MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

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MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO 
FACULTAD DE MEDICINA 
INVESTIGACIÓN IV
EVIDENCIA
CIENTIFICA
EXPERIENCIA
VALORES Y PREFERENCIAS DEL PACIENTE
MBE
TEMA: LA "MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS" ES ¿SOLO LEER ARTÍCULOS CIENTÍFICOS?
DEFINICIÓN
Estrategia que utiliza la mejor evidencia científica integrada a la experiencia clínica para tomar decisiones relacionadas con el cuidado de la salud de las personas.
Se apoya en las mejores pruebas científicas para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes individuales. 
2
¿Es realmente necesaria (porqué)?
Puede aplicarse en el trabajo diario con cualquier tipo de intervención clínica, ya sea diagnóstica, terapéutica o preventiva .
Optimiza el tiempo del clínico
Mejora el acceso a la información 
Contribuye a disminuir la incertidumbre, la decisión que finalmente adoptemos posiblemente estará más contrastada y razonada .
SÍ
Qué es realmente 
METODOLOGÍA DE LA MBE
DEFINICIÓN
Significa integrar la competencia clínica individual (la habilidad y el buen juicio que el clínico adquiere a través de la experiencia) con la mejor evidencia clínica externa disponible a partir de la investigación sistemática para diagnósticos más efectivos y eficientes
PASOS DE LA MBE
Formular de manera precisa una pregunta a partir del problema clínico del paciente.
Localizar las pruebas disponibles en la literatura.
Evaluación crítica de las pruebas.
Aplicación de las conclusiones de esta evaluación a la práctica.
1. Formular de manera precisa una pregunta a partir del problema clínico del paciente
Consiste en convertir los interrogantes que surgen durante la historia clínica y la exploración, y que percibimos como necesidades de información, en una pregunta simple y claramente definida, que nos permita encontrar los documentos que satisfagan dicha interrogante.
 Formular de manera precisa una pregunta a partir del problema clínico del paciente es una habilidad difícil de adquirir y puede ser uno de los impedimentos que tienen los médicos para la práctica de la MBE.
Un esquema estructurado puede facilitar la realización correcta de las mismas, esto es muy útil en el momento de realizar la búsqueda bibliográfica, pues permite que esta sea más específica, aumentando de esta manera la probabilidad de encontrar trabajos relevantes para resolver las interrogantes.
COMPONENTES
Paciente o problema de interés.
La intervención que se va a considerar 
La variable o variables que evalúan el resultado de interés clínico, 
Una intervención con la cual comparar 
2. Localizar las pruebas disponibles en la literatura, siguiendo una estrategia
La búsqueda de la literatura relevante a la pregunta se realiza en bases de datos bibliográficas, de las cuales la más utilizada y conocida es MEDLINE. 
Con la ayuda de estrategias de búsqueda apropiadas se puede obtener información (parcial o completa) de manera rápida y sencilla.
Otras fuentes como las revistas secundarias o de resúmenes como el ACP Journal Club, Evidence Based Mediciney Evidence-Based Practice que seleccionan y resumen, con los criterios de la MBE, lo mejor de lo publicado, pueden ayudar a minimizar este problema 
COCHRANE
Tiene por objetivo «preparar, mantener y difundir revisiones sistemáticas sobre los efectos de la atención sanitaria».
publica una base de datos de revisiones sistemáticas sobre muchos aspectos de la práctica médica.
En la actualidad también podemos acceder a Cochrane Library plus en español, que coordinada por Infoglobal Suport es, por el momento, la única base de datos Cochrane en un idioma distinto al inglés. 
Principales fuentes para el ejercicio de la MBE
3. Evaluación crítica de la evidencia
Consiste en evaluar en los documentos encontrados, su validez y utilidad.
Debemos tener en cuenta la validez interna del trabajo, es decir hasta qué punto los resultados del estudio reflejan la realidad de la población estudiada; y su validez externa, es decir, la posibilidad de extrapolar los resultados del estudio a poblaciones diferentes a la que se realizó.
La información proporcionada por los centros de MBE, permiten disponer de un conocimiento revisado y confrontado que elimina sesgos y garantiza una mayor fiabilidad, con menores conocimientos sobre disciplinas ajenas a su ejercicio clínico.
NIVELES DE EVIDENCIA
4. Aplicación de las conclusiones de esta evaluación a la práctica
Consiste en trasladar el conocimiento adquirido al seguimiento de un paciente individual o a la modificación de actuación en subsiguientes consultas.
