Planificacion de programas apropiados para la prevencion del cancer cervicouterino

Vista previa del material en texto

�
����
�
�
�
�
	
�
�
�
��
�
	
�� � ��
	
Planificación
de programas
apropiados para la
prevención del
cáncer cervicouterino
1455 NW Leary Way
Seattle, Washington 98107
Tel (206) 285-3500
www.path.org
Organización Panamericana de la Salud
Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud
525 Twenty Third St. N.W.
Washington, D.C. 20037
Tel (202) 974-3000
www.paho.org
El presente documento fue elaborado con el apoyo de la Fundación Bill y Melinda Gates, 
a través de la Alianza para la Prevención del Cáncer Cervicouterino. 
��������������	
����
������������������
����	�
Planificación
de programas
apropiados
para la
prevención
del cáncer
cervicouterino
3.ª edición
2002
Organización Panamericana de la Salud
Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud
El presente documento fue elaborado con el apoyo de la Fundación Bill y Melinda
Gates, a través de la Alianza para la Prevención del Cáncer Cervicouterino. 
© OPS/OSP, 2002. Derechos reservados para la versión en castellano.
��������������	
����
������������������
����	�
Cualquier parte del documento titulado Planificación de programas apropiados
para la prevención del cáncer cervicouterino, 3.a edición, puede reproducirse o
adaptarse de modo de satisfacer las necesidades locales, sin autorización previa de
PATH (Programa para una Tecnología Apropiada en Salud) o de la OPS/OSP
(Organización Panamericana de la Salud/Oficina Sanitaria Panamericana), siempre
que se reconozca su origen y el material se distribuya en forma gratuita o al costo.
Sírvase enviar una copia de cualquier adaptación a:
Cervical Cancer Prevention Team
PATH (Program for Appropriate Technology in Health)
1455 Leary Way, Seattle, WA 98107
Estados Unidos de América.
Teléfono: (206) 285-3500.
Fax: (206) 285-6619.
Correo electrónico: accp@path.org
Se exhorta a los lectores a que utilicen las distintas secciones del documento para
instruir a otras personas sobre de las consecuencias del cáncer cervicouterino y las
estrategias posibles de prevención. 
iii
Uso del presente documento
Las autoras principales del documento Planificación de programas apropiados
para la prevención del cáncer cervicouterino, 3.a edición, son Cristina Herdman y
Jacqueline Sherris, quienes contaron con aportes importantes de Amie Bishop,
Michele Burns, Patricia Coffey, Joyce Erickson, John Sellors y Vivien Tsu. El
presente documento fue elaborado con el apoyo de la Fundación Bill y Melinda
Gates, a través de la Alianza para la Prevención del Cáncer Cervicouterino.
El documento Planificación de programas apropiados para la prevención del
cáncer cervicouterino, 3.a edición, es la versión revisada y actualizada de Planning
Appropriate Cervical Cancer Control Programs, publicado por PATH en 1997. La
versión original fue elaborada por un equipo del personal de PATH que trabaja en
una gama de temas relacionados con la prevención del cáncer cervicouterino. La
autora principal de la publicación original fue Jacqueline Sherris, quien recibió
contribuciones importantes de Amie Bishop, Elisa Wells, Vivien Tsu y Maggie
Kilbourne-Brooke.
Las autoras desean manifestar su reconocimiento a las personas que
proporcionaron información para los resúmenes de los proyecto. Se trata del Dr.
José Camacho (Programa Nacional de Control del Cáncer, La Habana, Cuba); la
Dra. Carolina Wiesner (Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia); la
Dra. Concepción Bratti (Proyecto Epidemiológico Guanacaste, San José, Costa
Rica); el Dr. Eric Suba (Viet/American Cervical Cancer Prevention Project, San
Francisco, California, Estados Unidos de América); y la Dra. Sharon Fonn
(Women’s Health Project, Johannesburgo, Sudáfrica).
Las autoras también quieren agradecer la colaboración de otras personas que
examinaron los borradores del documento: Dra. Catterina Ferreccio (Organización
Panamericana de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de América); Dra.
Lynne Gaffikin (JHPIEGO Corporation, Baltimore, Maryland, Estados Unidos de
América); Dra. Martha Jacobs (AVSC International, Nueva York, Nueva York,
Estados Unidos de América); Dra. Silvana Luciani (Organización Panamericana de
la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de América); Dr. D. M. Parkin (Centro
Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer [CIIC], Lyon, Francia); Dra.
Raquel Requejo (Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C.,
Estados Unidos de América); Dra. Sylvia Robles (Organización Panamericana de la
Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de América); y Dr. R. Sankaranarayanan
(Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer). Sus observaciones y su
asesoramiento fueron esenciales para asegurar la claridad y la precisión de este
documento. Si subsiste alguna imprecisión, la responsabilidad corresponde
totalmente a las autoras.
PATH acoge con beneplácito cualquier observación sobre el presente documento,
con inclusión de las sugerencias para mejorarlo y las experiencias de los lectores
que lo utilizaron para instruir a los prestadores, los encargados de la formulación
de políticas y de cualquier otra persona. Sírvase remitir sus observaciones a
accp@path.org.
iv Planificación de programas apropiados para la prevención del cáncer cervicouterino
Agradecimientos
Resumen de las recomendaciones más importantes 1
Fundamentos
Cáncer cervicouterino: magnitud del problema 3
Aspectos destacados del tema
1. Historia natural del cáncer cervicouterino 7
2. Tamizaje: pruebas de Papanicolaou 11
3. Tamizaje: procedimientos visuales 15
4. Tamizaje: métodos de diagnóstico de la infección por el VPH 19
5. Enfoques y técnicas de tratamiento 23
6. Estrategias de seguimiento 27
7. Cuidados paliativos en el cáncer cervicouterino avanzado 31
8. Vigilancia y evaluación de los programas 33
9. Necesidades de las mujeres en materia de prevención 
del cáncer cervicouterino 35
10. Promoción del tamizaje y el tratamiento del cáncer 
cervicouterino 39
Consideraciones sobre los programas
Puesta en marcha de un programa eficaz de prevención del 
cáncer cervicouterino 43
Consideraciones sobre los costos 49
Reseñas de los países 57
Colombia: Actividades para prevenir el cáncer cervicouterino 
en el marco de la reforma del sistema de atención de salud 59
Costa Rica: Mantenimiento de las tasas de participación en 
una región de incidencia elevada 61
Cuba: La investigación como instrumento para orientar las 
recomendaciones de tamizaje 63
Sudáfrica: Esfuerzos de una organización para generar un 
cambio de políticas 65
Viet Nam: Establecimiento en Viet Nam de un programa de 
tamizaje empleando la prueba de Papanicolaou 67
Glosario 69
Bibliografía comentada 73
v
Índice
Durante el último decenio, es mucho lo que ha escrito sobre los retos que comporta
la prevención del cáncer cervicouterino en los entornos de bajos recursos y las
estrategias que pueden resultar más eficaces en ellos. En el presente documento se
resumen las investigaciones recientes, las experiencias de los programas y los
análisis relacionados con la prevención del cáncer cervicouterino, haciendo
hincapié en las consecuencias programáticas y de políticas. El documento se ha
diseñado específicamente para servir de apoyo a los directores de los programas y
los encargados de formular las políticas en la tarea de elaboración o ampliación de
programas de prevención del cáncer cervicouterino. La publicación también puede
brindar información a los profesionales de atención de salud, a los administradores
y a otras personas, sobre los conceptos fundamentales relacionados con la
prevención del cáncer cervicouterino. Las recomendaciones formuladas a lo largo
de todo este documento son válidas para los programas de todos los países, aunque
se esbozan reflexiones específicas para aquellos cuyos recursos son limitados.
Para que los programas tengan alguna repercusión sobre la incidencia del cáncer
cervicouterino y la mortalidad, deben alcanzar las metas programáticas mínimas
enumeradas a continuación:
◗ Crear mayor conciencia sobre el cáncer cervicouterinoy estimular la búsqueda
de asistencia preventiva por parte de las mujeres de 30 a 50 años de edad,
recalcando la necesidad de realizar tamizajes de cáncer cervicouterino en las
mujeres de 35 a 50 años. Este intervalo de edades permite definir un grupo
objetivo razonable para los nuevos programas de prevención del cáncer
cervicouterino cuyos recursos sean limitados.
◗ Realizar un tamizaje de todas las mujeres de 35 a 50 años de edad, por lo
menos una vez, antes de ampliar los servicios a otros grupos de edad o
disminuir el tiempo transcurrido entre tamizajes.*
◗ Tratar a las mujeres con displasias de grado alto, derivar a las afectadas por
enfermedades invasoras, cuando sea posible, y administrar cuidados paliativos a
las mujeres que sufren de cáncer avanzado.
◗ Recopilar estadísticas de prestación de servicios, facilitando la vigilancia y la
evaluación permanentes de las actividades del programa y de sus resultados.
Al diseñar o ampliar un programa es fundamental asegurar un manejo sólido de las
estrategias programáticas a todos los niveles del sistema de atención de salud.
Además, éstas deberán contar con un apoyo adecuado. Para lograr esto último, es
importante demostrar claramente que un programa de prevención del cáncer
cervicouterino es necesario y que existe demanda por este tipo de servicios.
También es importante realizar un análisis de costos y resultados estimados de los
enfoques programáticos sugeridos.
__________________________
* En los países cuyos recursos son limitados, el objetivo debe ser realizar un tamizaje a todas las mujeres que
integran el grupo objetivo una vez en su vida, alrededor de la edad de 40 años. Si se dispone de los recursos
necesarios, el tamizaje debe realizarse cada 10 años y luego en forma quinquenal en el grupo de mujeres de 35 a
55 años de edad. Si se cuenta con mayores recursos y ya se está realizando el tamizaje de una parte importante
del grupo objetivo, el procedimiento debe extenderse primero a las mujeres mayores (hasta 60 años de edad) y
luego a las mujeres más jóvenes (de menos de 25 años). Si se dispone de recursos adicionales y se está
realizando un tamizaje quinquenal de una proporción elevada del grupo objetivo, la frecuencia del tamizaje
deberá aumentarse a una vez cada tres años para las mujeres de 25 a 60 años de edad (1).
