Parasitologia: Nematodos

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NEMATODOS
El Phylum Nematoda incluye organismos triploblásticos (constituido por tres hojas blastodérmicas, llamadas ectodermo, mesodermo y endodermo), bilaterales y con cuerpo cilíndrico, de tamaño variable (milímetros hasta metros). Los nematodos parásitos de vertebrados se alojan prácticamente en cualquier órgano.
Geohelmintos
Los geohelmintos son parásitos intestinales que presentan como parte de sus ciclos vitales un pasaje por la tierra. Estas parasitosis no se transmiten de forma interpersonal sino a través de la contaminación del suelo, agua y comida contaminados con heces portadoras de huevos o larvas, o indirectamente por las malas condiciones higiénicas.
ASCARIS LUMBRICOIDES
Agente etiológico de la parasitosis de mayor difusión mundial, la ascariosis. Esta geohelmintiosis está ampliamente distribuida en el mundo, con mayor predominio en las regiones subtropicales, tropicales, en áreas con inadecuado control sanitario. Afecta al ser humano, preferentemente a los niños.
Las fuentes de infección más importantes son:
· Suelo: En el caso de los niños, al jugar en suelo contaminado, llevarse las manos a la boca sin lavárselas.
· Alimentos: Hortalizas insuficientemente cocidas, lavadas o cortadas.
· Contaminación con materia fecal: Agua, manos, objetos.
El mecanismo que engloba estas fuentes de infección es el fecalismo. Mediante la ingestión de huevos, el hombre adquiere esta parasitosis.
Morfología
Parásito adulto
Es el nematodo más grande que parasita al ser humano. De color blanco o rosa nacarado, homogéneo en toda su longitud y aguzado en los extremos. Presenta dos estrías laterales que recorren su cuerpo en sentido longitudinal. En el extremo anterior posee tres labios carnosos finamente dentados. Externamente está recubierto por una cutícula lisa (sin estriaciones musculares anulares), con una capa más externa, la epicutícula (delgada y electrodensa película compuesta principalmente por lípidos).
Presenta dimorfismo sexual. Las hembras, de mayor tamaño, pueden alcanzar entre 25-35 cm de longitud por 3-6 mm de diámetro, los machos de 15-25 cm de largo y 2-4 mm de ancho y su extremo posterior es curvado ventralmente. El sistema reproductor, sumamente desa rrollado, ocupa los dos tercios posteriores del parásito.
Hembra: El sistema reproductor está constituido por dos ovarios, dos oviductos, un útero doble que se continúa en la vagina filiforme, que desemboca en la vulva localizada en el tercio anterior de la cara ventral del parásito. Puede contener 27.106 de huevos, con una oviposición diaria de 200.000 (potencial biótico).
Macho: Sistema compuesto por un testículo filiforme, un conducto deferente, una vesícula seminal, conductos deferente y eferente que se abren en la cloaca junto a un par de espículas copulatorias de 2-3 mm de longitud. 
El sistema digestivo consta de un tubo sencillo, en el que puede distinguirse:
· Boca trilabiada provista de papilas sensitivas y cavidad bucal triangular.
· Esófago corto, claviforme provisto de esfínter esofágico, que regula el pasaje de los alimentos. Posee fibras musculares que le dan una contractilidad característica, gracias a la cual incorpora alimentos por succión.
· Intestino rectilíneo, largo y flexuoso.
· Recto que desemboca en la cloaca sexual, en el macho, y en el ano, en la hembra.
Huevos
Son encontrados en heces humanas. Pueden ser fértiles o infértiles. Requieren un período de incubación antes de ser infectantes (3 a 4 semanas en suelos cálidos y húmedos).
Huevos fecundados o fértiles: Son de sección ovalada, con un tamaño de 45 a 75 μm de largo por 35 a 50 μm de ancho. Son inmaduros y no infectivos, maduran en el ambiente. Se distinguen tres capas:
· Membrana vitelina: Es la más interna, de composición predominantemente lipídica. Es inerte y relativamente impermeable. Tiene función de protección y nutrición del embrión.
· Membrana media: Es gruesa y quitinosa. Su función es, proteger de las agresiones mecánicas el embrión.
· Membrana albuminoidea: Es la más externa y de naturaleza proteica. Presenta una superficie mamelonada que se impregnan de pigmentos biliares y se tiñe de color café.
Huevos decorticados: En ocasiones, por una exposición prolongada a enzimas pancreáticas, la capa albuminoide suele no estar presente
Huevos infértiles: Son huevos producidos por hembras no fecundadas o fecundadas en una etapa temprana de su madurez. Estos huevos infértiles morfológicamente son más elípticos, de 90 μm de largo y 40 μm de ancho. No presentan la capa media y por lo general la membrana albuminoide se presenta desorganizada o con las protuberancias grandes o prácticamente ninguno. Su estructura interna consiste en una masa de gránulos desorganizados refráctiles de tamaño variado. 
Ciclo evolutivo
El ciclo evolutivo es directo. Los huevos son eliminados en las heces en su forma inmadura no infectante.
De las condiciones ambientales, tales como, temperatura (37-38°C), humedad (60-70%), calidad de suelo, etc., dependerá que maduren y alcancen su estadio infectante. Las tierras arcillosas con humus o detritus orgánicos son altamente favorables para su maduración.
Bajo condiciones ambientales adecuadas, la célula ovular o pluripotencial sufre una transformación blastomérica, y comienza a diferenciarse para luego transformarse en una estructura larvaria. Esa larva, alojada en el interior del huevo, muda al menos dos veces. Se origina un huevo infectante en estadio larvario II.
El hombre se infecta al ingerir estos huevos, cuando consume alimentos, agua contaminada o por coprofagia. Por vía digestiva llegan al estómago, en donde las secreciones ácidas disuelven la membrana albuminoide, se alojan en el intestino delgado (duodeno), en donde por acción de los jugos digestivos son alteradas las restantes membranas.