Debe ir acompañado de la experiencia clínica necesaria para poder contrapesar los riesgos y los beneficios, así como contemplar las expectativas y las preferencias de los pacientes.
EL PROCESO DE EVOLUCION DE LA EVIDENCIA
Estudios Observacionales
Experimentos en animales
Experimentos usando 
“subrogados”
Ensayos clínicos no controlados
Ensayos clínicos controlados
Fase III
Estudios de costo-efectividad
Niveles de evidencia
Aguayo Albasini JL, Flores Pastor B. Sistema GRADE: clasificación de la calidad de la evidencia y graduación de la fuerza de la recomendación. España. Elsevier. 2014; 92 (2): 82 – 88
Niveles de evidencia
Niveles de evidencia según U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) 
Manterola C, Zavando D. Cómo interpretar los “Niveles de Evidencia” en los diferentes escenarios clínicos. Revista Chilena de Cirugía. 2009;61:582–95
VENTAJAS Y LIMITACIONES 
El profesional de salud 
El sistema sanitario general 
Los paciente en observación. 
VENTAJAS DE MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
La MBE tiene ventajas 
para
	PARA EL PROFESIONAL DE SALUD	PARA EL PACIENTE	PARA EL SISTEMA SANITARIO 
	Facilita el aprendizaje de las estrategias de búsqueda y recuperación de la información.
Promociona la capacidad de discernir entre información científica y no científica.
Estimula la evaluación crítica del conocimiento establecido.
Elimina alternativas que no representen las mejores opciones para los pacientes de acuerdo con el avance científico y tecnológico.
Estimula la práctica reflexiva.
	brindarle la mejor alternativa para su diagnóstico, tratamiento y control de la enfermedad	identificación y disminución efectiva de cuidados ineficaces
 evita altas congestiones en los centros de salud y derivaciones innecesarias.
LIMITACIONES 
.
.
Maynard (1997) refiere como limitaciones universales
Dificultades en la aplicación de pruebas para el cuidado individual de los pacientes
A veces hay escasez de evidencia científica universal coherente y consistente que permita un juicio crítico seguro para tomarlo como evidencia
Existen actualmente barreras a cualquier práctica de medicina de alta calidad.
Necesidad de desarrollar nuevas habilidades, en la búsqueda y evaluación crítica puede ser agotado, inefectivo y desalentador.
Los médicos ocupados tienen un tiempo limitado para dominar y aplicar estas nuevas habilidades 
La evidencia de que la MBE «funciona» ha sido tardía y lenta por venir.
 Tiempo que lleva realizar un estudio, y el tiempo para que salgan a la luz los resultados.
La MBE denigra la experiencia clínica dedicándose solo a la investigación clínica
Ignora los valores y preferencia de los pacientes.
También existen seudolimitaciones:
Estas seudolomitaciones son importante conocerlas para superarlas
 obstáculo para aprender o continuar llevando a cabo la práctica de la MBE
Para que no sean 
SITIOS WEB PARA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
Con el advenimiento de la medicina basada en la evidencia 
Los clínicos deben mantenerse vigentes respecto de los rápidos avances en ciencias biomédicas.
Sin embargo, debido a la inmensa cantidad y variada calidad de la evidencia
Necesitamos contar con estrategias que permitan optimizar su búsqueda. 
Existen recursos electrónicos para acceder a información médica,
MEDLINE
LILACS
Web of Knowledge
The Cochrane Library
TRIP database
EMBASE
Google Scholar
Para plantear la búsqueda
Con estas herramientas es posible mejorarla efectividad y eficiencia de la búsqueda, accediendo a la mejor evidencia disponible
1.Necesitamos definir una pregunta de investigación
Estructurada de acuerdo al nemotécnico PICoR (Paciente, Intervención, Comparador y Resultado)
2. Adaptarla al lenguaje del buscador a utilizar
Con ayuda de operadores booleanos
Términos MeSH, palabras clave
Y diversos filtros metodológicos (tipo de estudio, tipo de población, categoría clínica y sensibilidad de la búsqueda).
La información a la que podemos acceder se puede encontrar en diferentes formatos:
Estudios primarios u originales:
Síntesis:
Sinopsis:
Sistemas:
Investigaciones individuales
Revisiones sistemáticas de la literatura (RS).
Resúmenes estructurados de la información principal de estudios relevantes
Corresponde a toda la Información relevante sobre un problema relacionada con las características clínicas de un paciente.
