Teoría 5 2 Hemostasia y coagulación II patologías

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HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN II: PATOLOGÍAS
Las distintas alteraciones en la hemostasia pueden ocurrir en diferentes sistemas (vascular, plasmático o plaquetario), pudiéndose generar dos tipos de trastornos, hemorragias o trombosis. 
Hemorragia
Manifestaciones clínicas
· Petequias: Lesiones pequeñas y puntiformes en la dermis.
· Equimosis: Acumulación de sangre en tejido subcutáneo.
· Hematomas: Son más profundos y palpables.
· Hemartrosis: Acumulación de sangre en articulaciones.
· Epistaxis: Sangrado nasal.
· Menorragia: Menstruación excesivamente abundante o duradera.
· Hematuria: Presencia de sangre en la orina.
Diferencias en las características clínicas:
	Hemorragia
	Por defectos plaquetarios
	Por defectos en la coagulación
	Inicio tras traumatismo
	Inmediato.
	Retardado horas o días.
	Localización
	Superficial (piel, mucosas).
	Profundo (articulaciones, músculo).
	Manifestación
	Petequias, equimosis, pequeñas y múltiples.
	Hematomas profundos, hemartrosis.
	Hemorragias más comunes
	Epistaxis, púrpura, menorragia, hematuria.
	Hemorragias profundas intramusculares o articulares.
	
	
	
Alteraciones plaquetarias cuantitativas
	TROMBOCITOPENIA
	Número de PLT < 100.109/L, puede deberse a alteraciones de la MO (trombocitopenias centrales) o a una afección de las plaquetas circulantes (trombocitopenias periféricas).
	Trombocitopenias centrales
	Trombocitopenias periféricas
	Cursan a menudo con vida plaquetaria normal y reducción o ausencia de megacariocitos en MO. En ellas hay que distinguir entre:
· Depresión medular por agentes tóxicos, medicamentos, radiaciones, etc.
· Invasión de la MO por células neoplásicas.
· Insuficiencias medulares, como aplasias, mielodisplasias, mielofibrosis.
	Las trombocitopenias periféricas cursan con número aumentado o normal de megacariocitos en la MO y vida plaquetaria acortada. Puede deberse a causa inmune o a hiperconsumo.
	
	
Cuadro clínico
· Comunes: Púrpura petequial y/o equimótica, epistaxis, gingivorragias y metrorragias (cualquier hemorragia vaginal, procedente del útero, no asociada al ciclo menstrual).
· Menos frecuentes: Hemorragias retinianas, del humor vítreo y de las meninges (que aparecen especialmente en las trombocitopenias por aplasia o leucemia). 
Clasificación de las trombocitopenias
Trombocitopenias inmunes
Como consecuencia de la unión de Ac, ya sea producidos de forma específica contra Ag plaquetarios (trombopenias inmunes primarias) o en el contexto de otros cuadros (trombopenias inmunes secundarias), las plaquetas son retiradas rápidamente de la circulación por el sistema fagocítico mononuclear o destruidas directamente en la circulación sanguínea por la fijación del complemento.
El mecanismo fisiopatológico principal en muchos de los casos es una desregulación de los linfocitos T que da lugar a una respuesta tanto celular como humoral contra Ag plaquetarios. También se ha demostrado que en un porcentaje de pacientes estos mecanismos inmunes actúan sobre los megacariocitos, provocando que la producción plaquetaria sea inadecuada para el nivel de trombocitopenia.
Trombocitopenia inmune primaria
Trombocitopenia aislada, sin otra enfermedad o alteración subyacente, no atribuible a afección viral o bacteriana ni a la acción de tóxicos, químicos o medicamentos.
El principal lugar de eliminación de las plaquetas que tienen en su superficie IgG es el bazo. Los Ag plaquetarios contra los que se forman Ac en la PTI probablemente están presentes en los complejos GPIIb-IIIa, GPIb-IX y en GPIV, GPIIIa. La respuesta inmune es generalmente policlonal, estando fijadas a la superficie plaquetaria IgG de múltiples subclases.
