Cirugia_de_dientes_incluidos_-_Medeiros

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Paulo José Medeiros 
- ProfesorTitular de Cirugía B u c a l , Facultad de Odonto logía, Univers idad del Estado 
de Rio de Janei ro 
- Profesor del Curso de Post-grado de la Facultad de Odonto logía, Univers idad 
Federal de Rio de Janeiro 
- Coord inador y Profesor del Curso de Actua l izac ión en Cirugía Ora l del Centro de 
Perfeccionamiento Odonto lóg ico Rio de Janei ro 
- Especialista, Master, L ibre-Docente y Doctor en Cirugía Bucomaxi lo fac ia l 
- Post-grado en la Univers idad de Texas, Dal las, E E . U U . , durante tres años 
- Profesor de los cursos de Post-grado en Or todonc ia de la U F R J , U E R J , U S S y U S P 
de Ribeirao Preto 
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© Copyright 2005 - Livraria Santos Editora Ltda. 
Sao Paulo, Brasil 
Todos los derechos están reservados. Ninguna parte de esta publicación puede reproducirse o transmitirse a través 
de ningún medio electrónico o mecánico, incluyendo fotocopiado o grabado por cualquier sistema de almace-
namiento de información sin el permiso escrito de los editores. 
Edición original en idioma portugués: 
Cirurgia dos Dentes Inclusos Extracáo e Aproveitamento 
Dr. Paulo José Medeiros 
ISBN: 85-7288-352-5 
Publicación autorizada al idioma español por: 
Livraria Santos Editora Ltda. 
Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, C.A. (AMOLGA) 
Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción del Tercer Molar 
ISBN: 980-6574-46-X 
Depósito Legal: If 50220056102790 
E D I C I Ó N A Ñ O 2006 
Traducido al idioma español por: 
Luisa A n g e l a A l tamirano de J i m é n e z 
Proyecto gráfico, diseño de portada e ilustraciones: 
Adriano V. Zago, Gilberto R. Salomáo, ReynaldoT. Uezima y Eduardo Luiz F. Pinto 
Impreso en Colombia 
por Panamericana Formas e Impresos S.A. 
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Márcio Sayao de Miranda 
Profesor del Curso de Post-grado de la Facultad de Odontología, Universidad del Estado 
de Rio de Janeiro 
Profesor del Curso de Post-grado de la Facultad de Odontología, Universidad Federal de 
Rio de Janeiro 
- Master y Doctor en Cirugía Bucomaxilofacial 
Danilo Passeado Branco Ribeiro 
Ex-residente en Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Universitario Pedro Ernesto, Univer-
sidad del Estado de Rio de Janeiro 
Cuerpo Médico, Hospital Universitario Pedro Ernesto, Universidad del Estado de Rio de 
Janeiro 
- Profesor del Curso de Post-grado de la Facultad de Odontología, Universidad del Estado 
de Rio de Janeiro 
- Master en Radiología 
Doctor en Cirugía Bucomaxilofacial 
Rafael Seabra Louro 
Post-grado en Cirugía Oral y Maxilofacial, Facultad de Odontología, Universidad del Estado 
de Rio de Janeiro 
Ex-residente en Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Universitario Pedro Ernesto, Univer-
sidad del Estado de Rio de Janeiro 
Cuerpo Médico, Hospital Universitario Pedro Ernesto, Universidad del Estado de Rio de 
Janeiro 
Cuerpo Médico, Hospital Estatal Azevedo Lima 
Profesor del Curso de Actualización en Cirugía Oral, Centro de Perfeccionamiento Odon-
tológico Rio de Janeiro 
Leonardo Metropolo Moreira 
Post-grado en Cirugía Oral y Maxilofacial, Facultad de Odontología, Universidad del Estado 
de Rio de Janeiro 
- Cuerpo Médico, Hospital Universitario Pedro Ernesto, Universidad del Estado de Rio de 
Janeiro 
- Cirujano Bucomaxilofacial, Hospital Central de la Policía Militar de Rio de Janeiro 
Profesor del Curso de Actualización en Cirugía Oral, Centro de Perfeccionamiento Odon-
es tológico Rio de Janeiro 
?M - Profesor del Curso de Post-grado de la Facultad de Odontología, U N I G R A N R I O 
^ 0314931 v i i 
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DtdlcfttoriA 
Este libro está dedicado 
A mi amada Patricia y a mis queridos Alessandra y Bruno. 
Paulo ¡osé Medeiros 
A mi esposa Catarina y a mis queridas hijas Dan ie la y Ju l iana, que siempre me 
apoyaron a lo largo de mi v ida. 
Márcio Sayao de Miranda 
A mis padres Pedro y Eci la, por el apoyo y formación c o m o persona. 
A Larissa, por su amor, ded icac ión y comprensión siempre presentes. 
Danilo Passeado Branco Ribeiro 
A mi esposa Flávia y a mi hija N i co le por el amor, car iño y ded icac ión . 
A mis padres José Lauro y Mar ia V i lma y a mi hermana Georg iana por el amor y 
amistad. 
Rafael Seabra Louro 
A mis padres Luiz y Magaly, por su amor y formación moral , mi eterna gratitud. 
A mi hermano Rafael , por su amistad e incentivo. 
A Paula, por el amor, car iño y pac ienc ia durante todos estos años juntos. 
Leonardo Metropolo Morena 
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Prefacio 
Después de haber escrito un libro sobre Cirugía Ortognática, el autor nos brinda con 
esta publicación que deja clara su versatilidad. 
Este libro contiene informaciones básicas sobre el tratamiento quirúrgico de los dientes 
incluidos. Escrito de manera didáctica, presenta innumerables ilustraciones y diseños, 
tornándose una lectura agradable para los alumnos de graduación, post-graduados y 
profesionales que quieran profundizar sus conocimientos en lo que se refiere a Cirugía 
Rucomaxilofacial. 
Dividido en 13 capítulos, empieza por una evaluación preoperatoria y termina en el 
posoperatorio, enfatizando la terapéutica medicamentosa, las indicaciones y contraindi-
caciones, la localización radiográfica y las diferentes técnicas operatorias. 
