Cicatrización de la herida

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Last edited: Mar 14, 2022
Cicatrización de la herida
RESUMEN 
Las heridas son roturas en la piel y/o una interrupción de la función de barrera normal de la piel. La curación de heridas es una respuesta celular gradual que involucra fibroblastos, macrófagos, células endoteliales y queratinocitos que restauran la integridad estructural y funcional de la piel. Las cuatro etapas generales de la cicatrización de heridas son exudativa, reabsorbente, proliferativa y de maduración. Mientras que las tres etapas iniciales tienen lugar dentro de las primeras dos semanas, la última etapa continúa durante meses. Muchos factores afectan la cicatrización de la herida, incluido el tamaño de la herida, la tensión en los bordes de la herida, la presencia de cuerpos extraños o infección, y la salud y nutrición basales del paciente. Además, las condiciones de salud crónicas como la diabetes y la enfermedad vascular periférica pueden retrasar el proceso de cicatrización de heridas. El retraso en la cicatrización de heridas puede conducir a la formación de una herida crónica.
FASES DE LA CICATRIZACION DE LA HERIDAS
	Fases de la cicatrización de heridas.
	Fase
	Tiempo
	Células involucradas
	Caracteristicas
	Mediadores tisulares implicados
	Exudativa → También conocida como etapa de hemostasia.
	· Dia 1
	· Plaquetas 
· Neutrófilos 
· Macrófagos
	· Hemostasia: agregación plaquetaria (→El subendotelio expuesto libera colágeno y factor tisular, lo que activa la agregación plaquetaria.) → formación de coágulos
· Formación de costras
· Vasoconstricción local inmediata (dura de 5 a 10 minutos) debido a la liberación de prostaglandinas, cininas, leucotrienos y tromboxano A2 (TXA2) de membranas celulares rotas y plaquetas
· Seguido de vasodilatación y aumento de la permeabilidad de los vasos.
· Puede ocurrir dolor en la herida. → El dolor se debe a la inflamación de los tejidos, la hipoxia de los tejidos o la alteración del pH por la destrucción o infección de los tejidos.
	· PDGF	Comment by Diego Ortiz: Factor de crecimiento derivado de plaquetasUna molécula de señalización secretada por plaquetas y macrófagos que estimula la angiogénesis, la proliferación celular, la diferenciación y la migración.
· FGF
· FEAG	Comment by Diego Ortiz: Factor de crecimiento epidérmicoAbreviatura: FEAGUna proteína que interactúa con el receptor del factor de crecimiento epidérmico tirosina quinasa para regular la división y diferenciación celular. El exceso de EGF puede resultar en una proliferación celular no regulada.
· Prostaglandinas 	Comment by Diego Ortiz: prostaglandinasUn grupo de moléculas de señalización derivadas del ácido araquidónico con una amplia variedad de funciones, incluida la inflamación y la maduración cervical.
· TXA2	Comment by Diego Ortiz: tromboxano A2Derivado del ácido araquidónico y potente agregador plaquetario y vasoconstrictor. La inhibición de la síntesis de tromboxano A2 en los trombocitos es responsable del efecto antiplaquetario de la aspirina.
	Resortivo → También conocida como etapa de inflamación.
	· 1 a 3 dias 
	· 
	· Quimiotaxis (a través de PAF, PDGF y TGF-β) de células inflamatorias (es decir, neutrófilos, macrófagos, linfocitos) al sitio de la lesión → Además, la cascada de la coagulación conduce a la activación de la trombina y la fibrina. Juntos, estos dos factores promueven la extravasación de células inflamatorias.
· Los macrófagos liberan factores de crecimiento y citocinas que reclutan otras células inmunitarias, estimulan la proliferación de fibroblastos (fibrosis) y reabsorben los desechos.
· Los linfocitos migran hacia la lesión aprox. 72 horas después de la lesión para promover la inmunidad celular.
· Vasodilatación continua → La liberación de histamina, prostaglandinas, cininas y leucotrienos de las células inmunitarias conduce a la vasodilatación.
