Grupo 3- Inmunodeficiencias primarias docx

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INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS
Guía de casos para resolver en grupo y remitir
Prof. Cecilia Brissón
Guía de casos para resolver en grupo y remitir resuelta a cmbrissons@gmail.com hasta el 30/10/21 inclusive.
Puede consultar sus dudas también en ese correo.
1. Al nacer Pedro T. pesó 3.0 Kg. A los tres meses el niño desarrolló otitis media y una infección de vías
respiratorias superiores. A los seis y once meses, se lo internó en un hospital con neumonía por
Haemophilusinfluenzae. La infección cedió con antibióticos apropiados en cada circunstancia, excepto la otitis
que se cronificó luego de otro episodio a los 13 meses. A los 17 meses padeció balanitis. Es el cuarto hijo de
padres mayores. Sus hermanas no muestran predisposición a infecciones.
El examen físico a los 18 meses de edad mostró un niño delgado, pálido, cuyo peso y estatura no se
correspondían con la edad. Los estudios de laboratorio indicaban:
IgG: 17 mg/dL
IgA: No detectable
IgM: 7 mg/dL
Isohemaglutininas: No detectables (grupo A; Rh Positivo)
Anticuerpos anti Toxoide Tetánico: 0,01 UI/mL (VN mayor 0,1 UI/mL)
Anticuerpos anti Neumococo (Prevenar 13 x 2): 2 mg/L (VN mayor 113 mg/L)
Linfocitos totales.....3,5 x 109/L (V.N.:1,5 a 3,5 x 109/L)
Linfocitos T 2,52 x 109/L (V.N.:0,9 a 2,8 x 109/L)
Linfocitos B <0,03 x109/L (V.N.:0,07 a 0,53 x 109/L)
Respuestas de transformación linfocitaria:
PHA 248 (V.Ref. >206)
PWM 38 (V.Ref.>31)
1. ¿Los datos de la historia clínica son suficientes para sospechar una IDP? Fundamente.
Los datos de la historia clínica son suficientes para sospechar un IDP ya que se trata de un niño de 18 meses el cual
comenzó con ciertos síntomas a los 3 meses de edad; y una de las características de la IDP es que las
manifestaciones clínicas suelen presentarse tempranamente durante los primeros años de vida. Además, presenta
otitis crónica que se agrava con el paso del tiempo y no responde a tratamientos con antibióticos. Es propenso a
infecciones y presenta dificultades para crecer o aumentar de peso normalmente.
2. Busque valores de referencia de las IgG para la edad e interprete los resultados
Presenta IgG muy disminuida (0,17g/L). (V.N.: 3,0 a 10,5 g/L).
3. ¿Qué diagnóstico le sugiere? Fundamente
Se sugiere agammaglobulinemia ligada al cromosoma X por ser la más frecuente causa deagammaglobulinemia y
ser varón. Esta IDP se presenta con niveles muy bajos de IgG y ausencia de otras Igs, células B en sangre muy
disminuidas o ausentes y neutropenia. Además, las personas que la padecen tienen predisposición a infecciones
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del tracto respiratorio, sepsis, meningitis, diarrea crónica, infecciones gastrointestinales que llevan a malabsorción
y fallo de medro.
Pedro T. tiene predisposición a infecciones, en cambio sus hermanas no presentan esta predisposición por lo que se
piensa que está ligada al cromosoma X en forma recesiva. Además, el niño tiene muy disminuido el valor de IgG e
IgM, no se detecta IgA. Las isohemaglutininas tampoco fueron detectables, pero en este caso hay que tener en
cuenta que pueden estar en baja concentración aún y no ser detectables hasta los 2 años. Anticuerpos anti
Neumococo (recomendada hacerse luego de los 2 años) y Anticuerpos anti Toxoide Tetánico están disminuidos. Los
linfocitos están normales, con LT normales y LB muy disminuidos. Transformación linfocitaria normal, es decir que
responden a la estimulación con mitógenos. Además, por su aspecto, peso y estatura, se evidencia que no tiene un
crecimiento normal. Todas estas características mencionadas coinciden con la enfermedad de Bruton.
