Diafragma anatomía moore

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abdominopélvicos. Estos nervios las conducen hasta el plexo aórtico abdominal, donde se unen con fibras
parasimpáticas presinápticas procedentes del nervio vago. ● Las fibras simpáticas pasan a los ganglios
prevertebrales, que en su mayoría se encuentran agrupados alrededor de las ramas principales de la aorta
abdominal. Tras hacer sinapsis en los ganglios, las fibras simpáticas postsinápticas se unen a las fibras
parasimpáticas presinápticas, y viajan a través de los plexos periarteriales situados alrededor de las ramas
de la aorta abdominal hasta alcanzar las vísceras. ● Una continuación del plexo aórtico abdominal inferior
a la bifurcación de la aorta (los plexos hipogástricos superior e inferior) conduce la inervación simpática
para la mayoría de las vísceras pélvicas. Las fibras simpáticas inervan principalmente los vasos
sanguíneos de las vísceras abdominales e inhiben la estimulación parasimpática. ● Las fibras
parasimpáticas hacen sinapsis sobre o en el espesor de las paredes de las vísceras con neuronas
parasimpáticas postsinápticas intrínsecas, que finalizan en el músculo liso o las glándulas de las vísceras.
Inervación parasimpática. El nervio vago aporta fibras parasimpáticas para el tubo digestivo desde
el esófago hasta el colon transverso. ● Los nervios esplácnicos pélvicos inervan el colon descendente y
sigmoide, y el recto. ● La estimulación parasimpática promueve el peristaltismo y la secreción (aunque
gran parte de esta última se suele regular hormonalmente).
Sistema nervioso entérico. El SNE está formado por el plexo mientérico de la musculatura de la
pared intestinal, y el plexo submucoso, que inerva al revestimiento o mucosa intestinal y se encuentra por
debajo de este. ● Además de neuronas motoras parasimpáticas postsinápticas, que están sumamente
interconectadas tanto directamente como a través de interneuronas, el plexo incluye neuronas aferentes
primarias intrínsecas que reciben el impulso local y estimulan a las neuronas motoras, formando un
circuito reflejo local, además de informar al SNC. ● El SNE integra intrínsecamente a la secreción
exocrina y endocrina, la actividad vasomotora, la micro y macromotilidad y la actividad inmunitaria del
intestino. ● El impulso del SNC a través de fibras parasimpáticas y simpáticas extrínsecas sólo regula esta
actividad local.
Inervación sensitiva. Las fibras viscerales aferentes siguen las fibras autónomas retrógradamente
hacia los ganglios sensitivos. ● Las fibras aferentes que conducen las sensaciones dolorosas de las
vísceras abdominales proximales a la mitad del colon sigmoideo discurren con las fibras simpáticas hasta
los ganglios sensitivos de los nervios espinales toracolumbares; todas las demás fibras aferentes viscerales
discurren con las fibras parasimpáticas. Así, las fibras aferentes viscerales que transportan información
refleja desde el intestino proximal a la mitad del colon sigmoideo pasan a los ganglios sensitivos vagales;
las fibras que transportan información dolorosa y refleja del intestino distal a la mitad del colon
sigmoideo pasan a los ganglios sensitivos espinales S2-S4.
DIAFRAGMA
El diafragma es una estructura musculotendinosa, en forma de doble cúpula, que
separa la cavidad torácica de la abdominal. Forma el suelo convexo de la cavidad
torácica y el techo cóncavo de la cavidad abdominal (fig. 5-92 A y B). El diafragma
es el principal músculo inspiratorio (en realidad, de toda la respiración, ya que la
espiración es básicamente pasiva). Desciende durante la inspiración; sin embargo,
sólo se mueve su porción central, porque su periferia, como origen fijo del músculo,
se une al margen inferior de la caja torácica y las vértebras lumbares superiores.
El pericardio, que contiene el corazón, descansa en la parte central del diafragma
y lo deprime ligeramente (fig. 5-92 A). El diafragma se curva superiormente y forma
las cúpulas derecha e izquierda; normalmente, la cúpula derecha es más alta que la
izquierda, debido a la presencia del hígado. Durante la espiración, la cúpula derecha
se eleva hasta la 5.ª costilla y la cúpula izquierda asciende hasta el 5.º espacio
intercostal. El nivel de las cúpulas diafragmáticas varía según:
La fase de la respiración (inspiración o espiración).
La postura (p. ej., decúbito supino o bipedestación).
El tamaño y el grado de distensión de las vísceras abdominales.
