Rastreo de cancer de cuello uterino

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R A S T R E O D E
C Á N C E R D E C U E L L O U T E R I N O
Dra. Claudia Dreyer
Dra. Vilda Discacciatti
Dra. Karina Bakalar
P R O F A M
E N T R E G A C A P I T U L O1 5
]175
R a s t r e o d e C á n c e r d e C u e l l o U t e r i n o
A) IN T R OD U C C IÓN
La probabilidad de desarrollar cáncer de cuello uterino a lo largo de la vida es del 0.3 %. Esta neoplasia es un
ejemplo típico de enfermedad progresiva en la que se describe una lesión precursora (carcinoma in situ), cuyo
tratamiento adecuado detiene el curso de la enfermedad, evita su progresión y disminuye la mortalidad. La
sobrevida a los cinco años de las mujeres con carcinoma in situ es de aproximadamente 90 %, mientras que en
las mujeres con carcinoma avanzado, la sobrevida es de sólo 14 %.
El cáncer de cuello uterino tiene un largo periodo asintomático durante el cual es posible la detección citológica
temprana de la neoplasia cervical y el tratamiento es frecuentemente curativo. El principal test para el rastreo
de esta neoplasia es el Papanicolaou. Éste es un estudio sencillo que puede realizar cualquier médico, enfermero
o personal técnico adecuadamente entrenado.
El médico de familia ocupa un rol fundamental en la prevención del cáncer de cuello uterino, por lo
que debe estar capacitado para realizar e interpretar el Papanicolaou.
B) OB J E T IV OS
1 Reconocer las indicaciones del Papanicolaou.
2 Interpretar los resultados del Papanicolaou.
3 Indicar el Papanicolaou y realizar un seguimiento adecuado de las pacientes.
4 Identificar los criterios para realizar una colposcopía o derivar al especialista.
C ) C ON T E N ID OS
1 Generalidades
2 Técnica de obtención de la muestra del Papanicolaou
3 Informe de los resultados del Papanicolaou
4 Conducta del médico de familia en relación con el rastreo del cáncer de cuello uterino y los resultados
del Papanicolaou
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MortalidadAnderson, Br Med J 296:975-978, 1988
Incidencia
30
25
20
15
10
5
1955 1960 1965 1970
Año
1975 1980 1985
20
60
100
140
180
220
260CIS (carcinoma in situ)
1
G E NE R ALID AD E S
Ep i de m i o l og í a de l cá nc er de c ue l l o u t er i no (CCU)
El CCU es una de las neoplasias más frecuentes en las mujeres. Es la segunda causa de cáncer después del
cáncer de mama y representa el 6 % de todos los cánceres en general. El CIN III o neoplasia cervical intraepitelial
o carcinoma in situ, alcanza su máxima incidencia en la tercera y cuarta décadas de la vida, mientras que el
carcinoma invasor tiene una incidencia máxima entre la cuarta y quinta décadas, y disminuye pasada la sexta.
En los últimos 50 años, con la incorporación de técnicas de rastreo (Papanicolaou y examen pelviano)
la incidencia y la mortalidad del CCU han disminuido, sobre todo en los países desarrollados.
Desde la introducción del Papanicolaou (PAP) en 1950, la mortalidad por CCU disminuyó rápidamente.
Actualmente, pese a la extensión del rastreo en los países desarrollados y en muchos países en desarrollo, en
los EE.UU. aún se detectan 16.000 nuevos casos de CCU por año y mueren anualmente 4.800 mujeres a causa
de esta enfermedad.
Figura 1 . Mortalidad e incidencia de cáncer de cuello uterino por 100.000 mujeres.
B re ve re paso aná t omo- h i s t o - pat o l óg i co
Genitales externos : están constituidos por los labios mayores, los labios menores, el vestíbulo (área que
separa los genitales externos de los internos), el introito vaginal (punto de paso entre la vulva y la vagina), la
fosita navicular (espacio semilunar posterior entre el himen y la horquilla vulvar posterior), las formaciones
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eréctiles (clítoris y bulbos del vestíbulo) y las formaciones glandulares (de Bartholin, vestibulares menores y
parauretrales o de Skene).
Cuello uterino : el cuello uterino o cérvix constituye la parte más distal del útero. Está separado del cuerpo
uterino por la unión fibromuscular o istmo que corresponde al orificio cervical interno (OCI). El OCI
delimita la conjunción del tejido muscular del útero con el fibroconectivo del cérvix. En la mujer nulípara, el
cérvix tiene forma cilíndrica, 3 cm de longitud y 2.5 cm de diámetro, aproximadamente. En el parto, el cuello
se adelgaza, se acorta y se dilata hasta alcanzar 10 cm de diámetro. Luego del parto, adopta nuevamente la
estructura original, pero manteniendo dimensiones mayores a las primitivas. El canal cervical tiene pocos
milímetros de diámetro, comunica la cavidad uterina con la vaginal, se mantiene cerrado y protegido mediante
un tapón mucoso que se fluidifica durante la ovulación. El orificio cervical externo (OCE) es la porción
terminal del canal cervical. En la nulípara, es puntiforme o redondeado y se ensancha horizontalmente después
del parto. En las multíparas, adquiere la forma de S itálica. El OCE se agranda durante la menstruación y la
ovulación. En el cuello, se distinguen un labio superior o anterior y uno posterior, generalmente un poco más
largo.
La porción externa del cérvix (del OCE hacia el fórnix vaginal) se denomina exocérvix. El exocérvix
está revestido por un epitelio plano pluriestratificado (escamoso o pavimentoso), similar al de la
vagina, formado por cuatro estratos: 1) Basal o germinativo: es el más profundo y está formado por
una única hilera de células cúbicas, donde pueden observarse mitosis; 2) Espinoso o parabasal: está
formado por varias hileras de células redondas; 3) Intermedio: es una hilera de células fusiformes
con núcleo claro y pequeño, con abundante glucógeno; y 4) Superficial: está formado por grandes
células planas con núcleo picnótico. El exocérvix normal es transparente. El color que se visualiza
está dado por el tejido conectivo y los vasos que contiene.
El endocérvix o canal endocervical está revestido por un epitelio cilíndrico monoestratificado, mucíparo .
El epitelio tapiza la parte superficial, las criptas y las digitaciones que forman las glándulas endocervicales
ramificadas. El epitelio se continúa con el revestimiento de la cavidad uterina (endometrio), por un lado, y con
el epitelio pavimentoso cervical, por el otro.
La unión escamo-cilíndrica es el límite entre el epitelio pavimentoso y el cilíndrico. Por lo general es brusca,
en “golpe de hacha”, encontrándose en un punto los dos tipos de epitelios. El sitio de la unión varía con la
edad. En las mujeres jóvenes puede presentarse por fuera del OCE, dando lugar al ectropion o ectopía, que es
el epitelio cilíndrico evertido sobre el cuello uterino y que puede reconocerse con la colposcopía. En las
postmenopáusicas, la unión se presenta generalmente dentro del canal cervical, dando lugar al entropion .
El área entre el epitelio pavimentoso nativo y el epitelio cilíndrico se denomina “zona de transformación”
o “zona de lucha de epitelios”.
El epitelio pavimentoso puede estar en aposición directa con el epitelio cilíndrico o, con mayor frecuencia,
con el correr de los años, se va formando un epitelio pavimentoso metaplásico entre ambos. Este epitelio
metaplásico se origina en la sustitución del epitelio ciclíndrico por el pavimentoso, por dos mecanismos:
1) Reepitelización , en la que el epitelio pavimentoso nativo compite con el epitelio cilíndrico y lo sustituye de
manera centrípeta hacia el OCE, y 2) Metaplasia propiamente dicha , en la que las células de reserva o
subcilíndricas, cúbicas, ubicadas a nivel de la unión escamocolumnar y con capacidad de diferenciación, sufren
una transformación en epitelio pavimentoso.
La zona de transformación es particularmente activa desde la etapa puberal hasta la menopausia y está
influenciada por una serie de factores no claramente determinados que pueden iniciar una displasia (o neoplasia
intraepitelial). Dentro de estos factores están incluidos el tabaco y las infecciones.
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Edad prepúber
Esquema de los cambios en la ubicación de la zona de transformación según la edad
Edad fértil Edad fértil Edad fértil Edad menopáusica
La metaplasia no es una neoplasia sino un fenómeno de transformación. La displasia es un cambio
neoplásicoque puede ser el comienzo de un CCU.
Figura 2.
La displasia cervical es una neoplasia intraepitelial cervical (CIN). Se trata de una lesión en la cual una parte
del espesor del epitelio está sustituida por células con diferentes grados de atipía. La displasia se define por el
grado de atipía y el grado de distorsión de la arquitectura. Es decir, cuanto mayor es la modificación citológica
y la extensión de la lesión en su espesor, mayor es el grado de displasia. Las displasias se clasifican en CIN I o
displasia leve, CIN II o displasia moderada y CIN III o displasia severa o carcinoma in situ (CIS). En realidad,
esta distinción es subjetiva y arbitraria, ya que depende del patólogo.
En el CIN I o displasia leve , la arquitectura y la polaridad celular son similares a las del epitelio normal; solo
las células de las capas del tercio inferior del epitelio son indiferenciadas. Las alteraciones celulares consisten
en un aumento de la capacidad de tinción del núcleo (hipercromasia ), asociado a alteraciones en su maduración
y en su queratinización (disqueratosis ). En el CIN II o displasia moderada , las células indiferenciadas ocupan
los dos tercios inferiores del epitelio. Además de los cambios mencionados anteriormente, existe un aumento
del agrupamiento nuclear y una disminución de los puentes intercelulares y del volumen citoplasmático. En el
CIN III o displasia grave o carcinoma in situ , el epitelio está alterado en todo su espesor, con mitosis típicas
y atípicas, y se pierde la polaridad de los elementos.
Las displasias son alteraciones neoplásicas cervicales intraepiteliales (CIN) de diferente magnitud:
leve, moderada y grave.