Las larvas, provistas de dientes cefálicos, rompen el huevo y salen al lumen intestinal. De allí, a las criptas intestinales, desde donde penetran activamente la mucosa intestinal. Caen a circulación portal, sortean el hígado, luego el corazón derecho y finalmente quedan alojadas en los capilares intersticiales del pulmón, lugar donde continuará su maduración y crecimiento. Una vía alternativa y más rápida para llegar a pulmón es a través de la vía linfática.
Alojadas en el intersticio pulmonar las larvas en estadio II, sufren dos mudas más, alcanzando los estadios larvarios III y IV. Entre el noveno y decimoquinto día de infección, los estadios larvarios IV rompen el endotelio capilar y caen al interior del alvéolo e inician una migración ascendente por el árbol respiratorio hasta llegar a la tráquea, franquean la epiglotis pasan a la faringe y luego son deglutidas alojándose finalmente en la luz intestinal.
En el duodeno, la larva que tiene un tamaño de 2 a 3 cm, completa su desarrollo al diferenciase en macho y hembra (estadios adultos). Alcanzado este estado, los machos fecundarán a las hembras y la postura de los huevos se producirá entre la octava y duodécima semana después de la infección.
Finalmente, los huevos son eliminados al medio ambiente en las heces, en su forma inmadura no infectiva, cerrando de esta manera el ciclo.
Patología y sintomatología
La evolución de la ascariasis es en la mayoría de los casos es asintomática o con escasos síntomas digestivos. El compromiso del paciente se correlaciona con el número de parásitos, la edad, el estado nutricional, y la presencia de otras patologías concomitantes.
Síntomas:
· Respiratorios: Bronquitis banal, síndrome de Loeffler1.
· Digestivos: Anorexia, disminución de la ingesta, baja de peso y desnutrición. Dolores tipo cólicos, náuseas, vómitos ocasionales, diarreas. Perdidas de proteínas y de grasa.
· Obstrucción mecánica: Ictericias obstructivas, colecistitis, apendicitis, pancreatitis aguda.
1Infiltrados pulmonares migratorios, eosinofilia y escasos síntomas como tos, fiebre, disnea y broncoespasmo, los que en ocasiones se encuentran ausentes. La Rx tórax muestra opacidades alveolares y/o intersticiales uni o bilaterales, periféricas, transitorias y migratorias. El diagnósticocoproparasitario presenta una latencia de semanas con respecto a los síntomas respiratorios, debido a que la forma adulta alcanza el intestino posterior al pasaje pulmonar.
Diagnóstico
Se realiza mediante la búsqueda del parásito adulto o de sus huevos en las heces del paciente. El examen microscópico constituye un método de alta sensibilidad por la elevada cantidad de huevos que coloca cada hembra. Si bien la mayoría de las veces una única deposición es suficiente para el diagnóstico, es aconsejable realizar un examen coproparasitológico seriado.
Para aumentar las posibilidades de encontrar huevos, podrá emplearse un método de concentración, donde el método de sedimentación simple (Faust) y el método bifásico de Ritchie son los más aconsejables. Para las valoraciones cuantitativas de infección, los métodos de recuento de huevos en materia fecal, como por ejemplo, el método de Kato-Katz puede ser utilizado.
Se puede solicitar muestra de esputo cuando se sospecha de una ascariosis pulmonar. Consiste en la recolección seriada de esputo por tres o cuatro días. Sobre la expectoración se realizan exámenes directos procurando observar larvas móviles. Los estadios larvarios pueden identificarse en el esputo o aspirado gástrico durante la fase de migración pulmonar.
TRICHURIS TRICHIURA
Nematodo del intestino grueso (habitualmente comensal) y agente etiológico de la tricocefalosis o trichurosis, infección parasitaria de amplia distribución mundial. Cuando este nematodo se encuentra en una cantidad importante es capaz de comprometer el estado general del individuo al que parasita; mucho más severo es el compromiso si se trata de niños con deficiencias nutritivas o individuos con deficiencias inmunológicas. La infección es común en países menos desarrollados.
La contaminación fecal humana del suelo, las características fisicoquímicas de la tierra, un alto grado de humedad y temperatura adecuada (25-30°C), favorecen la mantención y propagación de este parásito.
Morfología
Parásito adulto
Es un gusano largo y redondeado de color rosado o blanquecino. Su aspecto semeja a un látigo, en sus 3/5 partes anteriores es filariforme (contiene un largo esófago), engrosándose en sus 2/5 partes posteriores (alberga el intestino y los órganos sexuales).
Presenta dimorfismo sexual, donde la hembra tiene un tamaño de 35-50 mm de longitud, su extremo posterior es recto o ligeramente curvado, y el macho, de menor tamaño, puede alcanzar a medir 30-45 mm. Su extremo posterior aparece enroscado ventralmente y está provisto de una espícula copulatriz.
Hembra: El aparato reproductor está constituido por un ovario flexuoso (ubicado en el extremo posterior), un oviducto, un útero y la vagina que desemboca en la hendidura de la vulva, situada en la cara ventral, donde comienza la porción ensanchada.
Macho: Testículo flexuoso, un conducto deferente, una vesícula seminal, y un conducto eyaculador que desemboca en la cloaca sexual.
El aparato digestivo está formado por el orificio bucal, carente de labios, pero provisto de finas lancetas cortantes que producen movimientos de rotación y le permite introducirse a través de los tejidos y llegar hasta los vasos sanguíneos de la submucosa. Le continúa el esófago, muy largo, que ocupa cerca de dos tercios de la longitud del cuerpo y consiste en un tubo de paredes delgadas. El extremo anterior es filiforme y muscular, con una cutícula en la parte superior. En su porción terminal es un tubo capilar rodeado por grandes glándulas secretorias (glándula basilar rodeado del esticosoma, conformado de esticocitos con funciones secretoras). El intestino se continúa con el recto el que desemboca en el macho, en la cloaca sexual, mientras que en la hembra lo hace en el ano.