Generalmente la enfermedad se manifiesta luego de los 6 meses de vida cuando los anticuerpos que recibió de su
madre, en el útero, disminuyen. Sin embargo, este pequeño comenzó con infecciones a los 3 meses y puede
deberse a que su madre es mayor, ya que se conoce que en personas mayores la producción de IgG está disminuida
o por ser portadora de la mutación en forma recesiva (pudo haber tenido niveles menores a los normales).
Podríamos sospechar también de déficit de cadena pesada µ ya que también produce hipogammaglobulinemia
marcada, pero es muy rara.
La historia clínica de Pedro, el recuento de Linfocitos T dentro de los valores normales y la buena proliferación en
cultivos linfocitarios mediante estimulación con mitógenos (PHA y PWM) descartan una Inmunodeficiencia
Combinada Grave (SCID) con gran compromiso en la producción de Igs.
Muy buena discusión
4. ¿Cuál es el defecto básico y el tipo de herencia?
El defecto básico es la mutación del gen Btk (codifica a la tirosina quinasa de Bruton) localizado en el brazo largo
del cromosoma X.
Es una herencia ligada al cromosoma X recesivo.
5. ¿Se observa el tipo de herencia en la historia familiar de P.T.? Fundamente
Al ser la ALX una enfermedad ligada al cromosoma X recesivo tiene mayor incidencia en varones. Como Pedro T.
tiene 3 hermanas mujeres, éstas no expresan la enfermedad.
Si bien que el paciente sea varón y sus hermanas sanas sugiere una enfermedad ligada al cromosoma x recesivo;
son pocos individuos y generaciones para confirmar el tipo de herencia.
6. ¿Qué microorganismos están asociados a este tipo de inmunodeficiencias? Indique la causa y enumere los más
frecuentes.
¿Por qué estos microorganismos y no otros?
La causa de las infecciones en estos pacientes es la incapacidad de generar Ac.
La mutación del gen Btk, produce un bloqueo temprano en el desarrollo de las células B en médula ósea, lo que
determina su ausencia en sangre periférica y tejidos linfoides. Por tanto, el defecto en la producción de anticuerpos
proviene de la falta de células plasmáticas.
Los microorganismos más frecuentes asociados a este tipo de inmunodeficiencias son:
- Infecciones recurrentes del tracto respiratorio superior e inferior por bacterias encapsuladas.
- Infecciones por mycoplasma y ureaplasma pueden causar neumonía y artritis séptica.
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- Sepsis estafilocócica y por pseudomonas en pacientes con neutropenia transitoria.
- Aumento de la susceptibilidad a las infecciones por enterovirus (poliomielitis, coxsackie, virus ECHO), que pueden
causar diarrea crónica, meningitis o infección diseminada fatal.
- Infecciones gastrointestinales bacterianas y parasitarias que llevan a la mala absorción y fallo de medro (falta de
peso).
2. Paciente femenina de 13 años de edad, de raza negra, procedente de Contramaestre, provincia de Santiago de
Cuba. Refiere la mamá que desde que la niña comenzó a caminar "se tambaleaba hacia los lados", que se
enfermaba con mucha frecuencia y alrededor de los 2 años aparecieron las telangiectasias oculares.
Antecedentes familiares: Negativos. Antecedentes personales: Enfermedades respiratorias altas frecuentes, 9
ingresos por neumonías y bronconeumonías, infecciones urinarias recurrentes. Al examen físico presenta
aspecto de desnutrición severa en fase caquéctica, emaciada, con muy escasa reserva grasa, piel seca,
hiperqueratósica, disminución de la amplitud de los movimientos respiratorios. Hiperreflexia patelar bilateral.
Babinski bilateral. Clonus aquíleo agotable bilateral. Disminución generalizada del trofismo, fuerza y tono
musculares. Telangiectasias bulbares bilaterales.
Exámenes complementarios
Alfafetoproteína.: 158 UI /mL. (V.Ref.: <10 ng/mL)
IgG: 600 mg/dL, IgA: 9 mg/dL, IgM: 709 mg/dL.