1
Resumen de las recomendaciones 
más importantes
Deberían realizarse todos los esfuerzos posibles por incluir en el diseño, la
ejecución y la evaluación de los programas a los prestadores potenciales y a los
usuarios, a fin de asegurar que se tomen en cuenta sus puntos de vista y se
satisfagan sus necesidades. Es esencial diseñar los programas y las estrategias de
ejecución teniendo en cuenta los resultados sustantivos de las investigaciones sobre
la prevención del cáncer cervicouterino. Finalmente, deben formularse con claridad
las metas y los objetivos de los programas y desarrollar indicadores para evaluar
los avances logrados y sistemas de seguimiento de la información. Estas medidas
permiten medir el éxito de los programas e identificar los aspectos que deben
modificarse.
Las medidas fundamentales para lograr las metas mínimas de los programas en
muchos entornos de bajos recursos comprenden:
◗ aprovechar los puntos fuertes de la comunidad o del sistema de salud existente
en el país, a fin de mejorar las probabilidades de que el programa sea
sostenible;
◗ incluir a las mujeres, sus parejas, los líderes de la comunidad y otras partes
interesadas, a nivel local, en el diseño, la ejecución y la evaluación de los
programas;
◗ coordinar o integrar los servicios de prevención del cáncer cervicouterino con
los programas de salud que prestan servicios conexos y llegar a las mujeres de
más edad;
◗ identificar y resolver los cuellos de botella que impiden una prestación eficaz
de los servicios (por ejemplo, las deficiencias de los servicios de citología o de
los sistemas de información) antes de iniciar un programa nuevo;
◗ eliminar las barreras reglamentarias que impiden ampliar el acceso a los
servicios, como las políticas que no permiten a las enfermeras realizar
procedimientos de tamizaje;
◗ asegurar que los proveedores de asistencia sanitaria de todos los niveles estén
adiestrados en los métodos de prevención del cáncer cervicouterino apropiados,
con inclusión de las capacidades para realizar actividades de orientación;
◗ usar estrategias innovadoras, adecuadas a la cultura del grupo destinatario y
probadas sobre el terreno, para llegar a las mujeres de 30 a 50 años de edad
cuya atención es deficiente;
◗ apoyar las investigaciones centradas en nuevos enfoques de programas, que
puedan facilitar el acceso a los servicios y reducir los costos de los programas.
Si se formulan estrategias de prestación de servicios creativas y se cuenta con
personal bien adiestrado y comprometido, los programas de prevención del cáncer
cervicouterino pueden abordar los retos que plantea la prestación de servicios de
tamizaje y de tratamiento apropiados, lo que, en definitiva, tendrá un efecto
duradero sobre la salud de la mujer.
Referencia
1. Miller AB. Cervical Cancer Screening Programmes: Managerial Guidelines. Ginebra:
Organización Mundial de la Salud (1992).
2 Planificación de programas apropiados para la prevención del cáncer cervicouterino
El cáncer cervicouterino sigue teniendo enormes repercusiones para las mujeres de
todo el mundo, y en especial para las de los países en desarrollo. La compilación
más reciente de los datos mundiales indica que todos los años se producen unos
466.000 nuevos casos de cáncer cervicouterino en las mujeres de todo el mundo
(véase la figura 1)(1). Casi el 80% de los casos se produce en los países en
desarrollo, donde los programas de tamizaje no están bien arraigados o son muy
poco eficaces. En los países en desarrollo, la incidencia del cáncer cervicouterino
ocupa el segundo lugar, detrás del cáncer de mama, y es la principal causa de
fallecimientos debidos al cáncer en las mujeres. En todo el mundo, el cáncer
cervicouterino provoca la muerte de 231.000 mujeres por año, y más de 80% de
estas defunciones ocurren en los países en desarrollo(1).
Incidencia
Las tasas de incidencia normalizadas por edad más elevadas de cáncer
cervicouterino se han registrado en Melanesia, África meridional, Centroamérica,
África Oriental y América del Sur (véase la figura 2). En todas estas regiones, las
tasas fueron de 40 por 100.000 mujeres(1). Por ejemplo, en un estudio realizado en
Zimbabwe se determinó que la tasa de incidencia era de 54 por 100.000 y se
considera que en Guinea fue de 46 por 100.000(2,3). Hay indicios de que las tasas
de incidencia están aumentando en algunas regiones del África subsahariana(4).
Un motivo importante que explica por qué la incidencia del cáncer cervicouterino
es manifiestamente mayor en los países en desarrollo que en los países
desarrollados es la falta de programas de tamizaje eficaces, encaminados a detectar
afecciones precancerosas y tratarlas antes de que progresen a un cáncer invasor.
Según una estimación realizada de 1985, cerca de 5% de las mujeres de los países
en desarrollo se había sometido a un tamizaje para determinar la presencia de
neoplasias cervicouterinas en los cinco años anteriores, en comparación con 40% a
50% de las mujeres de los países desarrollados(5). No es muy probable que esta
disparidad se haya modificado significativamente. La falta de acceso al tamizaje
3
Fundamentos Cáncer cervicouterino: 
magnitud del problema
Incidencia en los
países desarrollados
Incidencia en los
países en desarrollo
96,000
370,000
Figura 1. Número calculado de casos nuevos de cáncer cervicouterino
en todo el mundo en 2000
Fuente: Parking, 2000 (1)
multiplica el efecto de las elevadas tasas de infección por el virus del papiloma
humano (VPH), la causa subyacente más importante del cáncer cervicouterino.
Según las estimaciones, la incidencia mundial del cáncer cervicouterino para el
2000 superará en más de un 25% la de 1990. Sin embargo, hay quetener cuidado
con la interpretación de estos cálculos porque la disponibilidad de datos y los
métodos empleados son muy variables.
Prevalencia
Una estimación moderada de la prevalencia mundial, basada en los datos de 2000,
indica que hay casi 1,4 millones de casos de cáncer cervicouterino reconocidos
clínicamente (el cálculo se basa en el número de pacientes que todavía viven cinco
años después del diagnóstico)(1). La gran mayoría de estos casos ocurren en los
países en desarrollo. Este cálculo refleja la acumulación de los casos producidos
cada año y el hecho de que pocas mujeres de los países en desarrollo reciben
tratamiento. Los conocimientos actuales sobre la historia natural del cáncer
cervicouterino indican que el número de mujeres que pueden tener afecciones
precursoras de cáncer cervicouterino es de dos a cinco veces mayor que las que
pueden tener el cáncer invasor. Por consiguiente, puede haber hasta 7.000.000 de
mujeres con displasias de grado alto, que deben ser identificadas y tratadas.
Mortalidad
Es evidente que el cáncer cervicouterino está cobrando muchas más víctimas entre
las mujeres de los países en desarrollo. La tasa de mortalidad normalizada por edad
del cáncer cervicouterino en estos países es de 9,6 por 100.000 mujeres, dos veces
la tasa de los países desarrollados(6). Casi el 40% de las muertes debidas al cáncer
cervicouterino en los países en desarrollo se produce en Asia centromeridional, una
región muy poblada, que incluye Bangladesh, la India, y el Pakistán(1).
Las tasas de mortalidad asociadas con el cáncer cervicouterino son el indicador
más revelador de su repercusión en las mujeres, sus familias y sus comunidades.
En los países en que las actividades de tamizaje o tratamiento son muy limitadas se
suele emplear los datos de mortalidad como sustituto de los datos de incidencia,
pues el cáncer cervicouterino casi siempre es mortal si no es detectado y tratado
adecuadamente. En África, Asia y las islas del Pacífico las tasas de mortalidad por
cáncer cervicouterino se reducirían en al menos un 30% si las mujeres tuvieran
acceso a la detección temprana y al tratamiento apropiado equivalente al de los
países desarrollados(6).
Distribución por edades
En la mayoría de los países, la incidencia del cáncer invasor del cuello uterino es
muy baja en las mujeres menores de 25 años. La incidencia aumenta alrededor de
los 35 a 40 años y alcanza un máximo en las mujeres de entre 50 y 70 años de
edad(7). Los datos de los registros de cáncer en los países en desarrollo indican que
aproximadamente 80% a 90% de los casos confirmados en esos países se producen
en las mujeres de 35 años de edad o más. Las diferencias comparativas del número
de casos de cáncer cervicouterino entre los distintos grupos de edad reflejan, en
líneas generales, la estructura por edades subyacente de las poblaciones, así como
el hecho de que, a menudo, no se efectúa un tamizaje de las mujeres mayores.
En unos pocos países, los datos correspondientes a las pacientes ambulatorias
indican que las tasas específicas por grupos de edad se han desplazado hacia abajo
en relación con las de los países desarrollados(8, 9). Sin embargo, en razón del
sesgo inherente a los estudios sobre los pacientes ambulatorios, es poco probable
que se hubieran obtenido resultados similares en una muestra realmente
representativa de la población.
4 Planificación de programas apropiados para la prevención del cáncer cervicouterino
5FUNDAMENTOS Cáncer cervicouterino: magnitud del problema
Algunos datos permiten suponer que las mujeres infectadas por el VIH corren
mayor riesgo de presentar lesiones precancerosas que las mujeres no
infectadas(10,11). Las enfermedades cervicouterinas también pueden progresar más
rápidamente en las mujeres infectadas por el VIH, dando lugar a una progresión al
cáncer más temprana. Por ejemplo, en un estudio retrospectivo realizado en
Sudáfrica se determinó que las mujeres infectadas por el VIH presentaban cáncer
invasor del cuello del útero casi 10 años antes que las mujeres VIH-negativas(12).
