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1 2 3 NEUROPSICOLOGÍA DENEUROPSICOLOGÍA DENEUROPSICOLOGÍA DENEUROPSICOLOGÍA DENEUROPSICOLOGÍA DE LÓBULOS FRONTALESLÓBULOS FRONTALESLÓBULOS FRONTALESLÓBULOS FRONTALESLÓBULOS FRONTALES C O L E C C I Ó N JUAN MANZUR OCAÑA Vida y Salud Social 4 Candita Victoria Gil Jiménez Rectora 5 NEUROPSICOLOGÍA DENEUROPSICOLOGÍA DENEUROPSICOLOGÍA DENEUROPSICOLOGÍA DENEUROPSICOLOGÍA DE LÓBULOS FRONTALESLÓBULOS FRONTALESLÓBULOS FRONTALESLÓBULOS FRONTALESLÓBULOS FRONTALES Julio César Flores Lázaro Universidad Juárez Autónoma de Tabasco División Académica de Ciencias de la Salud Villahermosa, Tabasco, México 2006 http://booksmedicos.org 6 Primera edición, 2006 © Universidad Juárez Autónoma de Tabasco División Académica de Ciencias de la Salud Ave. Gral. Gregorio Méndez Magaña No. 2838-A Col. Tamulté Villahermosa, Tab. C.P. 86150 Portada: Imagen por resonancia magnética funcional que muestra las áreas de acti- vación de la corteza prefrontal, cuando se realiza una tarea metacognitiva de “sensa- ción de conocimiento” (“feeling of knowing“). Obtenida del artículo: Neural correlates for feeling-of-knowing: an FMRI parametric analysis. Neuron, 2002 Sep 26;36(1):177- 86. Con autorización del autor correspondiente: Yasushi Miyashita. Queda prohibida la reproducción parcial o total de la presente obra, sin contar previamente con la autorización expresa y por escrito del titular, en términos de la Ley Federal del Derecho de Autor. ISBN: 968-5748-74-8 Impreso y hecho en México 7 A mis padres/abuelos: Ángela y Julio 8 9 ÍNDICE Agradecimientos ........................................................................................ 15 Prólogo ....................................................................................................... 19 Presentación .............................................................................................. 21 Introducción................................................................................................ 23 Capítulo 1 Anatomía funcional de los lóbulos frontales ....................................... 33 Corteza motora y premotora ...................................................................... 37 Corteza órbito-frontal ................................................................................. 38 Corteza fronto-medial ................................................................................. 40 Corteza prefrontal dorsolateral ................................................................... 41 Diferencias hemisféricas ............................................................................ 43 Conexiones funcionales ............................................................................. 44 Sistemas de neurotransmisión ................................................................... 46 Neurodinámica ........................................................................................... 47 Perspectiva filogenética ............................................................................. 50 Capítulo 2 Neuropsicología de lóbulos frontales .................................................... 53 Modelos neuropsicológicos ........................................................................ 56 Modelo de Luria ......................................................................................... 56 Sistema de supervisión atencional ............................................................. 64 Memoria de trabajo .................................................................................... 66 Modelo de dominios múltiples .................................................................... 69 Modelo de marcadores somáticos ............................................................. 71 Modelo de complejos de eventos estructurados y unidades de manejo de conocimiento ......................................................................... 73 Modelo de organización jerárquica ............................................................ 74 Modelo de filtro atencional ......................................................................... 76 Modelo de procesamiento temporal ........................................................... 77 Funciones ejecutivas.................................................................................. 77 Participación y contribución de los lóbulos frontales en diferentes procesos psicológicos ............................................................................. 80 Atención ..................................................................................................... 80 Regulación de los estados de activación ................................................... 82 Control inhibitorio ....................................................................................... 83 Memoria ..................................................................................................... 85 http://booksmedicos.org 10 Lenguaje .................................................................................................... 87 Función reguladora del lenguaje ................................................................ 88 Percepción ................................................................................................. 89 Aprendizaje ................................................................................................ 90 Pensamiento .............................................................................................. 90 Planeación ................................................................................................. 93 Flexibilidad mental ..................................................................................... 94 Organización y ejecución secuencial de movimientos y acciones ............. 95 Estados afectivos y conducta social .......................................................... 96 Capacidad de mentalización (Teoría de la mente) ..................................... 98 Metacognición ............................................................................................ 99 Monitoreo metacognitivo .......................................................................... 100 Control Metacognitivo .............................................................................. 101 Fenómenos metacognitivos ..................................................................... 101 Toma de decisiones y metacognición ...................................................... 102 Metacognición y solución de problemas .................................................. 103 Diferencias funcionales entre hemisferios ............................................... 105 Capítulo 3 Desarrollo neuropsicológico de lóbulos frontales ............................. 109 Neurodesarrollo de la corteza prefrontal .................................................. 111 Modelos de desarrollo de funciones ejecutivas ....................................... 117 Desarrollo del autocontrol ........................................................................ 117 Modelo de tres factores............................................................................ 117 Modelo de complejidad creciente............................................................. 118 Investigaciones neuropsicológicas........................................................... 118 Trastornos del desarrollo ......................................................................... 125 Déficit de atención.................................................................................... 127 Autismo .................................................................................................... 132 Alteraciones en el desarrollo de conductas sociales ............................... 134 Capítulo 4 Neuropsicología del daño frontal y síndromes frontales................... 137 Aspectos neuropsicológicos..................................................................... 140 Síndromes frontales................................................................................. 141 Síndrome prefrontal ................................................................................. 142 Síndrome prefrontal-medial ...................................................................... 143 Síndrome órbito-frontal ............................................................................ 143 Síndrome premotor .................................................................................. 145 Síndrome fronto-temporal ........................................................................ 148 Alteraciones del sistema atencional de supervisión................................. 149 http://booksmedicos.org 11 Alteraciones de la memoria de trabajo..................................................... 149 Alteraciones de la conducta social y afectiva........................................... 150 Alteraciones en funciones ejecutivas ....................................................... 150 Funciones afectadas por el daño frontal .................................................. 152 Atención ................................................................................................... 152 Percepción visual ..................................................................................... 154 Memoria ................................................................................................... 156 Lenguaje .................................................................................................. 160 Pensamiento ............................................................................................ 163 Actividad constructiva .............................................................................. 166 Alteraciones en metacognición ................................................................ 166 Procesamiento del tiempo........................................................................ 