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BIOQUÍMICA CLÍNICA Y CUANTITATIVA I
HEMATOLOGÍA HEMOSTASIA Y
COAGULACIÓN
Discusión de casos clínicos de
hemostasia aplicados a la
práctica de laboratorio
2021
Bq Verónica Cuestas
Bq Rosina Bonifacino
.CASO CLÍNICO 1
Lactante de 8 meses, presenta hemartrosis de rodilla y hematomas que se
acentuaron desde que empezó a gatear. La madre recuerda que el niño tuvo
un gran hematoma post vacunación. El abuelo del niño, ya fallecido, tenía
problemas de sangrado.
Coagulograma básico
Tiempo de Protrombina: 70% v.r : 60 - 110 %
APTT: 95 segundos v.r: 35 - 45 segundos
Tiempo de Trombina: 15 segundos v.r: 15 segundos
Recuento de Plaquetas: 198 x 109 /L v.r: 150 - 400 x 109 /L
A. Analice los datos del coagulograma básico
B. ¿Qué diagnóstico plantea de acuerdo a los resultados del coagulograma y a
la historia clínica del paciente?
C. Qué determinaciones realizaría y qué resultados obtendría para confirmar el
diagnóstico propuesto.
A- Datos del coagulograma básico:
● Tiempo de Protrombina (TP): Normal
● Tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT): Prolongado
● Tiempo de Trombina (TT): Normal
● Recuento de plaquetas: Normal
B- Analizando:
● La clínica del paciente: Hemartrosis de rodilla y hematomas desde niño
● El antecedente familiar por parte de su abuelo
● El tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT) prolongado
*Podemos decir que se encuentra afectado un factor de la VÍA INTRÍNSECA.
Diagnóstico: HEMOFILIA ligada al cromosoma X recesivo, se observan defectos
congénitos de un solo factor de la coagulación.
C- Determinaciones:
.
Como en este caso el APTT es prolongado, debemos realizar el APTT en una
mezcla 1:1 de plasma normal (pool) y plasma del paciente.
● Si el APTT corrige, indica la deficiencia de uno o varios factores (ya que el
plasma normal aporta todos los factores):
Si el APTT corrige con plasma normal con TP normal se pueden realizar pruebas
orientativas al déficit de FVIII y FIX:
● Si al mezclar plasma del paciente con suero normal (que aporta factor IX)
corrige, es posible que se trate de un déficit de factor IX, es decir Hemofilia B
● Si al mezclar plasma del paciente con plasma normal adsorbido (aporta factor
VIII) corrige, es posible que se trate de un déficit de FVIII, es decir Hemofilia
A.
● Una falta de corrección de APTT sugiere la presencia de un inhibidor, que
puede ser específico (Ac anti factor VIII) o de tipo no específico: Inhibidor de
Interferencia. Para diferenciarlos se determina APTT en diluciones
progresivas del plasma: dependencia de fosfolípidos. Si luego de esta prueba
corrige, es el inhibidor lúpico. Si no corrige, es el inhibidor específico (Ac anti
factor VIII).
● Dosaje de factor por método coagulable o por método cromogénico: para
clasificar la hemofilia según su severidad:
o GRAVE: FVIII-IX <1%
o MODERADA: FVIII-IX>1-5%
o LEVE: FVIII-IX 6 a 40%
CASO CLÍNICO 2
Paciente de 27 años, consulta por tener menstruaciones muy abundantes de 9
días de duración, y hematomas importantes ante pequeños traumatismos.
Coagulograma básico
Tiempo de Protrombina: 98% v.r: 70 - 110 %
APTT: 53 segundos v.r: 35 - 45 segundos
Tiempo de Trombina: 15 segundos v.r: 15 segundos
Ivy: 6 minutos v.r: hasta 5 minutos
Recuento de Plaquetas: 195 x 109 /L v.r: 150 - 350 x 109 /L
a. Analice los datos del coagulograma básico
b. ¿Qué diagnóstico plantea de acuerdo a los resultados del
coagulograma y a la historia clínica del paciente?
c. Qué determinaciones realizaría y qué resultados obtendría para
confirmar el diagnóstico propuesto.
a.