Hi s t o r i a na t ura l de l CCU
La evolución teórica de las displasias es la de una progresión regular del CIN I al CIN II, luego al CIN III y
de allí a la invasión del estroma, o sea, al carcinoma invasor (CCU). Sin embargo, es muy difícil poder establecer
con certeza la historia natural de estas lesiones. Esto se debe a que existe una gran variabilidad diagnóstica
entre los distintos patólogos, a que pueden coexistir áreas del epitelio con CIN de diferentes grados y a que un
gran porcentaje de las displasias leves experimentan regresión espontánea. Se cree que cuando la lesión ya es
un CIN III, la progresión a carcinoma invasor se produce en el 20 al 60 % de los casos, y que el tiempo
promedio que transcurre entre el CIN III y el CCU es de 10 a 15 años. Estos datos son estimativos ya que, en
la actualidad, sería imposible estudiar el tiempo de progresión del CCU, debido a que no sería ético diagnosticar
un CIN II ó III y no tratarlo.
]179
Es imposible conocer con exactitud la historia natural del CCU desde la displasia leve al carcinoma
invasor. Sin embargo, hay dos datos que son muy importantes conocer desde el punto de vista clínico:
1) Muchas displasias leves experimentan regresión espontánea, y 2) La progresión de las displasias
moderadas o graves al carcinoma invasor es muy lenta (estimada en 10 a 15 años).
El CCU es una enfermedad básicamente asintomática. Por lo general, cuando se presentan los síntomas, la
enfermedad está en un estadio avanzado para el cual el tratamiento es sólo paliativo. Los síntomas asociados
al CCU invasor son: pérdidas intermenstruales o post coitales y síntomas por compresión local de órganos
vecinos (en los estadios más avanzados). La especuloscopía puede mostrar un cuello friable, con un patrón
vascular anómalo y con irregularidades en su superficie.
Fa c tore s de r i e sgo pa ra e l de sar ro l l o de CCU
Los dos factores de riesgo más importantes para el desarrollo de CCU son: el inicio precoz de la
actividad sexual y un elevado número de parejas sexuales.
Otros factores de riesgo son: un gran número de hijos, antecedentes de enfermedades venéreas y la deficiente
higiene personal. También habría relación con la exposición al dietiletilbestrol, la pobreza y el cigarrillo. La
relación con el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) es poco clara. El papilomavirus humano (HPV)
es un factor de riesgo para el desarrollo de CCU, particularmente los tipos 16 y 18 (ver abajo).
Pa p i l om av i rus hum a no (HPV )
El HPV es un virus de la familia Papovaviridae compuesto por una doble cadena de ADN. Tiene un particular
trofismo por el epitelio pavimentoso (piel y mucosas). Hay alrededor de 70 tipos diferentes de HPV, de los
cuales 23 tienen localización genital. Existe una asociación entre el HPV y el CCU. Los tipos más comúnmente
relacionados con el CCU son el 16 y el 18; sin embargo, los tipos más frecuentemente encontrados en las
lesiones por HPV son el 6 y el 11. La prevalencia del HPV oscila entre el 0.8 y el 80 % , según la población
estudiada. La vía de contagio más frecuente es la sexual, aunque también puede transmitirse por contacto
familiar y hospitalario a través de fomites, por vía maternofetal a través del canal del parto, y por contacto
directo con la piel infectada. El contagio se ve favorecido por los microtraumatismos.
La infección por HPV puede manifestarse en forma: a) Clínica : condilomas exofíticos y acuminados que se
evidencian macroscópicamente en el examen físico (en las mujeres se localizan en los labios menores, el vestíbulo
y el área anal y perianal mientras que la localización cervical es rara); b) Subclínica : son los condilomas
planos. Es la forma más frecuente de infección por HPV en el cuello uterino. El diagnóstico es por PAP,
colposcopía o biopsia; c) Latente : luego del contagio, el virus puede desaparecer o permanecer latente por
periodos prolongados. Estas pacientes tienen PAP y colposcopía negativos para HPV pero técnicas de biología
molecular positivas para su detección. No se sabe cuánto tiempo puede permanecer latente ni cuántos casos
evolucionan a formas clínicas. La latencia es la responsable de la recurrencia del HPV luego del tratamiento.
La prevalencia de la infección por HPV en la población general es muy variable. No se conoce con
exactitud su historia natural. La infección se asocia al CCU. Sin embargo, lo más frecuente es que las
displasias leves asociadas al HPV (la forma más frecuente de infección por HPV en el cuello uterino)
regresen a la normalidad en forma espontánea en alrededor del 50 % de los casos.
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Ra st re o de CCU
El Papanicolaou (PAP) es una técnica mediante la cual se obtienen células del exocérvix y del endocérvix
con el objeto de mirarlas al microscopio y detectar precozmente células displásicas cervicales. La
sensibilidad y especificidad del PAP para detectar lesiones precursoras de cáncer (displasia) varían
según los distintos estudios publicados. En términos generales, la sensibilidad es de aproximadamente
el 60 % y la especificidad es mayor al 90 %. Los errores diagnósticos se deben a errores de laboratorio
o a la mala técnica de obtención de la muestra (ver contenidos 2 y 3). Es el principal test para el
rastreo del CCU (a veces, también puede detectar carcinoma de endometrio, vaginal u otro cáncer). El
tratamiento de las displasias y del carcinoma in situ es curativo, mientras que el tratamiento del
carcinoma invasor es sólo paliativo.
Si bien no existe un ensayo clínico prospectivo controlado y randomizado que haya demostrado la efectividad
del PAP para reducir la morbimortalidad por CCU, la evidencia disponible, aportada por estudios caso-
control, demuestra una dramática reducción en la incidencia de la enfermedad invasiva y una clara disminución
de la mortalidad. Si bien sabemos que los estudios observacionales no constituyen una evidencia incuestionable
de que el rastreo con PAP sea el responsable de estos hallazgos, no sería ético realizar un ensayo clínico ya
que, a partir de la implementación de programas de rastreo, el impacto en la disminución de la morbimortalidad
por CCU fue muy alto y el rastreo en sí tiene baja morbilidad y costo. De hecho, algunos autores piensan que
el PAP es la única técnica de rastreo practicada hasta el momento que es realmente eficaz para prevenir el
cáncer.
•El rastreo de CCU cumplecon los criterios de Frame y Carlson para que un rastreo sea indicado:
1) La enfermedad tiene un largo periodo asintomático; 2) Es prevalente y causa alta morbimortalidad;
3) Hay un test diagnóstico eficaz y aceptable que puede detectar la enfermedad en el periodo
asintomático: el PAP; 4) Hay un tratamiento efectivo en el periodo asintomático: la conización, la
criocirugía, etc.; y 5) El tratamiento en el periodo asintomático disminuye la morbimortalidad real.
•No hay evidencia grado I (aportada por ensayos clínicos randomizados) para recomendarlo, pero la
evidencia aportada por la disminución de la morbimortalidad a partir del rastreo con PAP es tan fuerte
que nadie duda de su utilidad como medida preventiva y se califica su indicación como una
recomendación de tipo A.
Ind i c a c ione s de l PA P
Debe indicarse el rastreo de CCU con PAP a todas las mujeres que son (o han sido en algún momento)
sexualmente activas y que tienen cuello uterino.
El primer PAP debe realizarse luego del inicio de las relaciones sexuales. Con respecto a la frecuencia con la
que habría que realizarlo existe una gran controversia entre los distintos autores, autoridades de la salud y
médicos prácticos (ginecólogos, médicos de familia, etc.). Se realizaron cálculos matemáticos teniendo en
cuenta que se rastrea al 100 % de la población susceptible, que arrojaron los siguientes resultados: si el intervalo
entre dos PAP es de diez años, la incidencia de CCU invasor se reduce en un 64 %; si el intervalo es de cinco
años, en un 84 %; si es de tres años, en un 91 %; si es de dos años, en un 92 % y si es anual, en un 93 %. Según
estos cálculos, el rastreo anual no logra mejores resultados que el rastreo cada tres años.
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Las recomendaciones varían según las distintas instituciones: la Academia Americana de Médicos de Familia
(AAFP) recomienda el rastreo cada tres años hasta los 65 años si los dos PAP previos fueron normales; el
Colegio Americano de Médicos (ACP) recomienda realizar un PAP cada tres años en todas las mujeres entre
20 y los 65 años o cada dos años, según los factores de riesgo. La Fuerza de Tareas Canadiense (CTF) recomienda
realizar un PAP anual como parte del examen periódico de salud, a partir del inicio de relaciones sexuales, y
luego de dos PAP normales, continuar con un PAP cada tres años hasta los 69 años de edad.
La recomendación general en mujeres sin factores de riesgo es realizar el PAP al menos cada tres
años (recomendación de tipo B). Como regla práctica, en mujeres sin factores de riesgo, puede
realizarse un PAP cada tres años luego de dos PAP consecutivos normales, realizados con un intervalo
de un año.
• En las mujeres con factores de riesgo (inicio temprano de las relaciones sexuales, historia de múltiples
parejas, bajo nivel socioeconómico, tabaquismo severo, antecedentes de enfermedades de transmisión
sexual, antecedentes de lesiones escamosas intraepiteliales, carcinoma y/o adenocarcinoma) el intervalo
entre dos PAP debe ajustarse a cada caso particular. Por lo general, en este grupo se recomienda realizar
un PAP anual. En las pacientes HIV positivas, si el primer PAP es normal, el siguiente debe repetirse a
los seis meses. Si ambos son normales, debe indicarse un PAP anual. Si los CD4 son menores a 200, se
recomienda realizar un PAP cada seis meses.
Se recomienda que las mujeres con factores de riesgo realicen un PAP anual.
• Si la mujer tiene más de 65 años (algunos consideran hasta 70) y los dos últimos PAP fueron normales,
puede suspenderse el rastreo, aunque no hay evidencia a favor o en contra para poner una edad límite
a la toma del PAP.
• No queda clara la conducta a seguir con las mujeres vírgenes . En ellas el riesgo es muy bajo. Sin
embargo, el adenocarcinoma, una variedad especial de CCU no está asociado a la actividad sexual y
puede presentarse entre los 60 y los 70 años. Por ello, se recomienda tomar un PAP en estas pacientes
sólo si presentan sangrado o flujo abundante.
