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ENFERMEDAD BIPOLAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES 
 
Introducción 
Antiguamente se creía que la enfermedad bipolar se iniciaba en la edad 
adulta temprana, y que los niños y adolescentes no sufrían esta enfermedad. 
Estudios recientes realizados por grupos de investigación independientes indican 
que los niños y adolescentes también pueden sufrirla. Sin embargo, es complicado 
estudiar determinadas características en la población pediátrica, tales como 
fenomenología, epidemiología, formas de presentación clínica y respuesta a los 
distintos tratamientos. Son sobre todo controvertidas las formas atípicas de 
bipolaridad en edad pediátrica, los cuadros clínicos diagnosticados como 
enfermedad bipolar no especificada y la continuidad de este diagnóstico en la edad 
adulta tal y como la enfermedad bipolar se define en la actualidad (AACAP, 2007). 
Desde hace mucho tiempo los clínicos han observado síntomas maníacos en 
niños y adolescentes. Los primeros casos descritos datan de mediados del siglo XIX 
(Esquirol et al, 1845; Revisado en Silva et al, 1999). En 1921 Kraepelin presentó una 
muestra de 900 pacientes con enfermedad manico-depresiva, que incluía 
adolescentes y hasta cuatro niños menores de diez años (Revisado en Silva et al., 
1999). Muchos adultos con enfermedad bipolar refieren que sus síntomas 
comenzaron antes de los 19 años, sobre todo síntomas de depresión e 
hiperactividad. Ya en 1980 diversos investigadores sugirieron la posibilidad de que la 
manía en niños prepuberales y adolescentes podía estar siendo infradiagnosticada. 
 
Epidemiología 
Gran parte de la información disponible sobre esta enfermedad en menores 
de 18 años proviene de estudios retrospectivos en adultos. Se estima que el 20-40% 
de los adultos bipolares comenzaron con síntomas afectivos en la infancia (Geller et 
al., 1997), y el 0,3-0,5% antes de los 10 años (Goodwin et al., 1990). 
Diversos estudios indican que la prevalencia de enfermedad bipolar en 
adolescentes es similar a la de adultos, y oscila entre el 1 y el 7% si se consideran 
las formas más “suaves” del espectro. Además, los expertos señalan un aumento 
paulatino de la prevalencia en adolescentes debido al fenómeno de “anticipación 
genética”, que describe un adelantamiento del primer episodio afectivo, debido a 
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factores genéticos (Carlson et al., 1988; Kessler et al., 1994; Revisado en Geller et 
al., 1997). 
Un estudio de Holanda con pacientes entre 13 y 18 años encontró una 
prevalencia de enfermedad bipolar del 1,7% (Verhulst et al., 1997). Una revisión del 
registro nacional de Dinamarca de ingresos hospitalarios de menores de 15 años 
encontró una prevalencia del 1,2% (Thomsen et al., 1992). Y en la Unidad de 
Psiquiatría Infantil y Adolescente de la Clínica Universitaria, Universidad de Navarra, 
entre todos los niños y adolescentes valorados por primera vez en consultas 
externas desde el 2000 hasta el 2003, el 27% presentaban un trastorno del humor, y 
el 4% fueron diagnosticados de enfermedad bipolar. Es decir, la enfermedad bipolar 
representaba el 15% de los trastornos del humor en niños y adolescentes (Soutullo 
et al., 2003). 
 