CD3: 33,5 %, CD4: 21,0 %, CD8: 11,7 %
Evolución
Desfavorable. Bajo tratamiento continúa con cuadros infecciosos recurrentes.
1. ¿Qué diagnóstico le sugiere? Fundamente.
El diagnóstico que le sugiramos a la paciente es ATAXIA TELANGIECTASIA ya que la madre refiere a que se
tambaleaba hacia ambos lados, presentaba telangiectasias oculares desde muy pequeña, infecciones recurrentes,
infecciones de vías altas, neumonías, bronconeumonías e infecciones urinarias recurrentes. Además, en los
exámenes complementarios se adiciona que presenta:
o alfafetoproteína elevada
o IgG normal
o IgA disminuida
o IgM aumentada
o LT bajos.
Estos resultados se correlacionanen dicha enfermedad.
La ataxia telangiectasia es una inmunodeficiencia primaria clasificada dentro de las inmunodeficiencias combinadas
en características sindrómicas.
2. ¿Cuál es el defecto básico y el tipo de herencia?
La ataxia telangiectasia es un síndrome de inestabilidad cromosómica por defectos de reparación en el ADN. Una
característica muy particular de este cuadro es la hipersensibilidad a las radiaciones ionizantes y la falla en los
mecanismos normales de reparación del ADN responsables de rupturas cromosómicas que involucran
particularmente a los genes que codifican para los receptores para el antígeno en el linfocito T y para las
inmunoglobulinas de superficie en los linfocitos B. La ataxia telangiectasia es causada por mutaciones en el gen
ATM. Esta es de herencia AR (autosómica recesiva), es decir, el hijo recibe una copia de ese gen defectuoso del
padre y de la madre para que se presenten los síntomas en el hijo.
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3. ¿Dentro de qué grupo de IDP se clasifica?
La ataxia telangiectasia es una inmunodeficiencia primaria clasificada dentro de las inmunodeficiencias combinadas
en características sindrómicas ya que no sólo afecta el sistema inmune sino también otros órganos.
4. ¿Qué asa del sistema inmune está comprometida?
Está comprometido tanto el sistema inmune celular como humoral debido a que se observa una disminución de
Linfocitos T (disminuye progresivamente) y los anticuerpos IgM aumentan; IgG, IgA e IgE disminuyen. También se
puede ver que la respuesta a antígenos polisacáridos está ausente.
5. ¿Qué otras pruebas que evalúen funcionalidad de los componentes afectados realizaría? Indique cómo espera
encontrarlas con valores numéricos.
Realizaría:
o Estudios de estimulación con mitógenos donde esperaría ver disminución de los mismos.
o Respuesta a antígenos polisacáridos: normales o ausentes.
o Subclases de IgG: IgG2 o todas disminuidas.
o IgE: disminuida o ausente.
o Linfocitos T: disminuidos progresivamente.
Notar que se pedían solamente funcionales, serían las dos primeras solamente.
3. Se reporta el caso de dos pacientes; madre e hijo varón de 12 años de edad, producto de parto por cesárea
prematuro de 34 semanas. Recibió maduración pulmonar, peso al nacer de 1800g. Antecedentes familiares del
niño: padres no consanguíneos, producto de sexta gestación, cuatro hermanos varones fallecidos por infecciones
respiratorias y abdominales, así como la formación de granulomas antes del año de vida. Dos primos, hijos de
una hermana de la madre, en sintomatología similar. El paciente ha presentado múltiples cuadros infecciosos
recurrentes desde los 7 meses de edad, que han requerido tratamiento hospitalario; cuatro neumonías, sinusitis
crónica antes del año, infección por citomegalovirus y salmonelosis en dos ocasiones, celulitis periorbicular por
gram positivos, no existen antecedentes de reacciones post vacunación. Las pruebas diagnósticas realizadas a los
doce años de edad se presentan a continuación.
Por el cuadro clínico presente en la paciente, además de los antecedentes personales y familiares, se realiza el
test de Dihidrorodamina por citometría de flujo. La muestra de sangre periférica del paciente se procesó junto
con la de su progenitora, además de un control pareado por edad y género. En el análisis de las muestras, se
observó disminución severa de la producción de EROs en el paciente, con respecto al control (fig. 2).