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La porción muscular del diafragma está situada periféricamente, con fibras que
convergen radialmente en la porción aponeurótica central trifoliada, el centro
tendinoso (fig. 5-92). Este tendón no tiene inserciones óseas y está dividido
incompletamente en tres hojas, asemejándose a un trébol ancho (fig. 5-92 B). Aunque
se sitúa cerca del centro del diafragma, el centro tendinoso está más próximo a la
porción anterior del tórax.
El centro tendinoso está perforado por el foramen de la vena cava, por donde pasa
la porción terminal de la VCI para entrar en el corazón. La porción muscular
circundante forma una lámina continua; sin embargo, a efectos descriptivos y de
acuerdo con sus inserciones periféricas, se divide en tres partes:
Una porción esternal, formada por dos bandas musculares que se insertan en la
cara posterior del proceso xifoides; esta porción no siempre está presente.
Una porción costal, compuesta por bandas musculares anchas que se insertan
en las caras internas de los seis cartílagos costales inferiores y las costillas
adyacentes en cada lado; esta porción forma las cúpulas derecha e izquierda del
diafragma.
Una porción lumbar, que se origina en dos arcos aponeuróticos, los ligamentos
arqueados medial y lateral, y las tres vértebras lumbares superiores; esta
porción forma los pilares musculares derecho e izquierdo, que ascienden hacia
el centro tendinoso.
Los pilares del diafragma son haces musculotendinosos que se originan en las
caras anteriores de los cuerpos de las tres vértebras lumbares superiores, el ligamento
longitudinal anterior y los discos intervertebrales. El pilar derecho, más ancho y
largo que el izquierdo, se origina en las tres o cuatro primeras vértebras lumbares,
mientras que el pilar izquierdo lo hace en las dos o tres primeras. Resulta curioso
que el hiato esofágico, que se encuentra a la izquierda de la línea media, sea una
formación del pilar derecho; sin embargo, si se siguen las fibras musculares que
limitan cada lado del hiato, se comprueba que pasan a la derecha del hiato aórtico.
Los pilares izquierdo y derecho, y el ligamento arqueado medio que los une al
curvarse por encima de la cara anterior de la aorta, forman el hiato aórtico. El
diafragma también se inserta a cada lado en los ligamentos arqueados medial y
lateral. El ligamento arqueado medial es un engrosamiento de la fascia que cubre el
músculo psoas mayor y se extiende entre los cuerpos vertebrales lumbares y el
extremo del proceso transverso de L1. El ligamento arqueado lateral cubre el
cuadrado lumbar, extendiéndose desde el proceso transverso de L12 hasta el extremo
de la 12.ª costilla.
La cara superior del centro tendinoso del diafragma se fusiona con la cara inferior
del pericardio fibroso, la parte externa, fuerte, del saco pericárdico fibroseroso que
contiene al corazón.
Vasos y nervios del diafragma
Las arterias del diafragma se ramifican en las caras superior (torácica) e inferior
(abdominal) del diafragma. Las arterias que irrigan la cara superior del diafragma
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(fig. 5-93; tabla 5-12) son las arterias pericardiofrénica y musculofrénica, ramas de
la arteria torácica interna, y las arterias frénicas superiores que se originan en la
aorta torácica. Las arterias que irrigan la cara inferior del diafragma son las arterias
frénicas inferiores, que característicamente son las primeras ramas de la aorta
abdominal; sin embargo, también pueden originarse en el tronco celíaco.
FIGURA 5-92. Inserciones, ubicación y características de la cara abdominal del diafragma. A) Se han
eliminado la pared torácicay la parrilla costal para mostrar las inserciones y la convexidad de la cúpula
derecha del diafragma. B) Las porciones musculares esternal, costal y lumbar del diafragma (silueteadas con
una línea discontinua) convergen centralmente en el centro tendinoso trifoliado, la inserción aponeurótica de
las fibras musculares diafragmáticas.
Las venas que drenan la cara superior del diafragma son las venas
pericardiofrénicas y musculofrénicas, que drenan en las venas torácicas internas, y
en el lado derecho una vena frénica superior, que drena en la VCI. Algunas venas
de la curvatura posterior del diafragma drenan en las venas ácigos y hemiácigos (v.
cap. 4). Las venas que drenan la cara inferior del diafragma son las venas frénicas
inferiores. La vena frénica inferior derecha suele desembocar en la VCI, mientras
que la vena frénica inferior izquierda es generalmente doble: la rama anterior al
hiato esofágico termina en la VCI, mientras que la otra rama, más posterior, suele
unirse a la vena suprarrenal izquierda. Las venas frénicas derecha e izquierda pueden
anastomosarse entre sí.