Según las estimaciones existentes sobre la incidencia de cáncer cervicouterino, la
prevalencia y la mortalidad son probablemente inferiores que los valores reales, en
gran parte porque muchas mujeres con cáncer cervicouterino no reciben atención
médica y por lo tanto no están incluidas en los datos de los registros de cáncer. Las
limitaciones de los establecimientos de diagnóstico y la tendencia a que estos
servicios no lleguen a las mujeres mayores, a las que se encuentran en la última
fase de enfermedad o las que no pueden pagar esto servicios, son un aliciente aún
más importante para elaborar estimaciones exactas. Además, la falta de sistemas
organizados de información sanitaria plantea dudas sobre el valor de los registros
del número de mujeres con cáncer cervicouterino.
Figura 2. Incidencia estimada normalizada por edad de los nuevos casos
de cáncer cervicouterino, 2000
��� ��������� ��������� ��������� ��� ��
��
�����
��
Referencias
1. Parkin DM. Comunicación personal, CIIC (julio de 2000).
2. Chokunonga E, Levy LM, Bassett MT, et al. Cancer incidence in the African popula-tion of
Harare, Zimbabwe: second results from the cancer registry 1993–1995. International Journal
of Cancer 85(1):54–59 (January 2000).
3. Koulibaly M, Kabba IS, Cisse A, et al. Cancer incidence in Conakry, Guinea: first results
from the Cancer Registry 1992–1995. International Journal of Cancer 6(70):39–45 (January
1997).
4. Wabinga HR, Parkin DM, Wabwire-Mangen F, et al. Trends in cancer incidence in Kyadondo
County. British Journal of Cancer 82(9):1585–1592 (May 2000).
5. World Health Organization (WHO). Primary prevention of cervical cancer. Organización
Mundial de la Salud, Ginebra, 3 de octubre a 2 de noviembre, CAN/85.1 (1985).
6. Pisani P, Parkin DM, Bray F, et al. Estimates of the worldwide mortality from 25 cancers in
1990. International Journal of Cancer 24;83(1):18–29 (September 1999).
7. Miller AB. Cervical Cancer Screening Programmes: Managerial Guidelines. Ginebra:
Organización Mundial de la Salud (1992).
8. Rogo KO, Omany J, Onyango JN, et al. Carcinoma of the cervix in the African setting.
International Journal of Gynecology and Obstetrics 33:249–255 (November 1990).
9. Lancaster EJ, Banach L, Lekalakala T, et al. Carcinoma of the uterine cervix: results of Ka-
Ngwane screening programme and comparison between the results obtained from urban and
other unscreened rural communities. East African Medical Journal 76(2):101–104 (February
1999).
10. Maggwa B, Hunter D, Mbugua S, et al. The relationship between HIV infection and cervical
intraepithelial neoplasia among women attending two family planning clinics in Nairobi,
Kenya. AIDS 7(5):733–738 (May 1993).
11. Motti P, Dallabetta G, Daniel R, et al. Cervical abnormalities, human papillomavirus, and
human immunodeficiency virus infections in women in Malawi. Journal of Infectious
Disease 173(3):714–7 (March 1996).
12. Lomalisa P, Smith T, Guidozzi F. Human immunodeficiency virus infection and invasive cer-
vical cancer in South Africa. Gynecological Oncology 77(3):460–463 (June 2000).
13. International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2000. Lyon, Francia: CIIC
(2000).
6 Planificación de programas apropiados para la prevención del cáncer cervicouterino
Para planificar y poner en práctica un programa racional y eficaz en función de los
costos de prevención del cáncer cervicouterino, es preciso comprender claramente la
historia natural de esta enfermedad. Los modelos reconocidos de la historia natural
del cáncer cervicouterino se han modificado en los últimos años. Como la historia
natural de la enfermedad incide directamente sobre el tamizaje, el tratamiento y las
estrategias de seguimiento, los encargados de planificar los programas deben basar
sus estrategias de prevención del cáncer cervicouterino en los modelos más recientes.
Los primeros programas de prevención del cáncer cervicouterino partían de la
premisa de que la enfermedad sedesarrollaba a partir de las lesiones precursoras
(generalmente conocidas como displasias), progresando en forma sostenida de leves
a moderadas, y luego a displasias graves, al carcinoma in situ (CIS) y por último al
cáncer. En realidad, ahora parece que el precursor directo del cáncer cervicouterino
es la displasia de grado alto, que puede progresar al cáncer cervicouterino durante un
período de hasta 10 años (véase la figura 3). La mayoría de las displasias de grado
inferior experimentan una regresión o no progresan, especialmente los casos
incidentales de grado inferior en las mujeres más jóvenes (de 34 años de edad o
menos). La regresión en los casos prevalentes es menos probable.
La causa subyacente primaria del cáncer cervicouterino es el virus del papiloma humano
(VPH), una infección de transmisión sexual común(1). No obstante, es importante
reconocer que menos de 5% de las mujeres infectadas por el VPH contraen el cáncer
cervicouterino si no tienen acceso al tratamiento. Ciertos subtipos genéticos del VPH
están asociados más estrechamente con el cáncer cervicouterino y la infección persistente
por el VPH tiende a progresar con mayor frecuencia a la displasia de grado alto y al
7
Historia natural del cáncer cervicouterinoAspectos 
destacados 
del tema,
No. 1
Figura 3. Historia natural del cáncer cervicouterino consecuencias
para los programas
Infección
por el VPH
Características:
La infección por el
VPH es sumamente
común en las mujeres
en edad fecunda.
La infección por el
VPH puede
mantenerse estable,
producir una displasia
o hacerse
indetectable.
Manejo:
Aunque las verrugas
genitales resultantes
de la infección por el
VPH pueden ser
tratadas, no existe
tratamiento para
eliminar el VPH.
La prevención primaria
mediante el uso de
condones asegura
cierto grado de
protección.
Displasia
cervicouterina
de grado bajo
Características:
La displasia de grado
bajo es generalmente
temporal y desaparece
con el transcurso del
tiempo. Sin embargo,
en algunos casos,
progresa a una
displasia de grado
alto.
Es bastante frecuente
que el VPH provoque
displasias de grado
bajo tras meses o años
de ocurrida la
infección.
Manejo:
En general las
displasias de grado
bajo deben vigilarse
en lugar de tratarlas
pues la mayoría de las
lesiones experimentan
una regresión o no
progresan.
Displasia
cervicouterina
de grado alto
Características:
Las displasias de grado
alto, precursoras del
cáncer cervicouterino,
son mucho menos
comunes que las
displasias de grado
bajo.
Las displasias de grado
alto pueden resultar
de una progresión de
las displasias de grado
bajo o, en algunos
casos, directamente de
la infección por el
VPH.
Manejo:
Las displasias de grado
alto deben tratarse
pues una proporción
significativa progresa
al cáncer.
Cáncer
invasor
Características:
Las mujeres con
displasias de grado
alto corren riesgos de
contraer cáncer
invasor. Generalmente
esto se produce
lentamente, a lo largo
de varios años.
Manejo:
El tratamiento del
cáncer invasor es
hospitalario, caro y a
menudo ineficaz.
cáncer(2). El consumo de tabaco puede influir si una mujer con displasia tiene tendencia a
desarrollar un cáncer cervicouterino. La inmunosupresión, en especial la relacionada con
la infección por VIH, también es un factor predisponente. Algunos factores hormonales,
como el parto a edad temprana, el uso de anticonceptivos hormonales y los partos
numerosos también influyen(3). La mayoría de los demás factores que se consideran
asociados al cáncer cervicouterino, como la edad en que se tiene la primera relación
sexual y el número de parejas sexuales, muy probablemente sean indicadores de
exposición al VPH más que factores de riesgo propiamente dichos(4,5).
Consideraciones fundamentales 
para los entornos de bajos recursos
Es importante tener en cuenta los conocimientos actuales de la historia natural del
cáncer cervicouterino para adoptar decisiones con respecto a:
◗ el momento de iniciar la realización de los tamizajes;
◗ la frecuencia con que deben realizarse; y
◗ el momento en que es preciso recomendar el tratamiento o el seguimiento.
La historia natural del cáncer cervicouterino indica que el tamizaje debe concentrarse,
inicialmente, en las mujeres que corren mayores riesgos de contraer lesiones
precancerosas, es decir, las mujeres de 30 a 50 años de edad. El cáncer cervicouterino se
desarrolla con mayor frecuencia en las mujeres a partir de los 40 años, llegando a un
máximo alrededor de los 50 años. Generalmente, las displasias son detectables hasta 10
años antes de que se desarrolle un cáncer. La tasa máxima de displasias se observa
alrededor de los 35 años. Las mujeres de más de 50 años que nunca han sido examinadas,
corren un riesgo relativamente elevado de contraer cáncer cervicouterino. Sin embargo, el
riesgo para las mujeres de este mismo grupo de edad es bajo si se ha realizado un examen,
una o más veces, entre los 30 y los 50 años de edad y los resultados han sido negativos.
Las ventajas de realizar un tamizaje a las mujeres posmenopáusicas pueden ser relativas,
pues la sensibilidad de la prueba de Papanicolaou en este grupo es menor en razón de los
cambios que se producen en el tejido cervicouterino y las dificultades de visualización de
la zona de transición, donde se originan la mayoría de los cánceres cervicouterinos. En
general, la observación de mayor número de casos del cáncer cervicouterino en las
mujeres más jóvenes refleja, más bien, la estructura por edades o los patrones de tamizaje
de una población que un desplazamiento de las tasas específicas por edad.
Los modelos de la historia natural y los datos clínicos indican que, en general, el
cáncer cervicouterino se desarrolla lentamente, a partir de las lesiones precursoras.
Por consiguiente, aunque el tamizaje se realice con poca frecuencia puede tener
repercusiones significativas sobre la morbilidad y la mortalidad. Si los tamizajes se
realizan cada tres años se obtendrá prácticamente los mismos resultados que si se
realizan anualmente. Aún si el tamizaje se efectúa cada 10 años, los efectos sobre la
incidencia del cáncer cervicouterino pueden ser significativos si la alternativa es no
realizarlos en absoluto (véase el cuadro 1)(6). Por lo tanto, debe hacerse hincapié en la
cobertura del tamizaje más que en su frecuencia.