Fenomenología y curso clínico 
La fenomenología de la depresión en edad pediátrica es similar a la de la 
edad adulta, pero puede haber algunas diferencias. Por ejemplo, es tan 
característico de la depresión infantil el humor triste como el humor irritable. Éste 
último puede aparecer como hostilidad, interacciones agresivas o “acting out”. 
Además, los niños que aún no han completado el desarrollo del lenguaje (bien por 
su corta edad, o bien por un trastorno de aprendizaje) pueden expresar sus 
pensamientos negativos como quejas físicas, expresión facial triste o evitación del 
contacto ocular. La anhedonia o pérdida de intereses generalmente se manifiesta 
como una disminución o ausencia de participación en juegos con los compañeros o 
actividades escolares. La disminución del apetito se puede manifestar como 
estancamiento del crecimiento, pérdida de peso o falta de la ganancia ponderal 
esperable para su edad. La fatiga se puede manifiestar como abandono de juegos, 
negarse a asistir al colegio, o absentismo escolar. También es frecuente que el niño 
deprimido presente autoconcepto negativo (“soy tonto”, “no valgo para nada”). La 
dificultad para la concentración se puede expresar como disminución del rendimiento 
académico. Otra diferencia es que los niños y adolescentes con enfermedad bipolar 
presentan con mayor frecuencia (hasta en el 27% de los casos) ideas de suicidio 
con un plan estructurado. Finalmente los niños y adolescentes con depresión 
también pueden presentar síntomas psicóticos, sobre todo alucinaciones auditivas 
(Axelson et al., 2006; Bhatia et al., 2007). 
 
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Los síntomas más prevalentes durante un episodio maníaco en un niño son: 
aumento del nivel de energía (76-96%), distraibilidad (71-92%), presión al habla (69-
90%), irritabilidad (55-94%), grandiosidad (67-85%), pensamiento acelerado (51-
88%), disminución de la necesidad de sueño (53-86%), euforia/humor elevado (45-
87%), pobre capacidad de juicio (38-89%), fuga de ideas (46-66%), e 
hipersexualidad (31-45%) (Kowatch et al., 2005). 
Además, algunos autores aseguran que la enfermedad bipolar en niños y 
adolescentes puede caracterizarse por irritabilidad, “tormentas afectivas” o rabietas 
intensas prolongadas en lugar de euforia y grandiosidad. En niños y adolescentes la 
enfermedad bipolar suele tener un curso más continuo, en vez de episódico, incluso 
pudiendo manifestarse en algunos casos como irritabilidad o manía crónica 
(Wozniak et al., 1995). La duración de los síntomas maníacos característicos es más 
breve (en algunos casos duran menos de una semana, y no llegan a cumplir los 
criterios diagnósticos DSM-IV o CIE-10). Los niños y adolescentes con enfermedad 
bipolar a menudo presentan (hasta en el 83 % de los casos, según algunos autores) 
ciclación rápida o ultra-rápida (ultradian rapid cycling), con cambios bruscos entre 
humor triste, irritable y eufórico en un solo día (Geller et al., 2004). En la actualidad 
se cree que esta forma de presentación, distinta a la que se da en adultos, podría 
deberse a un menor nivel de desarrollo cerebral (AACAP, 2007). Además, los niños 
y adolescentes bipolares presentan más estados mixtos, caracterizados 
principalmente por irritabilidad y explosividad (AACAP, 2007; Ulloa et al., 2000). 
Además, la enfermedad bipolar de inicio en la infancia o adolescencia 
presenta síntomas psicóticos con mayor frecuencia (Wozniak et al., 1995b), hasta en 
el 24-62% de los casos (Kowatch et al., 2005). Sobre todo presentan alucinaciones, 
aunque también delirios. La presencia de síntomas psicóticos sugiere una mayor 
alteración neurobiológica, y predice una peor recuperación postepisódica, un peor 
funcionamiento interepisódico y, en definitiva, un peor pronóstico. 
 
Diagnóstico 
Con frecuencia la enfermedad bipolar infantil queda infradiagnosticada o se 
diagnostica erróneamente, y generalmente sólo los casos más graves reciben 
atención médica. Se estima que tan solo el 60% de los pacientes con enfermedad 
bipolar reciben tratamiento, el 32% son tratados por un profesional de la salud 
mental, y el 40% reciben un tratamiento inadecuado. La enfermedad bipolar es 
 
