Copia de Evaluaciones-de-Terapia-Ocupacional

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EVALUACIONES DE T.O. 
 
 
NUMERO. INDICE. PAGINA. 
 
1.  Escala de Juego. 2-9. 
2.  Juguetonería. 10-11. 
3.  Evaluación del Desarrollo. 12-19. 
4.  Actividades de la Vida Diaria (A.V.D.). 20-23. 
5.  Listado de Roles. 24-27 
6.  Auto Evaluación Ocupacional. 28. 
7.  Evaluación del Ambiente. 29. 
8.  Nivel de Intereses en Actividades. 30-33. 
9.  El nivel de Intereses en Actividades Particulares. 34-35. 
10.  Formulario del Cuestionario Volicional. (Observación Múltiple). 36. 
11.  Formulario del Cuestionario Volicional. (Observación Única). 37-38. 
12.  Protocolo para el Análisis de la Actividad. 39-42. 
13.  Evaluación del Comportamiento Lúdico. 43-45. 
14.  Evaluación del Interés General del Niño. 46. 
15.  Evaluación de Intereses y Habilidades Lúdicas Básicas. 47. 
16.  Evaluación de Intereses y Habilidades Lúdicas de Base. 48-49. 
17.  Características de la Actitud Lúdica del Niño en General. 50-51 
18.  Síntesis de los Resultados. 52. 
19.  Entrevista Inicial con los Padres, sobre el Comportamiento Lúdico de su 
hijo. 
53. 
20.  ¿En qué se interesa / atiende particularmente su hijo? 54-58. 
21.  Evaluaciones de las ocupaciones diarias. (Pastel de la vida). 59-60. 
22.  L.O.T.C.A. Hoja de Puntuaciones. 61-62. 
23.  Evaluación de la Capacidad Funcional. 63. 
24.  Evaluación de las Destrezas Funcionales / A.V.D. 64-65. 
25.  Evaluación de Actividades de la Vida Diaria. 66-67. 
27.  Guía de Observación de Integración Sensorial de 0 – 12 meses. 68-71. 
28.  Sensory Rating Scale for Infants and Young Children. 72-76. 
29.  Scoring Form. 77-78. 
30.  Observación de las Habilidades de la mano. 79-80. 
31.  Historia del Desarrollo de Integración Sensorial. 81-89. 
 
Cuestionario ocupacional. 
AMPS 
 Evaluacion de habilidades de comunicación/interaccion 
Cuestionario ambiental de dunning 
evaluación del dsll 
exploración muscular 
protocolo de evaluación muscular manual 
ficha de valoración de la fuerza muscular 
escala de barthel de AVBD 
índice de katz (AVBD) 
copm 
escala de evaluación comprensiva de to 
 
Escala de juego de Susan Knox. 
 
 
Descripción de las dimensiones: 
 
1- Manejo del espacio: la manera en que el niño maneja su cuerpo y el espacio. Este incluye los 
siguientes factores. 
- Actividad motora gruesa: el juego compromete todo el cuerpo. 
- Intereses: atención en ciertos tipos de actividades especificas. 
 
1- Manejo del material: el modo en que el niño maneja el material que lo rodea. Este consiste en los 
siguientes factores. 
- Manipulación: juegos de motricidad fina. 
- Construcción: combinar objetos y hacer productos. 
- Propósitos: metas de la actividad. 
- Atención: duración en tiempo de juego independiente. 
 
1- Simbólico (hacer creer): el modo que el niño aprende acerca del mundo a través de la imitación y el 
desarrollo de habilidades para comprender y separar realidad de la fantasía. Incluye los siguientes 
factores: 
- Imitación: imitar aspectos del ambiente cultural. 
- Dramatización: hacer creer, introducción de lo nuevo e imitar roles. 
1- Participación: la cantidad y el modo de interacción social. Incluye los siguientes factores. 
- Tipo; nivel de interacción social en el juego. 
- Cooperación: habilidad para arreglárselas con otros en el juego. 
- Humor: comprender y expresar expresiones de humor de acuerdo a los eventos. 
- Lenguaje: comunicarse con los otros en el juego. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESCALA DEL JUEGO. 
 
 
Nombre: Evaluador: Lugar: 
 
Sexo: Fecha: Hora: 
 
1. Edades de las dimensiones del juego: 
Manejo del espacio: ___________________________ Imitación: ________________ 
Manejo de materiales: __________________________ Participación: ______________ 
Edad del juego (promedio de las cuatros dimensiones) __________________________ 
Edad cronológica _________________________ 
Diagnóstico _____________________________ 
 
2. Comentarios adicionales del comportamiento: (incluir áreas tales como descripción general de 
conductas, falta de cualquiera de las dimensiones, y cualquier conducta inusual). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESCALA DEL JUEGO. 
 
Susan Knox. 
 
 0 – 1 AÑOS 1 – 2 AÑOS 
Manejo del 
espacio 
ACTIVIDAD MOTORA GRUESA ACTIVIDAD MOTORA 
GRUESA. 
 Alcanza, juegos con manos y Parase, sentarse, caminar, 
enca 
 pies, movimientos dirigidos a 
sensa 
ramarse a objetos bajos. 
 Saciones agradables. 
 TERRITORIO. 
 TERRITORIO En la casa y alrededor 
inmediato. 
 Cuna, corral, casa. 
 EXPLORACION. 
 EXPLORACION. De todos los objetos no familia 
 De sí mismo y de los objetos al Res, desde los obvios hasta 
los 
 alcance. Casuales. 
 
 COMENTARIOS. COMENTARIOS. 
 
Manejo del 
material 
MANIPULACION. MANIPULACION. 
 Toma juguetes de boca, trae 2 Arroja, levanta, inserta, tira, 
aca 
 objetos juntos, recoge. Rrea, golpes de puño, 
empuña. 
 
 CONSTRUCCION. CONSTRUCCION. 
 No es evidente todavía. Combina 2 objetos, hacer 
torres, 
 toma aparte, pone juntos. 
 INTERES. 
 Gente. INTERES. 
 Movimiento y mueve objetos. 
 PROPOSITO. 
 Sensaciones o función. PROPOSITO. 
 Experimenta con movimientos 
y 
 COMENTARIOS. Procesa. 
 
 COMENTARIOS. 
 
Imitación. IMITACION. IMITACION. 
 De expresiones, emociones, 
abra 
De eventos presentes, adultos, 
accio 
 za juguetes. Nes mímicas, mímica 
domestica (te 
 léfono, barrer). 
 IMAGINACION Y 
DRAMATIZACION 
 
 No evidente. IMAGINACION Y 
DRAMATIZACION 
 No evidente todavía. 
 MUSICA. 
 Atiende a los sonidos. MUSICA. 
 Escucha, se mece. 
 COMENTARIOS. 
 COMENTARIOS. 
 LIBROS. 
 Cerca del final del primer año, 
golpea 
LIBROS. 
 Cariñosamente. Coge, apunta los dibujos. 
 
 COMENTARIOS. COMENTARIOS. 
 
Participación. TIPO. TIPO. 
 Solitaria hasta 30 min. , disfruta 
de 
Solitaria, espectador, ser 
escondido 
 Compañía, ser mecido. Y encontrado. 
 
 COOPERACION. COOPERACION. 
 Necesita atención personal (7 – 
10) 
Ofrece juguetes, pero 
posesivamente 
 Prefiere iniciar juegos mas que 
se 
persistente, ayuda a guardar 
los 
 Guilos. Juguetes. 
 
 LENGUAJE. LENGUAJE. 
 Disfruta del ruido, atiende. Disfruta del ruido durante el 
juego. 
 
 COMENTARIOS. COMENTARIOS. 
 
 2 – 3 AÑOS. 3 – 4 AÑOS. 
Manejo de 
espacio 
ACTIVIDAD MOTORA 
GRUESA. 
ACTIVIDAD MOTORA 
GRUESA. 
 Incluye todo el cuerpo, salta, 
arroja. 
Salta, corre, escala, amor a los 
 vehículos. 
 TERRITORIO. 
 Afuera, excursiones cortas. TERRITORIO. 
 Hogar, vecindario inmediato. 
 EXPLORACION. 
 Edad del descubrimiento. EXPLORACION. 
 Interés en nuevas 
experiencias, lugar 
 COMENTARIOS. Res, animales, naturaleza. 
 
 COMENTARIOS. 
 
Manejo del 
material. 
MANIPULACION. MANIPULACION. 
 Palpa, golpea cariñosamente, 
golpea 
Pequeñas actividades 
musculares, 
 Aprieta, empuja, tira. Martilleo, separa, inserta 
objetos pe 
 queños, corta. 
 CONSTRUCCION. 
 Construye con bloques, puzzles CONSTRUCCION. 
 (4 – 5 piezas) Combina cosas de juego, toma 
apar 
 te, productos simples y 
diseños evi 
 INTERES. Dentes. 
 Cosas pequeñas, partes 
movibles, 
 
 Desordena. INTERES. 
 Cualquier cosa buena. 
 PROPOSITO. 
 Prefiere el proceso en ves de 
los re 
PROPOSITO. 
 Sultados. Prefiere el proceso en ves de 
los re 
 sultados. 
 ATENCIÓN. 
 Interés intenso, juego 
silenciosos 
ATENCIÓN. 
 Hasta 15 min. Lapso mas largo (30 min. 
Aproxima 
 damente. 
 COMENTARIOS. 
 COMENTARIOS. 
 
Imitación. IMITACION. IMITACION.Domestica (casa, muñecas 
como 
Continua pero mas completa. 
 Bebe) y de animales. 
 IMAGINACION. 
 IMAGINACION. Muy importante, asume roles, 
“hace 
 Comienza con amigos 
imaginarios. 
Como”. 
 
 DRAMATIZACION. DRAMATIZACION. 
 No evidente. Espejos experiencias. 
 
 MUSICA. MUSICA. 
 Movimientos, acciones. Canta canciones simples, 
instrumen 
 tos. 
 LIBROS. 
 Mira, toca, le gustan las 
historias fa 
LIBROS. 
 Miliares, agrega palabras y 
frases. 
Le gustan los libros nuevos, 
libros de 
 información, imágenes 
importantes. 
 COMENTARIOS. 
 COMENTARIOS. 
 
Participación. TIPO. TIPO. 
 Paralelo, juega con compañeros 
has 
Asociativo, grupo de 2 a 3 
sustitutos 
 ta 1 o 2 horas. Disfruta de compañeros. 
 
