Vértigo postural paroxístico benigno

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Last updated: Nov 15, 2021
Vértigo postural paroxístico benigno
RESUMEN 
El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es un trastorno común del oído interno que se cree que es causado principalmente por otoconias (canalitos) que se desprenden y migran hacia uno de los canales semicirculares, más comúnmente el canal semicircular posterior, donde interrumpe la dinámica de la endolinfa. El VPPB es la causa más común de vértigo periférico. El síntoma principal del VPPB es el vértigo episódico que dura <1 minuto, desencadenado por cambios repentinos en la postura de la cabeza en relación con la gravedad (p. Ej., Inclinarse hacia adelante, ponerse de pie rápidamente). El VPPB es un diagnóstico clínico respaldado por una combinación de rasgos característicos, así como por la presencia de nistagmo y vértigo provocados por maniobras provocadoras (p. Ej., Prueba de Dix-Hallpike). Las maniobras de reposicionamiento de canalitos (CRM), como la maniobra de Epley, son el tratamiento preferido del VPPB. La rehabilitación vestibular se puede utilizar como complemento de (CRM). Los supresores vestibulares y la cirugía están reservados para pacientes con VPPB intratable o severamente incapacitante.
DEFINICION 
Vértigo episódico provocado por ciertos cambios en la posición de la cabeza.
CLASIFICACION 
El VPPB se puede clasificar en los siguientes subtipos según el canal semicircular afectado.
	Clasificación de BPPV
	Variantes
	Definición y epidemiologia
	Provocando maniobras
(Maniobras de diagnóstico)
	VPPB del canal semicircular posterior
	· Vértigo posicional desencadenado por otoconia dentro del canal semicircular posterior
· Tipo más común de VPPB (hasta el 95% de los casos) → El canal semicircular posterior es el canal más dependiente de la gravedad. Por lo tanto, los restos de endolinfa que flotan libremente a menudo migran hacia él.
	· Maniobra de Dix-Hallpike: nistagmo torsional optimista hacia el oído afectado (dependiente) → La maniobra de Dix-Hallpike es positiva solo cuando el oído afectado está en la posición dependiente (es decir, en BPPV unilateral, no se producirá nistagmo cuando el oído normal está en la posición dependiente).
	VPPB del canal semicircular lateral
	· Vértigo posicional desencadenado por otoconia dentro del canal semicircular lateral (horizontal)
· Menos común que el VPPB del canal semicircular posterior
	· VPPB del canal semicircular anterior
· Vértigo posicional desencadenado por otoconia dentro del canal semicircular anterior
· Raras (<3%)
· Maniobra de Dix-Hallpike: nistagmo torsional hacia el oído afectado
	VPPB del canal semicircular anterior
	· Vértigo posicional desencadenado por otoconia dentro del canal semicircular anterior
· Raras (<3%)
	· Maniobra de Dix-Hallpike: nistagmo torsional hacia el oído afectado → La dirección del nistagmo torsional en el VPPB del canal anterior es geotrópica cuando el oído afectado es el oído dependiente y apogeotrópica cuando el oído afectado es el oído no dependiente. Las causas centrales del nistagmo (p. Ej., Lesiones del tronco encefálico o del cerebelo) también provocan nistagmo de ritmo descendente.
https://youtu.be/ZqXJdJZK9ds
https://youtu.be/QjrRdv52qWg
https://youtu.be/HWCs6DdUClg
https://youtu.be/dwv3ufilEFg
https://youtu.be/KiRB9P_1O6I
https://youtu.be/51-Zhx19qhw
EDPIDEMIOLOGIA 
· Prevalencia
· El VPPB es el tipo más común de vértigo vestibular periférico con una prevalencia de ∼ 2%.
· BPPV es la causa subyacente en aprox. 40% de los pacientes geriátricos presentan mareos.
· Sexo: ♀> ♂ → Las mujeres tienen entre 2 y 3 veces más probabilidades de verse afectadas por el VPPB que los hombres.
· Edad: incidencia máxima entre 50 y 60 años
ETIOLOGIA 
Aunque se desconoce la etiología exacta en la mayoría de los pacientes con VPPB, se cree que la afección es el resultado del desplazamiento o adherencia anormal de las otoconias (consulte la sección “Fisiopatología”). La etiología de las otoconias desprendidas o adherentes se describe aquí.
