosis
sistémica limitada
n- Anti beta2
glicoproteína 1
Síndrome
antifosfolipídico
o- Anti URNP Enfermedad
mixta del tejido
conectivo
p- Anti ADNds LES
q- AMA Cirrosis biliar
primaria
r- ANCAc Granulomato
sis con
poliangeitis
s- Anti-Sm LES t-
Anticoagulante
lúpico
LES
Síndrome
antifosfolipídico