Colecistitis - odhalys corrales

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UNIVERSIDAD POLITÉCNICA ESTATAL DEL CARCHI 
 
FACULTAD DE INDUSTRIAS AGROPECURIAS Y CIENCIAS 
 
AMBIENTALES 
 
CARRERA DE ENFERMERÍA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROCESO DE ATENCIÓN EN ENFERMERÍA 
 
 
Nombre: 
Estefany Alejandra Cuaspud Morales 
 
 
 
 
 
Técnico docente: 
 
Lic. Ariel Montenegro Usiña 
 
 
 
 
 
Nivel: 
V Semestre 
 
 
 
 
 
 
Tulcán, Agosto-Septiembre 2021 
UNIVERSIDAD POLITÉCNICA ESTATAL DEL CARCHI FACULTAD DE INDUSTRIAS 
AGROPECUARIAS Y CIENCIAS AMBIENTALES 
CARRERA DE ENFERMERÍA 
 
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 
 
 
 
Datos del paciente: 
 
Nombre y apellido: Juan Darío Cuastumal 
Chapues 
 
Instrucción/ Profesión: 
Bachillerato
 
Edad: 33 años de edad 
Religión: Católica 
 
Sexo: Masculino
 
Estado civil: Soltero 
HCl: 18172
 
Residencia: Atuntaqui 
 
Diagnóstico médico: Colecistitis 
 
Valoración de enfermería 
 
Paciente de sexo masculino de 33 años de edad con diagnóstico de colecistitis, ingresa a la sala 
de recuperación postanestésica después de haberse realizado una colecistectomía. S: paciente 
refiere “un poco de calor”. O: Al momento consciente orientada en tiempo, espacio y persona, 
con una escala de Glasgow 15/15, febril con una temperatura 37.8 °C, facies pálidas, mucosas 
orales semihúmedas, con buena autonomía respiratoria, tórax simétrico, abdomen suave, 
depresible doloroso a la palpación a nivel de hipocondrio derecho, con escala de Eva 5/10, con 
presencia de herida quirúrgica la misma que se encuentra cubierta con apósito, el cual se 
encuentra manchado de líquido sero hemático, miembros superiores simétricos, con vía 
periférica permeable en miembro superior izquierdo, con una escala de flebitis de 0, miembros 
inferiores simétricos. Signos vitales: Tensión Arterial: 128/70; Frecuencia respiratoria: 20x’; 
Frecuencia Cardiaca: 108x’; Temperatura 37,9°C; Saturación de Oxígeno: 94% al ambiente. A: 
00007: Hipertermia r/c anestesia, m/p calor al tacto, taquicardia; 00132: Dolor agudo r/c agentes 
lesivos físicos m/p conducta expresiva; 00266: Riesgo de infección de la herida quirúrgica, r/c 
procedimiento invasivo; 00233: Sobrepeso r/c actividad física diaria es inferior a la recomendada 
según el sexo y la edad, conocimiento insuficiente de los factores modificables, m/p índice de 
masa corporal (IMC) > 25 kg/ m2; P: Control de la termorregulación, manejo del dolor, cuidados 
de la herida quirúrgica, manejo de la nutrición. I: administrar medidas de termorregulación 
(mantas o ropa ligera, baño de esponja), administrar medicamentos, manejar el dolor, cuidados 
de la herida quirúrgica, educación para la salud acerca de hábitos saludables. E: Paciente al 
momento consciente, orientado en las tres esferas, escala de Glasgow 15/15, disminuye la 
temperatura corporal a 36,7°C y Frecuencia cardiaca a 85x’, disminuye el dolor, con una escala 
de Eva de 2/10; R: Paciente egresa de la sala de recuperación postanestésica e ingresa al servicio 
de hospitalización, hemodinámicamente estable. 
Signos vitales: Tensión Arterial: 128/70; Frecuencia respiratoria: 20x’; Frecuencia Cardiaca: 
108x’; Temperatura 37,9°C; Saturación de Oxígeno: 94% al ambiente. 
 
