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Vicente Caballo-manual trastornos de la personalidad tecnicas
Principito Rojo
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Manual de trastornos
de la personalidad
Descripción, evaluación
y tratamiento
Vicente E. Caballo (coord.)
~
EDITORIAL
SINTESIS
http://pdicologiapdf.blogspot.mx/
Manual de trastornos
de la personalidad
Descrip·ción, evaluación y tratamiento
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Manual de trastornos
de la personalidad
Descripción, evaluación y tratamiento
Vicente E. Caballo (coord.)
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EDITORIAL
SINTESIS
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penales y el resarcimiento civil previstos, en las leyes, reproducir, registrar
o transmitir esta publicación, íntegra o parcialmente,
por cualquier sistema de recuperación y por cualquier medio,
sea mecánico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia
o por cualquier otro, sin la autorización previa por escrito
de Editorial Síntesis, S. A.
© Vicente E. Caballo (coord.)
© EDITORIAL SÍNTESIS, S. A.
Vallehermoso, 34. 28015 Madrid
Teléfono 91 593 20 98
http://www.sintesis.com
ISBN: 84-9756-210-0
Depósito Legal: M. 27.749-2004
Impreso en España- Printed in Spain
Relación de autores
Alden, Lynn E. University o[ British.
Columbia, Vancouver, Be, Canadd.
Andrés, Verania. Centro de Psicología
"Bertrand Russell': Madrid, España.
Bas, Francisco. Centro de Psicología
"Bertrand Russell': Madrid, España.
Bas, Susana. Centro de Psicología "Bertrand
Russell': Madrid, España.
Bautista, Rebeca. Universidad ''Miguel
Herndndez': Elche, Alicante, España.
Caballo, Vicente E. Universidad de
Granada, Granada, España.
Davis, Roger D. Institute for Advanced
Studies in Personology and Psychopa-
thology, Coral Gables, Florida, Estados
Unidos.
Freeman, Arthur. Philadelphia College o[ e
Osteopathic Medicine, Pensilvania,
Estados Unidos.
Freeman, Lisa Yacono. Johm Hopkim Uni-
versity School o[ Medicine, Pemilvania,
Estados Unidos.
Garda Palacios, Azucena. Universidad
Jaume L Castellón, España.
García Sánchez, J. Estíbaliz. Universidad
Complutense de Madrid, España.
Garrosa Hernández, Eva. Universidad
Autónoma de Madrid, España.
Gracia, Ana. Universidad de Granada,
Granada, España.
5
Graña Gómez, José Luis. Universidad
Complutense de Madrid, España.
Hunt, Michelle Saxen. Philadelphia
College o[ Ósteopathic Medicine,
Pensilvania, Estados Unidos.
Koldobsky, Néstor M. S. Universidad de
La Plata, Argentina.
López-Gollonet, Cristina. Universidad de
Granada, Granada, España.
López Torrecillas, Francisca. Universidad
"de Granada, Granada, España.
Meagher, Sarah. Institute for Advanced
Studies in Personology and Psychopa-
thology, Coral Gables, Florida, Estados
Unidos.
Meersmans, Miguel. Universidad de Gra-
nada, Granada, España.
Mellings, Tanna M. B. University o[
British Columbia, Vancouver, BC,
Canadd.
Millon, Theodore. Imtitute for Advanced
Studies in Personology and Psychopa-
thology, Coral Gables, Florida, Esta-
dos Unidos.
Moreno-Jiménez, Bernardo. Universidad
Autónoma de Madrid, España.
Muñoz Rivas, Marina J. Universidad
Autónoma de Madrid, España.
Núñez, Raquel. Centro de Psicología
"Bertrand Russell': Madrid, España.
Manual de trastornos de la personalidad
Oldham, John M. Medical University of
South Carolina, Se, Estados Unidos.
Orozco, Carmen. Universidad de Grana-
da, Granada, España.
Overholser, James C. Case Wéstern Reserve
University, Cleveland, Ohio, Estados
Unidos.
Pérez, Miguel. Universidad de Granada,
Granada, España.
Prieto, Arturo. Universidad de Viña del
Mar, Chile.
6
Ryder, Andrew G. University of British
Columbia, Vancouver, Be, Canadd.
Santiago López, Soledad. Centro Asisten-
cial San Juan de Dios y Universidad de
Mdlaga, España.
Valenzuela, Javier. Centro de Psicología
"Psicobuleia': Granada, España.
Verdejo, Antonio. Universidad de Grana-
da, Granada, España.
Wessler, Richard L. Pace University,
Nueva York, Estados Unidos.
Abreviaturas
MCMI = Inventario Clínico Multiaxial, de Millon
MM PI = Inventario Multifásico de la Personalidad, de Minesota
TP = Trastorno de la personalidad
TT PP = Trastornos de la personalidad
TPP = Trastorno paranoide de la personalidad
TEP = Trastorno esquizoide de la personalidad
TETP = Trastorno esquizotípico de la personalidad
TAP = Trastorno antisocial de la personalidad
TLP = Trastorno límite de la personalidad
THP = Trastorno histriónico de la personalidad
TNP = Trastorno narcisista de la personalidad
TPE = Trastorno de la personalidad por evitación
TPD = Trastorno de la personalidad por dependencia
TOCP = Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
TPAP = Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad
TADP = Trastorno autodestructivo de la personalidad
TDP = Trastorno depresivo de la personalidad
TSP = Trastorno sádico de la personalidad
7
/
Indice
Prólogo, John M Oldham ...................................... .... ............... ..................... .......... 23
1. Conceptos actuales sobre los trastornos de la personalidad ................... 25
Vicente E. Caballo
1.1. Introducción ....................................................................................... 25
1.2. Breve historia ...................................................................................... 26
1.3. Componentes de la personalidad .................................................... .... 27
1.4. Personalidad y trastornos de la personalidad ........................................ 31
1.5. Clasificación de los trastornos de la personalidad ................................ 31
1.5.1. El planteamiento categorial frente al dimensional .................... 34
1.5.2. Problemas en el diagnóstico de los trastornos de la personalidad .. 35
1.6. Características clínicas .......... ..... .................... .................. .................... 36
1. 7. Epidemiología y curso .,. ...................................................................... 36
1.8. Aspectos diversos relacionados con los trastornos de la personalidad ... 38
1.9. Etiología ............................................................................................. 40
1.10. Evaluación de los trastornos de la personalidad ................................... 41
1.11. Tratamiento de los trastornos de la personalidad ....................... .......... 44
1.12. Conclusiones ..... ~.~............................................................................... 49
9
Manual de trastornos de la personalidad
Parte 1
Descripción de los trastornos de la personalidad
EL GRUPO EXTRAÑO O EXCÉNTRICO DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
