Desorden hiperactivo y déficit de atención

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Last updated: Aug 04, 2021
Desorden hiperactivo y déficit de atención
RESUMEN 
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un trastorno del desarrollo neurológico que se presenta en la infancia con síntomas como impulsividad, hiperactividad y falta de atención. Una característica fundamental de este trastorno es que los síntomas deben afectar el desempeño social, ocupacional o académico. El diagnóstico de TDAH puede establecerse a cualquier edad, aunque los síntomas centrales deben haber estado presentes antes de que el paciente cumpliera 12 años. El tratamiento del TDAH es multimodal y por lo general consiste en estimulantes (p. Ej., Metilfenidato) en combinación con intervenciones conductuales y escolares. El TDAH está asociado con consecuencias adversas a largo plazo que incluyen un rendimiento educativo y ocupacional deficiente y tasas más altas de uso de sustancias y trastornos de la personalidad.
EPIDEMIOLOGIA 
· Sexo: ♂> ♀
· Edad de aparición: generalmente antes de los 12 años.
· Prevalencia: ∼ 5%
ETIOLOGIA 
Trastorno multifactorial
Se hipotetiza que el mecanismo general está relacionado con un metabolismo alterado de las catecolaminas.
· Predisposición genética: antecedentes familiares de TDAH, polimorfismos de los subtipos de receptores de dopamina, serotonina o glutamato
· Factores medioambientales
· Prematuridad, exposición al alcohol en el útero
· Un subconjunto de pacientes puede tener síntomas que son susceptibles a factores dietéticos (p. Ej., Aditivos alimentarios, sensibilidades alimentarias, deficiencias minerales, azúcar). → Ésta es un área activa de investigación y su importancia es controvertida.
Comorbilidades
· Trastorno de oposición desafiante
· Desorden de conducta
· Dificultades de aprendizaje
· Depresión
· Desórdenes de ansiedad
CARACTERISRTICAS CLINICAS 
· Síntomas de falta de atención y / o hiperactividad (consulte "Diagnóstico" a continuación)
DIAGNOSTICOS 
	Criterios diagnósticos (según el DSM-5)
	A
	Patrón de inatención y / o hiperactividad que no concuerda con el nivel de desarrollo del individuo y dura ≥ 6 meses.
· La falta de atención se caracteriza por ≥ 6 de los siguientes en niños o ≥ 5 de los siguientes en adolescentes y adultos (≥ 17 años de edad):
· Poca atención a los detalles en el trabajo / escuela
· Dificultad para mantener la atención durante las tareas.
· No escucha cuando se le habla directamente (por ejemplo, distracción en ausencia de una interrupción obvia)
· Incapacidad para completar tareas / instrucciones en el trabajo / escuela (por ejemplo, desviarse fácilmente)
· Tiene dificultades para organizar tareas / actividades (por ejemplo, trabajo desorganizado, no cumple con los plazos)
· Prefiere evitar las tareas que requieren una gran cantidad de esfuerzo mental (p. Ej., Tarea, preparar informes)
· Pierde cosas necesarias para completar tareas (por ejemplo, material de oficina, documentos)
· Distraido facilmente
· Olvidadizo (por ejemplo, no paga facturas, no hace la tarea)
· La hiperactividad y la impulsividad se caracterizan por ≥ 6 de los siguientes en niños o ≥ 5 de los siguientes en adolescentes y adultos (≥ 17 años de edad):
· Se mueve o se retuerce en el asiento
· A menudo deja su asiento durante situaciones inapropiadas (por ejemplo, durante reuniones o en clase)
· Inquieto (corre en situaciones inapropiadas)
· Incapaz de realizar tareas en silencio
· Habla excesivamente
· Responde preguntas prematuramente o para otros
· Dificultad para esperar su turno (por ejemplo, tiene problemas con las filas)
· Interrumpe a otras personas (por ejemplo, en una conversación, durante actividades)
	B
	· Se presentan varios síntomas a los < 12 años de edad.
	C
	· Los síntomas están presentes en ≥ 2 entornos (p. Ej., Escuela, hogar, trabajo).
	D
	· Los síntomas interfieren con niveles importantes de funcionamiento (por ejemplo, escuela, trabajo).
	E
	· Los síntomas no se deben a un trastorno mental.