168 Estados afectivos y conducta................................................................... 168 Alteraciones en la capacidad de mentalización (Teoría de la mente) ...... 172 Cuadros clínicos por diferencias hemisféricas ......................................... 174 Trastornos psiquiátricos ........................................................................... 178 Esquizofrenia ........................................................................................... 178 Funciones ejecutivas................................................................................ 182 Trastorno obsesivo compulsivo ................................................................ 186 Demencias frontales ................................................................................ 187 Perspectiva funcional ............................................................................... 189 Reflexión neuropsicológica clínica ........................................................... 189 Capítulo 5 Evaluación neuropsicológica de lóbulos frontales ............................ 191 Evaluaciones clínicas ............................................................................... 194 Evaluaciones psicométricas ..................................................................... 194 Evaluaciones en neuropsicología cognitiva ............................................. 195 Torre de Hanoi .......................................................................................... 197 Stroop....................................................................................................... 198 Memoria de trabajo .................................................................................. 200 Fluidez...................................................................................................... 200 Laberintos ................................................................................................ 201 Señalamiento autodirigido........................................................................ 201 Prueba de trazado de caminos ................................................................ 202 Prueba de juego Iowa .............................................................................. 202 Prueba de diferencias cognitivas ............................................................. 203 Evaluación de las capacidades de mentalización .................................... 204 Cuestionarios y escalas de conductas frontales ...................................... 204 Evaluación del desarrollo de valores y conducta social ........................... 205 Propuesta de evaluación de Luria............................................................ 206 Concepto de sistema funcional complejo................................................. 206 http://booksmedicos.org 12 Conceptos para la evaluación .................................................................. 207 Capítulo 6 Rehabilitación neuropsicológica del daño frontal .............................. 213 Programas específicos de rehabilitación ................................................. 218 Rehabilitación de las formas activas del pensamiento ............................ 221 Rehabilitación de la memoria ................................................................... 221 Percepción visual ..................................................................................... 222 Afasia dinámica ........................................................................................ 222 Rehabilitación en niños ............................................................................ 223 Conclusiones .......................................................................................... 229 Bibliografía ............................................................................................. 235 http://booksmedicos.org 13 ÍNDICE DE FIGURAS CAPÍTULO 1 Pág. Figura 1. Vista dorsolateral de la zona motora y premotora. 38 Figura 2 . Vista de la corteza órbito-frontal. 39 Figura 3. Vista medial de la corteza frontal. 41 Figura 4. Vista dorsolateral de la corteza frontal. 42 CAPÍTULO 2 Figura 5. Esquema adaptado del modelo de supervisión atencional (Shallice y Burgess, 1991). 66 Figura 6. Esquema modificado y adaptado de Baddeley, (1990). 69 Figura 7. Esquema adaptado a partir de Goldman-Rakic, (1998). 71 http://booksmedicos.org 14 http://booksmedicos.org 15 AGRADECIMIENTOS Quiero agradecer el apoyo de mi familia, amigos y maestros, quienes desde mis estudios de licenciatura me han apoyado y acompañado en esta fantástica travesía del conocimiento de la naturaleza humana. A mi universidad: la Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, en la cual inicié mi formación en la Psicología, esta ciencia apasionante y a la vez la más profunda de todas. En ella se originaron mis dudas de conocimiento profesio- nal, las cuales aún sigo contestando, porque el conocimiento es un proyecto de vida y no sólo una etapa en la formación de los individuos. A mi país (el mejor de todos), por permitir que a pesar de todos los obs- táculos autoimpuestos, las personas que tenemos ilusiones, planes de supe- ración y de lograr objetivos trascendentales, podamos conseguirlos. A todos mis profesores y amigos de la maestría en Diagnóstico y Rehabi- litación Neuropsicológica de la BUAP. En especial a mis amigos María Guadalupe Planell Sánchez y Héctor Juan Pelayo González, por realizar la revisión técnica del manuscrito y por sus valiosos comentarios para enriquecerlo. A mi maestro y amigo: José Ovidio Cornelio Nieto, neurólogo pediatra. Excelente profesor de neuroanatomía y neurorregulación de la conducta, por las clases que en realidad eran cátedras altamente científicas y apasionantes. Por infundir la pasión por la neuroanatomía funcional, neurofisiología y neuropsicología, así como también por darme la oportunidad de compartir su experiencia clínica en los trastornos del neurodesarrollo, tanto en el Hospital de Pediatría “Rodolfo Nieto Padrón” como en la práctica privada. Distinguidoy muy fuera de serie Dr. Honoris Causa: Juan José Beauregard de la Cruz por sus apasionantes y didácticas clases de neurofisiología y filo- sofía de la vida. A mi amigo: José Manuel Díaz Gómez, pediatra, nutriólogo y maestro en Ciencias. Jefe y compañero de trabajo en el área de Investigación del Hos- pital de Pediatría “Rodolfo Nieto Padrón”. Por todo su apoyo en la difícil y a veces incomprendida tarea de promoción de la investigación y generación de conocimiento científico. A la M.A. Candita Victoria Gil Jiménez, Rectora de la UJAT, por todo el apoyo para la publicación de esta obra. http://booksmedicos.org 16 A la Lic. Asunción Ramírez Frías, ejemplar directora de la División Aca- démica de Ciencias de la Salud, por su apoyo constante en mi desempeño como profesor de la Licenciatura en Psicología en la UJAT y en la realización del libro. A la Psic. Adriana Martínez, por todo el importante apoyo (y la paciencia) para la impresión de esta obra. A Jacqueline Priego Hernández, por su importante apoyo en la revisión del libro. A la Dra. Feggy Ostrosky Shejet, por la distinción de permitirme ser su alumno, y por la oportunidad de aprender y desarrollar mi conocimiento, bajo su tutoría en el doctorado en Psicología de la UNAM; así como por darme la confianza de formar parte de su grupo de colaboradores en el laboratorio de Neuropsicología y Psicofisiología de la UNAM, por sus valiosos comentarios para mejorar esta obra. Sobre todo por representar un ejemplo muy importan- te a seguir en mi formación profesional en Neuropsicología. Finalmente a todos mis amigos del laboratorio de Neuropsicología y Psicofisiología de la UNAM: Alicia Vélez, Azucena Lozano, Daniel Santana, Diana Brito, Elizabeth Aveleyra, Esther Gómez, Gabriela Castillo, Gabriela Medina, Maura Ramírez, Miguel Arellano, Nallely Arias, Nuria Lanzagorta y Silvia Mejía y del doctorado en Psicología de la UNAM; por compartir la pasión por el conocimiento y a la vez, hacerme sentir que no soy el único idealista... http://booksmedicos.org 17 “Finalmente ¿por qué molestarse por todo este enredo acerca de la corteza prefrontal? ¿Es porque los científicos merecen estudiar lo que les apasiona? Ciertamente la fascinación atrae y mantiene a muchos investigadores hacia el tema de los lóbulos frontales. Sin embargo, ésta no es la verdadera razón por la que invertimos nuestro tiempo estudiando la corteza prefrontal, en vez de esto, sabemos que esta región cerebral contiene la llave para la comprensión de la cognición normal y anormal, con profundas implicaciones tanto para el individuo como para la sociedad”. Robert Knight y Donald Stuss “Principles of frontal lobe function” http://booksmedicos.org 18 http://booksmedicos.org 19 PRÓLOGO Los esfuerzos por integrar la ciencia y la investigación científica a la for- mación profesional así como a la vida diaria de los sujetos, está rindiendo frutos. La conciencia sobre la importancia de la ciencia en la vida profesional y en la vida diaria de los individuos tiene grandes ventajas, pero también tiene algunos riesgos. La posibilidad de hacer investigación empírico-analítica des- de los primeros años de la licenciatura, así como en un gran número de maes- trías, ha provocado que el conocimiento se valide de una forma muy sólida y científica. El riesgo de esta situación ha sido que en la generación y construc- ción del conocimiento científico se ha preferido casi exclusivamente este tipo de generación de conocimiento como si fuera el único que existiera. El impulso que se le ha dado en nuestro país y en Latinoamérica a la Neuropsicología ha producido resultados similares, la conciencia de la impor- tancia de la neuropsicología para la comprensión, evaluación y rehabilitación de los diversos síndromes producidos por el daño cerebral es cada vez mayor y casi llega a niveles aceptables en nuestro medio. Sin embargo, tanto a nivel local como internacional la excesiva fragmentación de los procesos que se estudian conllevan a la visión parcializada