2. El trastorno paranoide de la personalidad ........................................... ..
Vicente E. Caballo, Cristina López-Gollonet y Rebeca Bautista
2.1. Introducción ...................................................................................... .
2.2. Revisión histórica ............................................................................... .
2.3. Estilo paranoide de personalidad: El tipo vigilante ............................. .
2.4. El trastorno paranoide de la personalidad: diagnóstico ....................... .
2.5. Características clínicas ........................................................................ .
2.6. Epidemiología y curso .........................................................................
2.7. Diagnóstico diferencial y comorbilidad .............................................. .
2.8. Etiología ............................................................................................ .
2.9. Evaluación ......................................................................................... .
2.10. Tratamiento ....................................................................................... .
2.11. Conclusiones y tendencias futuras ...................................................... .
3. El trastorno esquizoide de la personalidad ............................................ .
Vicente E. Caballo, Rebeca Bautista y Cristina López-Gollonet
3.1. Introducción ...................................................................................... .
3.2. Revisión histórica ............................................................................... .
3.3. Estilo esquizoide de personalidad: El tipo asocial ............................... .
3.4. El trastorno esquizoide de la personalidad: diagnóstico ...................... .
3.5. Características clínicas ........................................................................ .
3.6. Diagnóstico diferencial y comorbilidad .............................................. .
3.7. Epidemiología y curso ....................................................................... ..
3.8. Etiología ............................................................................................ .
3.9. Evaluación ......................................................................................... .
3.10. Tratamiento ....................................................................................... .
3.11. Conclusiones y tendencias futuras ..................................................... ..
4. El trastorno esquizotípico de la personalidad ........................................ .
Vicente E. Caballo, Cristina López-Gollonet y Rebeca Bautista
4.1. Introducción ...................................................................................... .
4.2. Revisión histórica ............................................................................... .
4.3. Estilo esquizotípico de personalidad: El tipo excéntrico ...................... .
IO
59
59
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61
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79
79
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85
86
87
88
88
91
91
92
93
Índice
4.4. El trastorno esquizotípico de la personalidad: diagnóstico ................... 95
4.5. Características clínicas ......................................................................... 95
4.6. Diagnóstico diferencial y comorbilidad ............................................... 100
4.7. Epidemiología y curso ......................................................................... 101
4.8. Etiología ............................................................................................. 102
4.9. Evaluación .......................................................................................... 103
4.10. Tratamiento ........................................................................................ 104
4.11. Conclusiones y tendencias futuras ....................................................... 106
EL GRUPO VOLUBLE O IMPULSNO DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
5. El trastorno antisocial de la personalidad .... ............ ................ .............. 109
Vicente E. Caballo y Francisca López Torrecillas
5.1. Introducción ....................................................................................... 109
5.2. Revisión histórica ................................................................................ 110
5.3. Estilo antisocial de personalidad: El tipo agresivo ................................ 112
5.4. El trastorno antisocial de la personalidad: diagnóstico ......................... 115
5.5. Características clínicas ......................................................................... 115
5.6. Epidemiología y curso ......................................................................... 120
5.7. Diagnóstico diferencial y comorbilidad ............................................... 120
5.8. Etiología ............................................................................................. 122
5.9. Evaluación .......................................................................................... 126
5.10. Tratamiento ........................................................................................ 132
5.11. Conclusiones y tendencias futuras ....................................................... 134
6. El trastorno límite de la personalidad ..................................................... 137
Vicente E. Caballo, Ana Gracia, Cristina López-Gollonet y Rebeca Bautista
6.1. Introducción ....................................................................................... 137
6.2. Revisión histórica ................................................................................ 138
6.3. Sobre la denominación del trastorno límite de la personalidad ............ 139
6.4. Estilo límite de personalidad: El tipo inestable .................................... 140
6.5. El trastorno límite de la personalidad: diagnóstico .............................. 142
6.6. Características clínicas ......................................................................... 144
6.7. Epidemiología y curso ......................................................................... 149
6.8. Diagnóstico diferencial y comorbilidad ............................................... 149
6.9. Etiología ............................................................................................. 151
6.10. Evaluación .......................................................................................... 154
6.11. Tratamiento ................... ,.................................................................... 156
6.11.1. Hospitalización :.................................................................... 160
6.12. Conclusiones y tendencias futuras ................ ................ ....................... 160
II
Manual de trastornos de la personalidad fndice
7. El trastorno histriónico de la personalidad ............................................. 161
Vicente E. Caballo, Rebeca Bautista y Cristina López-Gollonet
9.7. Diagnóstico diferencial y comorbilidad ............................................... 205
9.8. Etiología ............................................................................................. 206
9.9. Evaluación .......................................................................................... 210
7.1. Introducción ....................................................................................... 161
7.2. Revisión hIstórica ................................................................................ 162
7.3. Estilo histriónico de personalidad: El tipo teatral ................................ 163
704. El trastorno histriónico de la personalidad: diagnóstico ....................... 165
7.5. Características clínicas ......................................................................... 166
9.10. Tratamiento ...............................•..................... '................................... 211
9.10.1. La terapia cognitiva, de Beck .................................................. 211
9.10.2. Tratamiento farmacológico ..................................................... 213
9.11. Conclusiones y tendencias futuras .. ................................................ ..... 213
7.6. Epidemiología y curso ......................................................................... 170
7.7. Diagnóstico diferencial y comorbilidad ........ ....................................... 170
7.8. Etiología ............................................................................................. 171
10. El trastorno de la personalidad por dependencia ................................... 215
Vicente E. Caballo,Cristina López-Gollonet y Rebeca Bautista
7.9. Evaluación .......................................................................................... 172 10.1. Introducción ....................................................................................... 215
7.10. Tratamiento ..................•...................................... ,.............................. 173 10.2. Revisión histórica ................................................................................ 216
7. 10.1. La terapia de integración, de Horowitz ..................... .............. 173
7.10.2. La terapia cognitiva, de Beck ............... ................................... 174
7.10.3. La terapia de valoración cognitiva, de Wessler .......... ................ 175
10.3. Estilo dependiente de personalidad: El tipo apegado ........................... 217
lOA. El trastorno dependiente de la personalidad: diagnóstico .................... 220
10.5. Características clínicas ......................................................................... 220
7.11. Conclusiones y tendencias futuras ............................................... ........ 175 10.6. Epidemiología y curso ......................................................................... 224
10.7. Diagnóstico 4iferencial y comorbilidad ............................................... 225
8. El trastorno narcisista de la personalidad ............................................... 177
Vicente E. Caballo, Rebeca Bautista y Cristina López-Gollonet
10.8. Etiología ..... :....................................................................................... 226
10.9. Evaluación .......................................................................................... 227
10.10. Tratamiento ........................................................................................ 227
8.1. Introducción ....................................................................................... 177 10.11. Conclusiones y tendencias futuras ....................................................... 229
8.2. Revisión histórica ................................................................................ 178
8.3. Estilo narcisista de personalidad: El tipo enamorado de sí mismo ........ 178
804. El trastorno narcisista de la personalidad: diagnóstico ......................... 180
8.5. Características clínicas ......................................................................... 180
11. El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad ............................. 231
Vicente E. Caballo, Cristina López-Gollonet y Rebeca Bautista
8.6. Epidemiología y curso ......................................................................... 186 11.1. Introducción . ................................................ ...................................... 231
8.7. Diagnóstico diferencial y comorbilidad ............................................... 187 11.2. Revisión histórica ........................................................................ :....... 232
8.8. Etiología ............................................... ,.............................................. 187 11.3. Estilo obsesivo-compulsivo de personalidad: El tipo perfeccionista ...... 232
8.9. Evaluación .......................................................................................... 188 1104. El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad: diagnóstico ........ 234
8.10. Tratamiento ........................................................................................ 189 11.5. Características clínicas ......................................................................... 236
8.11. Conclusiones y tendencias futuras ........................... ............................ 191 11.6. Epidemiología y curso ......................................................................... 241
11. 7. Diagnóstico diferencial y comorbilidad ............................................... 242
11.8. Etiología ............................................................................................. 243
11.9. Evaluación .......................................................................................... 244 EL GRUPO ANSIOSO O TEMEROSO DE LOS TRASTORNOS DE LA PÉRSONALIDAD
11.10. Tratamiento ...................................................... .................................. 244
11.11. Conclusiones y tendencias futuras .............................................. o.. ...... 246 9. El trastorno de la personalidad por evitación ......................................... 193
Vicente E. Caballo, Rebeca Bautista, Cristina López-Gollonet y Arturo Prieto
9.1. Introducción ....................................................................................... 193
9.2. Revisión histórica ................................................................................ 194
..
ÜTROS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
9.3. Estilo evitador de personalidad: El tipo sensible .................................. 197
904. El trastorno de la personalidad por evitación: diagnóstico ................... 199
9.5. Características clínicas ......................................................................... 199
12. Trastornos de la personalidad no especificados ....................................... 249
Vicente E. Caballo, Cristina López-Gollonet y Rebeca Bautista
9.6. Epidemiología y curso ......................................................................... 204 12.1. Introducción ....................................................................................... 249
I2 I3
Manual de trastornos de la personalidad
12.2. El trastorno pasivo-agresivo (negativista) de la personalidad .............. ..
12.2.1. Revisión histórica ................................................................. ..
12.2.2. Estilo pasivo-agresivo de personalidad: El tipo sin prisas .......... ..
12.2.3. El trastorno pasivo-agresivo (negativista) de la personalidad:
diagnóstico ........................................................................... .
12.2.4. Caracterlsticas clínicas ........................................................... .
12.2.5. Epidemiología y curso ........................................................... ..
12.2.6. Diagnóstico diferencial y comorbilidad .................................. ..
12.2.7. Etiología .............................................................................. .
12.2.8. Evaluación ........................................................................... .
12.2.9. Tratamiento ......................................................................... .
12.3. Trastorno depresivo de la personalidad .............................................. ..
12.3.1. Revisión histórica .................................................................. .
12.3.2. Estilo depresivo de personalidad: El tipo serio .......................... .
12.3.3. El trastorno depresivo de la personalidad: diagnóstico .............. .
12.3.4. Características clínicas ........................................................... .
12.3.5. Epidemiología y curso ............................................................ .
12.3.6. Diagnóstico diferencial y comorbilidad .................................. ..
12.3.7. Etiología .............................................................................. .
12.3.8. Evaluación ........................................................................... .
12.3.9. Tratamiento ......................................................................... .
12.4. Conclusiones y tendencias futuras ..................................................... ..
13. Trastornos de la personalidad relegados y olvidados ............................ .
Vicente E. Caballo, Cristina López-Gollonet y Rebeca Bautista
13.1. Introducción ..................................................................................... ..
13.2. Trastorno autodestructivo (masoquista) de la personalidad ................ ..
13.2.1.Revisión histórica .................................................................. .
