Práctica Psiquiatría Casos de personalidad

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PRÁCTICA: REVISIÓN DE CASOS REALES O FICTICIOS DONDE SE APLICAN LOS CONOCIMIENTOS TEÓRICOS
· Identifique las alteraciones psicopatológicas, proponga el diagnóstico y tratamiento adecuado para los siguientes casos clínicos.
1. Paciente mujer de 24 años. Es soltera, vive con sus padres y su hermana menor en un departamento en un quinto piso. Trabaja como vendedora en una tienda de ropa. Después de discutir con sus padres amenaza constantemente con matarse saltando por la ventana. Padres informan que paciente inicia discusiones de forma rutinaria con ellos cuando tratan de exigirle tareas en el hogar. Paciente asegura que “la situación en la casa se ha vuelto casi imposible”. La paciente podía ser bastante agradable por momentos, pero se enojaba y se volvía irritable y desafiante enseguida sin razón aparente. Parecía contenta y satisfecha durante una hora o más, y de repente se quejaba de que la vida no valía la pena ser vivida. Reconoce que actúa basada en la cólera y que luego siente arrepentimiento “me dejo llevar por mis emociones”. Desde los 15 años suele cortarse con una navaja en los antebrazos y muslos “me ayuda a desfogar el dolor y odio que siento”. En varias ocasiones se fue de la casa para ir a vivir en un pequeño departamento sola. Pero, luego de cada oportunidad, volvió después de un tiempo para vivir con sus padres nuevamente. Nunca parecía saber qué era lo que realmente quería, dijeron sus padres. Sus planes para el futuro eran totalmente irreales y de todas maneras cambiaba los mismos en forma constante. Los padres de la paciente dijeron que ella no tenía amigos estables y que rompía las relaciones sin mayores razones. Sus relaciones con otros jóvenes fueron descritas como “íntimas” pero transitorias y conflictivas, llegando paciente a agredir física y verbalmente a sus parejas. Frecuentemente se unía a grupos diferentes, aquellos que sus padres describieron como "indeseables", algunos de los cuales consumían drogas. Aparentemente, la paciente nunca había avanzado en el consumo de éstas. Paciente reconoció tener frecuentes sentimientos de “ansiedad y depresión” y que en realidad no sabía bien quién era o por qué se comportaba de la manera que lo hacía. Cuando se le preguntó acerca de preferencias sexuales, dijo no saber si le atraían más los hombres o las mujeres. Admitió que les estaba haciendo pasar a sus padres un mal rato, y aunque siempre amenazaba con irse de la casa, tenía realmente miedo de ser abandonada por sus padres. La razón de las amenazas de muerte era porque el mundo que la rodeaba le parecía negro y en parte porque quería castigar a sus progenitores. Si bien en realidad nunca había tratado de matarse, sentía que lo podría hacer impulsivamente si las cosas se volvían particularmente difíciles en su vida.
· Alteraciones psicopatológicas: 
En el presente caso se pueden observar diferentes alteraciones en lo referente a la personalidad; en primer lugar, para catalogarlo como un trastorno de la personalidad observamos que existe un patrón permanente de experiencia interna y conducta que se desvía de forma notable de las expectativas según el entorno cultural en la parte afectiva (“actúa basada en la cólera”, “me dejo llevar por mis emociones”) , funcionamiento de las relaciones interpersonales (“inicia discusiones de forma rutinaria cuando tratan de exigirle tareas en el hogar”, “sus relaciones con otros jóvenes fueron transitorias y conflictivas”) y el control de los impulsos (“amenaza constantemente con matarse”, “sentia que lo podia hacer impulsivamente si las cosas se volvían particularmente difíciles en la vida”). Este patrón es inflexible y generalizado a las situaciones personales y sociales de la paciente, además de estar ocasionando un malestar clínicamente relevante en las áreas sociales y familiar de la paciente. Así mismo este patrón ha tenido una larga duración.
· Diagnóstico: La paciente presenta inestabilidad emocional muy marcada, conducta impulsiva, la paciente se deja llevar por sus emociones. Es imprevisible, manipuladora e inestable. Así mismo, manifiesta que tiene miedo al abandono y a la soledad. También se observa que existen fluctuaciones en el estado de ánimo, es así que con todas las características mencionadas se propone como diagnóstico según el DSM-5 un trastorno de la personalidad límite o borderline. Además de poder estar asociado a un trastorno ansioso depresivo. 
· Tratamiento: En este caso se podría brindar psicoterapia dialéctica como primera opción, así como también se considera prescribir un fármaco para el control de los impulsos como el Valproato, además debido a que la paciente menciona que presenta ansiedad y depresión podríamos considerar la utilización de ISRS.