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1. ¿En qué IDP pensaron los médicos y en qué se fundamentarían?
IDP: Enfermedad granulomatosa crónica. Se presentan manifestaciones clínicas desde los primeros meses de vida,
como múltiples cuadros infecciosos recurrentes, neumonías, sinusitis crónica antes del año, infección por
citomegalovirus, salmonelosis, celulitis periorbicular por gram positivos. Además, esta enfermedad es más
frecuente en el sexo masculino, como es el caso de este paciente, y sus primos. Los familiares con la misma
sintomatología también presentaban granulomas.
2. ¿Dentro de qué grupo de IDP se clasifica?
Dentro de las IDP, pertenece al grupo con defectos en fagocitos.
3. ¿Cuál es el defecto básico y el tipo de herencia?
En cuanto al defecto básico, los neutrófilos, eosinófilos, monocitos y macrófagos poseen defecto en la activación de
la NADPH oxidasa. Por lo tanto, no generan superóxido, peróxido de hidrógeno y otros radicales oxígeno después
de la fagocitosis, disminuyendo su actividad microbicida.
En cuanto al tipo de herencia, es ligada al cromosoma X recesiva. La NADPH oxidasa es un complejo enzimático
formado por cinco subunidades de distintas ubicaciones celulares. A nivel del ADN se encuentran codificadas en
cromosomas autosómicos o en el brazo corto del cromosoma X (gp91-phox). Los defectos genéticos producen la
alteración funcional de la NADPH. Cualquiera de ellos lleva a enfermedad granulomatosa crónica, siendo el 70% de
los casos ligada a cromosoma X. Al mismo tiempo, en este caso, se observa la presencia de la enfermedad en niños
de la familia.
4. ¿Se observa el tipo de herencia en la historia familiar? Fundamente.
Si, se observa el tipo de herencia en la historia familiar. Los hermanos varones fallecieron debido a infecciones
respiratorias y abdominales, y presentaban granulomas característicos de la enfermedad. También dos primos del
paciente (hijos de la hermana de la madre) presentan síntomas similares.
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5. Interprete el gráfico de DHR del niño y de su madre.
A través del gráfico de DHR podemos observar los resultados obtenidos del paciente (C) y su madre (B), respecto a
un control sano (A), comparando los picos de intensidad media de fluorescencia.
En el caso del niño:
- Señal de intensidad de fluorescencia de actividad oxidasa basal de neutrófilos no varía respecto al control, y
por lo tanto, la actividad basal es similar que control.
- Intensidad de fluorescencia de actividad oxidasa de neutrófilos con estimulación (PMA) disminuida respecto al
control, es decir, la señal se encuentra desplazada. En este caso, en comparación con el control sano, hay una
disminución en el proceso de “estallido respiratorio” (mediante el cual los neutrófilos producen ERO). En el caso de
la madre:
- Señal de intensidad de fluorescencia de actividad oxidasa basal de neutrófilos no varía respecto al control, y
por lo tanto, la actividad basal es similar que control.
- En cuanto a la intensidad de fluorescencia de actividad oxidasa de neutrófilos con estimulación (PMA), se
observan dos picos respecto al control (N1 y N2), es decir, dos poblaciones de fagocitos. En el caso de N1, la
señal de intensidad no varía respecto al control (el desplazamiento de la señal es similar al control), y por lo
tanto, el estallido respiratorio de los neutrófilos es normal. En el caso de N2, la señal de intensidad varía
respecto al control (el desplazamiento de la señal está disminuido en comparación con el control), y por lo
tanto, hay una disminución en el proceso de estallido respiratorio de los neutrófilos. Interpretando este
gráfico, podemos concluir que la madre es portadora de la enfermedad, y que la enfermedad granulomatosa
crónica está ligada al cromosoma X.
6. ¿El conjunto de datos clínicos y análisis realizados confirma la IDP sospechada? Fundamente.