Medidas antropométricas: Peso: 67.2 Kg; Talla: 1, 60 cm; IMC: 26,3 Kg /cm 2 
 
Etiquetas diagnosticas NANDA: 
00007: Hipertermia r/c anestesia, m/p calor al tacto, taquicardia. 
00132: Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos m/p conducta expresiva. 
00266: Riesgo de infección de la herida quirúrgica, r/c procedimiento invasivo, alteraciones de la 
integridad de la piel. 
00233: Sobrepeso r/c actividad física diaria es inferior a la recomendada según el sexo y la edad, 
conocimiento insuficiente de los factores modificables, m/p índice de masa corporal (IMC) > 25 
kg/ m2. 
Bibliografía: 
 Nanda International. (2018). Diagnósticos Enfermeros Definiciones y clasificación 2018 
2020. Barcelona: ELSEVIER. 
 Butcher, H., et al. (2018). Clasificación de intervenciones de Enfermería (NIC). 
Barcelona: ELSEVIER. 
 Moorhead, S., et al. (2018). Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Barcelona: 
ELSEVIER
 
UNIVERSIDAD POLITECNICA ESTATAL DEL CARCHI 
CARRERA DE ENFERMERIA 
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Código: 
 
 
ACTIVIDADES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Código 
ACTIVIDADES 
 
FECHA: 17/08/2021 
CLASIFICACION DE LOS 
RESULTADOS DE 
ENFERMERIA (NOC) 
 
 
RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA 
DOMINIO: SALUD 
FISIOLOGICA (II) 
 
CLASE: 
CARDIOPULMONAR 
 
EFECTIVIDAD DE LA 
BOMBA CARDIACA 
(0400) 
 
 
 
 
 
 
 
 
FRECUENCIA CARDIACA EN EL 
RANGO ESPERADO 
 
INDICE CARDIACO EN EL 
RANGO ESPERADO 
 
AUSENCIA DE ARRITMIAS 
 
AUSENCIA DE RUIDOS 
CARDIACOS ANOMALOS. 
 
Extremadamente 
Comprometido a no 
comprometido: 
1. Extremadamente 
comprometido. 
2. Sustancialmente 
comprometido. 
3.- Moderadamente 
comprometido. 
4.- Levemente 
comprometido. 
5.- No comprometido. 
MANTENER AUMENTAR 
 
1 5 
 
2 5 
 
1 9 
 
3 5 
 
 
SERVICIO: Centro Quirúrgico 
DOMINIO: 11: Seguridad/protección 
CLASE: Termorregulación 
CODIGO: 00007 
DIAGNOSTICO: Hipertermia 
 
Factores de relación o riesgo: anestesia 
Características definitorias (Signos y síntomas): calor al tacto, 
taquicardia, Temperatura: 37.9°C. 
 
 
 
 
 
 
 
 
DEFINICION: Temperatura corporal central superior al rango 
normal diurno, a causa del fallo de la termorregulación. 
 
 
RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Mantener Aumentar 
 
 
 
 
 
 
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) 
 
DOMINIO: Clase 
 
 
INTERVENCIÓN: Código: FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA 
Actividades 
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) 
Dominio: II. Salud 
fisiológica 
 
Clase: Regulación 
metabólica 
 
Resultado: 
Termorregulación 
 
 
Código: 0800 
 
 00817: Frecuencia 
cardiaca apical. 
 
08001: Temperatura 
cutánea aumentada 
 
08019: hipertermia 
 
Gravemente comprometido (1) 
Sustancialmente comprometido 
(2) 
Moderadamente comprometido 
(3) 
Levemente comprometido 4 
No comprometido 5 
Grave (1) 
Sustancial (2) 
Moderado (3) 
Leve (4) 
Ninguno (5) 
3 
3 
3 
 