Los plexos linfáticos de las caras torácica y abdominal del diafragma se
comunican libremente (fig. 5-94 A). Los nódulos linfáticos diafragmáticos
anteriores y posteriores se encuentran en la cara torácica del diafragma. La linfa de
estos nódulos drena en los nódulos linfáticos paraesternales, mediastínicos
posteriores y frénicos. Los vasos linfáticos de la cara abdominal del diafragma
drenan en los nódulos linfáticos diafragmáticos anteriores, frénicos y lumbares
superiores (de la cava/aórticos). Los capilares linfáticos son densos en la cara
inferior del diafragma, y constituyen el principal medio de absorción del líquido
peritoneal y de las sustancias que se introducen mediante inyección intraperitoneal.
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Toda la inervación motora del diafragma procede de los nervios frénicos derecho
e izquierdo, cada uno de los cuales se origina de los ramos anteriores de los
segmentos medulares C3-C5 y se distribuye por la mitad homolateral del diafragma
desde su cara inferior (fig. 5-94 B). Los nervios frénicos también aportan la mayor
parte de la inervación sensitiva (dolor y propiocepción) del diafragma. Las porciones
periféricas del diafragma reciben su inervación sensitiva de los nervios intercostales
(los seis o siete inferiores) y de los nervios subcostales.
Hiatos del diafragma
Las aperturas del músculo diafragma permiten el paso de estructuras
neurovasculares entre el tórax y el abdomen (figs. 5-92, 5-93 y 5-95). Hay un
foramen para la vena cava inferior y hiatos para el esófago y la aorta, así como otras
aperturas menores.
FIGURA 5-93. Vasos sanguíneos del diafragma. A) Arterias y venas de la cara superior del diafragma. B)
Arterias y venas de la cara inferior del diafragma.
FORAMEN DE LA VENA CAVA
El foramen de la vena cava es una abertura en el centro tendinoso destinada
principalmente al paso de la VCI. También lo atraviesan ramos terminales del nervio
frénico derecho y algunos vasos linfáticos en su camino desde el hígado hacia los
nódulos linfáticos frénicos medios y mediastínicos. Este foramen se localiza a la
derecha del plano medio, en la unión de las hojas derecha y media del centro
tendinoso. El foramen de la vena cava, el más superior de las tres aperturas del
diafragma, se sitúa al nivel del disco intervertebral entre las vértebras T8 y T9. La
VCI se adhiere al borde del foramen; en consecuencia, cuando el diafragma se
contrae durante la inspiración, aumenta el calibre del foramen y la VCI se dilata.
Estos cambios facilitan el flujo sanguíneo hacia el corazón a través de esta gran vena.
HIATO ESOFÁGICO
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El hiato esofágico es un orificio oval para el esófago situado en el músculo del pilar
derecho del diafragma al nivel de la vértebra T10. Por el hiato esofágico también
pasan los troncos vagales anterior y posterior, ramas esofágicas de los vasos gástricos
izquierdos y unos pocos vasos linfáticos. Las fibras del pilar derecho se decusan (se
cruzan entre sí) inferiormente al hiato y forman un esfínter muscular para el esófago,
al cual constriñen cuando se contrae el diafragma. En la mayoría de los individuos
(70 %), los dos bordes del hiato están formados por haces musculares del pilar
derecho; en otros (30 %), un haz muscular superficial del pilar izquierdo contribuye a
formar el borde derecho del hiato.
HIATO AÓRTICO
El hiato aórtico es un orificio posterior del diafragma para el paso de la aorta (figs.
5-92 y 5-95). Como la aorta no perfora el diafragma, el flujo sanguíneo por esta
arteria no se ve afectado por los movimientos del músculo durante la respiración. La
aorta pasa entre los pilares del diafragma posterior al ligamento arqueado medio, que
se encuentra al nivel del borde inferior de la vértebra T12. Por el hiato aórtico
también pasan el conducto torácico y, en ocasiones, las venas ácigos y hemiácigos.
FIGURA 5-94. Vasos y nódulos linfáticos, y nervios del diafragma. A) Los vasos linfáticos forman dos
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plexos, uno en la cara superior del diafragma y el otro en su cara inferior; ambos plexos se comunican
libremente. B) Los nervios frénicos aportan toda la inervación motora del diafragma y la mayor parte de la
inervación sensitiva. Los seis o siete nervios intercostales inferiores y los nervios subcostales aportan la
inervación sensitiva periférica.