Para confirmar la enfermedad, debería evaluarse la actividad bactericida, de reducción del NBT, consumo de
oxígeno estimulado, quimioluminiscencia, además de la citometría de flujo (DHR) realizada. A través de la
citometría se observa el defecto de la NADPH oxidasa, que no produce ERO al ser estimulada con PMA.
7. ¿Qué microorganismos están asociados a este tipo de inmunodeficiencias? Indique la causa y enumere los más
frecuentes.
Los microorganismos asociados a este tipo de inmunodeficiencias son bacterias y hongos. La enfermedad
granulomatosa crónica se desarrolla con defectos en la fagocitosis, debido a la no producción de radicales libres,
esenciales para la destrucción de dichos microorganismos.
Los microorganismos más frecuentes son agentesinfecciosos extracelulares, bacterias catalasa positiva como
Staphylococcusaureus, Pseudomona aeruginosa, Pantoeaaglomerans, Serratiamarcenses, bacilos gram - como E.
coli, Salmonella sp y otros como Nocardiasp. Además, hongos como Candidasp y Aspergillus sp.
8. Observe la ausencia de anticuerpos antineumococos para una amplia variedad de serotipos utilizados.
Recuerde qué tipo de anticuerpos se buscan detectar al realizar la prueba. Desarrolle una hipótesis sobre este
resultado (no hay error de laboratorio).
Los anticuerpos antineumococos, que permiten evaluar la respuesta frente a antígenos polisacáridos (como los
capsulares bacterianos), dieron resultados negativos a 8 serotipos de 14. También, en las pruebas diagnósticas se
determinaron IgA sérica, IgG sérica e IgM sérica, cuyos valores resultantes se encuentran dentro de los valores de
referencia, al igual que IgG3 e IgG4. En cuanto a IgG1 e IgG2 se encuentran levemente y muy aumentada,
respectivamente, respecto a los valores de referencia.
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Con estos resultados, además de la enfermedad granulomatosa crónica, podríamos pensar en una
inmunodeficiencia primaria por deficiencia humoral, debida al déficit de anticuerpos específicos frente a los
polisacáridos capsulares bacterianos, evidenciando una falta de respuesta frente a estos antígenos. Podríamos
pensar que el niño no habría tenido contacto con el neumococo anteriormente, por ejemplo, no habría recibido la
vacuna frente a esta bacteria.Muy bien.
4. Lactante de 2 meses y medio derivado al servicio de urgencias por cuadro respiratorio de 10 días de evolución,
tratado inicialmente con ambroxol y posteriormente con amoxicilina (50 mg/kg/día) durante 7 días. Ante la
ausencia de mejoría se realizó radiografía de tórax, objetivándose neumonitis basal e imagen sugestiva de
neumonía redonda en lóbulo superior derecho. Sufría de candidiasis oral y una erupción macular difusa de color
pardusco en el tronco.
Como antecedentes personales presentó una pérdida ponderal superior al 12 % en los primeros días de vida con
estancamiento ponderal desde el primer mes de vida, y deposiciones blandas de tres semanas de evolución. En la
exploración física a su llegada a urgencias presentaba buen estado general, rinitis y taquipnea de 50
respiraciones por minuto, así como subcrepitantes aislados en la auscultación. En el hemograma se objetivó
leucopenia (1.500/mm3) con linfopenia grave (200 /mm3), con serie roja y plaquetas normales. Ante estos
hallazgos y la necesidad de aporte de oxígeno suplementario para mantener adecuadas saturaciones, se decidió
ingreso hospitalario. Al ingreso se instauró tratamiento broncodilatador y corticoideo, así como azitromicina
oral. Los estudios microbiológicos (aspirado nasofaríngeo y hemocultivo) realizados luego fueron negativos. Se
realizó hemograma de control a las 48 horas del ingreso, persistiendo los hallazgos iniciales (leucocitos 800
/mm3: neutrófilos 600 /mm3, linfocitos 100 /mm3).
Ante lactante con linfopenia profunda persistente, fallo de medro e infección respiratoria de evolución tórpida,
se sospechó cuadro de SCID, por lo que se completó el estudio con la determinación de poblaciones linfocitarias
objetivando afectación de todas las subclases, por lo que se trata de una SCID tipo T- B-.