sobre la Neuropsicología de lóbu- los frontales. El concepto de sistema funcional como el objeto de estudio de la Neuropsicología poco a poco se diluye en las investigaciones analíticas de las Neurociencias. Uno de los objetivos del libro es seguir destacando la particu- laridad y la importancia de la Neuropsicología ante las neurociencias. Tanto Pavlov como Einstein han advertido que un verdadero científico no es aquel que conoce e investiga la X la Y y la Z de la ciencia, sino aquel que puede comprender el ABC de la misma. Siempre se confunde lo básico con lo mínimo, con frecuencia se lee lo necesario, pocas veces lo suficiente. Con este libro se pretende regresar a la práctica de la lectura sistematizada y al desarrollo de una visión básica, amplia y metacognitiva del tema, a ir más allá de la investigación empírica y analítica. A la práctica olvidada de la inclu- sión de todos los modelos posibles en la integración de conocimientos de diversas áreas, perspectivas, enfoques y niveles de análisis. Esta es una de las principales enseñanzas que A.R. Luria nos ha heredado. http://booksmedicos.org 20 http://booksmedicos.org 21 PRESENTACIÓN Los lóbulos frontales han tenido una expansión dramática a lo largo de la evolución de la especie humana. En los humanos, la corteza frontal abarca aproximadamente 30% de la superficie cortical. A pesar de su gran tamaño, sus funciones permanecieron desconocidas hasta la segunda mitad del siglo XX, debido fundamentalmente a que los pacientes con lesiones masivas de los lóbulos frontales pueden presentar cambios dramáticos en la personalidad y en el comportamiento, pero mantienen intactos la sensación, el movimiento, la conciencia y la mayor parte de las funciones cognoscitivas. Estos casos perdieron su enigma cuando se detectó que el mismo paciente que daba res- puestas ejemplares acerca de las conductas que debía seguir en la resolución de conflictos sociales y morales durante la valoración neuropsicológica y estructurada, actuaba en la vida real con una falta total de juicio. Gracias al desarrollo de la neuroimagen, la neurología conductual, de la neuropsicología y de la neurociencia en poco tiempo se ha recolectado una gran cantidad de información básica y clínica relacionada con la estructura y la función de los lóbulos frontales. Poco a poco se ha ido acumulando evidencia más precisa acerca de los cambios comportamentales asociados a las lesiones frontales y se ha documentado que algunos pacientes pueden presentar conductas pue- riles, profanas, irresponsables e irascibles, mientras que otros pierden la es- pontaneidad, la curiosidad y la iniciativa, y que también se pueden observar alteraciones en el razonamiento abstracto, en la generación de hipótesis, en la creatividad, en la solución de problemas y falta de flexibilidad cognoscitiva. Es frecuente la distracción y la falta de capacidad para atender a varios estí- mulos a la vez además de deficiencias para planear, secuenciar y organizar conductas. Actualmente se están identificando procesos específicos relacio- nados con diferentes regiones dentro de los lóbulos frontales y se ha observa- do un resurgimiento del papel que juegan en la emoción, el humor, la persona- lidad y la conciencia. Sin embargo, aún son enigmáticas, y aún queda mucho por aprender acerca del papel que juega en los aspectos cognoscitivos y emo- cionales de la vida humana. La enorme cantidad de datos relacionados con los lóbulos frontales ha hecho que sea prácticamente imposible, aun para el clínico más dedicado, que pueda seguir los nuevos descubrimientos. El libro: Neuropsicología de Lóbulos Frontales aporta una síntesis actualizada del conocimiento acumula- do acerca de esta región cerebral tan enigmática. Ofrece una perspectiva con- temporánea acerca de la neuroanatomía y neuropsicología de los lóbulos fron- http://booksmedicos.org 22 tales. Se revisa con detalle su desarrollo, los síndromes neuropsicológicos y sugerencias para la rehabilitación del dañofrontal. Los capítulos ofrecen una visión amplia y comprensiva de las funciones normales y anormales de los lóbulos frontales. En la sección de neuroanatomía se describe la morfología, las asimetrías estructurales y funcionales de los lóbulos frontales, en el capí- tulo de Neuropsicología se describe el papel de los lóbulos frontales en el lenguaje, atención, conducta, toma de decisiones, memoria, pensamiento, menta-lización-teoría de la mente, metacognición, entre otros. Se describen pruebas neuropsicológicas para evaluar los lóbulos frontales, y diversas técni- cas de rehabilitación. Neuropsicología de Lóbulos Frontales presenta un resumen integrado y accesible acerca de los avances recientes en la estructura y función tanto en la salud como en la enfermedad. El libro está dirigido a estudiantes y profesionistas interesados en actualizar su conocimiento acerca de las funcio- nes de los lóbulos frontales. Feggy Ostrosky-Solís http://booksmedicos.org 23 INTRODUCCIÓN La importancia de la corteza frontal en la conducta humana se puede advertir desde los primeros casos de pacientes con daño frontal que fueron formalmente estudiados y reportados. El más conocido es el caso de Phineas Gage, descrito por el doctor Harlow en el año de 1848. En este caso se repor- taron cambios de personalidad en este sujeto que previamente al daño frontal sufrido por una varilla metálica (que penetró a su cuerpo por los maxilares y salió dejando heridas en zonas frontales orbitales-ventromediales), era un sujeto disciplinado y muy trabajador, después del daño, se volvió una persona irresponsable, inatenta e irrespetuosa de las reglas sociales (Kertesz, 1994). Ya en esta misma época en otros pacientes se reportaron cambios bruscos de personalidad, desencadenamiento de los “instintos animales primitivos” y la perturbación del equilibrio “entre las cualidades intelectuales y animales” tal como Harlow había señalado (Luria, 1986, pág. 270). Posteriormente Star en 1884 y Welt en 1888 reportaban alteraciones de la vida emocional en los pa- cientes con lesión en las regiones órbito-frontales, como agresividad y otras alteraciones en la conducta (Kertesz, 1994). En esta época se señalaba que los pacientes con lesiones del polo frontal derecho llegaban a presentar en algún momento posterior a la lesión, estados de “debilidad mental” y “euforia”. En 1869 Hoffman reportaba que estos pacientes eran indiferentes a sus de- fectos y a las consecuencias sociales de los mismos, llegando incluso a con- siderarlos divertidos (Serón y cols., 1999). Después de estos reportes inicia- les surgieron otros que describían graves alteraciones de la iniciativa y la vo- luntad así como de capacidades intelectuales y afectivas, considerándose desde esta fecha que el síndrome “apático-akinético-abúlico” era exclusivo del daño frontal. También se identificaron algunas alteraciones del pensa- miento abstracto como el concretismo. En esta época se consideraba que el “síndrome frontal” se caracterizaba por la profunda alteración de las reaccio- nes afectivas, la falta de conflictos al tomar decisiones, que en los casos más graves, afectaba la actividad crítica de los propios actos y la evaluación cons- ciente de la conducta (Luria, 1986). Alrededor de la década de los setentas del siglo XIX, se desarrollaron investigaciones experimentales con animales (estimulación y extirpación), encontrando que en la mayoría de estos estudios los lóbulos frontales se com- portaban como zonas “mudas”, ya que no presentaban las alteraciones “fácil- mente” observables en animales y pacientes con lesiones en otras áreas del cerebro, llegándose a pensar que la corteza prefrontal era solamente una zona cerebral redundante con respecto a otras áreas del cerebro (Luria, 1986). http://booksmedicos.org 24 Paralelamente a esto, se empezaron a sistematizar las observaciones y des- cripciones clínicas de pacientes con daño frontal y aunque estas dos líneas permitieron la acumulación de una considerable cantidad de observaciones, éstas en ocasiones eran contradictorias (Luria, 1986). A principios del siglo XX, otros investigadores como Bianchi en 1895 y en 1921, Béjterev en 1907 y Franz en 1907 (citados por Luria, 1986), descubrie- ron que aunque los animales frontalizados, no presentaban alteraciones de la sensibilidad, ni alteraciones en el movimiento, sí presentaban cambios brus- cos en su comportamiento general: dejaban de reconocer a su amo, perdían la conducta selectiva en su alimentación (masticaban cualquier objeto), deja- ban de buscar activamente la comida, distrayéndose con cualquier objeto o estímulo accesorio. Durante las primeras dos décadas del siglo XX, Pavlov planteó que la corteza frontal no era sólo una región puramente eferente. Con la introducción del concepto de analizador motor, empezó a considerar la interrelación con las demás zonas de la corteza cerebral. Atribuyó al lóbulo frontal la función de sintetizador de las aferencias recibidas y organizador de los movimientos orien- tados a objetivos. Reportando que la extirpación de los lóbulos frontales pro- vocaba la desintegración de las síntesis motrices complejas, así como los movimientos orientados a un fin (Luria, 1986). En esta misma época, en las evaluaciones neurológicas sólo se descri- bieron síntomas de perseveración de movimientos, pero sobre todo en los casos en que las lesiones se extendían a las regiones subcorticales, con la activación de automatismos elementales (reflejos defensivos, de succión y de prensión) y se reportaron casos de adinamia general (Luria, 1986). Por esto se consideraban “zonas mudas”, debido a que sus manifestaciones clínicas no eran tan evidentes (Ardila, 1982). Ya en la década de los treintas se concebía a los lóbulos frontales como “órgano del pensamiento abstracto”, de la atención activa, de la apercepción, considerando que los lóbulos frontales eran el substrato del raciocinio regula- dor, y el “órgano superior del cerebro” (Luria, 1986). Bianchi en el año de 1921, propuso que