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crónica, grave y, en ocasiones, comienza a edades tempranas, por lo que es 
imperativo que se diagnostique y se trate lo antes posible para evitar una mayor 
alteración en el funcionamiento social, académico y familiar del paciente. El retraso 
del diagnóstico o el diagnóstico incorrecto suponen un mayor riesgo de kindling, 
cronificación de la enfermedad y resistencia al tratamiento (Biederman et al., 1998b). 
En la mitad de los casos,transcurren 5 años entre el debut de la enfermedad y el 
inicio del tratamiento (Goodwin et al., 1990). 
En la actualidad, los niños y adolescentes tienen que cumplir los criterios 
DSM-IV o CIE-10 para recibir el diagnóstico de enfermedad bipolar. Algunos autores 
cuestionan la validez de estos criterios para niños preescolares y escolares, ya que 
se diseñaron basados en los datos de adultos. Se necesitan más estudios para 
validar los criterios diagnósticos vigentes en niños prepuberales, pero actualmente la 
AACAP (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry) recomienda cautela 
antes de realizar el diagnóstico de enfermedad bipolar en un niño menor de seis 
años (AACAP, 2007). 
Para realizar el diagnóstico de enfermedad bipolar en un niño o en un 
adolescente es necesario, en primer lugar, una entrevista estandarizada y extensa. 
La entrevista K-SADS-PL (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia-
Present and Lifetime Versions), la más utilizada, es semi-estructurada. Durante dicha 
entrevista ha de quedar clara la relación temporal y duración de cada uno de los 
síntomas. También se ha de obtener información de diversas fuentes: del paciente 
y sus padres y, si es posible, profesores, cuidadores y otras personas que pasen 
tiempo con el niño. Algunas escalas estandarizadas, como por ejemplo el 
Cuestionario de Depresión Infantil (CDI) o la Young Mania Rating Scale (Y-MRS), se 
pueden utilizar para valorar la gravedad de los síntomas depresivos y maníacos 
respectivamente, pero nunca como método diagnóstico. Antes de realizar el 
diagnóstico es necesario descartar un origen médico de los síntomas depresivos y 
maníacos, para lo cual se debe obtener una analítica general (que incluya 
hemograma, ionograma, perfil hepático y tiroideo), y descartar la presencia de 
enfermedad endocrina (hipertiroidismo, hipotiroidismo, síndrome de Cushing, 
hipercalcemia, hiponatremia, diabetes mellitus), enfermedad autoinmune (lupus 
eritematoso sistémico), enfermedad neurológica (hematoma subdural, esclerosis 
múltiple, tumor cerebral, traumatismo craneoencefálico, epilepsia no controlada, 
infección del sistema nervioso central), neoplasia, abuso de tóxicos (alcohol, cocaína, 
 
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cannabis, estimulantes, alucinógenos), mononucleosis infecciosa, déficit vitamínico 
(ácido fólico, pelagra), y valorar si algunas circunstancias están favoreciendo el 
cuadro clínico, tales como el tratamiento con ciertos fármacos (hipnóticos, 
isotretinoina, beta-bloqueantes, dopaminomiméticos, simpaticomiméticos, 
antidepresivos tricíclicos, IMAOs, cimetidina, carbamacepina, estrógenos) o los 
cambios hormonales propios de la pubertad. Además, se debe realizar un análisis de 
tóxicos en orina a partir de los 11 años, o antes si existe sospecha de abuso de 
sustancias. Si el cuadro clínico sugiere una enfermedad cerebral, pueden ser útiles 
un electroencefalograma (EEG) o una prueba de imagen estructural cerebral (RMN o 
TAC). 
Es importante valorar los síntomas según el contexto de cada paciente, 
teniendo en cuenta factores familiares, académicos, sociales, etc., asi como el 
patrón de presentación clínica y la presencia de síntomas en más de un ambiente 
(AACAP, 2007). 
Con frecuencia, la evaluación del cuadro clínico actual (estudio transversal) 
es insuficiente para realizar un buen diagnóstico diferencial. Es preciso apoyarse en 
distintos validadores externos, tales como: la evolución del cuadro clínico, la 
respuesta al tratamiento (estudio longitudinal) y los antecedentes familiares. Sobre 
este último apartado, con frecuencia estos pacientes tienen familiares de primer o 
segundo grado con enfermedad bipolar, depresión mayor y/o trastorno por déficit de 
atención e hiperactividad (TDAH). 
Realizar el diagnóstico de enfermedad bipolar en la edad pediátrica presenta 
dificultades específicas relacionadas con la edad. Por un lado, los niños y 
adolescentes (sobre todo los menores de seis años) no describen bien sus 
sentimientos y pensamientos, lo que dificulta la detección de psicopatología. De 
hecho, muchas veces los síntomas de un trastorno del humor se manifiestan como 
“problemas inespecíficos del comportamiento”: rabietas en niños o alteraciones de la 
conducta en adolescentes. Por otro lado, la identificación de síntomas afectivos 
también se complica por la alta prevalencia de comorbilidad psiquiátrica asociada a 
la enfermedad bipolar infantil, sobre todo con TDAH, trastorno negativista desafiante 
(TND), trastorno de conducta (TC) y trastornos de ansiedad (Soutullo et al., 2005). 
 
