Farmacos Antipsicóticos

Vista previa del material en texto

Farmacos Antipsicóticos
RESUMEN 
Los antipsicóticos son un grupo heterogéneo de sustancias que se utilizan principalmente para tratar la esquizofrenia, psicosis, manía, delirios y estados de agitación. El término neurolépticos se usaba anteriormente de manera intercambiable con antipsicóticos porque los primeros fármacos antipsicóticos inducían apatía, inactividad y reducción de la actividad psicomotora, pero los fármacos antipsicóticos más nuevos ya no tienen estos efectos. El efecto antipsicótico de los antipsicóticos de primera generación (también llamados antipsicóticos típicos, p. Ej., Haloperidol) se basa en el antagonismo D2, mientras que los antipsicóticos de segunda generación (también llamados antipsicóticos atípicos) interactúan con varios receptores (p. Ej., D2, D3, D4, 5- HT). Los síntomas extrapiramidales, que incluyen distonía aguda, acatisia y discinesia tardía, son los efectos secundarios más comunes de los antipsicóticos de primera generación. Los efectos secundarios metabólicos (p. Ej., Aumento de peso, resistencia a la insulina), por otro lado, son más típicos de los antipsicóticos de segunda generación. Un efecto secundario potencialmente mortal de los antipsicóticos de primera y segunda generación es el síndrome neuroléptico maligno, que se manifiesta con fiebre, rigidez muscular, inestabilidad autonómica y cambios en el estado mental.
VISION GENERAL 
Descripción 
· Antipsicóticos de primera generación (también llamados antipsicóticos típicos): bloquean el receptor D2 → ↑ cAMP	Comment by Diego Ortiz: Un segundo mensajero sintetizado a partir de trifosfato de adenosina (ATP) por la adenilato ciclasa. Tiene una amplia variedad de funciones fisiológicas, incluida la facilitación de las respuestas celulares al glucagón, la insulina y la señalización autónoma. La sobreactivación patológica (p. Ej., Por toxinas bacterianas) causa varios efectos, que incluyen alteración de la secreción y reabsorción de electrolitos.
· Los antipsicóticos de alta potencia tienen un fuerte efecto antipsicótico incluso en dosis relativamente bajas, pero también causan con mayor frecuencia efectos secundarios neurológicos (p. Ej., Síntomas extrapiramidales) que los antipsicóticos de baja potencia.
· Los antipsicóticos de baja potencia provocan con mayor frecuencia efectos anticolinérgicos, antihistamínicos y de bloqueo α1 simpático.
· Almacenado en tejido graso (liposoluble) y, por lo tanto, solo se elimina lentamente del cuerpo.
· Antipsicóticos de segunda generación (también llamados antipsicóticos atípicos): la mayoría son antagonistas de 5-HT2 y D2 con diferentes efectos sobre los receptores α y H1.
	
	
	
	Mecanismo de accion
	Indicaciones
	Efectos secundarios
	Antipsicóticos de primera generación (FGA)
	Antipsicóticos de alta potencia.
	· Haloperidol
· Flufenazina
· Perfenazina
· Trifluoperazina
· Pimozida
	· Antagonismo específico de la dopamina (receptor D2) → La potencia de una sustancia está directamente relacionada con el grado de su antagonismo D2.
	· Esquizofrenia
· Trastorno bipolar
· Psicosis aguda
· Delirio
· Estados de agitación aguda (p. Ej., Pacientes agitados y agresivos debido al consumo de alcohol y / o drogas ilícitas)
· Síndrome de Tourette
· TOC (terapia concomitante)
· enfermedad de Huntington
	· Hiperprolactinemia → La dopamina inhibe la liberación de prolactina a través del receptor D2 en la vía tuberoinfundibular. Por tanto, los antagonistas de la dopamina aumentan los efectos de la prolactina.
· Los síntomas extrapiramidales son más comunes en los AGF de alta potencia
· Intervalo QT prolongado
· Síndrome neuroléptico maligno
· Efectos metabólicos y anticolinérgicos menos pronunciados
	
