Psicologia social de la salud Promocion y Prevencion

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La salud y la calidad de vida son temas que han cobrado gran importancia en
los últimos años, como procesos que rodean al ser humano en su afán de
convertirse en personas competitivas en el nuevo mundo globalizado. La
psicología, como ente estructurador de la conducta humana no puede estar
ajena a este proceso.
Es por eso que Editorial Manual Moderno lanza la primera edición de la
obra . , escrita por LuisPsicología social de la salud Promoción y prevención
Flórez Alarcón, doctor en psicología experimental, y quien ha liderado el
Grupo de Investigación Estilo de vida y desarrollo humano, del Centro de
Estudios Sociales de la Universidad Nacional de Colombia.
La obra está conformada por cinco interesantes capítulos, que abarcan las
siguientes temáticas:
• El primero llevará a los lectores tanto inexpertos como a los profesionales
al conocimiento de la psicología del aprendizaje y de la prevención, como dos
caras de una misma moneda.
• En los capítulos 2 y 3 accederá al análisis teórico extenso, de corte
motivacional acerca de las variables psicológicas que determinan la probabi-
lidad de que la persona se involucre en los factores de riesgo o protección, es
decir,modifique su estilo de vida.
• El capítulo 4 analiza el proceso psicológico de autocontrol por medio del
cual la persona planifica y maneja las circunstancias o contingencias
requeridas para transformar la intención en acción.
• -En el capítulo 5 se toman en cuenta dos aspectos de la naturaleza psicoló
gica del ser humano: la personalidad y la emocionalidad, de los cuales se hace
un análisis desde una posición teórica de corte cognoscitivo en psicología.
• Por último, el epílogo plantea la contradicción “hacer o no hacer” como
aspecto esencial de la Dimensión Psicológica de la Promoción y de la Preven-
ción en Salud DPPPS, teoría que es plenamente desarrollada por el autor.
La Editorial Manual Moderno, especializada en temas médicos y
psicológicos, está convencida de que esta obra se convertirá en gestora de
cambios importantes en la conducta humana de quienes desean llevar cada día
un mejor estilo de vida, acorde con las exigencias del mundo actual.
Psicología social de la salud. Promoción y prevención, está dirigida a todos
los profesionales del campo de la salud, incluidos los profesionales de la
psicología.
Psicología Social
de la Salud
Promoción y prevención
Luis Flórez Alarcón
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Títulos afines:
Psicología de la salud. Abordaje integral de la
;enfermedad crónica Arrivillaga, M.; Correa,
D.; Salazar, I.
Psicología de la enfermedad para cuidados
;de la salud. Desarrollo e intervención
Joyce-Moniz L.; Barros, L.
Reynoso, L.Psicología clínica de la salud;
ISBN: 978-958-9446-48-5
9 789589 446485
• III
Psicología Social de la Salud
Promoción y prevención
IV • Psicología social de la salud
EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA
AMIGO LECTOR:
La obra que usted tiene en sus manos posee un gran valor.
En ella, su autor ha vertido conocimientos, experiencia y mucho
trabajo. El editor ha procurado una presentación digna de su
contenido y está poniendo todo su empeño y recursos para que sea
ampliamente difundida, a través de su red de comercialización.
Al fotocopiar este libro, el autor y el editor dejan de percibir lo que
corresponde a la inversión que han realizado y se desalienta la
creación de nuevas obras. Rechace cualquier ejemplar “pirata”
o fotocopia ilegal de este libro, pues de lo contrario estará
contribuyendo al lucro de quienes se aprovechan ilegítimamente del
esfuerzo del autor y del editor.
La reproducción no autorizada de obras protegidas por el derecho de
autor no sólo es un delito, sino que atenta contra la creatividad y la
difusión de la cultura.
Para mayor información, comuníquese con nosotros:
Editorial El manual moderno S. A. de C .V. Editorial El manual moderno (Colombia), Ltda.
Av. Sonora 206, Col. Hipódromo, 06100 Carrera 12A No 79-03/05
México, D. F. Bogotá, D.C.
• V
Psicología Social de la Salud
Promoción y prevención
Luis Flórez Alarcón
Psicólogo Universidad Nacional de Colombia.
Magister en Análisis Experimental de la Conducta;
Doctor en Psicología General Experimental
de la Universidad Nacional Autónoma de México.
Profesor titular del Departamento de Psicología
en la Facultad de Ciencias Humanas
Universidad Nacional de Colombia.
VI • Psicología social de la salud
Psicología Social de la Salud. Promoción y prevención
LUIS FLÓREZ ALARCÓN
© 2007
ISBN: 978-958-9446-48-5
Editorial El Manual Moderno (Colombia) Ltda.
E-mail info.colombia@manualmoderno.com
www.manualmoderno.com
Bogotá, D. C.
Portada: El sueño de Jacob.
Óleo sobre lienzo.
José de Ribera, el Españoleto, 1639.
Museo del Prado, Madrid.
Diseño: Germán Leal
Impreso en Colombia por: D´vinni S.A.
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de
esta publicación puede ser reproducida, almacenada
en sistema alguno de tarjetas perforadas o transmitida
por otro medio –electrónico, mecánico, fotocopiador,
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or otherwise, without the prior permission in
writing of the Publisher.
y el diseño de la portada son marcas registradas
de Editorial El Manual Moderno, S. A. de C. V.
Ficha Catalográfica
Flórez Alarcón, Luis
Psicología social de la salud : promoción y prevención / Luis
Flórez Alarcón. — Bogotá : Editorial el Manual Moderno, 2007.
240 p. ;21cm.
Incluye índice.
ISBN 978-958-9446-48-5
1. Psicología de la salud 2. Servicios de salud 3. Psicología
social 4. Salud pública 5. Actitud hacia la enfermedad I. Tít.
362.1 cd21ed. Al 107523
CEP-Banco de la República-Biblioteca Luis Ángel Arango
• VII
En la vida hay que tener sueños y metas.
Si no los tienes, constrúyelos para que te iluminen.
Si los tienes, esfuérzate por realizarlos,
para que no sean solamente un haz luminoso…
dedicatoria
A Omaira, emblema de esfuerzo y de apoyo
a Kike y Xochitl, mi más preciado sueño
VIII • Psicología social de la salud
• IX
IX
Prólogo .................................................................................... XI
Presentación ........................................................................ XVII
Capítulo 1: Significación psicológica de la promoción
y de la prevención en salud ................................................... 1
El estilo de vida y la atención del proceso salud-enfermedad ..... 1
Significación psicológica de la promoción/prevención
en salud ................................................................................. 8
La educación para la salud y su función en el campo
de la promoción/prevención ................................................ 17
Capítulo 2: El desarrollo de la conducta saludable:
un proceso segmentado por etapas ..................................... 29
Aproximaciones de etapas a la explicación
de la conducta saludable ...................................................... 34
El Proceso de Adopción de Precauciones (PAP) ................... 35
El Modelo Transteórico (MTT) ............................................ 45
La Aproximación de Procesos
a la Acción Saludable (HAPA) ............................................. 61
Contenido
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X • Psicología social de la salud
La motivación como disponibilidad al cambio ......................... 62
Capítulo 3: La fase motivacional en la adquisición
de la conducta saludable: Procesos
psicológicos subyacentes ..................................................... 69
Variables incorporadas en los modelos cognoscitivos acerca
del comportamiento saludable ............................................. 72
Descripción de los modelos ................................................. 72
Algunas conclusiones acerca de los modelos cognoscitivos... 85
Análisis de las barreras entre etapas ......................................... 89
Barrera 1: La expectativa de reforzamiento-resultado .......... 89
Barrera 2: La controlabilidad percibida y el papel
de la utoeficacia .................................................................. 97
Barrera 3: Las actitudes normativas .................................... 102
Barrera 4: La toma de decisión de actuar o de no actuar .... 107
Capítulo 4: La fase volitiva en la adquisición de la conducta
saludable: Planificación y manejo autocontrolado
de las contingencias requeridas para la acción .................. 121
El proceso del autocontrol ..................................................... 121
La relación del control individual con lo social y lo cultural ... 134
Apéndice: Procedimiento de autocontrol Prisa-No ................ 145
Capítulo 5: Personalidad, emociones y conducta saludable ... 161
La personalidad y la conducta saludable................................. 163
La vida emocional y la conducta saludable ............................. 175
Epílogo: Hacer o no hacer: El quid psicológico
de la promoción/prevención en salud ................................ 183
Referencias ............................................................................ 189
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• XILa Historia clínica
La psicología de la salud es una disciplina científica que se ocupa de
estudiar y de comprender el proceso salud-enfermedad, desde una
mirada hecha a la luz de los principios que regulan el comporta-
miento humano. Es una visión bastante necesaria, pues nadie niega
el valor de lo psicológico para explicar todo lo que le acontece al
ser humano, en especial a su salud y a su calidad de vida; pero al
mismo tiempo bastante marcada por la abundancia de aproxima-
ciones conceptuales, que muchas veces rayan en lo especulativo, en
una disciplina carente de un paradigma teórico dominante unifica-
dor. Desde la antigüedad –a través de los pensadores clásicos– hasta
la modernidad, grandes corrientes psicológicas han penetrado al
mundo de la salud y de la enfermedad para arrojar luces que permi-
tan entender la manera como lo psicológico se integra con lo orgá-
nico y con lo socio-cultural, para dar como resultado un estado
determinado de salud o de enfermedad en el ser humano. Fruto de
ello son importantes corrientes conocidas en la historia del pensa-
miento psicológico universal, tales como la medicina psicosomática,
la psicología médica, la medicina conductual y, más recientemente,
la psicoinmunología.