13.2.2. Estilo autodestructivo de personalidad: El tipo altruista .......... ..
13.2.3. El trastorno autodestructivo (masoquista) de la personalidad:
diagnóstico ............................................................................ .
13.2.4. Caracterlsticas clínicas ........................................................... .
13.2.5. Epidemiología y curso ........................................................... ..
13.2.6. Diagnóstico diferencial y comorbilidad .................................. ..
13.2.7. Uso y abuso del diagnóstico de TADP: algunas cuestiones ........ .
13.2.8. Etiología .............................................................................. .
13.2.9. Evaluación ........................................................................... .
13.2.10. Tratamiento ......................................................................... .
13.3. El trastorno sádico de la personalidad ................................................ .
13.3.1. Revisión histórica .................................................................. .
13.3.2. Estilo sddico de personalidad: El tipo cruel .............................. .
13.3.3. El trastorno sddico de la personalidad: diagnóstico .................. ..
13.3.4. Características clínicas ........................................................... .
I4
249
249
250
251
252
257
257
257
259
260
260
260
261
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262
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271
272
272
272
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275
278
278
279
280
281
281
282
282
282
284
284
[3.3.5. Epidemiología y curso ........................................................... ..
13.3.6. Diagnóstico diferencial y comorbilidad .................................. ..
13.3.7. Etiología .............................................................................. .
13.3.8. Evaluación ........................................................................... .
13.3.9. Tratamiento ......................................................................... .
13.4. Conclusiones y tendencias futuras ..................................................... ..
14. Alteraciones y cambios de personalidad después de daño cerebral ......
Carmen Orozco, Miguel Meersmam, Antonio Verdejo y Miguel Pérez
14.1. Introducción ...................................................................................... .
14.2. El cambio de personalidad en el dafio cerebral .................................. ..
14.3. Clasificación y diagnóstico ................................................................. .
14.3.1. Nosología de los trastornos mentales orgdnicos ........................ ..
14.3.2. Criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para alteraciones
de la personalidad debidas a una enfermedad médica .............. .
14.3.3. Criterios diagnósticos de la CIE-1 O para alteraciones
en la personalidad debidas a una enfermedad médica .............. .
14.4. Traumatismos craneoencefálicos ......................................................... .
14.5. Epilepsia del lóbulo temporal ............................................................ ..
14.6. Enfermedad de Parkinson .................................................................. .
~!:~: ~~~~~~:~t~.~.:.~~~:.i.~~.~~.~~~.~.~~.~.~.~~.~~~{.~~~~~~.:::::::::::::::::::
14.8.1. Cuestionarios y escalas no específicos .... ,' .................................. .
14.8.2. Cuestionarios específicos ........................................................ .
14.8.3. Cuestionarios y escalas neuroconductuales y de adaptación
psicosocial ............................................................................. .
14.8.4. Andlisis de la conducta manifiesta .......................................... .
14.9. Conclusiones .................................................................................... ..
Parte 11
Evaluación de los trastornos de la personalidad
15. La evaluación de los trastornos de la personalidad .............................. .
Bernardo Moreno-Jiménez y Eva Garrosa Herndndez
15.1. La evaluación de los trastornos de la personalidad .............................. .
15.1.1. Sistemas de evaluación .......................................................... .
15.1.2. Criterios diagnósticos ............................................................ ..
15.1.3. El marco teórico de la evaluación ........................................... .
I5
fndice
288
289
289
290
290
291
293
294
294
297
297
298
299
300
304
306
310
312
313
314
317
319
320
325
325
326
327
328
Manual de trastornos de la personalidad
15.2. La evaluación mediante cuestionarios ................................................. .
15.2.1. El Inventario Clinico Multiaxial de Millon-IJI ...................... .
15.2.2. El Inventario MultiftÍsico de Personalidad de Minnesota ........ ..
15.2.3. Relaciones entre el MCMI y el MMPI .................................... .
15.2.4. Otros cuestionarios generales ................................................. ..
15.3. La evaluación mediante entrevistas ................................................... ..
15.3.1. Entrevistas generales ............................................................. ..
15.3.2. Otras entrevistas generales ..................................................... ..
15.3.3. Relaciones entre cuestionarios y entrevistas .............................. .
15.4. Listas de comprobación ..................................................................... .
15.5. La evaluación específica de los trastornos de la personalidad .............. ..
15.5.1. Trastorno paranoide de la personalidad (F60. O) ...................... .
15.5.2. Trastorno esquizoide de la personalidad (60.1) ...................... ..
15.5.3. Trastorno esquizotipico de la personalidad (F21) .................... .
15.5.4. Trastorno antisocial de la personalidad (F60.2) ...................... .
15.5.5. Trastorno limite de la personalidad (F60.31) ........................ ..
15.5. 6. Trastorno histriónico de la personalidad (F60.4) .................... ..
15.5.7. Trastorno narcisista de la personalidad (F60.8) ...................... .
15.5.8. Trastorno de la personalidad por evitación (F60.6) ................ ..
15.5.9. Trastorno de la personalidad por dependencia (F60.7) ............ .
15.5.10. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (F60.5) ...... ..
15.5.11. Trastorno de la personalidad no especificados (F60.9) .............. .
15.6. La evaluación dimensional: los rasgos de la personalidad ........ \:.: ........ ..
15.7. Problemas y tendencias en la evaluación de los trastornos de
la personalidad .................................................................................... .
15.7.1. Problemas de diagnóstico y evaluación .................................... .
15.7.2. Tendencias .......................................................................... ..
16. Formulación clínica de los trastornos de la personalidad ...................... .
José Luis Graña, J Estibalk Garcia y Marina J Muñoz
16.1. Introducción ...................................................................................... .
16.2. Fase descriptiva de la formulación clínica .......................................... ..
16.2.1. Definición del problema ....................................................... ..
16.2.2. Análisis .fUncional descriptivo ................................................ ..
16.2.3. Análisis histórico ................................................................... .
16.3. Fase inferencial de la formulación clínica .......................................... ..
16.3 1 D . ó.' , l' de lasifi . , . .. tagn sUco segun tOS sIStemas e t cacton ........................ ..
16.3.2. Formulación clinica y modelo psicopatológico .......................... .
16.3.3. Contraste de hipótesis .............................................................
16.4. Fase de tratamiento ............................................................................ .
16.5. Fase de evaluación de resultados ........................................................ ..
I6
,329
330
333
334
335
337
338
339
340
342
343
343
344
344
345
346
347
347
349
349
349
350
351
355
355
357
359
359
362
362
366
372
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Parte III
Tratamiento de los trastornos de la personalidad
17. Terapia cognitivo-conductual de los trastornos de lA personalidad .......... .
Francisco Ras, Raquel Núñez, Susana Ras y Verania Andrés
17.1. Introducción ...................................................................................... .
17.2. Modelo estándar de intervención ...................................................... ..
17.3. Técnicas especiales ............................................................................. .
17.3.1. Técnica de Reestructuración Cognitivo-Conductual Sistemática
pasado-presente-foturo ........................................................... .
17.3.2. Técnica de Reestructuración Cognitivo-Conductual Sistemática
17.4. Ejemplos de tratamiento .................................................................... .
17.4.1. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (TOCP):
presentación de un caso ........................................................ ..
17. 4.2. Trastorno de la personalidad por evitación: presentación de un caso
17. 4.3. Un caso clinico: El trastorno histriónico de la personalidad ...... .
17. 4.4. Un caso de trastorno de la personalidad por dependencia ........ ..
17. 4.5. Caso Q' Un trastorno limite de la personalidad ...................... .
18. El tratamiento de diferentes trastornos de la personalidad
por medio de la terapia de valoración cognitiva .................................. ..