4 
4 
4 
2. Fisiologico: complejo 
 
M. Termorregulación 
DIAGNOSTICO ENFERMERO (NANDA) 
 
 
Tratamiento de la fiebre 
 
3740 
 
- Controlar la temperatura y los demás signos vitales. 
- Observar el color y la temperatura de la piel. 
- Administrar medicamentos o líquidos intravenosos. 
- Facilitar el reposo aplicando restricciones de actividad si es preciso. 
- Aplicar un baño tibio con esponja con cuidado, y evitar que el paciente tenga frío. 
- Cubrir al paciente con una manta o ropa ligera, dependiendo de la fase de la fase de la fiebre. 
- Controlar la presencia de complicaciones relacionadas con la fiebre y de signos y síntomas de la 
afección causante. 
Controlar la temperatura y otros signos vitales nos 
darán las pautas para evaluar el estado 
homeostático del paciente indicando su estado de 
salud presente, así como los cambioso su evolución 
ya sea positiva o negativa. Administrar 
medicamentos ayuda a disminuir la temperatura 
corporal ya que potencia una serie de mecanismos 
que tratan a la fiebre de una forma sintomática 
sobre su causa. (Navarrete, 2016). 
 
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CARRERA DE ENFERMERIA 
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Código: 
 
 
ACTIVIDADES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Código 
ACTIVIDADES 
 
FECHA:17/08/2021 
CLASIFICACION DE LOS 
RESULTADOS DE 
ENFERMERIA (NOC) 
 
 
RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA 
DOMINIO: SALUD 
FISIOLOGICA (II) 
 
CLASE: 
CARDIOPULMONAR 
 
EFECTIVIDAD DE LA 
BOMBA CARDIACA 
(0400) 
 
 
 
 
 
 
 
 
FRECUENCIA CARDIACA EN EL 
RANGO ESPERADO 
 
INDICE CARDIACO EN EL 
RANGO ESPERADO 
 
AUSENCIA DE ARRITMIAS 
 
AUSENCIA DE RUIDOS 
CARDIACOS ANOMALOS. 
 
Extremadamente 
Comprometido a no 
comprometido: 
1. Extremadamente 
comprometido. 
2. Sustancialmente 
comprometido. 
3.- Moderadamente 
comprometido. 
4.- Levemente 
comprometido. 
5.- No comprometido. 
MANTENER AUMENTAR 
 
1 5 
 
2 5 
 
1 9 
 
3 5 
 
 
SERVICIO: Centro quirúrgico 
DOMINIO: 12. Confort 
CLASE: 1. Confort Físico 
CODIGO: 0013 
DIAGNOSTICO: Dolor agudo 
 
Factores de relación o riesgo: agentes lesivos físicos 
 
Características definitorias (Signos y síntomas): 
Conducta expresiva 
 
 
 
 
 
 
 
 
DEFINICION: Experiencia sensitiva y emocional desagradable 
ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o 
descrita en tales términos (International Association for the 
Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad 
de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con 
una duración inferior a 3 meses. 
. 
 
 
RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Mantener Aumentar 
 
 
 
 
 
 
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) 
 
DOMINIO: Clase 
 
 
INTERVENCIÓN: Código: FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA 
Actividades 
 
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) 
Dominio: 04. 
Conocimiento y 
conducta de salud 
 
Clase: Q. conducta 
de salud 
 
Resultado: Control 
del dolor 
 
Código: 1605 
 
 160516: Describe el 
dolor 
 
160527: Realiza técnica 
efectivas de relajación. 
 
160511: Refiere dolor 
controlado 
 
Nunca demostrado (1) 
Raramente demostrado (2) 
A veces demostrado (3) 
Frecuentemente 
demostrado (4) 
Siempre demostrado (5) 
3 
 
3 
 
3 
 
4 
4 
4 
2. Fisiológico Complejo 
 
H. Control de fármacos 
DIAGNOSTICO ENFERMERO (NANDA) 
 
 
Administración de analgésicos 
 
2210 
 
- Determinar el nivel de comodidad actual y el nivel de comodidad deseado del paciente 
utilizando una escala de medición del dolor apropiada. 
- Documentar todos los hallazgos de la observación del dolor comprobar las órdenes médicas en 
cuanto al medicamento dosis y frecuencia del analgésico prescrito. 
- Comprobar la respuesta previa del paciente a los analgésicos comprobar la dosis anterior y las 
vías de administración de analgésicos para evitar el tratamiento insuficiente o excesivo. 
- Comprobar el historial de alergias a medicamentos. 
- Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno. 
La administración de analgésicos inhibe el dolor 
mediante el bloqueo de la producción periférica y 
central de prostaglandinas; a nivel central impiden la 
sensibilización de las neuronas medulares y 
supramedulares, permitiendo la modulación (inhibición) 
central del dolor. (Rivera, 2016) 
 