Según los conocimientos actuales de la historia natural de cáncer cervicouterino,
existen buenas razones para creer que, cuando los recursos son escasos, el
tratamiento de las lesiones cervicouterinas deben centrarse en las displasias de grado
alto, implantando al mismo tiempo mecanismos de seguimiento de las mujeres con
displasias de grado bajo. Algunos estudios indican que cerca de un tercio de las
lesiones precancerosas no tratadas tendrán una evolución maligna en un período de
10 años. En cambio, la mayoría de las displasias de grado bajo experimentan una
regresión espontánea o no progresan(7,8).
8 Planificación de programas apropiados para la prevención del cáncer cervicouterino
La historia natural
del cáncer
cervicouterino
indica que el
tamizaje debe
concentrarse,
inicialmente, en las
mujeres que corren
mayores riesgos de
contraer lesiones
precancerosas, es
decir, las mujeres de
30 a 50 años de
edad, y que aunque
el tamizaje se
realice con poca
frecuencia puede
tener repercusiones
significativas
Consecuencias en materia de políticas
Como parte de los esfuerzos realizados para prestar servicios que tengan la máxima
repercusión posible sobre la incidencia del cáncer cervicouterino y la mortalidad,
los programas deben tener en cuenta los aspectos siguientes:
◗ los esfuerzos iniciales de las actividades de tamizaje deberán centrarse en la
cobertura del máximo número de mujeres con mayores riesgos de contraer
lesiones precursoras del cáncer cervicouterino (el grupo de mujeres de 35 a 50
años de edad es un punto de partida razonable, a menos que existan datos
confiables, basados en muestras representativas de la población, que apoyen la
necesidad de realizar el tamizaje de mujeres más jóvenes). A medida quelos
programas vayan progresando y logren una cobertura adecuada, debe ampliarse
el tamizaje gradualmente a las mujeres de 30 a 60 años de edad;
◗ hacer hincapié en el tratamiento de las mujeres cuyo examen indica la
existencia de lesiones precancerosas de grado alto, derivando a las que
presentan un cáncer avanzado a tratamiento hospitalario cuando sea posible, o
de lo contrario a cuidados paliativos;
◗ difundir información resumida y los documentos de investigación más
importantes sobre la historia natural del cáncer cervicouterino en los
establecimientos médicos y al personal de atención de salud, para que se
comprendan los fundamentos de las recomendaciones sobre el tamizaje y el
tratamiento;
◗ asegurar la puesta en práctica y el funcionamiento de actividades
complementarias y procedimientos de seguimiento fiables, para que las mujeres
que presenten displasias de grado bajo puedan someterse a exámenes más
frecuentes que la población en general y pueda realizarse una vigilancia
adecuada de las pacientes que presenten anomalías cervicouterinas más graves;
◗ apoyar la investigación focalizada sobre las pruebas de detección del VPH,
exactas y baratas, ya que si se conoce el estado serológico de una mujer con
respecto al VPH, los proveedores de asistencia de salud podrán prever la
posible evolución de la infección. En última instancia, la prueba de VPH podría
ser un complemento importante de los programas de tamizaje proyectados y
podría contribuir a orientar las decisiones en materia de tratamiento.
9ASPECTOS DESTACADOS DEL TEMA, No. 1 Historia natural del cáncer cervicouterino
Cuadro 1. Reducción potencial de las tasas acumuladas
de cáncer cervicouterino según las distintas
frecuencias de tamizaje____________________________________________________
Frecuencia del tamizaje Disminución porcentual de 
la tasa acumulada†____________________________________________________
1 año 93
2 años 93
3 años 91
5 años 84
10 años 64___________________________________________________
Adaptado de la serie monografías del CIIC, 1986, vol. 6.
* Tamizaje de todas las mujeres de 35 a 64 años de edad que han sido
sometidas a por lo menos un tamizaje anterior y cuyos resultados fueron
negativos.
† Estos valores se basan en las premisas siguientes: la sensibilidad del tamizaje
es del 100%; la cobertura de éste es del 80%; y el tratamiento de todas las
mujeres con displasias de grado alto es eficaz.
Referencias
1. Bosch FX, Manos MM, Munoz N, et al. Prevalence of human papillomavirus in cervical can-
cer: a worldwide perspective. Journal of the National Cancer Institute 87(11):796–802 (June
1995).
2. Ho GY, Burk RD, Klein S, et al. Persistent genital human papillomavirus infection as a risk
factor for persistent cervical dysplasia. Journal of the National Cancer Institute
87(18):1365–1371 (September 1995).
3. Muñoz N, Bosch FX. Cervical cancer and human papillomavirus: epidemiological evidence
and perspectives for prevention. Salud Pública de México 39(4):274–82 (julio-agosto de
1997).
4. Miller AB. Cervical Cancer Screening Programmes: Managerial Guidelines. Ginebra:
Organización Mundial de la Salud (1992).
5. Brinton LA. Epidemiology of cervical cancer—an overview. En: The Epidemiology of
Cervical Cancer and Human Papillomavirus. Muñoz N et al., eds. Lyon: International
Agency for Research on Cancer. Scientific Publication No. 119:3–23 (1992).
6. IARC Working Group on Cervical Cancer Screening. Summary chapter. En: Hakama M,
Miller AB, Day NE, eds. Screening for Cancer of the Uterine Cervix. Lyon, International
Agency for Research on Cancer, IARC Scientific Publications 7:133–144 (1986).
7. Holowaty P, Miller AB, Rohan T, et al. Natural history of dysplasia of the uterine cervix.
Journal of the National Cancer Institute 91(3):252–258 (February 1999).
8. Nasiell K, Roger V, Nasiell M. Behavior of mild cervical dysplasia during longterm follo-
wup. Obstetrics and Gynecology 67(5):665–669 (May 1986).
10 Planificación de programas apropiados para la prevención del cáncer cervicouterino
Desde el punto de vista de la salud pública, la finalidad de cualquier tipo de
examen selectivo de salud es proporcionar medios accesibles y de bajo costo para
determinar, en una población, quiénes pueden tener una enfermedad determinada, y
quiénes no. A continuación se enumeran algunos de los criterios para decidir si
corresponde la realización de tamizajes:
◗ ¿La enfermedad es un problema de salud pública?
◗ ¿Existe un tratamiento aceptable para esa enfermedad?
◗ ¿Puede detectarse un estadio sintomático latente o temprano?
◗ ¿Existe una comprensión adecuada de la historia natural de la enfermedad?
◗ ¿Existe consenso sobre quiénes deben ser tratados?
◗ ¿Se dispone de establecimientos accesibles para el diagnóstico y el tratamiento?
◗ ¿Puede lograrse un equilibrio económico entre la localización de casos y la
atención médica ulterior?
◗ ¿El programa es sostenible?
Estos factores se examinan en forma conjunta para establecer las prioridades o
determinar la necesidad de realizar actividades de tamizaje de salud.
Los esfuerzos de prevención del cáncer cervicouterino en todo el mundo se han
centrado en el tamizaje de las mujeres en situación de riesgo de contraer la
enfermedad, empleando las pruebas de Papanicolaou y el tratamiento de las lesiones
precancerosas. El procedimiento de tamizaje mediante la prueba de Papanicolaou se
desarrolló en los años treinta y se le dio el nombre de su inventor, el Dr. George
Papanicolaou. En algunos países desarrollados, los programas de tamizaje de
Papanicolaou, también conocidos como programas de tamizaje citológico, han dado
resultados notables en cuanto a la reducción de la incidencia de cáncer cervicouterino
y de la mortalidad. La incidencia del cáncer cervicouterino puede reducirse hasta un
90% si los procedimientos de tamizaje son buenos y se logra una cobertura
elevada(1). Por ejemplo, en Finlandia, un programa de tamizaje de cáncer
cervicouterino nacional, puesto en marcha en 1963, permitió reducir la tasa de cáncer
cervicouterino a 5,5 casos por 100.000 mujeres, uno de los valores más bajos del
mundo(2). En cambio, en los países en desarrollo, donde se produce el 80% de todos
los casos nuevos, se ha estimado que sólo el 5% de mujeres se han realizado una
prueba de Papanicolaou en los últimos cinco años.
La prueba de Papanicolaou es un examen citológico cuyo objeto es detectar células
cervicouterinas anormales. El procedimiento consiste en efectuar un raspado de las
células del cuello del útero y fijarlas en un portaobjetos de vidrio. Luego, los
portaobjetos se envían a un laboratorio de citología donde son evaluados por un
citólogo o una persona adiestrada en técnicas de citología. Generalmente, los
resultados de esta evaluación pueden obtenerse en un plazo de algunas semanas. En
la mayoría de los países desarrollados se recomienda a las mujeres realizarse la
primera prueba de Papanicolaou poco después de convertirse en sexualmente activas
y luego en forma anual o trienal. En muchos países se están modificando las normas,
reduciendo la frecuencia de las pruebas de Papanicolaou, pues se reconoce que, por lo
general, el cáncer cervicouterino y sus afecciones precursoras se desarrollan
lentamente, a lo largo de varios años. La mayoría de los protocolos indican que las
mujeres con lesiones de grado bajo deben realizarse frotis de seguimiento en forma
periódica. Cuando se detectan lesiones preinvasoras de grado alto, generalmente se
realiza un examen adicional mediante la colposcopia (un examen del cuello uterino
11
Tamizaje: pruebas de PapanicolaouAspectos 
destacados 
del tema,
No. 2
Desde el punto de vista
de la salud pública, la
finalidad de cualquier 
tipo de examen selectivo
de salud es proporcionar
medios accesibles y de
bajo costo para
determinar, en una
población, quiénes
pueden tener una
enfermedad determinada,
y quiénes no.
con una lente de aumento especial), las biopsias y el tratamiento ulterior de las zonas
sospechosas (mediante resección quirúrgicao ablación).