Richard L. Uíéssler
18.1. Introducción ...................................................................................... .
18.2. Prevalencia ............................................................................. ;: .......... .
18.3. Los criterios de Millon ...................................................................... ..
18.4. El tratamiento de los trastornos de la personalidad ............................ ..
18.4.1. La terapia de valoración cognitiva (TVC) .............................. .
18.4.2. El énfasis especial en los valores .............................................. .
18.4.3. La TVC y otras formas de terapia cognitivo-conductual .......... ..
18.4.4. El tratamiento del trastorno de la personalidad por dependencia ..
18.4.5. El tratamiento del trastorno histriónico de la personalidad ...... ..
18.4.6. El tratamiento del trastorno narcisista de la personalidad ........ .
18.4.7. El tratamiento del trastorno de la personalidad por evitación .. ..
18.5. Conclusiones ....................................................................... : ............. .
19. La terapia de esquemas, de Young .......................................................... ..
Javier Valenzuela y Vicente E. Caballo
19.1. Introducción ...................................................................................... .
19.2. La terapia de esquemas ...................................................................... ..
19.3. Concepto de esquemas tempranos d~daptativos .............................. .
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indice
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Manual de trastornos de la personalidad
19.4. Dimensiones y tipos de esquemas ....................................................... 464
19.5. Procesos de los esquemas ..................................................................... 469
19.6. Modos de esquemas ............................................................................ 471
19.7. Desarrollo y aplicación de la terapia de esquemas ................................ 472
19.7.1. Fase de evaluación y educación ............................................... 472
19.7.2. Cambio de esquemas .............................................................. 475
19.8. Conclusiones y tendencias futuras ....................................................... 481
20. El tratamiento del trastorno límite de la personalidad por medio
de la terapia dialéctica conductual .. .............. ............ .............. ................ 483
Azucena García Palacios
20.1. Introducción ....................................................................................... 483
20.2. Teoría dialéctica del trastorno límite de la personalidad ....................... 484
20.2.1. Areas problemdticas en el trastorno límite de la personalidad.
Reorganización de los criterios diagnósticos .............................. 485
20.2.2. La perspectiva dialéctica ......................................................... 485
20.2.3. El modelo biosocial ...... .................. .......... ................ .............. 487
20.3. La terapia dialéCtica conductual .......................................................... 491
20.3.1. Visión general del tratamiento .......... ............ .................. ........ 491
20.3.2. Modos de aplicación del tratamiento ....................................... 495
20.3.3. Acuerdos entre el paciente y el terapeuta .... .................. ............. 496
20.3.4. Estructura del tratamiento .............. .............. ................ .......... 497
20.3.5. Reducción de conductas suicidas ........ .............. .................. ...... 498
20.3.6. Reducción de conductas que interfieren en el proceso de terapia.. 501
20.3.7. Reducción de conductas que interfieren en la calidad de vida
del paciente .. ......... .......... ............... ............... ................. ....... 501
20.3.8. Entrenamiento en habilidades comportamentales ..................... 502
20.4. Conclusiones ...................................................................................... 511
21. Terapia leónica para la estabilización emocional (Ico-Estemo) .......... 513
Soledad Santiago López
21.1. El origen de la Terapia leónica .. ........ ........ ............ ................ .............. 513
21.2. Necesidad de elaborar un modelo explicativo de la conducta inestable
o inadaptada ....................................................................................... 514
21.3. Modelo terapéutico y fundamentación teórica del mismo ................... 516
21.4. Objetivos de la terapia ........................................................................ 521
21.5. Breve descripción de la terapia ............................................................ 522
21.5.1. Inicio de la terapia y reflexión sobre las conductas habituales
ante la ftustración (hipótesis de foncionamiento) ...................... 522
21.6. Modalidad de aplicación ................................................................... 534
21.7. Discusión ............................................................................................ 535
I8
indice
22. El tratamien~o del tr~~orn~ de la personalidad por evitación:
una perspectIVa cogmttvo-tnterpersonal ................................................... 537
Lynn E. Alden, Tanna M B. Mellings y Andrew G. Ryder
22.1. Introducción ....................................................................................... 537
22.2. Cuestiones diagnósticas ....................................................................... 537
22.3. El tratamiento del trastorno de la personalidad por evitación .............. 541
22.3.1. Estudios empíricos .................................................................. 541
22.3.2. Un esquema de tratamiento cognitivo-interpersonal ................. 550
23. El tratamiento cognitivo-conductual del trastorno
de la personalidad por dependencia .........................................................571
James e Overholser
23.1. Introducción ....................................................................................... 571
23.2. El tratamiento cognitivo-conductual del trastorno de la personalidad
por dependencia ................................................................................. 573
23.2.1. Ambito 1: Estabilizar las reacciones emocionales ...................... 574
23.2.2. Ambito 2: Mejorar las perspectivas de sí mismo ........................ 577
23.2.3. Ambito 3: Mejora delfoncionamiento social.. ................ .......... 580
23.2.4. Ambito 4: Enftentarse a los antecedentes ocurridos durante
el desarrollo ........................................................................... 582
23.3. Conclusiones y directrices futuras ....................................................... 583
24. Terapia formacológicapara los trastornos de la personalidad ............. 587
Néstor M S. Koldobsky
24.1. Introducción ....................................................................................... 587
24.2. Tratamiento de dimensiones o características clínicas específicas
con posible origen biológico ................................................................ 588
24.2.1. Las perturbaciones a nivel cognitivo .......... .............. ................ 590
24.2.2. Los síntomas relacionados con el déficit o el aislamiento social... 591
24.2.3. Anormalidades neuropsicológicas ............................................. 591
24.2.4. La conducta impulsiva/agresiva .............................................. 592
24.2.5. Alteraciones del estado de dnimo ............................................. 593
24.2.6. Ansiedad ....... ........... ................... .............. .................. .......... 594
24.2.7. Agresividad/violencia ............................................................. 595
24.3. Modelos teórico-prácticos para el tratamiento farmacológico de los TT pp 595
24.4. Mecanismos de acción de las diferentes clases de psicofármacos .......... 602
24.4.1. Antidepresivos ........................................................................ 602
24.4.2. Ansiolíticos ............................................................................ 606
24.4.3. Anticonvulsivantes ................................................................. 607
24.4.4. Nuevas directrices: los antagonistas opioides ...... ....................... 608
Manual de trastornos de la personalidad
24.4.5. La poliformacia .................................................................... .
24.4.6. Otro tema de interés: la aceptación de los tratamientos ............ .
24.5. Algoritmos desarrollados por 5010ff .................................................. ..
24.6. Conclusiones .................................................................................... ..
24.7. Directrices futuras .............................................................................. .
25. c¡:nm:~o:!:;:,.~!0dei!::~:::f/d1/~~.~~~~~~~.~~~~?~~~~~~~~~~ ...... .
Arthur Freelrftan, Michelle Saxen Hunt y Lisa Yacono Freeman
25.1. Introducción ...................................................................................... .
25.2. Los trastornos de la personalidad ...................................................... ..
25.3. Obstáculos y paralelismos en la relación terapéutica: transferencia
y contratransferencia ......................................................................... ..
25.4. La relación terapéutica en el tratamiento del paciente con un trastorno
de la personalidad .............................................................................. .
25.5. Colaboración terapéutica ................................................................... .
25.6. Retos para la terapia .......................................................................... ..
25.6.1. Comprender la naturaleza de los trastornos de la personalidad ..
25.6.2. Aceptar el impacto en la vida y las implicaciones del trastorno
de la personalidad sin pesimismo injustificado ........................ .
25.6.3. Asumir el trastorno y su resistencia al cambio .......................... .
25. 6. 4. Poseer las habilidades necesarias para afrontar un trastorno
de la personalidad .................................................................. .
25.6.5. Mantener la motivación para manejar los retos constantes
de un trastorno de la personalidad .......................................... .
25.6.6. Ser capaz de enfrentarse a la frustración ................................ ..
25.6.7. Tener una red de apoyo para los "días dificiles" ........................ .
25.6.8. Ser capaz de mantener la estructura necesaria para el tratamiento
25.6.9. Ser capaz de mantener la colaboración terapéutica
en los "días malos" ................................................................ .
25.6.10. Desarrollar una perspectiva optimista sobre el foturo .............. ..
25.6.11. Mantener los objetivos de la terapia realistas, observables y medibles
25.6.12. Ser capaz de controlar la ira y el comportamiento impulsivo .....
25.6.13. Adoptar un enfoque de solución de problemas ante las diferentes
situaciones ............................................................................ .
25.6.14. La capacidad de ver problemas en el horizonte y poder cortarles
el paso .................................................................................. .
