inbound8314426483947534368 - Elisa Gonzalez

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS 
ESCUELA DE OBSTETRICIA 
Cátedra: 
Fundamentos básicos de la enfermería aplicados en la obstetricia.
Tema:
Proceso salud enfermedad en enfermería , prevención del riesgo biológico y principios de bioseguridad.
Periodo:
2021-2022
Contenido
Introducción	2
Posiciones del paciente encamado en la unidad de salud posturas preparto	3
¿Qué es la posición del paciente?	3
Posiciones de los pacientes encamados	4
Posiciones en el parto	9
CONCLUSIÓNES	16
Bibliografía	17
ANEXOS	18
Introducción
Las posiciones del paciente encamado en la unidad de salud de las posturas preparto se emplean para facilitar la exploración , pruebas , diagnostico , aseo diario ,cambios de postura para la prevención de lesiones derivadas de la inmovilidad de los pacientes para así favorecer el bienestar y comodidad brindando un buen servicio medico , ayudando en el proceso que debe cursar el paciente. Las posiciones que adopta un paciente son los siguientes decúbitos, decúbito dorsal, decúbito horizontal, decúbito lateral, decúbito ventral, Sims, fowler, semifower , fowler elevada,Trendelemburg, litotomía o ginecológica, de punción lumbar.
Mientras que las posiciones o posturas de las mujeres durante el trabajo de parto son: Posición correcta de sedestación, cuclillas, rodillas, vertical, decúbito lateral derecho, decúbito lateral izquierdo o conocida como posición “a la inglesa”, supina o litotomía o también conocida como ginecológica. 
Posiciones del paciente encamado en la unidad de salud posturas preparto
¿Qué es la posición del paciente?
La posición se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada. Normalmente, cuando la persona está de pie, tiene una postura erecta, activa, que puede cambiar a voluntad. 
La posición anatómica es aquella en la que el paciente se encuentra con actitud erguida del cuerpo, con los brazos al lado del tronco y las palmas de las manos dirigidas hacia adelante. 
Al brindar cuidados de salud a una persona que debe permanecer en cama, es fundamental mantener una correcta alineación de su cuerpo, ya que cualquier postura, correcta o incorrecta, puede ser dañina si se mantiene por demasiado tiempo. Los cambios de posición en forma periódica y sistemática ayudan a mejorar las molestias musculares y la presión excesiva ejercida sobre las zonas de apoyo, previniendo la aparición de úlceras por presión y contracturas, manteniendo el tono muscular y estimulando los reflejos posturales. 
Existen distintas posiciones en las que se puede colocar a la persona que se encuentra en cama o que esta puede adoptar por sí misma si está en condiciones de hacerlo.
Posiciones de los pacientes encamados
Los pacientes que están encamados pueden adoptar diversas posiciones en función de si se trata de un plan de cambios posturales, de realizar alguna de las diversas técnicas de exploración médica que se pueden llevar a cabo, de facilitar intervenciones quirúrgicas o, simplemente, de buscar la mayor comodidad posible para el paciente. Entre las posiciones más habituales se encuentran los decúbitos, como posiciones más básicas, Fowler y Sims, muy habituales, y otras más específicas
1. Decúbito supino o dorsal
El paciente está acostado sobre su espalda, los miembros extendidos en una posición cómoda y con las manos en pronación, con las palmas apoyadas en la cama. Se pueden poner apoyos y descargas para conseguir una buena alineación y reducir la presión en zonas de riesgo: 
· Una almohada debajo del cuello y de los hombros, para evitar la hiperextensión del cuello y reducir la presión en la zona occipital. 
· Una pequeña almohada o toalla enrollada en la zona lumbar para descargar la zona y mantener la curvatura lumbar. 
· Una toalla enrollada debajo del borde de las caderas y los muslos, para evitar la rotación externa del fémur. 
· Una pequeña almohada debajo del hueco poplíteo, para disminuir la tensión en las piernas. 
· Una pequeña almohada, debajo del tercio inferior de las piernas, para evitar la presión en los talones. 
· Un tope en la planta de los pies para mantenerlos en posición fisiológica (90°) y así evitar el pie equino.
 Indicaciones: 
· Como posición de encamado. 
· Como parte de un plan de cambios posturales. 