la actividad refleja tiene diversas maneras de organización que, de forma progresiva se van haciendo más com- plejas. Consideraba que los lóbulos frontales representan el sistema que so- portaba las formas más complejas de actividad refleja, esta actividad permi- tía una amplia coordinación de los elementos sensitivos y motores, utilizando el programa de las zonas sensoriales para crear las “síntesis psíquicas”; con- sideraba que las lesiones de los lóbulos frontales en los animales producían http://booksmedicos.org 25 una pérdida del carácter organizado de la conducta, que se fragmentaba subor- dinándose a una sola síntesis y dejando de adaptarse a las nuevas condicio- nes. Propuso que la función de los lóbulos frontales era la de seriación y sín- tesis de grupos de representaciones (Kertesz, 1994). Béjterev presenta en forma resumida el resultado de sus investigaciones en la obra Fundamentos de la teoría de las funciones del cerebro (publica- da en 1907; citado por Luria, 1986), exponiendo que los animales frontalizados no pueden evaluar adecuadamente el resultado de sus acciones, ni estable- cer relaciones entre las experiencias pasadas ni las presentes, tampoco pue- den dirigir su conducta hacia resultados benéficos. Consideraba que la pérdi- da de las huellas sucesivas y la falta de evaluación de estas impresiones producían una alteración de la “actividad psicorreguladora”, necesaria para la evaluación adecuada de las impresiones externas y para la elección adecua- da y orientada de los movimientos, considerando que ésta era una de las funciones principales de los lóbulos frontales. A su vez Jacobsen en 1935 reporta que después de extirpar los lóbulos frontales de los animales, era imposible producir “neurosis experimental” (por ausencia de conflicto en la toma de decisiones) (citado por Luria, 1986). En 1934, Brickner, presentó de forma muy detallada el caso de un corre- dor de bolsa, que previo a la lesión llevaba una vida normal. Un año antes de la cirugía,empezó a presentar de forma progresiva, dolores de cabeza, los cuales se hicieron cada vez más fuertes, las alteraciones mentales y los sig- nos neurológicos provocaron que en la evaluación médica se le diagnosticara un tumor frontal, el cual fue removido con una cirugía que reseccionó de forma masiva desde la zona premotora izquierda hasta antes de la zona premotora derecha. Al recuperarse de la cirugía el paciente presentó hiperactividad, y conservó capacidades como “lenguaje” y “pensamiento”, entre otros, siendo consciente de sus defectos. Sus principales alteraciones eran la conducta social inapropiada, frecuentemente comentaba sobre sus deseos sexuales, su afec- to era de tipo apático, pero se ponía furioso cuando se frustraba algún deseo, realizando comentarios negativos acerca de las personas que lo rodeaban. Su trato con respecto a su esposa cambió de ser amable y considerado, a ser despectivo. Se afectó su iniciativa, su creatividad y la capacidad para planear, sin embargo conservaba la capacidad de realizar acciones automatizadas, como el uso de una máquina de imprenta en donde fabricaba sus tarjetas de visita (Damasio y Anderson, 1993). En el año de 1936, Egaz Moniz, utilizó la lobotomía frontal, para aliviar los trastornos de ansiedad severa y psicosis en algunos pacientes, recibiendo el Premio Nóbel por su propuesta (Kertesz, 1994), la cual rápidamente se dejó http://booksmedicos.org 26 de utilizar por todas las implicaciones secundarias que se producían (Splanger y cols., 1996). En 1939 Hebb presentó el caso de un paciente con lesión frontal bilateral el cual tuvo una ejecución normal en las pruebas psicométricas que se le aplicaron, a pesar de que de forma clínica y cualitativa se podían constatar alteraciones. Con esta presentación se destacó una de las características más importantes de este tipo de pacientes: en un número significativo de ellos el desempeño en las pruebas psicométricas no presenta defectos notables (Se- rón y cols., 1999). En el periodo de los años de 1939 a 1943, Rylander realizó un estudio sobre estos pacientes que abarcó aspectos clínicos, psicométricos y sociales. En sus resultados no encontró alteraciones de atención o de me- moria, pero sí en funciones “superiores y simbólicas”. No encontró diferencias hemisféricas significativas, pero sí una relación entre la magnitud de los de- fectos y la magnitud de la lesión. La aproximación principal de este autor fue psicométrica y no realizó interpretaciones teóricas de sus resultados (Serón y cols., 1999). También en 1939, Rylander presentó lo que probablemente fue el primer artículo sistematizado con 32 pacientes con daño frontal “Personality changes after operations of the frontal lobes” (Acta Psychiatrica Neurologica Scandinavica, suppl. 20: 1-327). Reportando importantes cambios como apa- tía, euforia, cambios bruscos del estado de ánimo, indiferencia por sus accio- nes, impulsividad, descuido en la calidad de su trabajo, obsesividad y/o compulsividad, agresividad, memoria e incapacidad para aprender de sus erro- res (citado por Lou y Posner, 2003). Por medio de sus investigaciones con monos sin lóbulos frontales, Kolher (en 1935) descubrió que los monos sólo pueden aprender a realizar operacio- nes sencillas y directas y no pueden trasladar estos aprendizajes a condiciones ligeramente diferentes que no requieren de pasos directos para solucionar la tarea (Luria, 1986). En la década de 1940 Anojin y Shumilina encontraron que la extirpación de los lóbulos frontales en animales, produce una severa altera- ción de las síntesis preliminares de las señales individuales que preceden a los movimientos, y que constituyen una “organización aferente orientadora” o que antecede a las acciones. Estos autores consideraban que debido a esto un perro sin lóbulos frontales puede reaccionar de forma directa ante una señal convencional, pero no puede establecer la diferencia entre dos señales que requieren dos reacciones motrices distintas (reacción de elección), deja de evaluar de forma correcta la influencia del refuerzo; su conducta deja de regularse por las señales de éxito o fracaso, perdiendo la capacidad de selec- tividad y adaptación (Anojin, 1987). http://booksmedicos.org 27 Durante este tiempo, algunos investigadores llegaron a considerar que los lóbulos frontales eran el “órgano de la cultura” (Haldstead, 1947), o el portador del pensamiento abstracto (Goldstein, 1936) (citados por Luria, 1986). En este mismo sentido, Goldstein (en 1944) propuso realizar un análisis cua- litativo y detallado de la estructura de respuesta de estos pacientes. Conside- raba que los pacientes utilizaban una estrategia de rodeo para realizar la ac- ción necesaria, ya que la vía normal de ejecución de la acción se encontraba afectada y que las pruebas psicométricas utilizadas no poseían sensibilidad al daño frontal. Propuso un marco teórico basado en la teoría de la Gestalt, en donde identificó dos niveles de actividad: uno concreto y otro abstracto, seña- lando que los pacientes con daño frontal presentaban la tendencia a una acti- tud concreta. Este modelo no prosperó debido a que era demasiado general e impreciso ya que incluso esta dicotomía (concreto-abstracto) también se ma- nifestaba en los demás síndromes (afasias, apraxias, etc.) (Serón y cols., 1999). A finales de la década de los 40, Halstead propone una aproximación psicométrica para la evaluación de los lóbulos frontales, considerando que la “inteligencia biológica” era la más afectada por el daño frontal. Su propuesta tampoco mostró ser útil para la comprensión del daño frontal (Serón y cols., 1999). En el año de 1954, Le beau, reportaba la posibilidad de distinguir cinco síndromes frontales, identificando las áreas de lesión que los producían, des- tacando la convexidad dorsal, la rostral, el polo frontal, la corteza orbital y la circunvolución del cíngulo (Powell, 1981). A partir de los años cincuenta del siglo XX y por medio de estudios más detallados, diversos autores reportaron que las huellas de los sistemas de conexiones previamente establecidos no persistían por mucho tiempo y que el animal frontalizado se distraía con facilidad por estímulos secundarios, como consecuencia de esto no se puede formar una adecuada preparación para la acción (propósito) (Luria, 1986). Pribram (en 1959-1960) encuentra que la actividad fisiológica de “espe- ra” (expectancy) desaparece por completo en los animales cuando se les ex- tirpan los lóbulos frontales. También encontró que la extirpación de los lóbulos frontales origina una marcada actividad motriz en los animales, desinhibiéndose las reacciones diferidas y reanimándose los automatismos elementales. Con- cluyó que el síntoma principal de las alteraciones de la conducta producida por el daño frontal es “la indiferencia ante el efecto” de su propia acción (señal de éxito o señal de error) (Pribram y Luria, 1986). http://booksmedicos.org 28 Al hacer una revisión de la evolución de las descripciones clínicas y las investigaciones sobre lóbulos frontales (Luria ,1986) señala que para la clíni- ca de los pacientes con daño frontal, desde hace ya varias décadas se han presentado controversias y contradicciones. Considera que estas “contradic- ciones” se deben a la falta de sistematización adecuada en las observaciones y descripciones del daño frontal, así como la falta de consensos conceptua- les. Debido a la heterogeneidad anatomo-funcional de los lóbulos frontales, el término “síndrome frontal”, como una entidad clínica única puede provocar importantes contradicciones (Kertesz, 1994). Luria (1986) señala que el cuadro psicológico produce resultados más interesantes desde el punto de vista funcional. Destacando que algunos auto- res reportaron la conservación de las capacidades intelectuales pero con la presencia de marcados cambios conductuales. En otros reportes se presen- tan cuadros notables de depresión e importante pérdida de iniciativa, en algu- nos más se muestran cuadros de irritación e