El texto de este libro es el resultado de varios años de experiencia e investigación por 
parte de su autor, cuya trayectoria acompañé desde su curso universitario en la década del 
70 , cuando fue uno de los mejores alumnos que frecuentaron la Disciplina de Patología 
Bucal de la Universidad Federal de Rio de Janeiro, que resultó en sus primeras publica-
ciones en periódicos y en las primeras participaciones en congresos odontológicos. Una 
\ e z recibido, y teniendo como inspirador en el área de Cirugía Bucomaxilofacial a su 
inolvidable padre, el Profesor Paulo Pinho de Medeiros, se perfeccionó en los Estados 
Unidos, donde residió durante tres años, conquistando la amistad y el respeto de sus 
profesores. De regreso al Brasil, realizó toda su carrera universitaria: Maestría, Doctorado, 
Libre Docencia y ProfesorTitular de la U E R J . Al contrario de otros profesores, que cuando 
regresan del exterior creen que no tienen campo para trabajar en Brasil, Paulo José desa-
rrolló el Curso de Especialización en Cirugía Bucomaxilofacial en el Hospital Universitario 
Podro Ernesto, constituyéndose en una referencia para la formación de especialistas en 
esta área del conocimiento. 
Los frutos de este trabajo y su liderazgo pueden constatarse en este libro, que tiene 
como coautores sus asistentes de la Disciplina, los Doctores Márc io Sayáo de Miranda, 
Dani lo Passeado Branco Ribeiro, Rafael Seabra Louro y Leonardo Metropolo Moreira. 
Al invitarme a redactar el prefacio de este libro,quiso ciertamente demostrar la amistad 
que tenemos y, al encerrar, hago mención a Mateo A lemán: 
«Debemos buscar los amigos como los buenos libros, pues la felicidad no está en 
que sean muchos, y sí, que sean pocos, buenos y bien conocidos.» 
Renato Kobler P.L. Sampaio 
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Pres ación 
La cirugía de los dientes incluidos representa una gran parte de las cirugías rea-
lizadas en los consultorios odontológicos, siendo también el primer contacto del 
estudiante de Odonto logía con la Cirugía B u c a l . En función de la importancia de este 
a s u n t o , y de la c a r e n c i a de la literatura específ ica y actual izada, fuimos invitados por 
la Editora Santos a escribir este libro. 
L o e a s u n t o s f u e r o n d i s p u e s t o s de tal manera que ofrezca, de forma lógica y orde-
nada, las informaciones necesarias para que el lector pueda realizar las cirugías de los 
dientes incluidos de forma objetiva y simpli f icada. Los capítulos fueron distribuidos 
entre los autores, revisando y op inando todos en la e laboración y redacción de cada 
uno de el los. Este abordaje quirúrgico representa la filosofía en la enseñanza de las 
Discipl inas de Cirugía Buca l en las Facultades de Odonto logía de la Univers idad del 
E s t a d o de R i o de Janeiro y de la Univers idad Federal de Rio de Janeiro, siendo una con -
t inuidad de las enseñanzas de nuestro añorado maestro Paulo P inho de Mede i ros . 
Los diseños fueron realizados magistral mente por el Ci ru jano Bucomaxi lo fac ia l 
Dr. Eduardo Luiz Ferreira Pinto. Deseamos expresar nuestro agradecimiento al Dr. 
Ferreira Pinto por la presteza, esmero y competenc ia de dichas i lustraciones. 
Esperamos que este libro sea un guía seguro y objetivo para el estudiante de O d o n -
tología y el c l ín ico general , en el abordaje quirúrgico de los dientes incluidos. 
Los Autores 
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lunario 
Capí tu lo 1 Eva luac ión y Conducta Preoperatoria 1 
Capí tu lo 2 Terapéutica Med icamentosa 9 
Capí tu lo 3 Se lecc ión y Preparación del Mater ia l 15 
Capí tu lo 4 Ind icaciones y Contra indicaciones para Remoc ión de 
Dientes Incluidos 25 
Capí tu lo 5 Clasi f icación de los Dientes Incluidos 35 
Capí tu lo 6 Local izac ión Radiográf ica 45 
Capí tu lo 7 Accesos Quirúrgicos 51 
Capí tu lo 8 Ostectomía y Odontosecc ión 63 
Capí tu lo 9 Técnica Operator ia 75 
Capí tu lo 10 Odontec temia Parcial Intencional 101 
Capí tu lo 11 Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 109 
Capí tu lo 12 Acc identes y Compl icac iones 131 
Capí tu lo 13 Cu idados Posoperatorios 145 
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Capítulo 1 
EVALUACIÓN Y CONDUCTA 
PREOPERATORIA 
La cirugía de los dientes inc lu idos debe estar precedida por una cu idadosa 
eva luac ión del estado de salud del paciente, que no debe ser muy prolongada. Se 
evaluará a la mayoría absoluta de los pacientes solamente a través de una anamnesis 
objetiva y bien realizada. Un número reducido de individuos necesitará de exámenes 
de laboratorio complementares o de un parecer médico. 
En la mayoría de las veces, la cirugía de los dientes incluidos se realizará con 
anestesia local y sin cualquier tipo de sedac ión. En los pacientes excesivamente 
nerv iosos y en aque l l os que presenten instabi l idad ca rd iovascu la r , p u e d e ser 
necesaria la uti l ización previa de un sedativo oral suave, como el bromazepan en 
dosis de 3 a 6 mg, para adultos. No se debe subestimar el efecto tranquil izador que 
causa la buena relación profesional-paciente y el diálogo preoperatorio, en e r e q a l 
se procura transmitir seguridad y conf ianza. 
Los pacientes portadores de enfermedades sistémicas graves pueden necesitar 
de a tenc ión en la moda l idad de anestesia local asistida. Estos pac ientes serán 
tratados en ambiente hospitalario y bajo la monitoración de un médico-anestesista, 
aún si la anestesia fuera local , apl icada convenc iona lmente por el cirujano-dentista. 
El médico-anestesista puede utilizar, y usualmente lo hace , med icac ión sedativa 
endovenosa para aliviar el estrés causado por el procedimiento quirúrgico. 
La anestesia general se reservará para los d ientes más d i f íc i les , en los tra-
tamientos muy demorados y en los pacientes que presenten dif icultad de co la-
boración. En este grupo se incluyen niños muy pequeños, pacientes con deficiencia 
neurológica y personas con disturbios de comportamiento. 
Anamnesis Sugerida 
La anamnesis a realizarse para la cirugía de dientes incluidos puede dividirse 
en tres partes principales: la historia patológica c l ín ica, preguntas sobre el uso re-
gular de medicamentos y la ocurrencia previa de fenómenos alérgicos. 