· Idiopático
· Más común → Sin etiología identificable en la mayoría de los pacientes con VPPB
· Posiblemente secundario a la degeneración de la mácula acústica
· Causas secundarias
· Trauma → El VPPB postraumático suele ser refractario.
· Lesión craneal
· Cirugía otológica previa
· Otros trastornos del oído interno
· Neuritis vestibular
· Enfermedad de Meniere
· Varios: migraña
· Factores de riesgo → Los siguientes se encuentran comúnmente presentes en pacientes con VPPB. El efecto causal de estos factores no está claramente definido.
· Sexo femenino
· Mayor edad
· Niveles bajos de vitamina D
· Osteopenia u osteoporosis → Existe una posible asociación entre osteopenia / osteoporosis y VPPB que es independiente de la edad y el sexo. Los pacientes con ambas afecciones tienen un mayor riesgo de fracturas relacionadas con caídas.
FISIOPATOLOGIA 
Aunque no se comprende completamente, se cree que el VPPB se produce debido a otoconias desalojadas o adherentes anormalmente, lo que causa disfunción del canal semicircular.
· Otoconia (otolitos): cristales fisiológicos de carbonato de calcio presentes dentro del utrículo y el sáculo que sirven para mantener el equilibrio y la orientación espacial.
· Canalitiasis: otoconia suelta y flotante (detritos endolinfáticos).
· La canalitiasis de la mácula acústica ingresa a los canales semicirculares → interrupción de la dinámica de la endolinfa en respuesta a cambios en las fuerzas gravitacionales (p. Ej., Cambio de posición de la cabeza) → estimulación anormal del aparato vestibular
· Cupulolitiasis: restos otoconiales que se han adherido a la cúpula del canal semicircular afectado.
· Cupulolitiasis → aumento de la sensibilidad del canal semicircular a los cambios en las fuerzas gravitacionales → estimulación anormal del aparato vestibular → Se cree que la cupulolitiasis es la causa subyacente del VPPB crónico o refractario.
· Canalitiasis o cupulolitiasis → estimulación anormal del nervio vestibulococlear en respuesta a cambios en la posición y el movimiento de la cabeza → ataques de vértigo severos que duran varios segundos.
Cupulolitiasis y canalitiasis en VPPB
El VPPB puede ser causado por canalitiasis o cupulolitiasis.
Canalitiasis: los otolitos (otoconias) se desprenden de la membrana otolítica y entran en la luz de uno o más de los canales semicirculares, lo que provoca un flujo endolinfa anormal.
Cupulolitiasis: Los otolitos desprendidos se adhieren a una cúpula, alterando su densidad y por tanto su sensibilidad a las fuerzas gravitacionales.
↑↑↑ Anatomía del oído interno
El oído interno consiste en un laberinto óseo con un laberinto membranoso en su interior, separado por un espacio que contiene líquido perilinfa. Contiene la cóclea y el sistema vestibular. La cóclea (a la derecha) es responsable de la conversión de ondas sonoras en señales neuronales, que se transmiten a través del nervio coclear (representado por un DJ de dibujos animados). El sistema vestibular (a la izquierda) consta de tres canales semicirculares, el sáculo y el utrículo. Los canales semicirculares detectan la aceleración angular en tres planos: el canal semicircular superior o anterior en el plano sagital, el canal semicircular posterior en el plano coronal y el canal semicircular lateral u horizontal en el plano transversal. El sáculo y el utrículo contienen células que detectan movimiento lineal en los planos vertical y horizontal, respectivamente. Las señales neuronales de los canales semicirculares se transmiten a través del nervio vestibular (representado por una caricatura danzante).
CARACTERISTICAS CLINICAS 
· Vértigo episódico (sensación de dar vueltas) → Los pacientes suelen describir la sensación como la de que la habitación o los alrededores dan vueltas durante unos segundos al cambiar la posición de la cabeza.