• En las mujeres histerectomizadas por patología benigna no está indicada la realización del rastreo, si se
les extirpó el cuello. Si no se extirpó el cuello, el PAP debe indicarse como en el resto de las mujeres.
Las mujeres histerectomizadas debido a un CCU o sus precursores deben continuar con el PAP.
Col posc op í a
La colposcopía es una técnica que consiste en observar el cuello uterino con una iluminación apropiada a
través de una óptica que aumenta aproximadamente entre diez y veinte veces la imagen. Previamente, el cérvix
debe limpiarse con ácido acético. Al amplificar la imagen del cuello uterino, esta técnica permite evaluar con
mayor detalle las características de la mucosa.
La colposcopía es una excelente técnica diagnóstica que permite la visualización magnificada de las
lesiones y facilita la realización de biopsias cervicales.
]182
E
Sin embargo, la sensibilidad de la colposcopía para detectar lesiones compatibles con neoplasia cervical por rastreo
es sólo del 34-43 % y la especificidad del 68 %, por lo que debe considerarse una técnica accesoria al PAP y nunca
debe usarse como única técnica de rastreo en mujeres asintomáticas. Muchos médicos (y muchas mujeres) están
acostumbrados a realizar el rastreo del CCU con el clásico “PAP y colpo”. Sin embargo, la colposcopía es una
técnica que no está recomendada para el rastreo masivo del CCU, sino que debe indicarse como un estudio
complementario cuando el PAP es anormal (ver contenido 4). Los autores y autoridades sanitarias que no la
recomiendan argumentan que, por un lado, no existen estudios que hayan demostrado que la colposcopía disminuya
la mortalidad por CCU y, por el otro, que la colposcopía agrega costos operativos adicionales sin haber demostrado
claros beneficios. Los autores que están a favor de su uso argumentan que hacer rastreo sólo con PAP tiene un alto
porcentaje de falsos negativos y que la colposcopía no aumenta el costo del rastreo.
La colposcopía es una técnica diagnóstica y no de rastreo en la población asintomática. No hay
ningún estudio hasta la fecha que haya podido demostrar que el uso conjunto del PAP y la colposcopía
sea más eficaz para la detección precoz del CCU que el PAP sólo.
La técnica de la colposcopía exige cierto entrenamiento. Habitualmente es realizada por un ginecólogo o un
médico de familia entrenado. En muchas residencias de Medicina Familiar se la enseña como parte de los
procedimientos que debe aprender el médico de familia ya que, teniendo en cuenta que, como veremos, hay
muchos hallazgos del PAP que exigen la indicación de una colposcopía, un porcentaje importante de las
pacientes que ingresan en programas de rastreo deben realizarse este estudio.
El rastreo del CCU se realiza mediante el PAP. Todo médico de familia debe estar entrenado para
tomar e interpretar un PAP. No es imprescindible que esté entrenado para realizar una colposcopía, ya
que este estudio sólo debería indicarse si el resultado del PAP es anormal.
E jerc i t ac i ó n
1 a) Alto número de parejas sexuales.
b) Consumo de tabaco.
c) Herpes virus tipo 1 y 2.
d) Inicio precoz de relaciones sexuales.
2 a) Herpes simple tipo 1.
b) Herpes simple tipo 2.
c) Papiloma virus humano.
d) Parvovirus.
3 a) El CCU avanza rápidamente de la displasia leve al
carcinoma invasor.
b) Muchas de las displasias asociadas al HPV
retrogradan espontáneamente.
c) Las mujeres con antecedentes de enfermedades
venéreas tienen menos riesgo de CCU.
d) Los tipos 6 y 11 de HPV son los más relacionados con
el CCU.
¿A cuál de las siguientes condiciones no está
asociado el CCU? (sólo una opción válida).
¿Cuál de los siguientes virus está asociado al
CCU? (sólo una opción válida).
Elegir la opción correcta (sólo una opción
válida).
]183
4 En la zona de transformación de los epitelios se originan
los cambios precursores del CCU.
5 a) La zona donde se producen los cambios precursores
del CCU.
b) Un tipo especial de epitelio glandular.
c) El área que coincide generalmente con el orificio
cervical externo.
d) La zona donde confluyen el epiteliopavimentoso y el
glandular.
6 a) A partir de la utilización del PAP, la mortalidad por CCU
disminuyó en las poblaciones en las que se utilizó esta
técnica.
b) El PAP demostró disminuir la mortalidad por CCU
mediante ensayos clínicos prospectivos, randomizados
y a doble ciego.
c) A partir de la utilización de la colposcopía, la mortalidad
por CCU disminuyó en las poblaciones en las que se
utilizó esta técnica.
d) La colposcopía demostró disminuir la mortalidad por
CCU mediante ensayos clínicos prospectivos,
randomizados y a doble ciego.
7 a) Una paciente de 30 años con pareja estable, dos PAP
normales en los dos años previos y sin factores de riesgo
puede realizarse un PAP cada tres años.
b) Una paciente de 53 años, histerectomizada en 1997
por un gran mioma debe realizar un PAP cada 6 meses.
c) En las mujeres con antecedentes de displasia, el PAP
ya no es útil como herramienta de rastreo.
d) Las mujeres de 70 años deben realizar un PAP cada
tres años.
8 a) Las mujeres de 30 años o más que no han tenido
relaciones sexuales deben hacerse un PAP.
b) A una mujer HIV positiva debe indicársele un PAP cada
3 años.
c) En las mujeres que fuman mucho es mejor hacer un
PAP cada 12 meses.
d) Si se cuenta con recursos económicos, la técnica ideal
de rastreo del CCU es el PAP y la colposcopía.
Determinar si el siguiente enunciado es
Verdadero o Falso.
La zona de lucha de epitelios no es (sólo una
opción válida):
Elegir la opción correcta (sólo una opción
válida).
Elegir la opción correcta (sólo una opción
válida).
Elegir la opción correcta (sólo una opción
válida).
]184
T É C N ICA D E OBT E N C IÓN D E LA MU E S T R A D E L PAPAN IC OLA OU
Tom a de l PA P
La situación clínica del examen ginecológico suele causar incomodidad o vergüenza a la paciente. Es fundamental
saludarla cordialmente, explicarle el procedimiento, indicarle dónde debe dejar su ropa y cómo debe acostarse
en la camilla. Es importante cubrirla con un camisolín o una sábana para evitar que se sienta demasiado
expuesta. Hay que evitar que haya más de dos profesionales en el consultorio. En el caso de las adolescentes,
el médico varón deberá llamar a una enfermera mujer para que presencie la toma del PAP.
La mujer que va a realizarse un PAP no puede estar menstruando ya que, en la microscopía, el campo aparecerá
cubierto de hematíes, células endometriales y polimorfonucleares, encubriendo la citología del cuello uterino.
Tampoco recomendamos realizar el PAP durante la fase lútea del ciclo menstrual (postovulación), ya que en
la microscopía el extendido tendrá un aspecto “sucio” (se ven partículas citoplasmáticas cubriendo el fondo,
células escamosas con degeneración citoplasmática, bordes celulares pobremente preservados, núcleos desnudos
y bacterias).
Aconsejamos realizar la toma del PAP en los primeros días luego de finalizada la menstruación,
idealmente entre los días 8 y 12 del ciclo.
En las 24 horas previas al estudio, la paciente no debe usar óvulos ni lubricantes, realizar duchas vaginales ni
mantener relaciones sexuales (ni siquiera con preservativo). No deben realizarse tactos antes de la toma del
PAP.
La técnica de obtención del PAP es muy sencilla. Es requisito tener experiencia en la realización de la
especuloscopía. Se considera que luego de haber observado cinco veces la toma del PAP por una
persona entrenada y haber practicado el procedimiento al menos veinte veces, cualquier persona
estaría capacitada para realizar un PAP correctamente, sin necesidad de ser médico.
Lo primero que debe hacerse es la inspección vulvar. Hay que asegurarse de que la paciente no tenga el himen
intacto (virgen). Además, deben reconocerse las estructuras normales vulvares y descartar patologías como
condilomas acuminados, hipertrofia del clítoris, quistes u otras masas vulvares. A continuación, debe realizarse
la especuloscopía . Existen espéculos pequeños, medianos y grandes. En términos generales, si la paciente es
nulípara, tuvo hijos sólo por cesárea o es postmenopáusica es aconsejable utilizar espéculos pequeños. Si la
paciente tuvo partos naturales o es obesa son preferibles los espéculos medianos o grandes. Los espéculos
pueden ser descartables (de plástico) o bien de metal (reutilizables luego de su esterilización en el autoclave).
a) Inserción del espéculo
Antes de colocar el espéculo hay que constatar que éste funcione bien, rotando la mariposa y verificando que
las valvas se abran. No debe lubricarse previamente el espéculo con vaselina o cremas ya que, de esta manera,
la muestra puede resultar alterada. Si la penetración es muy dificultosa, puede mojarse el extremo de las valvas
2
]185
con solución fisiológica o agua. En las mujeres postmenopáusicas con mucha atrofia es conveniente indicar
cremas u óvulos con estrógenos antes del estudio para obtener mejor la muestra y evitar molestias
(ORGESTRIOL, un óvulo todas las noches durante 20 días y suspenderlos tres días antes de la toma del
PAP). Una vez probado el espéculo, deben orientarse las valvas cerradas hacia la vagina en forma vertical,
quedando la abertura intervalvas ubicada en forma sagital y la mariposa hacia abajo y a la derecha del médico.
El espéculo debe colocarse sobre la horquilla vulvar, presionando sobre la parte posterior de la misma. De esta
manera hay menos posibilidades de lesionar la uretra y, además, la molestia es menor.
Conviene dirigir el espéculo hacia abajo y hacia atrás, ya que la mayoría de los úteros presentan la
posición de anteversoflexión y el cuello está localizado en la región posterior de la vagina.