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2 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento 
La historia patológica clínica ( H P C ) debe expl icar ítems c o m o enfermedades 
previas o existentes, c i rugías prev ias, internaciones hospitalar ias y tratamientos 
médicos recientes o actua les. 
Enfermedades Previas o Existentes 
Se debe preguntar al paciente si "presenta alguna enfermedad importante". En 
caso negativo, se le puede cuestionar sobre cardiopatía, hipertensión arterial, dia-
betes, enfermedades renales, problemas hemorrágicos, hepatit is, etc. 
Cirugías Previas 
El paciente informará si fue sometido a alguna intervención quirúrgica previa y 
en caso positivo, si tuvo compl icac iones. 
Internaciones Hospitalarias 
Se debe preguntar al paciente si fue sometido a cualquier internación hospitalaria 
previa, ya sea para tratamiento quirúrgico o c l ín ico. 
Tratarniento Médico Reciente o Actual 
Se obtendrán in formaciones sobre algún tratamiento m é d i c o r e c i e n t e o d e l 
tratamiento de alguna enfermedad en aquel momento. 
El uso regular de medicamentos por parte del paciente es uno de los indicativos 
de posibles enfermedades que el mismo puede presentar y no nos haya informado. 
H a y que recordar que "no existe paciente enfermo que no tome remedio" . Además, 
es importante que el paciente no deje de usar tales medicamentos en función del 
procedimiento quirúrgico, excepto con orientación d e l m é d i c o q u e los r e c e t ó . 
La reacción alérgica a medicamentos previamente util izados es un ítem funda-
menta l en cua lqu ie r anamnes is . E l pac ien te recib i rá so luc ión anestésica l o c a l 
compuesta de diferentes fármacos. Podremos tener necesidad de prescribir algún 
medicamento en el pre o en el posoperatorio. De esta forma, es de gran importancia 
el conoc im ien to de cua lqu ie r reacc ión a lérg ica o aún adversas no-a lérg icas a 
cualquier medicamento. 
Soluciones Anestésicas a Utilizarse 
Las soluciones anestésicas locales ut i l izadas en Odon to log ía están compuestas 
por hasta c i n c o sus tanc i as : la sus tanc ia a n e s t é s i c a , un vasocons t r i c to r , un 
conservat ivo , un d i luyente y el ác ido c lo rh íd r ico . El d i luyente , que es el agua, y 
e l ác ido c lo rh ídr ico , q u e torna la so luc ión una sal , no sufren mod i f i cac ión de 
una s o l u c i ó n para ot ra. Las s o l u c i o n e s sin vasocons t r i c to r no neces i t an de 
c o n s e r v a t i v o s , c u y a p r i n c i p a l f u n c i ó n se r ía l a de e v i t a r l a o x i d a c i ó n de l 
vasoconstr ictor. 
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Cap. 1 - Evaluación y Conducta Preoperatoria 3 
Las so luc iones anestésicas ut i l izadas en la c i rugía de los d ientes inc lu idos 
deben , siempre que sea posible, contener un vasoconstrictor. Los vasos constrictores 
reducen la toxicidad de la solución, prolongan el efecto anestésico, permiten una 
anestesia más profunda y m in im izan el efecto vasod i la tador de las sustancias 
anes tés icas l oca les . 
El vaso constrictor más util izado por su ef icacia y por ser muy conoc ido gracias 
a sus efectos es la adrenalina. La concentración ideal de esta sustancia en la solución 
anestésica es de 1:100.000, lo que corresponde a 10 microgramosde adrenalina para 
cada 1 mi o a 18 microgramos por tubete anestésico. Para los pacientes saludables se 
permite una dosis por sesión de hasta 200 microgramos, lo que corresponde a 20 mi ó 
11 tubetes. Esta cantidad de solución excede la dosis máxima absoluta permitida para 
las sustancias anestésicas que es de aproximadamente 8 tubetes. Conc luyese que 
para un paciente saludable, la dosis máxima de solución anestésica será determinada 
por la sustancia anestésica y no por el vaso constrictor. Para los pacientes cardiópatas 
controlados, se permite una dosis de 40 microgramos por sesión, lo que corresponde 
a 4 mi o a 2 tubetes de una solución con adrenalina a 1:100.000. En este grupo de 
pacientes se puede considerar la utilización de una solución conteniendo adrenalina 
a 1:200.000, lo que posibilitaría el uso de 8 mi ó 4 tubetes, a costas de una hemostasia 
discretamente inferior. La felipresina es otro vasoconstrictor que se puede utilizar en 
pacientes cardiópatas. Sin embargo, como su acción vasoconstrictora es pobre, no se 
indica su uso en procedimientos quirúrgicos. Esta sustancia se puede utilizar en 
pacientes cardiópatas para tratamiento c l ín i co no-quirúrgico. Las soluciones sin 
vasoconstrictor deben reservarse sólo para los pacientes portadores de enfermedades 
sistémicas graves que causen instabilidad cardiovascular, y para los casos de expresa 
contra ind icac ión méd ica . 
Las sustancias anestés icas más ut i l izadas ac tua lmen te per tenecen al grupo 
amida, como la l idocaína, la mepivacaína, la pr i locaína y la art icaína. No hay gran-
des beneficios de una sustancia sobre las otras. Es preferible la mepivacaína a las 
demás, sólo cuando se utiliza sin vasoconstrictor, ya que permite un t iempo de 
trabajo mayor. La bupivacaína es un anestésico de duración más prolongada y que 
no tiene indicación para la cirugía de los dientes incluidos, pues las otras sustancias 
asociadas con vasoconstrictor permiten anelgesía por 2 horas, o más. 
Los conservativos comúnmente más utilizados son a base de bisulfuro de sodio, 
v ra ramente causan a lguna reacc i ón adversa . D e b e n ev i tarse so luc iones q u e 
contengan meti lparabeno, por ser un fármaco conoc idamente alergénico. 
Debe resaltarse que la ef icacia de la anestesia local está relacionada principal-
mente a la precisión de la técnica de aplicación y al tiempo de espera para que el 
efecto se establezca. Nuestra observación es que el cirujano-dentista, en general , 
no tiene mucha paciencia para esperar por el efecto de la anestesia, in ic iando la 
manipulación enseguida al término de la infiltración. Esta actitud hace con que el 
paciente acuse frecuentemente dolor aún después de un bloqueo anatómicamente 
bien real izado. Nuestra recomendación es que un procedimiento en la maxila no 
se inicie antes de 10 minutos de espera por el efecto anestésico, y que ese t iempo 
se extienda para 15 minutos en las cirugías realizadas en la mandíbula. 