· Para la exploración del tórax, abdomen y miembros. 
· En postoperatorios.
2. Decúbito lateral derecho o izquierdo
El paciente está tumbado sobre un lateral de su cuerpo, en un plano paralelo al suelo. Su espalda está recta. Los brazos están flexionados y próximos a la cabeza. La pierna inferior está en extensión o ligeramente flexionada y la superior permanece flexionada por la cadera y la rodilla.
Esta posición puede ser derecha o izquierda, según la zona corporal que esté apoyada, para lo que conviene colocar almohadas o cuñas tope: 
· Bajo la cabeza, para favorecer el alineamiento 
· Bajo el brazo superior, para elevarlo junto con el hombro
· Bajo el muslo y la pierna superior, para elevar la pierna y la cadera.
· Detrás de la espalda, para mantener una buena alineación. 
 Indicaciones: 
· Como posición de encamado y como parte de un plan de cambios posturales. 
· Para la administración de enemas y medicaciones vía rectal. 
· Para la higiene del paciente encamado.
· Para hacer la cama estando ocupada. 
· Para fisioterapia respiratoria.
3. Decúbito prono o ventral
El paciente está tumbado sobre su tórax y abdomen con la cabeza hacia un lado y las piernas estiradas. Los brazos pueden estar estirados a lo largo del cuerpo o flexionados por los codos con las palmas de las manos hacia abajo. Como apoyos y descargas se colocan: 
· Una almohada debajo de la cabeza y de los hombros para disminuir la presión en la cara y en el tórax, facilitando la respiración y disminuyendo la presión en las mamas en el caso de las mujeres. 
· Una almohada debajo de las caderas y el abdomen, para alinear la columna, disminuyendo la curvatura lumbar. 
· Un pequeño cojín debajo del tercio inferior de los muslos para disminuir la presión en las rodillas. 
· Una almohada debajo de los tobillos para evitar el pie equino. 
Indicaciones: 
· Como parte de un plan de cambios posturales. 
· En cirugía dorsal. 
· En exploraciones de espalda. 
· Para exámenes de espalda y masajes.
4. Sims, semiprona o posición inglesa
Es una posición intermedia entre el decúbito lateral y el decúbito prono en la que el paciente está tumbado a unos 45° entre estas dos posturas y se apoya sobre el lateral del tórax y la parte anterior de la cadera. La pierna inferior está estirada o en ligera flexión y la pierna superior en flexión más adelantada que la inferior. Como apoyos y descargas se colocan: 
· Una almohada debajo de la cabeza para que el cuello esté perfectamente alineado.
· Una almohada debajo del hombro y el brazo superior para que el tórax no se vaya hacia prono y el brazo esté alineado con el cuerpo. 
· Una almohada debajo de la cadera y la pierna superior para que la cadera no descienda hacia prono y la pierna superior esté alineada. 
Indicaciones: 
· En pacientes inconscientes, como posición de seguridad. 
· Para la administración de medicamentos vía rectal. 
· Para el sondaje y examen rectal. 
· Como parte de un plan de cambios posturales
5. Fowler
El paciente se encuentra en decúbito supino con la cabecera de la cama elevada a 45°, los brazos sobre el abdomen o a los lados, encima de una almohada, y las piernas extendidas en ligera flexión. Esta es la posición en la que el paciente pasa la mayor parte del tiempo si no hay contraindicación. Como apoyos y descargas se colocan: 
· Una almohada debajo de la cabeza para aumentar la comodidad del paciente. 
· Un cojín debajo de cada brazo para que estén ligeramente elevados y reducir así la tensión en los hombros, evitando los edemas. 
· Una almohada debajo de las rodillas para disminuir la tensión en los músculos de la pierna. 
Indicaciones: 
· Es la posición ideal para aquellos pacientes con problemas respiratorios o cardíacos. 
· Como parte de un plan de cambios posturales. 
· Para queel paciente pueda comer, beber, leer, etc. 
· Para exploraciones de tórax o cara (ojos, oídos). 
· Para la administración de medicamentos vía oral. 
· En postoperatorios. 
Existen dos variaciones sobre esta posición que son: 
Semifowler: : El paciente se encuentra semisentado, con el respaldo de la cama elevado en ángulo de 30 grados. 
Indicaciones: 
Favorece la expansión pulmonar y el descanso. 