25.6.15. La capacidad de autovigilarse ................................................ .
25.6.16. La capacidad de vigilar a los demds ...................................... ..
25.6.17. Ser capaz de utilizar las tareas para casa como un importante
instrumento terapéutico ......................................................... .
25.6.18. Adquirir las habilidades para afrontar la ansiedad que surge
en la terapia .......................................................................... .
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25.6.19. La capacidad y la voluntad de establecer y mantener límites .....
25.6.20. La capacidad y la voluntad de buscar ayuda cuando se necesita.
25.7. Conclusión ....................................................................................... ..
26. Psico~erapia s.inérgica: Más allá de las formas contemporáneas
de pSIcoterapIa ............................................................................................ .
Roger D. Davis, Theodore Millon y Sarah Meagher
26.1. Introducción ..................................................................................... ..
26.2. Orientaciones contemporáneas .......................................................... .
26.2.1. La terapia breve .................................................................... .
26.2.2. El enfoque de los factores comunes .......................................... .
26.2.3. El eclecticismo técnico .................. ......................................... ..
26.3. La evaluación de las orientaciones contemporáneas en psicoterapia .... .
26.3.1. La terapia breve .................................................................... .
26.3.2. El enfoque de los factores comunes .......................................... .
26.3.3. El eclecticismo terapéutico ..................................................... ..
26.3.4. Conclusión ........................................................................... .
26.4. La personalidad como constructo: implicaciones para la teoría y la terapia
26. 4.1. El contraste con los modelos de rasgo léxicos ............................ ..
26.4.2. El contraste con el pasado de orientación hacia las escuelas ...... ..
26.5. Una teoría evolucionista de la personalidad ........................................ .
26.5.1. El contraste con los modelos léxicos de rasgo ............................ ..
26.5.2. El contraste conlos enfoques integradores ................................ .
26.5.3. Una ciencia de la personología .............................................. ..
26.5.4. La psicoterapia sinérgica ....................................................... ..
26.5.5. Potenciar los emparejamientos .............................................. ..
26.5.6. Las secuencias catalíticas . ...................................................... ..
26.5.7. Los dmbitos de la personalidad .............................................. .
26.5.8. Ámbitos foncionales .............................................................. .
26.5.9. Ámbitos estructurales ............................................................ ..
26.5.10. La planificación de los arreglos sinérgicos ................................ .
26.7. Obstáculos a la psicoterapia sinérgica ................................................ ..
26. 7.1. La confosión entre estilos y rasgos de personalidad .................... .
26. 7.2. Los patrones diagnósticos actuales ........................................... .
26. 7.3. Los obstdculos a los estudios sobre los resultados terapéuticos ...... .
26. 7. 4. La educación de los profesionales ............................................ .
26.8. Conclusión ....................................................................................... ..
Bibliografta ......................................................................................................... .
2I
lndice
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Prólogo
John M. Oldham
Comprender y tratar los trastornos graves de la personalidad ocupa un lugar cada vez más
importante en nuestra área. El concepto unificado de estrés/vulnerabilidad sobre la enfer-
medad se aplica de igual manera a todas las categorías de los principales trastornos menta-
les (Paris, 1999), incluyendo, por supuesto, los trastornos de la personalidad; este marco es
totalmente compatible con el modelo basado en un continuo de la psicopatología, un sis-
tema de clasificación básicamente cuantitativo. Así, un paciente con factores de riesgo in-
herentes para desarrollar un trastorno del estado de ánimo, con una cantidad x de carga ge-
nética para la falta de regulación del mismo y con una cantidad y de estrés ambiental,
especialmente en las etapas críticas z de desarrollo, podría progresar una forma de trastor-
no límite de la personalidad (TLP) o bien, con una mezcla diferente de x, ~ z podría desa-
rrollar, por el contrario, un trastorno bipolar. Un paciente con factores de riesgo para deri-
var en una esquiwfrenia podría, de nuevo con "dosis" distintas de vulnerabilidad y estrés,
desarrollar bien un trastorno esquiwtípico de la personalidad o bien una esquiwfrenia.
El pensamiento integrador de las líneas anteriores, apoyándose más en las nociones
dimensionales que en los tradicionales sistemas categoriales de clasificación, está guian-
do y reelaborando nuestra comprensión de los trastornos de la personalidad. Parece cla-
ro que éstos son frecuentes en la población en gee-eral, aunque es probable que haya una
considerable variabilidad en las tasas de prevalencia de trastornos específicos de la perso-
nalidad en las diferentes culturas (Torgersen, Kringlen y Cramer, 2001). Estos trastornos
son mucho más frecuentes en las poblaciones clínicas (Weissman, 1993), especialmente
aquellos que implican elevados niveles de malestar o deterioro emocional en el funcio-
namiento social o laboral, como el trastorno límite de la personalidad (Gunderson, 2001),
y estos pacientes con frecuencia padecen al mismo tiempo otros trastornos psiquiátricos,
como el depresivo mayor o el causado por el consumo de sustancias psicoactivas (Old-
ham,1994).
Se están desarrollando directrices prácticas basadas en datos empíricos para los tras-
tornos de la personalidad, tales como las "Directrices Prácticas de la Asociación Esta-
dounidense de Psiquiatría para el tratamiento de pacientes con un trastorno límite de la
personalidad" (American Psychiatric Association Practice Guidelines flr the Treatmmt ofPa-
timts with Borderline Personality Disorder) (APA, 2001). Los análisis metaestadísticos so-
23
Manual de tra~tornos de la personalidad
bre tratamiento llevan a la clara conclusión de que éste es eficaz para ~stos trastornos, es-
pecialmente una variedad cada vez mayor de enfoques psicoterapéuticos (Leichsenring y
Leibing, 2003). Se están realizando y publicando nuevos estudios sobre tratamiento, mu-
chos de los cuales implican disefios de distribución aleatoria y con grupos control, lo que
contribuye de forma significativa a nuestra base de datos y muestra de manera más sóli-
da que estos trastornos pueden ser comprendidos y tratados.
En este ambiente enriquecido de los trastornos de la personalidad, el Manual de tras-
tornos de la personalidad, dirigido por Vicente Caballo, constituye un fantástico comple-
mento para la bibliografía. Este amplio volumen resume de forma excelente el estado ac-
tual de nuestro conocimiento sobre los trastornos de la personalidad, incluyendo una
revisión de las controversias actuales sobre su clasificación, etiología, curso y tratamien-
to. El libro analiza después, de forma sistemática, cada trastorno específico de la perso-
nalidad, utilizando un esquema uniforme en cada capítulo con el fin de permitir una fá-
cil comparación entre los trastornos. Se describen con detalle los métodos para evaluarlos,
incluyendo entrevistas estructuradas, métodos de auto informe y la evaluación clínica.
Una de las principales virtudes de esta obra es su fuerte énfasis en el tratamiento de los
trastornos de la personalidad. Se presentan nuevos avances en la terapia de valoración
cognitiva, en la dialéctica conductual y en la de esquemas, junto con otros enfoques co-
mo la terapia icónica, la cognitivo-interpersonal y la psicoterapia sinérgica. Además, se
incluye un capítulo que repasa la psicofarmacología de los síntomas como componente
de un tratamiento amplio de los trastornos de la personalidad. Considerado en su tota-
lidad, este volumen constituye una contribución de enorme valor al área.
1
Conceptos actuales sobre
los trastornos de la personalidad
LI. Introducción
Vicente E. Caballo
Universidad de Granada (España)
Si nos detenemos a pensar por un momento en nuestro comportamiel1~o podremos dar-
nos cuenta de que a veces actuamos de manera poco lógica, inflexible, desconfiada, ex-
plotadora, agresiva, sumisa, falsa; altiva, incompetente, etc. Estas conductas no sólo nos
afectan negativamente a nosotros mismos, sino también a otras personas de nuestro en-
torno. Mortunadamente, dichos comportamientos se encuentran limitados en el tiem-
po y no se mantienen más allá de un período breve y concreto. Sin embargo, para los in-
dividuos que tienen un trastorno de la personalidad (TP) este tipo de acontecimientos
no 'constituyen episodios aislados, sino que se prolongan a lo largo de sus vidas, impreg-
nando gran parte de su discurrir existencial. Los trastornos de la personalidad (TT PP)
se caracterizan por ser patrones desadaptativos de pensamientos, sentimientos, percep-
ciones y conductas que comienzan muy temprano en la vida y se perpetúan a lo largo del
tiempo y a través de diferentes situaciones. Suelen constituir desviaciones importantes de
lo que serían los patrones de vida normal y, especialmente, de comportamiento inter-
personal dentro del grupo sociocultural al que pertenece el individuo.