Con diferentes tipos de diseños tales como series de casos, estudios de cohortes, estudios de casos y controles, ensayos clínicos, etc.
Para identificar, evaluar y sintetizar estudios sobre el efecto de alguna intervención.
Se basan en la búsqueda exhaustiva de la literatura
Encontramos: guías de la práctica clínica, revisiones globales de la evidencia (overviews) y revistas secundarias.
Recursos electrónicos para acceder a la información en la web
1. Libros metodológicos:
UpToDate:
eMedicine:
Textos basados en bibliografía adecuada y que son actualizados de forma periódica.
Permite el acceso a información actualizada de diferentes especialidades clínicas.
Similar a la anterior
 Requiere de suscripción para acceder a su contenido. Se puede acceder en http://www.uptodate. com.
Requiere de inscripción, la que es gratuita en su sitio web. Disponible en http://www.emedicine.com.
2. MOTORES DE BÚSQUEDA:
EMBASE:
Google Scholar:
TRIP database:
Realizan una búsqueda simultánea en diversos sitios relevantes (corresponden a una búsqueda específica de la información).
Tiene información acerca de más de 25 millones de registros de más de 7.000 revistas de más de 70 países en un índice por diccionario de sinónimos, que incluye términos MeSH.
Cuenta con más de 5 millones de artículos y ponencias que se indizan sólo en EMBASE y todo el contenido de MEDLINE. 
Su dirección electrónica es http://www.elsevier.com/ online-tools/embase.
Especializado en artículos de revistas científicas, orientado al mundo académico.
Incluye las revistas más leídas en el mundo científico.
Ordena los resultados por relevancia, considerando autores, lugar de publicación, texto completo de cada artículo y frecuencia de citación en otras fuentes especializadas.
 Se puede acceder a través de la dirección electrónica http://scholar.google.com.
Realiza la búsqueda en más de 75 sitios. 
El acceso a los documentos encontrados depende del sitio en el cual se encontró el artículo (algunos permiten el acceso libre a texto completo y otros sólo a los resúmenes).
Su dirección electrónica es http://www.tripdatabase.com
3. Bases de datos de Revisión Sistemática (RS): Corresponde al mejor nivel de evidencia
The Cochrane Library:
Clinical Evidence:
Su objetivo es preparar, actualizar, promover y facilitar el acceso a RS sobre intervenciones de la atención sanitaria. 
Base de datos del grupo editorial BMJ que contesta interrogantes clínicas mediante el análisis de resultados de RS
Incluye varias bases de datos diferentes como:
The Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)
 The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE)
The Cochrane Controlled Trials Register (CCTR)
The Cochrane Review Methodology Database (CRMD)
Se puede acceder de forma gratuita a los resúmenes en http://www.cochranelibrary. com o de forma gratuita previo registro en http:// cochrane.bireme.br
Contiene un conjunto de recursos de medicina basada en evidencia y materiales de capacitación. 
Se puede acceder a través de las direcciones electrónicas www.clinicalevidence. com y http://clinicalevidence.bmj.com.
Contiene protocolos y RS preparadas y actualizadas por los grupos de revisión
Contiene evaluaciones críticas y resúmenes estructurados de otras RS según criterios de calidad explícitos
Contiene información de ensayos clínicos controlados e informes publicados en actas de congresos y otras fuentes que no se encuentran contenidas en bases de datos como MEDLINE;
Contiene referencias de artículos sobre metodología de la investigación.
4. Bases de datos de estudios primarios: Principal fuente de información y nos permiten acceder a los artículos originales independiente del nivel de evidencia y calidad metodológica de ellos.
LILACS:
MEDLINE:
Web of Knowledge (WoK):
 Base de datos que registra la literatura científica y técnica en el área de la salud producida en Latinoamérica y el Caribe.
Es de acceso gratuito a través de http://www.bireme.br.
Es una de las bases de datos más utilizadas.
Contiene artículos de publicaciones periódicas de todo el mundo en el ámbito de la biomedicina, de las cuales más del 50% corresponden a publicaciones originales de EE.UU. 
Utiliza como vocablo de indización a los términos MeSH (Medical Subject Headings).
 Es de acceso gratuito a través de http://www.pubmed.gov.
Anteriormente denominado Institute for Scientific Information (ISI). 
Da acceso a un conjunto de bases de datos y otros recursos que abarcan todos los campos del conocimiento. 
Sus direcciones electrónicas son http:// webofknowledge.com, http://wokinfo.com, http:// wokinfo.com/español.