Reduce el reflujo y el riesgo de aspiración.
Fowler elevada: El paciente está sentado completamente. El ángulo que forma con la cama es de 90º. 
Indicaciones: 
Esta posición está indicada en pacientes con enfermedades cardiacas y problemas respiratorios. 
Permite una máxima expansión del tórax y consecuentemente, mejora el ingreso de aire a los pulmones. 
Durante la exploración, solo se coloca opcionalmente una almohada bajo las rodillas del paciente y se le cubre con una sábana.
6. Ginecológica o de litotomía
Para colocar a la paciente en esta posición, partimos de un decúbito supino, habitualmente con las manos sobre el abdomen, aunque la paciente puede ponerlas donde le sea más cómodo, siempre que no interfiera con la exploración que se va a realizar. Si contamos con una mesa ginecológica, las piernas se flexionan por la cadera y las rodillas, separadas entre sí y se sujetan en unos soportes denominados estribos para que la paciente descanse las piernas en ellos y pueda mantener la postura. Si la paciente está en una cama normal, las piernas se hallarán separadas y flexionadas, con los pies apoyados en la cama. 
Indicaciones: 
· En exploraciones o intervenciones ginecológicas. 
· En exploraciones de embarazadas y partos. 
· En exploraciones rectales y vesicales. 
· En exploraciones pélvico, o vesical.
7. Trendelemburg
Para realizar esta posición, pondremos al paciente en decúbito supino y levantaremos los pies de la cama de manera que el paciente quede en un plano inclinado con la cabeza más baja que los pies. Una variante de esta posición es situar al paciente con las rodillas flexionadas en el borde de la cama, dejando las piernas colgando a este nivel para que el paciente no se resbale hacia abajo. 
Indicaciones: 
· Para situaciones en las que necesitemos mejorar la circulación sanguínea en el cerebro, como en las lipotimias o síncopes. 
· Para drenaje de secreciones bronquiales. 
· En cirugías de órganos pélvicos y para que el paquete abdominal se desplace hacia el tórax y permita mejor el acceso quirúrgico
8. Antitrendelemburg, Trendelemburg inversa o Morestin
El paciente se sitúa en decúbito supino, en un plano inclinado, con la cabeza más alta que los pies, es decir la posición contraria al Trendelemburg. 
Indicaciones: 
· Para evitar problemas de reflujo gástrico. 
· En pacientes con problemas respiratorios en los que no se pueda usar la posición de Fowler. 
· En ciertas intervenciones quirúrgicas.
9. Genupectoral o mahometana
En esta posición, el paciente se apoya sobre sus rodillas manteniendo el pecho sobre la cama y la cabeza ladeada. Los brazos se colocan como resulte más cómodo. Es muy importante tener en cuenta la intimidad del paciente, así como mantenerle de esta forma el menor tiempo posible, pues resulta humillante para él. 
Indicaciones: 
· En exploraciones de recto y colon.
· En cirugía de la zona rectal. 
· En curas de fístulas rectales
10. Roser o Proetz
Colocamos al paciente en decúbito supino con la cabeza colgando, sobresaliendo por el borde superior de la cama. Si no se puede quitar el cabecero de la cama, se pone al paciente en oblicuo, siguiendo la diagonal de la cama, con la cabeza sobresaliendo por un lateral. 
Indicaciones: 
· En intubación endotraqueal. 
· En exploraciones faríngeas. 
· En ciertas intervenciones quirúrgicas como en la de bocio. 
· Para lavar el pelo a pacientes encamados
11. Posición para realizar una punción lumbar
La punción lumbar es una prueba muy habitual en la que un correcto posicionamiento del paciente resulta fundamental para alcanzar el éxito. Existen dos posibilidades para esta posición: 
· El paciente se coloca en decúbito lateral, con su espalda alineada al borde de la cama, muy cerca de donde el médico va a trabajar. La espalda del paciente debe estar recta y el cuello flexionado de modo que, al doblar las rodillas, estas se encuentren lo más cerca posible de la barbilla
· La punción lumbar también se lleva a cabo con el paciente sentado, solicitando al paciente que flexione el cuello y la espalda en dirección hacia sus rodillas (posición fetal).
Indicaciones: 
· Para la recogida de líquido cefalorraquídeo. 
