RESUMEN INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO PEDIATRICO

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INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO (ITU) 
 
GENERALIDADES 
 
• CONCEPTO: Cambios fisiológicos y fisiopatológicos que suceden por la presencia de >100 000 UFC de bacterias, en las vías urinarias, 
parénquima renal o en ambos. 
• Enf más común del tracto urinario en la infancia. Frecuente en mujeres (*RN). 
• Es marcador de posibles anormalidades anatómicas o funcionales subyacentes y si compromete el riñón, puede ocasionar daño irreversible. 
o Los lactantes tienen alto riesgo de lesión renal permanente. 
• ITU complicada: Cuando existen factores estructurales, congénitos o adquiridos, obstructivos o funcionales, que la predisponen. 
• ITU NO complicada: NO cuenta con un sustrato anatómico o funcional que la favorezca. Tiene pronóstico y rara vez provocan enf renal 
crónica. 
• ITU con recurrencia a la reaparición de bacteriuria significativa: Recaída o recidiva cuando se aísla el mismo germen y Reinfección cuando 
es diferente. 
• Bacteriuria oculta o asintomática: Presencia de bacteriuria significativa sin manifestaciones clínicas. DX con muestra de orina y la aplicación 
de criterios DX estrictos. 
• La infección puede ser del tracto urinario bajo (uretritis y/o cistitis) o alto (pielonefritis). 
• 7% de las niñas y 1-2% de los niños presentan una infección urinaria sintomática antes de los 11 años. 40% de los casos son asintomáticos. 
• La ITU predomina en los niños durante los primeros 3 meses de vida. A edades posteriores es más frecuente en niñas (10:1). 
• Las infecciones complicadas se relacionan con la entrada en diálisis de cerca de 40% de niños con falla renal. 
• DX: aislar una gran cantidad de MO en el tracto urinario, > 100 000 UFC 
• Tracto urinario alto (pielonefritis): Riesgo potencial de dejar secuelas renales permanentes. 
• Tracto bajo: Mejor pronóstico. 
F. RIESGO 
 
• AGENTE 
o Ocasionada por virus, hongos o bacterias. 
o 80-90 % de las ITU simples y NO > 60% de las complicadas son por E. coli. 
o Periodo neonatal: Klebsiella. 
o Adolescencia: S. albus y saprophiticus. 
o Por uso de sondas vesicales, catéteres ureterales, litiasis o malformaciones urinarias: Pseudomonas y Proteus. 
o F. virulencia en E. coli uropatógena: 
▪ Antígeno K= Inhibe la fagocitosis y actividad bactericida mediada por complemento. 
▪ Capacidad de adhesión de las bacterias al endotelio por los pili o fimbrias. 
• TIPO 1: ↑frecuente, en GRAM(-) que producen ITU sin pielonefritis. 
• TIPO 2: En 80 % de las bacterias que producen pielonefritis aguda (poseen fimbrias P), que se unen a 
receptores glucoesfingolípidos que poseen todas las células epiteliales del aparato urinario. 
• TIPO 3 o (Dr): En 30-50% de cistitis en los niños 
o Otros factores de virulencia en las bacterias uropatógenas: Antígeno capsular, emolisinas, colicina V, factor citotóxico necrosante, 
protectivas y sideróforos (entrobactina y aerobactina). 
o Las bacterias “adherentes” resisten la acción limpiadora del flujo urinario. 
o La respuesta inflamatoria altera el peristaltismo ureteral favoreciendo el flujo retrógrado píelo tubular de orina llena de bacterias 
virulentas que ocasionan inflamación aguda y daño renal. 