· EGF induce tirosina quinasas como EGFR → el epitelio en los márgenes de la herida comienza a proliferar
	· FAP
· PDGF
· TGF-β	Comment by Diego Ortiz: Transformando el factor de crecimiento-betaUna citocina multifuncional secretada por numerosos tipos de células inmunitarias. Sus propiedades antiinflamatorias incluyen la inhibición de linfocitos B y macrófagos y la activación de células T reguladoras y células Th17. También interviene en la cicatrización de heridas al estimular la angiogénesis, la formación de tejido de granulación y la producción de colágeno.
	Proliferativo → También conocida como etapa de epitelización.
	· 3-7 días 
	· Macrófagos
· Fibroblastos
· Miofibroblastos,
· Células endoteliales
· Queratinocitos
	· Formación de tejido de granulación → Las células inflamatorias secretan citocinas en la fase de reabsorción, lo que lleva a la acumulación de fibroblastos, glucosaminoglucanos y angiogénesis.
· Fibroplasia (→Formación de tejido fibroso) → síntesis y depósito de colágeno tipo III.
· Los factores de crecimiento (FGF, EGF, VEGF, PDGF y TGF-β) de fibroblastos y células epiteliales promueven la angiogénesis.
· PDGF estimula la migración de células de músculo liso y el crecimiento de fibroblastos → síntesis de colágeno
· La contracción de la herida se produce a medida que aumenta la síntesis de colágeno y junta los bordes de la herida. Este proceso es facilitado por los miofibroblastos.
· Células epidérmicas
· Migre a través de la matriz de colágeno para formar una capa completa
· Secretar colagenasa para disolver el coágulo.
· Replicar a lo largo de una matriz provisional formada por células inflamatorias para cubrir completamente la herida
	· FGF
· FEAG
· PDGF
· VEGF
· TGF-β
	Maduración
	· Semanas a 1 año
	· Fibroblastos 
	· La cicatriz se forma con la proliferación de fibroblastos y la remodelación del tejido conectivo.
· Eliminación del exceso de colágeno.
· Los macrófagos liberan colagenasas y metaloproteinasas de la matriz (requieren zinc), que facilitan la remodelación final del colágeno tipo III en colágeno tipo I.
· El colágeno se vuelve más organizado, devolviendo fuerza a la región de la lesión.
· La resistencia máxima a la tracción (∼ 80% de la resistencia original) (→Una red de colágeno es reemplazada por fibras paralelas dentro de la cicatriz.) se alcanza ∼ 60 días después de la lesión.
· Las glándulas sudoríparas y sebáceas no se regeneran.
	· Metaloproteinasa de matriz
↑↑↑ Fase exudativa de la cicatrización de heridas.
Dentro del área de la herida, los vasos sanguíneos dañados provocan hemostasia a través de la activación plaquetaria. Las plaquetas secretan prostaglandinas (PG) y tromboxano que conducen a la vasoconstricción en los primeros 5 a 10 minutos. Después de eso, la vasodilatación está mediada por histamina, PG, cininas y leucotrienos, lo que favorece la invasión de leucocitos.
↑↑↑ Fase de reabsorción de la cicatrización de heridas.
Los macrófagos liberan factores de crecimiento y citocinas que reclutan otras células inmunitarias y estimulan la proliferación de fibroblastos. Los linfocitos promueven la inmunidad celular y los neutrófilos y macrófagos fagocitan patógenos y desechos celulares.
↑↑↑ Fase proliferativa de cicatrización de heridas.
El tejido de granulación se desarrolla durante la etapa proliferativa. Se compone de macrófagos, fibroblastos y linfocitos. Es abundante en los capilares sanguíneos y en las fibras de colágeno tipo 3. Las células madre epidérmicas en los márgenes de la herida proliferan para renovar la epidermis en el sitio de la herida. La secreción de colagenasa facilita la degradación del coágulo. La contracción de la herida se produce a medida que aumenta la síntesis de colágeno y junta los bordes de la herida. Este proceso es facilitado por los miofibroblastos.
↑↑↑ Fase de maduración de la cicatrización de heridas.