Trombopenias inmunes agudas y crónicas
Las trombopenias inmunológicas, bacterianas, farmacológicas o idiopáticas se dividen según su curso evolutivo en agudas y crónicas.
· Aguda: Sobre todo en niños, con bastante frecuencia posviral, y de corta duración (2-3 meses).
· Crónica: Adultos y con una mayor incidencia en mujeres.
· Otras variedades con manifestación aguda: Trombocitopenias neonatales (Ac maternos).
· Trombocitopenias inmunes crónicas: Además de la PTI primaria en adultos, las secundarias a lupus eritematoso, cirrosis hepática, HIV, hemoglobinuria paroxística nocturna, etc.
Trombopenias no inmunes
Coagulación intravascular diseminada (CID): Activación exagerada del sistema hemostático con formación masiva de fibrina y consumo de factores de coagulación y plaquetas. 
La característica clínica es el sangrado junto con manifestaciones clínicas secundaria a microtrombos que pueden producir alteraciones renales, pulmonares o cerebrales
Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) y síndrome urémico hemolítico (SUH): Por daño endotelial y aumento de la agregación plaquetaria. 
PTT se asocia a deficiencias adquiridas o congénitas de proteasas capaces de degradar los multímeros de FvW (Adamts13). Se caracteriza por la asociación de fiebre, sintomatología neurológica, anemia hemolítica, trombopenia y alteraciones renales.
SHU aparece en el contexto de infecciones bacterianas por E. coli, Shigella o neumococo. Es identificable por la presencia de anemia microangiopática (forma de anemia hemolítica que fragmenta y destruye GR en su tránsito por la sangre, por varios tipos de traumatismos mecánicos en los pequeños vasos sanguíneos), trombopenia y fallo renal agudo.
Trombopenia en el hiperesplenismo
Se debe a que gran cantidad de plaquetas sanguíneas se estancan y quedan atrapadas en la red vascular del bazo agrandado. Puede aparecer en pacientes con esplenomegalia de diferentes etiología (infecciones crónicas, brucelosis, sífilis, hipertensión portal, cirrosis). En algunas circunstancias se ha observado trombopenias por agrandamiento del bazo sin que se asocie con alguna patología.
Trombopenia en el embarazo y la preeclampsia
Los recuentos de plaquetas al azar en las mujeres embarazadas y post parto son por lo general más elevados que los normales, si bien cerca del 5% de las mujeres embarazadas desarrolla una trombocitopenia leve 100-150.109/L. Son mujeres sanas sin antecedentes. Se desconoce su causa.
La preeclampsia se caracteriza por la aparición de hipertensión arterial y proteinuria tardía en el embarazo, en un 15 a 20% de estos embarazos cursan con trombocitopenia.
En algunas pacientes con preeclampsia se produce hemólisis microangiopáticas, elevación de las enzimas hepáticas y un recuento de plaquetas bajo, es los que se conoce como síndrome HELLP (hemolytic anemia, elevated liver enzyme and low platelet count), afecta al 4 al 12% de las pacientes con preeclampsia y está asociado a graves complicaciones maternas y fetales. El problema se resuelve con la inducción del parto. En las personas de alto riesgo es de utilidad la administración de aspirina.
Trombocitopenia inducida por EDTA (pseudotrombocitopenia)
El EDTA es el reactivo que con mayor frecuencia produce pseudotrombocitopenia. Las plaquetas forman agregados in vitro y además forman rosetas con los neutrófilos.
La causa se debe a Igs (aglutininas o autoanticuerpos) que reaccionan con un criptoantígeno cuyo epitope se encuentra en la GPIIb. GPIIb/IIIa se mantiene unida por Ca2+, mientras que el EDTA remueve el calcio y queda expuesto GPIIb. No tiene significado clínico. 
Trombocitosis
Elevación de la cifra de plaquetas por encima de 450.109/L, puede ser por causa reactiva o primaria.