En anestesia epidural(Galindo & Heredia, 2012)
Posiciones en el parto
1. Posición supina, litotomía, posición ginecológica.
La posición de litotomía, se denomina comúnmente posición ginecológica o posición supina. La mujer embarazada se coloca en una cama o camilla, tumbada sobre su espalda, en una postura horizontal. Sus piernas se colocan en flexión y abiertas en abducción, apoyadas sobre las perneras de la cama o camilla.
No fue una posición de las más utilizadas en la antigüedad, sin embargo, se ha introducido a nuestros días. La mayoría de las mujeres dan a luz en esta posición, a pesar de que no tiene evidencia científica.
Beneficios 
· La posición de las piernas en máxima flexión favorece el aumento del diámetro pelviano, y de esta manera, facilita la salida del feto al exterior.
· Disminuye la cantidad de sangre que se pierde durante el parto, y en el postparto.
· Es posición cómoda para los profesionales del equipo obstétrico ya que tienen buen acceso al periné de la madre y monitorizan mejor al feto, de manera que controlan mejor el buen desarrollo del parto.
· Como la madre se coloca de forma horizontal, son  beneficiosas para descansar.
· Son bien aceptadas porque la madre puede ver su periné y al bebé, lo que resulta beneficioso y positivo para su participación activa en el proceso del parto.
· Sin diferencias significativas
· No se han mostrado diferencias en las puntuaciones de Apgar tras el parto.
· No hay evidencia de más laceraciones de tercer grado.
Desventajas:
· Se encuentra un aumento de tasa de episiotomías y demás ayudas instrumentales.
· Se enlentece el parto ya que la posición no facilita el encajamiento del feto, se restringe el movimiento y la madre está muy cansada y con mucho dolor.
· Las contracciones maternas en esta posición son menos intensas, y menos efectivas
· Afecta negativamente al estado anímico de la madre por el dolor, el cansancio, y porque resulta incómoda, ya que no se puede mover fácilmente y no puede participar activamente en el parto
· Produce más dolor,26 ya que, como el feto no se encaja fácilmente, se produce una tensión en los ligamentos sacroilíacos, por lo que la madre necesitará más analgesia.
· Afecta a la lactancia.
· La posición hace que se compriman la arteria aorta y vena cava por el peso del útero y del feto,26 provocando:
· - En el feto: una insuficiencia útero-placentaria, falta de oxigenación fetal déficit nutricional y disminución del ph de la arteria umbilical.
· -En la madre, causa una disminución del retorno venoso de la sangre que lleva dirección hacia el corazón, lo cual, le causa edemas en los miembros inferiores
2. Decúbito Lateral Izquierdo, posición “a la inglesa”, posición de Sims
La posición de decúbito lateral (DL), también denominada posición de Sims o posición “a la inglesa”, se adopta colocando a la madre sobre un lado, de manera que solo contacte con la camilla o la cama, un solo hemicuerpo.
Se va a hacer una distinción entre DL derecho y el DL  izquierdo, ya que la evidencia muestra efectos diferentes.
Por tanto, en el decúbito lateral izquierdo (DLI), la parturienta se colocará apoyando su lado izquierdo, y la pierna que queda superior (pierna derecha) reposara, en posición de abducción, sobre una pernera.
Beneficios:
· Fácil de adoptar 
· -A la madre le resulta una posición cómoda
· -Muy cómoda para los profesionales obstétricos ya que tienen un buen y directo acceso al periné materno
· -Una posición ideal para realizar otras técnicas como por ejemploel masaje
· Más tasas de perinés intactos que en la posición supina.26,31,36
· La compresión de la vena cava y aorta no se produce en esta posición.2
· Contracciones son más intensas, más eficaces,26,21,37,20 por tanto, serán necesarios menos pujos que en posición supina.21,38
· El dolor percibido es menos intenso,25,24,38 y por tanto, existe menos necesidad de analgesia.26
· El feto se encajará con más rapidez.20
Desventajas:
· Existe una reducción del número de episiotomías disminuye la estimulación o asistencia del parto en esta posición.
3. Decúbito lateral derecho
Se ha encontrado en la evidencia una distinción entre el DL derecho e izquierdo. Algunos autores que se van a nombrar a continuación manifiestan que los beneficios y desventajas entre una posición y otra son distintos. Por ello, se va a mostrar seguidamente, los motivos de esta diferenciación.