	Antipsicóticos de baja potencia.
	· Clorpromazina
· Tioridazina
	· Antagonismo de la dopamina
· Anticolinérgico
· Antihistaminérgico (principalmente sedante) → Debido al antagonismo del receptor H1
	· Agitación aguda
· Delirio
	· Predominan los efectos anticolinérgicos, los efectos simpaticolíticos, los efectos metabólicos y la sedación.
· EPS menos común
	Antipsicóticos de segunda generación (SGA)
	· Clozapina
· Olanzapina
· Risperidona
· Quetiapina
· Amisulprida
· Ziprasidona
· Aripiprazol
· Lurasidona
· Asenapina
· Iloperidona
· Paliperidona
	· Antagonismo del receptor D2 (menos pronunciado que el de los FGA)
· Antagonismo del receptor 5-HT2A
· Interacción con varios otros receptores (es decir, receptores D3, D4, α-adrenérgicos y H1)
· El aripiprazol es un agonista parcial de D2
	· Esquizofrenia
· Trastorno bipolar
· Psicosis aguda
· Psicosis posparto
· TDM con características psicóticas
· TOC (medicación concomitante)
· Síndrome de Tourette
· Desórdenes de ansiedad
· enfermedad de Huntington
	· Efectos metabólicos (generalmente aumento de peso, hiperglucemia, dislipidemia) más prominentes
· Intervalo QT prolongado → El aripiprazol se considera el antipsicótico con menor riesgo de prolongación del intervalo QT.
· Hiperprolactinemia (menos pronunciada que en los FGA)
· Síndrome neuroléptico maligno
· La clozapina puede causar agranulocitosis y reduce el umbral convulsivo.
· Sedación, somnolencia
· Extrapiramidal Sindrome menos común
· Efectos anticolinérgicos y simpaticolíticos
INDICACIONES 
· Todos los antipsicóticos, excepto la clozapina (utilizada para la esquizofrenia resistente al tratamiento), tienen una eficacia clínica similar.
· La elección del fármaco depende del perfil de efectos secundarios de los fármacos antipsicóticos y del estado clínico del paciente.
· En muchos casos, se prefieren los ASG porque conllevan un riesgo menor de EPS; sin embargo, en algunos pacientes (p. ej., aquellos con factores de riesgo metabólico importantes), los FGA pueden ser más adecuados.
	
	Terapia aguda
	Indicaciones importantes
	Agentes preferidos
	
	· Psicosis aguda
	· Primera línea: PEG (p. Ej., Aripiprazol para delirios agudos; risperidona para manía aguda o hipomanía)
· Alternativa: antipsicóticos de alta potencia (p. Ej., Haloperidol)
	
	· Trastorno afectivo bipolar o manía aguda
	· 
	
	· Delirio
	· Antipsicóticos de alta potencia (alternativamente, antipsicóticos de baja potencia)
	
	· Estados delirantes o de agitación (p. Ej., Pacientes agitados y agresivos debido al consumo de alcohol y / o drogas ilícitas)
	· Antipsicóticos de alta potencia.
· Niños y adolescentes: risperidona
· Ancianos: risperidona o melperona
	
	· Síntomas psicóticos causados por medicamentos para la enfermedad de Parkinson (agonistas de la dopamina)
	· Clozapina
	
	· Psicosis durante el embarazo
	· Primera línea: APG (p. Ej., Haloperidol)
	
	· Psicosis posparto
	· Primera línea: ASG (p. Ej., Quetiapina, risperidona, olanzapina)
	
	· Demencia (debe reservarse solo para síntomas graves) → Los antipsicóticos pueden usarse para tratar la psicosis, la agresión y / o la agitación en pacientes con demencia, pero deben usarse con precaución debido a su perfil de efectos adversos.
	· Risperidona
	Terapia de larga duración
	· Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos crónicos.
	· PEG (eficaces para síntomas positivos y negativos)
· En casos de fracaso del tratamiento
· Cambie a antipsicóticos de alta potencia (principalmente efectivos para los síntomas positivos).
· O clozapina
	
	· Medicación concomitante para pacientes con trastornos obsesivo-compulsivos
	· ASG
	
	· Esquizofrenia resistente al tratamiento y esquizofrenia asociada con tendencias suicidas persistentes
	· Clozapina
	