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CARRERA DE ENFERMERIA 
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Código: 
 
 
ACTIVIDADES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Código 
ACTIVIDADES 
 
FECHA:17/08/2021 
CLASIFICACION DE LOS 
RESULTADOS DE 
ENFERMERIA (NOC) 
 
 
RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA 
DOMINIO: SALUD 
FISIOLOGICA (II) 
 
CLASE: 
CARDIOPULMONAR 
 
EFECTIVIDAD DE LA 
BOMBA CARDIACA 
(0400) 
 
 
 
 
 
 
 
 
FRECUENCIA CARDIACA EN EL 
RANGO ESPERADO 
 
INDICE CARDIACO EN EL 
RANGO ESPERADO 
 
AUSENCIA DE ARRITMIAS 
 
AUSENCIA DE RUIDOS 
CARDIACOS ANOMALOS. 
 
Extremadamente 
Comprometido a no 
comprometido: 
1. Extremadamente 
comprometido. 
2. Sustancialmente 
comprometido. 
3.- Moderadamente 
comprometido. 
4.- Levemente 
comprometido. 
5.- No comprometido. 
MANTENER AUMENTAR 
 
1 5 
 
2 5 
 
1 9 
 
3 5 
 
 
SERVICIO: Centro quirúrgico 
DOMINIO: 11 Seguridad/ protección 
 CLASE: 1 Infección Respuesta del huésped tras una invasión 
patógena 
CODIGO: 00266 
DIAGNOSTICO: Riesgo de infección de la herida quirúrgica. 
 
Factores de relación o riesgo: Procedimiento invasivo 
 
 
 
 
 
 
 
 
DEFINICION: 
Susceptible de sufrir una invasión de organismos 
patógenos de la herida quirúrgica, que puede 
comprometer la salud. 
 
RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Mantener Aumentar 
 
 
 
 
 
 
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) 
 
DOMINIO: Clase 
 
 
INTERVENCIÓN: Código: FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA 
Actividades 
 
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) 
Dominio: 04 
Conocimiento y 
conducta de salud. 
Clase: T Control del 
riesgo y seguridad. 
Resultado: control 
del riesgo: proceso 
infeccioso. 
Código: 1924 
192403: Reconoce las 
consecuencias 
asociadas a la 
infección. 
192404: Identifica el 
riesgo de infección en 
las actividades 
diarias. 
192405: Identifica 
signos y síntomas de 
infección. 
Nunca demostrado (1) 
Raramente demostrado (2) 
A veces demostrado (3) 
Frecuentemente 
demostrado (4) 
Siempre demostrado (5) 
 
3 
3 
3 
4 
4 
4 
2. Fisiológico: complejo 
 
Control de la piel/heridas 
DIAGNOSTICO ENFERMERO (NANDA) 
 
 
Cuidados del sitio de incisión 
 
3440 
 
-Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia o 
evisceración. 
- Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión. 
- Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada. 
- Aplicar pomadas antisépticas, segúnprescripción. 
- Limpiar desde la zona limpia hacia la zona menos limpia. 
- Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión. 
- Educar al paciente acerca de los cuidados de la herida quirúrgica, alimentación y actividad física 
adecuada. 
El cuidado y vigilancia de la herida quirúrgica 
dependerá del procedimiento realizado pero, en 
general, se revisará en 36-48 horas y se valorará su 
evolución y cuidados a seguir, así como, cuando se 
vayan a retirar los puntos. Tras haberse realizado la 
sutura de la herida, ésta es susceptible a 
contaminación externa durante las primeras 24 a 48 
horas. Durante este periodo, no se reemplazará el 
apósito de la herida, a menos que se haya manchado 
de sangre, mojado, supurado. (Hernández, 2017) 
 
