Oclusión de vasos retinianos

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Last updated: Dec 28, 2021
Oclusión de vasos retinianos
RESUMEN 
La oclusión de la arteria retiniana se refiere a la oclusión de la arteria central de la retina y / o sus ramas, generalmente como resultado de fenómenos tromboembólicos. La oclusión de la arteria central de la retina (CRAO) se caracteriza por una pérdida repentina e indolora de la visión y un defecto pupilar aferente relativo. La oftalmoscopia revela una retina pálida y edematosa y una mancha rojo cereza en la región foveal. La oclusión de la arteria retiniana de la rama (BRAO) se presenta con patrones específicos de defectos del campo visual según la rama que esté involucrada. El tratamiento suele ser ineficaz debido al daño isquémico irreversible de la retina. El pronóstico es especialmente malo si la mácula está comprometida. La oclusión de la vena retiniana es más común que la oclusión de la arteria retiniana y sigue un curso menos fulminante. La oclusión de la vena retiniana ramificada (BRVO), que es más común que la oclusión de la vena retiniana central (OVCR), suele ser asintomática, a menos que la mácula esté comprometida. La OVCR puede ser no isquémica o isquémica. Es necesaria una angiografía con fluoresceína para diferenciar entre la oclusión de la vena retiniana isquémica y no isquémica. El pronóstico de la OVCR isquémica es menos favorable ya que se asocia a glaucoma neovascular y desprendimiento de retina. Mientras que la CRVO y la CRVO no isquémica generalmente no requieren ningún tratamiento, la CRVO isquémica requiere terapia con láser.
DEFINICION 
Oclusión de vasos retinianos que causa isquemia retiniana. Según el sitio de la oclusión, la oclusión de los vasos retinianos se puede clasificar en las siguientes entidades:
· Oclusión de la arteria central de la retina (CRAO)
· Oclusión de rama de la arteria retiniana (BRAO) → Oclusión de una de las cuatro ramas de la arteria central de la retina.
· Oclusión de la vena central de la retina (OVCR), asumiendo una de dos formas:
· OVCR no isquémica (retinopatía por estasis venosa)
· OVCR isquémica (retinopatía hemorrágica)
· Oclusión de una rama de la vena de la retina (BRVO) → Oclusión de una de las cuatro ramas de la vena central de la retina.
EPIDEMIOLOGIA 
Oclusión de la arteria retiniana
· Edad de inicio:> 60 años
· Sexo: ♂> ♀
Oclusión de la vena retiniana
· Edad de inicio:> 80 años
· Sexo: ♂ = ♀La oclusión de la vena retiniana es mucho más común que la oclusión de la arteria retiniana. La oclusión de la vena retiniana es la segunda enfermedad vascular más común de la retina (después de la retinopatía diabética).
ETIOLOGIA 
Oclusión de la arteria retiniana
· Embolia
· Liberación de émbolos trombóticos como resultado de la aterosclerosis de la arteria carótida (más común)
· Émbolos de las aurículas (generalmente como resultado de la fibrilación auricular)
· Trombosis
· Por lo general, como resultado de la aterosclerosis.
· Sitio más común de trombosis: lámina cribrosa (sitio donde el nervio óptico perfora la esclerótica)
· Causas raras
· Vasculitis (p. Ej., Arteritis temporal)
· Vasoespasmo arterial
· Displasia fibromuscular
Oclusión de la vena retiniana
Se desconoce la causa exacta de la oclusión de la vena retiniana tromboembólica, pero los factores de riesgo incluyen:
· Enfermedades sistémicas
· Aterosclerosis
· Hipertensión
· Diabetes mellitus
· Estados hipercoagulables/protrombóticos
· Policitemia vera
· Uso de anticonceptivos orales
· Enfermedades oculares
· Aterosclerosis de la arteria retiniana (puede causar compresión de la vena retiniana adyacente)
· Glaucoma → El aumento de la presión intraocular puede causar compresión de la vena retiniana.
· Vasculitis de la arteria retiniana. → La arteria retiniana y la vena retiniana comparten una adventicia común. Por lo tanto, la inflamación de la arteria retiniana puede extenderse a la vena retiniana.
CARACTERISTICAS CLINICAS 
Oclusión de la arteria retiniana 
	Características clínicas de la oclusión de la arteria retiniana central frente a la rama de la retina
	