	· Trastornos de tics, síndrome de Tourette
· enfermedad de Huntington
	· Tiaprida → Un fármaco antipsicótico de primera generación (aunque a veces se clasifica como un fármaco PEG sin efectos antipsicóticos) que se utiliza principalmente para los trastornos de tics y la enfermedad de Huntington.
EFECTOS ADVERSOS 
	Visión general de los efectos adversos de antipsicóticos
	
	Características
	APG
	ASG
	Síntomas extrapiramidales (EPS)
	· Consulte "Síntomas extrapiramidales".
	· Los APG de alta potencia tienen la mayor incidencia de EPS.
· Los APG de baja potencia tienen una tasa de EPS similar a la de ASG.
	· Significativamentemenos efectos secundarios motores (EPS) debido a la reducción del antagonismo del receptor D2; mayor afinidad por los receptores 5HT2A e interacción con otros receptores
	Hiperprolactinemia 
	· Niveles elevados de prolactina: la dopamina inhibe la liberación de prolactina a través del receptor D2 en la vía tuberoinfundibular. Por tanto, los antagonistas de la dopamina aumentan los efectos de la prolactina.
· En hombres: ginecomastia, galactorrea, hipogonadismo hipogonadotrópico (disfunción eréctil, disminución de la libido, infertilidad).
· En mujeres: galactorrea, oligomenorrea, hipogonadismo hipogonadotrópico (amenorrea, disminución de la libido, infertilidad).
	· Todos los FGA provocan niveles elevados de prolactina.
· Se recomienda un seguimiento anual de los síntomas.
	· Aumento más pequeño de los niveles de prolactina en comparación con los antipsicóticos típicos
· Más común en risperidona, amisulprida,
· y paliperidona
	Efectos adversos cardiacos
	Intervalo QT prolongado
	· Efecto mediado por los canales de potasio
· Puede provocar arritmias potencialmente mortales (torsades de pointes y fibrilación ventricular)
	· Todos los FGA
· Más común en haloperidol y tioridazina intravenosos → Se debe realizar un ECG antes del inicio del tratamiento y después de los ajustes de dosis.
	· Todos los PEG (particularmente iloperidona, ziprasidona)
	