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4 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento 
La t ranqu i l i dad del pac i en te , su es tab i l idad ca rd i ovascu la r y el éxi to de l 
procedimiento estarán directamente relacionados con la ef icacia del b loqueo anes-
tés ico. 
Enfermedades y Condiciones Sistémicas de Interés Especial 
Pacientes con ciertas enfermedades y cond ic iones sistémicas merecerán cu i -
dados especiales por parte del profesional, en función de la posibil idad de accidentes 
o de compl icac iones, aún en procedimientos de rutina. 
Cardiopatías que Requieren Cuidados con los Vasoconstrictores 
La insuficiencia coronaria predispone al paciente a infarto de miocardio. Esta 
situación se agrava si el paciente estuviera estresado, lo que conducir ía a un cuadro 
de taquicardia. Al atender a estas personas se deben adoptar medidas básicas de 
reducc ión del estrés. S i e l pac ien te es usuar io de m e d i c a c i ó n vasod i la tadora 
coronariana de apl icac ión sublingual deberá llevarla siempre consigo al consultorio; 
en el caso de un cuadro de angina se le debe suministrar d icho medicamento. 
La insuficiencia cardiaca congestiva representa la situación en que el miocardio 
envejec ido perdió parte de su capac idad de contracción y de bombeo sanguíneo. 
Se deben adoptar medidas para reducir el estrés y, en los casos más graves, evitar 
el uso de vasoconstr ictores. 
Los pacientes pos-infarto del miocardio no deben recibir atención en los primeros 
seis meses posteriores, ya que puede correr el riesgo de reinfarto. La atención al 
paciente se realizará bajo estricta orientación del cardiólogo durante un año. 
Cardiopatías que Requieren Profilaxis Antibiótica 
Las cardiopatías que ofrecen riesgo para el desarrollo de endocardit is infeccio-
sa y que requieren profilaxis antibiótica son las siguientes: 
- vá lvula protésica; 
- endocardit is bacteriana previa; 
- enfermedades y mal fo rmac iones congéni tas; 
- prolapso mitral con regurgitación; 
- cardiomiopatía hipertrófica. 
No se indica profilaxis en las situaciones siguientes: 
- prolapso mitral sin regurgitación; 
- soplo card iaco func ional ; 
- injertos coronar ios autógenos; 
- marcapasos . 
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Cap. 1 - Evaluación y Conducta Preoperatoria 
En caso de que el profesional tenga dudas sobre la neces idad de profi laxis 
antibiótica, y no tenga condic iones de aclarar la si tuación en el momento, debe 
postergar el p roced imiento hasta que el card ió logo del pac ien te se manif ieste. 
Cuando se trata de emergencia, y en la duda, debe hacerse la profilaxis. 
Hipertensión Arterial 
Los pacientes hipertensos controlados deben tener la presión arterial (PA) me-
dida antes del procedimiento programado. La PA considerada aceptable debe estar 
de acuerdo con el valor de normal idad de cada paciente. Si la PA usual de cada 
persona fuera 140/90 y el m i smo se presenta c o n 150/100, estos va lo res no 
representarían un aumento significativo para el paciente. Sin embargo, existen va-
lores que representan contraindicación absoluta, c o m o cuando la presión sistólica 
sobrepasa 180 m m H g y la diastólica está por enc ima de 110 m m H g . Los pacientes 
hipertensos no deben recibir más de 100 microgramos de adrenalina por sesión, aún 
estando bajo control. 
Hipertiroideanos 
El uso de v a s o c o n s t r i c t o r e s a base de a m i n a s s i m p á t i c o m i m é t i c a s está 
contraindicado en los hipertiroideanos graves. En los hipertiroideanos moderados y 
bajo contro l , la dosis máxima de adrenal ina a util izarse por sesión es la misma 
permitida para los cardiópatas , que es de 40 microgramos. 
Epilépticos 
Estos pacientes deben ser atendidos sólo si estuvieran bajo med icac ión regu-
lar. Independientemente de que estén usando los fármacos indicados, tales pac i -
entes pueden presentar un cuadro convuls ivo. Por este motivo, el profesional debe 
estar preparado para proteger al paciente y evitar que el mismo se lastime, en la 
eventual idad de un episodio de convuls ión. 
Diabéticos 
Los pacientes diabéticos t ienen el nivel de gl icemia comúnmente más estables 
en el período de la mañana. Por este motivo, se debe dar preferencia por atenderlos 
en esta parte del día. Se debe recomendar que la dosis de insulina, o de hipogli-
:emiante oral uti l izado, se practique como de rutina, así como la ingestión de al i -
mentos que debe seguir sin al teraciones. 
En virtud de un mayor riesgo de infección, estos pacientes deben recibir profilaxis 
antibiótica. 
Embarazo 
Las pacientes embarazadas t ienen su per íodo de mayor estabi l idad y confort 
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6 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento 
durante el segundo trimestre del embarazo. Procedimientos elect ivos, c o m o la cirugía 
de los dientes incluidos, deben realizarse durante el 4 e , 5 a ó 6 e mes de embarazo. 
Uso de Medicación Anticoagulante 
Los pac ien tes q u e h a c e n uso dem e d i c a c i ó n a n t i c o a g u l a n t e o de á c i d o 
acet i lsa l ic í l ico necesi tarán de la interrupción de estos med icamentos en la fase 
preoperatoria. La decisión de cuándo interrumpir o del momento de reiniciarla es de 
responsabil idad de su médico. Comúnmente , la medicac ión se interrumpe 24 a 48 
horas antes del proced imiento quirúrgico, y se reinicia después de las 24 a 48 
horas. En algunos casos, este período puede ser más prolongado, dependiendo de 
la gravedad de la enfermedad. 
Discrasias Sanguíneas 
La sospecha de que un paciente sea portador de una discrasia sanguínea está 
entre las raras s i tuac iones en las cua les se ind ican e x á m e n e s de laborator io 
preoperator ios. S in embargo , la so l ic i tac ión de estos exámenes debe estar se-
dimentada en una anamnesis positiva y bien realizada. No hay indicación de que 
sea necesario solicitar exámenes para evaluación de la crasis sanguínea en paci-
entes saludables y sin historia de hemorragia importante! 