impulsividadque alteran la previ- sión y la estimación de las consecuencias de los actos realizados; con fre- cuencia estas conductas tan diversas fueron observadas en el mismo indivi- duo. Destaca que clínicamente se caracterizó al paciente frontal como emocionalmente inestable y con la peculiaridad de que los fracasos no le pro- ducen reacciones afectivas, llegando a presentar indiferencia ante su medio ambiente. Además se reportó una alteración o disminución de la autocrítica, que al afectar la correcta evaluación de su propia conducta y la adecuación de sus acciones, se consideraba que “La conciencia lúcida cede el paso a la confusión y se rompe la unidad de la personalidad” (Luria, 1986, pág. 267). Por medio del progresivo desarrollo de estudios experimentales con metodologías más acordes a nuestro tiempo, se encontró que las reacciones diferidas o respuestas retrasadas se afectan en animales ante lesiones fronta- les. Se encontró que en la medida en que el nivel filogenético aumenta, el animal puede retrasar su respuesta por más tiempo: las ratas pueden diferir su conducta desde seis segundos hasta diez minutos, los gatos entre tres y 17 horas y los chimpancés hasta 48 horas (Ardila, 1982). A partir de la década de los sesenta, empieza un periodo importante de generación y sobre todo de organización del conocimiento de la neuropsicología de los lóbulos frontales, en donde se puede empezar citando la clasificación y extensa descripción de las características neuropsicológicas de los pacientes con daño frontal de Luria (1980, 1981, 1982a, 1982b, 1984, 1986). Así como relaciones importantes y específicas entre procesos cognitivos y zonas parti- culares de la corteza prefrontal, tal es el caso del estudio de MiIner (1963), en donde encontró que las lesiones prefrontales dorsolaterales izquierdas afec- http://booksmedicos.org 29 taban de forma importante el desempeño en tareas de clasificación (Prueba de clasificación cartas de Wisconsin), en las que se requiere la generación de criterios de clasificación pero sobre todo de flexibilidad mental, para cambiar un criterio cuando éste no es adecuado. Se avanzó en la comprensión de las características electrofisiológicas y psicofisiológicas de la corteza frontal (Pribram y Luria, 1973). Fuster (1989) publica uno de los primeros libros ex- clusivamente dedicados a la neuropsicología de la corteza prefrontal y propo- ne que una de las principales funciones de la corteza prefrontal, es el procesa- miento temporal. El modelo de supervisión atencional (Shallice y Burgess, 1991) basado en los modelos de procesamiento de la información, ha sido una de las aproxi- maciones cognitivas más importantes para la comprensión del funcionamien- to de los lóbulos frontales. Patricia Goldman-Rakic (1992) contribuyó de forma destacada con sus investigaciones neuroanatómicas y neurobiológicas sobre el desarrollo de lóbulos frontales y de funciones como la memoria de trabajo. Adele Diamond (1989) es pionera en los estudios de desarrollo de funciones frontales y ejecutivas en bebés y niños, trabajo continuado principalmente por Anderson (2001) y algunos otros autores como Pennintong (1997) y Barkley (1997), entre los que destaca el libro editado por Krasnegor y cols. (1997) sobre el desarrollo de la corteza prefrontal. Se considera que Lezak (1994) fue una de las pioneras en proponer y sistematizar el concepto de “funciones ejecutivas”. El concepto y el modelo de memoria de trabajo han sido centrales en el desarrollo de este tema (Baddeley, 1990), al cual se anexa el modelo de Goldman-Rakic (1998). Principalmente en la década de 1990, surgen modelos conceptuales que pretenden explicar desde una perspectiva neuropsicológica las propiedades funcionales de los lóbulos frontales, en particular de la corteza prefrontal: el modelo de marcadores somáticos de Damasio (1998), el modelo de eventos estructurados de Grafman (1994), el modelo de gradientes funcionales y dife- rencias hemisféricas de Goldberg (2001), el modelo de filtro dinámico (Shimamura, 2000a) y el modelo de complejidad creciente (Zelazo y Frye, 1997), entre otros. Muchos otros autores han contribuido con sus modelos e investigacio- nes sistematizadas como Stuss (2002), Dehaene y Chageux (1997) y algunos más que escapan a la revisión. En Latinoamérica destacan los trabajos sistematizados de Ardila (1986) sobre el síndrome frontal derecho y algunos de otros investigadores latinoamericanos e hispanos como León Carrión (1997). http://booksmedicos.org 30 Aún se continúa en el estudio detallado de las características anatómicas de la corteza prefrontal (por ejemplo: Petrides y Pandya, 2002). El progresivo uso de pruebas y observaciones sistematizadas, ha contri- buido a que se avance en la clarificación de las controversias que aún existen respecto a la organización neuropsicológica de los lóbulos frontales, dentro de un marco científico. Llama la atención que si bien el caso Phineas Gage (1848) inaugura la etapa de descripción y estudio de los pacientes con daño frontal, durante la dé- cada de los sesenta hasta llegar a la década de los noventa del siglo pasado, la atención sobre las alteraciones de estos pacientes se centró en los aspec- tos más cognitivos. A principios de la década de los noventa, Price y cols. (1990) publican un artículo en donde se muestra y propone que el daño prefrontal perinatal o en la infancia temprana, provoca una “discapacidad de aprendizaje conductual y social”. En esta misma década se presentaron otros artículos en donde se mostraban resultados similares (Anderson y cols., 2000). Lapierre y cols. (1995) publican uno de los primeros estudios en donde mues- tran el compromiso del funcionamiento de la corteza órbito-frontal en psicó- patas. Con la propuesta del modelo de marcadores somáticos de Damasio (1998), las detalladas descripciones de las propiedades funcionales de la cor- teza órbito-frontal (Rolls, 2004), la prueba de juego “Iowa” (Bechara y cols., 2000) y las escalas para evaluar conductas frontales (Grace y cols., 1999), entre otras propuestas, es que se vuelve a dar importancia a los aspectos afectivo-conductuales (corteza órbito-frontal). Es probable que esto haya ocu- rrido porque finalmente se cuenta con modelos conceptuales y métodos con- fiables de evaluación de esta dimensión neuropsicológica. Uno de los hallazgos que tienen una importancia trascendental para la psicología en la actualidad ha sido la participación de la corteza órbito-frontal en la conducta social. Así como la importancia de los polos frontales, particu- larmente el derecho en la cognición social, la autoconciencia y el autocono- cimiento (Stuss y Levine, 2000). El estudio de la neuropsicología de los lóbulos frontales ha pasado des- de sus inicios clínico-descriptivos a estudiarse por medio de modelos teóricos, una metodología más adecuada y el uso de pruebas estándar de investiga- ción y evaluación. Los métodos de imagenología funcional como la tomografía por emisión de positrones (TEP), la imagen por resonancia magnética funcio- nal (IRMF) y los diversos métodos y técnicas de electrofisiología, utilizados desde la última década del siglo XX y con más importancia en esta primera http://booksmedicos.org 31 década del siglo XXI, han contribuido de forma trascendente a la compren- sión neuropsicológica del funcionamiento de la corteza prefrontal. A pesar de toda esta metodología, las controversias conceptuales inicial- mente señaladas por Luria (1986), aunque en menor grado y en otro momen- to histórico, aún continúan; en su mayoría se deben a limitaciones y diferen- cias conceptuales y metodológicas (Rabbit, 1998). Sin embargo, también hay que tomar en cuenta que la organización neuropsicológica de los lóbulos fron- tales es la más compleja del cerebro humano. A pesar de los importantes y muy numerosos hallazgos desarrollados en las distintas ramas de las neurociencias, el puente conceptual y su integra- ción en un conocimiento clínico y en la transformación conceptual de estos conocimientosen modelos “humanos” aún le corresponde a la neuropsicología. No se requiere sólo la simple adición de los conocimientos, es necesaria una adaptación conceptual para ser utilizada en modelos humanos y en la clínica del daño frontal. Como en la mayoría de las ciencias, las diferentes aproximaciones y las diferentes metodologías empleadas han provocado una excesiva fragmenta- ción de los procesos estudiados. Sin embargo, los esfuerzos por sistematizar y lograr una visión profunda, sintética y metacognitiva del tema no deben ce- sar. La compleja y heterogénea organización funcional de los lóbulos frontales obliga a desarrollar este trabajo, que es una de las razones principales de este libro. El desarrollo del conocimiento no se limita a la investigación analítica, pero desde la década pasada y con mayor énfasis en la actual, se ha dado demasiada importancia a la investigación analítica y menos importancia a la lectura sistematizada. Investigar sobre un tema no necesariamente significa estudiarlo. http://booksmedicos.org 32 http://booksmedicos.org 33 CAPÍTULO 1 ANATOMÍA FUNCIONAL DE LOS LÓBULOS FRONTALES http://booksmedicos.org 34 http://booksmedicos.org 35 La neuroanatomía funcional completa y específica de los lóbulos fronta- les es extensa y muy compleja. En este capítulo se presenta solamente una introducción y los conceptos básicos más importantes de organización funcio- nal de los lóbulos frontales. El lóbulo frontal se encuentra situado de forma central y anterior en la corteza cerebral, ocupa toda la parte de la cara superolateral situada por de- lante del surco central y por encima del surco lateral; la cara medial de este lóbulo está formada por la porción anterior del cuerpo calloso y se limita por una línea imaginaria entre el surco central y el cuerpo calloso, la superficie inferior se encuentra situada exactamente por encima de la porción orbital del hueso frontal (Barr y Kierman, 1994). Dentro de la corteza frontal (CF) la zona prefrontal