En Cuba, mi país, el surgimiento de un sistema social que ha privi-
legiado la salud de la gente como uno de sus grandes propósitos y
Prólogo
XI
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XII • Psicología social de la salud
focos de interés, también ha llevado aparejado el desarrollo de to-
das las disciplinas científicas que se ocupan de estudiar y de aportar
conocimientos que fomenten la calidad de la vida humana. La psi-
cología de la salud no es una excepción, y eso se refleja en el surgi-
miento y la consolidación del Grupo de Psicología del Ministerio
de Salud Pública, como comité de expertos que asesora, desde hace
38 años, a la dirección del Ministerio, en lo referente a políticas,
proyecciones y servicios de psicología de la salud en todo el país, lo
cual marca una pauta de alta integración de lo psicológico –visto en
un contexto interdisciplinario– y de los psicólogos –como profesio-
nales que participan desde hace muchos años en los equipos
multidisciplinarios de atención– al mundo de la salud pública.
Si bien es cierto que por años el interés de la psicología de la salud
en el mundo se focalizó en la comprensión y en la atención de la
enfermedad, en nuestro país también ha habido un marcado énfasis
psicológico en la prevención de las enfermedades y, más reciente-
mente, en la promoción de la salud. Tal vez eso se deba a la alta
compenetración que siempre ha existido aquí entre la psicología y
la salud pública. Por eso valoro en alto grado la publicación de una
obra que se dedica al análisis psicológico de la prevención y de la
promoción, dos grandes campos de interés primordial en el ámbito
de la salud. Esta obra se trata de un avance que hace el investigador
y psicólogo colombiano Luis Flórez Alarcón, en la integración de
conocimientos y posiciones teóricas producidos en la disciplina psi-
cológica, en ocasiones de manera dispersa, sobre los procesos
cognitivos, conductuales, afectivos y personales en general, que se
encuentran ampliamente involucrados en los fundamentos del que-
hacer preventivo y promotor de la salud.
Si la subjetividad del ser humano no puede escapar a la compren-
sión de la enfermedad, menos aún puede hacerlo a la comprensión
de la salud y de su promoción. Eso lo han entendido muy bien los
psicólogos contemporáneos, y fruto de ello es el surgimiento actual
de corrientes, como la denominada psicología positiva, que centra-
lizan su atención en el fomento de una visión prospectiva sobre el
ser humano, con más énfasis en sus potenciales creativas y en la
realización de sus ideales vitales, que en sus déficit emocionales y
en su superación como parte del proceso curativo. La mirada con-
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• XIII
ceptual que hace Flórez Alarcón al campo de la prevención y de la
promoción en salud está impregnada de esa visión prospectiva, lo
cual le lleva a analizar detenidamente los factores psicológicos que
deben tomarse en cuenta por parte de quienes se ocupan de estas
labores en el campo de la salud. La comparación entre esos factores
y una «escalera cognitivo-conductual» constituye una afortunada
analogía que le permite al lector asimilar un gran bagaje de datos
científicos y de posiciones conceptuales diversas en psicología, a las
cuales apela el autor para sustentar su propuesta de la Dimensión
Psicológica de la Promoción y de la Prevención en Salud (DPPPS).
La naturaleza cognitivo-conductual de la escalera, signada episte-
mológicamente por el enfoque integrativo que caracteriza a los pro-
gramas científicos de la psicología en la actualidad, permite
comprender la sucesión de procesos cognoscitivos y de procesos
conductuales que se coordinan coherentemente en el aprendizaje y
la motivación de un comportamiento saludable, y de cualquier ac-
ción humana compleja, más allá de que esa acción comprometa o
no al ámbito de la salud-enfermedad. De gran arraigo en la psicolo-
gía clásica de la voluntad, y en la psicología contemporánea sobre el
control de la acción, es la posición conceptual del autor acerca de
los procesos psicológicos que se encuentran involucrados en la fase
motivacional y en la fase volitiva del desarrollo de la acción saluda-
ble. Posición que no sólo es favorable para la comprensión teórica
de estos procesos, sino para su puesta en práctica por parte de los
profesionales que se ocupan de este sector de la actividad en el área
de la salud. Las implicaciones metodológicas de esa posición con-
ceptual podrán servir de base fundamental para construir interven-
ciones preventivas y promotoras que incorporen de manera objetiva
la dimensión psicológica, independientemente de quién haga la in-
tervención, sea éste un médico, nutricionista, trabajador social, te-
rapeuta, odontólogo, o psicólogo.
El ser humano no está hecho solamente de psiquis. Lo biológico, lo
social y lo cultural ocupan un lugar de la mayor importancia en la
causalidad de la salud y de la enfermedad, y así mismo encuentran
su lugar en el abordaje que realiza Flórez Alarcón de la promoción
y de la prevención en salud. Y lo psíquico tampoco se refiere exclu-
sivamente a las manifestaciones conductales abiertas que se expre-
Prólogo
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XIV • Psicología social de la salud
san en el comportamiento observable y en la actividad cognoscitiva.
Por eso es de gran interés que el autor haya incluido en esta obra
capítulos que abordan las temáticas de la afectividad y de la perso-
nalidad, siempre en coherencia epistemológica con tradiciones con-
ceptuales que se enmarcanen las teorías psicológicas cognitivas que
se han producido en el marco de la corriente de expectativa-valor,
las cuales tienen en autores como Kurt Lewin, Edward Tolman,
Richard Lazarus, Albert Bandura, y otros más recientes, a sus repre-
sentantes mejor conocidos. Llama la atención la amplísima y deta-
llada referencia que hace el autor a la obra de esos teóricos.
No vacilo en recomendar a todos los estudiosos y practicantes de la
salud, y no sólo a los psicólogos, la lectura de este libro, el cual les
resultará de gran valor para hacer de su trabajo algo más com-
prehensivo y más integral, a la vez que algo más efectivo en el as-
pecto profesional, pues en el campo de la salud el comportamiento
del ser humano es determinante, lo que le confiere pleno sentido al
título del epílogo de esta obra: Hacer o no hacer: El quid psicológi-
co de la promoción/prevención en salud.
No quisiera terminar sin una breve alusión personal al autor de esta
obra. Para mí es un honor prologar el libro de un psicólogo de la
salud de la talla del doctor Luis Flórez Alarcón, colega que me ha
acompañado en el cotidiano bregar de muchas acciones, covisionario
convencido en una psicología de la salud latinoamericana y compa-
ñero de luchas de la Asociación Latinoamericana de Psicología de la
Salud (Alapsa). Es curioso ver cómo las personas se conocen en
situaciones muy peculiares y luego interactúan durante mucho tiem-
po y se influyen unas a otras; es interesante descubrir los lazos invi-
sibles que las unen, los afectos que las atraen. Luis y yo hemos
compartido ideas comunes, amistades comunes, discípulos comu-
nes. Nos hemos encontrado en dísimiles contextos, en infinidad de
congresos, y siempre o casi siempre hemos encontrado finalmente
el lenguaje común, armonizador, que nos lleva al entendimiento
mutuo. Luis Flórez Alarcón es un magnífico transmisor de expe-
riencia, de conocimiento, de sabiduría. Quizá por eso el lector, con
el presente volumen, tiene la suerte de acceder a una cuidada sínte-
sis de erudición y experiencia –elaborada en ambientes culturales
diferentes pero con un propósito de universalidad común– de gran
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• XV
parte de lo que en este momento se conoce como la dimensión
psicológica de la promoción y la prevención. Si presta atención a
cada párrafo, si es capaz de escuchar activamente un comentario, de
leer un capítulo, una página, una frase, tal vez una sola palabra,
puede ser que cambie el curso de su vida. Leer un libro como el
que presentamos constituye una apasionante aventura en la que
podemos descubrir inesperados tesoros. El transcurso de su lectura
es un camino abierto a las sorpresas y, por tanto, a la esperanza; tal
vez, a recobrar de nuevo la ilusión perdida en algún recodo del
camino de que las personas pueden cambiar, de que pueden ser
más saludables, de que puede haber un mundo mejor.
JORGE A. GRAU ABALO
Doctor en ciencias psicológicas, investigador titular
del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología
Profesor titular de la Universidad Médica de la Habana
Jefe del Grupo Nacional de Psicología del Ministerio
de Salud Pública La Habana, Cuba
Prólogo
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XVI • Psicología social de la salud
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• XVII
En el presente libro se realizará una aproximación conceptual y
metodológica, desde la psicología, al tema de la promoción y de la
prevención en salud. Caracterizar la identidad psicológica en este
campo es algo que se considera fundamental para que, al incorporar
esa dimensión psicológica, los programas de promoción/prevención
puedan aproximarse mejor al logro de un impacto significativo y al
mantenimiento de sus resultados a largo plazo.
Con frecuencia surgen menciones al bajo impacto que tienen los
programas de prevención y de promoción de la salud. Es frecuen-
te escuchar alusiones al incremento en los índices de embarazo no
deseado en adolescentes, de las tasas de enfermedades de transmi-
sión sexual, de los indicadores de consumo de sustancias psic-
oactivas, entre otros, lo cual lleva por momentos a sugerir que los
esfuerzos preventivos que realizan los organismos estatales y otras
entidades que se dedican a este campo son insuficientes o están
fracasando.