OTRAS APERTURAS DEL DIAFRAGMA
Además del foramen y los hiatos principales, entre las inserciones esternal y costal
del diafragma (fig. 5-92) hay una pequeña apertura, el triángulo (foramen)
esternocostal. A través de este triángulo pasan vasos linfáticos de la cara
diafragmática del hígado y los vasos epigástricos superiores. Los troncos simpáticos
pasan profundos al ligamento arqueado medial, acompañados por los nervios
esplácnicos imos. Hay dos pequeñas aperturas en cada uno de los pilares del
diafragma; por uno de ellos pasa el nervio esplácnico mayor, y por el otro el nervio
esplácnico menor.
Acciones del diafragma
Cuando el diafragma se contrae, sus cúpulas se mueven inferiormente, de modo que
la convexidad del diafragma se aplana un poco (v. fig. 4-10 F). Aunque este
movimiento se describe a menudo como «descenso del diafragma», sólo descienden
sus cúpulas; la periferia del diafragma se mantiene fija a las costillas y a los cartílagos
costales de las seis costillas inferiores. A medida que el diafragma desciende, empuja
las vísceras abdominales inferiormente. Esto aumenta el volumen de la cavidad
torácica y reduce la presión intratorácica, con la consiguiente entrada de aire en los
pulmones. Además, el volumen de la cavidad abdominal disminuye levemente y la
presión intraabdominal aumenta en la misma medida.
Los movimientos del diafragma son también importantes en la circulación,
porque el aumento de la presión intraabdominal y la disminución de la presión
intratorácica ayudan al retorno de la sangre venosa hacia el corazón. Cuando el
diafragma se contrae, con la compresión de las vísceras abdominales la sangre de la
VCI es forzada superiormente en dirección al corazón.
El diafragma se encuentra en su nivel más elevado cuando la persona se sitúa en
decúbito supino (y con la parte superior del cuerpo más baja, la posición de
Trendelenburg). En esta posición, las vísceras abdominales empujan al diafragma
superiormente en la cavidad torácica. Cuando una persona se recuesta de lado, el
hemidiafragma asciende a una posición más alta debido al mayor empuje de las
vísceras de ese lado. A la inversa, el diafragma se sitúa en un nivel inferior cuando la
persona está sentada o de pie. Por este motivo, las personas con disnea (dificultad
para respirar) prefieren sentarse a recostarse; el volumen respiratorio de reserva
aumenta, y el diafragma colabora con la gravedad en lugar de oponerse a ella.
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FIGURA 5-95. Hiatos del diafragma.La secuencia «8-10-12» es una regla mnemotécnica simple para
recordar los niveles vertebrales torácicos donde la vena cava inferior, el esófago y la aorta atraviesan el
diafragma.
PARED POSTERIOR DEL ABDOMEN
La pared posterior del abdomen (figs. 5-96 a 5-98) está compuesta principalmente
por:
Cinco vértebras lumbares y los correspondientes discos intervertebrales
(centralmente).
Los músculos de la pared posterior del abdomen (psoas mayor, cuadrado
lumbar, ilíaco, transverso y oblicuos del abdomen), lateralmente.
El diafragma, que contribuye a formar la parte superior de la pared posterior.
La fascia, incluida la fascia toracolumbar.
El plexo lumbar, compuesto por los ramos anteriores de los nervios espinales
lumbares.
Grasa, nervios, vasos (p. ej., la aorta y la VCI) y nódulos linfáticos.
Si únicamente se observa la anatomía de la pared posterior del abdomen en
diagramas bidimensionales, como la figura 5-98, sería fácil suponer que es plana. Al
observar un cadáver diseccionado o un corte transversal, como en la figura 5-96 A y
B, resulta evidente que la columna vertebral lumbar forma una destacada prominencia
central en la pared posterior, creando dos «surcos» paravertebrales a cada lado. La
parte más profunda (más posterior) de los surcos está ocupada por los riñones y la
grasa que los rodea. La aorta abdominal se sitúa en la cara anterior de la protrusión
anterior formada por la columna vertebral. Normalmente sorprende comprobar lo
cerca que se encuentra la aorta abdominal de la pared anterior del abdomen en las
personas delgadas (v. fig. C5-40 C). Por supuesto, hay muchas estructuras situadas
anteriormente a la aorta (AMS, partes del duodeno, páncreas y vena renal izquierda,
etc.), por lo que estas «estructuras abdominales posteriores» pueden estar más cerca
de la pared anterior del abdomen de lo que cabría esperar en las personas delgadas,
sobre todo cuando están en decúbito supino.
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