El funcionamiento social y laboral de los individuos con un TP puede estar deterio-
rado, pero generalmente mantienen su contacto con la realidad. Los individuos con es-
te tipo de problema muchas veces se sienten cómodos con los síntomas característicos de
dicho problema debido, quizá, a que los conceptos sobre sí mismos que poseen y los pa-
trones de comportamiento que manifiestan son lo únicoque conocen y recuerdan (ü'Con-
nor y Dyce, 2001). Estos autores sefialan que los sujetos con un TP a menudo valoran posi-
tivamente estas características propias que son perturbadoras para su entorno. Así,
podríamos decir que algunos TI PP son "egosintónicos", mientras que la mayoría de los
otros trastornos clínicos son estados "egodistónicos", es decir, que se sienten como ex-
trafios e indeseables. Como se ha sefialado anteriormente, los TT PP están más estre-
chamente ligados a las expectativas culturales que los demás trastornos clínicos y el diag-
nóstico sobre problemas de la personalidad se lleva a cabo en las personas que valoran
positivamente sus conductas y pensamientos desadaptativos.
25
Manual de trastornos de la personalidad
Los TT PP a menudo acompafian o provocan numerosos problemas en el individuo
y/o en el entorno, tales como delitos, suicidios, abuso de sustancias psicoactivas, proble-
mas interpersonales, violencia, problemas laborales, conflictos de pareja, problemas aca-
démicos, etc. Su tratamiento es difícil y costoso y cuando acompañan a otro trastorno
clínico, suelen dificultar y prolongar el tratamiento del mismo.
Los trastornos de la personalidad constituyen un área de notable actualidad en el
campo de la salud mental, y son ampliamente publicitados en los medios de comunica-
ción, especialmente algunos de los más llamativos (p. ej., el trastorno antisocial de la per-
sonalidad o el trastorno histriónico de la personalidad). No obstante, su estudio se en-
.cuentra plagado de dificultades y controversias como veremos en las siguientes secciones.
·1.2. Breve historia
Los tipos y trastornos de la personalidad se han descrito desde hace miles de afios, como
se ilustra en la descripción de los cuatro temperamentos hipocráticos: el melancólico (pe-
simista), el sanguíneo (optimista), el colérico (irritable) yel flemático (apático). Es inte-
resante observar que en la teoría griega inicial de estos temperamentos, determinados por
la proporción relativa de los cuatro humores corporales (bilis negra, sangre, bilis amari-
lla y flema, respectivamente), ya se reflejaban los actuales intentos por descubrir las ba-
ses biogenéticas de la personalidad. A principio del siglo XIX, psiquiatras como Pinel, Es-
quirol, Rush y Pritchard describieron los tipos de personalidad socialmente inadaptados
que observaban en situaciones clínicas. Al comienzo del siglo XX se describieron tipos
más específicos de la personalidad; Janet (1901) y Freud (Breuer y Freud, 1955) defi-
nieron los rasgos psicológicos asociados a la histeria, la precursora del trastorno histrió-
nico de la personalidad.
Actualmente los trastornos de la personalidad se encuentran incluidos en las últimas
ediciones de las dos principales clasificaciones nosológicas de los trastornos mentales, el
DSM (DSM-N-TR, APA, 2000) Y la CIE (CIE-lO, OMS, 1992). Aunque los trastornos
.. de la personalidad se han incluido en todas las versiones del DSM, sólo los trastornos pa-
ranoide, obsesivo-compulsivo y antisocial han sido "miembros estables" del mismo des-
de sus inicios en el DSM-I (APA, 1952). Algunas categorías actuales (p. ej., el trastorno
límite de la personalidad) fueron afiadidas en posteriores ediciones, mientras que otras
(p. ej., el trastorno de la personalidad por inadecuación) fueron eliminadas. El sustrato
teórico de las categorías del DSM para los trastornos de la personalidad ha cambiado
también con el paso del tiempo (Gunderson, 1992). El DSM-I, publicado en 1952 por
la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (American Psychiatric Association), definía
los trastornos de la personalidad no como patrones crónicos y estables, sino como rasgos
que no funcionaban correctamente bajo situaciones estresantes y que producían un com-
portamiento inflexible y desadaptativo. El DSM-I1 (APA, 1968) subrayó que los tras-
tornos de la personalidad incluían no sólo una conducta socialmente desviada, sino tam-
bién malestar y deterioro del funcionamiento. El DSM-I1I (APA, 1980) realizó varios
cambios relevantes en la conceptualización y clasificación de los trastornos de la perso-
26
1
Capítulo 1: Conceptos actuales sobre los trastornos de la personalidad
nalidad. Se apartó de la orientación psicoanalítica y buscó un enfoque ateórico y des-
criptivo. Se afíadieron criterios diagnósticos específicos y los trastornos de la personali-
dad fueron emplazados en un eje separado (el Eje II) para subrayar la importancia de su
diagnóstico. Los cambios realizados en el DSM-I1I-R (APA, 1987) yen el DSM-IV tra-
taron de aumentar la validez de las categorías del trastorno de la personalidad incorpo-
rando los datos generados en la creciente bibliografía empírica. Aunque las descripcio-
nes actuales del DSM intentan representar una síntesis óptima entre la tradición clínica
y los hallazgos empíricos, probablemente continuarán evolucionando con el tiempo, a
medida que aumente nuestra comprensión acerca de estos trastornos .
1.3. Compon~tes d~ la personalidad
'.
Podemos hablar de la personalidad como una mezcla de factores temperamentales (de-
terminados por la biología) y caracterológicos (determinados por el ambiente). Seguida-
mente abordamos con brevedad dichos componentes de la personalidad:
A) Temperamento
El temperamento se refiere a las influencias innatas, genéticas y constitucionales que
influyen sobre la personalidad. Es decir, constituiría la dimensión biológica de la perso-
nalidad. Cloninger et al. (1993) han planteado cuatro posibles dimensiones biológicas
del temperamento:
1. "Búsq'ueda de novedad o activación conductual". Se refiere a una tendencia ge-
nética a implicarse en actividades exploratorias que lleven a la estimulación pla-
centera o a otras recompensas, o bien a un comportamiento que evite el aburri-
miento o la monotonía. .
2. "Evitación del dafio o inhibición conductual". Se refiere a la inhibición de com-
portamientos que conducirían al castigo, a situaciones nuevas o a la frustración.
3. "Dependencia de la recompensa o m,antenimiento conductual". Es la tendencia
constitucional a responder a las situaciones reforzan tes y a mantener comporta-
mientos que continúan produciendo placer o que alivian el castigo.
4. "Persistencia". Es la tendencia a continuar realizando una conducta a pesar de los
posibles obstáculos o dificultades.
Otros autores (p. ej., Costa y McCrae, 1985) hablan de cinco grandes factores tem-
peramentales de la personalidad (Big Five), que serían los siguientes:
1. "Neuroticismo". Tendencia al malestar psicológico y a la conducta impulsiva.
2. "Extraversión". Tendencia a implicarse en situaciones sociales y a sentir alegría y
optimismo.
27
Manual de trastornos de la personalidad
3. '~pertura a la experiencia". Curiosidad, receptividad a nuevas ideas y expresivi-
dad emocional.
4. "Amabilidad". Grado en que se muestra compasión y hostilidad hacia los demás.
5. "Responsabilidad". Grado de organización y compromiso con los objetivos per-
sonales.
B) Carácter
El carácter se refiere a factores psicosociales, aprendidos, que influyen sobre la perso-
nalidad. Buena parte del carácter se forma a lo largo de la experiencia y del proceso de so-
cialización. Los esquemas se encontrarían dentro del concepto de carácter, al ser algo apren-
dido, generalmente durante la infancia. El carácter, incluyendo los esquemas (de especial
relevancia en los trastornos de la personalidad), reflejaría la dimensión psicológica de la
personalidad (Sperry, 1999). y ha sido habitualmente el carácter lo que ha constituido el
objetivo de tratamiento para las distintas terapias dirigidas a la modificación de los TP.