 
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Diagnóstico diferencial con otras enfermedades psiquiátricas 
El diagnóstico diferencial de enfermedad bipolar en la edad prepuberal y la 
adolescencia temprana incluye fundamentalmente TDAH (Geller et al., 1997). Esto 
se debe en parte al solapamiento de síntomas en ambas enfermedades (Biederman 
et al., 1995). Los niños con TDAH presentan distraibilidad, excesiva actividad motriz 
y comportamiento impulsivo a pesar de posibles consecuencias negativas. Con 
frecuencia también presentan sueño reducido o inquieto, logorrea, irritabilidad y 
otros síntomas similares a los de manía. 
Debido a su solapamiento sintomático, en ocasiones resulta un reto 
diferenciar ambas enfermedades. Por ello, los expertos han señalado algunas 
características clínicas útiles en el diagnóstico diferencial: 
1) la presencia de cualquiera de los síntomas de manía, sugiere 
enfermedad bipolar, excepto energía elevada y distraibilidad, que aparecen 
con frecuencia similar en ambas patologías 
2) la presencia de síntomas antes de los siete años sugiere TDAH, ya que 
es menos frecuente (aunque posible) que la enfermedad bipolar se inicie de 
manera tan temprana 
3) los síntomas psicóticos sugieren enfermedad bipolar 
4) una puntuación elevada en la Y-MRS sugiere enfermedad bipolar 
Además del TDAH, se deben considerar otros trastornos en el diagnóstico 
diferencial de enfermedad bipolar infantil tales como: trastorno del aprendizaje, TND, 
TC, abuso sexual, esquizofrenia de inicio en la infancia, trastorno esquizoafectivo, 
trastorno de estrés postraumático, abuso de sustancias, depresión agitada y 
trastorno del humor secundario a problemas médicos. 
 
Comorbilidad psiquiátrica 
Según un reciente metanálisis los trastornos comórbidos más frecuentes son, 
por orden de frecuencia: TDAH (42%), TND (53%), trastornos de ansiedad (27%), 
TC (19%), y abuso de sustancias (12%) (Kowatch et al., 2005). Otro estudio más 
reciente indica que la enfermedad bipolar en niños y adolescentes se asocia a TDAH 
en el 69% de los casos, a TND en casi la mitad (46%), a trastorno de ansiedad en la 
tercera parte (37%), a TC en el 12 %, y a abuso de sustancias en el 5% de los casos 
(Axelson et al., 2006). 
 
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La comorbilidad con TDAH es bidireccional: se ha observado TDAH en hasta 
el 85% de los niños y adolescentes bipolares, y enfermedad bipolar hasta en el 22% 
de los niños y adolescentes con TDAH. Estas prevalencias altas podrían deberse a 
distintos factores, que no son excluyentes: 
1) sesgo del clínico (predispuesto a diagnosticar la otra enfermedad cuando 
diagnostica una de ellas) 
2) artefacto por solapamiento de síntomas (inatención, distraibilidad, 
impulsividad, agitación motora y disminución del sueño) 
3) el TDAH como estadio inicial de la enfermedad bipolar pediátrica 
4) similar sustrato biológico 
5) el tratamiento del TDAH con metilfenidato puede inducir síntomas 
maníacos y ciclación 
6) La tasa de comorbilidad depende de la fase de enfermedad bipolar (según 
algunos autores es 40-50% durante la fase maníaca o mixta y 22% en la fase 
depresiva; sin embargo, otros han descrito una tasa de comorbilidad del 40 % 
en la fase de eutimia) 
Dicha comorbilidadcomplica el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico. Los 
pacientes con ambos trastornos generalmente presentan TDAH combinado, mayor 
número de síntomas de TDAH, peor funcionamiento global, y comorbilidad 
psiquiátrica adicional. Además la enfermedad bipolar se inicia antes en sujetos con 
historia de TDAH comparado con pacientes bipolares sin historia de TDAH. 
 