1.¿Qué SCID puede
tener el niño de acuerdo a la clasificación IUIS 2019? Fundamente.
Es probable que la causa de la SCID sea por deficiencia de la adenosina deaminasa (ADA), ya que esta se asocia a
una marcada disminución de los niveles de linfocitos T, linfocitos B y células NK. SCID T-B
2. ¿Cuál es la fisiopatología de la SCID que considera más probable?.
La deficiencia de ADA genera un desorden en el metabolismo de las purinas. normalmente las cantidades limitadas
de adenosina se convierten en: AMP, ADP y ATP; y la desoxiadenosina se convierte en: dAMP, dADP y dATP. En
ausencia de ADA, estos metabolitos se acumulan en un exceso de hasta 1000 veces dentro de la célula. El exceso de
dATP inhibe a la enzima ribonucleótido reductasa, necesaria para la síntesis de todos los desoxiribonucleótidos
necesarios para la síntesis de ADN. Esta inhibición es, probablemente, la causa de la ausencia de desarrollo y
muerte de los linfocitos.
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3. Investigue sobre otras manifestaciones clínicas no infecciosas asociados a la misma.
Los pacientes pueden presentar también anormalidades neurológicas, entre las que se destacan: sordera, dificultad
para enfocar la mirada, nistagmus (movimientos rápidos e involuntarios de los ojos), espasticidad (músculos tensos
y rígidos), convulsiones, atetosis (movimientos involuntarios lentos, fluidos y de contorsión), hipotonía y retraso;
anomalías hepáticas y renales, aumento de hierro en el bazo, todo como consecuencia de la expresión sistémica de
ADA.
4. Reflexione sobre la conducta adoptada por los autores respecto a la referencia colocada en la tabla.
La conducta adoptada no es la más correcta, ya que se deberían utilizar valores de referencia del propio
laboratorio, o de la región de donde es el paciente.
5. ¿Cómo espera hallar los valores de las Igs séricas?
Generalmente, en las SCID, todas las clases de Ig están disminuidas. Esta deficiencia puede no detectarse en
nuestro paciente ya que es un lactante y obtiene anticuerpos de la madre. Van a ir disminuyendo luego de que se
catabolicen las IgG maternas y se suspenda la lactancia, en forma progresiva con el descenso de los LB.
6. ¿Qué tipo de infecciones desarrollan estos pacientes? Localización y gérmenes más frecuentes.
El inicio de las infecciones lo marca la candidiasis, la cual se presenta primero como salpullido en el área del pañal y
se extiende a la piel, boca y mucosa esofágica. Las infecciones virales más comunes son las causadas por las familias
Herpesviridae (Citomegalovirus, Virus de Epstein Barr VEB, Virus del herpes simple tipo I), Paramyxoviridae (virus
de parainfluenza tipo 3) y Picornaviridae (Echo virus tipo 4), las cuales ocurren posterior a la desaparición de los
anticuerpos maternos.
Completar
7. ¿Por qué pudieron ser negativos los cultivos realizados?
Puede deberse al tratamiento con antibióticos que lleva desde hace una semana el
paciente. 8. ¿Cuál es la terapia?
Ante una SCID se debe iniciar inmediatamente una adecuada profilaxis con antibióticos y antimicóticos, así como
tratar los cuadros agudos de infecciones que se presenten. Una vez confirmado el diagnóstico de la deficiencia de
ADA se puede preparar al paciente para un trasplante de células madres hematopoyéticas o utilizar un reemplazo
enzimático. Ver otras terapias para déficit de ADA.
