CASO CLÍNICO DIFTERIA

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VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN ENFERMEDADES
CASO CLÍNICO
Niña de 4 años de edad que consulta por presentar, desde hace tres días, fiebre (temperatura axilar: 38.10 ° C), odinofagia y, en los dos últimos días, observan además sangre mezclada con la saliva. Es diagnosticada de amigdalitis y tratada con amoxicilina, fenilbutazona y una dosis de penicilina-G procaína.
ANAMNESIS
Antecedentes
-Ausencia de inmunizaciones
-Ambiente social bajo. 
La madre no refiere ninguna enfermedad anterior y comenta que una hermana de esta paciente presenta unos síntomas parecidos desde hace 4 días.
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES FAMILIARES
Buen estado general. Afebril. Halitosis. Amígdalas hipertróficas, con presencia de membranas y que sangran con facilidad al intentar desprenderlas con el depresor; úlcero-necróticas, que se extienden hacia línea media, de color blanco-grisáceo en amígdala derecha se observan además algunas vesículas. Adenopatías submaxilares bilaterales. El resto de la exploración no muestra alteraciones significativas. 
Exploración física
Exámenes auxiliares
Hematocrito: 37% 
Recuento de leucocitos: 9.000/mm3. 
Fórmula: cayados, 5; segmentados, 56; linfocitos, 34 y monocitos, 5 %. 
Reacción de Paul-Bunnell, positiva a 1/8.
En el cultivo de frotis faringe se desarrolló una flora bacteriana normal sin significación clínica; en el cultivo de un fragmento de membrana amigdalar, por siembra en placas de agar sangre igual que el anterior, se desarrollan abundantes colonias de un bacilo gram-positivo.
DISCUSIÓN EPIDEMIOLÓGICA
Infección aguda faríngea o cutánea causada principalmente por cepas toxigénicas de Corynebacterium diphtheriae, y raramente por otras especies de Corynebacterium, menos comunes.
Aparición de manchas blanquecinas en garganta, faringe, laringe o nariz que se extienden rápidamente formando membranas que impiden el paso del aire a los pulmones.
DEFINICIÓN
DIFTERIA
CARACTERÍSTICAS
¿CÓMO SE CONTAGIÓ?
En los antecedentes se menciona que una hermana de esta paciente presenta unos síntomas parecidos.
Posiblemente en su hogar
¿POR QUÉ SE CONTAGIÓ?
Ausencia de inmunizaciones
Ambiente social bajo. 
¿DÓNDE Y CUÁNDO SE CONTAGIÓ?
CADENA EPIDEMIOLÓGICA
AGENTE ETIOLÓGICO
Corynebacterium diphtheriae
FUENTE
EL HOMBRE
PUERTA DE SALIDA
VÍA AÉREA
MODO DE TRASMISIÓN
POR GOTITAS (al toser, estornudar o hablar
FOMITES Y POLVO
PUERTA DE ENTRADA
VÍA AÉREA
PIEL PREVIAMENTE LESIONADA
HUESPED
EL HOMBRE
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
PERÍODO PREPATOGÉNICO
AGENTE: Corynebacterium difteriae
HUÉSPED: 
Adultos > de 65 años y < de 5 años
MEDIO
Familia
Sociedad 
Coloniza normalmente la piel, el aparato respiratorio superior, el digestivo y el genitourinario
Distribución universal
Zonas urbanas desfavorecidas con poblaciones con niveles bajos de inmunidad
Enfermedad de los meses fríos
Bacilo con forma de «palillo de tambor»
No móvil
Aerobio facultativo
Bacteríofago (Gen tox)
Subtipos: gravis, mitis, intermedius y belfanti
PERÍODO PATOGÉNICO
PATOGÉNESIS TEMPRANA
PATOGÉNESIS SUBCLÍNICA
PATOGÉNESIS AVANZADA
PATOGÉNESIS GRAVE
PERIODO DE INCUBACIÓN
De 2 a 6 días
A veces se prolonga: 
1-10 días
* Se transmite a través de las secreciones nasales, ojos y piel de portadores y enfermos.
*Las personas no tratadas son infecciosas durante 2 a 4 semanas
*Portadores crónicos: expulsan al patógeno durante 6 meses o más
*Inicio: insidioso.
*Las pseudomembranas dictan variabilidad clínica de la difteria así como de la gravedad.