2. Médico pediatra de 50 años. Plantea que en ocasiones supera las tres horas de retraso en consulta, desde su organización le hicieron cambios de horario, siendo el profesional con menor cupo, pero se mantienen los problemas. Acude a su trabajo antes de la hora para intentar planificar y adelantar el trabajo, pero siempre es el último en salir. Según sus propias palabras: “No soporto dejar algo a la mitad, me gusta la puntualidad y el orden, me exijo a mí mismo la excelencia. Cada vez tengo más cosas que hacer además de ver al paciente (burocracia, papeleos…) y no tengo tiempo, no sé cómo hacen mis compañeros…” “Desde niño siempre he sido así, me gusta ceñirme al reglamento, a horarios establecidos, tengo una rutina específica y no me gusta salirme de ella”. Muchos me critican, pero yo me esfuerzo al máximo, no sé cómo otros pueden vivir con tanto desorden.
· Diagnóstico
· En este caso se podría plantear un trastorno anancástico de la personalidad o personalidad obsesiva, el paciente presenta características como orden, perfeccionismo (“se exige así mismo la excelencia”, “no soporta dejar algo a la mitad”) y sensación de control. Es mesurado, respetuoso, juicioso y rígido. Además de someterse a convenciones sociales, reglas (“le gusta ceñirse al reglamento, horarios establecidos, rutina específica y no me gusta salirme de ella”) y jerarquías. 
· Tratamiento
· De forma similar al caso previamente presentado se brinda como primera línea psicoterapia, para que de esta forma el paciente aprenda a marcarse objetivos más realistas, tolerar la incertidumbre y los fracasos y a eliminar la evaluación en extremos.
3. Mujer de 30 años no se siente cómoda cuando no es el centro de la atención, siempre está rodeada de gente y quiere ser la que más destaca, se apaga y se pone triste cuando se queda sola. Le da mucha importancia a su aspecto físico, le gusta seducir a los hombres. También cambia de estado de ánimo rápidamente y a menudo. Cuando cuenta algo, lo hace siempre desde su punto de vista personal, no se pone en el lugar del otro. A veces levanta mucho su tono de voz, viste y se maquilla de forma seductora, sus amigos incluso la llaman “vedette”.
· Diagnóstico
· En este caso se podría plantear un trastorno de la personalidad histriónica. La paciente presenta excesiva emocionalidad (cambia de estado de ánimo rápidamente y a menudo) y búsqueda de la atención a veces con un comportamiento provocativo (“A veces levanta mucho su tono de voz, viste y se maquilla de forma seductora, sus amigos incluso la llaman “vedette”). Además, utiliza el exhibicionismo para conseguir la atención o favores. 
· Tratamiento
· De forma similar al caso previamente presentado se brinda como primera línea psicoterapia psicoanalítica. 
4. Mujer de 34 años que acude al servicio de emergencia acompañada de su pareja, tras intento autolítico por medio de una sobreingesta farmacológica a base de benzodiacepinas y alcohol. Historia de ingresos previos en el área de observación de emergencia por otros intentos autolíticos relacionados con separación con su pareja y crisis de ansiedad de difícil control. Dejó de tomar la medicación indicada (antidepresivo) hace 6 meses, según cuenta la pareja, la paciente refiere no necesitarla ya que no está enferma. Como antecedentes personales destaca el fallecimientodel padre cuando tenía 4 años y abandono de la madre a los 18 años. No puede tomar decisiones por sí misma, siempre consulta con su pareja cosas triviales incluso como qué debe vestir. Esposo refiere: “ella confía en mí para tomar todas las decisiones en casa y no sabe funcionar bien sola”. Antecedentes: tenía fobia a quedarse en el colegio tanto en la guardería como en primaria. Durante la escuela primaria lloraba en clase hasta que su madre iba a recogerla. Tuvo una buena amiga desde la escuela primaria hasta la universidad y eligió la facultad de enfermería igual que ésta, cursando así con ella todas las etapas tanto escolares como laborales.
· Diagnóstico
· Se plantea un trastorno de la personalidad dependiente, en base a que presenta una necesidad excesiva y generalizada de ser cuidada. Se siente indefensa, incompetente, no puede tomar decisiones por si sola, evita responsabilidades, asi como busca apoyo en su pareja o en compañeras (en este caso desde la primaria hasta la universidad ha tenido de quien depender, teniendo un comportamiento pegajoso con aquella amiga). 
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· Tratamiento
· El tratamiento muchas veces es difícil, en este caso podríamos optar por una psicoterapia prolongada para estimular y apoyar el esfuerzo de la paciente con el fin de que pueda obtener autonomía y recuperación del autoestima. Así mismo, se reiniciará el tratamiento de sus síntomas ansiosos y depresivos.
5. Mujer soltera de 60 años, vive sola, tiene un aspecto “curioso”, viste de forma estrafalaria usando una túnica blanca con 10 crucifijos que cuelgan de su cuello. Afirma que en cualquier momento recibirá mensajes de apariciones de familiares fallecidos, practica el esoterismo y realiza frecuentes “viajes astrales”. Deambula constantemente con una paloma enjaulada que según ella simboliza su “alma libre”.