Huevos
Se caracterizan por poseer una forma elíptica, de color parduzco (se impregnan de bilis) y cuyas dimensiones son de 40 a 45 μm de diámetro mayor por 20 a 30 μm de diámetro menor. Presentan una gruesa envoltura lisa y de doble contorno que encierra a la célula embrionaria. Ambos polos están coronados por tapones mucosos (albuminoides), que le confieren un aspecto típico de limón o tonel. 
Ciclo biológico
El ciclo biológico es monoxénico o directo. El hombre es el único hospedero. Su hábitat es el ciego, pero en infecciones masivas llegan a encontrarse en todo el intestino grueso, colon, porción terminal del íleon y ocasionalmente apéndice. La fuente de infección es el suelo, los alimentos y el agua contaminados con huevos infectivos de este helminto. La sobrevida del parásito adulto en el intestino grueso puede ser de hasta 10 años.
El hombre se infecta por vía oral al ingerir huevos larvados del helminto. En el intestino delgado estos huevos rompen su envoltura, las larvas escapan y penetran en las vellosidades intestinales, sujetándose a la mucosa intestinal por su parte filiforme que introduce en las criptas glandulares. Aquí, permanecen entre tres y diez días. Después de este corto período migran a la región cecal (apéndice vermiforme) donde alcanzarán su estadio adulto diferenciándose sexualmente (sin pasar por los pulmones). Una vez alcanzado este estado las hembras son fecundadas. El potencial biótico se calcula entre 2.000 a 10.000 huevos/día/hembra.
Los huevos de Trichuris trichiura al ser eliminados con las heces no son infectivos. Luego, continúan su desarrollo en el medio exterior y para lo cual requieren de temperatura, humedad, y calidad del suelo similares a las requeridas para la maduración de los huevos de Ascaris lumbricoides. Si las condiciones son las óptimas los huevos se transforman en huevos larvados en dos a cuatro semanas. Los huevos larvados representan el estadio infectivo del parásito, cerrando de esta manera el ciclo.
El tiempo requerido entre la ingestión de huevos larvados, el crecimiento de los gusanos y la aparición de huevos en las heces del hospedero se calcula en alrededor de un mes. 
Patogenia y síntomas
El número de parásitos en el intestino es un factor importante en la patogenia, siendo más grave el daño provocado cuando mayor es el número de parásitos.
i. Generales: Alteraciones del apetito (como anorexia), disminución de peso, detención del desarrollo.
ii. Digestivos: Alteraciones del tránsito intestinal, dolor abdominal, malabsorción de nutrientes.
iii. Hematológicos: Anemias.
En los niños con parasitación masiva se manifiesta la colitis disentérica y, cuando la infección se extiende al recto puede haber prolapso de la mucosa.
Infecciones masivas: Palidez, astenia, anorexia, progresivo retardo del crecimiento, disentería, geofagia o pica, anemia, eosinofilia marcada, crisis disentéricas repetidas, con deposiciones sanguinolentas, prolapso rectal.
La principal lesión producida por los tricocéfalos proviene de la acción mecánica hechas con sus lancetas retráctil que introducen en la mucosa colónica. De este modo se produce una herida traumática que causa inflamación local, edema y hemorragia. Es considerado un parásito hematófago y se estima una pérdida de 5 μL de sangre/gusano/día.
Diagnóstico
Puede realizarse al efectuar una rectoscopía mediante la observación macroscópica de los gusanos adultos o cuando se presenta prolapso, en la mucosa rectal. Sin embargo, habitualmente, el diagnóstico de infección por Trichuris trichiura se establece por el hallazgo de los típicos huevos en tonel al realizar un estudio coproparasitológico, directo o seriado, en las heces.
En infecciones donde la carga parasitaria es baja se pueden emplear métodos de concentración para aumentar las posibilidades de hallar huevos, como el método de sedimentación simple (Faust) y el método bifásico de Ritchie.
En instancias específicas en las cuales la información sobre la carga aproximada de parásitos adultos es útil, podrán emplearse diversas técnicas de laboratorio para contar los huevos. Este dato adquiere importancia en el caso de que el paciente presente anemia, pues mediante ellos se puede relacionar la producción de huevos con la carga de gusanos adultos. El recuento de huevos es de importancia cuando se quiereestablecer la intensidad de la infección, en la toma de decisión de alternativas quimioterapeúticas, o en la evaluación de la eficacia de la droga administrada.
Los métodos de recuento de huevos de helmintos son método de Stoll-Hansser, de Kato-Katz, de Kato-Miura.
Como análisis complementario, el hemograma, en infecciones masivas, revela anemia hipocrómica microcítica y eosinofília elevada que puede oscilar entre un 30 y 50%.
ENTEROBIUS VERMICULARIS
Parásito de distribución cosmopolita, también conocido con el nombre de Oxyurus vermicularis, es el agente etiológico de una de las parasitosis más difundidas del mundo, la enterobiosis. El hombre actúa como único reservorio de E. vermicularis.
Es una infección particularmente común en los niños, habitualmente de tipo familiar y de muy difícil erradicación. Produce diversas molestias, entre las que se destacan el prurito anal y las perturbaciones nerviosas.
El elemento infectante es el huevo larvado. Contaminan extensas área del hogar, los servicios higiénicos, la ropa de cama y pijama, las tollas, los juguetes, etc. No importa si hay o no cloacas o si el agua es potable o no.
En el ambiente sólo pueden mantener su capacidad infectante por el término de dos a tres semanas.
Vías de infección: 
· La vía de infección más importante es la oral, mediante la ingesta de huevos infectivos que se hallan en las fuentes de contaminación (alimentos o agua contaminados con huevos infectantes).
· La inhalación de polvo contaminado con huevos es una vía alternativa de infección.
· El ciclo ano-mano-boca, es considerado el mecanismo de autoinfección más importante.
· El último mecanismo de infección sugerido es la retroinfección.
Morfología
Adulto
Es un parásito pequeño, de color blanco, filiforme, cilíndrico y delgado como un hilo. 
Presenta dismorfismo sexual. En la hembra (1 cm de longitud), la extremidad posterior es aguzada y recta. Posee un aparato reproductor desarrollado. Se compone por dos ovarios filiformes, dos oviductos, dos úteros que ocupan gran parte del gusano y suelen distenderse llenos de huevos. Una vagina, que se abre en la vulva, situada en la cara ventral a la altura del tercio medio anterior del parásito.