Una tesis que se sostiene en el presente libro es que esos esfuerzos
pueden ser infructuosos, entre otras razones, porque fallan en la
incorporación objetiva de la dimensión psicológica, cuyo aporte al
concierto interdisciplinario encargado de la promoción y de la pre-
Presentación
XVII
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XVIII• Psicología social de la salud
vención es imprescindible, en especial si se toma en cuenta que la
manifestación material de los resultados de una prevención y de
una promoción exitosas debe darse en términos de transformación
de los estilos de vida de la gente.
De poco sirve que la sociedad cuente con medios preventivos como
vacunas, exámenes de detección precoz del cáncer, o caracteriza-
ción precisa de los factores de riesgo, si esos medios no son objeto
de un uso responsable a través de comportamientos apropiados
de la gente. Las sociedades que tienen un apreciable grado de de-
sarrollo de las tecnologías biomédicas preventivas suelen tener di-
ficultades por el poco o mal uso que sus ciudadanos hacen de
ellas. La situación se torna más complicada si se da una mirada a la
promoción de la salud. Por lo general, promover la salud implica
la adopción de comportamientos como el ejercicio, la buena nu-
trición, la sexualidad plena y segura, y, más allá, el logro de las
metas vitales más importantes que cada persona se propone en su
existencia.
En todos estos objetivos se encuentra presente lo que la persona hace:
el comportamiento humano, la actividad autónoma de la persona
que, a través de su conducta autocontrolada, modula el curso de su
proceso vital, para que éste se mantenga dentro de los límites necesa-
rios para la buena vida. Por eso no es raro que en la actualidad se dé
tanta importancia al estilo de vida como factor determinante del pro-
ceso salud-enfermedad, en unión con otros factores de tipo biológi-
co, medioambiental y social. Estos factores tienen mayor relevancia
en una época en la cual las enfermedades crónicas y degenerativas,
dominantes en el cuadro de morbi-mortalidad actual, encuentran en
el estilo de vida un factor causal de primer orden.
Para incorporar la dimensión psicológica al campo de la promoción
y de la prevención en salud, lo primero que se debe hacer es identi-
ficarla con precisión, reconocer su naturaleza, y valorar el aporte
que esta dimensión le agrega a las demás dimensiones (biológica,
social, cultural) para obtener resultados de salud en la población. El
presente libro se plantea como una aproximación a la caracteriza-
ción de la Dimensión Psicológica de la Promoción y de la Preven-
ciónen Salud (DPPPS), mediante el uso de conceptos fundamentales
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• XIX
de la psicología del aprendizaje y de la psicología de la motivación
humana.
El título, Psicología social de la salud, enfatiza en el hecho de que
esta dimensión psicológica, referente a la aportación del sujeto en
la determinación de su comportamiento saludable, se da en un con-
texto social, tal como se recalca en la Teoría del Aprendizaje Social
propuesta por Albert Bandura, la cual constituye uno de los pilares
teóricos fundamentales de los conceptos que se expresan aquí. Pero
también se relaciona con el hecho de que algunos de los modelos
conceptuales acerca de la conducta saludable que se tomarán en
cuenta, tales como la Teoría de la Acción Razonada y la Teoría de la
Motivación a la Protección, se han desarrallado en la investigación
básica y aplicada que se realiza en el campo de la psicología social.
Por otra parte, el título hace un reconocimiento a la tendencia con-
temporánea que distingue entre dos campos dentro de la psicología
de la salud: a) la psicología clínica de la salud (Reynoso & Seligson,
2005), campo dedicado a la intervención psicológica en situaciones
de tratamiento y rehabilitaciónpropias del ámbito de la salud, es-
pecialmente en el contexto de tratamiento de la enfermedad, con
un fuerte arraigo en la psicología clínica, y, b) la psicología social de
la salud (Rodríguez Marín, 1995), campo dedicado fundamental-
mente a los tópicos de prevención y de promoción de la salud, en
especial de prevención universal y de prevención primaria, con un
fuerte arraigo en la psicología del aprendizaje y de la motivación.
Los temas característicos del primer campo son los relacionados
con adhesión al tratamiento, la relación médico-paciente, la prepa-
ración a cirugía, la modificación de estados afectivos concurrentes
con la enfermedad física, la psicoinmunología, la psicooncología, y,
en general, la intervención psicológica en el contexto de micro-
procesos de enfermedad. Los temas característicos del segundo
campo son los relacionados con estilo de vida, promoción de la
salud, prevención de las enfermedades o de las disfunciones, pre-
vención del consumo de sustancias psicoactivas, fomento de con-
ductas saludables y modificación de conductas de riesgo en general.
La anterior clasificación, como suele ser la norma, aunque obede-
ce a razones académicas y prácticas, no implica que no se pue-
dan dar intersecciones e interacciones cercanas entre estos dos
campos.
Presentación
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XX • Psicología social de la salud
En el capítulo 1 se hace una caracterización, en términos propios
de la psicología del aprendizaje, de la promoción y de la preven-
ción, como dos caras de una misma moneda. La prevención se ana-
liza como actividad humana de modificación de los factores de riesgo,
reforzada negativamente por la reducción de las amenazas; la pro-
moción de la salud se analiza como actividad humana de fomento
de los factores de protección, reforzada positivamente por la pre-
sencia de los beneficios que conlleva. Ambas se relacionan con la
educación para la salud, por lo cual se hace un análisis de las
interacciones entre un modelo que incorpore las variables psicoló-
gicas implicadas en la promoción/prevención y un modelo de edu-
cación para la salud.
En los capítulos 2 y 3 se hace un análisis teórico extenso, de corte
motivacional, acerca de las variables psicológicas que entran en jue-
go para determinar la probabilidad de que la persona se involucre
en modificaciones de los factores de riesgo o de protección, es de-
cir, en modificaciones del estilo de vida. Para esto, se recurre a los
modelos conceptuales que, desde la psicología, se han propuesto
plantear factores responsables del cambio conductual. Esos mode-
los han orientado la planificación y el diseño de las acciones inclui-
das en los programas de intervención y son los que señalan, desde el
punto de vista psicológico, los blancos o metas a las que debe diri-
girse la acción promotora/preventiva, con el fin de que su
implementación se transforme en fomento significativo de los esti-
los de vida saludables de la población. La finalidad de control y
predicción que buscan los modelos conceptuales, en el presente
caso en el que el objetivo es controlar y predecir la conducta salu-
dable, se cumple de una manera muy oscilante, en ocasiones con-
tradictoria, tal como lo demuestra la abundante literatura que existe
en este campo.
A través de estos dos capítulos se hace un análisis amplio de los
denominados modelos cognitivo-sociales y de los denominados mo-
delos de etapas. En el capítulo 2 se aborda específicamente la pro-
puesta de la DPPPS, entendida como un proceso de cambios
sucesivos en la probabilidad de que se adopte un determinado
comportamiento saludable, proceso cuya evolución se propone como
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• XXI
un camino segmentado, a la manera de una escalera en la que los
peldaños corresponden a las diversas etapas o momentos de esa evo-
lución, y las barreras entre un peldaño y otro corresponden a los
procesos psicológicos que deben cumplirse para que haya progreso,
superación de una etapa, y avance hacia la siguiente, aspecto que se
analiza en detalle en el capítulo 3. Esa representación de la DPPPS es
la que da origen a la ilustración de la portada del presente libro, en la
que el pintor español José de Ribera alude a la escalera luminosa que
une la tierra con el cielo en el sueño de Jacob.
La motivación es un factor psicológico al que tradicionalmente ape-
lan los modelos de corte persuasivo, junto con otros factores como
los conocimientos y las actitudes, para dar cuenta de las prácticas
saludables de la gente. En la parte final del capítulo 2 se realiza un
análisis de este factor, abordándolo como la disponibilidad personal
al cambio, en un intento que busca eludir la circularidad en la que
caen las definiciones que explican la motivación en función del com-
portamiento y, a la vez, explican el comportamiento en función de
la motivación.
La representación de la DPPPS en forma ascendente se concibe
como una «escalera cognitivo-conductual», lo cual hace referencia a
la naturaleza motivacional (cognitiva) de los primeros peldaños, y a
la naturaleza volitiva (conductual) de los peldaños finales. La fase
motivacional, que contempla procesos psicológicos conducentes a
que la persona exprese una intención de cambio, se prolonga en
otra fase en la que esas decisiones se materializan en acciones rea-
les; por esta razón, el capítulo 4 se dedica al análisis del proceso
psicológico de autocontrol, a través del cual la persona planifica y
pone en acción el manejo de todas las circunstancias o contingen-
cias requeridas para transformar la intención en acción. En este
mismo capítulo se toma en cuenta la influencia socio-cultural so-
bre el comportamiento, para lo cual se analiza la interacción entre
la realidad socio-cultural y la conciencia individual.
En la determinación de un estilo de vida se suele hacer mención
al papel que cumplen los factores personales en conjunción con
otros factores biológicos y socio-culturales. Por eso, en el capítu-
Presentación
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XXII • Psicología social de la salud
lo 5 se toman en cuenta dos aspectos de la naturaleza psicológi-
ca del ser humano: la personalidad y la emocionalidad, de los
cuales, como sucede con los procesos incluidos en la escalera, se
hace un análisis desde una posición teórica de corte cognoscitivo
en psicología.