	CRAO
	BRAO
	Características clínicas
	· Pérdida de visión repentina e indolora en un ojo (a menudo descrita como una "cortina descendente")
· Puede haber antecedentes de amaurosis fugaz.
	· Aparición repentina de defectos del campo visual (escotomas) en el ojo afectado → Si el área de isquemia retiniana es pequeña, el paciente puede estar asintomático.
· Puede haber antecedentes de amaurosis fugaz.
	Defecto pupilar aferente relativo
	· Presente 
	· Ausente 
	Hallazgos oftalmoscópicos
	· Decoloración de color blanco grisáceo (turbio) de toda la retina → Un resultado de edema dentro de la capa de fibras nerviosas (NFL)
· Mancha rojo cereza en la fovea centralis
· Placas/émbolos retinianos → No hay fibras nerviosas presentes en la zona avascular foveal (FAZ). Por tanto, el FAZ no se ve afectado por el edema de la capa de fibras nerviosas. La coroides subyacente es claramente visible como una mancha de color rojo cereza sobre un fondo blanco opaco.
· Placa de Hollenhorst: embolia de colesterol que se presenta como una lesión refractiva iridiscente (∼ 20% de los casos)
· Trombos plaquetarios gris blanquecino
· Placas calcificadas blancas
· Transporte de caja de todos los vasos de la retina en la fase aguda → Estasis de la columna de sangre dentro del vaso de la retina → Formación de Roleaux, que se interrumpe a lo largo del curso del vaso de la retina por segmentos de plasma → Apariencia de “camión de ganado” (transporte de caja)
· Estrechamiento de todos los vasos retinianos
	· Decoloración blanco grisáceo del cuadrante retiniano inervado por el vaso afectado
· Transporte de caja de los vasos retinianos durante la fase aguda en el cuadrante retiniano afectado
· Vasos retinianos estrechos en el cuadrante retiniano afectado
· Embolias / placas retinianas (∼ 60-70% de los casos)
	Examen fisico general
	· Un soplo sobre la arteria carótida es un signo de aterosclerosis carotídea.
· Un pulso irregular puede indicar fibrilación auricular.
· La sensibilidad del cuero cabelludo y / o la claudicación de la mandíbula es un signo de arteritis temporal.
Oclusión aguda de la arteria central de la retina
Imagen fundoscópica
Son visibles arterias retinianas estrechas con vasos retinianos llenos de caja (contorno punteado negro) y una retina pálida con signos tempranos de edema de la capa de fibras nerviosas. La fovea central aparece roja (mancha rojo cereza; superposición verde) debido a la transparencia de la coroides bien vascularizada, ya que no hay fibras nerviosas presentes en la zona avascular de la fóvea. Por tanto, no hay edema.
Oclusión de la vena retiniana 
	Características clínicas de la oclusión de la vena retiniana central frente a la rama de la retina
	
	CRVO
	BRVO
	
	CRVO no isquémica
	CRVO isquémica → Solo alrededor del 25% de los pacientes con OVCR se presentan con OVC isquémica desde el principio. Del resto que presentan una OVCR no isquémica, un tercio finalmente desarrolla una OVCR isquémica.
	