Trombocitosis reactiva
Trombocitosis asociada a una elevación de las plaquetas por causa de inflamación, traumatismo u otras. Generalmente no superan los 800.109/L en el recuento plaquetario.
· Asociada con hemorragia o cirugía: Suele aparecer por 2 a 6 días posteriores, luego se produce un rebote hasta que retornan al valor previo.
· Trombocitosis inducida por el ejercicio: Probablemente por liberar plaquetas del pool esplénico.
· Anemia ferropénica: 50% de los casos, probablemente el hierro desempeña algún papel en la regulación de la trombopoyesis, el tratamiento con hierro la normaliza.
· Inflamación y enfermedad: La trombocitosis puede ser un indicador de inflamación. Suele encontrarsecifras elevadas en fiebre reumática, osteomielitis, artritis reumatoidea, colitis ulcerosa. Puede ser evidencia temprana de algún tumor (enfermedad de Hodgkin y diversos carcinomas). Los pacientes hemofílicos a menudo presentan recuentos de plaquetas elevados
Trombocitosis de causa primaria
La trombocitosis es un hallazgo típico de cuatro trastornos mieloproliferativos:
	BIOQUÍMICA CLÍNICA Y CUANTITATIVA I
	2018
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· Policitemia vera (PV).
· Leucemia mielocítica crónica (LMC).
· Mielofibrosis primaria (MFP).
· Trombocitosis esencial (TE).
En la TE los recuentos plaquetarios exceden la cifra de 1000.109/L y en la MO se observa producción descontrolada de megacariocitos.
Trastornos plaquetarios cualitativos
TrombocitopatíaS CONGÉNITAS
Tromboastenia de Glanzmann (TG)
Enfermedad autosómica recesiva, que involucra los genes ITGA2B e ITGB3, caracterizada por una deficiencia o anomalía en las glicoproteínas GPIIb-IIIa (si se usa la nomenclatura de integrina, este complejo se conoce como αIIbβ3). Estas glicoproteínas forman un receptor de membrana capaz de unirse al fibrinógeno, formando puentes interplaquetarios, por lo tanto la falla de esta unión no permite la normal agregación plaquetaria. 
Clínicamente los pacientes presentan hemorragias graves que se inician en la infancia. Estas hemorragias son en especial mucocutáneas en forma de púrpura (manchas rojas/púrpuras en la piel, que no desaparecen cuando se presionan, y que son causadas por la acumulación de sangre debajo de la piel, debido a la inflamación de los vasos sanguíneos). Las hemorragias gastrointestinales son raras.
Pruebas de laboratorio: 
· Recuento y morfología plaquetaria: N.
· Tiempo de sangría: ↑
· Retracción de coágulo: Ausente o ↓↓
· Agregación inducida: Ausencte o ↓ con ADP, TXA2, adrenalina, colágeno y trombina. N o 2° onda ↓ con ristocetina.
· PFA-100 (platelet function assay) > 300 s.
· αIIbβ3 demostrable por citometría de flujo: Ausente o ↓ (TG tipo I 50% de αIIbβ3 no funcional).
Síndrome de Bernard Soulier (SBS)
Patología autosómica recesiva (genes GPIBA, GPIBB, GP9), que afecta la correcta coagulación debido a un defecto en el complejo glicoproteico GPIb-IX, que interviene en la adhesión al endotelio a través de su unión al FvW, alterando de esta forma la hemostasia primaria.
Para formar el complejo GPIb/IX, se requieren cuatro glicoproteínas, GPIbα, GPIbβ, GPIX y GPV. Las formas más frecuentes de SBS implican defectos en la GPIbα. 
No existen tratamientos específicos, salvo las transfusiones de plaquetas con el inconveniente que los pacientes desarrollan Ac contra las plaquetas transfundidas
Homocigotos: Clínica hemorrágica, moderada a grave, desde la infancia (epistaxis, púrpura, sangrado gingival, menorragia). Sangrado excesivo grave en situaciones de riesgo (partos, cirugía, intervenciones dentales, ingesta de aspirina). Los casos de heterocigosis son asintomáticos.