Para culminar, en el epílogo se realiza un análisis, a manera de con-
clusión, donde se plantea la contradicción «hacer o no hacer» como
aspecto esencial de la DPPPS. Sin embargo, hacer o no hacer, por
ser un asunto que está muy cercano y nos compete a todos, es algo
que se ha «explicado» casi siempre a partir de la intuición, de las
experiencias personales, y no de los principios científicos. Y ya sa-
bemos que la intuición y la experiencia personal llevaron a conde-
nar a quienes creían que la tierra giraba alrededor del sol, pues lo
que la experiencia y la intuición personal nos indican es lo contra-
rio. Muy poca gente niega la importancia de lo psicológico en el
campo de la salud, pero esa inclusión con frecuencia no se traduce
en un abordaje de ese aspecto desde posiciones científicas en psico-
logía. Es necesario que los modelos científicos reemplacen la intui-
ción en la comprensión que, por lo general, tienen los profesionales
de la salud acerca de la DPPPS.
La pretensión del autor es que este libro les sirva a todos los profe-
sionales del campo de la salud, incluidos los profesionales de la psi-
cología, para adoptar un marco teórico interdisciplinario y
transdisciplinario en sus prácticas relacionadas con la promoción y
la prevención en salud, especialmente porque les orienta hacia la
clarificación de la naturaleza objetiva de lo psicológico en dicho
marco. Dejar por fuera del trabajo promotor/preventivo a la di-
mensión psicológica tendría graves consecuencias; sería como pre-
tender que funcionara un programa de alimentación sana que no
toma en cuenta los principios básicos sobre la alimentación y la
nutrición, o como pretender que fuera efectivo un programa de
vacunación que no se realizacon vacunas debidamente probadas y
elaboradas. En estos casos, haciendo alusión a la DPPPS, podríamos
preguntarnos: ¿cómo esperar efectividad de un programa alimenti-
cio que no se traduce en aprendizajes y motivaciones que conduz-
can a cambios del comportamiento alimentario?, ¿cómo esperar que
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• XXIII
operen las vacunas que la gente no se hace aplicar? En general,
¿cómo esperar que funcionen los programas de promoción/preven-
ción que no incorporan los principios científicos que explican el
comportamiento saludable?
LUIS FLÓREZ ALARCÓN
Doctor en psicología experimental
Grupo de investigación Estilo de Vida y Desarrollo Humano
Centro de Estudios SocialesUniversidad Nacional de Colombia
Bogotá, febrero de 2007
Presentación
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Capítulo 1
Significación psicológica
de la promoción
y de la prevención en salud
EL ESTILO DE VIDA Y LA ATENCIÓN DEL PROCESO
SALUD-ENFERMEDAD
Cuando la gente hace referencia a la salud, lo más común es
que termine refiriéndose a la enfermedad y a su curación.
Las nociones clásicas que se mueven en el imaginario social
acerca de la salud corresponden con la idea de buen funcio-
namiento orgánico, y la atención en salud se relaciona con el
reestablecimiento de ese buen funcionamiento, cuando éste
se ha perdido, es decir con la idea de tratamiento de la enfer-
medad. Igualmente, es común referirse a la prevención como
una acción que lleva a evitar que se caiga en la enfermedad, y
se la valora como algo menos costoso que curar (“prevenir es
mejor que curar”, dice un refrán popular). En efecto, tratar
médicamente y prevenir mediante acciones médicas son los
objetivos que en el imaginario social se le atribuyen con ma-
yor frecuencia a las acciones en salud. Es poco frecuente en
el imaginario de la gente referirse a la prevención como una
acción que atañe a los cambios en el estilo de vida personal,
y no sólo a acciones médicas como la vacunación, y, menos
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2 • Psicología social de la salud
frecuente aún, es la referencia a la “promoción de la salud”.
Probablemente ésta sea una consecuencia de la conceptuali-
zación que tradicionalmente se ha manejado acerca de la sa-
lud, considerada desde mediados del siglo pasado por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) como “un estado
de completo bienestar físico, mental y social y no solamente
la ausencia de enfermedad”; al no existir un estado de com-
pleto bienestar, lo que queda en el imaginario es la noción de
ausencia de enfermedad (Bersh, 1986).
Si se conceptualiza la noción de salud como un estado de
ausencia de enfermedad, entonces el interés se centraliza en
el mantenimiento del organismo libre de los desbalances en
su funcionamiento que lo conducen a la enfermedad, para lo
cual resultan muy recomendables las acciones médicas, la
atención hospitalaria, o las medidas preventivas como la va-
cunación, todas de una gran relevancia. Ese interés conduce
a pensar preferentemente en un determinante del proceso
salud-enfermedad: los servicios sanitarios. Por supuesto, al
centrarse la atención en la curación y en la enfermedad, es
casi nulo el interés que se suscita por la salud positiva y por
su mejoramiento o promoción.
Si se entiende la salud-enfermedad a la manera que lo propo-
nen las concepciones integrales que superan la idea de salud
como estado de ausencia de enfermedad, para trascender a la
idea de salud como proceso, como bienestar, como funciona-
miento positivo, o como calidad de vida en general, enton-
ces es evidente la necesidad de incluir en sus modelos
explicativos a la combinación de acciones de los múltiples
factores de tipo biológico, psicológico y socio-cultural que
confluyen en la compleja determinación de ese proceso. Un
acontecimiento que suele citarse frecuentemente como an-
tecedente reciente de gran importancia en este viraje de la
conceptualización de salud como un estado, a su conceptua-
lización como un proceso, es el informe presentado por Marc
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Lalonde en 1974, en la ciudad de Ottawa, en la Conferencia
sobre Nuevas Perspectivas acerca de la Salud de los Cana-
dienses (Lalonde, 1974). En este informe, Lalonde hace refe-
rencia a los cuatro grandes componentes del campo de la
salud: la biología humana, el medio ambiente, el estilo de
vida, y la organización de la atención de la salud. Allí caracte-
riza el estilo de vida como “el conjunto de decisiones que
toma el individuo con respecto a su salud y sobre las cuales
ejerce cierto grado de control” (Lalonde, 1996, p. 4).
Una de las consecuencias más importantes de esa referencia
a la salud como un campo, es el afianzamiento de la concep-
tualización acerca de la salud como un proceso y no como un
estado, cambio de gran importancia si se toma en cuenta que
conduce a pensar en todos los factores que determinan la
evolución del proceso, y a dar una mayor atención a todos
ellos. Esa reorientación queda muy bien expresada en la afir-
mación de Lalonde, cuando manifiesta en el informe men-
cionado antes que:
Hasta ahora, casi todos los esfuerzos hechos por la sociedad para
mejorar la salud y la mayoría de los gastos en salud se han cen-
trado en la organización de los servicios de atención sanitaria.
Sin embargo, cuando identificamos las principales causas de en-
fermedad y muerte en Canadá, vemos que están arraigadas en
los otros tres elementos del concepto: biología humana, medio
ambiente y estilos de vida. Por tanto, es evidente que se están
gastando grandes sumas en el tratamiento de enfermedades que
podrían haberse evitado (citado por Terris, 1996, p. 40).
La noción de salud como proceso fue propuesta antes por
Blum (1971), dentro de un enfoque de sistemas en su análi-
sis que fue incorporado años más tarde en nuestro país a la
Constitución Política de Colombia. En esta aproximación
sistémica, Blum caracteriza la salud como un proceso de va-
riaciones ininterrumpidas que acompañan el fenómeno vital
de la persona, las cuales son producidas o influidas por facto-
Significación psicológica de la promoción y de la prevención
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4 • Psicología social de la salud
Gráfica 1.1. Determinantes de la salud (el ancho de las flechas alude a
la importancia relativa atribuida a cada factor en la determinación ac-
tual del proceso salud-enfermedad).
res hereditarios, de comportamiento y ambientales, así como
por acciones provenientes de los servicios de salud. De esta
conceptualización de Blum es muy significativa la represen-
tación que hace Bersh (1986) –que aquí se adapta en la Grá-
fica 1.1.– en la cual se señalan las entradas o input de los
factores determinantes de la salud, y su importancia relativa
en la determinación de la salud, importancia que se refleja
en el ancho de las flechas correspondientes a cada factor.
En el presente libro se hará referencia especialmente a uno
de esos factores, el estilo de vida, el cual entra en interacción
tanto con los factores biológicos, como con los medioam-
bientales, y con los servicios de salud, para dar como resulta-
do un determinado estado del proceso salud-enfermedad,
estado que puede ubicarse en un extremo próximo al de sa-
lud positiva (no al del inexistente completo bienestar), o en
el otro, al de muerte prematura (no al de la necesaria muer-
te) (Terris, 1980).