Tiempo de protrombina = NORMAL
APTT= PROLONGADO
Tiempo de trombina= NORMAL
Ivy= PROLONGADO
Recuento de plaquetas = NORMAL
b. El APTT se corrige con el plasma normal, El Ivy prolongado y el APTT
que se corrige se puede sospechar de un déficit de VWF que es el que
se encarga de transportar al FVIII, por lo tanto un déficit de FVIII.--》el
diagnóstico más probable sería ENFERMEDAD DE VON
WILLEBRAND (VWF)
c. Pruebas para el diagnóstico:
*Cofactor de ristocetina: disminuido
*Ag de factor vW mediante ELISA: disminuido o normal
*Factor VIII: disminuido o normal
*Tiempo de sangría: aumentado o normal
Para clasificar el subtipo de la enfermedad, una vez que las determinaciones de
laboratorio sugieren que el paciente cursa con la enfermedad de Von Willebrand:
● Evaluar la presencia o ausencia del Ag VWF mediante la técnica de ELISA:
○ Si el antígeno está disminuido se realizan pruebas de relación
VWF:Rco, el cual evalúa la capacidad de la ristocetina para promover
la aglutinación plaquetaria en presencia del FvW. Evalúa el papel de
enlace mediado por la glicoproteína 1ba a FvW y se considera una
prueba cualitativa para el FvW, esta técnica se realiza por método de
agregometría o la relación de VWF:CB la cual mide la unión del FvW
plasmático al colágeno mediante ELISA y quimioluminiscencia. Si el
Ag:VWF obtiene un resultado entre 0,7-1,2, mediante la confirmación
de un ELISA, se confirma la enfermedad TIPO 1
○ Si el Ag VWF presenta un valor menor a 0,7, se repite la prueba y se
confirma que es de TIPO 2.
En caso de ser TIPO 2, se mide por un lado la capacidad del FvW del
paciente para unirse a FVIII recombinante in vitro en un ELISA. Esta técnica
permite la identificación de pacientes con defectos en la unión a FVIII.
Se puede realizar, también, a partir del diagnóstico TIPO 2 la técnica mediante la
agregación plaquetaria inducida por ristocetina, la cual se realiza sobre el plasma
rico en plaquetas del paciente utilizando diferentes concentraciones de ristocetina.
La agregación depende del FvW plasmático y la GPlb de las plaquetas. Si está
aumentado su valor → TIPO 2B
Si disminuye, se realiza un estudio de los multímeros del FvW, el cual se realiza por
electroforesis en gel de SDS agarosa.
Un resultado normal → TIPO 2M.
Una disminución de HMWM → TIPO 2A
CASO CLÍNICO 3
Un paciente con antecedentes de Trombosis Venosa Profunda a repetición,
anticoagulado con acenocumarol, desde hace 7 meses mantiene su RIN 2,5.
a. Explique cómo obtuvo el RIN.
El RIN se obtuvo utilizando el plasma del paciente, midiendo el tiempo de
protrombina (TP). Luego, con la media de los valores de TP de plasmas normales
de al menos 20 personas adultas sanas y el valor de ISI proporcionado por el
fabricante de la tromboplastina, se puede obtener el RIN:
RIN = (TP paciente (s) / TP media normal (s) ) ISI
TP: tiempo de quick
TP media normal: media geométrica del TP de 20 o más plasmas normales frescos
obtenidos de una población adulta sana, procesados durante 3 días.
En pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales antivitamina K, se informa la
Razón Internacional Normatizada (RIN), para evaluar la dosis terapéutica
administrada al paciente. Generalmente, para lograr un efecto terapéutico
adecuado, se intenta mantener al paciente anticoagulado con un RIN entre 2 y 3.
b. Si el control del día presenta RIN 1,3: cuáles pueden ser las causas.