Aunque en muchos países en desarrollo se han puesto en práctica actividades de
tamizaje empleando la prueba de Papanicolaou, en general el éxito ha sido escaso.
Por ejemplo, en México, donde se han puesto en marcha programas nacionales de
tamizaje mediante la prueba de Papanicolaou a partir del año 1974, la tasa de
mortalidad en las mujeres de más de 15 años se mantuvo constante en 16 por
100.000 mujeres(3). Esto se debe, en gran parte, a que se realizaban exámenes
reiterados a las mujeres más jóvenes de las zonas urbanas pero los programas no
estaban llegando a las mujeres cuya situación de riesgo era mayor.
Entre los requisitos mínimos para establecer actividades eficaces de tamizaje
mediante la prueba de Papanicolaou cabe señalar los siguientes:
◗ contar con personas bien adiestradas para realizar la prueba de Papanicolaou
(con inclusión de personal no médico, como las enfermeras, las parteras y los
asistentes de los médicos);
◗ disponer de los suministros necesarios, como los hisopos, los portaobjetos y las
soluciones fijadoras;
◗ tener acceso al equipo necesario, como camillas de examen, espéculos, fuentes
de iluminación y formularios y registros de laboratorio;
◗ contar con los vínculos necesarios, con los medios de transporte y con un
laboratorio de citología fiable, que emplee a citólogos y personas adiestradas en
las técnicas citológicas;
◗ tener estrategias definidas para asegurar la calidad de las muestras de la prueba
de Papanicolaou y la exactitud de la interpretación citológica y mecanismos
probados para la comunicación oportuna de los resultados de la prueba;
◗ contar con sistemas eficaces de derivación para el diagnóstico y el tratamiento.
A menudo los prestadores de atención de salud en los entornos de bajos recursos dicen
que careen de todos los requisitos mencionados, lo que hace peligrar el éxito del
programa. Además, en muchos países, los programas de tamizaje mediante la prueba
de Papanicolaou suelen realizarse sólo en forma aleatoria a las mujeres más jóvenes,
de relativamente bajo riesgo, y a menudo a cambio de un honorario. Las mujeres de
más edad, y de mayor nivel de riesgo, suelen desconocer que el cáncer cervicouterino
es una enfermedad prevenible y que la prueba de Papanicolaou desempeña una
función importante en la prevención. Además, la mayoría de las mujeres no tienen
acceso a los servicios de seguimiento de diagnóstico y de tratamiento.
Si bien mediante los estudios de los programas de exámenes citológicos se ha obtenido
una amplia gama de datos sobre la sensibilidad y la especificidad de la prueba de
Papanicolaou(4, 5), se considera que esta prueba es específica para la detección de las
lesiones de grado alto y el cáncer. Esto significa que la prueba da resultados negativos
para una proporción elevada de mujeres que efectivamente no tienen displasias.
Sin embargo, el empleo de la prueba de Papanicolaou para el tamizaje sólo tiene
una sensibilidad moderada. Ello significa que la prueba es positiva sólo para un
porcentaje relativamente bajo de mujeres que presentan displasias. Este porcentaje
puede ser aún menor en las mujeres posmenopáusicas, en razón de los cambios
fisiológicos del cuello uterino. En un metanálisis reciente se comprobó que este
método de citología cervicouterina tenía una sensibilidad global de 51% y una
especificidad de 98%(6). Como era de esperar, el metanálisis demostró que el valor
predictivo positivo de la prueba de Papanicolaou dependía significativamente de la
prevalencia de la enfermedad. La mayor prevalencia de la enfermedad (que
significa un valor predictivo positivo más elevado) estaba asociada con mayores
12 Planificación de programas apropiados para la prevención del cáncer cervicouterino
La sensibilidad y la
especificidad indican la
capacidad de una
prueba para distinguir
entre las personas que
tienen una enfermedad
determinada y las que
no la tienen. La
sensibilidad de una
prueba es la
proporción de
personas afectadas por
un trastorno
determinado que dan
un resultado positivo
cuando se someten a
ella. La especificidad
de una prueba es la
proporción de
personas no afectadas
por un trastorno
determinado que dan
un resultado negativo
cuando se someten a
ella. El valor predictivo
positivo se refiere a la
probabilidad de tener
un trastorno
determinado cuando el
resultado de la prueba
es positivo. El valor
predictivo negativo se
refiere a la
probabilidad de no
tener un trastorno
determinado cuando el
resultado de la prueba
es negativo.
13
niveles de sensibilidad y niveles más bajos de especificidad. En un estudio
realizado en Costa Rica, se determinó que el tamizaje mediante la prueba de
Papanicolaou tenía una sensibilidad de 78% y una especificidad de 94% en la
identificación de las atipias de las células escamosas de significado
indeterminado(7). Se están investigando varios nuevos métodos de tamizaje
mediante la prueba Papanicolaou para reducir las tasas de negativos falsos.
Mientras tanto, se reconoce que la prueba de Papanicolaou es una metodología de
tamizaje importante pero imperfecta. 
Terminología
Para la identificación citológica de las afecciones precursoras del cáncer
cervicouterino se emplean dos sistemas convencionales de clasificación. En el
sistema de Neoplasias Intraepiteliales Cervicouterinas (NIC), las displasias
cervicouterinas leves se clasifican como NIC I, las displasias moderadas como NIC
II y las displasias graves como NIC III. El carcinoma in situ se incluye en la
categoría NIC III. En el Sistema de Clasificación de Bethesda se incluyen las
atipias las células escamosas de significado indeterminado; las lesiones
intraepiteliales escamosas de grado bajo, que incluyen las neoplasias
intraepiteliales cervicouterinas de grado I; y las lesiones intraepiteliales escamosas
de grado alto, que incluyen las neoplasias intraepiteliales cervicouterinas de grado
II y las de grado III.
Consecuencias en materia de políticas
En un esfuerzo por ofrecer servicios que tendrán repercusiones de suma
importancia sobre la morbilidad y la mortalidad debidas al cáncer cervicouterino,
las personas encargadas de planificar los programas de tamizaje mediante la prueba
de Papanicolaou deben considerar los factores siguientes:
◗ garantizar el acceso adecuado y permanente a todos los suministros necesarios
para realizar pruebas de Papanicolaou de buena calidad;
◗ adiestrar a personal no médico para que pueda realizar eficazmente el tacto
vaginal y obtener muestras citológicas, a fin de asegurar que las pruebas de
tamizaje sean lo más accesibles y exactas posibles;
ASPECTOS DESTACADOS DEL TEMA, No. 2 Tamizaje: pruebas de Papanicolaou
Algunas técnicas nuevas de tamizaje citológico
Se examinaron varias técnicas nuevas a fin de mejorar el valor de la prueba de Papanicolaou como herramienta de
tamizaje. Si bien éstas parecen prometedoras, resultan caras y dependen en gran medida de la tecnología(8).
Se intentó procesar las muestras cervicouterinas en fase líquida y capa delgada, como en la prueba de Papanicolaou
ThinPrep™, para reducir los errores de muestreo y mejorar la calidad de las muestras. El procedimiento consiste en
suspender las células cervicouterinas en una solución líquida. La suspensión se filtra para extraer el moco, las
levaduras y las bacterias que pueden interferir con la exactitud del examen de la muestra. A continuación se aplica la
solución en una capa delgada sobre un portaobjetos, facilitando a los técnicos la evaluación exacta de las células
cervicouterinas. En un estudio realizado en Costa Rica, se comprobó que la prueba ThinPrep® tenía una sensibilidad y
una especificidad similares a las de la prueba de ADN del VPH para detectar lesiones de grado alto y cáncer cuando
era realizada por un citopatólogo experto. ThinPrep® también permitió identificar las atipias de las células
escamosas de significado indeterminado con mayor precisión que las pruebas de Papanicolaou convencionales(7).
En las pruebas de Papanicolaou automatizadas, como PAPNET ® y AutoPap®, se intenta reducir loserrores de
tamizaje de laboratorio utilizando el análisis computarizado para evaluar los signos de cáncer cervicouterino en
los frotis de la prueba de Papanicolaou. Estas tecnologías automatizadas, desarrolladas originalmente para
efectuar un tamizaje secundario, destacan las células cervicouterinas potencialmente anormales para su análisis
por parte de los patólogos. AutoPap® fue aprobada recientemente por la Administración de Alimentos y
Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para utilizarla en el tamizaje primario.
◗ incorporar actividades de adiestramiento permanente del personal de asistencia
de salud al presupuesto del programa a fin de mantener y mejorar las aptitudes
de tamizaje;
◗ establecer una asociación con un laboratorio citológico fiable, que proporcione
resultados fiables de la prueba, sin demoras;
◗ apoyar y vigilar las estrategias dirigidas a asegurar la máxima exactitud en
todas las etapas técnicas del tamizaje mediante la prueba de Papanicolaou,
concretamente en lo relativo a la toma de muestras y su procesamiento en el
laboratorio;
◗ apoyar las investigaciones que busquen nuevas estrategias para lograr la
máxima exactitud de los procedimientos citológicos o de otros enfoques de
tamizaje.
Referencias
1. Eddy DM. Secondary prevention of cancer: an overview. Bulletin of the World Health
Organization 64(3):421–428 (1986). 
2. Hakama M, Joutsenlahti U, Virtanen A, et al. Mass screenings for cervical cancer in Finland
1963–71. Organization, extent, and epidemiological implications. Annals of Clinical
Research 7:101–111 (April 1975). 
3. Lazcano-Ponce EC, Moss S, Alonso de Ruiz P, et al. Cervical cancer screening in developing
countries: why is it ineffective? The case of Mexico. Archives of Medical Research
30:240–250 (May–June 1999). 
4. Nanda K, McCrory DC, Myers ER, et al. Accuracy of the Papanicolaou test in screening for
and follow-up of cervical cytologic abnormalities: a systematic review. Annals of Internal
Medicine 16;132(10):810–819 (May 2000). 