ESTILO
DE VIDA
SERVICIOS
DE SALUD
HERENCIA
AMBIENTE SALUD
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En este contexto, el estilo de vida se refiere al conjunto de
hábitos de comportamiento que constituyen factores de pro-
tección para la salud, o factores de riesgo de enfermedad. El
glosario sobre promoción de la salud, Nutbeam (1996)
conceptualiza el estilo de vida como un término que se utili-
za para designar la manera general de vivir, basada en la
interacción entre las condiciones de vida, en su sentido más
completo, y las pautas individuales de conducta, determina-
das por factores socioculturales y características personales
(Restrepo, 2001a). En ese contexto de referencia al estilo de
vida, la promociónde la salud se entiende como el fomento
de los hábitos que protegen y mejoran la salud, mientras que
la prevención se refiere a la modificación de los hábitos que
constituyen riesgos de enfermedad o de disfunción en gene-
ral. Este análisis ha sido la materia central del campo de
estudio que algunos han denominado “epidemiología com-
portamental” (McDill Sexton, 1979), el cual enfatiza en la
importancia que tienen los hábitos de comportamiento en el
cuadro actual de la salud pública, en el cual los trastornos de
tipo crónico no transmisible, que tienen en los hábitos de
comportamiento de la persona y de la sociedad a un factor
etiológico fundamental, predominan como causas principa-
les de enfermedad y muerte de nuestras poblaciones. Esta
tendencia, que empezó a ponerse de presente hace varias
décadas en los países desarrollados, también es una realidad
en América Latina, y marca la práctica que en esta región
realizan los psicólogos en el campo de la salud (Rodríguez &
Rojas, 1998).
Las referencias que se hicieron antes al estilo de vida, ya sea
como conjunto de decisiones o como manera general de
vivir, permiten establecer un nexo inmediato entre la psico-
logía, como disciplina científica, y el estudio del proceso
salud-enfermedad. En cualquiera de sus vertientes teóricas,
a la psicología le interesa esencialmente el análisis, la expli-
cación y la comprensión de lo que la persona hace; y el estilo
Significación psicológica de la promoción y de la prevención
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6 • Psicología social de la salud
de vida es una manifestación emblemática de lo que la perso-
na hace, como producto de sus decisiones, en la búsqueda del
logro de metas que se propone de manera explícita, lo cual la
lleva a manifestar comportamientos complejos que se inte-
gran a sus formas habituales de conducta cotidiana.
Esta alta asociación entre el estilo de vida y la naturaleza
psíquica individual del ser humano ha llevado, en ocasiones,
a centralizar las acciones de promoción de la salud y de pre-
vención de las enfermedades en la modificación del compor-
tamiento del individuo, con descuido de otras dimensiones
que determinan la salud y la enfermedad. En un análisis his-
tórico acerca de la promoción de la salud, Terris (1996) seña-
ló que el concepto de campo de salud propuesto por Lalonde
llevó a que la estrategia de promoción de la salud se orientara
de manera excesiva hacia la modificación de los estilos de
vida. Esto no niega el valor que tiene la realización de un
análisis del estilo de vida a partir de los hábitos de comporta-
miento de la persona, en la medida en que permite describir
y operacionalizar el estilo de vida de una manera que lo hace
más accesible para la planificación de las acciones de educa-
ción en salud dirigidas a su transformación, especialmente
si se hace en contextos teóricos amplios que no dejen de
lado el papel de lo personal, el papel de las decisiones indi-
viduales, y el papel de lo sociocultural en la determinación
y la comprensión del sentido de dichos comportamientos
habituales.
Por lo anterior, la referencia al estilo de vida como conjunto
de decisiones que hace el individuo en su contexto socio-
cultural, personal y biológico particular de existencia
(Lalonde, 1996) tiene una especial significación. Esta refe-
rencia a la decisión personal obliga a tener en cuenta el ca-
rácter propositivo de las acciones humanas complejas, las
cuales se producen en el marco de las metas que la persona
se fija para su vida, en un momento particular (infancia, ado-
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lescencia, vejez, etc.) y en un campo vital determinado
(autocuidado, sexualidad, alimentación, trabajo, etc.). Ese
carácter propositivo es un aspecto que, en el presente texto,
se analizará detenidamente en lo correspondiente a los pro-
cesos psicológicos subyacentes a la fase motivacional de la
conducta saludable. De esta manera, la salud en general pue-
de comprenderse en su dimensión de medio requerido por el
individuo para lograr sus metas de bienestar o de calidad de
vida, y no solamente como un fin de mantenimiento del fun-
cionamiento orgánico dentro de los límites requeridos para
la vida. Y el estilo de vida en particular, puede comprenderse
de manera amplia, no sólo como conjunto de hábitos apren-
didos que se ejecutan automaticamente, sino como estructu-
ra de acciones que adquieren sentido si se toma en cuenta la
dimensión subjetiva de la calidad de vida, muy asociada con
las aspiraciones, ideales y potencialidades individuales de la
persona. A este último aspecto suele aludirse en términos de
bienestar y de felicidad en contextos teóricos que enfatizan
el vector subjetivo en la definición de la calidad de vida, más
que en términos de las condiciones materiales objetivas de
existencia, sin negar las interacciones entre estos dos vectores
determinantes de la calidad de vida (Castro, 2001; Grau, 2003;
Arita, 2005).
Más adelante, cuando se analice el tema de la educación para
la salud, se hará mención al modelo Precede-Proceed, el cual
toma el diagnóstico de la calidad de vida y de las aspiraciones
que tiene la gente para mejorarla (diagnóstico social), como
punto de partida para decidir cuáles son las acciones que se
deben incorporar a un programa de educación en el campo
de la promoción y de la prevención en salud. En general,
puede afirmarse que el mejoramiento de la calidad de vida se
ha convertido en la meta más importante que orienta el que-
hacer psicológico en el ámbito de la salud, no sólo en las
acciones de promoción y de prevención, sino en las acciones
propias del tratamiento (Oblitas, 2004).
Significación psicológica de la promoción y de la prevención
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8 • Psicología social de la salud
SIGNIFICACIÓN PSICOLÓGICA
DE LA PROMOCIÓN/PREVENCIÓN EN SALUD
Así como el estilo de vida es algo más complejo que un hábi-
to automático de comportamiento, la promoción de la salud
es un proceso más amplio que el fomento de los hábitos de
comportamiento protectores de la salud. La promoción de la
salud es un nivel de intervención que tiene una amplia rai-
gambre en toda la historia de la medicina y, en especial, de la
salud pública (Restrepo, 2001b). El uso del término “promo-
ción de la salud”, utilizado por primera vez en 1945, se atri-
buye al médico Henry Sigerist cuando propuso cuatro tareas
esenciales de la medicina: la promoción de la salud, la pre-
vención de las enfermedades, el restablecimiento de los en-
fermos y la rehabilitación (Terris, 1996). El referente
conceptual contemporáneo más importante para la promo-
ción de la salud es, sin duda, la Carta de Ottawa para la Pro-
moción de la Salud (OMS, Ministerio de Salud y Bienestar
Social de Canadá, Asociación Canadiense de Salud Pública,
1986).
En la Carta de Ottawa se proponen áreas y estrategias. El
área de fomento de las aptitudes para la vida (cambios en el
estilo de vida) y la estrategia de educación para la salud
asociada, como unas de n las áreas y de las estrategias que
confluyen en la promoción de la salud, junto con otras áreas
–como la construcción de políticas públicas saludables, la
creación de entornos físicos y ambientales favorables, el for-
talecimiento de la acción comunitaria, y la reorientación de
los servicios de salud– y otras estrategias, como la comuni-
cación, la participación ciudadana, y la concertación. Estas
áreas y estas estrategias dan lugar a una agenda bastante
compleja de actividades en el campo de la promoción de la
salud (Restrepo, 2001a).
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Precisamente el fomento de las aptitudes para la vida y la
educación para la salud son los aspectos de la promoción de
la salud que más interesan en el presente análisis acerca de la
Dimensión Psicológica de la Promoción y de la Prevención
(DPPPS). Esto es apenas lógico si se entiende la psicología
como una disciplina que tiene el comportamiento humano
(lo que la persona hace) como su objetivo central de estudio,
y en particular si se hace referencia a la psicología de la sa-
lud, campode aplicación de conocimientos psicológicos, tanto
en los diversos niveles de la intervención en salud, como en
el análisis de las políticas sanitarias, y en la comprensión de
algunos fenómenos como la relación terapeuta-paciente, la
adhesión a los tratamientos médicos, y otros similares
(Rodríguez Marín, 1995; Godoy, 1999).
Nuevamente puede subrayarse que la alusión a la promoción
de la salud como aprendizaje positivo de hábitos protectores
de comportamiento es una visión necesaria, mas no suficien-
te, de este nivel de acción en el ámbito de la salud. Sin em-
bargo, esta visión resulta de gran funcionalidad a la hora de
programar e instrumentalizar algunas acciones concretas de
promoción, y muy útil para comprender la significación psi-
cológica, como proceso de aprendizaje de comportamien-
tos por reforzamiento positivo. De la misma manera que la
alusión a la prevención como disminución de hábitos com-
portamentales de riesgo resulta útil para comprender su sig-
nificación psicológica, como proceso de aprendizaje de
evitación, que se adquiere por reforzamiento negativo.