A medida que el espéculo va penetrando, debe rotarse 90º hacia la izquierda del médico, de manera que
cuando las valvas toquen el fondo estén ubicadas en forma horizontal y la mariposa a la izquierda. Una vez
insertado el espéculo en el fondo de la vagina, se abre, rotando la mariposa y tratando de visualizar el cérvix,
que debe quedar incluido dentro de las dos valvas. Si no se logra insertar el cuello dentro del espéculo, puede
ser de utilidad pedirle a la paciente que tosa, o bien que realice la maniobra de Valsalva.
b) Toma de la muestra (extendido cervical)
Una vez localizado el cuello, puede dividirse la toma del PAP en dos procedimientos consecutivos:
1) Toma del exudado exocervical: se realiza con la espátula de Ayre (espátula de madera). Se intro-
duce la espátula en la vagina, se fija “A” sobre el orificio cervical externo y se rota “B” sobre “A” en
sentido horario 360º. Se coloca el material en un sector del portaobjetos; 2) Toma del exudado en-
docervical: se realiza con el citobrush (cepillito cilíndrico). Se introduce el citobrush dentro del canal
endocervical, se rota 360º sobre sí mismo y se coloca el material en otro sector del mismo portaobjetos.
En muchas pacientes, la zona de transformación no se visualiza y queda oculta dentro del canal (entropion). Si
no se realiza la toma del exudado endocervical, se reducen las posibilidades de rescatar células del entropion y,
por lo tanto, de diagnosticar un carcinoma endocervical.
Figura 3
Cuello uterino
Citobrush
Portaobjetos Espátula de Ayre
B A
Espéculo
A B
]186
E
3
c) Fijación de la muestra y envío al laboratorio
Luego de tomar la muestra se procede a fijar los exudados con alcohol o “spray” biológico (PREPARATE o
FIJADOR DE BIOPUR) y, una vez seco, se rotula el portaobjetos y se envía la muestra al laboratorio. En
general, se recomiendan fijadores biológicos y no “spray” común de cabello porque puede desecar las muestras.
Es conveniente tomar todos los datos de la paciente y realizar una ficha con cada PAP tomado.
Recientemente se han desarrollado nuevas técnicas con el objetivo de mejorar las características operativas
(sensibilidad y especificidad) del pap. Un ejemplo de ello es el re-screening automático (“thin-layer citology”)
en el que la muestra es diluida en una solución para facilitar la visualización de las células y aumentar la
detección de las anormalidades. Estudios de costo-efectividad sugieren que estos nuevos métodos podrían sermás costo-efectivos que el método convencional, cuando el intervalo entre los paps es mayor. Sin embargo la
principal crítica que se les hace a estos trabajos de costo-efectividad es que justamente se basan en una estimación
de la sensibilidad que, en realidad, no se conoce con exactitud todavía.
En nuestro país no se dispone de estos nuevos métodos y por otro lado, sólo una parte de nuestra población
accede al rastreo convencional de CCU. Por esto, es importante hacer hincapié en la necesidad de facilitar el
acceso de las mujeres a sus controles así como garantizar el control sistemático de la calidad de la técnica de
toma del pap y de las muestras obtenidas.
E jerc i t ac i ó n
9 a) Indicarle a la paciente que no tenga relaciones
sexuales en la semana previa a la toma.
b) Fijar la muestra con “spray” biológico.
c) Lubricar previamente el espéculo con vaselina.
d) Introducir la espátula de Ayre en el orificio cervical.
10 a) Explicar cuál será la maniobra a realizar.
b) Incorporar en una ficha todos los datos de la paciente.
c) Visualizar el cuello perfectamente.
d) Introducir rápidamente el vidrio en un sobre sin esperar
el secado.
IN FOR ME D E LOS R E S U LTAD OS D EL PAPAN IC OLAOU
Conc e pt o de PA P a de cua do
Antes de decidir si un PAP es normal o anormal, es importante establecer si es adecuado. Este concepto
implica que la muestra es correcta para elaborar un informe que pueda servir para tomar una conducta médica.
Para realizar adecuadamente un PAP Ud. debe
(sólo una opción válida):
Para realizar adecuadamente un PAP Ud. no
debe (sólo una opción válida):
]187
Para decir que un PAP es adecuado deben estar presentes las células del epitelio escamoso de la
porción vaginal del cérvix y las células de la unión escamocolumnar.
Si el patólogo considera que la muestra es inadecuada, debe explicitar la causa. Existen diversas situaciones
que pueden determinar que la calidad de la muestra sea mala: a) Escasa celularidad (cabe aclarar que el número
exacto de células necesarias para considerar una muestra adecuada es arbitrario y lo decide el patólogo);
b) Pobre fijación o preservación del material; c) Excesiva citólisis, autólisis o desecación ; y d) Pobre
visualización de las células a estudiar debido a que células inflamatorias, sangre o material foráneo como el
lubricante ocultan el extendido.
Hay controversia en cuanto a si es imprescindible que haya células endocervicales en el extendido
para considerar que un PAP es adecuado (recordemos que la toma con citobrush es la que va a
proveer al extendido de dichas células). Para el sistema de clasificación de Bethesda (ver luego), la
presencia de células endocervicales es una condición necesaria para que el PAP pueda considerarse
adecuado. En las mujeres postmenopáusicas, es conveniente tomar una muestra del fórnix posterior
para buscar células endometriales anormales.
Para ayudar al patólogo a interpretar el resultado de un PAP y determinar si la muestra es adecuada o no, el
médico (u otro personal que toma la muestra) debe enviar al laboratorio, junto con el portaobjetos, una ficha
con los antecedentes tocoginecológicos de la paciente (método anticonceptivo, fecha de la última menstruación,
uso de terapia de reemplazo hormonal, número y tipo de partos, antecedentes de HPV, lesiones escamosas
intraepiteliales o carcinoma, etc.). En caso de existir una lesión que haya requerido la realización de una
colposcopía, deben describirse sus características. La importancia de estos requisitos radica en que, de esta
forma, disminuyen los falsos negativos; es decir, si se realiza un PAP adecuado, disminuyen las posibilidades
de interpretar el estudio como normal, siendo éste patológico.
En el resultado del PAP debe estar aclarado si la muestra es adecuada o no. La eficacia del rastreo
depende de la calidad de la muestra y de la adecuada interpretación citológica.
S i s t em as de re por t e c i t o l óg i co
Existen cuatro sistemas de reporte citológico de los resultados del PAP. El médico debe conocer la clasificación
utilizada por el patólogo y la interpretación de la misma. En el siguiente cuadro, enunciamos las distintas
clasificaciones y las correlaciones entre ellas, de acuerdo con el grado de lesión.
]188
Sistema clásico Sistema de la Organización Sistema de neoplasia Sistema de Bethesda
Mundial de la salud (OMS) cervical intraepitelial
I Normal Normal Dentro de límites normales
II Inflamación Inflamación Cambios celulares benignos:
patología infecciosa (excepto
HPV) y cambios reactivos
Células pavimentosas atípicas de
significación indeterminada
(ASCUS)
III Displasia leve CIN 1 SIL de bajo grado (incluye HPV*)
Displasia moderada CIN 2 SIL de alto grado
Displasia severa CIN 3 SIL de alto grado
IV Carcinoma in situ CIN 3 SIL de alto grado
V Carcinoma invasor Carcinoma invasor Carcinoma invasor
de células escamosas de células escamosas de células escamosas
Adenocarcinoma Adenocarcinoma Adenocarcinoma
CIN: Neoplasia cervical intraepitelial; SIL: lesiones escamosas intraepiteliales.
*El HPV se corresponde con clase II o inflamatorio de las otras clasificaciones.
Las células pavimentosas atípicas de significación indeterminada (ASCUS) son células que
experimentan cambios en los que hay una mezcla de modificaciones epiteliales reparadoras e
inflamatorias, células donde el núcleo aumenta de tamaño, hay mayor binucleación y ciertas
irregularidades del material nuclear. Son todas modificaciones celulares más importantes que las
que podrían atribuirse a cambios celulares benignos, pero que no cumplen criterios citológicos de
displasia (SIL).
En la Argentina, el sistema más utilizado ha sido el clásico, en el que el PAP se informa como I y II si es
normal, III si hay células displásicas, IV si hay células compatibles con carcinoma in situ y V si hay evidencias
de carcinoma invasor o adenocarcinoma. El sistema de la OMS, también utilizado en nuestro país, incorporó
el concepto de PAP inflamatorio. Éste es equivalente al PAP II clásico y significa que el PAP no es patológico,
en tanto que no hay evidencia de que haya células displásicas, pero que, al haber muchos leucocitos, detritus,
etc., el informe no puede ser tan “limpio” como en el caso del PAP I, en el que el patólogo “asegura” que no
existe ninguna célula displásica. En la práctica, muchas mujeres con vida sexual activa tienen PAP II o
inflamatorio y son pocas las que tienen PAP I o normal. Otro concepto que incorpora la clasificación de la
OMS es el de displasia leve, moderada y severa para el PAP III. La clasificación de Bethesda fue establecida
por consenso en 1988 y readecuada en 1991. Es la más moderna, incorpora nuevos conceptos y es mucho más
minuciosa en la descripción que las clasificaciones anteriores.
]189
En la Argentina aún no hay consenso sobre cuál es la clasificación del informe del PAP que debe
utilizarse.
Cl a s i f i ca c i ón de B e the sda
Explicaremos con más detalle la clasificación de Bethesda que, por otra parte, es la que recomendamos utilizar,
por ser la más clara y minuciosa.
La clasificación de Bethesda está dividida en tres informes:
1) Adecuación de la muestra: ya hemos visto lo que esto significa. En el sistema de Bethesda, el informe
acerca de si la muestra es adecuada es obligatorio. Para esta clasificación, la ausencia de células endocervicales
en mujeres premenopáusicas que poseen cérvix indica que la muestra es inadecuada.
La adecuación de la muestra puede informarse como: a) Satisfactoria para la evaluación, b) Satisfactoria
para la evaluación pero limitada y c) No satisfactoria.
2) Categorización general : es un resumen general del PAP. El médico tiene con este resumen una idea general
acerca del resultado final del PAP.
La categorización general puede informarse como: a) Dentro de los límites normales, b) Modificaciones
celulares benignas y c) Patología de células epiteliales.
3) Diagnóstico descriptivo : es una descripción anatomopatológica precisa, que incluye también la descripción
deotras neoplasias intraepiteliales malignas (si es que están presentes) y agrega una evaluación hormonal.