Laboratorio en SBS:
· Agregación a ADP, adrenalina y colágeno: N.
· Aglutinación a ristocetina: Deficiente, a pesar de niveles adecuados de FvW y no se corrige con la adición de plasma fresco normal.
· Hemograma: Trombopenia con plaquetas gigantes que pueden superar las 20 μm de diámetro y representan 80% del total. Anisocitosis paquetaria. Por medio de microscopía electrónica se han observado vacuolas y complejos de membrana, anormalidades que se presentan también en los megacariocitos.
· Glicoproteínas Iba, Ibb y IX por citometría de flujo (SBS clásico): Ausencia o ↓
· Tiempo de sangría: ↑
· Adhesividad: ↓
Enfermedad relacionada con el gen MYH9 (MYH9-RD)
Autosómica dominante. Causa más común de trombocitopenia hereditaria incluye las anomalías antes conocidas como síndromes de May-Hegglin, Fechtner, Sebastian y Epstein.
El gen MYH9 codifica la cadena pesada de una miosina implicada en la contractilidad del citoesqueleto de la plaqueta.
Clínica:
· Macrotrombocitopenia y tendencia hemorrágica moderada.
· Pueden presentar, de forma heterogénea, inclusiones nucleofílicas, cataratas, sordera o enfermedad renal.
· Plaquetas gigantes (30 a 100.109/L) y cuerpos de inclusión en neutrófilos (similares a los cuerpos de Döhle).
· Diagnóstico genético precoz fundamental para pronóstico y el manejo adecuado.
· No suelen requerir transfusiones sanguíneas, excepto si van a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos.
· Riesgo fundamental: Tratamientos inadecuados, al confundir estos cuadros con PTI.
Síndromes del pool de depósito (SPD)
Grupo heterogéneo de desórdenes hemorrágicos congénitos y/o adquiridos causados por deficiencia de los gránulos plaquetarios en cantidad y/o contenido.
Incluye las siguientes afectaciones:
· Síndrome de las plaquetas grises o SPD-α: Plaquetas con deficiencia en gránulos α en contenido y/o cantidad.
· SPD-δ: Plaquetas con déficit en contenido y/o cantidad de gránulos densos.
· SPD-αδ: Plaquetas con déficit en contenido y/o cantidad en forma variable de gránulos α y densos.
El SPD se puede presentar aislado, como trombopatía exclusivamente, o asociado a otras enfermedades hereditarias o a procesos adquiridos. Dentro de las trombopatías primarias se incluye dentro de los defectos de secreción.
TROMBOCITOPATÍAS ADQUIRIDAS
Pueden estar asociadas a hepatopatías, insuficiencia renal o a otras situaciones clínicas.
Disfunción plaquetaria en insuficiencia hepática
Las causas pueden ser multifactoriales:
· Fibrinólisis primaria: Aumento de los productos de degradación del fibrinógeno (PDF) que bloquean receptores de superficie de la plaqueta y disminuye la unión de fibrinógeno con GPIIb-IIIa.
· Aumento en el número de plaquetas viejas circulantes. Lo señala la disminución del VPM. Presumiblemente son plaquetas con menor actividad hemostática.
· Defectos de la agregación secundaria o alteraciones tipo enfermedad del pool de almacenamiento (curvas de agregación aplanadas para colágeno, trombina y ristocetina, y ausencia de agregación secundaria con ADP y epinefrina).
· Si ingiere alcohol con abuso, las dosis altas, aún sin enfermedad hepática, puede inducir un defecto tipo enfermedad del pool de depósito, con disminución de ATP y ADP por efecto directo del alcohol y de AMP por inhibición de la adenilciclasa. También se altera la síntesis de prostaglandinas, TXA2 y la disponibilidad del factor III plaquetario. En etapas más avanzadas se afecta la trombocitopoyesis por el déficit de folatos.