 COOPERACION. COOPERACION. 
 Pequeña sociabilidad de dar y 
recibir 
Limitada, pide cosas, guarda 
los ju 
 Arrebatar y asir, independencia, 
inicia 
guetes con supervisión. 
Muestra emo 
 sus propios juegos, no piden 
ayuda, 
ción hacia los juguetes. 
 Ayuda a guardar juguetes, le 
gusta 
 
 un lugar propio. LENGUAJE. 
 Se interesa en las palabras y 
su sig 
 LENGUAJE. Nificado. 
 Conversador. 
 COMENTARIOS. 
 COMENTARIOS. 
 
 4 – 5 AÑOS. 5 – 6 AÑOS. 
Manejo del 
espacio 
ACTIVIDAD MOTORA 
GRUESA. 
ACTIVIDAD MOTORA 
GRUESA. 
 Incluye todo el cuerpo, se 
encarama, 
Buen control muscular y 
equilibrio, 
 Salta y arroja. Brinca, vueltas de carnero, 
escalera, 
 patina, iza. 
 TERRITORIO. 
 Vecindario. TERRITORIO. 
 Sobre la tierra. 
 EXPLORACION. 
 Viajes anticipados, le gusta 
cambiar 
EXPLORACION. 
 De modo de andar. Planifica y disfruta de 
excursiones 
 y viajes. 
 COMENTARIOS. 
 COMENTARIOS. 
Manejo del 
material. 
MANIPULACION. MANIPULACION. 
 Jala, fuerza y velocidad 
evidente. 
Combinación de materiales, 
usa he 
 Rramientas para hacer cosas. 
 INTERES. 
 Orgullo por el trabajo, ideas 
complica 
INTERES. 
 Das. Miniaturas, hacer cosas 
servibles, 
 Permanencia de productos. 
 PROPOSITO. 
 Exageración. PROPOSITO. 
 Realidad. 
 ATENCIÓN. 
 Se entretiene hasta 1 hora. ATENCIÓN. 
 Concentración por periodos 
largos de 
 COMENTARIOS. Tiempo. 
 
 COMENTARIOS. 
Imitación. IMITACION. IMITACION. 
 De adultos, trabajos de hogar, 
vestir 
Lo mismo, disfraces 
importantes. 
 Se, realidad importante. 
 IMAGINACION. 
 IMAGINACION. Continua. 
 Prominente, orientada. 
 DRAMATIZACION. 
 DRAMATIZACION. Actúa cuentos, cosas 
familiares, 
 “Desaparece”. Aquí y ahora. 
 
 MUSICA. MUSICA. 
 Canta, baila, buen ritmo. Sabe melodías y canciones. 
 
 LIBROS. LIBROS. 
 Escucha mejor, no necesita mas 
con 
Deben ser creíbles, repetición 
de lo 
 Tacto físico con los libros. Familiar. 
 
 COMENTARIOS. COMENTARIOS. 
 
Participación. TIPO. TIPO. 
 Cooperativo, grupo de 2 a 3 
compañe 
Cooperativo, grupo de 2 a 5 
amista 
 ros favoritos, algún juego 
solitario. 
Des, haciéndose mas fuertes 
los gru 
 pos de juegos. 
 COOPERACION. 
 Toma turnos, guarda los 
juguetes sin 
COOPERACION. 
 Supervisión. Limitada a la sociedad de dar y 
reci 
 bir, rivalidad. 
 LENGUAJE. 
 Muy conversador, fabrica, se 
jacta, 
LENGUAJE. 
 Amenaza, payasea. Interesado en el aquí y el 
ahora, 
 cómo, por qué, para qué. 
 COMENTARIOS. 
 COMENTARIOS. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Evaluación de Juguetonería. 
 
Nombre: __________Extensión Intensidad. Destrezas. 
3. Casi siempre. 3. Alta. 3. Alta. 
Edad: ____________ 2. La mayoría del tiempo. 2. Moderada. 2. Moderada. 
1. Algunas veces. 1. Leve. 1. Leve. 
Fecha: ___________ 0. Raramente o nunca. 0. No. 0. Sin destrezas. 
N.A. No aplicable. N.A. No aplicable. N.A. No aplicable 
 
Item Extensió
n. 
Intensid
ad 
Destreza
s 
Comentari
os 
 
Esta activamente comprometido. 
Se muestra autodirigido. Decide que hacer y como 
hacerlo. 
Muestra sentirse seguro. 
Demuestra exuberancia evidente y manifiesta 
disfrutarlo. 
Trata de vencer dificultades, barreras u 
obstáculos para persistir en la actividad. 
Modifica activamente la demanda o 
complejidad de la actividad. 
Participa en travesuras o comete una 
infracción menor de las reglas implícitas o 
explícitas 
 
Repite acciones, actividades y se mantiene en el 
tema de 
 
base. 
Se compromete en los diferentes aspectos 
del proceso de la actividad. 
El cómo sí. (Pretends). 
Incorpora dentro del juego objetos u otras 
personas de 
 
forma imaginativa, no convencional o cambia la 
dirección 
 
Participa en desafíos (motor, cognitivo o social). 
Negocia con otros para sus necesidades o 
para satisfacer sus deseos. 
Juega con otros. 
Juega interactivamente con otros. 
Asume el rol de líder. 
Entra a un grupo que ya esta realizando una 
actividad. 
 
Inicia el juego con otros. 
Molesta o bromea con otros (verbal o no verbal). 
Hacerse el gracioso. 
Comparte juguetes y el equipamiento del juego. 
Da señales verbales, faciales y corporales 
apropiadas a la situación y dice: “Esto es como 
yo quisiera que te comportes conmigo”. 
Responde a las señales faciales y corporales de 
otro 
 
Mantiene coherentemente el encuadre del juego. 
From: Bundy, A. (1997) Play and playfulness: What to look for, in Partham, D. & Fazio, L., Play 
in Occupational Therapy for Children. pp. 52-66 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EVALUACION DEL DESARROLLO. 
 
 
Nombre del paciente: 
Fecha de nacimiento: 
Tildar los ítems observados en la columna. 
 
 Nivel Etario Items. 
Fecha de evaluación. 
 
1 MES. 
Motor. 
1. Las manos se cierran al contacto __________________________________________ 
2. Permanece acostado con la cabeza vuelta hacia un lado _______________________ 
3. Rola parte del trayecto de supino a lateral __________________________________ 
4. La cabeza se queda atrás cuando se lo tracciona para sentarlo _________________ 
5. En decúbito prono levanta ligeramente la cabeza ____________________________ 
Reflejos. 
1. Están presentes las reacciones primarias, reflejos medulares y del tronco cerebral inferior 
_______________________________________________________________ 
Uso manual. 
1. Inmediatamente deja caer el sonajero si se lo toca en la mano __________________ 
 
3– 4 MESES. 
Motor. 
1. Posición prono sobre antebrazos, levanta completamente la cabeza _____________ 
2. Control lateral de cabeza ________________________________________________ 
3. Rola de supino a lateral _________________________________________________ 
4. Ligero desplazamiento hacia atrás de la cabeza cuando se lo tracciona para sentarlo 
_______________________________________________________________ 
5. Sostenido sentado, cabeza firme, curvatura lumbar __________________________ 
6. Sostenido parado, brevemente soporta una pequeña parte del peso _____________ 
7. Postura simétrica de cabeza y brazos ______________________________________ 
Reflejos. 
1. Reflejo de prehensión ausente (prehensión voluntaria en desarrollo) ____________ 
2. Reflejo de enderezamiento de cuello presente _______________________________ 
3. Disminución del reflejo tónico cervical asimétrico y del reflejo 
tónico laberíntico __________________________________________________________ 
4. Enderezamiento laberíntico en prono presente ______________________________ 
Uso manual. 
1. Los brazos se movilizan al ver un juguete __________________________________ 
2. Sostiene activamente un juguete (lo deja caer) _______________________________ 
3. Mira de la mano al cubo, puede tocarlo ____________________________________ 
4. Sostiene un aroy se lo lleva a la boca ______________________________________ 
 
 
 
1. – 7 MESES. 
Motor. 
1. En decúbito supino levanta la cabeza ______________________________________ 
2. Rola a decúbito supino __________________________________________________ 
3. Rola a decúbito prono __________________________________________________ 
4. Levanta la cabeza y asiste cuando se lo tracciona para sentarlo ________________ 
5. Se sienta solo momentáneamente, apoyando las manos rado, soporta gran parte del peso y 
rebota _______________________________________________________ 
6. Patrón recíproce de piernas _____________________________________________ 
7. Lleva los pies a la boca __________________________________________________ 
Reflejos. 
1. Aparece y continúa el empuje extensor de defensa ___________________________ 
2. Reflejo de enderezamiento laberíntico en supino y reflejos de enderezamiento del cuerpo 
presentes _______________________________________________________ 
3. Reflejo tónico cervical simétrico, reflejo tónico cervical asimétrico y reflejo tónico laberíntico 
ausentes ____________________________________________________ 
Uso manual. 
1. Transfiere objetos y se los lleva a la boca ___________________________________ 
2. Toca su imagen en el espejo ______________________________________________ 
3. Sostiene un objeto en cada mano __________________________________________ 
4. Golpea objetos (sacude el sonajero) ________________________________________ 
5. Alcanza con una mano __________________________________________________ 
6. Mantiene los pies en la boca ______________________________________________ 
Cuidado personal. 
1. Mastica bién comidas sólidas _____________________________________________ 
2. Comienza a tomar de una taza, prefiere la mamadera ________________________ 
3. Se anticipa a la alimentación con cuchara, succiona la comida de la cuchara _____ 
 
9 – 10 MESES. 
Motor. 
1. Toma posición de gateo sobre manos y rodillas ______________________________ 
2. Gatea en cuatro patas (recíprocamente) ___________________________________ 
3. Adopta posición de sentado ______________________________________________ 
4. Se sienta indefinidamente con buen control _________________________________ 
5. Tracciona de muebles para sentarse _______________________________________ 
6. De parado se baja hasta el piso ___________________________________________ 
7. De la posición sentada pasa a prona _______________________________________ 
Reflejos. 
1. Reacciones de equilibrio en posición cuadrúpeda (8 meses) ____________________ 
2. Comienzan reacciones de equilibrio en posición sentado (10 meses) _____________ 
Uso manual. 
1. Explora con el dedo índice pinza inferior entre pulgar e índice _________________ 
2. Juega con dos objetos al mismo tiempo _____________________________________ 
3. Trae dos objetos juntos __________________________________________________ 
4. Agita y sacude una campana _____________________________________________ 
5. Suelta en forma tosca ___________________________________________________ 
 
Cuidado personal. 
1. Sostiene su mamadera ___________________________________________________ 
2. Pretende beber de una taza ______________________________________________ 
3. Come con los dedos pedacitos de comida derramada _________________________ 
 