o Proteus produce ureasa, que degrada la urea y crea un pH alcalino que precipita sales y favorece la obstrucción. 
o Pseudomonas rodea de una capsula mucoide, un polisacárido que impide que la bacteria sea revestida por los anticuerpos; 
produce - lactamasas para inactivar las cefalosporinas de 3° generación, monobactámicos y carbapenémicos. 
• HUESPED 
o Mecanismos que evitan la invasión del tracto urinario: Composición de la orina (NO hierro y glucosa); pH y osmolaridad ↓; 
Presencia de glucoproteína Tamm Horsfall y otras (protectores del urotelio); Vaciado completo y periódico de la vejiga y factores 
inmunológicos (efecto fagocítico de la mucosa vesical y producción de IgA). 
o Favorecen ITU: Edad temprana, género femenino, ausencia de circuncisión, malformaciones que se asocian a obstrucción 
urinaria, reflujo vesicoureteral, disfunción vesical, técnicas invasivas (cateterismos), constipación intestinal, vulvovaginitis, 
infestación por oxiuros y alteraciones metabólicas (hipopotasemia, hiperuricemia, hipercalciuria), procesos caquectizantes e 
inmunosupresión. 
• AMBIENTE (NO tan importante) 
o Contaminación fecal y la manera de realizar la “limpieza” en las niñas. 
o Descenso en la frecuencia de la infección durante los primeros 6 años de edad. 
o El 100% de los lactantes tienen colonización masiva con E coli en la región periuretral. A pesar de esto, únicamente el 1 o 2 % de 
ellos corren riesgo de contraer la infección. 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
• Vías de entrada: Ascendente o la hematógena. 
o ASCENDENTE: Provoca la mayoría de los casos de ITU. 
o HEMATÓGENA: Es rara (2-3%), está en RN o inmunocomprometidos en el curso de una bacteriemia. Ag. Causal: S. aureus, 
Salmonella, Pseudomonas y Candida. 
▪ ↑ riesgo: técnicas invasivas utilizadas en la atención, traumatismos, isquemias renales, hipopotasemia, poliquistosis 
renal y uso de analgésicos. 
• Ap. urinario fisiológicamente: Estéril y resistente a la infección; El meato urinario y la zona periuretral están colonizadas por S. epidermidis, 
S. no hemolíticos, Lactobacillus, difteroides, bacilos GRAM (-) anaerobios, y ocasionalmente E. coli. 
• Penetración se favorece por trastornos en el flujo urinario, alteraciones del epitelio uretral o genital, instrumentación del aparato urinario 
y presencia de orina residual vesical. 
• Ascenso de las bacterias al tracto urinario se favorece por el reflujo vesicoureteral. Se debe a la incompetencia del mecanismo valvular 
vesicoureteral normal, que ha sido rebasado por un proceso obstructivo distal o un trayecto corto de la porción intravesical del uréter. 
• Bacterias colonizan el parénquima renal, liberan sus endotoxinas, se activan los macrófagos, linfocitos y liberan citocinas, leucotrienos, 
tromboxano, prostaglandinas y se produce ON. 
• Posteriormente se produce infiltración de PMN en los túbulos, destrucción bacteriana y lesión tisular. La respuesta a la invasión libera 
radicales libres de oxígeno y enzimas para la destrucción bacteriana, pero también causa daña el tej renal (cicatrices). 
• PIELONEFRITIS: Inflamación renal que afecta el intersticio, los túbulos y la pelvis. 
o AGUDA: Hay aumento del tamaño renal y se observa pequeños abscesos subcorticales, que destruyen el parénquima y en la 
médula, invaden los túbulos. 
 