Establecer el diagnóstico de TDAH implica identificar trastornos comórbidos (p. Ej., Discapacidad de aprendizaje, trastornos psiquiátricos), así como descartar trastornos que pueden imitar el TDAH (p. Ej., Discapacidad auditiva o visual, trastornos de la tiroides, trastornos del sueño).
El bajo rendimiento escolar de los niños con TDAH se debe a la falta de atención / hiperactividad. Su nivel de inteligencia permanece normal y no se ve afectado directamente por el trastorno.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES 
· Discapacidad auditiva o visual
· Convulsiones de ausencia
· Trastornos de la tiroides
· Trastornos del sueño
TRATAMIENTO 
Intervenciones conductuales
· Indicación: terapia de primera línea para niños en edad preescolar y terapias complementarias para niños en edad escolar y adultos
· Medidas socioeducativas → Creación de un entorno de bajo estímulo, apoyo a las discapacidades del aprendizaje.
· Entrenamiento conductual para padres (BPT): les enseña a los padres cómo comprender y manejar la condición de su hijo, cómo manejar situaciones problemáticas y cómo apoyar el comportamiento positivo utilizando el condicionamiento operante.
· Condicionamiento operante: un enfoque en el que el comportamiento deseado se modifica mediante refuerzo positivo (recompensa) o refuerzo negativo (ausencia de castigo).
Medicación 
Estimulantes, derivados de anfetaminas
· Fármacos: metilfenidato, dextroanfetamina, metanfetamina, lisdexanfetamina
· Indicación
· TDAH: terapia de primera línea para pacientes ≥ 6 años
· Otras indicaciones: narcolepsia, trastorno por atracón
· Mecanismo de acción: actividad simpaticomimética central e indirecta → liberación aumentada y recaptación bloqueada de noradrenalina y dopamina (efecto menor sobre la serotonina) → concentración aumentada en la hendidura sináptica
· Efecto
· Mayor rendimiento mental: mejor concentración, cognición (aprender, recordar, combinar), memoria a corto plazo y habilidades motoras finas
· Potencial reducido de conflicto
· Efectos secundarios
· Efectos simpaticomiméticos adversos
· Ansiedad, agitación, inquietud, bruxismo, tics
· Dificultades para conciliar el sueño (insomnio)
· Reducción del apetito, náuseas, vómitos (provoca pérdida de peso).
· Aumento de la presión arterial, taquicardia.
· Potencial epileptogénico: reduce el umbral de convulsiones y tics
· Disminución de la tasa de crecimiento (reversible si se suspende la medicación) → Se requieren controles regulares de altura y peso para la detección temprana de déficits de crecimiento.
· Euforia
· Rara vez priapismo → El mecanismo patogénico subyacente de este efecto adverso aún no se comprende bien.
· Posología: programa de titulación lento, ya que el fármaco afecta a cada individuo de manera diferenteEl metilfenidato, las anfetaminas y los derivados de la anfetamina son medicamentos recetados de la lista II.
Atomoxetina (no estimulante)
· Clase de sustancia: inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina (NRI) que aumenta la concentración de noradrenalina en la hendidura sináptica
· Indicaciones
· Terapia de segunda línea para pacientes con TDAH ≥ 6 años
· Preferido en pacientes con trastorno por abuso de sustancias o en pacientes en los que la adicción a estimulantes puede ser una preocupación. → En pacientes con trastorno por uso de sustancias activas, esta afección debe tratarse antes de iniciar la terapia para el TDAH.
· Ventaja: sin potencial de adicción → no es un medicamento recetado de la lista II (medicamento recetado normal)
· Limitaciones: Los metanálisis revelaron una mayor tasa de ideación suicida en niños y adolescentes tratados con atomoxetina.La atomoxetina aumenta el riesgo de ideación suicida en niños y adolescentes, por lo que está indicada una estrecha monitorización (especialmente al inicio de la terapia).
Otro
· Otras alternativas no estimulantes con eficacia menos probada incluyen clonidina, guanfacina, bupropión y nortriptilina.
PRONOSTICO 
· La persistencia de los síntomas después del tratamiento predice el pronóstico en la edad adulta.
· En 35 a 65% de los pacientes, los síntomas del TDAH y eldeterioro funcional asociado persistirán hasta la edad adulta.
· Los pacientes con TDAH tienen un mayor riesgo de sufrir lesiones (tanto involuntarias como autolesivas), trastorno por uso de sustancias y trastorno de personalidad antisocial.
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