	Características clínicas
	· Pérdida de visión subaguda, leve a moderada en el ojo afectado
	· Pérdida repentina y grave de la visión en el ojo afectado.
	· Generalmente asintomática → Sin embargo, la presencia de edema macular puede provocar una pérdida de visión indolora.
	Defecto pupilar aferente relativo
	· Ausente 
	· Presente 
	· Ausente 
	Hallazgos oftalmoscópicos
	· Algunas hemorragias de punto y mancha y/o en forma de llama en los cuatro cuadrantes de la retina
· Edema macular leve/sin
· Leve/sin papiledema
	· Muchas hemorragias puntiformes y/o en forma de llama en los cuatro cuadrantes de la retina y engrosamiento venoso (apariencia de sangre y trueno)
· Manchas de algodón
· Caracterizado por depósitos de color blanco amarillento en la retina.
· Causado por hinchazón de las fibras nerviosas de la retina debido a isquemia
· Edema macular severo
· Papiledema severo
	· Hemorragias puntuales y borrosas y/o en forma de llama en el cuadrante retiniano drenado por la vena afectada
Oclusión de la vena central de la retina
Imagen fundoscópica deun paciente de 76 años
La hemorragia en forma de llama es visible en los cuatro cuadrantes retinianos (ejemplo en contorno verde). Las venas tortuosas (flechas verdes) están marcadamente dilatadas y hay papiledema (superposición verde).
Este paciente tiene pérdida subaguda de la visión debido a la oclusión de la vena central.
AMAUROSIS FUGAZ
· Definición: pérdida repentina e indolora de la visión que dura de segundos a minutos y va seguida de una recuperación espontánea (principalmente unilateral).
· Causa: isquemia retiniana después de una oclusión transitoria de la arteria central de la retina por microembolia
· Causas cardiovasculares (aterosclerosis, estenosis de la arteria carótida, trombos cardíacos)
· Vasculitis (p. Ej., Arteritis temporal, lupus eritematoso, poliarteritis nudosa)
· Tratamiento
· Aunque la amaurosis fugaz es autolimitante, es un presagio de afecciones más graves. Por tanto, la perimetría y el tratamiento de la causa subyacente son fundamentales:
· Reducción de los factores de riesgo cardiovascular (p. Ej., Tratamiento con aspirina en dosis bajas)
· En el caso de la arteritis temporal: tratamiento con glucocorticoides a dosis altas
· Complicaciones
· Oclusión de la arteria retiniana
· Ataques isquémicos transitorios (AIT)
· Stroke 
DIAGNOSTICO 
La oclusión de los vasos retinianos es principalmente un diagnóstico clínico (basado en la historia del paciente y el examen del fondo de ojo). Por lo general, se realizan investigaciones adicionales para identificar los factores de riesgo subyacentes, para diferenciar los subtipos (p. Ej., En el caso de OVCR).
Oclusión de la arteria retiniana
· Evaluación de factores de riesgo cardiovascular: → La oclusión de la arteria retiniana también se denomina "accidente cerebrovascular retiniano"; los pacientes con oclusión de la arteria retiniana tienen un riesgo significativamente mayor de sufrir un accidente cerebrovascular.
· Doppler carotídeo (para buscar placas ateroscleróticas)
· Ecocardiografía (para identificar posibles fuentes de émbolos, por ejemplo, vegetaciones cardíacas, foramen oval permeable)
· Pruebas para descartar arteritis temporal:
· Marcadores inflamatorios (p. Ej., ↑ ESR)
· Biopsia de arteria temporal
Oclusión de la vena retiniana
· Angiografía con fluoresceína: para diferenciar las formas isquémicas de las no isquémicas de oclusión de las venas retinianas
· Se puede realizar una tomografía de coherencia óptica para buscar edema macular.
TRATAMIENTO 
Oclusión de la arteria retiniana 
La oclusión de la arteria retiniana es una emergencia oftalmológica.
· Masaje de globo ocular
· Terapia de carbogeno: inhalar una mezcla de 5% de CO2 y 95% de O2 → La hipercapnia causa vasodilatación y el aumento de O2 en sangre mejora la oxigenación de la retina.
· Disminuir la presión intraocular con medicamentos y / o terapia quirúrgica (p. Ej., Paracentesis de la cámara anterior)
· Hemodilución
· Vasodilatadores (p. Ej., Bloqueadores de los canales de calcio, nitroglicerina sublingual)
· Tratamiento con dosis altas de glucocorticoides si se sospecha arteritis temporal
· Trombólisis intraarterial (IAT) → Los estudios sugieren que la IAT es una opción terapéutica prometedora, pero se necesitan más investigaciones.
· Oxigenoterapia hiperbáricaEl tratamiento debe iniciarse lo antes posible, ya que el daño retiniano permanente ocurre dentro de las 1,5 horas posteriores a la oclusión de la arteria central de la retina.
Oclusión de la vena retiniana 
· La OVCR isquémica debe tratarse con:
· Fotocoagulación panretiniana → Para prevenir la neovascularización
· Corrige la hipoxia isquémica y, por tanto, minimiza la neovascularización.
· Técnica que utiliza un láser para provocar quemaduras térmicas en el tejido de la retina.
· Si hay edema macular: inyección intravítrea de inhibidores de VEGF y/o esteroides → Para mejorar la agudeza visual.
· La BRVO y la CRVO no isquémica generalmente no requieren tratamiento.
COMPLICACIONES 
La liberación de sustancias vasoproliferativas (p. Ej., VEGF) de la retina isquémica causa:
· Neovascularización del iris (rubeosis iridis) → glaucoma neovascular
· Neovascularización de la retina (→ La neovascularización retiniana puede ocurrir cerca del disco óptico (NVD) o en la retina periférica (NVE).) → hemorragia vítrea → desprendimiento de retina
PRONOSTICO 
Oclusión de la arteria retiniana
· Oclusión de la arteria central de la retina: pérdida severa de la visión → Incluso el conteo de dedos y la percepción de la luz pueden verse afectados.
· Oclusión de una rama de la arteria retiniana: pérdida de visión y / o defectos del campo visual (dependiendo de qué rama de la arteria retiniana esté afectada)
Oclusión de la vena retiniana
· Regla de los tercios: la agudeza visual mejora en un tercio de los casos, permanece igual en otro tercio y empeora en el tercio restante.
· El pronóstico es especialmente malo en el caso de OVCR isquémica. → Aproximadamente un tercio de los pacientes con CRVO no isquémico progresan para desarrollar CRVO isquémico.