1 AÑO. 
Motor. 
1. Hace pivote sentado _____________________________________________________ 
2. Se arrodilla y mantiene el equilibrio en esa posición __________________________ 
3. Da pasos hacia el costado de una baranda __________________________________ 
4. Camina, sostenido de una mano __________________________________________ 
5. Se sienta desde posición prona ____________________________________________ 
6. Gatea libremente sobre manos y rodillas ___________________________________ 
Uso manual. 
1. Intenta hacer torres de dos cubos _________________________________________ 
2. Da el juguete al pedírselo ________________________________________________ 
3. Prehensión en pinza superior _____________________________________________ 
4. Ofrece la pelota sin soltarla ______________________________________________ 
5. Coloca una bolita en una taza ____________________________________________ 
6. Disfruta de juegos tales como “peek – a – boo” ______________________________ 
Cuidado personal. 
1. Come con los dedos la comida de una bandeja _______________________________ 
2. Colabora con el vestirse _________________________________________________ 
3. Puede beber pequeñas cantidades de una taza _______________________________ 
4. Puede sostener una cuchara y arrastrarla a través de la bandeja _______________ 
5. Se interesa por sacarse gorro, zapatos, pantalones ___________________________ 
 
1 AÑO Y 3 MESES. 
Motor. 
1. Camina solo varios pasos (se para solo 14 meses) ____________________________ 
2. Se cae sentado _________________________________________________________ 
3. Sube escaleras gateando _________________________________________________ 
4. Se levanta solo y camina _________________________________________________ 
5. Puede gatear para subir escaleras _________________________________________ 
Uso manual. 
1. Hace torres de dos cubos ________________________________________________ 
2. Coloca bolitas en una botella y gusta voltearlas _____________________________ 
3. Arroja la pelota torpemente, arrojar es su pasatiempo favorito ________________ 
4. Coloca seis cubos en una taza y los saca ____________________________________ 
5. Muestra u ofrece juguetes _______________________________________________ 
6. Se mete en todo ________________________________________________________ 
7. Ayuda a girar las paginas de un libro, las palmea ____________________________ 
Pre – escritura. 
1. Trazos imitativos con un lápiz de cera ____________________________________ 
Cuidado personal. 
1. Descarta la mamadera __________________________________________________ 
2. Se quita los zapatos _____________________________________________________ 
3. Aun prefiere comer con la mano __________________________________________ 
4. Rudimentos para el uso del inodoro, puede sentarse sobre él ___________________ 
5. Puede sostener la cuchara y la taza en forma simple __________________________ 
6. Puede soltar el plato sobre la bandeja ______________________________________ 
 
1 AÑO Y MEDIO. 
Motor. 
1. Camina solo, raramente se cae, corre rígidamente ___________________________ 
2. Sube escalones tomado de una mano ______________________________________ 
3. Se sienta solo en silla pequeña ____________________________________________ 
4. Se trepa a una silla de adulto ____________________________________________ 
5. Camina con una pelota grande ___________________________________________ 
6. Tira de un juguete con ruedas mientras camina hacia atrás ___________________ 
Uso manual. 
1. Coloca 10 cubos en una taza ______________________________________________ 
2. Vacía un recipiente _____________________________________________________ 
3. Gira las paginas de un libro de 2 o 3 por vez ________________________________ 
4. Lanza la pelota _________________________________________________________ 
5. Construye una torre de 3 o 4 cubos ________________________________________ 
6. Tira un juguete ________________________________________________________ 
Pre – escritura. 
1. Garabateos espontáneos _________________________________________________ 
2. Trazo imitativo con lápiz de cera __________________________________________ 
Cuidado personal. 
1. Se quita gorro, zapatos y medias __________________________________________ 
2. Baja un cierre grande ___________________________________________________ 
3. Come solo en parte, derrama _____________________________________________ 
4. Se coloca zapatos _______________________________________________________ 
5. Hábitos de control de esfínteres regulares durante el día ______________________ 
 
1 AÑO Y 9 MESES. 
Motor. 
1. Sube escaleras sostenido de un pasamanos_________________________________ 
2. Baja escaleras sostenido de una mano _____________________________________ 
3. Se pone de cuclillas para jugar ___________________________________________ 
Uso manual. 
1. Construye torre de 5 o 6 cubos ____________________________________________ 
2. Coloca bloques en tabla de encaje _________________________________________ 
 
2 AÑOS. 
Motor. 
1. Corre bastante bién _____________________________________________________ 
2. Sube y baja escaleras solo, sin alternancia de pies ____________________________ 
3. Patea la pelota _________________________________________________________ 
Uso manual. 
1. Rota antebrazo, puede girar perillas _______________________________________ 
2. Gira paginas de a una ___________________________________________________ 
3. Torres de tres cubos ____________________________________________________ 
4. Coloca bloques en la tabla de encaje después de demostración _________________ 
5. Coloca 2 o 3 cubos en una hilera para un tren _______________________________ 
6. Se adapta al revés de la tabla de encaje (4 pruebas) __________________________ 
7. Enhebra 3 cuentas (2,5 cm.) ______________________________________________ 
Pre – escritura. 
1. Imita trazo vertical torpemente ___________________________________________ 
Cuidado personal 
1. Sostiene vaso o taza con una mano ________________________________________ 
2. Evita doblar de mas la cuchara ___________________________________________ 
3. Puede comer solo, puede no querer hacerlo _________________________________ 
4. Se saca zapatos, medias, pantalones _______________________________________ 
5. Coloca ambas piernas en una pierna del pantalón ___________________________ 
6. Verbaliza necesidad de usar inodoro durante el día, regularmente _____________ 
 
2 AÑOS Y 6 MESES. 
Uso manual. 
1. Toma con demasiada fuerza, suelta con hiperextensión _______________________ 
2. Torre de 8 cubos _______________________________________________________ 
3. Apareamiento de una forma y un color ____________________________________ 
4. Coloca bloques en tabla de encaje, sin demostración _________________________ 
Pre – escritura. 
1. Imita trazo horizontal ___________________________________________________ 
2. Sostiene lápiz de cera con los dedos ________________________________________ 
 
2. AÑOS. 
Motor. 
1. Camina en puntas de pie _________________________________________________ 
2. Corre sobre los dedos del pie _____________________________________________ 
3. Anda en triciclo ________________________________________________________ 
4. Salta sobre ambos pies __________________________________________________ 
5. Sube escaleras alternando los pies _________________________________________ 
6. Se para sobre un pie momentáneamente ___________________________________ 
Uso manual. 
1. Se adapta al reverso de la tabla de encaje, sin errores _______________________ 
2. Torre de 9 a 10 cubos ___________________________________________________ 
3. Imita puente ___________________________________________________________ 
4. Buena desviación de muñeca _____________________________________________ 
5. Apareamiento de tres formas y de tres colores ______________________________ 
Pre – escritura. 
1. Imita cruz _____________________________________________________________ 
2. Copia circulo __________________________________________________________ 
Cuidado personal. 
1. Desabrocha botones accesibles ____________________________________________ 
2. Come solo, derrama poco ________________________________________________ 
3. Se desviste, exceptuando la ropa de la espalda _______________________________ 
4. Se coloca pantalones, medias, zapatos ______________________________________ 
5. No puede distinguir espalda de delantera ___________________________________ 
6. Vierte líquidos bién de una jarra __________________________________________ 
 
3. AÑOS Y 6 MESES. 
Motor. 
1. Se para sobre un pie por 2 segundos _______________________________________ 
2. Incordinación motora, tropieza, cae, temor a las alturas ______________________ 
3. A menudo las expresiones tensionales son exageradas _______________________ 
Uso manual. 
1. Construye puente siguiendo el modelo, sin demostración ______________________ 
2. Puede evidenciarse un temblor manual ____________________________________ 
Cuidado personal. 
1. Se levanta y seca manos y cara ____________________________________________ 
 
4. AÑOS. 
Motor. 
1. Se para sobre un pie, 4 – 5 segundos _______________________________________ 
2. Baja escaleras alternando los pies _________________________________________ 
3. Salta sobre un pie ______________________________________________________ 
Uso manual. 
1. Lanza por encima de la cabeza ___________________________________________ 
2. Corta con tijera sobre una línea __________________________________________ 
3. Serrucha con serrucho de mano __________________________________________ 
4. Sostiene el pincel de manera adulta _______________________________________ 
5. Puede contar, señalando correctamente 3 objetos ____________________________ 
Pre – escritura. 
1. Copia una cruz con lápiz de cera __________________________________________ 
2. Dibuja toscamente algunos familiares ______________________________________ 
Cuidado personal. 
1. Combina hablar y comer, hablar y vestirse _________________________________ 
2. Se viste con alguna asistencia, las prenda le deben ser calzadas ________________ 
3. Se viste solo, con excepción de atar moños y abrochar los botones de la espalda ___ 
4. Necesita directivas mínimas para bañarse (que parte debe lavar) ______________ 
5. Puede ayudar a planificar y preparar su propia comida ______________________ 
6. Se cepilla los dientes ____________________________________________________ 
7. Algunos pueden abrochar botones ________________________________________ 
8. Distingue la delantera de la espalda _______________________________________ 
 
5. AÑOS. 
Motor. 
1. Salta alternando los pies _________________________________________________ 
2. Equilibrio sobre un pie (8 segundos) _______________________________________ 
3. Camina sobre un tablón todo el largo ______________________________________ 
4. Corre, se trepa a sillas, mesas ____________________________________________ 
5. Le gusta marchar (al compás de la música) _________________________________ 
6. Salta desde la altura de una mesa _________________________________________ 
 
Uso manual. 
1. Usa mas las manos que los brazos para atajar una pelota pequeña pero frecuentemente se le 
cae _________________________________________________ 
2. Puede decir cuantos dedos tiene en una mano _______________________________ 
3. Toma con precisión y suelta con rapidez ___________________________________ 
4. Le gusta copiar formas simples ___________________________________________ 
5. Pinta sobre el piso, con pinceles y hojas de papel grandes _____________________ 
6. Puede coser utilizando cartones ___________________________________________ 
7. Coloca los dedos sobre las teclas del piano, experimenta con los acordes _________ 
8. Manipulea la arena construyendo caminos y casas ___________________________ 
9. Moldea objetos con plastilina _____________________________________________ 
10. Construcción con bloques, caminos, estructuras serpenteantes, pequeños cercos __ 
Pre – escritura. 
1. Le gusta colorear dentro de los limites, puede recortar y pegar ________________ 
2. Copia un cuadrado _____________________________________________________ 
3. Delinea un dibujo, reconoce que es gracioso ________________________________ 
Cuidado personal. 
1. Abrocha botones que puede ver ___________________________________________ 
2. Pasa los cordones de los zapatos __________________________________________ 
3. Se viste solo completamente ______________________________________________ 
4. Descuida su ropa, puede carecer de motivación ______________________________ 
5. Distingue derecho de izquierdoen sí mismo, no en sus zapatos _________________ 
 