5. Mujer de 34 años, sin alergias ni hábitos tóxicos conocidos. Desde los 30 años presenta cuadros catarrales con
participación bronquial de aproximadamente 20 días de duración. Desde hace 2 meses presenta un cuadro
catarral con participación bronquial y fiebre, que no ha llegado a remitir, a pesar de recibir varias pautas
correctas de antibioterapia. Ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por un cuadro de 6 horas de
evolución de cefalea occipital, mareo, vómitos, fiebre de 39 ºC y obnubilación. A su llegada estaba febril, con
deterioro del nivel de conciencia, cefalea y palidez cutáneo-mucosa. Presentaba rigidez de nuca, aunque no se
observaron otras anomalías en la auscultación cardiopulmonar, exploración abdominal y neurológica. Entre las
pruebas complementarias se realizó una punción lumbar, con líquido cefalorraquídeo (LCR) con aspecto turbio,
glucosa<10 mg/dL, proteínas > 300 mg/dL, 900 hematíes/mm3, 520 leucocitos/mm3 (recuento diferencial 100%
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neutrófilos). El cultivo fue positivo para Streptococcuspneumoniae. Otros análisis: Hb: 11,3 g/dL, VCM: 82 fL,
albúmina 3,5 g/dL. TAC craneal y RX de tórax fueron normales. Se instauró tratamiento con penicilina
intravenosa, presentando una evolución favorable. Además, fue valorada por el servicio de otorrinolaringología,
que confirmó la presencia de una sinusitis maxilar y etmoidal. Aproximadamente1 mes después del alta
hospitalaria la paciente presenta un cuadro de rinorrea verdosa, febrícula y cefalea, por lo que inicia tratamiento
con amoxicilina-clavulánico, mejorando discretamente el cuadro. Posteriormente aparece cefalea y fiebre
elevada, por lo que es nuevamente ingresada.
Entre las pruebas complementarias realizadas destaca el análisis del LCR, que presentaba un aspecto turbio, con
alteraciones analíticas compatibles con meningitis aguda, aunque el cultivo fue estéril (estaba con tratamiento
antibiótico). El estudio de inmunoglobulinas séricas: IgG 58,7 mg/dL (rango 800-1.600 mg/dL), IgA 8,2 mg/dL
(rango 100-300 mg/dL) e IgM <4 mg/dL (rango 80-250 mg/dL).
Durante el ingreso se instauró tratamiento con cefoxatima intravenosa y clindamicina intrasinusal, con buena
respuesta. Al alta fue remitida a la unidad de inmunología clínica del hospital, donde se completó el estudio.
1. ¿Qué diagnóstico le sugiere? Fundamente
Diagnóstico: sugerimos Insuficiencia común variable(IDCV)
La paciente presenta una historia clínica con infecciones recurrentes que no curan, el estudio de las
inmunoglobulinas arroja niveles muy bajos de IgG, IgM y IgA indicadores de que las células B no maduran y, por lo
tanto, no producen inmunoglobulinas (anticuerpos), provocando que la paciente sea más susceptible a infecciones.
Además, tiene Meningitis lo que puede haber ocurrido porque no logró la respuesta adecuada a la vacuna por falta
de producción de anticuerpos.
2. ¿Dentro de qué tipo de IDP lo clasifica?
IDP por defecto predominante de anticuerpos.
6. Varón de 11 meses de edad que consulta por episodios autolimitados de fiebre elevada (hasta 40ºC) de 48-78
horas de evolución, que se suceden desde el periodo neonatal y son cada vez más frecuentes. Se repiten ahora
una o dos veces al mes, casi cada 10 días, sin una cadencia fija. Durante el periodo febril, el niño permanece con
buen estado general, y la familia refiere que es una fiebre que responde mal a los antitérmicos habituales. En
alguno de estos episodios, ha aparecido exantema en tronco micromacular, no confluente, ni pruriginoso.
También refieren adenopatías laterocervicales y, en ocasiones, deposiciones más blandas, sin otra clínica
digestiva. Entre los episodios, permanece completamente asintomático y con buen desarrollo póndero estatural.
Aunque no hay periodicidad fija, la madre detecta cuando va a enfermar, porque lo nota más apático e irritable.
También refieren fiebre elevada tras cada vacuna que se ha puesto. Siempre que se han realizado pruebas
analíticas de sangre y orina han resultado normales. Es el primer hijo de unos padres sanos, nativos de España.