· Episodios repentinos ("paroxísticos") y recurrentes
· Dura varios segundos (normalmente ≤ 1 minuto)
· Se desencadena por ciertos movimientos de la cabeza (vértigo posicional) después de una latencia de unos segundos.
· Asociado con:
· Nistagmo → La direccióndel nistagmo dependerá de qué canal semicircular esté involucrado. Consulte la “Maniobra de Dix-Hallpike” a continuación.
· Riesgo de caídas y lesiones posteriores.
· Náuseas y vómitos → La asociación es menos común que en otras causas de vértigo debido a la corta duración de los ataques.
· Desencadenantes: La rotación rápida de la cabeza en relación con la gravedad es el principal desencadenante del VPPB (consulte la sección "Fisiopatología").
· Acostarse, reclinarse o ponerse de pie rápidamente → Especialmente después de una posición reclinada prolongada (por ejemplo, reposo en cama, después de un procedimiento dental).
· Rodando en la cama
· Doblar hacia adelante → Por ejemplo, para recoger un objeto, atar los cordones de los zapatos.
· Sacudir repentinamente la cabeza para mirar hacia arriba o hacia abajo
· Maniobras de provocación para BPPV: Consulte la sección "Diagnóstico".
DIAGNOSTICOS
Aproximación 
· El VPPB es un diagnóstico clínico basado en los hallazgos característicos y la provocación de nistagmo y vértigo al provocar maniobras para el VPPB. → Se pueden considerar pruebas adicionales en presentaciones atípicas, por ejemplo, características clínicas típicas sin nistagmo en las pruebas de elicitación, o cuando es necesario descartar causas centrales del SNC.
· Pacientes con características atípicas o sospecha de diagnósticos diferenciales: considere una evaluación adicional con audiometría, pruebas de función vestibular y / o neuroimagen según sea necesario. → Las pruebas deben solicitarse en función de la probabilidad previa a la prueba de que se consideren los diagnósticos diferenciales. Por ejemplo, audiometría para la enfermedad de Meniere o neuroma acústico; prueba de función vestibular para detectar disfunción vestibular central y periférica; neuroimagen para detectar patología del SNC.
· Considere otros diagnósticos si alguno de los siguientes está presente:
· Vértigo que dura más de un minuto.
· Pérdida de audición asociada
· Hay síntomas neurológicos asociados (p. Ej., Alteraciones de la marcha).
· Falta de respuesta a maniobras de reposicionamiento canalitho o terapia de rehabilitación vestibular
Provocando maniobras para BPPV
· Definición: conjunto de maniobras secuenciales específicas utilizadas para provocar síntomas en un individuo con sospecha de VPPB
· Hallazgos: El vértigo posicional asociado con nistagmo desencadenado en maniobras específicas se considera una prueba positiva y es un diagnóstico de VPPB.
· Acercarse → Hay varios tipos y variantes de maniobras provocadoras para el VPPB.
· La maniobra de Dix-Hallpike debe realizarse en todos los pacientes con sospecha de VPPB para identificar VPPB del canal posterior.
· Si la maniobra de Dix-Hallpike es negativa, se debe realizar la prueba de giro de la cabeza en decúbito supino para evaluar el VPPB del canal lateral.
Maniobra de Dix-Hallpike
· Indicación
· Prueba de primera línea para sospecha de VPPB
· Prueba estándar de oro para diagnosticar la sospecha de VPPB del canal semicircular posterior
· Sospecha de VPPB del canal semicircular anterior
· Procedimiento
1. Pídale al paciente que se siente erguido en la camilla de examen y que mantenga los ojos abiertos durante el procedimiento.
2. Gire la cabeza 45° hacia el lado afectado.
3. Manteniendo el cuello girado, coloque rápidamente al paciente en posición supina con el cuello ligeramente extendido (aproximadamente 20°) y la oreja afectada hacia abajo a 45°. → Es decir, la cabeza del paciente debe colgar ligeramente de la mesa de exploración con el oído afectado hacia abajo (es decir, el oído afectado está en la posición dependiente).
4. Mantenga esta posición durante 20 a 30 segundos.
· Examinar los ojos en busca de nistagmo.
· Preguntar si el paciente está experimentando vértigo.