Posibles causas de RIN acortado:
● Interacción con un fármaco.
● Ingesta abrupta y excesiva de alimentos ricos en vitamina K.
● Mala extracción (con activación de la muestra).
● .
c. Si el control del día presenta RIN: 3,8: cuáles pueden ser las causas.
Posibles causas de RIN prolongado:
● Consumo excesivo del anticoagulante.
● Incorporación de otro medicamento.
● Déficit de vitamina K.
● Paciente con hepatopatía.
● .
CASO CLÍNICO 4
Paciente de 23 años de sexo femenino concurre al laboratorio a solicitar turno
para realizarse los siguientes estudios de trombofilia:
- Inhibidor lúpico
-Anticuerpos anticardiolipinas IgM e IgG
-Anticuerpos antibeta2 glicoproteínas-1 IgM e IgG
-Homocisteína
-FV Leiden
-Protrombina 20210
-Antitrombina
-Proteína S
-Proteína C
-Resistencia a la proteína C activada
-Lisis de Euglobulinas pre y post isquemia
a. Qué interrogatorio le haría a la paciente y con qué objetivo.
b. Qué indicaciones previas daría a la paciente al citarla para la toma de muestra.
c. Qué metodología se recomienda para cada uno de los estudio
a. Interrogatorio
● Antecedentes familiaresde trombofilia
● Si tuvo episodios trombóticos y cuándo
● Si toma anticoagulantes y medicación en general
● Preguntar si está embarazada o si tuvo pérdidas recientes
● A qué se debe el motivo de los estudios (qué clínica tiene)
● Preguntar si padece de sífilis, SIDA, lepra o enfermedades autoinmunes
(puede observarse un falso positivo en la determinación de anticuerpos
anticardiolipinas)
Si está en fase aguda por algún episodio clínico solo hacer las
determinaciones moleculares: FV Leiden y protrombina 20210.
b) Indicaciones generales:
● No consumir alimentos grasos desde 6hs antes de la toma de muestra.
● Desde el día previo no realizar actividad física, evitar situaciones de estrés y
modificar el proceso sueño-vigilia.
Indicaciones particulares para la determinación de inhibidor lúpico:
● Encontrarse con buen estado de salud general (por los reactantes de fase
aguda.
● Que hayan transcurrido 3 meses desde el último episodio trombótico
● Que hayan transcurrido 6 semanas post-parto
● No se podrá realizar si la paciente se encuentra bajo tratamiento con
corticoides y/o heparina.
Indicaciones particulares para la determinación de homocisteína:
● Ayuno de 8 hs, evitando alimentos con alto contenido proteico en la última
comida.
Indicaciones particulares para las determinaciones de proteína S, proteína C y
antitrombina:
● Que haya transcurrido por lo menos 3 meses desde el último episodio
trombótico
● Que hayan transcurrido 6 semanas post-parto
● Últimos 15-30 días sin anovulatorios
● Últimos 15 días sin anticoagulantes orales. Para antitrombina puede estar
bajo tratamiento con anti-vitamina K, PC y PS no porque son dependientes
de vitamina K.
Indicaciones particulares para la determinación de lisis de euglobulinas:
● Concurrir al laboratorio entre las 8 y las 10 de la mañana para la toma de
muestra.
● No fumar en los últimos 15-20 días
● No beber alcohol en las últimas 24 hs.
● Permanecer en reposo 30 minutos previos a la toma de muestra.
c. Inhibidor lúpico
● APTT o dRVVT. Criterios diagnósticos:
1. Pruebas de detección: Prolongación de al menos una prueba de screening
fosfolípido dependiente.
2. Ensayo de mezclas con plasma normal: Evidencia de efecto inhibitorio por
falta de corrección de pruebas.
3. Prueba confirmatoria: Corrección del test de screening normales por el
agregado de fosfolípidos.