En el macho (0,5 cm) la extremidad posterior se halla curvada ventralmente. Su aparato reproductor se compone de un testículo filiforme, un conducto deferente, una vesícula seminal y el conducto eyaculador que se abre en la cloaca sexual ubicada en la parte posterior del parásito. Tiene una sola espícula copuladora pero carece de gobernáculo.
El sistema digestivo, se compone de un extremo oral carente de cápsula bucal verdadera, pero provista de tres labios y un par de prolongaciones laterales (expansión cuticular) que le dan aspecto de boquilla, también llamada aleta cefálica. La expansión cuticular le sirve al gusano como medio de fijación a la mucosa intestinal. La boca se continúa con un poderoso esófago, divido en tres porciones, cuerpo, itsmo y bulbo. El esófago continúa con el intestino y el recto que desemboca en el ano.
Huevos
Translúcidos con una cara plana y otra convexa, miden de 50 a 60 μm en su diámetro mayor por 20-30 μm en su diámetro menor.
En su interior contiene un embrión. El embrión se rodea de una cápsula hialina, compuesta por una capa externa albuminoide, y una cápsula interna formada por una membrana doble de quitina y una membrana embrionaria interna lipoide.
Ciclo biológico
Directo, siendo el hombre huésped definitivo. 
1) Una vez ingeridos o inhalados los huevos infectantes ingresan al tracto digestivo.
2) En el intestino delgado y por acción de las enzimas digestivas, se disuelven las envolturas y las larvas son liberadas.
3) Estas, migran hasta el ciego, donde permanecen adosadas por medio de sus expansiones cuticulares y se desarrollan hasta alcanzar su estadio adulto, diferenciándose en macho y hembra. Las larvas pueden localizarse en todo el ciego, apéndice, parte terminal del íleon y en el colon ascendente.
En cualquiera de las localizaciones citadas puede ocurrir la copulación. Las hembras grávidas se desprenden de la mucosa intestinal y migran a lo largo de todo el intestino hasta atravesar el esfínter anal. En la región perianal y cara interna de los muslos las hembras oviponen, eliminando sus huevos, los cuales son colocados en grupos y aglutinados con una sustancia pegajosa que los adhiere momentáneamente a la piel. Luego, la hembra muere.
4) Si bien los huevos ya son larvados en el momento de la postura no son infectantes, necesitan de 4 a 6 horas a la temperatura del cuerpo para volverse infectivos. Cada hembra coloca alrededor de 11.000 huevos por día (potencial biótico). Éstos son extremadamente livianos.
5) Una vez que la sustancia aglutinante que los mantiene adheridos a la piel, se seca, los huevos se diseminan en la ropa interior, en la ropa de cama, en el suelo y por otras superficies.
6) La contaminación de las manos y las uñas, por rascado de la zona perianal, permite la autoinfección por el ciclo ano-mano-boca.
Diversos autores han propuesto un mecanismo de infección directa que tendría lugar por vía rectal o retroinfección. En este caso, algunos huevos depositados en la región perianal, podrían estallar y las larvas resultantes migrar al intestino atravesando el esfínter anal y luego en forma ascendente llegar al ciego donde tendría lugar su maduración.
El ciclo completo, desde que ocurre la ingestión de huevos fértiles, hasta la postura de los huevos en los pliegues perianales se estima en 40 a 45 días.
Sintomatología
· Prurito anal de predominio nocturno.
· Prurito nasal. 
· En niñas, suele presentarse prurito vulvar muy intenso, con leucorrea.
· Los síntomas nerviosos son variados y derivan de las alteraciones del sueño, como insomnio, hablan dormidos, tienen pesadillas, rechinar los dientes mientras duermen (bruxismo).
Diagnóstico
· Clínico: Se basa en la existencia de prurito anal y nasal.
· Laboratorio: Se realiza mediante la búsqueda del parásito adulto o de sus huevos en las heces del paciente (coproparasitológico directo o seriado) o en la zona perianal.
El examen de las deposiciones es de bajo rendimiento, ya que habitualmente los huevos no se encuentran en las heces. Al respecto, se estima que 1/10 infectados presenta huevos de este helminto en las heces.
Hallazgo de parásitos adultos: Con frecuencia las madres relatan observar en heces, la presencia de gusanos con activo movimiento de reptación. O suelen descubrirlos al reptar fuera del ano alguna noche después que el niño se ha acostado. En cualquier caso, estos gusanos, deben ser remitidos al laboratorio para su correcta identificación.
Los gusanos E. vermicularis se identifican por su pequeño tamaño, su color blanquecino y aspecto filiforme. Se podrá realizar una observación microscópica, entre porta y cubre, observándose con detalle, la expansión cuticular, la cola aguzada y en caso de la hembra el cuerpo cargado de huevos.
Hallazgo de huevos: La búsqueda de huevos de este parásito debe llevarse a cabo por dos métodos.
A. Método de Graham-Garaguso: Debe realizarse durante 5-7 días (seriado), al despertar el paciente y antes de cualquier aseo personal. El método consiste en pegar una cinta adhesiva transparente en la región perianal, tocando dicha zona repetidas veces, y luego colocar la cinta sobre un portaobjeto (todos lo portaobjetos se deben remitir al laboratorio para su análisis). Los huevos atrapados se conservan por largo tiempo y pueden identificarse a la observación microscópica con facilidad.
B. Método de Hall (hisopado perianal): Es un método alternativo muy difundido, y consiste en hisopar la región perianal de manera seriada (5-7 días) y juntar los hisopos en un recipiente de boca ancha conteniendo solución salina formolada. Al llegar al laboratorio luego de realizar una observación macroscópica en búsqueda de parásitos adultos, se centrífuga el líquido, se descarta el sobrenadante y se hace la observación microscópica entre porta y cubre con una gota del sedimento.