Reforzamiento positivo y reforzamiento negativo son con-
ceptos propios de la psicología del aprendizaje, cuya signifi-
cación se analizará un poco más adelante. Por ahora solamente
se desea enfatizar en que la DPPPS se refiere a la naturaleza
aprendida de los estilos de vida, y a la necesidad de que sus
transformaciones se materialicen en cambios objetivos del
comportamiento de la gente: hacer o no hacer, ése es el quid
Significación psicológica de la promoción y de la prevención
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10 • Psicología social de la salud
del asunto inherente a la DPPPS, pero entendiendo que esas
acciones no son un producto exclusivo de los fenómenos de
aprendizaje y de motivación individual, sino que obedecen a
múltiples determinantes de orden biológico, social, y cultu-
ral. De ahí la importancia que tienen los abordajes ecológicos
que asumen el análisis del estilo de vida en un marco que
toma en cuenta a todos sus múltiples determinantes, y que
asumen la interdisciplina y la transdisciplina como condicio-
nes imperativas de este abordaje científico.
Por otra parte, los comportamientos de riesgo y su modifica-
ción se ubican en el centro del análisis psicológico acerca de
la prevención, en especial de la prevención primaria. Psicoló-
gicamente se puede entender la prevención primaria como
la reducción de hábitos comportamentales de riesgo proba-
do para la adquisición de enfermedades o de otras disfunciones
(ej. consumo de sustancias psicoactivas, tabaquismo,
sedentarismo, etc.). Aprender a tener determinados compor-
tamientos (ej. utilizar el preservativo en prácticas sexuales
de riesgo), o a no tener otros (ej. dejar fumar) está en el cora-
zón mismo de la conceptualización psicológica acerca de la
prevención, conceptualización ésta que con alguna frecuen-
cia suele reducirse, erróneamente, a la simple noción de in-
formación y al manejo de la información acerca de los riesgos
(Piña & Obregón, 2003).
Esta confusión entre prevención e información, fruto de una
identificación reduccionista de lo psicológico con el conoci-
miento esquemático de las acciones (saber acerca de algo se
considera una condición suficiente para que la persona ac-
túe), ha sido la consecuencia de una conceptualización teóri-
ca derivada de la investigación sobre comunicación persuasiva,
y de una práctica en el campo de la salud asociada con esta
conceptualización que asume, sin fundamento suficiente, que
la modificación de los comportamientos de riesgo sucede con-
secuentemente a los cambios en actitudes, los cuales, a su
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vez, se consideran consecuentes a los cambios en el conoci-
miento, modelo conocido como K-A-P, sigla de Knowledge,
Attitude, Practice (Salleras Sanmartí, 1990). Como se anali-
zará en este texto, los procesos psicológicos subyacentes a la
intención de actuar son más que las expectativas y las actitu-
des, y la transformación de las intenciones en acciones no es
un paso automático, sino un paso que requiere de la planifi-
cación y del ejercicio del autocontrol personal. Por otra par-
te, la motivación, constructo que luego se agregó al modelo
K-A-P, debe analizarse en términos no circulares o tau-
tológicos, como suele hacerse cuando a la motivación se le
adjudica la causalidad de los comportamientos, tomando
como evidencia de “motivación” el comportamiento mismo.
En el abordaje de la DPPPS desarrollado en el presente texto,
la motivación se analizará, de manera diferente, como dispo-
nibilidad probabilística al cambio.
Algo que le ha restado importancia a la incorporación de una
dimensión psicológica al trabajo promotor y preventivo en
salud ha sido la ausencia de una comprobación objetiva de
las asociaciones entre estilos de vida y salud-enfermedad. En
consecuencia, ése es uno de los objetivos fundamentales en
el campo de la epidemiología comportamental, a partir de la
demostración empírica de reducciones en los índices de
morbi-mortalidad en asociación con la modificación de di-
chos estilos de vida, o a la demostración del aumento de
indicadores positivos de la calidad de vida en asociación con
la presencia incrementada de los factores protectores de la
salud. La dificultad metodológica que entraña una demostra-
ción de esta naturaleza hace que con alguna frecuencia se
incurra en afirmaciones extremas, sin suficiente sustentación,
que se atribuyan riesgos a la ausencia de factores psicosociales
de tipo “comodín” (ej. la autoestima, el soporte social; etc.), o
a que, en general, se atente contra una aproximación verda-
deramente científica desde la psicología al campo de la pre-
vención (Fernández Ríos, Cornes & Codesido, 1997).
Significación psicológica de la promoción y de la prevención
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12 • Psicología social de la salud
Otra confusión en la que suele incurrirse frecuentemente en
el abordaje psicológico de la prevención, se da en el manejo
conceptual, la implementación de acciones, y la valoración
de los resultados a través de los diferentes niveles de preven-
ción. Es frecuente, por ejemplo, la referencia al éxito o al
fracaso indiscriminados de alguna estrategia preventiva de
naturaleza psicológica, sin que se delimite el alcance real de
la misma (Greenberg et al., 2001). A manera de ilustración,
una estrategia de prevención del consumo de sustancias pue-
de operar adecuadamente en el nivel de la prevención pri-
maria o selectiva, cuando se aplica a personas en riesgo, pero
ser por completo inoperante si se aplica a personas que ya
abusan de ese consumo, las cuales ameritarían otro tipo de
acciones preventivas de naturaleza secundaria.
La promoción y la prevención, asociadas al fomento de los
hábitos protectores y a la reducción de los comportamientos
de riesgo respectivamente, tienen un sentido psicológico di-
ferencial, que las ubica como dos caras de una misma mone-
da, tal como se ilustra en la Gráfica 1.2. Mientras que la
promoción de la salud es, en términos de aprendizaje, un pro-
ceso apetitivo de adquisición de comportamientos por
reforzamiento positivo, la prevención es un proceso de apren-
dizaje de evitación de riesgos o amenazas, es decir, un proce-
so de modificación de comportamientos por reforzamiento
negativo.
En el marco de la psicología del aprendizaje, más espe-
cíficamente del aprendizaje por condicionamiento, el con-
cepto de reforzamiento se refiere a la presencia de una
consecuencia que sigue contingentemente a la realización de
una acción. Si la consecuencia es la presencia de un estímulo
apetecido por el organismo (en este caso por la persona), se
le denomina reforzamiento positivo; si la consecuencia es la
evitación de un estímulo aversivo, se le denomina refor-
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zamiento negativo. En el caso de la compleja conducta hu-
mana, la teoría del aprendizaje social (Bandura, 1987) pro-
pone que el principio primario de la motivación es la
anticipación que la persona hace acerca de la presencia de
dichasconsecuencias, en caso de que realice o deje de reali-
zar una determinada acción. Dicha anticipación, que se ana-
lizará en un capítulo posterior como expectativa de
reforzamiento-resultado, se propondrá como la base de la cual
arranca una escalera o sucesión de peldaños motivacionales,
que culmina en un incremento máximo de la probabilidad
de que la persona emita una conducta saludable.
Esa escalera que representa a la DPPPS no se reduce a la
expectativa de reforzamiento; esta expectativa se propone
apenas como el proceso psicológico fundamental que da
inicio al desarrollo de la motivación para la acción, pro-
Significación psicológica de la promoción y de la prevención
Gráfica 1.2. La promoción y la prevención representadas como dos
caras psicológicas de una misma moneda.
EDUCACIÓN
PARA LA SALUD
CIENCIAS SOCIALES Y HUMANAS
PSICOLOGÍA
CIENCIAS
NATURALES
ECONOMÍA
POLÍTICA
CIENCIAS DE LA SALUD
PROMOCIÓN
PREVENCIÓN
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14 • Psicología social de la salud
longándose en la fase motivacional mediante la acción de
otros procesos (expectativas de autoeficacia, actitudes nor-
mativas, balances decisionales), y continuándose en la fase
volitiva o de acción propiamente dicha, mediante la opera-
ción de procesos de planificación y manejo de las contin-
gencias indispensables para que haya acción (autocontrol).
Los resultados de la acción, más exactamente la interpreta-
ción sobre las relaciones causales entre la acción y sus con-
secuencias, que van a confirmar o a no confirmar las
expectativas de reforzamiento, actúan posteriormente para
determinar que la persona permanezca en la acción o, por
el contrario, la abandone.
Un mismo hábito de comportamiento (ej. hacer ejercicio
físico) puede promoverse como la resultante de un apren-
dizaje reforzado por los resultados apetecidos a corto plazo
(ej. el fortalecimiento muscular, la transformación de las
proporciones de tejido graso, el incremento de la resistencia
física, etc.), caso en el cual se aprende por mecanismos de
expectativa de reforzamiento positivo. O puede promoverse
como la resultante de un aprendizaje motivado en expecta-
tivas de evitación de un daño a mediano y a largo plazo (ej.
la reducción de la amenaza de enfermedades potenciales
como la enfermedad coronaria del corazón, los accidentes
cerebrovasculares, etc.), caso en el cual se aprende por me-
canismo de expectativa de reforzamiento negativo. Se trata
del mismo hábito de comportamiento, enfocado bajo dos
ópticas psicológicas distintas, que se ubican como las dos
caras de la moneda (Flórez Alarcón, 2000a). Que la perso-
na permanezca o no en la práctica del ejercicio va a depen-
der, a largo plazo, de que se produzcan o no los resultados
esperados.
El enfoque psicológico que se adopte para motivar al apren-
dizaje del hábito puede conducir a resultados muy diferen-
tes, tal como lo atestigua la mayor probabilidad de éxito en
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el aprendizaje de quienes asumen una posición proactiva fren-
te al ejercicio físico (Astudillo García & Rojas Russell, 2006),
en contraste con la mayor probabilidad de fracaso de quienes
asumen una posición de corte defensivo, en la búsqueda de
consecuencias inciertas, como podría ser la evitación de una
supuesta enfermedad (Sánchez, Torres & Velásquez, 2005).