]190
EL SISTEMA BETHESDA
Adecuación de la muestra
Satisfactoria para la evaluación
Satisfactoria pero limitada para la evaluación
No satisfactoria
Categorización general
Dentro de límites normales
Modificaciones celulares benignas
Patología de células epiteliales
Diagnóstico descriptivo
• Modificaciones celulares benignas
Infección:
Tricomonas vaginalis
Organismos fúngicos, compatible con Cándida spp
Predominancia de bacilocos compatibles con cambios en la flora vaginal
Bacterias morfológicamente compatibles con Actinomyces spp
Cambios celulares asociados con virus de Herpes simple
Otros
Modificaciones reactivas:
Modificaciones celulares reactivas asociadas con:
Inflamación (cambios reparativos)
Atrofia con inflamación (vaginitis atrófica)
Radiación
DIU
Otros
• Patología de células epiteliales
Células pavimentosas:
Células pavimentosas atípicas de significación indeterminada (ASCUS)
Lesión intraepitelial pavimentosa (SIL) de bajo grado: displasia leve, CIN1, HPV
SIL de alto grado: displasia moderada y severa: CIS, CIN 2 y 3
Carcinoma de células pavimentosas
Células glandulares:
Células endometriales citológicamente benignas en mujer postmenopáusica
Células glandulares atípicas de significado indeterminado (ASGUS)
Adenocarcinoma endocervical
Adenocarcinoma endometrial
Adenocarcinoma extrauterino
Adenocarcinoma de otra clase no especificada
• Otras neoplasias intraepiteliales malignas: especificar
• Evaluación hormonal (aplicada al frotis vaginal solamente):
Patrones hormonales compatibles con la edad y la historia clínica
Patrones hormonales incompatibles con la edad y la historia clínica: especificar
Evaluación hormonal imposible debido a: especificar
Com e nt ar i o
Frecuentemente, se opina que el PAP no sirve, que tiene muchos falsos negativos, que en la Argentina no
puede hacerse un rastreo adecuado, que los patólogos no son confiables, etc. Esto no es cierto. No obstante,
para garantizar la eficacia del PAP, el médico que lo realiza debería:
• Disponer de un adecuado laboratorio . Se considera que, en general, el 93 % de las muestras son normales
o tienen cambios leves, el 7 % de las muestras son inadecuados y el 3 % tienen cambios atípicos. Es
conveniente que el laboratorio tenga controles de calidad.
]191
E
• Disponer de un sistema de llamadas y rellamadas de las pacientes que no realizan el rastreo.
• Mejorar la calidad de las tomas .
• Chequear todos los PAP recibidos.
• Informar a las pacientes los resultados normales.
• Informar los resultados anormales y establecer las conductas a seguir.
• Realizar monitoreo y evaluación sistemática del trabajo efectuado, tanto del servicio de patología
como de los que toman las muestras .
Es importante recordar que el PAP es una técnica de rastreo de la población asintomática y no una
técnica diagnóstica realizada en pacientes con síntomas.
E jerc i t ac i ó n
11 Según la clasificación de Bethesda, para que un PAP se
considere adecuado debe presentar células endocervicales.
12 La presencia de sangre en el extendido y la escasa
celularidad no influyen en la calidad del PAP.
13 La importancia de realizar PAP adecuados radica en que
aumenta la especificidad del test.
14 a) SIL de bajo grado.
b) PAP clase II.
c) PAP clase I.
d) CIN II.
15 a) PAP III.
b) SIL de alto grado.
c) Displasia moderada.
d) Todas son correctas.
CON DU CTA DE L MÉDIC O DE FAMIL IA EN R ELAC IÓN C ON E L R AST R EO
DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO Y CON LOS RESULTADOS DEL PAPANICOLAOU
Conduc t a de l m é d i co de f a mi l i a a nt e e l ra s t re o de l c ánc e r de c ue l l o u t er i no
(CCU)
En la Argentina, y en casi toda Latinoamérica, un sector muy importante de la población no tiene acceso a la
Determinar si los siguientes enunciados son
Verdaderos o Falsos.
Un PAP cuyo informe, según la clasificación de
Bethesda, es: ¨modificaciones celulares
benignas¨, es equivalente a (sólo una opción
válida):
El equivalente del CIN II es (sólo una opción
válida):
4
]192
medicina y, menos aún, a las prácticas preventivas. En relación con la detección precoz del CCU, este contexto
sanitario determina que muy pocas mujeres consulten en forma programada al médico para realizar el PAP,
por lo que debería aprovecharse toda ocasión en que la mujer toma contacto con el sistema de salud para
indicar y realizar este estudio. Ejemplo de estas situaciones son: el control del embarazo, la consulta a la
guardia por un cuadro leve, la vacunación y el control del niño, mujeres que acompañan a familiares en la
internación o a la consulta, etc. Existen también programas que, desde el centro de salud, salen a la comunidad
e indican (y realizan) el PAP a las mujeres en sus casas o en los centros de trabajo.
Desde su introducción como práctica preventiva, el PAP ha demostrado disminuir la mortalidad por
CCU. Los integrantes del equipo de salud que se dedican a la atención primaria deberían garantizar
que todas las mujeres tengan acceso al PAP, intensificar los controles de calidad del mismo para
asegurar una muestra adecuada y disminuir el porcentaje de falsos negativos, asegurarse de que la
mujer concurra a la consulta cuando corresponda y poder informarle los resultados.
En cuanto a quién debe realizar el PAP, creemos que no tiene ningún sentido discutir (en un país donde la
mayoría de la gente no tiene acceso a la salud) quién está capacitado para realizar un test tan sencillo como el
PAP. Como ya hemos señalado, cualquier integrante del equipo de salud correctamente entrenado, ya sea
enfermero, agente sanitario o médico de cualquier especialidad, está capacitado para realizar el PAP. De hecho,
en muchos centros de EE.UU. y Canadá, el PAP lo realiza el personal de enfermería.
El problema del rastreo del CCU no radica en qué especialidad debe tener el médico que toma el PAP
sino en cómo llegar a lograr una cobertura total. En la práctica cotidiana en la Argentina, el PAP es
indicado y realizado mayoritariamente por los tocoginecólogos y, en menor medida, por los médicos
generalistas o de familia. Ambos están correctamente capacitados para realizarlo.
Las ventajas que tiene el médico de familia para realizar el PAP son que ofrece una atención integral y horizontal
y cuenta con una historia clínica a la que tiene acceso para saber si la paciente tiene controles actualizados.
Para muchas mujeres, es más cómodo hacer el control ginecológico con su médico/a de familia. Éste/a conoce
el contexto personal y familiar de la paciente y, muchas veces, en ocasión del control ginecológico surgen
temas referentes a la sexualidad o a conflictos personales o familiares (violencia, abuso, etc.), que pueden ser
abordados en forma integral por el médico de familia. Por otra parte, hay muchos ginecólogos que funcionan,
en la práctica, como médicos de familia y realizan una atención integral y horizontal de la mujer. También hay
mujeres que prefieren separar la atención y atenderse con dos médicos, ya sea porque les da vergüenza que su
médico de familia les tome el PAP, ya sea porque consideran que el médico de familia no está capacitado o que
no sabe lo suficiente. Por otra parte, los médicos de familia varones tienen más dificultades para que sus
pacientes acepten hacerse el PAP con ellos, que las médicas de familia.
El médico de familia cuenta con grandes ventajas para realizar el PAP. Para ofrecerle a la paciente sus
servicios, el médico debe estar correctamente entrenado, no sólo en la toma e interpretación del PAP,
sino también en los temas prevalentes de la ginecología ambulatoria (anticoncepción, dolor pelviano
agudo y crónico, menopausia, trastornos del ciclo, control mamario, vaginitis, etc.). Más allá de esto,
el médico deberá tener en cuenta que, para muchas pacientes, este ofrecimiento de servicios es
contracultural y que muchas veces habrá que explicarle a la paciente qué es un médico de familia y
cuáles son sus habilidades. El objetivo del médico de familiadebe ser que la mujer se haga el PAP y
no que se lo haga exclusivamente con él. Puede ofrecerle a la paciente sus servicios pero, si detecta
resistencias, debería ofrecerle alternativas como hacerse el PAP con una médica mujer (en el caso de
los médicos de familia varones) o con el ginecólogo/a.
]193
Otra discusión frecuente es cada cuánto debe hacerse el PAP. Nuevamente, no debería ser el tema fundamental
a discutir (en un país donde muchas mujeres nunca se han hecho un PAP). Hemos visto que el rastreo cada
tres años logra un nivel de cobertura adecuado y que es la recomendación indicada por varias instituciones.
En la mayoría de las mujeres el PAP anual o cada seis meses no es necesario. Es importante recordar
que el CCU es un tumor de crecimiento lento. El rastreo con PAP cada tres años brinda un adecuado
nivel de cobertura para la detección precoz y el tratamiento del CCU.
El ofrecimiento del PAP por parte del médico debe enmarcarse en el concepto del libre albedrío y el respeto
por la intimidad. Todos los médicos saben que hacer el PAP “está bien” y muchas mujeres desean rastrearse.
Sin embargo, puede haber mujeres que no deseen exponerse a este tipo de exámenes.
El médico no debería “indicar” el PAP. Quizá la palabra más correcta es que el médico debería explicar
a su paciente qué es el PAP y “recomendarle” que se lo haga. Luego, es la paciente la que debe
decidir si está dispuesta a hacérselo. El PAP es una técnica de rastreo y no un estudio diagnóstico
que se realiza porque la paciente tiene un síntoma. Es muy importante que el médico comprenda esto
y que no culpabilice o atemorice a las pacientes que nunca se han hecho un PAP o que no se lo hacen
periódicamente. Ninguna mujer sin antecedentes de displasia o sin factores de riesgo debería vivir la
realización del PAP como una urgencia.