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CARRERA DE ENFERMERIA 
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Código: 
 
 
ACTIVIDADES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE: Código 
ACTIVIDADES 
 
FECHA:17/08/2021 
CLASIFICACION DE LOS 
RESULTADOS DE 
ENFERMERIA (NOC) 
 
 
RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA 
DOMINIO: SALUD 
FISIOLOGICA (II) 
 
CLASE: 
CARDIOPULMONAR 
 
EFECTIVIDAD DE LA 
BOMBA CARDIACA 
(0400) 
 
 
 
 
 
 
 
 
FRECUENCIA CARDIACA EN EL 
RANGO ESPERADO 
 
INDICE CARDIACO EN EL 
RANGO ESPERADO 
 
AUSENCIA DE ARRITMIAS 
 
AUSENCIA DE RUIDOS 
CARDIACOS ANOMALOS. 
 
Extremadamente 
Comprometido a no 
comprometido: 
1. Extremadamente 
comprometido. 
2. Sustancialmente 
comprometido. 
3.- Moderadamente 
comprometido. 
4.- Levemente 
comprometido. 
5.- No comprometido. 
MANTENER AUMENTAR 
 
1 5 
 
2 5 
 
1 9 
 
3 5 
 
 
SERVICIO: Centro Quirúrgico 
DOMINIO: 2 Nutrición 
CLASE: 1. Ingestión 
CODIGO: 00233 
DIAGNOSTICO: Sobrepeso 
Factores de relación o riesgo: actividad física diaria es 
inferior a la recomendada según el sexo y la edad, 
conocimiento insuficiente de los factores modificables 
Características definitorias (Signos y síntomas): índice de masa 
corporal (IMC) > 25 kg/ m2. ( IMC: 26,3 Kg /cm 2) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DEFINICION: 
Problema en el cual un individuo acumula un nivel de 
grasas anormal o excesivo para su edad y sexo. 
 
RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION DIANA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Mantener Aumentar 
 
 
 
 
 
 
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) 
 
DOMINIO: Clase 
 
 
INTERVENCIÓN: Código: FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA 
Actividades 
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) 
Dominio: 
04.Conducta y 
conocimiento de la 
salud. 
Clase: Q. Conducta 
de salud. 
Resultado: 
Conducta de 
fomento de la salud 
 
Código: 1602 
 
 160214: Sigue una 
dieta sana. 
 
160215: Utiliza 
métodos de control 
de peso 
 
160216: Utiliza un 
programa de 
ejercicios eficaz. 
 
Nunca demostrado (1) 
Raramente demostrado (2) 
A veces demostrado (3) 
Frecuentemente 
demostrado (4) 
Siempre demostrado (5) 
3 
2 
2 
4 
3 
3 
01. Fisiológico: Básico 
 
D. Apoyo nutricional 
DIAGNOSTICO ENFERMERO (NANDA) 
 
 
Manejo de la nutrición 
 
1100 
 
- Determinar el estado nutricional del paciente y sus capacidades para satisfacer las 
necesidades nutricionales del paciente. 
- Determinar las preferencias alimentarias del paciente. 
- Instruir al paciente sobre sus necesidades nutricionales (comentar la pirámide nutricional). 
- Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las 
necesidades nutricionales. 
- Proporcionar la selección de alimentos mientras se orienta a opciones más saludables, si es 
necesario. 
- Ajustar la dieta según sea necesario. 
- Enseñar al paciente las modificaciones dietéticas necesarias. 
- Monitorizar las calorías y la ingesta necesaria. 
 
 
La alimentación es un hábito que hay que 
complementar con ejercicio físico. “Si una persona 
quiere reducir su índice de masa corporal, lo 
fundamental es que su ingesta calórica sea inferior al 
gasto que tiene su organismo. Para ello, 
es importante realizar una actividad física regular y 
tener unos hábitos alimentarios saludables de acuerdo 
a sus necesidades nutricionales. (Galán, 2020)