6. AÑOS. 
Motor. 
1. Muy activo, casi constantemente en movimiento _____________________________ 
2. A veces torpe __________________________________________________________ 
3. Equilibrio corporal activo en juegos: salta se hamaca ________________________ 
4. Salta desde la altura de 30 cm. Cayendo sobre los dedos del pie ________________ 
5. Se para sobre los pies alternando, ojos cerrados _____________________________ 
6. Lanza objetos a lo lejos __________________________________________________ 
Uso manual. 
1. Manipulea e intenta usar herramientas y materiales _________________________ 
2. Necesita ayuda para completar los proyectos ________________________________ 
3. Más reflexivo, a veces desprolíjo __________________________________________ 
4. Recorta y pega, haciendo cajas y libritos de papel ____________________________ 
5. Martilla con fuerza, sostiene el martillo cerca de la cabeza ____________________ 
6. Mejor control de su propia velocidad, pero temeroso de la velocidad en un auto o patineta 
grande ________________________________________________________ 
7. Interesado en su propia y fuerza y en levantar objetos ________________________ 
8. Con frecuencia adopta posturas raras _____________________________________ 
Uso manual. 
1. Sostiene el martillo y martilla bién ________________________________________ 
2. Serrucha con facilidad y precisión _________________________________________ 
3. Realiza un proyecto terminado ___________________________________________ 
4. Usa y maneja las herramientas de jardín adecuadamente _____________________ 
5. Construye estructuras complejas con juegos de construcciones _________________ 
6. Dibujo, comienza a delinear, dibujos con detalles, le gusta dibujar naturalezas muertas, mapas 
y diseños ________________________________________________ 
7. Las niñas pueden cortar y coser prendas sencillas, pueden tejer ________________ 
 
 
 Recopilado por Nancy C. Marke, O.T.R y Anna Deana Scott, O.T.R del Children’s Rehabilitation 
Center”, University of Virginia Hospital, Charlottesvilla Virginia, U.S.A. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA. 
 
 
 
SR: FECHA DE TEST INICIAL ___________ PACIENTES EXT. / INT. 
SRA: 
NOMBRE: STA. ______________EDAD _____HAB. _______MEDICO ___________ 
DIRECCION ____________________________OCUPACION: ___________________ 
DIAGOSTICO:________________________________ FECHA DE ADMISION _____ 
CAUSAS: ________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
METODO DE REGISTRO DEL TEST Y SIMBOLOS PARA 
 
 CALIFICAR EL PROCESO 
 
 
I – el paciente puede desempeñar la actividad independientemente. 
S – el paciente necesita supervisión. 
A – el paciente necesita asistencia. 
L – el paciente necesita ser levantado. 
X – la actividad no es indicada. 
 
 
En la evaluación inicial: use LAPIZ AZUL. 
 
Ingrese el símbolo de calificación en la 
 
columna G / 1 y sus iniciales en columna 1. 
 
La fecha inicial aparece en la parte superior de 
 
la pagina. 
 
Progreso: se registra con LAPIZ ROJO. 
 
Ingrese el símbolo de calificación en la 
 
columna G / 2 y sus iniciales en la columna 1. 
 
La fecha en la columna “Fecha”. 
 
 
 
 
 
 
 
ACTIVIDADES EN CAMA G / 1 G / 2 FECHA 1 
 
Movilidad en la cama: acostado, sentado. 
Rolado a la derecha: a la izquierda. 
Girar sobre el abdomen. 
Manejo: almohada, frazada. 
Sentado. 
Alcanzar objetos de la mesa de luz. 
Operar interruptor de luz. 
 
 
ACTIVIDAD EN SILLAS DE RUEDAS. 
 
Propulsión: adelante, atrás girar. 
Abrir, pasar y cerrar la puerta. 
Subir y bajar de la rampa. 
Cama a silla de ruedas. 
Silla de ruedas a cama. 
Silla de ruedas a silla común. 
Silla común a silla de ruedas. 
Silla de ruedas a sofá. 
Sofá a silla de ruedas. 
Silla de ruedas a inodoro (adaptado o común). 
Inodoro a silla de ruedas. 
Ajustarse la ropa. 
Silla de ruedas a bañera. 
Bañera a silla de ruedas. 
Silla de ruedas a ducha (silla en ducha o bañera). 
 
VIAJE. 
Silla de ruedas al auto – sobre cordón. 
Auto a silla de ruedas – sobre cordón. 
Silla de ruedas al auto – sin cordón. 
Auto a silla de ruedas – sin cordón. 
 
VIAJE. 
Colocar silla de ruedas en auto – sobre la vereda, 
calle. 
 
 
 
ACTIVIDADES DE AUTO – CUIDADO 
HIGIENE (Actividades de toilete). 
Peinarse, cepillarse el pelo. 
Cepillarse los dientes. 
Afeitarse (afeitadora eléctrica, gillete), ponerse 
maquillaje. 
 
Abrir el grifo. 
Lavarse, secarse manos y cara. 
Lavarse, secarse el cuerpo y extremidades. 
Tomar un baño (silla de ruedas, de pie). 
Tomar una ducha (silla de ruedas, parado). 
Usar orinal. 
 
 
ACTIVIDADES DE COMIDA. 
Comer con cuchara. 
Comer con tenedor. 
Cortar la comida. 
Manejo: pajita, taza, vaso. 
 
 
ACTIVIDADES DE VESTIDO. 
Camiseta, corpiño. 
Shorts, bombacha. 
Colocarse la ropa. 
Camisa, blusa. 
Pantalones, vestido. 
Soquetes, medias. 
Zapatos (cordones, hebillas, calzar). 
Saco, chaqueta. 
Braces, prótesis, corsets. 
 
 
ACTIVIDADES VARIADAS DE MANO. 
Escriba nombre y dirección. 
Manejo: reloj. 
 Fósforos o encendedor. 
 Cigarrillo. 
 Libro, periódico. 
 Pañuelo. 
 Luces: switches, perillas. 
 Teléfono: receptor, dial, monedas. 
 Manipular: monedero, monedas, papel 
moneda. 
 
 
 
ACTIVIDADES DE DEAMBULACION. 
Abrir, pasar y cerrar la puerta. 
Caminar en el exterior. 
Caminar transportando. 
 
 
LEVANTARSE Y SENTARSE. 
Levantarse de silla de ruedas. 
Sentarse en la silla de ruedas. 
Levantarse de la cama. 
Sentarse en la cama. 
Levantarse de la silla común. 
Sentarse en la silla común. 
Levantarse de la silla común de la mesa. 
Sentarse en la silla común de la mesa. 
Levantarse del sofá. 
Sentarse en el sofá. 
Levantarse desde el centro del sofá. 
Sentarse en el centro del sofá. 
Levantarse del inodoro. 
Sentarse en el inodoro. 
Ajustarse la ropa. 
En el auto. 
Afuera del auto. 
Sentarse en el piso. 
Levantarse del suelo. 
 
 
ACTIVIDADES DE SUBIR ESCALONES Y 
DESPLAZAMIENTO. 
Subir las escaleras (con barandas, sin barandas). 
Bajar escalones de escaleras (con barandas, sin 
barandas). 
Subir o bajar de un taxi. 
Caminar una cuadra y volver. 
En el colectivo: 
 Sentarse, levantarse del asiento. 
Bajar del colectivo. 
 
 
COMENTARIOS: 
 
TOMADO DEL CAPITULO, ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA, MURIEL E. 
ZIMMERMAN, MS.O.T.R., PERTENECIENTE AL INSTITUTE OF REHAB.MEDICINE, 
NEW YORK UNIVERSITY. 
 
LISTADO DE ROLES. 
 
NOMBRE: _____________________________EDAD: ____________FECHA: _______ 
SEXO: ___________________ESTA USTED RETIRADO: _______________________ 
ESTADO CIVIL: ________SOLTERO: ______CASADO: ______ SEPARADO: ____ 
 DIVORCIADO: ________________ VIUDO: __________ 
 
 El propósito de este listado es identificar los diferentes roles que usted lleva a cabo. El listado presenta 10 roles y 
define cada uno de ellos. 
PRIMERA PARTE. 
 Al lado de cada rol indica con una marca de cotejo sí tenías ese rol en el pasado, sí tienes ese rol en el presente y 
si planeas ese rol en el futuro. Puedes marcar mas de una columna para cada rol. Ejemplo: si ofrecías servicios 
voluntarios en el pasado, en el presenteno lo ofreces, pero planeas en un futuro volver a ofrecerlos, marcarías 
entonces las columnas del pasado y futuro. 
 
ROL PASADO. PRESENTE. FUTURO. 
ESTUDIANTE: Asistir a la escuela a tiempo completo. 
TRABAJADOR: Empleado a tiempo completo o a 
tiempo parcial 
 
VOLUNTARIO: Ofrecer servicios sin recibir paga, 
alguna o 
 
a algún hospital, escuela, comunidad, grupo político, etc., 
por lo menos 1 ves por semana. 
 
PROVEEDOR DE CUIDADOS: Tener la 
responsabilidad de 
 
de cuidar niños, esposa / esposo, familiar o amigo, por lo 
Menos 1 vez por semana. 
AMO O AMA DE CASA: Tener responsabilidad de 
tareas de 
 
Limpieza de hogar o arreglo del patio, por lo menos 1 vez 
por 
 
Semana. 
AMIGO: Pasar algún tiempo y / o realizar alguna 
actividad con 
 
un amigo, por lo menos 1 vez por semana. 
MIEMBRO DE FAMILIA: Pasar algún tiempo y / o 
realizar alguna actividad con algún miembro de la 
familia tales como 
 
Hijos, esposa / esposo, padres u otro familiar, por lo 
menos 1 
 
vez por semana. 
MIEMBRO ACTIVO DE UN GRUPO RELIJIOSO: 
Participar e 
 
Involucrarse en grupos o actividades afiliadas a alguna 
religión por lo menos una vez por semana. 
 
AFICIONADO: Participar y / o involucrarse en algún 
pasatiempo o afición tal como coser, tocar algún 
instrumento 
 
Deportes, teatro, trabajo en madera o participar en algún 
club 
 
o equipo, por lo menos 1 vez por semana. 
PARTICIPANTE DE ORGANIZACIONES: Participar 
en 
 
Organizaciones tales como club de Leones, Legión 
Americana, “Weight Watchers”, Alcohólicos Anónimos, 
 
Asociaciones profesionales, etc., por lo menos 1 ves por 
semana. 
OTROS ROLES: 
Algún otro rol en el cual hallas realizado anteriormente 
el cual 
 
Realizas ahora o el cual planeas realizar. Escribe el rol en 
la 
 
Línea en blanco y marca las columnas apropiadas. 
SEGUNDA PARTE. 
 En esta parte están listados los roles anteriores. Al lado de cada rol, marca la columna que mejor indique cuan 
valioso e importante es ese rol para ti. Marca una respuesta para cada rol aunque lo hallas tenido ni pienses 
tenerlo. 
 