No hay antecedentes familiares de interés. Como antecedentes personales, refieren un ingreso en el periodo
neonatal por sospecha de sepsis vertical, no confirmada. Los reactantes de fase aguda fueron: proteína C
reactiva (PCR) de 4,6 mg/dL y procalcitonina (PCT) e interleucina 6 negativas, con el hemocultivo contaminado.
Diagnosticado de infección urinaria febril por Proteus a los 8 meses, tratada con cefuroxima oral, con ecografía
renal normal. No presenta otros antecedentes personales de interés. Tomó lactancia materna durante 5 meses.
Está correctamente vacunado y no asiste a guardería.
También se pidieron durante ese episodio febril: inmunoglobulinas, incluida la IgD, obteniéndose los siguientes
valores: IgD de 151 mg/dL (V.Ref. ≤10 mg/dL). Resto de Igs en concentraciones normales.
1. ¿Qué patología sospecha?
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Se sospecha de una inmunodeficiencia primaria dentro de los síndromes autoinflamatorios: el Síndrome de hiper
IgD (HIDS).
2. ¿Cuál es el defecto básico? ¿Cuál es el tipo de herencia?
En cuanto al defecto básico, existen mutaciones en el gen MVK, asociadas a HIDS. La MVK (mevalonato quinasa) es
una enzima involucrada en la biosíntesis del colesterol y los isoprenoides.
En cuanto al tipo de herencia, es autosómica recesiva.
3. ¿Dentro de qué tipo de IDP se clasifica?
Se clasifica dentro de un síndrome autoinflamatorio.
4. Investigue qué patología se asocia a déficit más grave o total de la enzima asociada al defecto básico de esta
IDP.
La patología asociada es la aciduria mevalónica. Es un tipo de deficiencia muy grave y poco frecuente de
mevalonato cinasa (MKD). Se presenta con rasgos dismórficos, fallo de medro, retraso psicomotor, afectación
ocular, hipotonía, ataxia progresiva, miopatía y episodios inflamatorios recurrentes. Es un error congénito de uno
de los primeros pasos del metabolismo del colesterol, causado por la deficiencia de la enzima mevalonato quinasa.
Debido a este defecto se produce una acumulación de ácido mevalónico en líquidos biológicos y tejidos.
7. En las IDP por déficit de los factores del complemento, ¿cuáles déficits tienen manifestaciones clínicas
comunes?
Un amplio espectro de manifestaciones clínicas con deficiencias del complemento depende de qué proteína se
encuentre afectada y la vía de activación en que se presenta la deficiencia. Pueden ser primarias (hereditarias) o
secundarias (adquiridas). El tipo de herencia es usualmente autosómico recesivo a excepción de la deficiencia de
properdina (ligada al cromosoma X), factor B, C1 inhibidor y proteína cofactor de membrana (MCP/CD46) que son
de herencia autosómica dominante. Los portadores heterocigotos pueden pasar clínicamente asintomáticos.
- El LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO y las infecciones por microorganismos piógenos son las manifestaciones en
común de las deficiencias de C1q, C1r/s, C4, C2 y C3. - C1, C2 Y C3 (VÍA CLÁSICA): la deficiencia conduce a
enfermedad por complejo inmunitario.
- MBL, MASP 1, MASP 2, C2, C4 (VIA MBL): la deficiencia de MBL causa infecciones bacterianas, principalmente en
la niñez.
- FACTOR D Y FACTOR P (VÍA ALTERNATIVA): La deficiencia lleva a infección por bacterias piógenas y Neisseriaspp,
pero no a enfermedad por complejos inmunitarios.
- C5, C6, C7, C8 Y C9 (componentes de ataque de membrana): La deficiencia causa infección solo por Neisseriaspp.
- Déficits de C1q, C1r, C1s, C2, C4: SLE, infección por organismos encapsulados.
- Déficits de C5-C9, Factor D, Factor I, Factor H, Properdina: infecciones diseminadas por Neisseria. - Déficit de
Factor D GOB, deficiencias asociadas a déficit de Factor, trombomodulina, del cofactor de proteína de membrana
(CD46).
- Déficit del inhibidor del CAM (CD59) y CD55.
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