5. Fahey MT, Irwig L, Macaskill P. Meta-analysis of Pap test accuracy. American Journal of
Epidemiology 141:680–689 (April 1995). 
6. Evaluation of Cervical Cytology. Summary, Evidence Report/Technology Assessment:
Number 5. Agency for Health Care Policy and Research, Rockville, MD (January 1999).
http://www.ahrq.gov/clinic/cervsumm.htm. 
7. Schiffman M, Herrero R, Hildesheim A, et al. HPV DNA testing in cervical cancer scree-
ning: results from women in a high-risk province of Costa Rica. Journal of the American
Medical Association 283(1):87–93 (January 2000). 
8. Brown A, Garber A. Cost-effectiveness of 3 methods to enhance the sensitivity of
Papanicolaou testing. Journal of the American Medical Association 281(4):347–353 (January
1999).
14 Planificación de programas apropiados para la prevención del cáncer cervicouterino
Habida cuenta de los retos que comporta poner en práctica servicios citológicos de
gran calidad, especialmente en los países en desarrollo, existe mucho interés por
encontrar nuevos enfoques para realizar el tamizaje de las lesiones precursoras.
Dos enfoques revisten interés particular, a saber: el tamizaje visual y las pruebas de
detección de la infección por el VPH (véanse los Aspectos destacados del tema,
No. 4, Tamizaje: diagnóstico de la infección por el VPH, pág. 19).
Últimamente se han emprendido muchas investigaciones para analizar la exactitud
y la aceptabilidad de la inspección visual como procedimiento de detección de las
enfermedades cervicouterinas precursoras y el cáncer. El tamizaje visual es un
procedimiento para identificar las lesiones cervicouterinas sin recurrir a la citología
(pruebas de Papanicolaou). Hay varios tipos de procedimientos de tamizaje visual.
Los primeros estudios recurrían a la inspección visual (VI), que consistía,
simplemente, en una observación del cuello uterino, sin ayuda de dispositivos
ópticos, para detectar cualquier signo de cáncer en sus estadios iniciales. Este
procedimiento, también conocido como “reducción de grado”, no permitía
identificar con exactitud las afecciones precancerosas(1). Se considera que la
inspección visual con ácido acético (IVAA) es un procedimiento de tamizaje más
prometedor para identificar las lesiones precancerosas de grado alto.
Inspección visual con ácido acético
En este método de tamizaje se realiza un hisopado del cuello uterino con una
solución de ácido acético (vinagre) antes de proceder al examen visual. Las
diferencias de estructura y de las tasas de absorción de las células precancerosas
hacen que las células anormales adquieran un aspecto blanquecino temporal
cuando se ponen en contacto con esta solución. En otros métodos de tamizaje
visual se ha recurrido a la aplicación de una solución de yodo (la solución de
Lugol) como medio para teñir las células cervicouterinas normales de color pardo,
mientras que las células anormales adquieren un color amarillento o no se tiñen.
Muchos aspectos de IVAA hacen de ésta un enfoque prometedor para utilizarlo en
los entornos de bajos recursos. Por ejemplo, los costos asociados con la puesta en
marcha y el mantenimiento de los procedimientos de tamizaje por IVAA son
menores que los asociados con otros métodos de tamizaje. La inspección visual
con ácido acético también es un método relativamente simple, de tecnología
sencilla, que depende en grado mínimo de la infraestructura para su realización
adecuada, suponiendo que existan los servicios de tratamiento necesarios. El
procedimiento puede ser realizado por personal no médico, siempre que reciba
adiestramiento adecuado y permanente. Además, los resultados del procedimiento
están disponibles de inmediato, lo que permite, en principio, proceder al
tratamiento en la misma visita (véanse los Aspectos destacados del tema, No. 5,
Enfoques y técnicas de tratamiento, pág. 23).
En varios estudios, en los que se examinó la exactitud de IVAA, se comprobó que
la técnica puede llegar a ser bastante exacta(2). Sin embargo, las diferencias
existentes en los protocolos de estudio, las poblaciones estudiadas y los resultados
dificultan el resumen de las conclusiones. Además, muchos estudios tienen un
sesgo en la verificación porque no se realizó la prueba de referencia en todos los
sujetos del estudio, inclusive en las mujeres que dieron resultados negativos en la
prueba de tamizaje. Este sesgo tiende a exagerar la sensibilidad estimada de las
pruebas de tamizaje. No obstante, sobre la base de los resultados de varios estudios
(véase el cuadro 2) pueden extraerse algunas conclusiones generales sobre la
utilidad de la inspección visual con ácido acético en los entornos de bajos recursos.
15
Tamizaje: procedimientos visualesAspectos 
destacados 
del tema,
No. 3
En general, la sensibilidad de la inspección visual con ácido acético para detectar
las displasias de grado alto es por lo menos igual a la de las pruebas citológicas,
mientras que su especificidad es algo menor.
Las lesiones observadas mediante IVAA pueden tener distinto tamaño, espesor, opaci-
dad y definición del borde (las lesiones más grandes, más opacas, de mayor espesor y
con borde bien definido indican que la enfermedad es más grave). Para aplicar los pro-
tocolos médicos apropiados, los prestadores de asistencia de salud deben examinar cui-
dadosamente las características de la lesión. Es indudable que adiestrar al personal de
atención de salud en el reconocimiento de las características, a menudo sutiles, que per-
miten diferenciar los grados de displasia es un reto significativo para lograr una utiliza-
ción y normalización eficaces de IVAA. La viabilidad de la inspección visual con ácido
acético para realizar tamizajes en gran escala es incierta y, en gran medida, estará deter-
minada por la efectividad del adiestramiento y de las actividades de vigilancia.
La especificidad de la IVAA sigue siendo motivo de preocupación, porque existe el
riesgo de que las mujeres que den positivos falsos en la prueba sean sometidas a un
tratamiento innecesario. Éste puedegenerar mayores riesgos para la salud de las
mujeres, así como una sobrecarga del sistema de atención de salud y un aumento de
los costos. Asimismo, la inspección visual con ácido acético es menos eficaz para rea-
lizar el tamizaje de las mujeres de 50 a 60 años de edad en razón de que la unión de
las células escamosas con las cilíndricas (el punto en que las células cilíndricas se
encuentran con las células escamosas exocervicales del cuello del útero) tiende a
retraerse hacia el orificio exterior del canal cervicouterino, dificultando la observa-
ción de las lesiones. (Además, es más difícil obtener frotis de Papanicolaou en las
mujeres posmenopáusicas). A pesar de estos inconvenientes, la inspección visual con
ácido acético parece ser una opción prometedora para identificar las lesiones precan-
16 Planificación de programas apropiados para la prevención del cáncer cervicouterino
Cuadro 2. Resultados de los estudios sobre el tamizaje mediante la
inspección visual con ácido acético
_________________________________________________________________________________________________________
Autor principal (año) País Número Sensi- Especi- Nivel de
de bilidad ficidad capacitación del 
mujeres prestador_________________________________________________________________________________________________________
Universidad de Zimbabwe 2.130 77% 64% Enfermera-partera
Zimbabwe/JHPIEGO (1999)(3)†‡
Sankaranarayanan India 1.351 96% 65% Enfermera
(1999)(4)†
Sankaranarayanan, India 2.935 90% 92% Persona adiestrada 
y otros(5)† (1998) en técnicas de citología
Megevand y otros (1996)(6)† Sudáfrica 2.426 66% 98% Enfermera
Cecchini (1993)(7)† Italia 2.105 75% 75% No especificado
Denny y otros (2000)(8)†§ Sudáfrica 2.944 67% 88% Enfermera
Belinson y otros (en prensa)(9) ‡ China 1.997 71% 74% Ginecólogo especia-
lizado en oncología_________________________________________________________________________________________________________
Adaptado de Cullins y otros, 1999 (10).
* Muchos de los cálculos de eficacia de estas pruebas tienen el sesgo de verificación mencionado (para una
explicación, véase el texto). El estudio de Zimbabwe es el único estudio publicado, en el que se verificó
deliberadamente la situación de una muestra aleatoria de mujeres cuya prueba fue negativa.
† Se utilizó un procedimiento de inspección visual con ácido acético para detectar lesiones intraepiteliales
escamosas de alto grado y cáncer invasor.
‡ No está sujeta al sesgo de verificación.
§ Los resultados positivos de la inspección visual con ácido acético fueron confirmados mediante pruebas
histológicas. Se consideró que las mujeres estaban libres de la enfermedad si los resultados de una colposcopia o
de las otras pruebas que se estaban evaluando eran negativos. No se hizo la evaluación colposcópica de las
integrantes de una muestra aleatoria de mujeres cuya prueba hubiera sido negativa.
¶ Se empleó la inspección visual con ácido acético para detectar neoplasias intraepiteliales cervicouterinas de
grado I o más.
cerosas en muchos entornos, ya sea que se la utilice conjuntamente con otros 
métodos de tamizaje o como alternativa a éstos.
Inspección visual con amplificación
En la inspección visual con ácido acético y amplificación (IVAAM) se utiliza el
AviScope® (un dispositivo manual de inspección visual de poco aumento (4x), provis-
to de una fuente de iluminación incorporada) para examinar el cuello del útero después
de aplicar ácido acético. Un pequeño estudio realizado en Indonesia, utilizando una ver-
sión anterior de este dispositivo (2,5x de amplificación), indicó que IVAAM indicó que
la sensibilidad y la especificidad en la identificación de las lesiones cervicouterinas
preinvasoras pueden ser superiores al 90%(11). Los resultados preliminares de un estu-
dio en curso en Calcuta, la India, indican que la IVAAM tiene una sensibilidad de 69%
y una especificidad de 82%(12). Todavía no se sabe si el uso del AviScope® tiene venta-
jas significativas sobre la inspección visual con ácido acético, aunque las posibilidades
de mejorar la especificidad revisten un interés particular. El AviScope®, que todavía no
está disponible comercialmente, quizás pueda resultar útil para un enfoque de tamizaje
en dos etapas, como complemento de la inspección visual con ácido acético o la prueba
de detección de VPH.