Sobre los esquemas. Los esquemas se refieren a las creencias básicas que utiliza un
individuo para organizar su visión sobre sí mismo, el mundo (incluyendo a las
demás personas) yel futuro. Segal (1988) define los esquemas como "elementos
organizados a partir de experiencias y reacciones pasadas que forman un cuerpo
relativamentecompacto y persistente de conocimiento capaz de dirigir las valo-
raciones y percepciones posteriores". Cottraux y Blackburn (2001), siguiendo los
planteamientos de Aaron Beck, describen tres niveles de procesamiento de la in-
formación relevantes pat:a la comprensión de los trastornos de la personalidad. El
primer nivel se compone de esquemas, que almacenan postulados y suposiciones
básicas que se utilizan para interpretar la información. Sólo la información que
concuerda con los esquemas es procesada de forma completa. El segundo nivel
consta de procesos cognitivos o distorsiones cognitivas. Aquí, la asimilación de la
experiencia al contenido de un esquema predomina sobre la acomodación de un
esquema a los hechos de la experiencia. En el tercer nivel, los procesos cognitivos
traducen los esquemas en pensamientos automáticos. Éstos se definen como mo-
nólogos, diálogos o imágenes internos que no son conscientes a menos que el in-
dividuo fije su atención en ellos.
En el cuadro 1.1 se presenta una descripción de los distintos trastornos de persona-
lidad, según el DSM-IY, desde la posición de estos cinco "grandes" factores.
Existen muchos planteamientos sobre las dimensiones básicas de la personalidad, pero
no parece que por ahora se vaya a alcanzar un acuerdo sobre esta cuestión. El olvido del tem-
peramento en las terapias para los TP ha podido ser una de las principales razones de la po-
ca eficacia de dichas terapias. La propuesta de Sperry (1999) de cambiar el carácter y mo-
dular el temperamento a la hora de llevar a cabo una intervención para los TP merece la pena
ser tenida en cuenta (véase más adelante el apartado dedicado al tratamiento).
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Capítulo 1: Conceptos actuales sobre los trastornos de la personalidad
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Manual de trastornos de la personalidad Capítulo 1: Conceptos actuales sobre los trastornos de la personalidad
J, 6 6 --O' 1.4· Personalidad y trastornos de la personalidad ro '" '" ro o o ¡!:: CD Cü ~ 0i? 0i? 11 c. c.-¡¡;
C!l C!l a... ctI ro c:
Una cuestión importante antes de entrar en la descripción de los trastornos de la perso-~~~5l
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nalidad es plantearse qué es la personalidad. Ya hemos visto sus principales componen-o -g!90c. 0i? "'O .~ .~ ('ti
tes en la sección anterior. Pero, ¿cómo podríamos definirla? Aunque se han propuesto C!l ~ .~ -S ~
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numerosas definiciones de ese constructo, parece que existe un cierto consenso en que la o o 5l ¡g E ~ Q:j o 0._
personalidad podría considerarse como un patrón de pensamientos, sentimientos y conduc-0i? 0i? ~ E 6 ~ C!l C!l
- ~.2: g. tas característicos que distingue a las personas entre sí y que persiste a lo largo del tiempo y a ~ ~ ~ "'C
o F ~ o través de las situaciones (Phares, 1988). Teniendo en cuenta esta definición, nos podría-.~ d!. o E
ª"zg~ mos preguntar ¿cuál sería la diferencia entre una personalidad normal y una personali-o 1- 1... ro
.~ -O .8 .= dad patológica? Desafortunadamente, no están nada claras esas posibles diferencias. Mi-
.8 .8 g. ~ ~ 11 tn""CFa... 110n y Escovar (1996a) señalan que los individuos "poseen una personalidad normal, sana, :;;:: :;;:: ":¡¡¡ 11 o
o e o... f-
cuando manifiestan la capacidad para afrontar el ambiente de un modo flexible y cuan-E o u 0'
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.8 ti) Q) 1- "'C do sus percepciones y conductas típicas fomentan el aumento de la satisfacción personal. r: c. ... .:.: :;;:: F ctI ('ti ('ti
Por el contrario, cuando las personas responden a las responsabilidades diarias de forma -'- e ~ ~ ~ ~
tü O '"C W inflexible o cuando sus percepciones y conductas dan como consecuencia un malestar 1- u e c..
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· .. ·c ~ ctI personal o una reducción de las oportunidades para aprender y crecer, entonces pode--o 'o ,,-
'o ~.~ ~ ~ mos hablar de un patrón patológico o desadaptativo" (p. 6). 0-
'" -¡¡; 0- o o l:3 o c: ..c: Q. > Por su parte, el DSM-IV-TR (APA, 2000) considera que los rasgos de la personali-0i? o o 0';:: ~ ~ E -g g :;: C!l
~ ~ ~ ~ dad son patrones persistentes de percibir, relacionarse con y pensar sobre el entorno y so-0-.....
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bre uno mismo, que se manifiestan en una amplia gama de contextos sociales y perso-- lo... C"'C o " F o o
U "'C 11 ~ '5 nales y que sólo cuando dichos rasgos son inflexibles y desadaptativos y causan un malestar Q) c.. Q) ctI "-
:-5! ¡!: ~ o ~. o _ e subjetivo o un deterioro funcional significativo pueden considerarse como trastornos de ..... .~ -o' Q) <5
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la personalidad. La característica esencial de un trastorno de la personalidad sería un "pa-..... ~~ o ~
o Q) rti E .= trón permanente de conducta y de experiencia interna que se desvía notablemente de las lo< o e O 11
""O ~ § ~ eL expectativas generadas por la cultura del sujeto y que se manifiesta en al menos dos de ~ o o o +-' Q) t= o = 0i? 0i? 0i? @ c. 11 ~ las siguientes áreas: cognición, afectividad, funcionamiento interpersonal y control U C!l C!l C!l F ~ o --
11 ,,0...;¡J
de impulsos" (p. 686). Podemos, por lo tanto, afirmar que las características básicas de o...-of--o W Q) ..... _
.8 1- ..... e (ij un trastorno de la personalidad son las siguientes: a) está profundamente enraizado y es :;;:: -o,oE :2 e
~=!§§ de naturaleza inflexible, b) es desadaptativo, especialmente en contextos interpersonales, ~ ~.~ ~
§ o lo... ro c) es relativamente estable a lo largo del tiempo, d) deteriora de forma significativa la ca-
V'l '!¡) o ~
ffi ~ a. "'C pacidad de la persona para funcionar y e) produce malestar en el entorno de la persona. c.F-o °
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~-o~~~ C!l
'" '0 ~ W 6 § I.5. Clasificación de los trastornos de la personalidad 'r<l
E e.:.: 0..::: Q)
Q) ~~~~a.
-O ~ O Q) a.~
'" -O O ~ "'C O Q) En la clasificación de los TTPP seguiremos principalmente el DSM-N-TR (APA, 2000), ..2 e e ~ O E "'C
2 ~ 00 B ~ ~ ~ .ª aunque incluiremos también información sobre la CIE-IO. Tenemos que señalar que hay e :.:: ..2 V'l +-' ctI "'C
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r<l :.o Q) ~~ ~.='~ numerosos problemas en la clasificación y el diagnóstico de los TT PP. Así, por ejemplo, -o <1l -o 11 -¡¡; Filo r<l <1)
se ha planteado por qué estos trastornos mantienen en el DSM-IV-TR un eje aparte (Eje -o -o r<l c:: -o o... 0- 11 o... e '" r<l o§ 32 O r<l e ~ ~ ~ ~ B Q) -o
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II) de los principales síndromes clínicos (Eje 1). No parece que esta cuestión esté clara. Se e .~ :o e O¡¡; °x ~'"§\ .. ':""" .. ~ O ..2 O¡¡; o.: Q) Q) Q) '"Oro-g-g¡!: °ü U e -e u ~ I ha encontrado también un escaso grado de acuerdo entre diferentes métodos a la hora de e O
e Q) ~g;g;g~ u Q) « Vi U <J) ..,..; O z ~ ~ B ~ ~ ~ determinar la presencia de TT Pp, no sólo cuando se desea identificar la presencia de un
3°
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3 I
Manual de trastornos de la personalidad
trastorno de personalidad, sino también cuando sólo se quiere averiguar si existe un tras-
torno específico de la misma (Costello, 1996b). Otra cuestión controvertida, muy rela-
cionada con la anterior, es la consideración de los TT PP desde una posición categorial o
desde una posición dimensional (véase Millon y Escovar, 1996a). La taxonomía categorial
produce descripciones simples y claras, pero menos cercanas a la realidad, mientras que un
modelo dimensional presenta información más precisa, pero también más compleja y di-
fícil (véase también la próxima sección). La clasificación del DSM-IV-TR (APA, 2000)
adopta una posición categorial, aunque da cierto crédito a los modelos dimensionales. En
el cuadro 1.2 podemos ver los criterios diagnósticos generales del DSM-N-TR (APA, 2000)
Y de la CIE-10(OMS, 1992) para el diagnóstico de un trastorno de la personalidad.