La formación de tejido cicatricial ocurre cuando el colágeno tipo I reemplaza al colágeno tipo III en el tejido conectivo. El tejido cicatricial está cubierto por epidermis, pero carece de melanocitos y apéndices cutáneos como folículos pilosos o glándulas sudoríparas cutáneas.
RETRASO EN LA CICATRIZACION DE HERIDAS 
Factores de riesgo para el retraso en lacicatrización de heridas
· Fármacos (p. ej., esteroides, citotóxicos y otros agentes inmunosupresores)
· Infecciones/Isquemia
· Diabetes
· Deficiencia nutricional (por ejemplo, anemia por deficiencia de hierro)
· Oxígeno (hipoxia)
· Toxinas (p. ej., consumo de alcohol, tabaquismo)
· Hipotermia/hipertermia
· Tensión excesiva en los bordes de la herida.
· Acidosis/Otra herida
· anestésicos locales
COMPLICACIONES DE LA CICATRIZACION DE HERIDAS 
Retraso en la cicatrización de heridas o formación crónica de heridas
· Por lo general, ocurre en pacientes con múltiples factores de riesgo que provocan una ralentización o la imposibilidad de progresar en una o más etapas de la cicatrización de heridas.
· La fase proliferativa de cicatrización de heridas se retrasa en personas con deficiencia de cobre y vitamina C.
· La deficiencia de zinc puede retrasar la cicatrización de heridas porque las colagenasas responsables de la remodelación del colágeno requieren zinc para funcionar correctamente.
Formación de cicatrices
· Ocurre cuando la lesión inicial no puede repararse únicamente mediante la regeneración celular.
· Las células que no se pueden regenerar (p. ej., debido a una lesión crónica o porque la lesión aguda es demasiado grave) se reemplazan por tejido conectivo.
· Después de 3 meses, se recupera el 70-80% de la resistencia a la tracción. 
· La fuerza máxima del tejido cicatricial es de aprox. 80% de la de la piel sana. 
Cicatriz excesiva
· La desregulación del proceso de curación de heridas durante la etapa proliferativa y la etapa de maduración conduce a un exceso de replicación de fibroblastos y depósito de colágeno.
· Mecanismos moleculares 
· Mayor producción de:
· Ciertas isoformas del factor de crecimiento transformante beta (mediador primario) → TGF-β1 y TGF-β2 aumentan la angiogénesis durante la fase de proliferación de la cicatrización de heridas y la deposición de colágeno durante la fase de maduración de la cicatrización de heridas. El TGF-β también previene la descomposición del colágeno al disminuir la actividad de las metaloproteinasas (p. ej., la colagenasa) y regular al alza los inhibidores tisulares de la metaloproteinasa.
· Factor de crecimiento del tejido conectivo → Los efectos de TGF-β1 son causados por su efector de señalización CTGF aguas abajo.
· Factor de crecimiento derivado de plaquetas
· Inhibidores tisulares de metaloproteinasas
· Disminución de la producción de:
· Factor de crecimiento de fibroblastos básico
· Metaloproteinasas (por ejemplo, colagenasa)
· Interleucina-10
Cicatriz hipertrófica
· Condición cutánea caracterizada por una alta proliferación de fibroblastos y producción de colágeno que conduce a una cicatriz elevada que no crece más allá de los límites de la lesión original.
Queloide
· Lesiones cutáneas causadas por una alta proliferación de fibroblastos y producción de colágeno en respuesta tisular excesiva a lesiones cutáneas típicamente pequeñas
· Las lesiones crecen más allá de los márgenes originales de la herida, dando lugar a una apariencia de "garra".
Contractura
· La proliferación excesiva de miofibroblastos durante las fases de proliferación y maduración conduce a la contracción de la herida.
· La contracción excesiva puede reducir la funcionalidad de las extremidades u órganos lesionados.
· Las heridas que cruzan una articulación (p. ej., en las manos y los dedos) tienen un alto riesgo de causar déficits funcionales por contractura. El ejercicio periódico de la extremidad afectada puede ayudar a preservar la función normal.