ocupa la porción más extensa (Kaufer y Lewis, 1999). Ontogenéticamente, la corteza prefrontal (CPF) es la estructura que más tarda en completar su desarrollo y maduración (Casey y cols., 2001), esto representa su complejidad citoarquitectónica y funcional (Ardila, 1982). Se piensa que estas áreas del cerebro contribuyen en mayor forma a los aspectos cognitivos y conductuales del humano (Geschwind e Iacobini, 1999). Desde el punto de vista embriológico, la corteza prefrontal se divide en dos regiones: una, la orbital-medial es parte del manto arquicortical que pro- viene de la corteza olfatoria caudal (orbital), se encuentra estrechamente co- nectada con el sistema límbico y se relaciona directamente con la evaluación de los estados somáticos y afectivos, así como con la toma de decisiones basadas en estados afectivos; y otra, la región dorsolateral proviene del man- to cortical originado en el hipocampo, se encuentra relacionada principalmen- te con el razonamiento conceptual y espacial, es la región más relacionada con el término: “funciones ejecutivas” (Stuss y Levine, 2002). Desde el punto de vista neuropsicológico se pueden determinar cuatro grandes áreas de los lóbulos frontales: 1. Corteza motora y premotora 2. Corteza orbital 3. Corteza medial 4. Corteza dorsolateral prefrontal Cada una de ellas presenta una organización particular y propiedades funcionales específicas. http://booksmedicos.org 36 Desde el punto de vista funcional y cognitivo la corteza prefrontal repre- senta un sistema de coordinación y selección de múltiples procesos y de las diversas opciones de conducta y de estrategias con que cuenta el humano. La capacidad de realizar tareas múltiples es una característica importante de la CPF (Burgess, 2000); permite la guía de la conducta basada en estados internos y representaciones, hacia la obtención de metas que sólo se pueden conseguir por medio de procedimientos o reglas; puede mantener patrones de activación que representan metas y puede seleccionar, coordinar y secuenciar los medios para obtenerlas (Miller y Cohen, 2001). El adecuado funcionamiento de la CPF nos permite actualizar y recordar objetos y objeti- vos (Goldman-Rakic, 1998). La corteza frontal se encuentra estrechamente relacionada con las zo- nas de la región límbica y por medio de ésta con otros sistemas (como la amígdala). Debido a estas relaciones, la corteza frontal recibe información sobre los diversos cambios que se producen en el organismo y participa direc- tamente en la regulación de los estados del mismo. Los cambios que se pro- ducen no sólo se deben a la aparición de nuevos estímulos que provocan reacciones de orientación, sino también a causa de la actividad de respuesta del propio organismo. Esta actividad de respuesta está coordinada por los lóbulos frontales, los cuales relacionan la información acerca del mundo exte- rior con la información interna, constituyendo un sistema que permite regular la conducta del organismo basándose en la estimación de ambos parámetros (Goldman-Rakic, 1998; Luria, 1989). La corteza frontal está conformada por dos tipos de columnas: granulares y agranulares, la parte agranular corresponde a la corteza orbital, medial y motora. La porción granular (prefrontal) es particular en los primates y alcanza su mayor desarrollo en los humanos (Zilles, 1990). Se ha establecido un gradiente caudal-agranular/rostral-granular: en la medida en que se avanza de las porciones órbito-mediales (agranulares) hacia las porciones más ante- riores de la CPF (granulares), sin embargo existen algunas excepciones (Ongur y cols., 2003). Se considera que esta organización en columnas puede constituir el prerrequisito (neurofisiológico) para que se lleven a cabo las diversas funcio- nes asociativas. Es debido al gran número de columnas con conexiones muy diversas pero muy bien delimitadas, que se puede formar una cantidad im- portante de asociaciones por medio de la combinación entre ellas (Passingham, 1995). http://booksmedicos.org 37 Con excepción de la corteza motora primaria, la mayoría de la corteza frontal se constituye por corteza homotípica o de asociación. Dentro de ésta se reconocen dos tipos (Passingham, 1995): a) De asociación y modalidad específica b) Heteromodal Corteza motora y premotora La corteza premotora participa en la planeación, organización y ejecu- ción secuencial de movimientos y acciones complejas (Luria, 1986). La re- gión más anterior de la corteza motora suplementaria se relaciona más con la selección y preparación de los movimientos, mientras que su porción poste- rior incide principalmente con la ejecución de los mismos (Passingham, 1995). Tres áreas se encuentran particularmente muy desarrolladas en el humano: el campo oculomotor (8 de Brodman), involucrado en la percepción y síntesis de información visual compleja (Ardila, 1982), el área de Broca (44, 45 de Brodman), relacionada con los aspectos más complejos del lenguaje como la sintaxis, y el área de las manos, la cual representa la herramienta material histórica más importante del humano (Teihard de Chardin, 1955). En el caso de que los delfines pudieran tener más capacidad neurocognitiva, no podrían alcanzar el desarrollo socio-cultural del humano, debido a que no tienen ma- nos para transformar su medio ambiente. El área 4 se caracteriza por tener pocas células granulares, en su capa IV y a la vez por presentar una alta densidad de células gigantes piramidales en la capa V. El área 6 también es agranular, pero a su vez tiene pocas células gigantes piramidales, en la medida en que se avanza del área 4 al área 6, las células piramidales disminuyen progresivamente (Passingham, 1995). Se ha encontrado que tanto el área motora suplementaria como el área motora frontal, proyectan conexiones de forma similar en las porciones poste- riores y medias del putamen, así como también a la porción sensorio-motora del cuerpo estriado, pero no al estriado anterior; en tanto que el área premotora suplementariaproyecta en las áreas más rostrales (anteriores) del estriado, incluyendo la porción asociativa (Lehéricy y cols., 2004). En el cerebro adulto esta área es más importante para el aprendizaje y el desarrollo de nuevos movimientos complejos, que para movimientos o accio- nes consolidadas y rutinarias (Passingham, 1995). Dentro de la corteza premotora se han identificado dos subsistemas para el control de movimientos en el espacio, un sistema somatomotor que contro- http://booksmedicos.org 38 la los movimientos del cuerpo y un sistema visomotor que orienta la cabeza y los ojos en el espacio (Passingham, 1995). FIGURA 1 Vista dorsolateral de la zona motora y premotora Nota: las coordenadas sólo son ilustrativas Corteza órbito-frontal La corteza órbito-frontal (COF), participa en la regulación de las emocio- nes y en las conductas afectivas y sociales, así como en la toma de decisio- nes basadas en estados afectivos (Damasio, 1998); se encuentra involucrada en el procesamiento de la información relacionada con la recompensa, permi- tiendo la detección de cambios en las condiciones de reforzamiento, necesa- rias para realizar ajustes y/o cambios durante el desarrollo de una acción o conducta (Elliot y cols., 2000). La COF que se conecta estrechamente con el sistema límbico (Fuster, 2002), está poco desarrollada en roedores y espe- cialmente desarrollada en primates, incluidos los humanos (Rolls, 2004), re- presenta el sistema (“hot”) para la toma de decisiones basada en estados afectivos (Kerr y Zelazo, 2003), recibe información gustativa, olfativa y somato- sensorial (Rolls, 2004), las cuales convergen en las regiones orbitales poste- riores y mediales (Kaufer y Lewis, 1999). Su porción caudal recibe estrechas conexiones desde la amígdala (Rolls, 2004). Uno de los aportes fundamentales en la toma de decisiones ocurre cuan- do se presentan situaciones incompletamente especificadas o impredecibles, http://booksmedicos.org 39 Ventro-medial Anterior (polar) Lateral Posterior (caudal) la corteza órbito-frontal participa marcando o señalando el valor o relevancia de la conducta de cada una de las respuestas disponibles para la situación dada (Elliot y cols., 2000). Por medio de electrodos implantados en el cerebro de monos, se ha des- cubierto que las neuronas de la COF dejan de activarse cuando el animal ha saciado su hambre, no así las neuronas de la corteza somatosensorial parietal (Rolls, 1998). Por medio de imagen por resonancia magnética (IRM) Gur y cols. (2002), encontraron que las mujeres presentan mayor tamaño de la corteza órbito- frontal que los hombres, resultando en un mayor rango de diferencia COF- amígdala. Se piensa que esta diferencia anatómica puede tener importantes implicaciones en el procesamiento emocional entre hombres y mujeres, sugi- riendo que esta situación puede dar una mayor ventaja neurobiológica para que las mujeres puedan controlar mejor la agresividad que los hombres (Kerr y Zelazo, 2003). Aunque estos hallazgos necesitan ser ampliados y replica- dos. Se han identificado tres divisiones de la corteza orbital (Chow y Cummings, 1999): FIGURA 2 Vista de la corteza órbito-frontal Numeración de acuerdo a Petrides y Pandya (2002) y Ongur y cols. (2003). Nota: Las coordenadas sólo son ilustrativas http://booksmedicos.org 40 1. Porción medial: Identificación de olores, sabores y estados fisiológi- cos. 2. Porción lateral: Asociación somatosensorial y visual. 3. Porción posterior: Relacionadas con estados afectivos. De acuerdo con Passingham (1995) el circuito órbito-frontal comprende dos subcircuitos: 1. Lateral órbito-frontal: Envía proyecciones al núcleo caudado. 