Los exámenes de laborator io que se deben sol ici tar en la presencia de una 
discrasia sanguínea y lo que ellos significan son: 
- t iempo y act iv idad de protrombina (TAP) : eva luac ión de vía extrínseca y de la v ía 
común de coagu lac ión; 
- t iempo parcial de tromboplastina (TPT) : eva luac ión de la vía intrínseca y de la 
vía c o m ú n ; 
- t iempo de hemorragia: eva luac ión cualitativa de las plaquetas; 
- cá lcu lo de plaquetas: eva luac ión cuantitativa de las plaquetas. 
Los pr incipales disturbios que interfieren en el proceso de hemostasia, c o m o 
las hemofi l ias A y B, la enfermedad de von Wi l l eb rand , las púrpuras y la cirrosis 
hepática, entre otras, manifestarán alguna alteración en los exámenes de laboratorio 
indicados. En caso de sospecha de que un paciente sea portador de algún defecto 
en la hemostasia presentando anormal idad en uno o más de estos exámenes, se 
le deberá orientar para consulta con un hematólogo. En caso de que los exámenes 
se presenten dentro de la normal idad, el procedimiento quirúrgico se realizará como 
de rutina. 
La decisión de realizar la cirugía de los dientes incluidos en los p o r t a d o r e s de 
discrasias sanguíneas en el consul tor io o en un ambien te de hospital debe ser 
tomada por el hematólogo y discutida con el cirujano-dentista. En las anomal ías 
hemorrágicas más moderadas, el paciente puede ser tratado en ambulatorio y l ibe-
rado para tratamiento en consul tor io. En las discrasias más severas, el paciente 
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Cap. 1 - Evaluación y Conducta Preoperatoria 7 
puede necesitar de transfusión o de otra med icac ión , inmediatamente antes y después 
del procedimiento quirúrgico. En estos casos, puede ser más adecuado la real ización 
del tratamiento en ambiente de hospital. A diferencia del local donde se realizará el 
tratamiento, el profesional deberá tener disponible, para fines de hemostasia, un 
bistur í e l é c t r i c o , e s p o n j a s de gelatina reabsorbibles y cera para hueso. 
Bibliografía 
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Capítulo 2 - — 
TERAPÉUTICA MEDICAMENTOSA 
La necesidad de prescribirse medicamentos en la cirugía de dientes incluidos se 
debe al hecho de que dicha cirugía se realiza sobre tejidos blandos y hueso, sin 
contar de que la cavidad oral presenta una flora microbiana diversificada y específi-
ca. En función de la variedad de fármacos existentes en el mercado, los cirujanos-
dentistas deben tener pleno conocimiento de por lo menos dos o tres drogas diferen-
tes, pero con el mismo propósito. Las medicaciones usadas en cirugía oral pueden 
dividirse en : 
- Analgésicos y anti inf lamatorios; 
- Ant imicrobianos (antibióticos y colutorios); 
- S e d a t i v o s . 
Analgésicos y Antiinflamatorios 
El dolor es un síntoma frecuente en los pacientes quirúrgicos y contribuye para el 
miedo que generalmente t iene la gente en relación a los dentistas. Frente a esta 
situación es fácil comprender por que es común en las prescripciones odontológicas, 
la presencia de analgésicos o antiinflamatorios. 
Los analgésicos pueden dividirse en opioides-narcóticos o entorpecentes y no-
opioides no-narcót icos. El término op io ide signif ica que tal droga posee efecto 
semejante al de la morfina. Estos medicamentos son representados por los alcaloides 
del opio y productos similares, ejerciendo analgesia extremadamente potente para 
actuar en el sistema nervioso central. Los opioides pueden causar euforia y llevar a la 
dependencia y a la depresión respiratoria. En la cirugía de dientes incluidos no hay 
indicación para la uti l ización de los opioides más potentes, como la morfina y la 
meperidina. La codeína se presenta generalmente asociada al paracetamol en forma 
de compr imidos. A u n q u e algunos profesionales adopten tal asoc iac ión medica-
mentosa, estos fármacos no están dentro de los de nuestra primera indicación. 
9 
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10 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento 
Los analgésicos de acción periférica, o no-opioides, constituyen un grupo de drogas 
que presentan, además de las propiedades analgésicas y antiinflamatorias, la ventaja de 
no causar la depresión de los síntomas respiratorio y nervioso central en dosis terapéuticas. 
Los antiinflamatorios se pueden clasificar en esteroides-hormonales o corticosteroides, 
y no-esteroides. Se debe resaltar que muchas drogas antiinflamatorias no-esteroides 
presentan acción analgésica periférica importante. Esto ocurre porque drogas diferentes 
actúan en la misma encima, la ciclooxigenasis, y por lo tanto, poseen propiedades 
similares. De esta forma, es difícil separar los efectos analgésicos y anti-inflamatorios de 
drogas como el ácido acetilsalicíl ico. 
Cuadro de los analgésico y antiinflamatorios 
Los analgésicos de acc ión periférica y los antiinflamatorios no-esteroides pueden 
clasi f icarse en cuatro grandes grupos: 
/. Derivados de los ácidos carboxílicos: 
Las drogas derivadas de los ácidos carboxíl icos se dividen a su vez en : 
Derivados del ácido sal icí l ico: 
- ácido aceti lsalicíl ico; 
- diflunisal. 
Derivados del ácido propiónico: 
- ibuprofeno; 
- naproxeno; 
- cetoprofeno. 
Derivados del ácido fenilacético: 
- diclofenaco 
2. Derivados de pirazol: 
- dipirona; 
- fenilbutazona. 
3. Derivados del paraminofenol: 
- acetoaminofeno/paracetamol . 
4. Antiflogísticos diversos: 
- oxicans; 
- benzidamida. 
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Cap. 2 - Terapéutica Medicamentosa 11 
Los corticosteroides son antiinflamatorios hormonales y poseen aplicaciones limita-
das en la Odontología, siendo utilizados para reducir las señales y síntomas de reacciones 
antiinflamatorias indeseables. Su apl icación en la Odontología podrá incidir en el 
tratamiento de las ulceraciones orales, en las cuales se obtienen alivio de los síntomas y 
abreviación del curso cl ínico. Estasdrogas son útiles en el tratamiento de los disturbios 
de las articulaciones temporo-mandibulares, en las reacciones alérgicas de moderadas a 
graves y, principalmente, en el confort posoperatorio para minimizar el aparecimiento 
de edema. 