Otros métodos de inspección visual
También cabe mencionar otro método de inspección visual. El método conocido por
el nombre cervicografía (Cervicography®) consiste en fotografiar el cuello del útero
después de aplicar un lavado con ácido acético. Las fotografías reveladas,
denominadas cervicogramas, son proyectadas como portaobjetos e interpretadas por
colposcopistas especialmente adiestrados. Como otros métodos de inspección visual,
la sensibilidad de la cervicografía es equivalente a la de la citología, mientras que su
especificidad parece ser inferior. Este método tiene la ventaja de que permite obtener
un registro permanente del estado del cuello del útero. Los cervigramas también
pueden ser útiles como herramienta educativa. Sin embargo, la cervicografía es
relativamente cara y se requiere una infraestructura logística fiable(13).
Otras técnicas nuevas de tamizaje
Se están estudiando varias técnicas nuevas de tamizaje, en las que se emplea la detec-
ción electrónica. En los métodos como la espectroscopia de fluorescencia, la espectros-
copia con rayos infrarrojos y el PolarProbe®, se emplean procedimientos de detección
electrónica sensibles para resaltar y analizar las diferencias bioquímicas y físicas entre
los tejidos normales y los neoplásicos. La detección electrónica tiene la ventaja de que
permite un diagnóstico inmediato, reduciendo el tiempo transcurrido entre el diagnósti-
co y el tratamiento. En un estudio reciente se comprobó que la espectroscopia de fluo-
rescencia da mejores resultados que la colposcopia para el diagnóstico de las lesiones.
Aunque los resultados preliminares son promisorios, se han realizado pocos estudios
rigurosos y no está del todo claro el papel que puede desempeñar en la clínica y su via-
bilidad en los entornos de bajos recursos no ha sido establecida.
Consecuencias en materia de políticas
Si bien se necesitan más datos para extraer conclusiones sobre los puntos fuertes y
las limitaciones de la IVAA, se considera que es una alternativa prometedora a la
citología para identificar las lesiones precancerosas en los entornos de bajos
recursos. Los directores de programas o los encargados de formular las políticas
que consideren la posibilidad de realizar los tamizajes mediante inspección visual
con ácido acético como parte de la prevención de cáncer cervicouterino deben:
◗ ampliar las normas para que los prestadores no médicos de asistencia de salud,
como las enfermeras y las parteras, puedan realizar los tamizajes, con inclusión
de la inspección visual con ácido acético, siempre que sea posible;
17ASPECTOS DESTACADOS DEL TEMA, No. 3 Tamizaje: procedimientos visuales
◗ asegurar que los prestadores de asistencia de salud reciban adiestramiento
adecuado y periódico a fin de mejorar todo lo posible su capacidad para realizar
la inspección visual con ácido acético y clasificar los resultados;
◗ vigilar los resultados de la inspección visual con ácido acético y desarrollar
procedimientos apropiados dirigidos a mejorar la calidad a fin de asegurar que
se realice adecuadamente y contribuya a reducir los casos de cáncer
cervicouterino;
◗ poner en práctica protocolos de seguimiento que vinculen el tamizaje, el
diagnóstico, el tratamiento y la vigilancia de las mujeres afectadas de displasias
leves o de trastornos que han sido tratadas;
◗ investigar formas de aumentar al máximo la exactitud de la inspección visual
con ácido acético e identificar los factores clave que contribuyen a su viabilidad
como método de tamizaje;
◗ apoyar las investigaciones sobre el uso de la inspección visual con ácido acético
en los protocolos secuenciales de bajo costo. Un ejemplo sería el empleo de la
inspecciónvisual con ácido acético como parte de un proceso de tamizaje en
dos etapas, conjuntamente con la inspección visual con ácido acético y
amplificación o la prueba de VPH.
Referencias
1. Wesley R, Sankaranarayanan R, Mathew B, et al. Evaluation of visual inspection as a scree-
ning test for cervical cancer. British Journal of Cancer 75(3):436–440 (March 1997).
2. Kitchener HC, Symonds P. Detection of cervical intraepithelial neoplasia in developing coun-
tries [comment]. Lancet 13(353):856–857 (March 1999).
3. University of Zimbabwe/JHPIEGO Cervical Cancer Project. Visual inspection with acetic
acid for cervical-cancer screening: test qualities in a primary-care setting. Lancet
353(9156):869–873 (March 1999).
4. Sankaranarayanan R, Shyamalakumary B, Wesley R, et al. Visual inspection with acetic acid
in the early detection of cervical cancer and precursors [letter to the editor]. International
Journal of Cancer 80(1):161–163 (January 1999).
5. Sankaranarayanan R, Wesley R, Somanathan T, et al. Visual inspection of the uterine cervix
after the application of acetic acid in the detection of cervical carcinoma and its precursors.
Cancer 83(10):2150–2156 (November 1998).
6. Megevand E, Van Wyk W, Knight B, et al. Acetic acid visualization of the cervix: an alterna-
tive to cytologic screening. Obstetrics & Gynecology 88(3):383–386 (September 1996).
7. Cecchini S, Bonardi R, Mazzotta A, et al. Testing cervicography and cervicosopy as scree-
ning tests for cervical cancer. Tumori 79:22–25 ( February 1993).
8. Denny L, Kuhn L, Pollack A, et al. Evaluation of alternative methods of cervical cancer scre-
ening for resource-poor settings. Cancer 15;89(4):826-833 (August 2000).
9. Belinson J. Forthcoming (2001).
10. Cullins VE, Wright TC, Beattie KJ, et al. Cervical cancer prevention using visual screening
methods. Reproductive Health Matters 7(14):134–143 (November 1999).
11. Sjamsuddin S, Prihartono J, Nuranna L, et al. Aided visual inspection: preliminary results of
the Indonesian gynoscope assessment. En: Proceedings from a Working Meeting on Cervical
Cancer Prevention, Screening, and Treatment. PATH and AVSC International. Montreal,
Canada (September 1994).
12. Sankaranarayanan R., Comunicación personal, CIIC (julio de 2000).
13. Spitzer M. Cervical screening adjuncts: recent advances. American Journal of Obstetrics and
Gynecology 179(2):544–556 (August 1998). 
18 Planificación de programas apropiados para la prevención del cáncer cervicouterino
El virus del papiloma humano (VPH) es una de las infecciones de transmisión
sexual más comunes y se ha establecido que es la causa primaria del cáncer
cervicouterino(1). En los programas de prevención del cáncer cervicouterino de
todo el mundo hay cada vez más interés en la prueba de VPH, ya sea como
complemento de los procedimientos de tamizaje citológico o como prueba de
tamizaje primario. Al mismo tiempo, siguen sin respuesta muchas preguntas sobre
la forma en que pueden utilizarse las pruebas de VPH en los programas, en
especial cuáles son los factores coadyuvantes que contribuyen a que las mujeres
infectadas por el VPH sean las más propensas a contraer este cáncer. Como en
muchos países el riesgo de infección por el VPH a lo largo de toda la vida es de
70% a 80%, debe haber otros factores que expliquen por qué el porcentaje de
mujeres que terminan contrayendo cáncer cervicouterino es relativamente pequeño
(menos de 5%)(2, 3).
Si bien existen diversos métodos de laboratorio para detectar el VPH en las
muestras cervicouterinas, actualmente sólo una empresa (Digene Corporation)
distribuye un estuche aprobado por la
Administración de Alimentos y Medicamentos
de los Estados Unidos de América, para la
detección de subtipos de alto riesgo del VPH. De
las pruebas desarrolladas por esta empresa, la
que se utiliza con más frecuencia es un estuche,
denominado Hybrid Capture II (HC II), que
indica si una persona está infectada por uno o
más de los subtipos de más alto riesgo del VPH
(subtipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56,
58, 59 y 68). La prueba HC II ya se está
incorporando a algunos programas de tamizaje,
generalmente como complemento de los
métodos de tamizaje citológico existentes.
Para la detección de las displasias de grado alto, se ha determinado que la
sensibilidad de la prueba HC II oscila entre 80% y 90% y la especificidad entre
57% y 89% (5). En un estudio realizado en Zimbabwe se comprobó que para el
tamizaje de lesiones intraepiteliales escamosas de grado alto, la sensibilidad de la
prueba fue de 81% y la especificidad de 62%. La sensibilidad y la especificidad
para detectar lesiones de grado bajo fueron de 64% y 65%, respectivamente(6).
En general, la prueba de VPH tiene un valor predictivo negativo de hasta 99% y
esto es muy tranquilizador para las pacientes. Sin embargo, todavía no se sabe cuál
puede ser la significación del elevado valor predictivo negativo de la prueba para el
seguimiento a largo plazo. Si bien la especificidad parece ser mayor en las mujeres
de más edad que en las mujeres más jóvenes, en general, la prueba no es
particularmente específica. Esto permite suponer que podría haber un margen de
tratamientos innecesarios. Para abordar este problema se están llevando a cabo
algunos estudios con el objeto de determinar si es posible establecer un valor límite
más alto para considerar que la prueba es positiva. Su objetividad y
reproducibilidad también permiten ver con optimismo las perspectivas de utilizar
esta prueba como procedimiento de tamizaje.
19
Tamizaje: métodos de diagnóstico 
de la infección por el VPH
Aspectos 
destacados 
del tema,
No. 4
En un estudio realizado en Costa Rica, en el que participaron
más de 9.000 mujeres sexualmente activas de 18 o más años de
edad, se determinó que la prueba HC II tenía una sensibilidad
de 88,4% y una especificidad de 89% en la detección de
lesiones cervicouterinas de grado alto y de cánceres. Cuando los
resultados se desglosaron por edad, la especificidad fue más
alta (93,2%) para las mujeres de 41 o más años de edad. En
general, la pruebas de VPH realizada usando el HC II fue más
sensible que la prueba convencional de Papanicolaou (88% y
78%, respectivamente) para detectar las lesiones de grado alto
y los cánceres, pero menos específica (89% y 94%,
respectivamente)(4).