Tratamiento 
En la actualidad disponemos de poca evidencia científica sobre el tratamiento 
más efectivo para la enfermedad bipolar pediátrica. Esto se debe a que los estudios 
en niños y adolescentes son escasos, mayoritariamente series de casos y ensayos 
abiertos (y tan solo unos pocos estudios doble ciego controlados con placebo), con 
tamaños muestrales pequeños, y heterogéneos desde el punto de vista 
metodológico. Por eso, la mayoría de recomendaciones actuales sobre el 
tratamiento de la enfermedad bipolar en población infantil provienen de estudios en 
adultos (AACAP, 2007). Son necesarias investigaciones en población pediátrica para 
comprobar la efectividad, seguridad y tolerabilidad específicas de los distintos 
tratamientos en este grupo de edad, que pueden ser dintintas a las de adultos. Por 
ejemplo, los antidepresivos tricíclicos son efectivos en adultos con depresión, pero 
 
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no así en niños (Dubovsky et al., 1999). Además los datos son insuficientes sobre 
los efectos a largo plazo que pudieran tener los tratamientos de la enfermedad 
bipolar sobre el desarrollo cerebral en niños y adolescentes (AACAP, 2007). 
El tratamiento principal de la enfermedad bipolar son los estabilizadores del 
humor y/o los antipsicóticos atípicos (AACAP, 2007; Kowatch et al., 2005). Otros 
tratamientos farmacológicos (antidepresivos, estimulantes, etc.) o psicoterapias 
(psicoeducación, intervención familiar, conductual) suelen utilizarse asociados a los 
estabilizadores y antipsicóticos (AACAP, 2007). Con frecuencia son necesarios dos 
o más psicofármacos, incluso cinco. Actualmente se recomienda que cualquiera que 
sea el tratamiento que haya resultado efectivo para estabilizar el cuadro clínico de 
manía, se debe mantener durante 12-24 meses con el fin de evitar recaídas (AACAP, 
2007). 
Las recomendaciones aprobadas por la FDA (Food and Drug Administration) 
de EE.UU. son (AACAP, 2007): 
 el litio se puede indicar a partir de los 12 años como tratamiento de la 
manía aguda y de mantenimiento. 
 el valproato es útil para el tratamiento de la manía aguda. 
 la lamotrigina y la olanzapina son efectivas en el tratamiento de 
mantenimiento. 
 la olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona, aripiprazol se 
pueden indicar como tratamiento de la manía aguda. 
 La combinación de olanzapina con fluoxetina es útil para el tratamiento 
del episodio depresivo en la enfermedad bipolar. 
Estabilizadores del humor 
Litio 
Varios estudios doble ciego controlados con placebo han concluido que el litio 
es efectivo para la enfermedad bipolar en niños y adolescentes (Geller et al., 1998), 
aunque otros sugieren que su uso continuado en monoterapia no previene las 
recaídas (Biederman et al., 1998b; Kafantaris et al., 2004). Sin embargo, la 
asociación de antipsicóticos atípicos al tratamiento con litio ha probado ser efectiva 
para prevenir dichas recaídas (Kafantaris et al., 2003). Biederman señaló que la 
respuesta a los estabilizadores del humor tiende a ser lenta, y sugirió que el 
tratamiento con litio se debe mantener al menos 2 años para llegar al 65% de 
respuesta (Biederman et al., 1998b). 
 