ROL No muy 
Valioso y / 
o 
Importante
. 
Con algún 
Valor y / o 
Importancia 
Muy 
valioso 
Y / o 
Important
e. 
ESTUDIANTE: Asistir a la escuela a tiempo completo. 
TRABAJADOR: Empleado a tiempo completo o a 
tiempo parcial 
 
VOLUNTARIO: Ofrecer servicios sin recibir paga, 
alguna o 
 
a algún hospital, escuela, comunidad, grupo político, etc., 
por lo menos 1 ves por semana. 
 
PROVEEDOR DE CUIDADOS: Tener la 
responsabilidad de 
 
de cuidar niños, esposa / esposo, familiar o amigo, por lo 
Menos 1 vez por semana. 
AMO O AMA DE CASA: Tener responsabilidad de 
tareas de 
 
Limpieza de hogar o arreglo del patio, por lo menos 1 vez 
por 
 
Semana. 
AMIGO: Pasar algún tiempo y / o realizar alguna 
actividad con 
 
un amigo, por lo menos 1 vez por semana. 
MIEMBRO DE FAMILIA: Pasar algún tiempo y / o 
realizar alguna actividad con algún miembro de la 
familia tales como 
 
Hijos, esposa / esposo, padres u otro familiar, por lo 
menos 1 
 
vez por semana. 
MIEMBRO ACTIVO DE UN GRUPO RELIJIOSO: 
Participar e 
 
Involucrarse en grupos o actividades afiliadas a alguna 
religión por lo menos una vez por semana. 
 
AFICIONADO: Participar y / o involucrarse en algún 
pasatiempo o afición tal como coser, tocar algún 
instrumento 
 
Deportes, teatro, trabajo en madera o participar en algún 
club 
 
o equipo, por lo menos 1 vez por semana. 
PARTICIPANTE DE ORGANIZACIONES: Participar 
en 
 
Organizaciones tales como club de Leones, Legión 
Americana, “Weight Watchers”, Alcohólicos Anónimos, 
 
Asociaciones profesionales, etc., por lo menos 1 ves por 
semana. 
OTROS ROLES: 
Algún otro rol en el cual hallas realizado anteriormente 
el cual 
 
Realizas ahora o el cual planeas realizar. Escribe el rol en 
la 
 
Línea en blanco y marca las columnas apropiadas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESUMEN DEL LISTADO DE ROLES. 
 
NOMBRE: _____________________________EDAD: ____________FECHA: _______ 
 
SEXO: ___________________ESTA USTED RETIRADO: _______________________ 
 
ESTADO CIVIL: ________SOLTERO: ______CASADO: ______ SEPARADO: ____ 
 
 ________ DIVORCIADO: ________________ VIUDO: __________ 
 
 
ROL Incumbencias 
Percibidas. 
Pasado. Presente. 
Futuro. 
Valor Asignado. 
Ninguno. Alguno. Mucho 
ESTUDIANTE: 
TRABAJADOR: 
VOLUNTARIO: 
PROVEEDOR DE CUIDADOS: 
AMO O AMA DE CASA: 
AMIGO: 
MIEMBRO DE FAMILIA: 
MIEMBRO ACTIVO DE UN GRUPO 
RELIJIOSO: 
 
AFICIONADO: 
PARTICIPANTE DE ORGANIZACIONES: 
OTROS ROLES: 
 
 
Comentarios: 
 
 
 
 
 
 
 
Firma de Terapista. 
 
 
 
 
Basado en él “ Role Checklist”, derechos de autor, 1981 por Francés Oackley M.S. OTR/L 
Servicio de Terapia Ocupacional, Departamento de Medicina de Rehabilitación, Centro Clínico, 
Instituto Nacional de Salud. 
Traducido por Elsa Mundo OTR/L 1985. 
Auto evaluación Ocupacional. 
 
 
 AUTOEVALUACION OCUPACIONAL. MI MISMO 
 
PASO 1: Abajo hay afirmaciones acerca de las 
cosas que hace en su vida diaria. Para cada 
afirmación marque con un circulo cuan bién lo 
haces, si un ítems no es aplicable en UD., 
descártelo y muévase al siguiente ítems. 
PASO 2: Ahora, para cada afirmación marque 
con un circulo cuan importante es para UD. 
PASO 3: Elija cuatro aspectos 
acerca de UD., mismo que le 
gustaría cambiar. Coloque un “1” 
punto al más importante, un “2” 
junto al segundo más importante y 
así también, un “3” o un “4”. 
 Yo tengo 
un 
problema 
al hacer 
esto. 
Yo hago 
esto en 
forma 
aceptable. 
Yo hago 
esto 
bién. 
Esto no es 
tan 
importante 
para mí. 
Esto es 
importante 
para mí. 
Esto es 
extremada
mente 
importante 
para mí. 
Me gustaría 
cambiar... 
Usa el espacio de 
abajo para escribir 
comentarios e ideas 
que tengas acerca de 
cualquier estado. 
Concentrarme en mis 
Tareas. 
Hacer físicamente lo 
que necesito hacer. 
 
Cuidar el lugar donde 
Vivo. 
Cuidarme a mí mismo. 
Cuidar de otros de 
Quienes soy 
responsable. 
 
Llegar donde necesito 
ir. 
 
Manejar mis finanzas. 
Manejar mis 
necesidades básicas 
 
(alimentación, 
medicina). 
 
Expresarme con otros. 
Llevarme bién con 
otros. 
 
Identificar y resolver 
Problemas. 
Relajarme y disfrutar. 
Completar lo que 
Necesito hacer. 
Tener una rutina 
Satisfactoria. 
Manejar mis 
responsabilidades 
 
Estar involucrado 
como estudiante, 
trabajador, voluntario 
y / o miembro de 
familia. 
 
Hacer las actividades 
que me gustan. 
 
Trabajar con respecto 
mis objetivos 
personales. 
 
Tomar decisiones 
Basadas en lo que yo 
Pienso que es 
importante. 
 
Llevar a cabo lo que 
yo planifico hacer. 
 
Usar mis habilidades 
en forma efectiva 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EVALUACIÓN DEL AMBIENTE. 
 
 
PASO 1: Debajo hay afirmaciones acerca de su 
ambiente(donde vive, donde trabaja, o va al 
colegio. Para cada afirmación marque con un 
circulo como es esto para UD. Si un ítems no es 
aplicable en UD., descártelo y muévase al 
siguiente ítems. 
PASO 2: Ahora, para cada afirmación marque con un 
circulo cuan importante este aspecto del ambiente 
para UD. 
PASO 3: Elija 1 o 2 aspectos acerca 
de su ambiente que le gustaría 
cambiar. Coloque un “1” punto al 
más importante, un “2” juntoal 
segundo más importante y así 
también, un “3” o un “4”. 
 Esto es 
un 
problem
a. 
Es 
esto 
acept
able 
Esto 
esta 
bién. 
Esto no es 
tan 
important
e para mí. 
Esto es 
important
e para mí. 
Esto es 
extremad
amente 
important
e para mí. 
Me 
gustaría 
cambiar.
.. 
Usa el espacio 
de abajo para 
escribir 
comentarios e 
ideas que 
tengas acerca 
de cualquier 
estado o 
situación. 
El lugar para vivir 
y cuidarme a mí 
mismo. 
 
El lugar donde yo 
pueda ser 
productivo 
(trabajar, estudiar, 
voluntario). 
 
Las cosas básicas 
que necesito para 
vivir y cuidarme a 
mí mismo. 
 
Las cosas que 
necesito para ser 
productivo. 
 
Personas que me 
apoyen y me 
alienten. 
Personas que 
hagan cosas 
conmigo. 
 
Oportunidad de 
hacer cosas que 
yo valoro y me 
gustan. 
 
Lugares donde yo 
pueda ir y 
disfrutar. 
 
 
NIVELES DE INTERESES EN ACTIVIDADES. 
 
Nombre ______________________________________________________ Fecha _________________ 
 
Direcciones: Para cada actividad, marca todas las columnas que describan tu nivel de interés en esa 
actividad. 
 
 ¿Cuál ha sido tu nivel de interés? ¿Participas ¿Te gustaría 
Actividad actualmente en realizarlas 
en él 
 En los últimos En él ultimo 
año. 
Esta actividad? Futuro? 
 10 años. 
 Much
o 
Poc
o 
Ningun
o 
Much
o 
Poc
o 
Ningun
o 
Sí. No. Sí. No. 
Practicar jardinería. 
Coser. 
Jugar naipes. 
Hablar / leer idiomas 
extranjeros. 
 
Participar en actividades 
Eclesiásticas. 
 
Escuchar radio. 
Caminar. 
Reparar autos. 
Escribir. 
Bailar. 
Jugar golf. 
Jugar / ver fútbol. 
Escuchar música 
Popular. 
 
Armar puzzles. 
Celebrar días festivos. 
Ver películas. 
Escuchar música clásica. 
Asistir a charlas / 
conferencias. 
 
Nadar. 
Jugar Bowling. 
Ir de visita. 
Arreglar ropa. 
Jugar damas / ajedrez. 
Hacer asado. 
Leer. 
Viajar. 
Ir a fiestas. 
Practicar lucha libre. 
Limpiar la casa. 
Jugar con juegos 
armables. 
 
Ver televisión. 
Ir a conciertos. 
Hacer cerámica. 
Cuidar mascotas. 
Acampar. 
Lavar / planchar. 
Participar en política. 
Jugar juegos de mesa. 
Decorar interiores. 
Pertenecer a un club. 
Cantar. 
Ser scouts. 
Vitrinear / comprar ropa. 
Ir a la peluquería. 
Andar en bicicleta. 
Ver un deporte. 
Observar aves. 
Ir a carreras de autos. 
Arreglar la casa. 
Hacer ejercicios. 
Cazar. 
Trabajar en carpintería. 
Jugar pool. 
Conducir. 
Cuidar niños. 
Jugar tenis. 
Cocinar. 
Jugar basketball. 
Estudiar historia. 
Coleccionar. 
Pescar. 
Estudiar ciencias. 
Realizar marroquinería. 
Ir de compras. 
Sacar fotografías. 
Pintar. 
Hacer cerámica 
Otros... 
 