Anticuerpos anticardiolipinas IgM e IgG
● ELISA
Anticuerpos antibeta2 glicoproteínas-1 IgM e IgG
● ELISA
Homocisteína
● HPLC (alta selectividad y sensibilidad)
● Cromatografía gaseosa/espectrometría de masa
● ELISA
● Inmunoensayo automatizado (FPIA)
● Electroforesis capilar
FV Leiden
● Técnicas de biología molecular: PCR
Protrombina 20210
● Técnicas de biología molecular: PCR
Antitrombina
● Método cromogénico.
Proteína S
● ELISA e inmunoturbidimetría
Proteína C
● Método cromogénico.
Resistencia a la proteína C activada
● APTT en presencia y en ausencia de proteína C activada y se calcula el ratio
R=APTT+PCa / APTT.
Lisis de Euglobulinas pre y post isquemia
Obtener plasma pobre en plaquetas (PPP), diluirlo en medio ácido (para separar
inhibidores), precipitará la fracción con euglobulinas que contiene plasminógeno,
activadores de plasminógeno, fibrinógeno y plasmina. El precipitado se debe re
disolver en medio alcalino, agregar cloruro de calcio para que coagule y esperar a
que se lise el coágulo.
CASO CLÍNICO 5
Paciente varón de 50 años. Los resultados de un coagulograma básico son:
Tiempo de Protrombina: 85% v.r: 70-120%
APTT: 60 segundos v.r: 35-45 segundos
APTT normal: 40 segundos
APTT mezcla: 58 segundos
Índice de corrección: 0,30 v.r: <0,1 corrige con plasma normal
> 0,11 no corrige con plasma normal
Tiempo de Trombina: 15 segundos v.r: 15 segundos
Ivy: 4 minutos v.r: 2 – 5 minutos
Rto de plaquetas: 280.000/mm3 v.r: 150.000 – 400.000/mm3
a. Interprete los resultados.
● Tiempo de protrombina: normal
● APTT: prolongado
● Índice de corrección: Aumentado, por lo que no se corrige con plasma
● Tiempo de trombina: normal
● Ivy: normal
● Recuento de plaquetas: Normal
Podría ser que el paciente…… (Justifique cada una)
b. esté en tratamiento con anticoagulantes orales antivitamina K?
El paciente no está en tratamiento con anticoagulantes orales antivitamina K
porque, si bien presenta APTT prolongado, el TP es normal, indicando que no
hay deficiencia de vitamina K
c. esté en tratamiento con heparina endovenosa?
No está en tratamiento con heparina endovenosa debido a que presenta un
Tiempo de Trombina normal, a pesar de presentan un APTT prolongado
d. esté en tratamiento con antiagregantes plaquetarios?
No está en tratamiento con antiagregantes plaquetarios ya que presenta un
Tiempo de Sangría normal y no alterado
e. esté asintomático y estos resultados sean sólo hallazgos de laboratorio?
Puede ser que el paciente sea asintomático, y se hallen estos resultados en el
laboratorio porque podría tener un inhibidor lúpico que provoque la prolongación del
APTT
f. sea hemofílico A?
El paciente no es hemofílico, si lo fuera debería tener un déficit del factor VIII,
y el valor de APTT se corregiría con plasma normal
g. presente Inhibidor lúpico?
Sí podría presentar inhibidor lúpico porque no corrige el APTT (esto podría
ser por la presencia de un inhibidor)
h. presente déficit de factor V?
No presenta déficit del factor V porque presenta un Tiempo de Protrombina
normal. (Si tuviera déficit del factor V su tiempo de Protrombina estaría
prolongado)
i. presente déficit de factor VII?
No presenta déficit de factor VII porque presenta TP normal y APTT
prolongado (para que sea déficit del factor VII el TP debería estar prolongado
y el APTT normal)
j. presente déficit de factor XIII?
No se sabe si puede presentar déficit del factor XIII porque no se pone de
manifiesto en el coagulograma.