UNCINARIAS
Las Uncinarias pertenecen a la familiaAncylostomatidae que se caracteriza por la presencia de órganos cortantes. Las dos especies que parasitan el intestino delgado del hombre son Ancylostoma duodenale  y  Necator americanus. Estas especies son los agentes etiológicos de una parasitosis intestinal, denominada uncinarosis, anquilostomosis, necatoriosis, anemia tropical o anemia de los mineros. Esta es una de las principales geohelmintiosis, de distribución mundial, cuyos principales síntomas son anemia, síntomas digestivos y malestar general.
Se denomina, en términos generales “uncinarosis”, dado que los dos géneros, mencionados anteriormente, no pueden ser diferenciados por el aspecto de sus huevos.
La infección se considera una enfermedad tropical “olvidada” (NTDs o Neglected Tropical Diseases) de importancia en salud pública, que se presenta en cualquier grupo de edad, con mayor repercusión en la salud en niños y durante el embarazo.
Síndrome de LMC (larva migrans cutánea)
Síndrome causado por la presencia y subsecuente migración de larvas de nematodos de diferentes animales en capas superficiales y/o profundas de la piel. Constituye una de las dermatosis zoonóticas más frecuentes en zonas tropicales y subtropicales. Los principales agentes etiológicos son Ancylostoma caninum y Ancylostoma braziliense, el primero nematodo de cánidos y el segundo de cánidos y félidos. Actualmente se utiliza el término de síndrome de LMC asociado a uncinarias de animales.
Morfología
Forma adulta
Ancylostoma duodenale y Necator americanus, son similares entre sí, son gusanos cilíndricos de color blanquecino o rosa grisáceo, adelgazados en su extremo anterior, y cubiertos de una cutícula fuerte. Presentan una extremidad anterior curvada hacia el dorso, en forma de gancho, de allí la denominación de Uncinarias (oncus: gancho).
Aparato Genital: Estos parásitos presentan dimorfismo sexual.
· Macho: El extremo posterior se presenta distendido en una bolsa en forma de campana, llamada bolsa copulatriz o caudal. Esta es una estructura rígida, sostenida por espesamientos musculares o radios carnosos, llamados costillas, que contiene los órganos copulatrices, y que presentan una configuración muy peculiar para cada género. En esta bolsa posterior se encuentra la cloaca, en la cual desembocan el recto y el canal genital. Posee un único testículo, que se dobla varias veces a los lados del intestino medio y además un par de espículas copulatorias, con diferente disposición en ambos géneros.
· Hembra: Posee un extremo posterior con diferente morfología para cada género y la vulva se abre a diferentes alturas, también característica y distinta para cada género, con una abertura anal subterminal. La fecundación se produce cuando el macho coloca su bolsa copulatriz alrededor de la vulva.
Los gusanos adultos viven de 7 a 10 años en la parte alta del intestino delgado, en duodeno, y se alimentan principalmente de los restos de tejidos que ellos mismos han destruido, y en segundo lugar de la linfa, glóbulos rojos y plasma.
La saliva de sus glándulas salivales contiene sustancias anticoagulantes, lo que les permite evitar la coagulación de la sangre, de ahí que cuando se movilizan de un lugar a otro del intestino, dejan una pequeña úlcera sangrante, por lo que la cantidad de sangre que se pierde por la ingesta que realiza el gusano (calculada, aproximadamente de 0,60 a 0,70 mL de sangre/día, para A. duodenale, y de 0,20 a 0,50 mL de sangre/día, para N. Americanus), a la cual se añade la pérdida por el sangrado de la úlcera dejada por el gusano al moverse.
Sistema digestivo: Se inicia con una cápsula bucal, que es un gran anillo quitinoso, de contorno oval, con órganos cortantes que son diferentes para cada género. Mediante éstos, succionan la sangre de la mucosa intestinal, y al desprenderse para fijarse en otro lugar, dejan pequeñas ulceraciones, que continúan sangrando, produciendo, en los casos más graves, anemia. Luego de la cápsula bucal, continúa el esófago, provisto de un bulbo esofágico, prominente, apto para aspirar el alimento con fuerza y glándulas salivales, continuando el intestino que finaliza en el ano posterior.
	Ancylostoma duodenale
	Necator americanus
	El macho puede poseer una longitud de 8 a 11 mm y la hembra 10 a 18 mm, con un diámetro aproximado de 0,5 mm.
La cápsula bucal que posee es grande y está reforzada por material quitinoso siendo su larga y de contorno oval.
Es característico que, a cada lado de la parte ventral de la cápsula bucal, existan dos pares de dientes, soldados en la base luego continúa el aparato digestivo.
Los gusanos machos, en su bolsa copulatríz, presentan 11 costillas, a saber 2 costillas ventrales (en el lóbulo ventral), 8 costillas laterales (en lóbulos laterales), 1 costilla dorsal (en el lóbulo dorsal), que se divide en dos ramas, cuyas extremidades distales son trilobuladas.
La característica de este género es que el macho presenta su par de espículas copulatorias largas y divergentes.
Los gusanos hembras tienen, el extremo posterior conoide, y presentan una espina terminal. La vulva se abre en el tercio posterior del gusano.
	El macho puede poseer una longitud de 8 a 10 mm mientras que la hembra puede poseer una longitud de 10 a 14 mm y un diámetro de 0,5 mm.
Presenta su cápsula bucal provista de 2 pares de láminas cortantes (1 par dorsal y 1 par ventral).
Los gusanos machos presentan su bolsa copulatriz, con 12 costillas, a saber 2 costillas ventrales (en el lóbulo ventral), 8 costillas laterales (en lóbulos laterales) y 2 costillas dorsales (en el lóbulo dorsal), hendidas hasta la base, cuyas extremidades distales son bilobuladas.
En su extremo posterior, poseen un par de espículas dispuestas en forma de anzuelos.
Los gusanos hembras presentan su extremo posterior más redondeado que en A. duodenale y no posee espina terminal. La vulva se abre en el tercio anterior del parásito.