2. Medial órbito-frontal: Envía proyecciones al cuerpo estriado. Señala que el circuito órbito-frontal mediatiza la conducta social y otros procesos como la empatía, a su vez el circuito del cíngulo anterior mediatiza la conducta motivada. Corteza fronto-medial La corteza fronto-medial (CFM), soporta procesos como inhibición, de- tección y solución de conflictos, al igual que la regulación y el esfuerzo atencional. También participa en la regulación de la agresión y de los estados motivacionales (Fuster, 2002). El área del cíngulo anterior y la porción caudal de la CFM, constituyen la región para-límbica más larga de los lóbulos fronta- les (Passingham, 1995), formando un cinturón de tejido a lo largo de la super- ficie medial; la corteza anterior del cíngulo, se incluye dentro de su red funcio- nal de trabajo (Geschwind e Iacobini, 1999), algunos autores consideran la circunvolución del cíngulo anterior como parte del sistema límbico (Kertesz, 1994). La corteza del cíngulo se activa cuando se llevan a cabo tareas de detección de errores, atención dividida y detección y solución de conflictos (Badgaiyan y Posner, 1997). Cada actividad humana empieza por una intención definida que se dirige a una meta específica y que se regula por un programa definido que demanda un tono cortical constante. El área medial de la corteza frontal participa por medio de sus conexiones con la formación reticular en el mantenimiento de este tono cortical (Luria, 1989). Una función importante de esta zona en los procesos de habituación y aprendizaje, es el mantenimiento de la consistencia temporal durante las res- puestas conductuales, así como también de la integración de las respuestas atencionales relacionadas con el flujo de los procesos afectivos. De esta for- ma esta zona, junto con la corteza orbital, integran las influencias inhibitorias y excitatorias, lo que en su lugar modula la consistencia temporal de la habi- http://booksmedicos.org 41 tuación de la conducta y la atención (Cohen, 1993). Su porción inferior está estrechamente relacionada con el control autonómico, las respuestas viscerales, las reacciones motoras y los cambios de conductancia de la piel ante estímulos afectivos (Ongur y cols., 2003). Las porciones más anteriores de la corteza fronto-medial (prefrontal medial), se encuentran involucradas en los procesos de mentalización (Stuss y cols., 2001b). En conjunto se han encontrado hasta 23 zonas citoarquitectónicas dife- rentes en la corteza orbital y medial, sugiriendo una alta especialización mo- dular (Ongur y cols., 2003). FIGURA 3 Vista medial de la corteza frontal Supero-medial Corteza anterior del cíngulo Prefrontal medial Infero-medial Numeración de acuerdo a Petrides y Pandya (2002) y Ongur y cols. (2003). Nota: Las coordenadas sólo son ilustrativas Corteza prefrontal dorsolateral La corteza prefrontal dorsolateral (CPFDL) es la estructura cerebral más compleja y más desarrollada funcionalmente en los humanos, siendo este extenso desarrollo y su organización funcional una característica propia de la especie (Stuss y Levine, 2002). En particular, la porción más desarrollada co- rresponde al área 10 (Ongur y cols., 2003), que también se caracteriza por http://booksmedicos.org 42 tener desarrollada la capa IV granular (Passingham, 1995). Las zonas prefrontales dorsolaterales se consideran regiones de asociación supramodal o cognitivas ya que no procesan estímulos sensoriales directos (Zilles, 1990). Debido a que la CPFDL es la porción más nueva de la corteza prefrontal, está relacionada con los procesos cognitivos más complejos que el humano ha desarrollado a través de su evolución (Fuster, 2002); soporta los procesos “más cognitivos” de la CPF, como son las FE de planeación, abstracción, me- moria de trabajo, fluidez (diseño y verbal), solución de problemas complejos, flexibilidad mental, generación de hipótesis y estrategias de trabajo, seriación y secuenciación, etc. (Stuss y Alexander, 2000), además representa el aspec- to “frío” (“cool”) de la toma de decisiones (Kerr y Zelazo, 2003). Algunos otros procesos relacionados con el funcionamiento de la corteza prefrontal son la autoevaluación (monitoreo) del desempeño y el ajuste (con- trol) de la actividad con base en el desempeño continuo (Fernández-Duque y cols., 2000). Las porciones más anteriores dela corteza prefrontal se encuen- tran relacionadas con los procesos de mayor jerarquía cognitiva como la metacognición (Kykio y cols., 2002; Maril y cols., 2003). Stuss y Levine (2002) destacan que las regiones polares de la CPF, par- ticularmente el polo prefrontal derecho, participan en los aspectos psicológi- cos evolutivos más recientes del humano: la conciencia autonoética (autoconocimiento) y la autoconciencia, con lo que se logra una completa in- tegración de las experiencias afectivas y cognitivas de los individuos. FIGURA 4 Vista dorsolateral de la corteza frontal Superior Polo frontal Inferior Numeración de acuerdo a Petrides y Pandya (2002). Nota: Las coordenadas sólo son ilustrativas http://booksmedicos.org 43 Todas las zonas de la corteza frontal interactúan entre sí, de acuerdo con la naturaleza de la tarea y de la situación en la que se encuentre el sujeto (Miller y Cohen, 2001). Mientras más compleja sea la tarea, más zonas prefrontales se involucran en la realización de la misma (Stuss y Alexander, 2000). Diferencias hemisféricas Las diferencias hemisféricas entre la CPF izquierda y la CPF derecha, no sólo se dan en los aspectos verbales-visoespaciales, sino más bien en los subcomponentes de los procesos. La CPF dorsolateral izquierda está más relacionada con los procesos de planeación secuencial, flexibilidad mental, fluidez verbal, memoria de trabajo (información verbal), estrategias de memoria (material verbal) codificación de memoria semántica y secuencias inversas (Morris y cols., 1993), así como en el establecimiento y consolidación de rutinas o esquemas de acción que son utilizados con frecuencia (Goldberg, 2001). La CPF derecha está más involucrada con la construcción y diseño de objetos y figuras, memoria de trabajo para material visual, apreciación del humor, así como también en la integración afectiva (Geschwind y Iacobini, 1999), en la memoria episódica, en la autoconciencia y la conducta social (Shammi y Stuss, 1999), en la detección y el procesamiento de información y situaciones nuevas (Goldberg, 2001), la memoria episódica incluye experien- cias personales y afectivas relevantes para el individuo. Estas memorias pa- recen depender de procesos autonoéticos (autoconocimiento); la CPF dere- cha también se relaciona con la memoria “autorreflexiva” (Stuss y Levine, 2002). La CPF izquierda se relaciona más con decisiones que tienen una lógica, condiciones determinadas y un espacio de decisión conocido; la CPF derecha se relaciona más con decisiones adaptativas que no son “lógicas”, son relati- vas a un momento y un espacio, sus condiciones no son claras ni el espacio en donde se desarrollan son completamente conocidos (por ejemplo: situacio- nes de la vida diaria) (Goldberg y Podell, 1999). Muchas más divisiones funcionales se han encontrado, así como interacciones complejas entre las diversas zonas frontales, sin embargo en este libro no se profundiza en esa dirección. http://booksmedicos.org 44 Conexiones funcionales Los lóbulos frontales están recíprocamente conectados con la corteza temporal, parietal y occipital, así como con estructuras del sistema límbico como el hipocampo y la amígdala, participando activamente en los procesos de aprendizaje y memoria, tono afectivo y emocional, regulación autonómica, impulsos y motivaciones (Kaufer y Lewis, 1998). Sus conexiones le permiten representar una superestructura que regula la mayor parte del cerebro (Luria, 1989). Las aferencias que provienen desde las zonas parietal, temporal y auditiva se proyectan en zonas frontales separadas (Passingham, 1995). Los hallazgos de conectividad funcional entre las diversas áreas de la corteza frontal y las áreas corticales posteriores, indican una correspondencia bastante precisa sugiriendo que las conexiones cortico/corticales puedan pre- sentar una arquitectura modular funcional (Goldman-Rakic, 1998). De forma general se han identificado cinco circuitos frontales (Masterman y Cummings, 1997): Dos motores: 1. Un circuito motor que se origina en el área motora suplementaria. 2. Un circuito oculomotor que se origina en los campos oculares. Tres circuitos que mediatizan los aspectos cognoscitivos y conductuales, que se originan en: 1. Corteza dorsolateral prefrontal. 2. Corteza lateral orbital. 3. Corteza del cíngulo anterior. Rubin y Harris (1998) identifican tres estructuras frontales y los circuitos que forman, relacionados con procesos neuropsicológicos: Corteza dorsolateral: funciones ejecutivas. Corteza orbital: conducta social. Corteza medial: motivación. De forma específica se han identificado dos circuitos frontales relaciona- dos con el procesamiento viso-espacial (Kaufer y Lewis, 1999): 1. Prefrontal-parieto-occipital, relacionado con el procesamiento de relaciones espaciales y los aspectos pragmáticos de la conducta espacial. 