Adaptado de Matsutsuyu (1967) por Scaffa (1982). 
Modificado por Kielhofner y Neville (1983) NIH OT 1983. 
Modificado y traducido por Elsa Mundo OTR/L (1985). 
Revisado por Elsa Mundo OTR/L (1985). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EL NIVEL DE INTERESES EN ACTIVIDADES PARTICULARES. 
 
Nombre ____________________________________________________________________________ 
 
 Indicaciones: Para cada actividad, indique (V) todas las columnas a las cuales describe su nivel 
de intereses en esta actividad particular. 
 
 
Nivel de Interés. 
Actividades Fuerte Interés. Algún Interés. Sin Interés. 
Practicar jardinería. 
Coser. 
Jugar naipes. 
Hablar / leer idiomas extranjeros. 
Participar en actividades 
Eclesiásticas. 
 
Escuchar radio. 
Caminar. 
Reparar autos. 
Escribir. 
Bailar. 
Jugar golf. 
Jugar / ver fútbol. 
Escuchar música Popular. 
Armar puzzles. 
Celebrar días festivos. 
Ver películas. 
Escuchar música clásica. 
Asistir a charlas / conferencias. 
Nadar. 
Jugar Bowling. 
Ir de visita. 
Arreglar ropa. 
Jugar damas / ajedrez. 
Hacer asado. 
Leer. 
Viajar. 
Ir a fiestas. 
Practicar lucha libre. 
Limpiar la casa. 
Jugar con juegos armables. 
Ver televisión. 
Ir a conciertos. 
Hacer cerámica. 
Cuidar mascotas. 
Acampar. 
Lavar / planchar. 
Participar en política. 
Jugar juegos de mesa. 
Decorar interiores. 
Pertenecer a un club. 
Cantar. 
Ser scouts. 
Vitrinear / comprar ropa. 
Ir a la peluquería. 
Andar en bicicleta. 
Ver un deporte. 
Observar aves. 
Ir a carreras de autos. 
Arreglar la casa. 
Hacer ejercicios. 
Cazar. 
Trabajar en carpintería. 
Jugar pool. 
Conducir. 
Cuidar niños. 
Jugar tenis. 
Cocinar. 
Jugar basketball. 
Estudiar historia. 
Coleccionar. 
Pescar. 
Estudiar ciencias. 
Realizar marroquinería. 
Ir de compras. 
Sacar fotografías. 
Pintar. 
Hacer cerámica 
Otros... 
 
 
 
 
 
 
 
Formulario del Cuestionario Volicional. (Observación Múltiple). 
 
 
Cliente: Lugar: 
Edad: Terapeuta: 
Diagnóstico: Fecha: 
Area a evaluar: Escala de Puntaje 
 P= Pasivo D= Dudoso. I= Involucrado E=Espontáneo 
 1° Sesión 2° Sesión 3° Sesión 4° Sesión 5° Sesión 
 Fecha. Fecha. Fecha. Fecha. Fecha. 
1. Muestra curiosidad. 
2. Inicia acciones / tareas. 
3. Intenta cosas nuevas. 
4. Muestra orgullo. 
5. Busca desafíos. 
6. Busca responsabilidad adicional. 
7. Trata de corregir errores. 
8. Intenta resolver problemas. 
9. Intenta apoyar a otros. 
10. Muestra preferencia. 
11. Involucra a otros. 
12. Realiza las actividades hasta 
completarlas / lograrlas. 
 
13. Permanece involucrado. 
14. Es vital / enérgico. 
15. Indica objetivos. 
16. Muestra que una actividad es 
especial o significativa. 
 
Puntaje Total. 
 P=1 D=2 I=3 
E=4 
Comentarios: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
El Sistema de Puntaje Consiste en una Escala de 4 Puntos. 
 
(4) Espontáneo: 
Demuestra el indicador sin apoyo, estructura o estimulación. No se da ningún 
apoyo, estructura, estimulación a la persona por parte del terapeuta a través de todo el tiempo de 
desempeño. Este puntaje implica que el comportamiento nace de la persona y es independiente a 
cualquier factor externo (ejemplo: asistencia del terapeuta, estructura o estimulación.) 
 
(3) Involucrado: 
 Demuestra el indicador como mínimo grado de apoyo, estructura o estimulación. 
 Mínimo apoyo, estructura o estimulación significa que la persona necesita alguna atención apoyo 
emocional, señales verbales, o estructuración del ambiente por parte del terapeuta. 
 Mínimo apoyo se refiere a la entrega esporádica o la baja intensidad de éste necesitada. Por ejemplo, 
la persona puede necesitar estar cerca de sus compañeros o terapeuta para poder demostrar el 
comportamiento deseado. Estepuntaje implica que el apoyo puede ser necesario para una persona 
con volición adecuada. Es probablemente el tipo de apoyo dado cada día cuando alguien esta 
intentando algo nuevo. 
 
(2) Dudoso: 
 Demuestra el indicador con máximo grado de apoyo, estructura o estimulación. 
 Máximo grado de apoyo significa que las señales verbales tienen que ser repetidas varias veces, son 
necesarias las señales visuales múltiples, y / o intervención frecuente, tales como repetición de 
demostración, participar activamente con la persona, son necesarias para que la persona inicie el 
comportamiento deseado. Este puntaje implica preocupación acerca de la autoconfianza o sentido de 
efectividad de la persona. 
 
(1) Pasivo: 
No demuestra el indicador aun con apoyo, estructura o estimulación. La persona 
no muestra un comportamiento aun con apoyo, estructura, estimulación del terapeuta. Este puntaje 
implica la conclusión de que existe un déficit Volicional / ejemplo, muy baja autoestima, alta 
ansiedad con la novedad, muy bajo el interés con el ambiente, etc. 
 
7. N/A Las circunstancias no permitieron ninguna oportunidad para evaluar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FORMULARIO DEL CUESTIONARIO VOLICIONAL (OBSERVACION 
UNICA). 
 
 
 
Cliente: Lugar: 
Edad: Terapeuta: Fecha
: 
 
Diagnóstico: Sesión (Circular). 1 2 3 4 5 
Area a Evaluar. Escala de Puntaje. 
 P= Pasivo. D=Dudoso. I=Involucrado. 
E=Espontáneo. 
 Escala de Puntaje. Comentarios 
1. Muestra curiosidad. 
2. Inicia acciones / tareas. 
3. Intenta cosas nuevas. 
4. Muestra orgullo. 
5. Busca desafíos. 
6. Busca responsabilidad adicional. 
7. Trata de corregir errores. 
8. Intenta resolver problemas. 
9. Intenta apoyar a otros. 
10. Muestra preferencia. 
11. Involucra a otros. 
12. Realiza las actividades hasta completarlas / 
lograrlas. 
 
13. Permanece involucrado. 
14. Es vital / enérgico. 
15. Indica objetivos. 
16. Muestra que una actividad es especial o 
significativa. 
Puntaje Total P=1 D=2 I=3 
E=4 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Protocolo para el Análisis de la Actividad. 
 
Actividad analizada. 
Promedio de tiempo requerido para completarla. 
Promedio del numero de sesiones requeridas para completarla. 
Breve descripción (incluyendo criterios para determinar el éxito). 
 
Características de la actividad. Explicación. 
 
A. MOTORAS. 
 1. Posición. 
 a. Actividad. 
 b. Paciente / Cliente. 
 2. Componentes del movimiento (s). 
 a. Articulaciones que participan. 
 b. Movimiento (s) que participan. 
 3. Músculos utilizados. 
 4. Dirección de la resistencia. 
 Destrezas 
requeridas 
Grado ¿La actividad 
puede 
graduarse? 
 Alto ¿Cómo? 
 Medio 
 bajo. 
 5. Acción mas que posición. 
 6. Repetición de movimiento (s). 
 7. Desarrollo de ritmo. 
 8. Contracción mantenida (estática). 
 9. Destreza manual. 
 10. Motricidad gruesa. 
 11. Motricidad fina. 
 12. Bilateral. 
 13. Unilateral. 
 14. Resistencia. 
 15. Velocidad de desempeño. 
 16. Grados de adaptabilidad. 
 a. Arco de movimiento (R.O.M.). 
 b. Resistencia. 
 c. Coordinación. 
 d. Sustitución. 
 
B. SENSORIALES. 
 1. Visual. 
 2. Auditivo (presencia). 
 3. Gustativo. 
 4. Olfatorio. 
 5. Táctil. 
 a. Temperatura del material. 
 b. Textura del material. 
 c. Dureza al tacto superficial. 
 
C. COGNITIVAS. 
 1. Habilidad de organización. 
 2. Habilidad para solucionar problemas. 
 a. Planificación. 
 b. Ensayo y error. 
 3. Pensamiento lógico. 
 4. Concentración. 
 5. Promedio de atención. 
 6. Directivas escritas / orales / 
demostración. 
 
 a. Complejas. 
 b. Simples. 
 7. Lectura. 
 8. Serie. 
 9. Interpretar signos y símbolos. 
 10. Procesamiento múltiple / pasos 
implicados. 
 
 11. Creatividad. 
 12. Utilización de la imaginación. 
 13. Establecer metas y medios para 
obtenerlas. 
 
 14. Relaciones causales implicadas 
(percepción 
 de causa y efecto). 
 
 15. Concentrarse. 
 16. Percepción del punto de vista de otras 
 personas. 
 
 17. Valoración de la realidad. 
 
D. PERCEPTUALES. 
 1. Integración sensorial requerida. 
 2. Diferenciación. 
 a. Figura – Fondo 
 b. Relaciones espaciales. 
 c. Constancia de objeto. 
 d. Kinestesia. 
 e. Propiocepción. 
 f. Esterognosis. 
 g. Constancia de las forma. 
 h. Percepción del color. 
 i. Percepción auditiva. 
 3. Integración táctil. 
 4. Planificación motora. 
 5. Integración bilateral. 
 6. Esquema corporal. 
 7. Vestibular. 
 
E. EMOCIONAL. 
 1. Movimiento pasivo o agresivo. 
 2. Destructivo. 
 3. Gratificación. 
 a. Inmediata. 
 b. Demorada. 
 4. Estructuración. 
 5. Desestructuración. 
 6. Permite control. 
 7. Posibilidad de éxito / fracaso. 
 8. Independencia. 
 9. Dependencia. 
 10. Simbolismo implicado. 
 11. Valoración de la realidad. 
 12. Manejo de los sentimientos. 
 13. Control de los impulsos. 
 
F. SOCIAL. 
 1. Interacción requerida. 
 2. Actividad aislada. 
 3. Actividad grupal. 
 4. Competición. 
 5. Responsabilidad exigida. 
 6. Comunicación necesaria. 
 7. Trabajar en grupos pequeños. 
 8. Trabajar en grupos grandes. 
 9. Trabajar con otra persona. 
 10. Valoración de la realidad. 
 11. Control – obtención. 
 12. Seguimiento – cooperación. 
 