La postura de decúbito lateral derecho (DLD) en sí, es la misma, aunque el apoyo se realiza en el lado contrario que en la anterior.
 
Desventajas:
· La posición hace que se compriman la arteria aorta y vena cava por el peso del útero y del feto, de la misma maneraque ocurre en la posición supina, provocando:
· En el feto: una insuficiencia útero-placentaria falta de oxigenación fetal, déficit nutricional y descenderá el ph de la arteria umbilical.
· -En la madre, causa una disminución del retorno venoso de la sangre que lleva dirección hacia el corazón, lo cual, le causa edemas en los miembros inferiores.
· Comprime el uréter homolateral
4. Vertical
Existen distintas posiciones en las que el cuerpo de la madre se encuentra en la posición a favor de la gravedad, es decir, vertical, y se engloban en el conjunto de “posiciones verticales” para enumerar los beneficios comunes. Tras esta descripción, se detallarán dentro de los subtipos, los ítems propios de cada posición en concreto.
Beneficios:
· Disminuye el trauma perineal Incluso se ha incluido la práctica de esta posición durante el parto para disminuir el daño en el SP.
· La compresión aorta y cava es mucho menor, por lo que el feto tiene menos alteraciones de la frecuencia cardíaca verticales y un mejor resultado ácido-base.
· La intervención es más segura.
· Menor porcentaje de asistencia al parto y de la utilización de instrumental.
· Reducción de la episiotomía.
· Menor uso de oxitocina
· Hay menos porcentajes de cesárea si se compara con la posición reclinada.
· Aumento de oxigenación en el feto.
· Al realizarse en dirección de la gravedad, a la madre le resulta más sencillo llevar a cabo las contracciones y resultan más eficaces por lo que se reduce la frecuencia de las contracciones en un porcentaje alto de mujeres.
· El dolor percibido disminuye durante el parto, por lo que, la madre, necesita menos analgesia.
· Las madres estan satisfechas con la posición porque les resulta muy cómo y no tenían tanto dolor.
· Disminución de las infecciones.
Desventajas:
· Si el profesional que asiste el parto no tiene conocimientos sobre la postura puede llevar acarrear complicaciones.
· Mayores pérdidas de sangre que en la posición supina por un aumento de presión en las venas de la zona del periné.
· Necesaria la ayuda de una persona, para sujetar a la madre, sobretodo en posiciones en cuclillas o de pie.
· Se incrementan los desgarros en los genitales femeninos, existe más riesgo de desgarros más importantes (2º grado) y, en cuanto a desgarros de gravedad (3º grado y 4ºgrado), algunos autores interpretan que hay más riesgo de desgarros de 3ºgrado.
5. Rodillas
La posición de rodillas, incluida en el grupo de posiciones verticales, la parturienta se coloca en el suelo o bien sobre una superficie acolchada (cama, cojines, camilla, etc.) y se coloca sólo con el apoyo de sus rodillas. Existen variables dentro de la misma posición, ya que el tronco o los brazos, pueden colocarse donde la gestante prefiera. Se puede inclinar hacia delante y apoyarse sobre alguna superficie que le aporte comodidad, o bien, puede tener la asistencia de dos personas, que le confieran seguridad y ayuda en el mantenimiento de la postura y en el parto.
6. De pie
En esta posición la madre se coloca de pie con las piernas ligeramente separadas y en flexión de rodillas. La madre puede realizar las variaciones que necesite para su comodidad; rotaciones de MI, inclinaciones del tronco hacia delante o hacia atrás, etc.
Beneficios:
· Como no hay apoyo hay completo movimiento y libertad pelviana de manera que supone una de las posturas que más facilita la colocación del feto.
Desventajas:
· Supone una posición difícil para la madre, y no resulta cómoda para mantenerla durante el parto completo.
7. Cuclillas
En esta posición la mujer se agacha hacia el suelo manteniendo la columna vertical y solo apoya los pies en el suelo, no hay ningún apoyo en la pelvis. Las piernas están flexionadas y en abducción. La mujer parturienta puede mantener por sí misma la posición, o bien puede haber una persona que la sujete para ayudar en el parto, ya que resulta una posición muy difícil de mantener por el equilibrio o bien por la flexión máxima de rodillas (que interfiere en la circulación sanguínea) Si la madre se nota cansada, sería beneficioso cambiar a otra posición, o adoptar variaciones como, por ejemplo, que la madre se apoye delante, o detrás, elevar talones, etc.