Conduc t a de l mé d i co de f a mi l i a a nt e l os re su l t a dos de l i n f o rm e de l PA P
Una vez que la mujer ha decidido realizar el PAP con su médico de familia (o que el médico de familia ha
decidido realizar el PAP a su paciente), éste deberá estar capacitado para saber qué hacer con los resultados del
informe. De nada sirve tomar el PAP si luego, cuando la mujer pregunta: “¿qué significa que tengo un SIL de
bajo grado? ¿qué tengo que hacer?”, el médico le dice: “significa que tiene una lesión muy leve, debe ver al
ginecólogo que él le dirá cómo sigue esto”. La conducta que toma el médico ante los resultados del PAP es
fundamental para, por un lado, seguir de cerca a la paciente o realizar otros estudios en mujeres con PAP
dudosos y, por otro lado, reasegurar a las mujeres con PAP normales.
Salvo en los casos en los que haya informes con SIL de alto grado o adenocarcinomas, el médico no
debe alertar indebidamente a las pacientes con informes de SIL de bajo grado, displasias leves o
cambios celulares benignos. Es muy importante que el médico comprenda que el PAP es una maniobra
de rastreo y, pese a que el objetivo es detectar mujeres enfermas (o sea, con cáncer de cuello incipiente
o avanzado), no debe olvidarse de que los falsos positivos o las malas explicaciones “enferman” a
muchas mujeres sanas.
Los errores en la interpretación del PAP son muy frecuentes. Algunos pueden atribuirse al laboratorio y se
deben a un inadecuado sistema de informe de resultados. Otros se deben a que la muestra resulta insatisfactoria
para la evaluación. La conducta que debe tomar el médico en relación con el resultado no depende sólo de la
descripción citológica sino también de los factores de riesgo de la paciente, de la accesibilidad al sistema de
salud y de la confiabilidad del reporte citológico.
Intentaremos brindar una orientación general en cuanto a los pasos a seguir en la evaluación de un informe del
PAP, que cada médico podrá adaptar a su situación particular. Si bien nos basamos en el sistema de Bethesda,
estos datos pueden servir para otras clasificaciones.
]194
Antes de tomar una conducta en base al informe, debe evaluarse si la muestra es adecuada o no. Si
ésta es inadecuada, debe evaluarse la causa (desecación, material insuficiente, oscurecida por
inflamación, etc.) y repetirse el PAP a la brevedad.
Conducta ante la paciente con PAP dentro de límites normales (PAP I)
• Si tiene células endocervicales y la paciente no tiene factores de riesgo y realizó controles previos que
fueron normales: puede repetirse el PAP a los 3 años .
• Si tiene células endocervicales y la paciente realizó controles previos que fueron normales pero tiene
factores de riesgo (tabaquismo severo, comienzo temprano de la actividad sexual, alto número de parejas,
antecedentes de infección por HPV, antecedentes de displasia o de lesiones de bajo grado, etc.): debe
repetirse el PAP al año .
• Si no tiene células endocervicales, se recomienda repetir el PAP al año (sin embargo, algunos estudios
longitudinales demuestran que la ausencia de células endocervicales no parecería estar relacionada con
un mayor rango de anormalidades en extendidos subsiguientes).
Conducta ante la paciente con PAP con modificaciones celulares benignas (PAP II o inflamatorio)
• Si se describe un agente infeccioso específico hay que tratarlo de acuerdo a las normas existentes.
Luego, repetir el PAP para redefinir la situación. Si se sospecha una cervicitis deberá orientarse el
diagnóstico con cultivos para descartar clamidia o gonococo (El diagnóstico y manejo de la cervicitis y
vulvovaginitis se abordan en futuras entregas de PROFAM). Es importante destacar que la candidiasis
asintomática no amerita tratamiento pero que, en el caso de un informe del PAP en el que hay
modificaciones celulares benignas (o inflamación) y el único germen descripto es la Cándida, está indicado
tratarla para “limpiar” el extendido. En el caso del actinomices en pacientes con DIU, la conducta está
discutida. Algunos autores opinan que este germen es parte de la flora vaginal normal, pero también
hay reportes de endometritis y abscesos por actinomices asociados al DIU.
• Se considera como normal el proceso de reparación típica o la inflamación secundaria a la presencia
del dispositivo intrauterino (DIU). En estos casos, el PAP debe considerarse normal.
• Si no hay un agente causal claro , no hay suficiente consenso en cuanto a la conducta a seguir. Algunos
médicos indican óvulos vaginales inespecíficos, algunos repiten el PAP a los 3 meses y otros lo repiten
al año. Para elegir la conducta es importante evaluar si los resultados previos fueron normales o no,
tener en cuenta los factores de riesgo, confiar en el patólogo y conocer si la paciente tiene acceso al
sistema de salud en forma fácil y rápida.
El informe del PAP con modificaciones celulares benignas (inflamatorio) sin una causa clara es
frecuente en la práctica cotidiana. La conducta que nosotros preferimos ante esos resultados es
repetir la toma al año (siempre que la paciente no tenga un riesgo aumentado y sus PAP previos
fueran normales). No recomendamos usar cremas vaginales inespecíficas.
• Cuando el PAP tiene modificaciones celulares benignas persistentes (PAP persistentemente
inflamatorio) en dos o tres tomas aumenta el número de falsos negativos (es decir, no detección de
CCU). Se llegó a observar en algunas series que hasta un 20 % de estas pacientes tenía una neoplasia.
En este caso, debe indicarse una colposcopía.
]195
• Si las modificaciones benignas son secundarias a atrofia , deben indicarse crema u óvulos con estrógenos
y repetir la muestra (ORGESTRIOL óvulos, un óvulo todas las noches durante 20 noches y suspender
2 ó 3 días previos a la toma). El PAP de las mujeres con atrofia se caracteriza por la escasa celularidad.
Con las hormonas locales también mejora la calidad de la toma.
Conducta ante la paciente con PAP con patología de células epiteliales pavimentosas
• Si en el PAP se informa la presencia de células pavimentosas atípicas de significación indeterminada
(ASCUS), hay dos conductas adecuadas a seguir: 1) Repetir el PAP e indicar colposcopía, sobre todoen pacientes de alto riesgo, y 2) Repetir el PAP al año y hacer colposcopía si persisten las células
atípicas (esta conducta parece ser la más apropiada en base a estudios de costo efectividad de distintas
estrategias de manejo).
• Las lesiones compatibles con displasia leve, CIN 1 o SIL de bajo grado tienen una alta tasa de regresión
espontánea. En consecuencia, si la paciente es de muy bajo riesgo y el médico considera que acudirá a
las consultas de control, podría tomarse una conducta conservadora y repetir el PAP a los 4 a 6 meses.
Si la lesión persiste, debe indicarse colposcopía y derivar al especialista. Si la paciente es de alto riesgo
o de edad avanzada (donde la tasa de regresión es menor), es conveniente efectuar colposcopía o derivar
al especialista.
• Ante lesiones compatibles con displasia moderada a severa, carcinoma in situ, CIN 2 y 3 o SIL de alto
grado , la conducta que debe tomar el médico de familia es derivar al especialista e indicar colposcopía.
• Si en el PAP hay células compatibles con carcinoma pavimentoso invasor debe referirse la paciente al
especialista en forma urgente para colposcopía y biopsia.
Conducta ante la paciente con PAP con patología de células epiteliales glandulares
• En mujeres en edad fértil, la presencia de células endometriales depende del ciclo menstrual (antes y
durante la menstruación) y son frecuentes durante todo el ciclo en mujeres con DIU. Si aparecen en el
PAP de una mujer postmenopaúsica, hay que derivar a la paciente al ginecólogo para buscar cáncer de
endometrio (recordar que el PAP es poco sensible, pero muy específico, para detectar cáncer de
endometrio).
• Si se describe la presencia de células glandulares endocervicales atípicas (ASGUS ), células donde los
cambios significan más que una inflamación pero que no pueden definirse claramente como displásicas,
el médico de atención primaria debe derivar a la paciente al especialista para indicar colposcopía, con el
fin de determinar y calificar la causa de la presencia de estas células.
• Si se describe la presencia de una neoplasia glandular (adenocarcinoma endocervical, adenocarcinoma
endometrial, adenocarcinoma extrauterino o adenocarcinoma de otra clase no especificada) debe
derivarse a la paciente al especialista en forma urgente para colposcopía, dilatación y curetaje.
Cons i de ra c ione s espe c i a l es ac erc a de l HPV
Hemos visto que la prevalencia de la infección por HPV es del 0.8 al 80 %. Esta enorme variación se debe a
que, por un lado, la prevalencia varía según la población y a que, por el otro, no está claro cuál es el estudio
diagnóstico estándar (PAP, colposcopía, biopsia, cultivo, técnicas de hibridización). Muchos autores consideran
que la infección está tan extendida que casi toda la población está infectada. Por otra parte, la infección por el
HPV es muy difícil de prevenir. No está demostrado que los métodos anticonceptivos de barrera (preservativo
o diafragma) sean efectivos para prevenir la infección. Esto determina que si se detecta HPV en un integrante
]196
de una pareja estable que no utiliza métodos de barrera no sea necesario indicarle que cambie de método
anticonceptivo.
La infección por HPV está extendida en gran parte de la población.
Como hemos visto, el virus puede provocar lesiones clínicas (condilomas), subclínicas (displasia) o una infección
latente. Se han ensayado numerosos tratamientos para el HPV. Hasta el momento, lo único que se ha logrado
es eliminar (extirpar) la lesión provocada por el virus, pero no se ha logrado erradicar la infección. Este concepto
es muy importante ya que el médico debe entender que no existe un tratamiento definitivo para el HPV.
No existe un tratamiento que logre erradicar el virus del HPV.
• Manejo de las pacientes con lesiones clínicas evidentes (condilomas acuminados) por HPV
No está muy claro por qué hay que tratar estas lesiones. Los tipos asociados al condiloma son el 6 y el 11,
ambos no relacionados con el carcinoma de cuello. El objetivo del tratamiento es la eliminación de la lesión
visible (tanto en los genitales femeninos como masculinos) y no la cura definitiva, ya que, repetimos, no existe
hasta el momento un tratamiento que logre erradicar la infección. Hay distintas alternativas que consisten en
la extirpación de la lesión con topicaciones con solución de podofilina, tricloroacético, 5 fluoracilo, cremas
con imiquimol al 5 % o criocirugía.