¿Cómo se usará, en definitiva, la prueba de VPH?
¿Cómo se usará, en definitiva, la prueba de VPH en los programas de prevención
del cáncer cervicouterino? La respuesta a esta pregunta todavía no está clara, pero
los investigadores han sugerido varios enfoques posibles. Los más generalizados
permiten inferir que la prueba de VPH se usará:
◗ como método de selección para las mujeres cuyas pruebas de Papanicolaou son
“dudosas” (atipias de las células escamosas de significado indeterminado). Las
mujeres cuyas pruebas de VPH den resultados positivos para los subtipos de
alto riesgo se seguirían más de cerca que aquellas cuyas pruebas den resultados
negativos, o bien se derivarán para que se les realice una colposcopia;
◗ como procedimiento de vigilancia de las mujeres tratadas por lesiones
intraepiteliales escamosas de alto grado o por cáncer microinvasor. Las mujeres
cuyas pruebas de VPH den resultados positivos para los subtipos de alto riesgo se
vigilarían más de cerca que aquellas cuyas pruebas den resultados negativos; y
◗ como método de tamizaje primario para determinar la presencia de lesiones
intraepiteliales escamosas de grado alto en las mujeres de 30 ó 35 años de edad
o mayores. Las mujeres cuyas pruebas de VPH den resultados positivos para los
subtipos de alto riesgo se derivarán para un diagnóstico mediante colposcopia o
alguna otra técnica de inspección visual(5).
En los países en desarrollo, las pruebas disponibles probablemente sean demasiado
caras y complejas desde un punto de vista tecnológico como para utilizarlas en
forma generalizada. Sin embargo, las investigaciones han demostrado que ofrecen
enormes posibilidades para la identificación de las displasias de grado altoen las
mujeres de 35 años de edad o más. Los programas de los países en desarrollo que
deseen incorporar las pruebas de ADN del VPH a las actividades de prevención del
cáncer cervicouterino, quizás tengan que esperar el desarrollo de pruebas de VPH
más baratas y fáciles de usar fuera de
los laboratorios (para la prueba
actualmente disponible, el
procedimiento lleva por lo menos seis
horas y para realizarlo es preciso
contar con bastantes suministros y
equipo de laboratorio). En condiciones
ideales, un método de diagnóstico de
VPH apropiado para los trabajos sobre
el terreno requeriría muy poco equipo
de apoyo y permitiría lograr la
detección del virus a bajo costo, con
exactitud y rapidez. Al mismo tiempo,
los programas de tamizaje en los que se utilice prueba de VPH deben diseñarse
cuidadosamente para lograr un máximo de eficacia en la detección de las displasias
de grado alto y, en última instancia, reducir la incidencia del cáncer cervicouterino
y la mortalidad.
Autorrecolección de muestras
Varios estudios indican que hay muy buenas posibilidades de que las mujeres
empleen tampones vaginales o hisopos para obtener, por su propia cuenta, muestras
cervicouterinas aptas para utilizarlas en la prueba de ADN del VPH. Este hecho
tiene consecuencias importantes para los programas de los países cuyas barreras
culturales y programáticas pueden constituir un obstáculo para la aceptación de los
procedimientos ginecológicos habituales y el acceso de las mujeres a ellos.
Recientemente se realizó un estudio en Sudáfrica para evaluar la prueba HC II. Se
20 Planificación de programas apropiados para la prevención del cáncer cervicouterino
En un intento por mejorar la aceptabilidad del tamizaje, se están
examinando varios métodos de autorrecolección de muestras para la
prueba de VPH. Por ejemplo, en un estudio realizado en Canadá se
evaluó la eficacia y la aceptabilidad de la prueba de VPH. En él se
comparan las muestras obtenidas por un médico con las muestras
vulvares, vaginales y de orina obtenidas por las propias mujeres. Se
determinó que la autorrecolección resultaba aceptable para las
mujeres y tenía una sensibilidad suficiente como para justificar
evaluaciones ulteriores (7).
comprobó que si se utilizaban muestras cervicouterinas obtenidas por las propias
mujeres, la prueba era menos específica que la prueba convencional de
Papanicolaou pero tan sensible como ésta para detectar lesiones cervicouterinas de
grado alto en mujeres de 35 años de edad o más(8). Estos resultados indican que las
muestras obtenidas por autorrecolección tienen una sensibilidad adecuada y que
este puede ser un procedimiento satisfactorio y culturalmente aceptable de
obtención de muestras. Para asegurar una autorrecolección eficaz de las muestras
cervicouterinas es preciso organizar programas educativos para asegurar que el
personal de atención de salud explique correctamente la técnica de recolección
óptima y que las mujeres la comprendan.
Necesidades de información sobre las pruebas de VPH
Para la mayoría de la gente, enterarse que tiene una infección de transmisión
sexual es motivo de inquietud. Las personas a quienes se les diagnostica una
infección de transmisión sexual muchas veces desean saber cómo la contrajeron,
cómo se puede curar o tratar y cómo pueden evitar transmitirla a su pareja. Las
mujeres que dan un resultado positivo en la prueba de VPH, algo que en algunas
regiones puede ocurrir a más de 70% de todas las mujeres en algún momento de su
vida, pueden sentirse muy angustiadas ante la posibilidad de contraer cáncer, pese a
que el riesgo de que ello ocurra es muy bajo. Aunque existen tratamientos para las
verrugas genitales causadas por algunos subtipos del VPH, actualmente no hay
curación o tratamiento para el VPH, la prevención es muy difícil y no hay manera
de predecir inequívocamente qué mujeres pueden contraer cáncer.
El cáncer cervicouterino y su vinculación con la actividad sexual también son
considerados estigmas en muchas partes del mundo. Es probable que las mujeres
tengan aún más resistencia a realizarse un tamizaje si éste está asociado con una
prueba de detección de enfermedades de transmisión sexual. El deseo de evitar
preocupaciones innecesarias a las pacientes puede poner en aprietos al personal de
atención de salud, que debe adoptar decisiones difíciles sobre el nivel de detalle
con que deben describir la prueba a las mujeres. Algunos proveedores, incluso,
pueden decidir no explicar la vinculación entre el cáncer cervicouterino y el VPH.
Estos temas deben sopesarse con cuidado cuando se analice la posibilidad de poner
en marcha la prueba de ADN del VPH.
Consecuencias en materia de políticas
◗ Desarrollar estrategias de tamizaje del VPH que permitan identificar la mayor
cantidad posible de mujeres en situación de riesgo de contraer cáncer
cervicouterino y, al mismo tiempo, reducir al mínimo el número de mujeres que
den un resultado positivo en la prueba de VPH pero tengan muy pocas
posibilidades de desarrollar un cáncer de este tipo.
◗ Asegurar que los sistemas de atención de salud estén en condiciones de dar
respuesta a las necesidades de los sistemas clínicos, educativos, de orientación
y de información que pueden surgir como resultado de la detección del VPH,
las lesiones precancerosas y el cáncer cervicouterino.
◗ Apoyar la investigación dirigida a desarrollar enfoques sobre la prueba de VPH
cuya utilización en los entornos de bajos recursos sea más viable y permitan al
personal de atención de salud evaluar el riesgo que corre una mujer de contraer
cáncer, teniendo en cuenta diversos factores de riesgo, con inclusión de su
estado serológico con respecto al VPH.
◗ Evaluar las necesidades de información y los mensajes de orientación más
eficaces para las mujeres en situación de riesgo de contraer la infección por el
VPH y para las mujeres a las que se haya diagnosticado esa infección.
21ASPECTOS DESTACADOS DEL TEMA, No. 4 Tamizaje: métodos de diagnóstico de la infección por el VPH
Referencias
1. Bosch FX, Manos MM, Muñoz N, et al. Prevalence of human papillomavirus in cervical can-
cer: a worldwide perspective. Journal of the National Cancer Institute 87(11):796–802 (June
1995).
2. Cox JT. Epidemiology of cervical intraepithelial neoplasia: the role of human papillo-mavi-
rus. Baillieres Clinic Obstetric Gynaecology 9(1):1–37 (March 1995).
3. Koutsky L. Epidemiology of genital human papillomavirus infection. American Journal of
Medicine 5;102(5A):3–8 (May 1997).
4. Schiffman M, Herrero R, Hildesheim A, et al. HPV DNA testing in cervical cancer scree-
ning: results from women in a high-risk province of Costa Rica. Journal of the American
Medical Association 283(1):87–93 (January 2000).
5. Cuzick J. Human papillomavirus testing for primary cervical cancer screening [editorial].
Journal of the American Medical Association 283(1):108–109 (January 2000).
6. Womack SD, Chirenje ZM, Gaffikin L, et al. HPV-based cervical cancer screening in a popu-
lation at high risk for HIV infection. International Journal of Cancer 85(2):206–210 (January
2000).
7. Sellors J, Lorincz A, Mahony J, et al. Comparison of self-collected vaginal, vulvar and urine
samples with physician-collected cervical samples for human papillomavirus testing to detect
high-grade squamous intraepithelial lesions. Canadian Medical Association Journal
5;163(5):513–518 (September 2000).
8. Wright TC Jr, Denny L, Kuhn L, et al. HPV DNA testing of self-collected vaginal samples
compared with cytologic screening to detect cervical cancer. Journal of the American
Medical Association 283(1):81–86 (January 2000).
22 Planificación de programas apropiados para la prevención del cáncer cervicouterino
En la mayoría de los países desarrollados, la aplicación de procedimientos
quirúrgicos hospitalarios ha sido desplazada por el uso de procedimientos
ambulatorios menos invasores en el manejo de las afecciones cervicouterinas
preinvasoras. Esto se debe a varios factores, entre los que cabe mencionar la
introducción de la