El conjunto de alteraciones plaquetarias favorecen las hemorragias.
Disfunción plaquetaria en insuficiencia renal
· Disfunción plaquetaria en uremia: Se atribuye al aumento en la circulación de los ácidos guanidino-succínico o hidroxifenólico que interfieren con la actividad del factor plaquetario.
· Anormalidad en la interacción entre el FvW y los receptores de membrana: Principalmente con la GPIIb-IIIa, lo que sugiere un defecto funcional en la interacción adhesiva.
Los patrones de agregometría no son uniformes o característicos y se puede encontrar cualquier combinación de defectos. La administración de EPO recombinante corrige el defecto hemostático.
Trombocitopatía asociada con otros procesos
· Síndromes mielodisplásicos: Génesis alterada de los precursores mieloides, alteraciones de la membrana, deficiencia de gránulos plaquetarios.
· Síndromes mieloproliferativos crónicos: En TE y PV alteraciones plaquetarias que favorecen las hemorragias o las trombosis.
· Cirugías extracorpóreas, hemodiálisis o colocación de bypass: Las plaquetas se activan y destruyen, trombocitopenia y plaquetas degranuladas.
· Disfunción plaquetaria en paraproteinemias (proteínas monoclonales en suero): Mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldenström o gamopatías monoclonales presentan asociados trastornos de la función plaquetaria. Las paraproteínas envuelven a las plaquetas e impiden el contacto de los receptores de membrana con sus ligandos. Puede suceder con hiperprotreinemias de origen benigno. Paraproteinemias malignas generan disfunción plaquetaria significativa con sangrado y alteración difusa de la agregometría plaquetaria. Reversibles de manera parcial con plasmaféresiso posterior al control de la actividad de las células plasmáticas.
Trastornos hemorrágicos plasmopáticos (hipocoagulabilidades)
	Hereditarios:
	Adquiridos:
	Afectan por lo general a un solo factor.
	Presentan disminución de varios factores
	
	
Características de los déficit congénitos:
· Hemorragia identificada por primera vez en la infancia.
· Sangrado por cordón umbilical o por circuncisión.
· Hemorragias repetidas en la niñez o la adultez.
· Hemorragias en articulaciones, SNC, tejidos blandos, peritoneo.
Hemofilia
Enfermedad genética recesiva que impide la correcta coagulación de la sangre. Está relacionada con el cromosoma X en los dos principales tipos. La hemofilia A (mayor frecuencia) se da cuando hay un déficit del FVIII de coagulación, mientras que la hemofilia B aparece cuando hay un déficit del FIX de coagulación.
Manifestaciones clínicas:
· Hemorragias: Articulaciones, músculos en miembros inferiores y superiores, internas, aparato digestivo, urinario y otros en menor frecuencia. En el SNC (la más severa y de mayor mortalidad).
· 90% de personas con hemofilia severa presentan episodios hemorrágicos en músculos y articulaciones desde edad temprana.
· Articulaciones más afectadas: Tobillos, rodillas y codos. Lesiones articulares progresivas, que conducen a una severa limitación de la función articular, artralgias y serias secuelas invalidantes. Complicación de la enfermedad con mayor morbilidad.
Diagnóstico:
	Hemofilia A
	Hemofilia B
	APTT prolongado, corregido con plasma normal y adsorbido, no corregido con suero (déficit de FVIII).
	APTT prolongado, corregido con plasma normal y suero, no corregido con plasma adsorbido (déficit de FIX).
	
	
· La detección precoz de las mujeres portadoras se basa en un análisis de linaje, la medición de la relación entre la actividad coagulante del FVIII y el FvW y análisis de ADN (no informativo en todos los pacientes).
· Diagnóstico prenatal: Vellosidades coriónicas o amniocentesis para diagnóstico genético.
· Diagnóstico postparto de hemofilia A: Nivel plasmático de FVIII, en una muestra de sangre venosa periférica de un recién nacido.