	Otro
	· Miocarditis
· Miocardiopatía
· Taquicardia sinusal
	· No reportado
	· Clozapina
	Efectos adversos anticolinérgicos
	· Boca seca
· Estreñimiento
· Visión borrosa, midriasis
· Retención urinaria
· Taquicardia
	· Más común en FGA de baja potencia que en SGA
· Leve en FGA de alta potencia
	· Poco común en la mayoría de los agentes
· La clozapina, la olanzapina y la quetiapina tienen la mayor incidencia de efectos anticolinérgicos.
· La clozapina suele causar sialorrea.
	Efectos adversos metabólicos
	· Por lo general, aumento de peso, hiperglucemia, dislipidemia.
· Ocasionalmente, pérdida de apetito y pérdida de peso.
	· Más común en FGA de baja potencia
	· Destacado en la mayoría de los SGA
· La clozapina, la olanzapina y la quetiapina conllevan el mayor riesgo de síndrome metabólico (hiperglucemia, dislipidemia, aumento de peso). → Por lo tanto, se recomienda la monitorización de rutina del IMC, la circunferencia de la cintura, la glucosa en ayunas y los niveles de lípidos en ayunas.
· Olanzapina: aumento asintomático de las enzimas hepáticas.
	Efecto adverso simpaticolítico
	· Hipotensión ortostática (debido al bloqueo adrenérgico α1)
	· Más común en FGA de baja potencia
· Raro en FGA de alta potencia
	· Frecuentes durante el inicio del tratamiento y los ajustes de dosis.
· Particularmente olanzapina
	Sedación 
	· Mediada por el antagonismo del receptor de histamina H1
	· Destacado en FGA de baja potencia
	· Todos los PEG (la tolerancia generalmente se desarrolla a los pocos días de tratamiento)
· La quetiapina se usa a menudo como ayuda para dormir en dosis bajas.
	Hematológico
	· Agranulocitosis (generalmente dentro de los primeros 4 meses de tratamiento)
	· Extremadamente raro
	· La clozapina conlleva un alto riesgo de agranulocitosis (generalmente durante los primeros 4 meses de tratamiento).
	Efectos oculares
	· Depósitos lenticulares y corneales (especialmente clorpromazina)
· Cataratas
· Queratopatía epitelial
· Retinosis pigmentaria (especialmente tioridazina)
	· Asociado con FGA de baja potencia
· Clorpromazina
· La tioridazina conlleva el mayor riesgo de retinitis pigmentosa.
	· No reportado
	Termorregulación
	· Hipertermia o hipotermia
	· Asociado con fenotiazinas (p. Ej., Flufenazina) → Se cree que se debe al efecto del fármaco sobre el hipotálamo, que conduce a respuestas inapropiadas al calor (p. Ej., Falta de sudoración / vasodilatación periférica) o al frío (p. Ej., Falta de escalofríos)
· Los pacientes que reciben estos medicamentos deben evitar las temperaturas extremas.
	· Olanzapina y risperidona más comúnmente asociadas
	Síndrome neuroléptico maligno
	· Efecto secundario potencialmente mortal
· Consulte "Síndrome neuroléptico maligno".
	· Todos los antipsicóticos
Síntomas extrapiramidales (EPS)
· Definición: conjunto de trastornos del movimiento que se deben típicamente a la interrupción de las vías dopaminérgicas en los ganglios basales, lo que resulta en bradicinesia, rigidez, distonía, atetosis, corea, balismo, acatisia, tics y temblores.
· Etiología
· Todos los antipsicóticos que interactúan con el receptor D2 pueden causar EPS, pero la probabilidad de este efecto secundario es significativamente mayor con los antipsicóticos de alta potencia (típicos) que con los SGA.
· La metoclopramida, aunque no es un antipsicótico, también puede causar síntomas extrapiramidales.
· Anticonvulsivos (p. Ej., Carbamazepina)
· Fisiopatología: la inhibición de las vías dopaminérgicas nigroestriatales da como resultado EPS.
· Antipsicóticos de alta potencia de primera generación: antagonismo D2 → EPS
· Antipsicóticos de segunda generación: antagonismo D2 más débil → menos EPS
	Visión general de los sintomas extrapiramidales
	EPS subtipos
	Comienzo
	Sintomas
	Tratamiento
	Distonía aguda (ver también "Distonía")
	· Horas a días 
	· Espasmos musculares dolorosos y duraderos y rigidez que afectan predominantemente a la cabeza, el cuello y la lengua.
· Muecas faciales, tortícolis
· Protuberancia o torsión de la lengua
· Crisis oculógira (desviación hacia arriba de los ojos)
· En casos graves: laringoespasmo, opistótonos de la espalda.
	· Tratamiento agudo: anticolinérgicos o antihistamínicos
· Primera línea: benztropina
· Alternativas
· Difenhidramina
· Benzodiazepinas (p. Ej., Diazepam)
· Cambiar a un fármaco antipsicótico con menor riesgo de EPS (PEG) o comenzar la profilaxis secundaria con benztropina
· Se recomienda la profilaxis con benztropina o difenhidramina para pacientes que reciben haloperidol intramuscular (especialmente personas con poca exposición previa a FGA).