Huevos
En condiciones normales de observación al microscopio, es difícil hacer la diferenciación de los huevos de cada género, pues son muy similares, algunos autores sostienen que los huevos de Necator americanus son algo más grandes y más angostos, detalle muy difícil de establecer. Tienen un tamaño de 60-70 μm de longitud, por 35-40 μm de ancho. Su forma es ovoide y son transparentes.
Presentan una cáscara o envoltura delgada, y generalmente hay un espacio entre ella y el contenido del huevo (cámara de aire), que en un principio se compone de 2 a 8 células blastoméricas o blastómeros. Estas se multiplican y evolucionan hasta llegar a formar un verdadero cincisio celular, para finalmente dar lugar a la formación de una larva.
Normalmente el individuo elimina con sus heces, los huevos blastomerizados, fértiles, pero si tiene su tránsito intestinal enlentecido, los huevos pueden estar morulados y menos frecuentemente con la larva del primer estadio. Es muy poco probable que el huevo eclosione en las heces y libere la larva, esto último depende del tiempo que el huevo esté en las heces.
En conclusión: En condiciones normales, los huevos son eliminados con las heces, con sus células blastoméricas en el interior. Ya en el exterior (medio ambiente), en 24 a 48 horas forman la larva.
Larvas de Uncinarias
Las larvas que normalmente se encuentran en la tierra, son de dos tipos, con morfología diferente:
· Larva rhabditoide (L1): Tamaño aproximado de 250 μm de longitud por 20 a 30 μm de diámetro. Posee un extremo anterior romo, cápsula o cavidad bucal larga, esófago compuesto por 3 partes, cuerpo, istmo y bulbo esofágico, esta última parte del esófago es la que le da el nombre de rhabditoide, continúa con un intestino rudimentario, que finaliza en el ano. Presenta una estructura muy característica, denominada “primordio genital”, que es un esbozo de aparato genital (pues es muy rudimentario). En las Uncinarias este primordio es puntiforme, a partir de él, las larvas se diferencian luego en macho y hembra. Luego de pasar por dos estadíos evolutivos, esta larva rhabditoide se transforma en L3.
· Larva filariforme (L3): Posee un tamaño de 500 a 600μm de longitud. Con un extremo anterior romo, cápsula o cavidad bucal larga y angosta, que se continúa con el esófago rectilíneo, luego el intestino y termina en su extremo posterior puntiagudo y afilado. Esta larva está rodeada por una vaina y es la forma infectante para el hombre.
Ciclo biológico
i. Los huevos son transmitidos por las heces, y si son depositados en la tierra, en un sitio húmedo, tibio y con sombra (condiciones favorables), las larvas eclosionan en 1 o 2 días. 
ii. Los huevos liberan larvas rabditiformes, que crecen en las heces o el suelo.
iii. Después de 5 a 10 días (y dos mudas) las larvas se vuelven infecciosas (larva filariforme, tercer estadío). Estas larvas infectantes pueden sobrevivir de 3 a 4 semanas bajo condiciones ambientales favorables.
iv. Cuando entran en contacto con el huésped humano, penetran la piel y llegan al corazón, y luego a los pulmones a través del torrente sanguíneo. Penetran en los alvéolos pulmonares, y ascienden por el árbol bronquial hacia la faringe, donde son deglutidas.
v. Las larvas alcanzan el intestino delgado, donde maduran. Los parásitos adultos viven en la luz del intestino delgado. Se adhieren a la pared intestinal, se alimentan de la sangre (lo que produce pérdida de sangre en el huésped), y producen huevos.
Los gusanos adultos se adhieren a la mucosa de la pared intestinal, alimentándose de sangre mediante la laceración de capilares y la ingestión de sangre extravasada. La cantidad de pérdida de sangre y el grado de anemia se correlacionan positivamente con la carga de gusanos. La carga de gusanos umbral que produce para la anemia es 40.
Debido a la pérdida de sangre clínicamente significativa y la ingestión del gusano de las proteínas séricas, se produce un cuadro de hipoproteinimia, conduciendo a edema facial y de las extremidades, asociados con el abdomen prominente.
La anquilostomiasis a menudo conduce a la anemia por deficiencia de hierro y desnutrición, ocasionando sobre todo en niños en edad preescolar retraso en su crecimiento y en el desarrollo cognitivo. En las embarazadas ocasiona agravamiento de la anemia materna, retraso en el crecimiento fetal y bajo peso en el recién nacido.
Manifestaciones clínicas en necatorosis y ancylostomosis
Diagnóstico de laboratorio
La confirmación diagnóstica se hace por el hallazgo de los huevos de estos parásitos en heces, y ocasionalmente (mucho menos probable), de larvas. En el caso de hallazgo de huevos, debe informarse “se observan huevos de uncinarias”, sin identificar los géneros.
· Muestra: Materia fecal.
· Examen: Coproparasitológico directo o seriado.
· Procesamiento de la muestra:
· Examen macroscópico.
· Examen microscópico (frotis directo, métodos de concentración o enriquecimiento, recuento de huevos).
· Cultivo.
· Técnicas inmunodiagnósticas.
El coproparasitológico directo debe ser observado antes de las 24 horas de recibida la muestra debido a que si el individuo estuviera parasitado con Uncinarias, que presentan larvas similares a las de Strongyloides stercoralis, al hacer el examen directo después de transcurridas las 24 horas, los huevos de estos parásitos tendrían el tiempo necesario para evolucionar y dar salida a las larvas rhabditoides, lo cual dificultaría conocer si esas larvas corresponden a Uncinarias o a Strongyloides stercoralis.
Se debe aclarar que, en el caso que la muestra haya sido obtenida mediante un examen coproparasitológico seriado, el formol que contiene la muestra detiene el desarrollo y evolución de los huevos. En este caso es muy poco probable que los huevos eclosionen y se liberen las larvas, ocasionándose el problema de diferenciación mencionado anteriormente.
En estas parasitosis es muy importante la observación macroscópica de la materia fecal, ya que puede dar una orientación o una presunción de estar en presencia de una Uncinarosis, pues el color de ella puede ser oscuro, tipo melena (heces con un aspecto alquitranoso por presencia de sangre digerida, es decir proveniente de la vía alta del duodeno), y el olor suele ser fétido. La consistencia es variable, puede ser sólida, o líquida en el caso de diarreas.