2. Prefrontal ventral parieto-occipital relacionado con la identifica- ción de objetos y los aspectos semánticos de la conducta espa- cial. http://booksmedicos.org 45 También se han determinado dos circuitos fronto/temporales, uno cognitivo y otro emocional. El circuito cognitivo se establece mediante conexiones de la corteza prefrontal con zonas postero/superiores de la corteza temporal, el cir- cuito emocional se establece mediante conexiones de la corteza medial y orbital con zonas temporales antero/superiores (Chow y Cummings, 1999). Cada circuito de la corteza frontal posee una vía directa e indirecta en su conexión con la porción subcortical/cortical del circuito. Por ejemplo el circuito directo desinhibe al tálamo, mientras que el circuito indirecto lo inhibe. En conjunto, las vías directas e indirectas modulan la actividad de los circuitos fronto/subcorticales y la actividad de respuesta a los diferentes estímulos que se reciben. La disfunción en los circuitos directos produce alteraciones en la inhibición de la actividad talámica, mientras que la disfunción en los circuitos indirectos produce desinhibición, lo cual crea una sobreactivación tálamo/ cortical (Chow y Cummings, 1999). Los estudios citoarquitectónicos sugieren que las conexiones cortico/ corticales pueden representar una arquitectura modular funcional responsa- ble de los patrones de activación específica en las redes intra e interhemisféricas (Kaufer y Lewis, 1998). Los conceptos de organización modular cortical y vías funcionalmente segregadas y topográficamente distribuidas han sido obteni- dos de los estudios in vivo en primates (Goldman-Rakic, 1998). También se han propuesto modelos de organización neuro-funcional basados en patrones multifocales de actividad sincrónicas en redes de trabajo distribuidas dentro de la CPF (Damasio y Anderson, 1993). Estas propuestas se basan en hallazgos de conectividad funcional entre diversas capas de la corteza frontal y áreas corticales posteriores, en donde se ha encontrado una correspondencia bastante precisa entre ambos (Goldman-Rakic, 1998), lo que sugiere que las conexiones cortico/corticales puedan presentar una arquitec- tura modular funcional que soporta canales de activación en redes multifocales e interhemisféricas. El concepto actual más importante sobre la organización neurofuncional de la corteza frontal es la alta especificidad en sus zonas y conexiones. Los hallazgos neuroanatómicos y el conocimiento actual de citoarquitectura de la corteza frontal, han permitido superar por completo el concepto de “heteroge- neidad”, el reto es entonces especificar aún más esta organización y sus co- nexiones funcionales. El concepto de “redes frontales”, supera las divisiones anatómicas aca- démicas, la CPF mantiene relaciones funcionales estrechas con todo el cere- bro, conformando una superestructura sobre el mismo (Luria, 1986), debido a http://booksmedicos.org 46 esta situación, cualquier cambio funcional o lesión que altere la relación fun- cional de la CPF con otras estructuras, sobre todo subcorticales, tiene reper- cusiones clínicas primarias o secundarias en su funcionamiento(Masterman y Cummings, 1997; Stuss y Levine, 2002). Sistemas de neurotransmisión Se ha señalado que la CPF derecha presenta una mayor representación de noradrenalina, debido a esto se relaciona más con las conductas contexto- dependientes y reacciona más ante la novedad de los eventos en el ambiente, en tanto que en la CPF izquierda existe mayor representación de dopamina, relacionada con las conductas rutinarias y las conductas contexto-indepen- dientes (Boone y cols., 1999; Goldberg, 2001). También se ha establecido una relación muy importante entre la serotonina y la CPF. Los pacientes con tras- torno de personalidad impulsivo-agresivo, presentan hipometabolismo de glu- cosa en la corteza órbito-frontal y el giro anterior del cíngulo, en este padeci- miento se encuentra involucrada la serotonina y se han observado mejoras clínicas y conductuales cuando se prescriben inhibidores de la recaptura de la serotonina (New y cols., 2004). Se piensa que la actividad reducida de la serotonina produce un estado de hiperirritabilidad, cuando el organismo se enfrenta a situaciones amenazantes, activando sistemas responsables del alerta y la activación como la dopamina y la norepinefrina; reduciendo el um- bral de respuesta a las situaciones estresantes (Berman y cols., 1997). Tam- bién se ha señalado que la pérdida de inervación gabaérgica de la corteza frontal sobre la corteza temporo-polar, puede ser uno de los mecanismos neurofisiológicos que expliquen algunos de los síntomas clínicos y funciona- les de la esquizofrenia (Deakin y cols.,1997). Una de las principales funciones de la dopamina en la corteza prefrontal es inhibitoria y se ha relacionado con el soporte de procesos como memoria de trabajo (Knable y Weinberg, 1997), se distribuye a través de vías neurales específicas en los lóbulos frontales; el incremento en la actividad dopaminérgica puede producir corea, diskinesia, tics, psicosis y manía, mientras que su dis- minución conlleva a parkinsonismo, depresión, apatía y bradipsiquia (Swartz, 1999). La dopamina participa activamente en los mecanismos de recompensa y se ha identificado un rol activo en la neurofisiología de la esquizofrenia (Knable y Weinberg, 1997). Los niveles bajos de dopamina en la corteza frontal se relacionan con alteraciones cognitivas, apatía y síntomas negativos de la esquizofrenia (Deakin y cols., 1997). http://booksmedicos.org 47 Los sistemas de neurotransmisión de la CPF y sus funciones son más complejos que los expuestos aquí; para una perspectiva completa se sugiere una revisión en Miller y Cummings (1999). Neurodinámica Pribram y Luria (1973) afirman que cada forma de actividad psicológica es un sistema funcional basado en la compleja interacción de elementos fun- cionales ensamblados del cerebro, cada uno de los cuales contribuye a la expresión de esta forma de actividad psicológica. Consideran que con respec- to a la neuropsicología de los lóbulos frontales, el concepto de servo-mecanis- mo permite una aproximación hacia el análisis del cerebro como un sistema autorregulado. La actividad neurodinámica de la corteza frontal es muy variada e intere- sante, en este apartado se presentan sólo algunos conceptos básicos de este tipo de actividad. Por medio de estudios metabólicos se ha observado que el área frontal con mayor activación en sujetos despiertos y conscientes es el área dorsal (área 10 de acuerdo con el mapa de Brodman). También se pre- senta activación en esta zona ante tareas de cálculo mental y categorización de objetos. La parte más dorsal y medial del área 9 y las áreas 32 y 24 partici- pan en la organización y reclutamiento de otras áreas corticales cuando son necesarias para la acción, de acuerdo con instrucciones o análisis previos (conductas complejas), o cuando hay necesidad de comparar y discriminar entre varias opciones (Passingham, 1995). Una de las actividades estrechamente relacionadas con el funcionamiento frontal es la actividad de espera. La actividad de espera o expectación por una señal o estímulo provoca actividad cerebral, principalmente frontal en la forma de ondas lentas denominadas “ondas de expectancia” (Pribram y Luria, 1973). En la actualidad este tipo de ondas cerebrales se conoce como variación con- tingente negativa (CNV). La CNV es una onda lenta de polaridad negativa, se considera una expresión fisiológica de la actividad psicológica de espera o expectación, su duración puede ser de varios segundos, en el humano se observa en toda la línea media, tanto de forma anterior como posterior con una tendencia a la actividad anterior; en el mono se observa de forma particu- lar en la corteza prefrontal, en los pacientes con lesiones frontales se han encontrado alteraciones de la CNV sólo en relación a la presencia de trastor- nos psicológicos como defectos en la atención; otro tipo de actividad bioeléctrica relacionada con el funcionamiento de la corteza frontal es la onda N100, la http://booksmedicos.org 48 cual refleja un efecto facilitador en la activación de las células encargadas de procesar estímulos atendidos (Gumá Díaz y González Garrido, 2001). Otra actividad bioeléctrica relacionada con el funcionamiento de la corte- za frontal es la onda P300, la cual no es un fenómeno unitario, sino que repre- senta la actividad neuronal distribuida en regiones cortico/límbicas involucradas tanto en la respuesta voluntaria e involuntaria. La P300 tiene una mayor distri- bución fronto/central y se ha propuesto como un marcador central de la res- puesta de orientación (Meneses Ortega, 2001). Una disminución de la respues- ta P300 se ha observado en pacientes con daño frontal, esta reducción es más severa por daño frontal derecho (relacionada con el mantenimiento del estado de alerta). Por medio de estudios de electrofisiología se ha encontrado una red inhibitoria que comprende tanto mecanismos corticales como subcorticales, este sistema prefrontal/talámico inhibitorio permite la supresión de estímulos irrelevantes desde etapas tempranas del procesamiento; el daño frontal afecta el funcionamiento de este sistema inhibitorio, y produce mayor propagación temporal y fisiológica de los estímulos que son procesados (Knigth, 1998; Rule y cols., 2002). La onda P300 tiene dos componentes principales: la P3a o P300 frontal, se presenta de forma inicial, se origina ante un estímulo novedoso que genera una onda positiva de gran amplitud y es mayor en las regiones frontales. Se relaciona con la orientación involuntaria de la atención y es precedida por una actividad negativa relacionada con la respuesta a estímulos novedosos. La P3b o P300 parietal, se presenta de forma posterior, se relaciona con los pro- cesos de memoria de trabajo, su latencia está ligada con el tiempo de proce- samiento y muy estrechamente con el tiempo de reacción, sobre todo cuando la precisión de la respuesta es lo más importante y no la velocidad de la mis- ma (Meneses Ortega, 2001). Tanto los hallazgos en población normal como en pacientes con daño frontal indican que la fuente principal de la P300a es la corteza frontal, sugi- riendo un papel crítico de las estructuras prefrontales en la detección de estí- mulos nuevos (Knigth, 1998). La actividad Theta, que ha sido relacionada con la codificación de infor- mación nueva, así como con la evocación de información previamente alma- cenada, se ha encontrado en zonas frontomediales relacionadas con la res- puesta de orientación (Dietl y cols., 1999). La realización de tareas de cálculo se relaciona con un incremento de la actividad Beta en regiones frontales, por otro lado se considera que el aumen- to de la actividad Delta frontal durante la ejecución de una tarea puede repre- http://booksmedicos.org 49 sentar actividad de concentración hacia el proceso interno, en donde se inhiben todos los estímulos irrelevantes (tanto internos como externos) para la reali- zación de la tarea (Fernández Harmony y González Garrido, 2001). También se ha encontrado que la activación frontal depende de la nece- sidad
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