No obstante los cort icoides sean fármacos útiles, en algunas situaciones, estos 
poseen considerable potencial para causar efectos colaterales. El aparecimiento de 
reacciones indeseables dependerá de la frecuencia, intensidad, dosis y duración de 
la corticoterapia. De manera general, se estima que cualquier paciente que utilice 20 
mg de h idrocor t isona o su equ i va l en te durante cuat ro semanas , ó 30 mg de 
hidrocortisona por más de dos semanas, debe considerarse suprimido adrenalmente. 
Como el uso recomendado, en la cirugía de los dientes incluidos, es de una única 
dosis preoperatoria, las chances de supresión adrenal son mínimas. 
Antimicrobianos 
La utilización de antimicrobianos para profilaxis infecciosa de heridas quirúrgicas 
parece ser eficaz y deseable en algunas situaciones. Inicialmente, estas sustancias 
pueden reducir la incidencia de infección posoperatoria, favoreciendo la recuperación 
y la c i c a t r i z a c i ó n . El uso profiláctico de antimicrobianos requiere una dosis total y un 
período menor de que su uso terapéutico, disminuyendo las chances de resistencia 
bacter iana. 
Existen desventajas en el uso profiláctico de antimicrobianos. De manera general, 
puede haber alteración en la flora del hospedero, permitiendo el resurgimiento de 
bacterias resistentes a los antibióticos y tal vez más patogénicas. Además, la utilización 
de estos fármacos puede no proporcionar algún beneficio, lo que significa que en 
ciertas situaciones el riesgo de infección es tan bajo que no justifica su uso. 
Los antibióticos que más se adaptan a la flora patogénica de la cavidad oral son 
las penici l inas y la c l indamic ina. Por este motivo, éstas serán las sustancias más 
utilizadas. 
Ansiolíticos 
La ansiedad es uno de los disturbios más comunes del mundo moderno. Mientras 
que un determinado número de personas presenta ciertos per iodos y grados de 
ansiedad, la utilización de drogas ansiolíticas está indicada cuando los síntomas de 
ansiedad comienzan a influenciar en el cotidiano del individuo. Se debe considerar la 
farmacoterapia cuando la ansiedad o la inquietud provocada por determinada situación 
pueda comprometer el tratamiento. 
La utilización de las drogas ansiolíticas en la cl ínica odontológica está primaria-
mente en la premedicación del paciente nervioso y aprehensivo. La utilidad y eficacia 
de cualquier fármaco ansiolítico es variable y depende del paciente, de las circuns-
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12 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento 
Derivados del do ra l : 
hidrato de dora l . 
Barbitúr icos: 
t iopental; 
fenobarbital; 
pentobarbital. 
Benzodiazepínicos: 
- d iazepam; 
- lorazepam; 
f lurazepam; 
bromazepam. 
Es importante resaltar que aún los ansiolít icos más populares, como el broma-
zepam, produzcan algún grado de depresión del sistema nervioso central (SNC) , no 
obstante, existan evidencias de que los benzadiazepínicos produzcan propiedades 
ansiolíticas más específicas que drogas del tipo barbitúricos. 
Las drogas sedativas poseen efectos acumulativos con otros d e p r e s o r e s de l S N C , 
como los anestésicos, antipsicóticos, antidepresivos, analgésicos opióides y princi-
palmente el a lcohol, que parece aumentar la velocidad de absorción de estos fármacos. 
Por lo tanto, es prudente que al ejecutar cualquier procedimiento bajo sedación, debe-
rán estar disponibles equipos de aspiración y monitorización, drogas de emergencias, 
oxígeno, además de un médico anestesista. 
Medicación Preoperatoria 
La selección de los medicamentos preoperatorios estará basada en las condiciones 
sistémicas del paciente y de acuerdo con la evaluación clínica y radiográfica del caso. 
En esta sección nos referiremos solamente a los medicamentos usados rutinariamente. 
Antimicrobianos 
La utilización de antibióticos profilácticamente para la cirugía de los dientes incluidos 
obedecerá a las indicaciones de la Asoc iac ión Amer icana de Cardiología para la 
prevención de la endocarditis bacteriana. Por lo tanto, para pacientes saludables no 
recomendamos el uso de antibiótico previo a la cirugía. 
tandas clínicas, del comportamiento del dentista y, obviamente, de las propiedades de 
la droga escogida. 
Los fármacos ansiolíticos pueden recibir otros nombres, como por ejemplo, ata-
ráxicos, sedativos ansiolíticos y psicosedativos. Varias drogas con diversas estructuras 
químicas poseen propiedades sedativos-hipnóticas. Tales drogas incluyen los deriva-
dos del clora!, los barbitúricos y los benzodiazepínicos. 
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Cap. 2 - Terapéutica Medicamentosa 13 
Los pacientes con pericoronitis leve no necesitan de profilaxis antibiótica, la misma 
que será indicada solamente en los casos de pericoronitis moderadas y graves (véase 
Cap . 4). 
Estudios demuestran que el colutorio con clorhexidina al 0,12%, durante un minu-
to antes de la cirugía, disminuye considerablemente la proliferación bacteriana, y 
como tal debe realizarse de forma rutinaria. 
Antiinflamatorios y Analgésicos 
El empleo de corticosteroides en el preoperatorio, además de minimizar el edema 
posquirúrgico, también ayuda en la disminución del trismo, facilitando la higienización 
de la región operada. Existen innumerables esquemas de corticoterapia para cirugía. 
En nuestra experiencia, el uso de 8 mg de dexametasona por vía oral, en pacientes 
adultos y saludables 1 hora antes de la intervención, ofrece resultados satisfactorios. 
Previamente se podrán suministrar también los analgésicos de acción periférica o 
los antiinflamatorios no-hormonales. Se asocian fármacos con propiedades analgési-
cas y antiinflamatorias como la dipirona de 500 mg o el ibuprofeno en dosis de 400 a 
600 mg. 
Medicación Posoperatoria 
Antimicrobianos 
No hay necesidad de prescribirse antibiót icos en el posoperatorio de dientes 
incluidos, solamente cuando fuera indicada la dosis preoperatoria de ataque. 