Resulta difícil distinguir los huevos de A. duodenale y de los de N. americanus, por lo tanto cuando se considere necesario distiguir unos de otros, hay que realizar un cultivo de la materia fecal (coprocultivo).
El método más utilizado es el método de Harada Mori (ver guía de TP), que consiste en la incubación de los huevos presentes en las heces del individuo afectado, en medio húmedo (tira de papel de filtro colocada en un tubo de ensayo) y observar el desarrollo de las larvas y sus características morfológicas de modo de poder establecer diferencias entre cada una de ellas.
STRONGYLOIDES STERCORALIS
Es un pequeño nematodo que produce una geohelmintiosis, denominada estrongiloidosis, más común en zonas tropicales, y caracterizada por la producción de un cuadro digestivo con malestar generalizado, de curso crónico y pronóstico variable (también puede ser asintomático). Endémico en regiones rurales de países con clima tropical y subtropical.
Esta parasitosis constituye un problema significativo a causa de su capacidad de autoinfección (endógena o exógena), su resistencia a los tratamientos y su potencial recrudescencia con desenlace fatal, si los individuos infectados son posteriormente inmunosuprimidos por enfermedad o a consecuencia de los efectos tóxicos de algunos tratamientos.
S. stercoralis es el único nematodo parásito que se reproduce en el organismo humano, además de desarrollar un ciclo de vida libre en el suelo, es decir que en su ciclo biológico alterna generaciones de vida libre en el suelo y generaciones de vida parasitaria en el hombre, existiendo diferencias morfológicas entre ellos.
 Se reconocen casos de hiperinfestación que produce una estrongiloidiasis diseminada con sobreinfecciones bacterianas sistémicas que provocan una disfunción multiorgánica con resultado letal. Los factores de riesgo más importantes para que adquiera características de gravedad son la inmunosupresión y la utilización de corticoides.
Morfología
Gusanos adultos
Fase de vida libre: En este caso S. stercoralis vive en la capa superficial del suelo.
Son pequeños vermes cilíndricos, con aparato digestivo completo que posee boca trilabiada, esófago con bulbo muscular (rhabditoide) e intestino con ano terminal, en la hembra, mientras que en el macho desemboca en la cloaca sexual.
Hembra: Tamaño entre 1,2 a 1,4 mm de longitud por 50 a 75 μm. El aparato reproductor consta de 2 úteros, 2 oviductos y la vulva pequeña, que se abre en la parte media de la cara ventral.
Macho: Tamaño de 0,7 mm de largo por 40 a 50 μm. Su extremidad posterior, encorvada ventralmente, termina en una punta fina. Posee un par de espículas, quitinosas, cortas e iguales y muy móviles. El aparato reproductor consta de un testículo, un conducto deferente, un conducto eyaculador y 1 glándula seminal, derivando todo en la cloaca sexual.
Fase de vida parasitaria: La hembra de la fase o generación parasitaria vive en la mucosa intestinal del hombre, con un tamaño de 2,2 mm por 40 μm. De cuerpo alargado, filiforme, con extremidades afiladas. El aparato digestivo posee también una boca trilabiada, pero se continúa con un esófago cilíndrico y largo (de tipo filiforme), que ocupa el tercio anterior del verme y con un intestino que termina en el ano. El aparato reproductor consta de 2 úteros con sus oviductos y ovarios que se unen a una vagina corta que termina en la vulva, que es ventral, y se abre hacia el tercio posterior del parásito.
Los parásitos machos viven en la luz del intestino. Poseen un tamaño de 0,7 mm de largo por 40 a 50 μm. Es de tipo rhabditoide, casi idéntico a los machos de vida libre.
Estructuras lavarías
Larva rhabditoide (L1): Esta es la larva que sale del huevo, en el intestino del hombre, en la fase o generación de vida parasitaria, y es la larva que se elimina con las heces del individuo, y también la larva que sale del huevo, en el medio externo, en la fase o generaciónde vida libre del parásito, y tiene características propias, como un tamaño que oscila entre 250 a 300 μm por 14 a 16 μm. Son muy móviles, tienen el extremo anterior romo y el posterior cónico.
Poseen una cavidad o cápsula bucal corta y estrecha, sin elementos accesorios, se alimentan gracias al poder chupador del esófago, este último es el que le da el nombre a la larva, es muscular y consta de 3 partes (cuerpo, en porción anterior, itsmo, estrechamiento en la parte media, y bulbo, en la porción posterior). Luego continúa el intestino, finalizando en la cola, que es corta (se entiende por cola el espacio comprendido entre la terminación del intestino y el punto terminal de la larva).
Presenta el primordio genital (esbozo genital), en forma de placa, muy evidente, situado en el lado ventral, hacia la mitad del intestino, y como se expresó anteriormente, a partir de él se origina el aparato reproductor del parásito en su forma adulta.
Esta larva se alimenta de partículas orgánicas del suelo, crece muy rápidamente, y en el curso de tres mudas se convierte en adulto de vida libre.
Larva filariforme (L3): Estas larvas se hallan en el suelo, y son las formas infectivas de S. stercoralis. Tienen un tamaño entre 500 a 600 μm, con forma larga y fina.
Presentan una cápsula o cavidad bucal corta, esófago cilíndrico, relativamente largo, sin bulbo esofágico (tipo filariforme), aquí se ha producido una elongación del esófago con respecto a las larvas rhabditoides, es decir, que se ha alongado, desapareciendo el istmo y el bulbo esofágico, es entonces prácticamente rectilíneo y se inserta en el intestino, en un lugar denominado esfínter, o unión esófago cecal, terminando en el ano.
El extremo posterior, cónico y presenta una muesca terminal, muy característica. 
Estas larvas no se alimentan, resisten en el suelo hasta 50 días y constituyen la forma infectante del parásito. 