G. CULTURAL. 
 1. Relevancia personal. 
 a. Sistemas de valores. 
 b. Situaciones vitales. 
 
H. COMUN A TODAS. 
 1. Edad apropiada. 
 2. Precauciones de seguridad y peligros. 
 3. Identificación sexual. 
 4. Espacio requerido. 
 5. Equipamiento necesario- 
 6. Aplicación vocacional. 
 7. Costo. 
 8. Adaptabilidad. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EL DESARROLLO DEL COMPORTAMIENTO LUDICO: ACTITUDES Y ACCIONES. 
 
 
 
 Etapa 1 Etapa 2. Etapa 3. 
ACTITUD 
LUDICA. 
 
 
 
Características.  Atención estimulada.  Mantiene el interés.  Interés en la acción. 
  Curiosidad estimulada.  Siente placer.  Placer en la acción. 
  Interés estimulado.  Deseo de iniciativa.  Iniciativa. 
  Deseo de conocer.  Deseo de exploración.  Humor. 
  Deseo de hacer.  Imaginación. 
  Espontaneidad.  Espontaneidad. 
 
 
Componentes  Sentimiento de 
Seguridad. 
 Sentimiento de control de 
Los objetos. 
 Sentimiento de dominio. 
Emocionales.  Comunicación de las  Comunicación de las 
necesidades. 
 Necesidades.  Expresión de los sentimientos. 
  Comienzo de la autonomía.  Autonomía. 
  Toma de decisión. 
  Autoestima. 
 
 
ACCION LUDICA. 
 
 
Componentes: 
 Sensorial.  Mira. 
  Toca. 
  Huele. 
  Lleva a la boca. 
  Mueve. 
 
 
 Motor.  Toca.  Agarrar / Soltar.  Utiliza herramientas (lápiz, 
tijera, etc.). 
  Mueve.  Abrir / Cerrar.  Utiliza varios objetos. 
  Mantiene en posición.  Arrojar / Atrapar.  Combina varias acciones. 
  Vaciar / Llenar. 
  Apilar. 
  Transportar. 
  Cambiar de posición. 
  Moverse de acá para allá. 
 
 
 Cognitivo.  Comienzo de la 
relación 
 Comprender la relación 
Causa –efecto. 
 Imita. 
 Causa – efecto.  Pretende. 
  Comienzo del sentido 
de permanencia del 
Objeto. 
 Tener sentido de permanencia 
de Los objetos. 
 Crea situación de juego. 
  Utiliza símbolos (juegos de 
hacer creer, dibujos, lenguaje). 
 Resolución de problemas. 
  Conocimiento 
rudimentario de los 
 Comprender como los objetos 
funcionan. 
 Comprende símbolos. 
 Generaliza. 
 Objetos. 
  Resolver problemas. 
  Comprender los 
procedimientos 
 
 para las actividades. 
  Memoria. 
 
 
 Social.  Actividad con un 
adulto. 
 Actividad solitaria.  Comparte materiales. 
  Actividad solitaria.  Actividad paralela.  Actividades asociadas. 
  Concepto de propiedad.  Actividades cooperativas. 
  Capaz de pedir y aceptar 
ayuda. 
  Puede ayudar a los demás. 
  Comparte ideas. 
 
 
 
 
Francine Ferland, Ergotherapeute 
Universidad Nacional de Quilmes 
Buenos Aires, Argentina. 
Agosto, 1997. 
Traducido por T.O. Mariel Pellegrini (*). 
Supervisado por Prof. T.O. Marta Suter (W.F.O.T.). 
 
Traducción autorizada por la autora a la T.O. Mariel Pellegrini y su revisión a la Prof. T.O. Marta Suter (W.F.O.T.). 
 
 
 
EVALUACION DEL COMPORTAMIENTO LUDICO 
( Ferland, versión 1996). 
Traducido por T.O. Mariel Pellegrini (*). 
Revisado por Prof. T.O. Marta Suter. 
 
NOMBRE DEL NIÑO 
SEXO M F 
 
EDAD DEL NIÑO Año. Mes. Día. 
Fecha (s) de evaluación. 
Fecha de nacimiento. 
Edad del niño. 
 
CONDICION FISICA DEL NIÑO: 
 
MODO DE DESPLAZAMIENTO HABITUAL / AYUDAS TECNICAS, POSTURA 
UTILIZACION DE ADAPTACIONES: 
 
INFORMACION COMPLEMENTARIA: 
 
 Discapacidad visual: 
 
 Deficiencia auditiva: 
 
 Dificultad de comunicación: 
 
 Medicación: 
 
 Otra información: 
 
 
Persona (s) presente (s) en la evaluación: 
 
Duración total de la evaluación: 
 
Interferencias durante la evaluación: 
 
NOMBRE DEL TERAPEUTA OCUPACIONAL: 
 
 
Traducción autorizada por la autora a la T.O. Mariel Pellegrini y su revisión a la Prof. T.O. Marta Suter (W.F.O.T.). 
Evaluación de interés general del niño. 
 
 
 
INTERES GENERAL DEL NIÑO. 
 
Valoración: 
Interés: 0: Ningún interés. 
 1: Moderado interés. 
 2: Marcado interés. NO: No observado. 
 
EL AMBIENTE HUMANO: Nivel de interés. Especificar. 
 (0 – 2) 
ADULTOS. 
Presencia de un adulto. 
Acción del adulto. 
Interacción no verbal con el adulto (gestos 
caricias) 
Interacción verbal con el adulto. 
 
OTROS NIÑOS. 
Presencia de otros niños. 
Acciones de otros niños. 
Interacción no verbal con otro niño. 
Interacción verbal con otro niño. 
 
EL AMBIENTE SENSORIAL. 
Fenómenos visuales (luz, colores,...). 
Fenómenos táctiles (texturas, calor,...). 
Fenómenos vestibulares (rocking, 
hamacado,...). 
 
Fenómenos auditivos (teléfono, música, 
otros 
 
ruidos). 
Fenómenos olfativos (diversos aromas). 
 
 
 
 
 
 
 
Evaluación de intereses y habilidades lúdicas básicas. 
 
 
 
INTERESES Y HABILIDADES LUDICAS BASICAS. 
 
Valoración: 
Interés: 0: Ningún interés. 
 1: Moderado interés. 
 2: Marcado interés. NO: No observado. 
 
Habilidades: 0: El niño no puede hacer la actividad solo. 
 1: El niño hace la actividad solo pero con dificultad y no muy eficazmente. 
 2: El niño hace la actividad solo. 
 
 
ACCION EN Nivel Nivel Especificar: 
RELACION de de como lo realiza, la 
A LOS OBJETOS: Interés Habilidades mano que utiliza, 
 (0 – 2). (0 – 2). Dificultades,... 
Movimiento: Agarrar / Soltar. 
Atrapar un objeto. 
Sostener un objeto. 
Golpear con un objeto. 
Soltar un objeto. 
Sostener un objeto en cada mano. 
 
EN RELACION A LOS 
OBJETOS: 
Cambiar de posición: 
 De acostado a sentado y viceversa. 
 De sentado a parado y viceversa. 
Mantener la posición sentado. 
Desplazarse. 
Explorar visualmente un nuevo lugar. 
 
 
 
 
 
 
 
Evaluación de Intereses y Habilidades Lúdicas de Base. 
 
 
INTERESES Y HABILIDADES LUDICAS DE BASE 
 
 
UTILIZACION DE LOS OBJETOS. Nivel Nivel Especificar: 
 de de Como lo realiza, la 
 Interés Habilidades mano que utiliza, 
 (0 – 2) (0 – 2). Dificultades,... 
Tomar: Un vaso. 
 Un cubo. 
 Una bolita. 
Atornillar / Destornillar. 
Arrojar / Atrapar: Un globo. 
 Una pelota. 
Apilar. 
Vaciar / Llenar. 
Tratar de descubrir las propiedades de 
los objetos. 
Tratar de descubrir el funcionamiento 
de los objetos (relación causa – efecto). 
Asociar los objetos según sus 
características sensoriales. 
Combinar los objetos para jugar. 
Imitar gestos simples. 
Utilizar objetos de un modo 
convencional. 
Imaginar una situación de juego. 
Encontrar soluciones cuando aparecen 
dificultades. 
Expresar sentimientos a través del 
juego. 
 
 
 
 
 
 
 
UTILIZACION DE LOS OBJETOS. Nivel Nivel Especificar: 
(continuación). De de como lo realiza, la 
 Interés Habilidades mano que utiliza, 
 (0 – 2) (0 – 2). Dificultades,... 
Interactuar con otros durante el juego: 
Consigo mismo o con otro niño. 
Utilizar: Un lápiz. 
Una tijera. 
Una cuchara. 
 
UTILIZACION DEL ESPACIO. 
Desplazarse utilizando un juguete con 
ruedas. 
Desplazarse transportando un objeto. 
Explorar físicamente un nuevo lugar. 
Abrir / Cerrar una puerta. 
Utilizar un ascensor. 
 
 
 
Interés particular: 
 
 
Habilidades particular: 
 
 
Dificultad particular: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Características de la Actitud Lúdica del Niño en General. 
 
 
CARACTERISTICAS LUDICAS DEL NIÑO EN GENERAL. 
 
 
Valoración: 
 0: Ausente. 1: Ocasional. 2: Presente. 
 
 
Características: Actitud Lúdica. Especificar. 
 (0 – 2). 
 
Curiosidad. 
 
Iniciativa. 
 
Sentido del humor. 
 
Placer. 
 
Disfrutar el desafío. 
 
Espontaneidad. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
COMUNICACIÓN DE SUS NECESIDADES Y SENTIMIENTOS. 
 
 
Valoración: 
 0: Ninguna expresión manifestada. 1: Expresiones faciales. 2: Gestos. 
 3: Gritos / Sonidos. 4: Palabras / Frases. 
 
 
 
NECESIDADES. Reacción Especificar. 
 (0 – 4). 
 
Fisiológicas. 
 
De atención. 
 
De seguridad. 
 
SENTIMIENTOS. 
 
 
Placer. 
 
Displacer. 
 
Tristeza. 
 
Bronca. 
 
Miedo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Síntesis de los Resultados. 
 
 
 
 
INTERESES LUDICOS. 
 
HABILIDADES LUDICAS. 
 
DIFICULTADES LUDICAS. 
 
INTERESES / HABILIDADES. 
 
INTERESES / DIFICULTADES. 
 
SINTESIS DE LOS RESULTADOS. 
 