CLINICA 
 
• Varían con la edad del PX y la localización de la infección dentro del tracto urinario. 
• RN y lactantes (Inespecífica): Ingesta pobre o NO come, ↓ velocidad de crecimiento, T° inestable, irritabilidad, vómitos, distensión 
abdominal e ictericia. Sepsis es común. La deshidratación y diarrea son poco frecuentes y llevan a DX dudosos. 
• Preescolar y Escolar: Disuria, polaquiuria, urgencia, enuresis secundaria, dolor hipogástrico, fiebre, dolor bajo de espalda, incontinencia o 
retención urinaria. 
• Cistitis hemorrágica se acompañan de hematuria roja, brillante, a veces con coágulos y disuria al final de la micción. 
• En ITU bajo hay sintomatología local sin ataque al estado general. 
• En ITU alto hay signos y síntomas sistémicos: Postración, irritabilidad, cefalea, vómitos, fiebre de difícil control, escalofríos, dolor abdominal 
o en fosas renales. 
• Ante la duda, de si es alta o baja en lactantes < 3 meses o inmunodeprimidos: Considerar la infección de localización alta y manejarse como 
tal. 
DX 
 
• La investigación de un PX en quien se sospecha ITU debe considerar 3 propósitos: 
o Confirmar el DX. 
o Intentar localizar el sitio de la infección en el tracto urinario. 
o Identificar al PX con malformación o disfunción urológica. 
• HC es la base de la sospecha diagnóstica: Antecedentes previos de ITU, cuadros febriles NO bien explicados, uso de AB, características 
alteradas de la micción (frecuencia, cuantía, aspecto turbio y fetidez). 
• Ex física: Somatometría, SV con medición dePA, presencia de masa abdominal, globo vesical, percusión de fosas renales y revisión completa 
de genitales. 
• LABORATORIO Y GABINETE 
o Ante la sospecha clínica de ITU o una prueba con tira reactiva en orina, se deberá solicitar, en orina recién emitida, uroanálisis, 
tinción de Gram de orina sin centrifugar y urocultivo. 
o Uroanálisis: NO confirma, solo ↑/↓ sospecha de ITU: Analizar la bioquímica y el sedimento. Mientras más leucocitos se reporten 
y si se acompañan de densidad ↓, pH alcalino, hematuria o proteinuria leves y/o nitritos positivos, ↑ sospecha de ITU. 
o Densidad baja + cilindros leucocitarios = pielonefritis. 
o La tinción de Gram en orina sin centrifugar reporta la presencia bacterias al observar al microscopio y es sugestiva de bacteriuria 
significativa. 
o Cultivo cuantitativo de la orina (estándar de oro): Confirmar DX de ITU y la técnica utilizada para la colección de orina es 
importante. Se requiere de aseo con agua y jabón de genitales o pared abdominal, surcos interlabiales o surco balanoprepucial 
con retracción del prepucio. 
• BOLSA COLECTORA → La MENOS confiable. 
o Descarta la infección cuando el resultado es negativo. 
o Usada en niños pequeños que no avisan el deseo de micción. 
o Extremar la asepsia y si en 45 minutos no se colecciona orina, habrá que repetir el aseo y colocar nueva bolsa. Es frecuente la 
contaminación. 
o Realizar 3 colecciones de orina el mismo día y se requiere mínimo 2 urocultivos positivos con > 100 000 UFC/mL, aislando el 
mismo germen para el DX. 
• CHORRO MEDIO 
o Usada en niños que ya informan del deseo de micción. En niñas es complicada. 
o Asepsia, a la mitad de una micción espontánea, se colecta la orina en un recipiente. NO la orina inicial pues por arrastre lleva 
bacterias de la porción distal de la uretra. 
o Realizar 3 urocultivos el mismo día. Uno + con > 100 000 UFC/mL = 80% de probabilidad de ITU, con 2 positivos, aislando el mismo 
germen = DX. 
▪ En niñas se necesita 2 urocultivos con el mismo germen para infección. 
• CATETERISMO VESICAL (↓ usada que las 2 anteriores) 
o Usado en prepucio irreductible o en niñas con secreción vaginal. 
o Catéter vesical se introduce con asepsia extrema y usando guantes estériles. 
o Desarrollo > 100 000 UFC/mL = ITU. Si es > 10 000 = 50% de probabilidad de infección y habrá que repetirlo y si es < 10 000 
UFC/Ml es contaminación. 
• PUNCIÓN SUPRAPÚBICA 
o Usado en < 1° año. Un requisito indispensable es palpar el globo vesical. 
o Para evitar la micción durante la asepsia de la pared abdominal, se utiliza algun elemento que comprima y adose las paredes de 
la uretra, sin lastimar. 
o Asepsia → Se introduce aguja hipodérmica No. 21, puncionando en la línea media, 0.5 cm por arriba de la sínfisis del pubis. 
Mientras se introduce la aguja se va aspirando hasta obtener la muestra de orina e inmediatamente se retira. 
o Cualquier desarrollo bacteriano se considerará ITU. 
• Localización alta de la infección es difícil sustentarla, considerar: leucocitosis con desviación a la izquierda, cilindros leucocitarios en orina, 
↑velocidad de sedimentación, ↑cifras de urea y creatinina, ↓densidad urinaria, presencia de proteína C reactiva en suero y orina, 
presencia de ácido láctico en muestra de lavado vesical o de isoenzima V de la DHL, en orina. 
• IMAGENOLOGÍA: Para DX e identificación de anomalías urológicas, reflujo vesicoureteral y cicatrices, es definitiva. 
o US: Método idóneo en la etapa prenatal, se indica a madres con feto pequeño, oligohidramnios,α-feto proteína ↑en suero, historia 
familiar de nefropatía de reflujo o alguna otra malformación urinaria. Se puede realizar desde la 22SDG y permite detectar patología 
urinaria obstructiva y estudiar al PX desde la 1° semana de VEU. 
o Criterios para la posibilidad de anomalía urológica en PX con ITU: Neonatos con 1° infección urinaria; PX varones con 1° infección 
a cualquier edad; PX niñas con 1° infección < 2 años; PX con ITU recurrente y PX que han tenido pielonefritis. 
o Ecosonograma renal y Uretrocistograma miccional. En algunos PX >2 años. Como complemento se puede solicitar la urografía 
excretora cuando NO haya ↑creatinina. Se detecta: malformaciones renales, estrechez ureteropiélica/ureterovesical, reflujo 
vesicoureteral primario/secundario, vejiga neurogénica y doble sistema pielocaliceal. 
o Gammagrama renal con 99Tc ácido dimercaptosuccínico (DMSA): Es el más sensible para detectar la ITU alta y las cicatrices 
renales y junto con la determinación de IL-6 en orina puede predecir qué PX desarrollarán cicatrices. 
 