· Intubación en caso de laringoespasmo
	Pseudoparkinsonismo
	· Semana 1
	· Rigidez de la rueda dentada, marcha rígida, temblor
· Bradicinesia
	· Reducción de la dosis o cambio a un fármaco antipsicótico con menor riesgo de EPS (PEG)
· Anticolinérgico (p. Ej., Benztropina) o un agonista de la dopamina (p. Ej., Amantadina)
	Acatisia
	· Semanas 1 a 8
	· Inquietud / necesidad imperiosa de moverse
· Incapacidad para sentarse o quedarse quieto
	· Reducción de la dosis o cambio a un fármaco antipsicótico con menor riesgo de EPS (PEG)
· Primera línea: betabloqueantes como el propranolol
· Alternativa
· Benztropina
· Benzodiazepinas
	Discinesia tardía
	· Meses-años
	· Movimientos involuntarios de la boca y la lengua; extremidades, cara y músculos respiratorios causados por el uso crónico de fármacos antipsicóticos
· Masticar repetidamente y relamerse los labios
· Movimientos coreicos
	· Primera línea: suspensión del fármaco antipsicótico
· Cambiar a SGA (menos EPS, especialmente clozapina y quetiapina)
· La reducción de la dosis de anticolinérgicos o antipsicóticos puede empeorar inicialmente la afección.
· Segunda línea: inhibidores VMAT
· Valbenazina y deutetrabenazina
· Tetrabenazina (más efectos secundarios, por ejemplo, agravamiento de los síntomas depresivos)
Síndrome neuroléptico maligno (SNM)
· Descripción: trastorno neurológico potencialmente mortal generalmente asociado con antipsicóticos que se caracteriza por una tétrada de características (fiebre, rigidez muscular, inestabilidad autonómica y cambios en el estado mental), así como rabdomiólisis y creatina quinasa elevada.
· Etiología
· Reacción a los fármacos antipsicóticos (más común con FGA de alta potencia que con SGA)
· Agentes que afectan el SNC (p. Ej., Carbamazepina, litio, venlafaxina)
· Ciertos antieméticos (por ejemplo, metoclopramida, prometazina)
· Predisposición genética
· No se ha establecido una conexión entre el SNM y la duración de la terapia o la dosis terapéutica.
· Fisiopatología: el mecanismo subyacente no se comprende bien; Se sospecha la interrupción de numerosas vías de neurotransmisores.· Bloqueo del receptor D2 central en la vía nigroestriatal y el hipotálamo, lo que resulta en trastornos del movimiento y alteración de la termorregulación.
· El tono simpático aumentado interrumpe la regulación autónoma y aumenta el tono muscular y el metabolismo.
· Mayor liberación de calcio de la SR de las células musculares estriadas, lo que resulta en una mayor contractilidad y degradación muscular.
· Características clínicas: el inicio generalmente ocurre dentro de las 2 semanas posteriores a la primera dosis.
· Rigidez muscular (rigidez en tubería de plomo), acinesia, temblor	Comment by Diego Ortiz: Un hallazgo en el examen físico de resistencia tónica suave y uniforme en respuesta al movimiento pasivo. Visto en algunos pacientes con enfermedad de Parkinson. También asociado con el síndrome neuroléptico maligno.	Comment by Diego Ortiz: Afección de movimientos voluntarios e involuntarios severamente reducidos o ausentes. Se observa típicamente en pacientes con daño severo de los ganglios basales (p. Ej., Por enfermedad de Parkinson).
· Inestabilidad autonómica
· Hipertermia
· Taquicardia, arritmias, presión arterial lábil
· Taquipnea
· Diaforesis
· Cambio de estado mental (encefalopatía)
· Confusión
· Delirio
· Vigilancia reducida
· Estupor
· Diagnósticos
· ↑↑ Creatina quinasa
· Leucocitosis
· ↑ Transaminasas
· Acidosis metabólica
· Mioglobinuria
· Anomalías electrolíticas (hipocalcemia, hiperpotasemia, hiponatremia o hipernatremia)
· Concentración baja de hierro en suero
· Diagnóstico diferencial
· Catatonia letal → Distinguir entre catatonia letal y SNM puede ser difícil porque la presentación clínica de los trastornos es muy similar. En general, la fiebre es más sugerente de SNM, mientras que el mutismo se asocia típicamente con catatonia.
· Consulte "Diagnóstico diferencial de la hipertermia inducida por fármacos".
· Tratamiento
· Interrupción del fármaco antipsicótico.
· Medidas de apoyo (p. Ej., Atención en UCI)
· Farmacoterapia → Dado que la evidencia que respalda el uso de estos fármacos es principalmente anecdótica, no existen recomendaciones claras sobre qué fármaco debe utilizarse.
· Dantroleno
· Alternativas: bromocriptina, apomorfina o amantadina
· Se pueden administrar benzodiazepinas para tratar la agitación psicomotora.
https://youtu.be/xv7ssLHo_tE