Cuadro 1.2. Criterios del DSM-JV-TR y de la CJE-10 para el diagnóstico
de un trastorno de la personalidad.
A. Un patrón permanente de experiencia inter-
na y de comportamiento que se aparta acu-
sadamente de las expectativas de la cultura
del sujeto. Este patrón se manifiesta en dos (o
más) de las áreas siguientes:
1. Cognición (p. ej., formas de percibir e in-
terpretarse a uno mismo, a los demás y a
los acontecimientos).
2. Afectividad (p. ej., la gama, intensidad, la-
bilidad y adecuación de la respuesta emo-
cional).
3. Actividad interpersonal.
4. Control de los impulsos.
B. Este patrón persistente es inflexible y se ex-
tiende a una amplia gama de situaciones per-
sonales y sociales.
C. Provoca malestar clínicamente significativo
o deterioro social, laboral o de otras áreas im-
portantes de la actividad del individuo.
D. Es estable y de larga duración, y su inicio se
remonta al menos a la adolescencia o al prin-
cipio de la edad adulta.
E. No es atribuible a una manifestación o a una
consecuencia de otro trastorno mental.
F. No se debe a los efectos fisiológicos directos
de una sustancia psi coactiva (p. ej., una dro-
ga, un medicamento) ni a una enfermedad
médica (p. ej., un traumatismo craneal).
32
G.L El modo de ser propio del individuo y su
forma permanente de vivenciar y compor-
tarse se desvían de forma importante de las
normas aceptadas y esperadas de la propia
cultura. Esta desviación ha de manifestar-
se en más de una de las siguientes áreas:
1. Cognición.
2. Afectividad.
3. Relaciones con los demás y manejo de
situaciones interpersonales.
4. Control de los impulsos y satisfacción
de deseos.
G.2. La desviación debe manifestarse de forma ge-
neralizada como un comportamiento rígido
y desadaptativo que interfiere en una amplia
gama de situaciones personales y sociales.
G.3. Se produce malestar general, efecto nega-
tivo en el entorno social o ambos, clara-
mente atribuibles al comportamiento refe-
rido en el criterio G2.
G4. Evidencia de que la desviación es estable
y de larga duración, con inicio al final de
la infancia o en la adolescencia.
GS. La desviación no puede ser explicada co-
mo consecuencia o manifestación de otros
trastornos mentales del adulto.
G6. La desviación no se debe a una enferme-
dad del sistema nervioso central, trauma-
tismo o disfunciones cerebrales.
Capítulo 1: Conceptos actuales sobre los trastornos de la personalidad
Cuadro 1.3. Clasificación de los distintos trastornos de la personalidad
según el DSM-JV-TR y la CJE-10.
Grupo A: "extraños o excéntricos"
• Trastorno paranoide de la personalidad.
• Trastorno esquizoide de la personalidad.
• Trastorno esquizotípico de la personalidad.
Grupo B: "teatrales, volubles o impulsivos"
• Trastorno antisocial de la personalidad.
• Trastorno límite de la personalidad.
• Trastorno histriónico de la personalidad.
• Trastorno narcisista de la personalidad.
Grupo C: "ansiosos" o "temerosos"
• Trastorno de la personalidad por evitación.
• Trastorno de la personalidad por depen-
dencia.
• Trastorno obsesivo-compulsivo de la per-
sonalidad.
Trastornos de la personalidad no especificados
• Trastomo pasivo-agresivo de la personalidad.
• Trastorno depresivo de la personalidad.
Trastornos incluidos en el apéndice del DSM-I/I-R
pero eliminados en eIDSM-IV
• Trastorno autodestructivo de la personali-
dad (personalidad autodesfructiva).
• Trastorno sádico de la personalidad (per-
sonalidad sádica).
33
Trastornos específicos de la personalidad (F60)
• Trastorno paranoide de la personalidad.
• Trastorno esquizoide de la personalidad.
• Trastorno disocial de la personalidad.
• Trastorno de inestabilidad emocional de
la personalidad.
- Tipo límite.
- Tipo impulsivo.
• Trastorno histriónico de la personalidad.
• Trastorno ansioso (con conducta de evita-
ción) de la personalidad.
• Trastorno de la personalidad por depen-
dencia.
• Trastorno anancástico de la personalidad.
• Otros trastornos específicos de la perso-
nalidad.
- Trastorno pasivo-agresivo de la perso-
nalidad.
- Trastorno narcisista de la personalidad.
• Trastornos de la personalidad no especifi-
cados.
Trastornos mixtos y otros trastornos de la perso-
nalidad (F61)
Transformación persistente de la personalidad
no atribuible a lesión o enfermedad mental (F62)
• Transformación persistente de la persona-
lidad tras experiencia catastrófica.
• Transformación persistente de la persona-
lidad tras enfermedad psiquiátrica.
• Otras transformaciones persistentes de la
personal idad.
• Transformación persistente de la persona-
lidad no especificada.
Otros trastornos de la personalidad y del com-
portamiento del adulto (F68).
Trastorno de la personalidad y del comporta-
miento del adulto no especificado (F69).
Manual de trastornos de la personalidad
Una vez vistas las características básicas de lo que sería un trastorno de la personalidad
en general, el DSM-IV-TR incluye a los trastornos de personalidad en el Eje 11 de este sis-
tema de clasificación y reúne a los distintos trastornos en tres grupos: Grupo A, sujetos "ex-
. "G B' " al"" 1 bl "". ul' "G C traños" o "excéntrIcos, rupo ,suJetos teatr es, vo u es, lmp SlVOS, y rupo ,
sujetos "ansiosos" o "temerosos". El cuadro 1.3 muestra estos grupos, además de otros tras-
tornos de la personalidad que por diversas razones no se encuentran incluidos en los gru-
pos anteriores. Se incluye también en dicho cuadro la clasificación de la CIE-10.
Como vemos en el cuadro 1.3, la CIE-10 hace una clasificación similar al DSM-IV-
TR en lo que corresponde a su apartado de trastornos de la personalidad. Las diferencias
principales entre ambos sistemas de clasificación son las siguientes:
a) La CIE-lO no incluye el trastorno esquizotípico entré los trastornos de la perso-
nalidad, sino que lo ubica en el apartado relativo a "Esquizofrenia, trastorno es-
quizotípico y trastornos de ideas delirantes".
b) La CIE-1 O habla del trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad con
dos tipos: tipo impulsivo y tipo límite. Este último es muy similar al trastorno lí-
mite de la personalidad del DSM-IV-TR mientras que el tipo impulsivo no ten-
dría una equivalencia exacta en el DSM-IV-TR, si bien algunos de sus ítems se-
rían similares a los del trastorno límite del DSM-IV-TR.
c) La CIE-1 O no incluye el trastorno narcisista de la personalidad, sino que lo inte-
gra dentro del apartado de otros trastornos específicos de la personalidad y sin
criterios propios.
d) La CIE-1 O adopta el nombre de trastorno anancástico de la personalidad como
equivalente al trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.
e) La CIE-lO incluye otros apartados generales como Trastornos mixtos y otros tras-
tornos de la personalidad, Trasformación persistente de la personalidad no atri-
buible a lesión o enfermedad mental, Otros trastornos de la personalidad y del
comportamiento del adulto y Trastorno de la personalidad y del comportamiento
del adulto no especificado, que no tienen equivalencia en el DSM-IV-TR. Belloch
y Fernández-Álvarez (2002) señalan que esta dispersión en la clasificación de los
trastornos de la personalidad por la CIE-1 O "no ha tenido demasiado éxito, de-
bido, en parte, a los problemas para establecer criterios diagnósticos claros para ca-
da trastorno y, en parte, porque desde el punto de vista de la práctica resulta difí-
cil manejar tantas posibilidades diagnósticas cuando no están claras ni justificadas
las diferencias entre las diversas entidades que se proponen" (p. 23).
I.5. I. El planteamiento categorial frente al dimensional
Como indicamos en la sección anterior, existe una importante controversia a la hora de
considerar a los TT PP bien desde una posición categorial o bien desde una posición di-
mensional. En otras palabras: ¿los TT PP constituyen formas de relacionarse diferentes
de la conducta psicológicamente
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