En la Gráfica 1.2 se anotan algunas de las disciplinas tradi-
cionales que intervienen en la práctica de la educación para
la salud, tomada ésta como medio esencial para realizar ac-
tividades de promoción y de prevención. Las flechas en lí-
neas punteadas representan el carácter interdisciplinario y
transdisciplinario de la promoción y de la prevención, in-
cluida la acción política y la intervención comunitaria, mien-
tras que las flechas continuas representan el aporte
disciplinario que cada una de las diversas áreas de conoci-
miento realiza con el mismo propósito, en particular la psi-
cología, a través de su participación en las actividades de
educación para la salud.
Tomadas en conjunto, la promoción y la prevención consti-
tuyen dos de las tareas más importantes que debe cumplir la
psicología en el ámbito actual de la salud. Desde una pers-
pectiva de salud pública, la psicología, en especial la psicolo-
gía social de la salud, está llamada a apoyar a las comunidades
para que se opere una verdadera reducción en la incidencia y
en la prevalencia de comportamientos indeseables para la
salud, mediante el desempeño de roles profesionales muy
diversos, que se alejan de la clínica tradicional, como son los
siguientes: el apoyo a la comunidad en la toma e imple-
mentación de decisiones que le permitan llegar a algunas
metas en materia de calidad de vida; el desarrollo de estrate-
gias que favorezcan el cambio comunitario frente a prácticas
nocivas con gran arraigo cultural; la participación en obser-
vatorios que permitan documentar los cambios en indicadores
de salud y enfermedad (ej. observatorios de consumo de sus-
Significación psicológica de la promoción y de la prevención
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16 • Psicología social de la salud
tancias, observatorios de calidad de vida, observatorios de
conducta violenta, etc.); la investigación para el desarrollo de
una psicología preventiva sustentada en la evidencia; y la asis-
tencia a los equipos interdisciplinarios encargados de la pre-
vención, para que éstos se apropien de todas las posibilidades
teóricas y metodológicas que la psicología científica les pue-
de aportar para una desempeño más eficaz de sus labores
(Biglan & Smolkowski, 2002).
Refiriéndose específicamente al aporte de la psicología como
disciplina científica, la pregunta que surge de inmediato es:
¿cuáles son las variables relevantes de tipo psicológico que
configuran esa dimensión de la promoción y de la preven-
ción? En otras palabras, ¿cuál es la DPPPS. La respuesta a esa
pregunta tiene una gran importancia, en la medida en que
esa respuesta se refiere a modelos conceptuales particulares
que proponen un conjunto de variables que deben tomarse
en cuenta para predecir el éxito de las actividades de promo-
ción de la salud y de prevención de las enfermedades o
disfunciones. El análisis de las respuestas a esta pregunta
constituye el objetivo central del presente libro, en el que
se abordan directamente las variables psicológicas que pa-
san a formar parte de la DPPPS, lo cual ha dado lugar a
diversos modelos psicosociales acerca de la promoción y de
la prevención (RPSP, 1998). Sin embargo, antes de pasar a
hacer ese análisis acerca de los modelos psicosociales de la
promoción y de la prevención, se hará una reflexión acerca de
las implicaciones psicológicas que tiene la adopción de al-
gún modelo de educación para la salud.
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• 17
LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD Y SU FUNCIÓN EN EL
CAMPO DE LA PROMOCIÓN/PREVENCIÓN
En la Gráfica 1.2 se representa la educación para la salud
como la actividad medular que se ubica en el centro de la
promoción y de la prevención, pero no se confunde con ellas.
Con frecuencia se confunde a la promoción de la salud con
la educación para la salud, cuando en realidad ésta es apenas
un aspecto muy esencial de la promoción de la salud y de la
prevención. Algunos autores (ej. Green & Kreuter, 1991; Terris,
1996) atribuyen el origen de esa confusión al informe Gente
sana: informe del cirujano general sobre la promoción de la sa-
lud y prevención de la enfermedad (DHEW, 1979), ya que en
él se iguala la promoción con los cambios de estilo de vida
que se fomentan en el individuo a través de la educación
para la salud, mientras que la prevención se refiere a la pro-
tección frente a los riesgos y las amenazas para la salud pro-
venientes del medio ambiente.
La educación para la salud es un procedimiento de corte
transdisciplinario, cuyo objetivo último conduce a la trans-
formación efectiva de los estilos de vida en un sentido favo-
rable para la calidad de vida, por lo cual la noción de
aprendizaje, o cambio de comportamiento, resulta capital e
inherente para el logro de sus metas.Polaino Lorente (1987)
propone como objetivo de la educación para la salud una
combinación de múltiples y diversas estrategias de aprendi-
zaje que garanticen la adopción voluntaria de comporta-
mientos favorables para el sostenimiento de la salud, por
parte de las personas. Sin embargo, vista a la luz de los retos
y de los roles que la situación actual le exige desempeñar a
la psicología, como los anotados antes, esta noción tradicio-
nal de educación para la salud debe transcenderse, para tam-
bién plantear metas de corte comunitario, en una línea
similar a la que establece el modelo Precede-Proceed de
educación para la salud, propuesto por Green & Kreuter
Significación psicológica de la promoción y de la prevención
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18 • Psicología social de la salud
(1991), el cual concibe las acciones educacionales en fun-
ción de las metas de calidad de vida establecidas por la pro-
pia población afectada.
En una alusión a estos retos, el editorialista de la importan-
te revista Health Education Research, reconocida inter-
nacionalmente en el campo de la educación para la salud
(Tones, 2002), propone una nueva visión en educación para
la salud, una conceptualización más radical, necesaria para
poder contrarrestar prácticas sociales contrarias que tienen
una amplia sustentación política. Él hace su propuesta a
partir de un análisis apoyado en datos aportados por el Inter-
national People´s Health Council (IPHC), organismo que con-
sidera que
las políticas de las estructuras de poder dominantes en la actua-
lidad –unidas como están a poderosos intereses económicos–
han contribuido a precipitar y empeorar la actual crisis social,
económica, medioambiental y sanitaria de la humanidad. Esas
estructuras, que prosperan sobre la desigualdad e iniquidad so-
cial, son muy resistentes al cambio. Ellas también tienen un vas-
to poder y una vasta riqueza. Por esta razón, en la actualidad los
cambios que pueden conducir a un orden mundial más saluda-
ble deben conducirse a través de un amplio movimiento popu-
lar que tenga una suficiente y fuerte coordinación, de tal manera
que pueda forzar a esas estructuras a escuchar y a ceder (p.1,
original en inglés1).
Este planteamiento revolucionario en educación para la sa-
lud se puede entender como una crítica al enfoque centrado
exclusivamente en el aprendizaje individual, para abogar por
un enfoque más centrado en el cambio social y político, que
no eluda la necesidad de alterar en sus raíces las prácticas
socioculturales nocivas, mediante el incremento de la con-
1 Todas las citas textuales que se hacen a lo largo del libro, cuyo original se
encuentra en inglés, han sido traducidas por el autor del presente escrito.
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• 19
ciencia crítica, la adopción de pedagogías alternas (ej. la pro-
puesta de pedagogía del oprimido hecha por Freire), los en-
foques educacionales más centrados en el desarrollo de
competencias para la acción y el uso en gran escala de los
medios masivos de comunicación. Sin lugar a dudas, este
nuevo enfoque conduce a la necesidad de fomentar la
interlocución entre los actores del mundo de la ciencia, en
este caso de la ciencia que sustenta la educación para la sa-
lud, con los actores del mundo de la política, en este caso de
quienes deciden las políticas públicas sanitarias (Flórez
Alarcón, 1999).
Al enfoque de educación para la salud centrado en el indivi-
duo, así como al centrado en el cambio social, los comple-
menta un tercer enfoque de tipo transcultural (Juárez &
Encinas, 2003), que aboga por el respeto a las prácticas cul-
turales de los diversos conglomerados o grupos sociales que
confluyen en nuestras sociedades multiculturales. Ese respe-
to a la diversidad cultural, que implica tolerancia y diálogo,
no significa la aceptación de las prácticas contrarias a la salud
que se reproducen a través de procesos de socialización y de
endoculturación, sino que se da junto con una acción trans-
formadora de estructuras y de costumbres, en torno a valores
en los que las diversas culturas se identifican, valores que
tienden a aceptarse universalmente como medios ineludibles
para la búsqueda del bienestar humano.
Una aproximación integral de síntesis que incorpora elemen-
tos conceptuales propuestos por los diversos enfoques de
educación para la salud es la aproximación ecológica (ej.