· Diagnóstico
· Se plantea un trastorno esquizotípico de la personalidad, esto en base a el comportamiento extravagante. La paciente es excéntrica y supersticiosa. Tiene además una conducta peculiar y creencias extrañas, además de no poder diferenciar de forma definida la realidad de la fantasía.
· Tratamiento
· La psicoterapia ayuda para que el enfermo acepte su estilo de vida solitario. Para la sintomatología aguda se pueden emplear neurolépticos, cuando los síntomas prominentes son psicóticos, y antidepresivos si son depresivos. Los fármacos no modifican la estructura patológica subyacente.
6. Varón, de 26 años, tiene múltiples juicios pendientes. Desde niño varias veces presenta conducta agresiva. Reacciones de ira si no consigue lo que quiere al momento, afirma que hará todo lo necesario para obtener lo que quiere sin importarle las consecuencias. Transgrede las normas sin ningún remordimiento, llegando a estafar con fuertes sumas de dinero a amigos y familiares.
· Diagnóstico
· Se plantea un trastorno antisocial de la personalidad, esto en base a el comportamiento, presenta despreocupación por los demás y trastornos de conducta antes de los 15 años. Es impulsivo, irresponsable, perverso e ingobernable. Además, actúa sin tener en cuenta a los demás, solo cumpliendo las obligaciones y normas sociales cuando sirven para sus finalidad sin ningún remordimiento. 
· Tratamiento
· La psicoterapia es la primera opción sin embargo requiere de mucha dedicación del paciente y del médico. Generalmente, los médicos muestran poca disposición para tratar este tipo de enfermo y éste tampoco tiene disposición para emprender la tarea.
7. Varón de 38 años, técnico de laboratorio, trabaja y vive solo, no habla con sus compañeros, se siente infeliz cuando tiene que relacionarse con los demás. Antecedente de no haber tenido pareja. No participa de las reuniones sociales organizadas por los compañeros de trabajo, le genera malestar incluso que lo saluden. Disfruta de permanecer solo en su trabajo y en casa, le perturba incluso contestar el teléfono y hablar con otras personas.
· Diagnóstico
· Se plantea un trastorno esquizoide de la personalidad. El paciente presenta un patrón de distanciamiento y desapego a las relaciones interpersonales, de tan solo pensar en relacionarse con los demás le causa molestia. Es apático, indiferente, distante y solitario. Tiene además mínima conciencia de los sentimientos propios o ajenos y ningún impulso o ambición. 
· Tratamiento
· La psicoterapia es la opción de primera línea, esto le permitirá al paciente entablar relaciones más cercanas, una forma modificada de terapia cognitiva conductual puede ayudar a cambiar las creencias y los comportamientos problemáticos. 
8. Mujer de 32 años, presenta sentimientos constantes y profundos de tensión emocional y temor al estar rodeada de otras personas pues le preocupa que los demás piensen que es una fracasada, sin atractivo personal o por ser inferior a los demás. Tiene una preocupación excesiva por ser criticada o rechazada en la sociedad. Se resiste a entablar relaciones personales si no es con la seguridad de ser aceptada. Evita participar de actividades sociales o laborales que impliquen contactos personales íntimos, aunque le gustaría mucho “ser sociable y normal como todos”, siente nostalgia cuando ve a compañeros de trabajo que conversan y ríen con mucha alegría. 
· Diagnóstico
· Se plantea un trastorno evitativo de la personalidad, en este caso en base a que la paciente tiene una inhibición social, sensación de incompetencia e hipersensibilidad a las críticas. Es, además, dubitativa, avergonzada y ansiosa. Se encuentra tenso en situaciones sociales por miedo al rechazo. Se ve además así misma, como inferior y poca atractiva. Pero algo característico es que le gustaría tener amigos por lo cual recuerda con nostalgia cuando ve a sus compañeros cuando conversan y se ríen con mucha alegría. 
· Tratamiento
· La psicoterapia es recomendable. Gradualmente la atención se dirigirá a los atributos positivos, que se toman como medios para construir confianza y para abonar el merecimiento. La terapéutica psicofarmacológica se emplea para controlar o disminuir las manifestaciones secundarias. Las técnicas de modificación de la conducta son útiles como medios de aprender a reaccionar con menos temor ante situaciones realmente amenazantes, y para disminuir la hipersensibilidad fóbica. Si el paciente progresa en su confianza y seguridad con el terapeuta, puede ser sometido a métodos de reorientación cognoscitiva destinados a cambiar actitudes erróneas y expectativas sociales distorsionadas.
· Bibliografía 
· Rotondo H, Perales C, Mendoza A, Vasquez-Caicedo G. (1998). Manual de Psiquiatría. Lima: UNMSM.
· Guarniz J, Lozano R. (2010). 1° Ed Manual de psicopatología. Trujillo, Perú: CMP Editores.
· Aragones E, Fernandez Moreno A, Ramón Loayssa J. (2015). Los trastornos de personalidad. El trastorno límite de la personalidad. AMF,11(5):265-271