Huevos
Tamaño entre 50 a 58 μm. Son huevos embrionados, de cáscara fina. En pocas horas completan su desarrollo, y eclosionan dando salida a la larva rhabditoide (L1), no infectante.
Ciclo biológico
Las larvas rabditoides (eliminadas en heces fecales) sufren 2 mudas y se transforman en larvas filariformes (L3), infectantes (ciclo directo), que penetran la piel intacta o mucosas, dando lugar, en la mayoría de los casos, después de migración por tejidos y su instalación en duodeno y yeyuno proximal, a una enfermedad benigna, crónica.
Las hembras se introducen en la submucosa y producen cantidades irregulares y escasas de huevos, los cuales eclosionan rápidamente y liberan larvas rabditoides que son eliminadas con las heces fecales. Si estas larvas caen en suelos húmedos y sombreados maduran como formas adultas dimórficas (hembras y machos) de vida libre, con potencial de desarrollo en larvas filariformes infectantes (ciclo indirecto). 
Algunas larvas rabditoides se transforman en la forma invasiva (larva filariforme) en intestino grueso, penetran por la mucosa (autoinfección interna) y repiten el ciclo en el mismo hospedero. En ocasiones se presenta autoinfección externa, asociada a la penetración de larvas filariformes a través de la región perianal, con migración subcutánea de estas formas (larva currens) y posterior migración pulmonar, que finaliza con el ingreso de las formas juveniles a tracto digestivo. 
La autoinfección es una característica de S. stercoralis, la cual permite que la enfermedad persista durante años, con niveles bajos de larvas, en sujetos que viven en zonas endémicas.
La hiperinfección resulta de una autoinfección acelerada, con extensión a todo el intestino delgado, e incluso colon. Asociadas a inmunocompromiso en particular, las que impactan la inmunidad celular, como la infección por el virus linfotrópico HTLV-1 y el empleo de corticoesteroides, fármacos inmunosupresores, diabetes.
Aspecto clínico
· Lesiones dérmicas: Ocasionadas por la penetración de las larvas filariformes y consisten en una reacción inflamatoria caracterizada por pápulas, eritema, edema y prurito importante.
· Cuadro respiratorio: La migración larvaria por el sistema respiratorio con la consiguiente ruptura de capilares y microhemorragias intraalveolares y la reacción de hipersensibilidad ante las larvas puede dan lugar a neumonitis eosinofílica, bronconeumonía, abscesos, síndrome de Loeffer.
· En intestino delgado (duodeno y yeyuno): Los parásitos adultos femeninos, son causa de trauma, descarga mucosa y ulceraciones. Los trastornos fisiológicos incluyen esteatorrea, síndrome de malabsorción, enteropatía con pérdida proteica, de lípidos y vitaminas liposolubles, desequilibrio hidroelectrolítico e íleo paralítico. La eosinofilia es un hallazgo frecuente en sujetos inmunocompetentes.
· Otros signos y síntomas prevalentes: Náusea y vómito, malestar abdominal, episodios de diarrea y constipación.
Diagnóstico de laboratorio
 El diagnóstico de S. stercoralis es complejo. Clínicamente se sospecha en individuos que provienen de zonas endémicas, con manifestaciones cutáneas, dolor abdominal y diarrea, con eosinofilia elevada. Sin embargo, todos estos síntomas son muy inespecíficos. Debido a esto es muy importante realizar un diagnóstico específico, fundamentalmente mediante la búsqueda del parásito o de anticuerpos.
En el laboratorio el diagnóstico de la geohelmintiasis se realiza mediante la búsqueda del parásito adulto, de sus huevos o larvas en las heces del paciente.
El hallazgo de larvas rhabditoides en las heces es difícil, porque la carga parasitaria es baja en la mayoría de los individuos infectados y su salida por las heces es mínima e irregular.
En infecciones moderadas habría unas 25 larvas/gramo de heces, de allí que en una muestra se detecta alrededor del 30% de las infecciones no complicadas, aumenta alrededor del 50% con 3 muestras y aproximadamente al 100% con 7 muestras.
El rendimiento es mayor si se emplea el cultivo de heces, pero este no es un método disponible en los laboratorios de rutina.
Una vez encontradas las larvas, deben ser diferenciadas de las larvas de uncinarias, lo cual no es demasiado simple (para minimizar este problema se debe tener la precaución de observar la materia fecal antes de las 24 horas, como en Uncinarias).
Si las muestras de heces resultan negativas, se requiere la búsqueda de larvas mediante el Enterotest o en líquido duodenal obtenido por sondeo duodenal.
	Parasitología
	2019
Muestras biológicas
Materia fecal:
· Toma de muestra: Coproparasitológico directo o seriado.
· Procesamiento: Los huevos de S. stercoralis aparecen excepcionalmente en materia fecal, por lo que el diagnóstico se basa en el hallazgo de larvas rhabditoides en la materia fecal, reconocibles por su tamaño y morfología, tanto en exámenes en fresco, como en muestras seriadas con formol, o con los métodos de concentración.
· Técnicas de concentración: Método de Baerman Moraes (ver guía de TP).
· Cultivo: Método de Harada Mori.
Líquido duodenal:
 Si las muestras de heces resultan negativas, se requiere la búsqueda de larvas mediante el Enterotest o en líquido duodenal obtenido por sondeo duodenal.
Esputo, lavado bronquial o LCR:
En estos materiales biológicos, se puede realizar la investigación de larvas filariformes (L3), por observación directa, teniendo la precaución de hacerla muy rápidamente, ni bien ha sido extraída la muestra, o bien realizando coloraciones.
Técnicas inmunobiológicas
La prueba de elección es el ELISA, debido a su sencillez, seguridad y costo. Presenta una sensibilidad de 85 a 90% y su especificidad también es elevada, aunque puede dar reacciones cruzadas con filariosis y esquistosomosis. Si bien el ELISA detecta IgG específica del parásito, no permite suponer la carga parasitaria, además, los niveles de anticuerpos pueden permanecer elevados por mucho tiempo después del tratamiento, lo que dificulta la diferenciación entre infección aguda y el período post infección.
También puede utilizarse el test de IFI.