El tratamiento del condiloma acuminado es cosmético y consiste en extirpar la lesión.
• Pacientes con lesiones subclínicas por HPV
Las lesiones subclínicas no se ven a simple vista sino que se evidencian por el resultado del PAP o la colposcopía.
Los cambios celulares asociados al HPV se evidencian por la presencia de coilocitos (células con halo
perinuclear), anormalidades de la cromatina, núcleo picnótico, bi o multinucleación. Pueden verse placas
córneas si hay disqueratosis del epitelio condilomatoso. En la clasificación de Bethesda, estas lesiones se
informan como SIL de bajo grado asociado al HPV y, en la clasificación de la OMS, como displasia leve
asociada al HPV . El objetivo de la colposcopía es localizar la lesión si es visible, establecer su extensión y sus
características y tomar biopsias, si fuera necesario. El punto controvertido es qué debe hacerse con este tipo
de hallazgos. Un estudio prospectivo con seguimiento a dos años mostró una tasa de resolución espontánea
de las displasias leves asociadas al HPV del 70 % a los doce meses y, a los dos años, sólo el 9 % de las mujeres
persistía con la displasia. La persistencia de la displasia se observa sólo en mujeres de más edad.
Estos datos dan la pauta de que las lesiones secundarias al HPV parecen tener, en la mayoría de los
casos, un curso autolimitado. Por otra parte, las infecciones subclínicas por HPV no afectan la fertilidad
o el embarazo.
El tratamiento de las lesiones precursoras del CCU (displasias) consiste en la erradicación de las mismas
mediante distintas técnicas (ver luego). En el caso de las lesiones asociadas al HPV, teniendo en cuenta la
altísima prevalencia de la infección, la alta tasa de resolución espontánea de las lesiones y la imposibilidad de
erradicar el virus, sugerimos las siguientes conductas: a) Mantener una conducta expectante, realizando un
seguimiento estrecho de la paciente y ser lo menos agresivo posible con estas lesiones; b) No está indicado
]197
realizar técnicas de hibridización de ADN para determinar el tipo de virus; c) No está indicada la búsqueda de
lesiones subclínicas en las parejas sexuales de las mujeres infectadas mediante la penescopía.
La conducta a seguir con las pacientes que presentan en el PAP un SIL de bajo grado asociado al HPV
es muy discutida. Algunos autores recomiendan repetir el PAP al año y, si persisten los mismos
cambios, indicar colposcopía. Otros indican directamente la colposcopía, sobre todo en mujeres de
alto riesgo.
Ahora bien, hemos visto que, hasta el momento, el diagnóstico de HPV es impreciso, no está bien determinado
el riesgo asociado ni la morbilidad consecuente y no existe un tratamiento efectivo. Sin embargo, existen
numerosas mujeres a las que se les “diagnostica” HPV y que, a partir de ese diagnóstico, se someten a numerosas
colposcopías, biopsias y tratamientos cuyos beneficios aún no están probados. No hay que olvidarse de que el
objetivo del rastreo no es detectar precozmente el HPV sino el CCU. De hecho, el rastreo de HPV no está
recomendado (recomendación tipo D ). Además, la mayoría de las lesiones asociadas al HPV son displasias
leves que pueden seguirse mediante PAP o colposcopía y tratar sólo si, efectivamente, evolucionan a displasias
moderadas o graves.
El médico de familia debe saber que el “diagnóstico” de HPV tiene numerosos efectos adversos:
a) Mujeres asintomáticas a quienes se les “diagnostica” una enfermedad de transmisión sexual
asociada al CCU, lo que determina angustia, ansiedad y sensación de enfermedad; b) Sometimiento a
numerosos tests diagnósticos (PAP, colposcopía,biopsia) y tratamientos (láser, criocirugía, etc.). En
consecuencia, creemos que el médico debería mantener una actitud conservadora con respecto al
HPV, desmitificar a la infección como una enfermedad grave e invariablemente relacionada con el
CCU, tender a no “enfermar” a las pacientes con lesiones compatibles con HPV, mantener una conducta
expectante y consultar oportunamente con especialistas que puedan ayudar al control adecuado de
las pacientes.
Ind i c a c ione s de l a c o l poscop í a
Hemos visto que la colposcopía no es una técnica de rastreo, sino un estudio complementario que se solicita
en base a los resultados del PAP. Muchos ginecólogos y algunos médicos de familia la realizan de rutina
(“PAP y colpo”), pese a que esta asociación no mostró ser mejor que hacer sólo el PAP para disminuir la
morbimortalidad por CCU.
La colposcopía debe realizarse si el informe del PAP muestra alguno de los siguientes extendidos:
atípicos, de significado no determinado, con displasia, con neoplasias de origen en el epitelio
pavimentoso glandular de cualquier origen y con cambios asociados a HPV (para esta última indicación
hay controversia según los diferentes autores). Otra indicación de la colposcopía es el PAP
persistentemente inflamatorio.
El concepto es el siguiente: el PAP detecta células atípicas y es la herramienta universal de rastreo del CCU; la
colposcopía localiza la lesión. Luego puede decidirse, según el hallazgo colposcópico o la evolución de la
lesión, realizar una biopsia, que es la que confirma el diagnóstico y determina la gravedad (grado de invasión)
de la lesión. Luego, se decide si se realiza o no un tratamiento (tanto la biopsia como el tratamiento son
realizadas habitualmente por el especialista).
]198
M a ne jo de l as l e s ione s
Pese a que el médico de familia no realiza el tratamiento de las lesiones diagnosticadas luego de la biopsia, es
importante que conozca cuáles son los tratamientos, para así poder asesorar correctamente a sus pacientes e
intercambiar información con el especialista.
No quedan dudas de que si en el informe del PAP se evidencia un SIL de alto grado la paciente debe ser
derivada al especialista para colposcopía y biopsia. En el caso del SIL de bajo grado asociado al HPV, hemos
visto que, debido a las características particulares del virus, el médico podría tomar conducta expectante y
controlar con PAP. En el SIL de bajo grado no asociado al HPV, recomendamos compartir la decisión de
biopsiar o no con el ginecólogo ya que, aunque estas lesiones también muestran una alta tasa de regresión
espontánea, un pequeño porcentaje puede avanzar o tener una lesión avanzada en la biopsia. Las opciones de
manejo de los SIL de bajo grado son: a) Hacer PAP más frecuentes, o b) Hacer colposcopía y biopsia de las
lesiones.
Los tratamientos utilizados para extirpar las lesiones cervicales son:
Conización : consiste en la extirpación de un cono de tejido del cuello uterino en vértice truncado. La altura
del cono depende de la edad de la paciente y de sus expectativas de fertilidad. La conización es una técnica
diagnóstica y terapéutica. Se realiza con anestesia general. Las pacientes pueden deambular luego del primer
día y el apósito vaginal se retira al tercer día. La conización representa una terapéutica adecuada si en el
informe patológico está comprendida toda la unión escamo cilíndrica, si el ápice está libre de tumor y si los
bordes de la base son de tejido sano. La paciente debe controlarse con PAP cada 6 meses durante dos años y
luego anualmente. Después de la conización la mujer puede quedar embarazada, pero el procedimiento puede
ocasionar incompetencia del cérvix. Actualmente puede hacerse con láser o más comúnmente con LEEP (ver
luego).
Crioterapia : el efecto destructivo de esta técnica deriva del efecto biológico de las bajas temperaturas del gas
refrigerante. Desde el primer día de tratamiento ocurren pérdidas vaginales no sanguíneas por 6 a 8 semanas.
Puede realizarse sin anestesia. La tasa de éxito es sumamente variable (27 % a 90 %). El efecto adverso a largo
plazo es la estenosis cervical.
Electrocoagulación : consiste en la destrucción del tejido con un electrodo, efectuada bajo anestesia general.
Esta técnica presenta un elevado porcentaje de complicaciones y secuelas, como pérdidas sanguíneas vaginales
por dos o tres semanas e infección y fibrosis cicatrizales que llevan a la estenosis del canal cervical y a la
infertilidad.
La diatermia quirúrgica, asa diatérmica o LEEP (“loop electrosurgical excision procedure”) es un
procedimiento que se utilizó inicialmente para obtener muestras de la transformación atípica y luego comenzó
a usarse con fines terapéuticos. Se trata de un instrumento ablativo constituido por un electrodo activo que
emite una corriente alternada de alta frecuencia. El porcentaje de complicaciones del tratamiento es de un 6 %
a un 12 %. La curación es completa a los 60 días. La principal ventaja del LEEP propuesta por los especialistas
es poder efectuar el diagnóstico y el tratamiento en una única sesión, lo cual es criticable ya que se presta a
sobretratamiento. Si hay disponibilidad, es uno de los tratamientos más frecuentemente utilizados por el
especialista.
Otras técnicas para el manejo de las lesiones son la termocoagulación (consiste en la aplicación de calor
provocando un efecto destructivo) y la vaporización con láser (permite graduar la profundidad del tratamiento).
A continuación, presentamos cuál es el algoritmo básico de manejo de estas lesiones.
]199
E
Resultado del PAP Resultado de la biopsia Manejo
SIL de bajo grado CIN 1 Observación estrecha
CIN 2 ó 3 Crioterapia, láser o LEEP
SIL de alto grado Lesión microinvasiva Cono
Lesión invasiva Estadificar
E jerc i t ac i ó n
16 Informe del PAP: adecuado, SIL de bajo grado asociado
al HPV. El médico decide repetir el PAP en un año.
SI NO
17 Informe del PAP: adecuado, dentro de límites normales
y con presencia de células endocervicales. El médico le
indica un nuevo PAP en un año.
SI NO
18 Informe del PAP: clase I, ausencia de células endocervicales.
El médico le indica un nuevo PAP en un año.
SI NO
19 Informe del PAP: adecuado, SIL de alto grado. El médico
le indica un nuevo PAP en un año.
SI NO
20 Informe del PAP: adecuado, clase II, con Cándida. El
médico le trata la candidiasis con un antimicótico local y
repite el PAP.
SI NO
21 Informe del PAP: adecuado, células atípicas de
significado indeterminado (ASCUS). El médico la cita en
un año para un nuevo PAP.