· Espere la resolución del nistagmo y el vértigo
5. Vuelva a colocar lentamente al paciente en una postura erguida con el cuello en posición neutra y observe la reversión del nistagmo.
6. Si es negativo (es decir, sin nistagmo / vértigo), repita la maniobra con la cabeza girada hacia el lado no afectado en el paso 2.
· Hallazgos característicos
· Prueba de Dix-Hallpike positiva: vértigo posicional y nistagmo desencadenados durante la maniobra
· Dirección del nistagmo
· VPPB del canal posterior: nistagmo optimista con componente de nistagmo torsional ipsiversivo → Es decir, el ojo late hacia la frente y el polo superior del ojo late hacia el oído afectado (dependiente). La maniobra de Dix-Hallpike es positiva solo cuando el oído afectado está en la posición dependiente (es decir, en BPPV unilateral, no se producirá nistagmo cuando el oído normal está en la posición dependiente).	Comment by Diego Ortiz: Variante del nistagmo vertical en el que los ojos golpean hacia la frente. Se manifiesta con un componente de nistagmo torsional en la mayoría de los pacientes con VPPB del canal posterior al realizar la maniobra de Dix-Hallpike.	Comment by Diego Ortiz: Tipo de nistagmo torsional en el que el polo superior del ojo late hacia el lado afectado. Puede verse en el VPPB del canal anterior y posterior, así como en las lesiones del fascículo longitudinal medial.
· VPPB del canal anterior: nistagmo descendente con nistagmo torsional ipsiversivo → Es decir, el ojo late hacia el mentón y el polo superior del ojo late hacia el oído afectado.	Comment by Diego Ortiz: Variante del nistagmo vertical en el que los ojos laten hacia el mentón. Puede asociarse con un componente de nistagmo torsional en pacientes con VPPB del canal anterior al realizar la maniobra de Dix-Hallpike. El nistagmo de latido hacia abajo se puede observar en el VPPB del canal anterior, así como en pacientes con lesiones del tronco encefálico y del cerebelo.
https://youtu.be/yWLxK3FHT6k
https://youtu.be/SbO9mpiuw54
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES 
· Trastornos otológicos
· La enfermedad de Meniere
· Neuritis vestibular
· Schwannoma acústico
· Consulte "Diagnósticos diferenciales de vértigo" para obtener más detalles.
· Trastornos neurológicos (p. Ej., AIT, accidente cerebrovascular cerebeloso, migraña vestibular): consulte "Vértigo central o periférico" en "Neuritis vestibular".
· Diverso
· Trastorno de ansiedad o pánico
· Hipotensión postural
· Efectos secundarios de los medicamentos
TRATAMIENTO 
Aunque el VPPB a menudo se considera una afección que se resuelve espontáneamente, las maniobras de reposicionamiento de canalith (CRM) son el tratamiento de primera línea preferido. La terapia de rehabilitación vestibular puede ser útil como complemento de la CRM; Ambas formas de terapia se pueden realizar en casa, por los propios pacientes. Los pacientes con síntomas refractarios o atípicos deben ser evaluados para diagnósticos alternativos.
Maniobras de reposicionamiento de canalith (CRM)
· Definición: conjunto de maniobras secuenciales específicas realizadas para movilizar las otoconias fuera del canal semicircular afectado y de regreso al vestíbulo.
· Indicación: tratamiento de primera línea para el VPPB
· Salir
· Hasta un 80-90% de tasa de éxito
· Se esperan recurrencias que requieran repetición de CRM.
· Conversión de canal
Maniobra de Epley
· Indicación
· VPPB del canal semicircular posterior después de una maniobra de Dix-Hallpike positiva
· VPPB del canal semicircular anterior tras maniobra de Dix-Hallpike positiva
· Procedimiento → Es importante mantener cada posición durante al menos 30 segundos o hasta la resolución del nistagmo y los síntomas.
1. Los pasos iniciales son los mismos que los de la maniobra Dix-Hallpike
· Pídale al paciente que se siente erguido en la mesa de exploración y que mantenga los ojos abiertos durante el procedimiento.
· Gire la cabeza 45° hacia el lado afectado.