 Interés Interés Habilidad Actitud Comunicación. 
 General. Lúdico. Lúdica. Lúdica. 
Ambiente Humano. 
 Adultos / 8. 
 Niños. / 8. 
 
Ambiente 
Sensorial. 
/ 10. 
Acciones. 
 Objetos. / 2. / 12. 
 Espacio. / 10. / 10. 
Utilización de: 
 Objetos. / 44. / 44. 
 Espacio. / 10. / 10. 
Actitud Lúdica. / 12. 
Comunicación. 
 Necesidades. / 12. 
 Sentimientos. / 20. 
 
Total. / 32. 
 
 
 
Entrevista Inicial con los Padres, sobre el Comportamiento Lúdico de su hijo. 
 
 
ENTREVISTA CON LOS PADRES 
SOBRE EL COMPORTAMIENTO LUDICO DE SU HIJO (Ferland, 1994). 
(versión 1996). 
Traducción T.O. Mariel Pellegrini(*). 
Revisión Prof. T.O. Marta Suter. 
 
 NOMBRE DEL NIÑO. 
 M (1). F (2). 
SEXO 
 
HERMANOS Numero: Edad: 
 
HERMANAS Numero: Edad: 
 
GUARDERIA(especificar el Sí (1). No (2). 
Tipo y la frecuencia) 
 
ORIGEN ETNICO 
 
 
EDAD DEL NIÑO Año. Mes. Día. 
 
Fecha (s) de evaluación. 
 
Fecha de nacimiento. 
 
Edad del niño. 
 
 
ENTREVISTADO: Madre (1). Padre (2). Otro (3) 
 (Especificar). 
 
EVALUADOR: 
 
DURACION DE LA 
ENTREVISTA. 
 
Traducción autorizada por la autora a la T.O. Mariel Pellegrini y su revisión a la Prof. T.O. Marta Suter (W.F.O.T.). 
¿Qué le interesa particularmente a su hijo? 
 
 ¿EN QUE SE INTERESA / ATIENDE PARTICULARMENTE SU HIJO? 
 
 Marcar con una X. Especificar. 
FENOMENO VISUAL. 
 Libro de Imágenes. 
 Colores Vivos. 
 
FENOMENOS AUDITIVOS. 
 Una Historia. 
 Una Canción. 
 Música. 
 Tono de Voz. 
 
FENOMENOS TACTILES. 
 Contacto Físico. 
 
FENOMENOS SOCIALES. 
 Presencia otros Niños. 
 Presencia de un Adulto conocido. 
 
OTROS. 
 Personajes. 
 Situaciones Cómicas. 
 Animales. 
 Una actividad particular (ej. Vaciar un 
armario, abrir una puerta). 
 
 Otros (ej. Televisión, luz). 
 
 A) ¿CÓMO SE EXPRESA SU HIJO? 
 
Valoración: 0: Ninguna reacción. 1: Expresiones faciales. 
 2: Gestos. 3: Sonidos / Gritos. 
 4: Palabras / Frases. 8: No sabe. 
 
NECESIDADES. VALORACION. COMENTARIOS. 
Fisiológicas. 
Atención. 
 
INTERESES. 
 
SENTIMIENTOS. 
Placer. 
Displacer. 
Tristeza. 
Bronca. 
Miedo. 
 
 B) EN GENERAL, COMO USTED SE HACE ENTENDER POR SU NIÑO (marcar con una 
 cruz la respuesta apropiada). 
(1) Expresiones faciales. 
(2) Expresiones faciales y gestos. 
(3) Expresiones faciales, gestos y palabras. 
(4) Gestos / palabras. 
(5) Palabras / frases (verbales). 
 
 ¿CUÁL ES EL NIVEL DE INTERES DE SU HIJO EN TRELACION A: 
 
 
Ningún Interés. Interés Moderado. Interés Marcado. No Aplicable. No Sabe. 
 
0 1 2 3 8 
 
 
 VALORACION. COMENTARIOS. 
 
COMIDA. 
Alimentación. 
 Alimentos Salados. 
 Alimentos dulces. 
 Puré. 
 Alimentos en trozos. 
 Alimentos fríos. 
 Alimentos calientes. 
 Probar un nuevo alimento. 
 
Texturas. 
 Suaves. 
 Rugosas. 
Substancias tales. 
 Nieve. 
 Arena. 
 Agua. 
 Césped. 
 
Aromas. 
Ser tocado. 
Moverse o ser movido en el 
espacio. 
 
Ruidos. 
 
4. MATERIAL DE JUEGO. 
 
 
SI. NO. N.A. (no aplicable). 
 
1 2 3 
 
 
Su hijo juega con materiales. VALORACIONES. ESPECIFICAR. 
 (el material y si este es 
utilizado 
 fuera del hogar). 
De diferentes texturas. 
Que estimulan el escuchar. 
Que estimulan el mirar. 
Que estimulan imitar situaciones 
comunes. 
Que estimulan la imaginación. 
Que estimulan el desplazamiento. 
Que estimulan la interacción con 
otros. 
 
 
 
 
 
 
 
 
1- CARACTERISTICAS DE SU JUEGO. 
 
 
A su hijo le gusta. SI. NO. ESPECIFICAR 
 si no sabe: 8. 
Repetir un mismo juego para dominarlo. 
Utilizar un nuevo material de juego. 
Estar en un nuevo lugar. 
Ir al exterior. 
 
Su hijo puede. 
Utilizar el material de juego de maneras no 
convencionales. 
Imaginar diferentes maneras de utilizar 
materiales de juego. 
 
Desplazarse por si mismo. 
 
1- RESUMA LOS INTERESES DE SU HIJO. 
 
 
¿CUÁL ES SU ACTIVIDAD PREFERIDA? 
 
¿CUÁL ES LA ACTIVIDAD QUE LE AGRADA MENOS? 
 
¿CUÁLES SON SUS POSICIONES PREFERIDAS PARA JUGAR? 
 
CUALES SON SUS COMPAÑEROS DE JUEGO PREFERIDOS (Elegir dos de cada categoría). 
 
 Actividad. 
COMPAÑEROS DE JUEGO MADRE (1). 
 PADRE (2). 
 HERMANOS / HERMANAS (3). 
 OTROS (4). 
COMPAÑEROS PREFERIDOS MADRE (1). 
EN EL JUEGO. 
 PADRE (2). 
 HERMANOS / HERMANAS (3). 
 OTROS (4). 
1- ACTITUD LUDICA. 
 
 
Valoración: 0: No presente. 1: Ocasionalmente. 
 2: Siempre. 
 
DIRIA USTED QUE SU HIJO: ESTOS COMPORTAMIENTOS SON 
ESTIMULADOS 
 EN SU FAMILIA: 
 
 
 Valoración. Un poco o nada. Medianamente. Mucho. 
Es curioso. 
Tiene iniciativa. 
Tiene sentido del 
humor. 
 
Se divierte. 
Disfruta un desafío. 
Es espontaneo. 
 
 HORARIOS TIPICOS DEL NIÑO. 
 
 LUNES. MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO 
 
MAÑANA. 
 
TARDE. 
 
NOCHE. 
 
¿Tiene Ud. Otra información o comentarios para agregar sobre las actividades lúdicas, intereses o reacciones de su hijo? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EVALUACION DE LAS OCUPACIONES DIARIAS. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Sueño: blanco.  Act. Del hogar: rosado. 
 Transporte: negro.  Estudio: celeste. 
 Alimentación: rojo.  Trabajo: verde. 
 Vestido: azul.  esparcimiento: naranja. 
 Higiene: amarillo.  Tiempo Libre: punteado. 
 
 Apellido y Nombre:  Edad: 
 Ocupación: 
 Domicilio: 
 Fecha: 
 
 
FIRMA. 
GRAFICO DE BARRAS. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Porcentajes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ocupaciones. 
 
 
 
Firma. 
L.O.T.C.A. 
 Fecha: _________________ 
Batería L.O.T.C.A.: Hoja de Puntuaciones. 
(Marque el número adecuado). 
SUB – TESTS Puntos. Comentarios. 
 Baja. Alta. 
ORIENTACION. 
Lugar. 1 2 3 4 
Tiempo. 1 2 3 4 
PERCEPCION. 
Objetos Identificación. 1 2 3 4 
Formas Figuras. 1 2 3 4 
Superpuestas Constancia. 1 2 3 4 
Objetos Percepción. 1 2 3 4 
Praxis. 1 2 3 4 
ORGANIZACIÓN 
VISOMOTORA. 
 
Copia Formas Geométricas. 1 2 3 4 
Reproducción Modelo de Dos 
Dimensiones. 
1 2 3 4 
Construcción en un Tablero con 
Agujeros. 
1 2 3 4 
Diseño Modelo de Bloques 
Colores. 
1 2 3 4 
Diseño con Bloques Sencillos. 1 2 3 4 
Reproducción de un 
Rompecabeza. 
1 2 3 4 
Dibujar un Reloj. 1 2 3 4 
OPERACIONES RACIONALES. 
Categorización. 1 2 3 4 5 
Objetos de Riska No – 1 2 3 4 5 
Estructurado. 
Objetos de Riska Estructurado. 1 2 3 4 5 
Secuencia Pictórica A. 1 2 3 4 
Secuencia Pictórica B. 1 2 3 4 
Secuencia Geométrica. 1 2 3 4 
Indicar: Tiempo Empleado en su Administración. 
Administrado en: Una Sesión. Dos o más Sesiones. 
Basado en la observación durante la realización del test, circulo 
Con un circulo el numero apropiado: 
Atención y Concentración 1 2 3 4 
Examinador __________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EVALUACION DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL. 
 
DATOS PERSONALES: 
NOMBRE: 
EDAD: 
FECHA DE NACIMIENTO: FECHA: 
ESTUDIOS: 
OCUPACION: 
ANALISIS DE LAS FUNCIONES MOTORAS. ST CT ANALISIS DE LAS FUNCIONES SENSOPERCEPTIVAS. S
T 
CT 
Equilibrio. Táctil. 
Posturas. Olfativa. 
Movimiento Articular. Gustativa. 
Tono Muscular. Auditiva. 
Fuerza Muscular. Vestibular. 
Prensiones. Visual. 
Coordinación Motora. Espacial. 
Organización Motora. Temporal. 
Programación Motora. Rendimiento. 
Desarrollo de Patrones de Movimientos. ANALISIS DE LAS FUNCIONES INTRAPERSONALES. S
T 
CT 
Automatismo Motor. Identidad. 
Habilidades Motoras. Expresión de Conflictos. 
ANALISIS DE LAS FUNCIONES COGNITIVAS. ST CT Expresión de Emociones. 
Atención. Comunicación. 
Comprensión. Creatividad. 
Memoria. Iniciativa. 
Pensamiento.