TX 
 
• Recomendaciones generales: ↑ingesta de liq; eliminar focos de infección o infestación en sitios adyacentes (vulvovaginitis y oxiuriasis); 
apropiada higiene perineogenital y combatir la constipación intestinal. 
• Para elegir el antimicrobiano considerar: Edad de PX, sitio del tracto urinario afectado, si la infección es inicial o recurrente y si es simple o 
complicada. 
• Manejo Intrahospitalario (EV): PX < 3 meses, con infección del tracto urinario alto y PX de x edad con sospecha de pielonefritis aguda, 
absceso perinéfrico u obstrucción urinaria. 
• Manejo ambulatorio: PX >2 años, con infección NO complicada y de tracto urinario bajo. 
• AB por vía parenteral: Cuando NO hay tolerancia a la VO por presencia de vómitos. 
• NO utilizar TX de 1 solo día en PX con ITU por elevado riesgo de recurrencias. 
• Amoxicilina y cefalosporinas de 2° y 3° generación son los fármacos de 1° elección. 
o NO Aminoglucósidos por sus efectos nefro y ototóxicos. 
• El TX parenteral podrá ser remplazado por TX oral al 3° día, considerando que el PX presente mejoría clínica evidente, este afebril por min 
48 hr y el MO sea sensible a los AB orales. 
• TX con cefalosporinas orales hasta los 14 días en PX < 5 años y 10 días en > 5 años. 
• En ITU alto NO utilizar amoxicilina-clavulanato por riesgo de resistencia. 
• En ITU bajas en PX >2 años de edad, administración oral de amoxicilina-clavulanato, cefalosporinas o trimetoprim/sulfametoxazol. 
• Las quinolonas NO se usan antes de los 12 años de edad y solo para casos de difícil manejo y con supervisión estricta del Pediatra. 
• Curado el episodio agudo, mientras se investiga la posibilidad de que la ITU sea complicada, se da profilaxis con trimetoprim/sulfametoxazol 
a 2.5 mg/kg en 1 sola toma nocturna diaria. 
o Objetivo: impedir las recurrencias de la ITU. 
o Alternativas: Nitrofurantoína y en < 3 meses la amoxicilina a 5 mg/kg. 
o Si durante el estudio se encuentra malformación o disfunción del tracto urinario, la dosis profiláctica se mantendrá hasta que 
aquellos sean corregidos. 
o Si la complicación NO existe, la dosis se suspende. 
• Bacteriuria oculta o asintomática: Cuando existe el hallazgo de 2 urocultivos con desarrollo significativo sin manifestaciones clínicas de 
infección en el tracto urinario. 
o A cualquier edad, más frecuente en niñas escolares. 
o Se incrementa cuando los PX son manejados con fármacos antimicrobianos. 
o PX NO será tratado, solo vigilados. A largo plazo, tendrán urocultivos - sin haber recibido TX. 
LIMITACIÓN DEL DAÑO 
• Inicio del TX AB en las primeras 24hr de una ITU alta, ↓ desarrollo de cicatriz renal. 
• Después de la 1° infección, hay 30% de recurrencia. PX con 3 infecciones previas con recurrencia de 70%. 
• 30-50% de los PX con ITU tienen reflujo vesicoureteral y solo 15-20% desarrollarán cicatrices renales. Los PX que tuvieron infección simple 
pero repetida, habrá cicatriz renal en 5%. 
• Mantener vigilancia longitudinal en todo PX que ha presentado pielonefritis. 
• PX con recurrencias a pesar del TX: Mantener dosis profiláctica de AB por tiempo indefinido y ser evaluados constantemente con estudios 
de función renal y gammagrama renal. 
• Criterios de curación: NO presentar infección durante 6 meses seguidos, corroborados por urocultivos. Desaparición de factores 
predisponentes y ausencia de daño renal progresivo. 
 
REHABILITACIÓN:Anomalías urológicas graves que NO pudieron ser corregidas en su totalidad o PX con DX tardío y TX tardío, desarrollarán IRC y 
ameritarán de apoyo especializado. 
 
PREVENCION 
 
• Ingesta adecuada de líquidos para evitar la sed, vaciamiento periódico y completo de la vejiga a intervalos apropiados. 
• Dar importancia a la existencia de miembros de la familia con malformación o infecciones urinarias recurrentes. El hallazgo de malformación 
puede realizarse desde la etapa prenatal con el estudio US de la madre durante el embarazo. 
• Eliminar factores que favorecen la ITU: Sondeos o instrumentaciones innecesarias, evitar la constipación intestinal. 
• Revisar con estudios de función renal a PX que hayan desarrollado infección urinaria en >1 ocasión. 
• En mielomeningocele, incontinencia y enuresis se debe buscar trastornos anatómicos y/o funcionales del tracto urinario bajo.