Weissberg, 1991) que enfatiza en algunos elementos que debe
reunir una educación para la salud (los programas de promo-
ción y de prevención) que aspire a ser de alta calidad y ver-
daderamente efectiva. Entre estos elementos se pueden
destacar:
Significación psicológica de la promoción y de la prevención
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20 • Psicología social de la salud
a) Que sea una educación multifactorial, esto es, que tome
en cuenta factores de diversa naturaleza, los cuales consti-
tuyen el objetivo de estudio de diversas disciplinas cientí-
ficas, por lo cual la educación para la salud es una meta
eminentemente inter y transdisciplinaria.
b) Que sea multinivel, lo que significa que debe tomar en cuen-
ta la acción a través de los múltiples niveles en los que trans-
curre la vida de la persona, empezando por el nivel individual
mismo, y continuando con la familia, la escuela, la comuni-
dad circundante, y el medio social. Se trata de una aproxi-
mación como la propuesta por Bronfenbrenner (1977),
en la cual se incorporan y se toman en cuenta el individuo
(microsistema); la familia y la escuela (mesosistema); y
las influencias sociales provenientes del exosistema (so-
ciedad) y del macrosistema (cultura).
c) Que sea masiva, esto es, que sea permanente y duradera,
utilizando múltiples medios de influencia (en especial los
medios masivos de comunicación), y no circunscrita ex-
clusivamente a acciones transitorias y aisladas. En alguna
medida esta característica hace referencia a la necesidad
de fomentar la práctica permanente como medio de con-
solidación del aprendizaje y de los cambios de comporta-
miento, para que éstos se incorporen a la cultura y generen
nuevas costumbres.
d) Que sea objetiva, esto es, que se sustente en conocimien-
tos científicos aportados por las diversas disciplinas (bio-
logía, epidemiología, ciencias sociales, educación, etc.). Para
tomar una idea contemporánea, puede decirse que se as-
pira a una educación para la salud “sustentada en la evi-
dencia”, en la cual la estructuración de los programas, su
evaluación de impacto, y su evaluación de resultados, pa-
sen la prueba del escrutinio empírico, de acuerdo con prin-
cipios de metodología científica, cuantitativa y cualitativa.
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• 21
Los modelos que sustentan las actividades de educación para
la salud son diversos y así mismo son diversas sus impli-
caciones psicológicas. Ya antes se hizo mención a modelos
que se centran en el cambio del comportamiento indivi-
dual, a modelos que enfatizan en el papel de lo político-
social, y a los que lo hacen en el papel de lo cultural.
McKenzie & Smeltzer (1997) mencionan diversos modelos
que plantean secuencias de fases en la planeación, imple-
mentación y evaluación de un proceso de educación para la
salud. Dichos modelos son, por ejemplo, el Precede-Proceed
Model, el Model for Health Education Planning (MHEP),
el Comprehensive Health Education Model (CHEM), el
Model for Health Education Planning and Resource
Development (MHEPRD), y el Generic Health/Fitness
Delivery System (GHFDS). Cualquiera de estos modelos
contempla fases diagnósticas, fases de intervención en las
que deben tomarse decisiones acerca de los factores a mo-
dificar y de los medios o actividades conducentes a esa
modificación, y fases de evaluación del impacto.
Uno de los programas fundamentales que sustentan las ideas
que se proponen en este libro acerca de la DPPPS es el de
educación para la salud en la escuela, o de “escuela saluda-
ble”, conocido como Tipica (Flórez Alarcón & Sarmiento,
2004; Flórez Alarcón, 2005a; Tipica, página web). La sigla
Tipica está conformada por las letras iniciales de algunosfac-
tores psicosociales de protección que se promueven en los
niños y las niñas que reciben el programa: T de tolerancia a la
frustración, I de información, P de presión de grupo, I de
integración escolar, C de comunicación asertiva y A de
autoestima. En el diseño e implementación de Tipica se han
seguido principios fundamentales propuestos por el modelo
Precede-Proceed de educación para la salud (Green & Kreuter,
1991; véase Green, página web, para una mención extensa
de las aplicaciones que se han hecho de Precede-Proceed).
En algunos casos, esa propuesta, principalmente la hecha en
Significación psicológica de la promoción y de la prevención
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22 • Psicología social de la salud
la fase Precede, se ha adoptado de una manera formal y siste-
mática como contexto teórico y metodológico para el desa-
rrollo de algunas experiencias que sustentan a Tipica (ej.
García, Owen & Flórez Alarcón, 2005). En otros casos sim-
plemente se busca orientar el trabajo según los parámetros
generales de Precede-Proceed, dado que Tipica es un progra-
ma de promoción de la salud en la escuela que realizan estu-
diantes de psicología de la Universidad Nacional de Colombia,
dirigidos por el autor, en un contexto de prácticas docente-
asistenciales, las cuales no siempre permiten adecuar las acti-
vidades a formatos de investigación cuasiexperimental
precisos. Entre las orientaciones de Precede-Proceed que se
han tratado de implementar de manera sistemática pueden
mencionarse las siguientes, correspondientes a las fases esta-
blecidas por dicho modelo, las cuales se representan en la
Gráfica 1.3.
1) Las orientaciones correspondientes a la fase de diagnóstico
social (fase 1 de Precede), que sugieren analizar con la
población cuál es la situación actual de su calidad de vida
y cuáles son algunas de sus necesidades sentidas para me-
jorar esa calidad de vida. Ese estado de la calidad de vida
de la gente constituye, de acuerdo con Precede-Proceed,
el punto de partida y el objetivo final de todas las acciones
de educación para la salud que se vayan a implementar en
un programa de promoción o de prevención.
2) Las orientaciones correspondientes a la fase de diagnósti-
co epidemiológico (fase 2 de Precede), que sugieren ligar
algunos problemas de salud con las decisiones que se adop-
ten para contribuir al mejoramiento de la calidad de vida
de la población. Se han tomado en particular algunas fuen-
tes secundarias, y se han indagado algunos datos prima-
rios, que indican la importancia de atender a problemáticas
de consumo de sustancias psicoactivas y a problemáticas
de violencia difusa en la escuela, en el barrio, y en la fami-
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• 23
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24 • Psicología social de la salud
lia, como objetivos epidemiológicos de gran relevancia en
este sector poblacional.
3) Las orientaciones correspondientes a la fase de diagnóstico
conductual y medioambiental (fase 3 de Precede), que su-
gieren priorizar factores conductuales y ambientales aso-
ciados con los problemas de salud como los mencionados
antes. Particularmente se han elegido algunos patrones de
comportamiento complejo que, de acuerdo con la revi-
sión de literatura y otras fuentes secundarias (Barker, 2000;
Jessor, Turbin, & Costa, 1998), se asocian a manera de riesgo
(cuando son deficitarios) o de protección (cuando son
normales) con múltiples problemáticas, entre ellas las de
consumo de sustancias psicoactivas y de violencia. Estos
patrones complejos de comportamiento forman parte esen-
cial de lo que se ha denominado como “habilidades para
la vida”, las cuales encajan en las metas sugeridas por la
Organización Panamericana de la Salud para los progra-
mas de escuela saludable (OPS, página web; Mangrulkar,
Whitman & Posner, 2001; Bejarano, Ugalde & Morales,
2005). También son patrones de comportamiento que
encajan con precisión dentro de un enfoque de promo-
ción del bienestar humano que propone un currículo es-
colar que no sólo se oriente por objetivos de corte
académico, sino que se oriente, además, por objetivos ten-
dientes al logro de la competencia social y del control
emocional, aspectos que se consideran esenciales para la
autorrealización del ser humano (Weissberg, Caplan &
Harwood, 1991; Weissberg, Kumpfer & Seligman, 2003;
Greenberg et al., 2003, Norris, 2003). Debe anotarse que
Tipica no es un programa de prevención específica de la
farmacodependencia o de la violencia; se trata de un pro-
grama de prevención universal de la salud mental, forma
de prevención asimilable a promoción de la salud
(Greenberg, Domitrovich & Bumbarger, 2001). En este
último sentido, Tipica encaja dentro de la corriente deno-
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• 25
minada “psicología positiva”, aplicada a prevención pri-
maria y a promoción de la salud (Carruthers & Hood, 2004;
Meyers & Meyers, 2003; Seligman, 1991; Seligman et al.,
2003). Esta orientación positiva y promotora para los pro-
gramas de escuela saludable es uno de los lineamientos
que surgieron de un trabajo de investigación realizado en
la Universidad Nacional de Colombia (Flórez Alarcón, et
al., 2006), en el cual se pudo constatar el énfasis excesiva-
mente preventivo de los programas de escuela saludable
del Distrito Capital de Bogotá, ligados a acciones tradicio-
nales de educación para la salud, y la ausencia de acciones
de prevención universal y de promoción de la salud, en
especial de la salud mental.
4) Las orientaciones correspondientes a la fase de diagnóstico
organizacional y educacional (fase 4 de Precede), que su-
gieren seleccionar algunos factores predisponentes,
capacitantes, y reforzantes, cuya modificación puede con-
ducir a cambios en el comportamiento y en el medio am-
biente que favorezcan el logro de los resultados
epidemiológicos esperados. Es en esta fase de Precede-
Proceed donde cobra más importancia la adopción de un
modelo o conceptualización psicosocial que apunte a fac-
tores relevantes y a metodologías que impacten su modi-
ficación. En la experiencia inicial de Tipica se adoptó el
modelo de etapas conocido como Proceso de Adopción
de Precauciones (PAP) (Weinstein, 1988; Weinstein &
Sandman, 2002) para guiar tanto la selección de variables
relevantes como la especificación de pasos o etapas que
deben seguirse en el proceso de cambio (Flórez Alarcón,
1998; 2002). La metodología que se sigue actualmente
para la modificación de los factores psicosociales a los que
se refiere la sigla Tipica es, precisamente, la incorporada
en la DPPPS, la cual enfatiza en la selección de variables
de tipo cognoscitivo en la fase motivacional