SI NO
Los siguientes ejercicios (16 a 21) están
basados en la siguiente paciente: María, 36
años, se presenta para control. Es casada, tiene
dos hijos y no tiene problemas de salud. El
médico la conoce hace varios años, acude
puntualmente a las citas y sus PAP previos son
normales. No fuma. Usa anticonceptivos orales.
El examen físico y ginecológico es normal. El
médico le toma la TA (120/80) y un PAP.
Contestar si está o no de acuerdo con la
conducta tomada por el médico.
]200
22 a) Indicar una colposcopía.
b) Repetir el PAP a la brevedad.
c) Repetir el PAP al año.
d) Repetir el PAP a los 3 años.
23 a) Repetir el PAP al año.
b) Indicar colposcopía y solicitar cultivo para clamidia y
gonococo.
c) Repetir el PAP a los 3 años.
d) Indicar una crema vaginal de amplio espectro y repetir
el PAP.
24 a) Tranquilizar a la paciente e indicar tratamiento
cosmético de la lesión.
b) Realizar una biopsia de cuello, tratar la lesión y hacer
penescopía al esposo.
c) Tranquilizar a la paciente, indicar tratamiento cosmético
de la lesión y un nuevo PAP.
d) Controlar en un año.
25 ¿Está de acuerdo con esta conducta?
SI NO
26 ¿Está de acuerdo con esta conducta?
SI NO
27 a) La colposcopía no se indica ante extendidos con
displasia.
b) La colposcopía no se indica ante extendidos
persistentemente inflamatorios.
c) La colposcopía no ha demostrado disminuir la
mortalidad por CCU.
d) La colposcopía tiene un alto valor predictivo para el
rastreo del CCU.
¿Qué conducta tomaríasi su paciente tiene un
PAP inflamatorio y los 2 anteriores también
fueron inflamatorios? (sólo una opción válida).
Ud. atiende a una paciente por primera vez. Sus
PAP previos fueron inflamatorios y a Ud. le llama
la atención el cuello friable y el abundante moco
de color verdoso que viene del orificio cervical
externo. ¿Cuál cree Ud. que es la conducta más
adecuada? (sólo una opción válida).
Una paciente de 40 años va a ver a su médico
de cabecera muy preocupada, porque le dijeron
que tenía un condiloma acuminado por HPV en
la vulva y que eso podía degenerar en cáncer.
La paciente tiene antecedentes de SIL de bajo
grado que requirió criocirugía hace 10 años.
Está casada y tiene 2 hijos, todos sus PAP luego
de la criocirugía fueron normales y el último fue
hace un año. ¿Cuál cree Ud. que es la conducta
más apropiada? (sólo una opción válida).
Una paciente tiene un PAP que informa cambios
reactivos asociados al DIU. El médico le realiza
una colposcopía.
Una paciente es portadora de HIV hace 3 años.
Está en tratamiento y sus recuentos de CD4
son altos. El médico decide pedirle un PAP cada
3 años.
Elegir la opción correcta (sólo una opción
válida).
]201
RFD ) ALG OR IT MO F IN AL
Adecuado Normal Sin factores de riesgo Citar a los 3 años
Con factores de riesgo Citar al año
Cambios celulares 
benignos
Atrofia Tratar localmente 
y repetir
Cambios 
pavimentosos
Atípicas
Cambios glandulares Atípicas
Neoplasia
de cualquier origen
Control estrecho
SIL bajo grado
SIL alto grado
COLPOSCOPÍA 
Y EVENTUAL 
BIOPSIA
Inflamatorio Con causa: tratar
Persistente: colposcopía
Sin causa: repetir 
al año o de acuerdo
al riesgo 
Inadecuado RepetirToma del PAP
]202
]203
R
1
2
3
4
5
6
7
E ) R E S PU E STAS A LA E J E R C ITAC IÓN
La opción incorrecta es la c.
El Herpes virus tipo 1 y 2 no está asociado a un mayor riesgo de CCU. Las otras opciones son correctas: a, b y d)
Tanto el número elevado de parejas sexuales como el consumo del tabaco y el inicio precoz de las relaciones
sexuales son factores de riesgo para el CCU.
La opción correcta es la c.
El Papiloma virus humano (HPV) está asociado al CCU. Los otros virus (Herpes simple y Parvovirus) no se asocian
al CCU.
La opción correcta es la b.
El 50 % de las displasias asociadas al HPV retrogradan espontáneamente. Las otras opciones son incorrectas: a) El
CCU tiene un crecimiento muy lento, de años de evolución. El término medio de duración del carcinoma in situ varía
con la edad, pero el promedio es de diez años, y el tiempo que el carcinoma invasor permanece asintomático es de
cinco años para todos los grupos etarios; c) Las mujeres con antecedentes de enfermedades venéreas tienen más
riesgo de contraer CCU; d) Los tipos 16 y 18 de HPV son los más relacionados con el CCU. Sin embargo, los tipos
más frecuentemente encontrados son el 6 y el 11.
VERDADERO
En esta zona se producen grandes cambios que pueden dar lugar, tanto a una epitelización normal como a un
cambio displásico precursor de CCU.
La opción incorrecta es la b.
La zona de lucha de epitelios NO es un tipo especial de epitelio. Las otras opciones son correctas: a, c y d) La zona
de lucha de epitelios es donde confluyen el epitelio pavimentoso y el glandular, coincide habitualmente con el orificio
cervical externo y es donde, generalmente, se originan los cambios precursores del CCU.
La opción correcta es la a.
A partir de la utilización del PAP, la mortalidad por CCU disminuyó en forma contundente. Las otras opciones son
incorrectas: b) No hay ensayos clínicos randomizados que hayan comprobado la eficacia del PAP. La evidencia de
su eficacia para reducir la mortalidad del CCU está dada por los hechos: 1) La mortalidad por CCU disminuyó a partir
de la utilización del PAP y 2) En las poblaciones donde se hace PAP, la mortalidad por CCU es menor que en
aquellas donde no se hace. Es verdad que la evidencia aportada por estos datos es de menor valor que la aportada
por ensayos controlados, pero no se puede (sería antiético) hacer un ensayo clínico en el que a un grupo (el grupo
control) no se le haga PAP; c y d) Con respecto a la colposcopía, la situación es distinta. Por un lado, no hay ensayos
clínicos randomizados que hayan comprobado su eficacia para reducir la morbimortalidad por CCU cuando se utiliza
como rastreo y, por el otro, no hay ningún reporte de un centro de atención que haya demostrado que desde que
hacen PAP y colposcopía de rutina haya disminuido la morbimortalidad por CCU, comparándolo con un grupo al que
se le hace sólo PAP.
La opción correcta es la a.
Una mujer sin factores de riesgo, luego de tener dos PAP normales, realizados con un intervalo de un año, puede
realizar los próximos controles cada 3 años. Las otras opciones son incorrectas: b) Actualmente, cuando se realiza
una histerectomía se saca también el cuello uterino. Si la patología es benigna, la paciente no necesita hacerse más
PAP. En las mujeres histerectomizadas hace muchos años, el médico deberá verificar si hay o no cérvix; c) Las
mujeres con antecedentes de displasia deben realizar un control estrecho con PAP, ya que éste es una herramienta
excelente de detección precoz de nuevas anormalidades; d) Las mujeres mayores de 65 años que tienen los dos
últimos PAP normales pueden suspender el rastreo, ya que éste es un grupo de bajo riesgo.
]204
8
9
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11
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13
14
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16
La opción correcta es la c.
Las mujeres con factores de riesgo para el desarrollo de CCU (el tabaquismo es uno de ellos) deben realizar el PAP
más frecuentemente. En este grupo, se propone hacerlo anualmente. Las otras opciones son incorrectas: a) Las
mujeres vírgenes no necesitan hacerse PAP de rutina como rastreo. Sólo se justifica si tienen sangrados anormales;
b) Las pacientes HIV positivas deben realizar el segundo PAP a los 6 meses del primero; si ambos son normales,
deben continuar el rastreo anualmente. Si los CD4 son menores a 200, se recomienda realizar el PAP cada 6 meses;
d) Reiteramos, no es por una cuestión económica por la que la colposcopía no está recomendada como herramienta
de rastreo sino porque no hay evidencia de que sea más útil hacer PAP sólo que “PAP y colpo”.
La única herramienta cuyo uso está validado para el rastreo del CCU es el PAP. La colposcopía sólo
está indicada cuando hay hallazgos anormales en el PAP (ver contenido 4).
La opción correcta es la b.
La muestra puede fijarse con un fijador biológico o con alcohol. Las otras opciones son incorrectas: a) La abstinencia
sexual sólo está indicada en las 24 a 48 horas previas a la toma del PAP; c) No deben usarse lubricantes oleosos
para la toma del PAP porque alteran la interpretación citológica. Si hay atrofia, deberían indicarse óvulos con estrógenos
durante 20 días y suspenderlos tres días previos a la toma; d) Lo que se introduce en el orificio cervical es el
citobrush y no la espátula de madera de Ayre.
La opción incorrecta es la d.
Sólo debe guardarse el vidrio en un sobre rotulado una vez que se haya secado la muestra. Las otras opciones son
correctas: a) Es importante explicarle a la paciente qué va a hacer el médico; b) Es importante volcar los datos de la
paciente en una ficha “ad hoc”; c) Antes de tomar la muestra, hay que visualizar el cuello perfectamente.
VERDADERO.
Según la clasificación de Bethesda, es necesario que haya células endocervicales en el extendido para que la
muestra se considere adecuada. Para otros autores esta condición no es imprescindible. (Recordemos que las
células endocervicales se obtienen mediante la toma con citobrush).
FALSO.
La presencia de sangre oscurece la muestra y no permite su correcta interpretación citológica. Por otra parte, para
que un PAP se considere satisfactorio, la celularidad debe ser suficiente.
FALSO.
La importancia de realizar PAP adecuados radica en que aumenta la sensibilidad del test. Es decir, si el PAP es
adecuado, es menos probable que el patólogo no detecte la presencia de células displásicas, con lo que disminuyen
los falsos negativos (mujeres con displasia