· Diagnóstico de la hemofilia B: Más dificultoso porque el neonato normal tiene niveles bajos de FIX, los cuales tienden a normalizarse hacia el sexto mes de vida.
	Tipos de hemofilias según el nivel plasmático de los factores VIII y IX
	Severidad
	FVIII y FIX
	Tipo de sangrado
	Grave
	< 1%
	Espontáneo, hematomas y hemartrosis.
	Moderado
	> 1-5%
	Ocasionalmente espontáneo, importante con trauma o cirugía.
	Leve
	De 6 a 40%
	Sin sangrado espontáneo, importante con trauma o cirugía.
	
	
	
Trastornos hemorrágicos congénitos
Enfermedad de von Willebrand
Anomalía en la coagulación de carácter hereditaria que se presenta como un conjunto de trastornos hemorrágicos sistémicos, causados por una alteración cuantitativa o estructural del FvW. Es el trastorno hemorrágico de mayor prevalencia, equivalentemente entre hombres y mujeres. En su mayoría es autosómica dominante.
Proteína vW y su función in vivo:
1. Síntesis: Compuesta por subunidades idénticas de longitud variable, llamadas multímeros, de 500 a más de 20000 daltons. Los multímeros pueden pesar más de 20 millones de daltons.
· Endotelio: Se almacena en los gránulos secretorios (cuerpos de Weibel-Palade) y se liberan en respuesta al estrés y a drogas como la desmopresina.
· Plaquetas: Se almacenan en los gránulos α y se liberan luego de la activación plaquetaria. No responden a la desmopresina.
Cuando se libera a circulación se produce una disminución rápida del FVIII. En el plasma el complejo FVIII-FvW circula sin interaccionar con las plaquetas y el endotelio. Ante una injuria vascular FvW se une al subendotelio expuesto. Las altas velocidades de flujo inducen cambios conformacionales en el FvW que lleva a la adhesión, activación y agregación plaquetaria y a la exposición de fosfolípidos en la superficie plaquetaria. Esto facilita la coagulación regulada, en parte por el FVIII. Por las características específicas de la hemostasia y fibrinólisis en las superficies mucosas, los síntomas de la enfermedad se manifiestan especialmente en estos tejidos.
2. Vida media: 12 h. Los multímeros son degradados fisiológicamente por la metaloproteasa	ADAMTS13. La deficiencia de esta proteasa se asocia a patogenia de la microangiopatía de la PTT. La forma más común de la enfermedad de FvW se asocia a una susceptibilidad aumentada del FvW a la acción de ADAMTS13. Niveles elevados se asocian a tendencia a trombosis.
3. Factores que afectan la concentración del FvW: Edad, raza (mayor concentración en raza negra que en caucásica), grupo sanguíneo ABO (la vida media del FvW está disminuida en el grupo O, con 25 a 35% menos de FvW que en A, B o AB) y Lewis, epinefrina, mediadores inflamatorios y hormonas (especialmente las asociadas al ciclo menstrual y embarazo, aumentando 3-5 veces en el tercer trimestre), hipotiroidismo (disminuye), raramente disminuye por Ac.
Clasificación de la enfermedad: Existen tres variantes, 1 y 3 (cuantitativas), 2 (cualitativa).
Enfermedad de FvW tipo 1
Caracterizada por:
· Autosómica dominante.
· Más frecuente, con una prevalencia > 1%.
· Reducción leve a moderada de niveles plasmáticos de FvW:Ag y FvW:Rco.
· Desde el punto de vista funcional el FvW es normal.
· FVIII:Rco se reduce en proporción al nivel de FvW.
· Diferentes mutaciones. 
Enfermedad de FvW tipo 2
Enfermedad de FvW tipo 3
Enfermedad de FvW en situaciones especiales
Laboratorio: Evaluación inicial.
· Tiempo de sangría: Anormal en tipo 3 y algunos tipo 2.