La clorhexidina es útil para la limpieza del sitio operado, además de suavizar el 
mal hálito causado por los coágulos. 
Antiinflamatorios y Analgésicos 
La intensidad del dolor posoperatorio va a depender de la cirugía realizada y del 
límite de tolerancia del paciente al dolor. Comúnmente, el período de molestia mayor 
comprende las primeras 48 horas. El dolor provocado por la cirugía de dientes incluidos 
es de carácter agudo, aconsejándose la administración de analgésicos o antiinflama-
torios no-hormonales en intervalos cortos de tiempo. Medicamentos como los oxicans 
que poseen media vida larga son más indicados para el tratamiento de procesos 
crónicos. 
Entre las sustancias más comúnmente utilizadas en el pos-operatorio, se destacan 
el ibuprofeno, el naproxeno, la dipirona, el acetoaminofeno y el diclofenaco. 
Los esquemas utilizados en pacientes adultos con más frecuencia son: 
- ibuprofeno 600 mg de 4/4 horas, el día de»la intervención y de 6/6 horas el día 
siguiente de la intervención; 
- naproxeno 500 mg de 6/6 horas, el 1er día y de 8/8 horas el día siguiente de la 
cirugía; 
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14 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento 
- dipirona 1 g asociado al d ic lofenaco 50 mg de 4/4 horas al día y de 6/6 horas el 
día siguiente de la intervención, y 
- acetoaminofeno 750 mg asociado al d ic lofenaco 50 mg de 4/4 horas el día de la 
intervención y de 6/6 horas al día siguiente. 
A partir del tercer día, los pacientes son orientados a hacer uso de los medica-
mentos sólo en caso de dolor. 
Bibliografía 
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1997. 
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Capítulo 3 
SELECCIÓN Y PREPARACIÓN DEL MATERIAL 
U n o de los aspectos importantes para el éxito de la cirugía de los dientes incluidos es 
que se disponga de los instrumentos y equipos necesarios para el procedimiento. La 
simple falta de un botador o de una aspiración inoperante puede causar el fracaso de la 
intervención. 
Este capítulo tiene como objetivo presentar los instrumentos y equipos necesarios 
para la cirugía de los dientes incluidos, además de demostrar su correcta preparación 
para el acto operatorio. 
Material Quirúrgico 
Conjunto Quirúrgico Básico 
Debe estar disponible en todas las cirugías de remoción de dientes incluidos y 
abarca los instrumentos necesarios para una exodoncia convenc iona l , entre el los: 
cubeta metálica, goma de silicona para aspiración, aspirador de Frazier 4-0, separador 
de Minnesota Duflex*, jeringa del tipo carpule con reflujo o aspiración, mango de 
bisturí n s 3, despegador de periosteo del tipo Molt , botador E77R Hu-Fr iedy* o Apexo 
Quine la to* , cureta de Lucas, pinza hemostática curva de 15 c m , lima para hueso, 
portaagujas del tipo Mayo4Hegar de 15 cm, pinza atraumática del tipo Adson-Brown y 
tijera recta de punta redondeada (Fig. 3.1). 
Los botadores recomendados facilitan la remoción del diente incluido, pues su 
angulación posibilita el acceso al diente en cuestión (Figs. 3.2A y B) . 
La jeringa carpule debe disponer de los recursos de aspiración o de reflujo para 
evitar la infusión de anestésico en el lecho vascular (Fig. 3.3). 
El separador de M inneso ta debe ser redondeado en los bordes para evi tar 
traumatismo en la comisura labial (Fig. 3.4). 
15 
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16 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento. 
Fig. 3.2B - Detalles del botador utilizado. El 
serrulado de la punta activa permite un "em-
bricamiento" mecánico entre el botador y el 
diente, y su angulación facilita el acceso a la 
región de terceros molares. 
Fig. 3.3 - Las jeringas del tipo aspiración (ar-
riba) y reflujo (abajo) permiten la detección 
de inyección intravascular por mecanismos 
diferentes. 
Fig. 3.4 - Separador de Minnesota. 
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Cap. 3 - Selección y Preparación del Material 17 
Material de Consumo 
Debe utilizarse durante el acto operatorio y descartarlo después de usado. Los 
materiales de consumo que más se utilizan son: anestésico tópico del tipo benzocaína 
al 2 0 % , agujas 2 5 G y 2 7 G para anestesia local , aguja para irrigación, gasa, hisopo 
para apl icación de anestésico tópico, hoja de bisturí número 15 e hilo agujado de 
seda con aguja cortante de 2.0 c m . 
Se debe armar y remover la hoja número 15 en el mango del bisturí con mucho 
cuidado, ayudándose con un porta-aguja (Figs. 3 . 5 A y B) . 
Lapicero de Alta Rotación y Pieza Recta 
Se utilizan durante las etapas de o s t e c t o m i a y de odontosección. Comúnmente se 
utilizan los lapiceros de alta rotación convencionales, sin embargo, en algunos casos 
de difícil acceso o profundo, se debe optar por el uso de la alta rotación angulada o 
de la pieza recta (Figs. 3 . 6 A y B) . 
Fresas Quirúrgicas 
Las fresas esféricas se utilizan para ostectomia y exposición del diente incluido, 
siendo las más usadas las de número 4, 6 y 8 (Fig. 3 .7 ) . 
Durante la etapa de odontosección se utilizan las fresas número 7 0 2 y zekrya. La 
7 0 2 para alta rotación comúnmente es la más utilizada para producir una línea de 
secc ión m á s esposa y también por su costo más bajo (Fig. 3 .8 ) . La fresa zekrya se 
reserva para las odontosecciones más del icadas porque su sección es más fina y 
precisa, encontrándose disponible en los tamaños de 23 mm y 28 mm (Fig. 3 .9) . La 
zekrya de 28 mm posibilita un a lcance mayor que la 7 0 2 , que tiene una longitud de 
sólo 25 mm. La fresa 7 0 2 también se encuentra disponible para baja rotación y se 
utiliza en los dientes localizados en regiones de difícil acceso (Fig. 3 .10) . 