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Valproato, carbamacepina y lamotrigina 
Ensayos abiertos, series de casos y estudios retrospectivos han descrito que 
en la enfermedad bipolar son efectivos: valproato (Wagner et al., 2000; DelBello et 
al., 2002), carbamazepina (Okuma et al., 1993) y lamotrigina (Chang et al., 2006; 
Soutullo et al., 2006). 
La combinación de varios estabilizadores del humor ha probado ser más 
efectiva que el tratamiento en monoterapia y es bien tolerada (Findling et al., 2006). 
Sin embargo, se debe realizar una prueba de al menos 6-8 semanas a dosis 
adecuadas antes de añadir un segundo fármaco o sustituir el primero (AACAP, 
2007). 
Antipsicóticos 
Los antipsicóticos tradicionales o “típicos” son efectivos antimaníacos y 
estabilizadores del humor. Sin embargo, en niños y adolescentes es conveniente 
prescribir los antipsicóticos de nueva generación o atípicos y dejar como segunda 
línea los antipsicóticos clásicos o típicos (haloperidol o clorpromacina, etc.). Esto se 
debe a que éstos últimos son menos efectivos contra los síntomas negativos, y 
tienden a provocar más efectos secundarios graves, tales como síntomas 
extrapiramidales (temblor, rigidez, disquinesias, distonías), alteraciones endocrinas 
(hiperprolactinemia, alteraciones menstruales) y alteraciones cardíacas 
(prolongación del intervalo QTc en el ECG) (Masi et al., 2006). 
Los pocos estudios doble ciego controlados con placebo que se han realizado, 
y otros ensayos abiertos, sugieren que los antipsicóticos más efectivos en niños y 
adolescentes con trastornos del humor son clozapina, risperidona y olanzapina 
(Toren et al., 1998; Masi, et al., 2006). Por su balance efectividad-tolerabilidad, los 
antipsicóticos que más indicados son risperidona y olanzapina. 
En la actualidad, quetiapina, aripiprazol y ziprasidona están indicados en 
pacientes resistentes, o que responden a olanzapina o risperidona pero con mala 
tolerancia, sobre todo por ganancia ponderal (Masi et al., 2006). 
Antidepresivos 
Los riesgos del tratamiento con antidepresivos en la enfermedad bipolar son 
la inducción de manía o hipomanía, y la aceleración de los ciclos (con el 
consecuente empeoramiento del pronóstico). El riesgo parece ser mayor con 
tricíclicos y menor con ISRS, probablemente por el componente noradrenérgico y 
anticolinérgico de los primeros. Se puede evitar asociando al tratamiento 
 
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antidepresivo un eutimizante o un antipsicótico. Posteriormente, el dilema 
terapéutico es cuándo suspender el tratamiento antidepresivo: precozmente (con el 
riesgo de recaída) o más tarde (con el riesgo de inducción de hipomanía) (Vieta et 
al., 2003). 
Psicoterapia 
El tratamiento de la enfermedad bipolar de inicio en la infancia debe ser 
multimodal (farmacológico y psicoterápico). Los objetivos fundamentales de la 
psicoterapia son aumentar la adherencia al tratamiento farmacológico, 
psicoeducación para que el paciente y su familia detecten de manera precoz una 
recaída (lo que conlleva que acuda antes al médico), favorecer que el paciente lleve 
una vida estructurada (horarios de sueño, comidas, etc.), prevenir las conductas 
suicidas, y aumentar la conciencia de enfermedad (Pavuluri et al., 2003; AACAP, 
2007). La psicoterapia más efectiva en la enfermedad bipolar es la que incluye 
aspectos psicoeducacionales, y cognitivo-conductuales tanto para el niño como para 
su familia (child and family focused-cognitive behavioral therapy o CFF-CBT) 
(AACAP, 2007). 
 
Pronóstico 
Determinados factores empeoran el pronóstico de la enfermedad bipolar, 
tales como ciertas características de la enfermedad (inicio temprano, comorbilidad 
psiquiátrica, síntomas psicóticos), antecedentes familiares (sobre todo de 
enfermedad bipolar), o psicosociales (falta de apoyo social y familiar). Aunque el 
pronóstico mejora con un tratamiento correcto, la mayoría de niños y adolescentes 
con enfermedad bipolar presenta alteración de su funcionamiento normal, que se 
prolonga en el tiempo. Algunos estudios describen una tasa de recuperación del 65-
100%, y de recaída del 40-67%. Sin embargo, las nuevas opciones terapéuticas, 
tanto psicofarmacológicas como psicoterápicas, probablemente resulten en la 
mejoría del pronóstico de estos pacientes(Vieta et al., 2003). 
 
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