· APTT: En algunos ↑
· Recuento de PLT: ↓ en el 2B, en embarazo especialmente.
Pruebas para el diagnóstico:
A) Evaluacion clínica: Score de sangrado estandarizado.
B) Recuento de PLT.
C) FVIII:C
D) Estudios de multímeros.
E) Agregación PLT inducida por ristocetina.
F) FvW:Ag: Se determina mediante ELISA, rango normal entre 50-200 UI/dL.
G) FvW:Rco: Aprovecha la capacidad de la ristocetina para promover la aglutinación plaquetaria en presencia de FvW. Evalúa el papel de enlace mediado por la glicoproteína 1bα (GP1bα) a FvW, y se considera una prueba cualitativa para el FvW. Rango de 50 a 200 UI/dL.
H) FvW:FVIIIB: Mide la capacidad del FvW del paciente para unirse a FVIII recombinante in vitro en un ELISA. Permite la identificación de pacientes con defectos en la unión a FVIII, como los que se observan en la enfermedad tipo 2N.
I) Relación FvW:RCo/FvW:Ag: Diferenciar enfermedad tipo 1 y 2. Tipo 1 la proporción tiende a permanecer alrededor de 1. Tipo 2, la función de FvW disminuye en mayor medida que la cantidad de proteína, la disminución de FvW:Rco es desproporcionada con respecto al nivel de FvW:Ag. Por lo tanto, una proporción de < 0,6 es a menudo indicativa de enfermedad de tipo 2.
J) FvW:CB: Se han desarrollado varios ensayos para medir la unión del FvW plasmático al colágeno y debido a que son sensibles a la presencia de multímeros de alto peso molecular, estos ensayos se han propuesto como sustitutos del FvW:RCo. La mayoría de los ensayos de unión a colágeno utilizan colágenos tipo 1 y 3, pero recientemente el uso de colágeno tipo 6 ha permitido identificar defectos potenciales de unión a FvW no identificados por otros tipos de colágeno. Más recientemente, se han descrito familias con anomalías en FvW debido a las mutaciones en el FvW que disminuyen la capacidad del FvW para unirse a varios tipos de colágeno.
Enfermedad de FvW adquirida
	Asociadas a:
	Mecanismos
	Enfermedades linfoproliferativas.
Mieloproliferativas.
Inmunológicas.
Neoplasias.
	Mediado por Ac.
Absorción por células tumorales.
Proteólisis (elastasa).
	
	
Pruebas globales:
Déficit de factores de coagulación: Pruebas específicas
Dosaje del factor: Método de coagulación en una etapa, método por sustratos cromogénicos.
Dosaje de otros factores:
· Déficit de FV afecta a ambas vías: Tiempo de sangría se prolonga. Se han encontrado en ocasiones aumentos del factor.
· FXII: APTT prolongado, sin hemorragia.
· FXIII: Retardo en cicatrizar las heridas.
· FXI:Déficit de este factor en hemofilia C. APTT prolongado, manifestaciones moderadas.
Alteraciones del fibrinógeno
I. Afibrinogenemia: Se asocia a otras patologías.
II. Hipofibrinogenemia: Consanguinidad.
III. Disfibrinogenemia:
· Liberación alterada de fibrinopéptidos.
· Defectos en la polimerización.
· Uniones defectuosas con el FXIII.
Disfibrinogenemia asociada a trombosis
· Alta incidencia de problemas trombóticos relacionados con el embarazo.
· 20% abortos espontáneos.
· Tromboembolismo posparto.
Trastornos adquiridos de la coagulación
· Enfermedad hepática.
· Deficiencia de vitamina K:
· Recién nacido: Hemorragia por cordón.
· Adulto: Necesidades diarias son mínimas. Déficit por mala absorción de las grasas, alimentación parenteral prolongada.
Coagulopatías secundarias
Las trombopatías afectan tanto la hemostasia primaria como la secundaria, mientras que los trastornos que afectan los mecanismos de coagulación interfieren más que nada en la hemostasia secundaria.