Beneficios:
· El componente de abducción de cadera, actúa aumentando la dimensión de la pelvis.
· Esta posición tiene una estimación de un 42% de perinés intactos, un 7% menos  de fórceps y una reducción del tiempo del parto, un promedio de 15 minutos.
· El expulsivo resulta más fácil, por lo que estará indicada en partos con complicaciones.
· Para partos sin complicaciones, resulta muy beneficiosa ya que es necesaria menos oxitocina y menos instrumental para el expulsivo.
Desventajas:
· El profesional que asista al parto, debe ser conocedor de la técnica que requiere esta posición porque si no podría resultar peligroso para la evolución del parto.
8. Sentada: en sillas de parto
En esta posición la madre está sentada en una silla de partos, colocada sentada sobre la superficie de la silla, con las piernas abiertas. El apoyo es únicamente en los muslos, aunque se puede apoyar sobre alguna superficie colocada detrás, a modo de respaldo, o bien, reclinada sobre una persona que haga de ayudante en el parto.
Beneficios:
· Las dimensiones de la pelvis, llegando a dilatarse el espacio pélvico hasta un 28%.
· Con el uso de pelotas de parto se han encontrado mejoras para disminuir el dolor y las episiotomías.
· El equipo obstétrico tiene muy buen acceso al periné.
Desventajas:
· Si colocamos alguna superficie dura bajo la pelvis de la madre, la pelvis ya no estará libre y no se podrá abrir libremente para albergar al feto en su paso al exterior.
· No es una posición que resulte cómoda a las madres, porque la deben mantener de forma activa y les produce más cansancio
CONCLUSIÓNES
· En conclusión, las posiciones de los pacientes son muy importante debido a que es una herramienta mas de trabajo de prevención para los pacientes , es por eso que se distribuyen en diferentes porque cada posición o postura sirve para distintos procedimientos médicos . En el caso del trabajo de parto en la posición ginecológica o también llamada como posición de litotomía que en la cual tiene beneficios y desventajas , esos beneficios que favorecen la flexión máxima de las piernas y favorece el aumento del diámetro pelviano y de esta manera facilita la salida del feto hacia el exterior ; al igual que tiene beneficios hacia la gestante también hay desventajas las cuales una de ellas son que las contracciones maternales en este tipo de posición son menos intensas y menos efectivas por lo que hace que el trabajo de parto se complique en cierta circunstancia. 
· Para una correcta postura, la mecánica corporal también comprende normas y principios que están basadas a la realización de la movilización o transporte de una persona, con el objetivo de utilizar el sistema osteomuscularde manera correcta y así evitar una lesión innecesaria. 
· Así mismo estas normas y principios nos muestran que se aplica de acuerdo a las acciones que el personal realice al momento de transportar o movilizar un paciente de acuerdo a su diagnóstico y terapia.
Bibliografía
Cristina Rosas P., A. A. (2003). Acta Odontológica Venezolana. Obtenido de https://www.actaodontologica.com/ediciones/2003/3/conceptos_bioseguridad.asp
Enfermeria básica. (Julio de 2017). Obtenido de eFisioterapia.net: https://www.efisioterapia.net/articulos/diferentes-posturas-parto
Espinosa, A., Gonzáles , R., & Sánchez, C. (2011). Técnicas básicas de enfermeria. Obtenido de McGrawHill/Interamerica de españa , S.L.: https://sede.educacion.gob.es/publiventa/PdfServlet?pdf=VP01678.pdf&area=E
Evangelina Pérez de La Plaza, A. M. (2013). Auxiliar de Enfermería (SEXTA EDICION ed.). McGraw-Hill.
Galindo, C., Cardelús, R., Heredia, M., & Romo, C. (2015). Ténicas básicas de enfermería. Obtenido de Macmillan: http://biblioteca.ucn.edu.co/Coleccion/Enfermer%C3%ADa/T%C3%A9cnicas%20b%C3%A1sicas%20de%20enfermer%C3%ADa.pdf
ANEXOS