· Manteniendo el cuello girado, coloque rápidamente al paciente en posición supina con el cuello ligeramente extendido (aproximadamente 20°) y la oreja afectada hacia abajo a 45° → La cabeza del paciente debe colgar ligeramente de la mesa de exploración con el oído afectado hacia abajo (es decir, en la posición dependiente).
2. Mantenga esta posición durante30 segundos o hasta la resolución del nistagmo.
3. Gire la cabeza del paciente 90 ° hacia el lado no afectado; Mantenga esta posición durante 30 segundos o hasta que se resuelva el nistagmo.
4. Gire la cabeza y el cuerpo del paciente 90 ° hacia el lado no afectado, de modo que ahora el paciente esté acostado de lado con la cara vuelta hacia el suelo.
5. Mantenga esta posición durante 30 segundos o hasta la resolución del nistagmo.
6. Vuelva a colocar al paciente en posición sentada y erguida con la cabeza en posición neutra.
7. Una vez finalizada la maniobra, pida al paciente que permanezca en esta posición durante unos 15 minutos.
https://youtu.be/fqGzCD5Ryo8
https://youtu.be/AgKNa6-4bV8
Observación (espera vigilante)
· Indicación → Se sabe que el VPPB se resuelve espontáneamente sin CRM en algunos pacientes. Se cree que esta resolución es el resultado de evitar ciertas posiciones que se sabe que desencadenan el VPPB.
· Síntomas leves e infrecuentes
· Contraindicaciones relativas a CRM → Por ejemplo, pacientes con movilidad restringida y dolorosa del cuello.
· Historia de complicaciones de CRM previo → Por ejemplo, inestabilidad postural severa post-CRM, caídas.
· Rechazo del paciente a CRM
Terapia médica (supresores vestibulares)
Los supresores vestibulares no están indicados de forma rutinaria debido a su perfil de efectos adversos y al potencial de suprimir el sistema compensador vestibular central. Se debe asesorar a los pacientes sobre sus posibles efectos secundarios. → Por ejemplo, caídas, disfunción cognitiva, somnolencia.
· Indicaciones
· Control sintomático durante un ataque agudo (raro) → Dado que los síntomas del VPPB suelen durar <1 minuto, no suele ser necesaria la farmacoterapia en la fase aguda. Sin embargo, los pacientes con síntomas graves pueden beneficiarse de su uso.
· VPPB intratable
· Pacientes que se niegan a someterse a maniobras de reposicionamiento canalith
· Antes de provocar o reposicionar maniobras → Por ejemplo, para pacientes que hayan presentado previamente náuseas y/o vómitos intensos durante las maniobras posicionales.
· Opciones: consulte "Supresores vestibulares".
· Duración de la terapia
· El período más breve posible
· Ataques agudos o profilaxis previa a la maniobra: una dosis única puede ser adecuada.
· En pacientes con VPPB intratable severo: variable; 2-6 mesesEl uso crónico de supresores vestibulares está contraindicado en el VPPB porque puede inhibir la compensación central y potencialmente exacerbar la marcha crónica y la inestabilidad postural.
Tratamiento quirúrgico
· Indicación
· VPPB intratable → Menos del 1% de los pacientes con VPPB requieren intervención quirúrgica.
· Recurrencias graves y frecuentes → Síntomas que tienen un impacto significativo en la calidad de vida.
· Opciones
· Neurectomía singular
· Oclusión del canal semicircular posterior
COMPLICACIONES 
· Inestabilidad postural y caídas, que pueden provocar: → Las consecuencias de las caídas pueden ser graves, especialmente en pacientes de edad avanzada y osteopénicos. Esto destaca la importancia de un diagnóstico y tratamiento precisos del VPPB.
· Fracturas (p. Ej., Fractura de Colles, fractura de cadera)
· Luxaciones (p. Ej., Luxación de cadera)
· Lesión cerebral traumática (p. Ej., Accidente cerebrovascular hemorrágico, conmoción cerebral)
· Depresión
· Disminución de la calidad de vida.
PRONOSTICO 
· Resolución espontánea (solo con observación)
· Aprox. 25% al mes
· Aprox. 50% a los 3 meses
· Tasa de recurrencia: anual alrededor del 15%