* En nasofarínge, tráquea o bronquios: exudado inflamatorio, hemorragias y necrosis celular con mal olor
*Lesiones del miocardio
*Nervios periféricos: degeneración de ramas motoras y sensoriales
*Infarto ganglionar del cuello es un signo de gravedad
* Paciente postrado, pálido con fascies tóxicas
*Epistaxis, disfonía en la forma faríngea, psedomembranas que obstruyen la luz nasal
*Miocarditis asociado a veces a dolor precordial y vómitos.
*Neurológicas: parálisis palatinas y faríngeas
PERÍODO DE SOLUCIÓN
Obstrucciones faríngeas y nasales la traqueotomía puede ser la mejor solución
Cardíacas: recuperación puede ser completa
Neurológicas: probabilidad de una hiperreacción alérgica al tratamiento no es superior al 10%
Muerte por falla cardíaca y/o obstrucción de vías respiratorias
En el siglo pasado: décima causa de muerte en el mundo
Introducción de la vacuna: disminución de muerte
2007: 4190 casos a nivel mundial.
RECUPERACIÓN
MUERTE
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS
FACTORES DE RIESGO
Inmunizaciones ausentes o incompletas
Contacto con persona enferma
Hacinamiento 
Falta de saneamiento ambiental
Niños menores de 5 años
DEFINICIONES OPERATIVAS
CASO PROBABLE: Paciente de cualquier edad, con dolor de garganta y placas adherentes blanco grisáceas (pseudo membranas), localizadas en la faringe, amígdalas o fosas nasales. Al efectuar el diagnóstico clínico de difteria, se realiza la notificación inmediata a las autoridades de salud. 
CASO CONFIRMADO: Caso probable con aislamiento del Corynebacterium diphtheriae. Se realiza de inmediato la investigación epidemiológica para determinar las acciones a desarrollar.
PREVENCIÓN
EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
PROTECCIÓN ESTÁNDAR
Realizar higiene de las manos con agua y jabón o un desinfectante para las manos a base de alcohol:
Antes y después de contacto con el paciente
Después de contacto con el entorno del paciente u objetos contaminados
Antes y después del uso de equipo de protección personal cuando hay riesgo de salpicadura de sangre o fluidos corpóreos en la cara o cuerpo.
Usar protección facial si hay riesgo de salpicaduras al rostro:
Mascarilla médica
Gafas de seguridad
Bata limpia, no estéril de manga larga
Guantes limpios
VACUNACIÓN
Inmunización con toxoide diftérico de la vacuna DPT a los 2,4 y 6 meses de edad. Refuerzo a los 18 meses y a los 4 años. En niños de 5-7 años aplicar la vacuna DT (difteria/tétanos). 
La vacuna antidiftérica (toxoide diftérico) :
Combinada con la vacuna anti-tos ferina y toxoide tetánico (DPT) o exclusivamente con el toxoide tetánico con dosis de vacuna antidiftérica tipo pediátrico (DT) o tipo adulto (Td). 
La inmunización universal con el toxoide es la medida más eficaz.
SECUNDARIA
Diagnóstico y tratamiento temprano
Hemograma (leucocitos > 25.000/mm3)
Frotis laríngeo —> Agar sangre para descartar infección por estreptococo
Prueba ELISA
PCR —> gen Tox
TERCIARIA
En caso de quedar secuelas
Complicaciones neurológicas: rehabilitación y quirúrgico
Investigación de contactos: búsqueda de portadores asintomáticos, quienes deben recibir eritromicina por 10 días
Inmunización de contactos
Vacunación de los pacientes con difteria después de la enfermedad 
Frotis: del exudado de la base de la membrana. Se distribuye en forma de letra china, es gram positivo. 
Cultivo: de hisopos faríngeos con la secreción obtenida al tratar de desprender la membrana, sobre medios específicos (Loeffler o agar Telurito)
 
PROCEDIMIENTOS AUXILIARES
ACCIONES ANTE UN CASO
Aislamiento de los casos de Difteria faríngea, hasta obtener dos cultivos negativos 2 días después de terminar el tratamiento antibiótico. 
Desinfección de objetos que hayan estado en contacto con el paciente
Contactos deben ser aislados hasta que se demuestre que no son portadores -> Realizar cultivos a todos los contactos. Si el resultado es positivo, administrar antibióticos.