Botadores de Pott 
Estos botadores están disponibles en forma de mango tradicional y en " T " . Se 
utilizan principalmente durante la exodoncia de terceros molares superiores localiza-
dos encima de los ápices de segundos molares. Facilitan este acto quirúrgico debido 
a que el acceso al diente es l imitado. Otra apl icac ión para los botadores de Pott 
ocurre en los casos de terceros molares superiores donde la raíz aún no se ha forma-
do; la falta de raíz no permite un "eje de salida" adecuado para el diente, y el botador 
permite que éste sea desplazado hacia vestibular con mayor faci l idad. Su uso debe 
ser cuidadoso, pues el mango en " T " multipl ica la fuerza apl icada sobre el hueso 
durante el uso del botador (Fig. 3 .11) . 
Mesa de Mayo 
Superficie en la cual será dispuesto el material operatorio. Posee altura regulable, 
permitiéndole al cirujano trabajar parado o sentado (Fig. 3 .12 ) . 
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18 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento 
Fig. 3.5A - La lámina utilizada para cirugía 
oral es la número 15 con el mango de bisturí 
número 3. 
Fig. 3.6A - El lapicero de alta rotación se 
utiliza en la mayoría de los dientes incluidos y 
la pieza recta en dientes de difícil acceso. 
Fig. 3.7 - Fresas quirúrgicas número 4, 6 y 8 
para ostectocmía. La longitud es de 25 mm, y 
la más utilizada es la número 6. 
Fig. 3.6B - La alta rotación angulada permite 
alcanzar dientes más profundos y ápices frac-
turados. 
Fig. 3.8 - La fresa 702 presenta 25 mm de 
longitud y se usa en odontosección. 
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Cap. 3 - Selección y Preparación del Material 19 
Fig. 3.9 - Las zekryas se usan en odontosec-
ción y están disponibles en las longitudes de 
23 mm y 28 mm. 
Fig. 3.11 - Botadores de Pott. 
Fig. 3.10 - La 702 para baja rotación tiene 
una longitud de 45 mm, permitiendo el trabajo 
en dientes de difícil acceso. 
Fig. 3.12 - Mesa de Mayo. 
Aspiración 
La aspiración debe ser potente, a fin de permitir un campo quirúrgico limpio. Se 
debe utilizar un pote intermediario para evitar la acumulación de detritos en la tubería 
del equipo, lo que podría comprometer el flujo del material aspirado (Fig. 3.13). 
Preparación del Material 
Anestésicos y Agujas 
Deben limpiarse uti l izando alcohol al 70% y condic ionados en un recipiente 
"erméticamente cerrado, conteniendo pastillas de formalina. 
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20 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento 
Lapiceros de Alta y Baja Rotación y Fresas 
Son esterilizados por autoclave en carga leve, debiendo estar empaquetados en 
bolsas individuales (Fig. 3.14). 
Conjunto Quirúrgico Básico 
Deberá estar debidamente embalado y condicionado en una bandeja quirúrgica 
junto con el material de consumo a utilizarse como gasa, hisopos y campos quirúrgicos 
(Figs. 315A a C) . 
Montaje de la Mesa 
La mesa quirúrgica debe montarse con ayuda de una pinza porta-instrumentos y 
el material debe estar dispuesto en la secuencia correcta de uso durante la cirugía 
(Fig. 3.16). Este detalle facilita la identificación de instrumentos durante la remoción 
de los dientes incluidos, reduciendo considerablemente el t iempo operatorio. 
Esterilización y Desinfección 
Autoclave 
En el proceso de esterilización se utiliza el calor húmedo en vez del calor seco 
utilizado en estufas y hornos odontológicos. Por este motivo, el autoclave consigue 
su objetivo en temperaturas más bajas y en t iempo menor, pues el vapor transfiere 
rápidamente el calor a lmacenado a los objetos (Fig. 3.17). 
El vapor de agua de los autoclaves actúa sobre presiones elevadas, lo que au-
menta la efectividad del proceso, disminuyendo el t iempo de ciclo. El autoclave permi-
te que se esterilice material de consumo como gasa, hisopos, campos quirúrgicos, 
entre otros, lo que no sería posible con el uso de calor seco. 
La efectividad del c ic lo puede ser probada mediante cintas-test convencionales, 
a través de testes químicos y por marcadores existentes en la bolsa de esterilización 
(Fig. 3.18A y B) . 
Alcohol al 70% y Formalina 
Uti l izados para la desinfección de ampol las de anestésicos y envolturas de las 
agujas. Inicialmente la desinfección se realiza con una gasa embebida en alcohol al 
70%, la cual debe friccionarse sobre la ampolla y la protección de la aguja. Después 
de usar el a l coho l , se d ispondrán la ampol la y la aguja protegida en ambiente 
herméticamente cerrado con pastillas de formalina durante un período mínimo de 24 
horas. Antes de usarlas debemos remover los residuos de formalina existentes en la 
envoltura de la aguja y en las ampollas. 
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Cap. 3 - Selección y Preparación del Material 21 
Solución de Clutaraldehído al 2% 
Se utiliza para esterilización de la pinza porta-instrumentos. El glutaraldehído pierde 
su efectividad con el t iempo, debiéndose cambiar la solución en días alternados. La 
pinza y el recipiente deben pasar por autoclave semanalmente. 
Fig. 3.15A - La preparación del instrumental Fig. 3.15B - Después del primer paso, se 
se inicia con la separación del mismo y del condiciona el material de consumo, 
indicador químico de esterilización. 
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22 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento 
Fig. 3.15C - Debemos embalar la bandeja Fig. 3.16 - Mesa de Mayo con los instrumen-
en un campo y lacrarla con cinta-test. tos y material de consumo necesarios. 
Fig. 3.17 - Autoclave. Fig. 3.18 A - La cinta-test marcada indica 
que se alcanzó la temperatura necesaria para 
la esterilización. 
Fig. 3.18B - El indicador químico cambiará 
de color cuando se haya concluido el ciclo 
satisfactoriamente. 
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Cap. 3 - Selección y Preparación del Material 23 
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Capítulo 4 
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES 
PARA REMOCIÓN DE DIENTES INCLUIDOS 
Indicar o no la remoción de un diente incluido es una necesidad frecuente en la 
clínica diaria. Varios aspectos deben llevarse en consideración para obtener el diag-
nóstico correcto del diente en cuestión, y entre ellos destacamos: la edad del pacien-
te, la proximidad con estructuras nobles, el grado de dificultad en la exodoncia y el 
espacio disponible en el arco dentario. 
Los dientes impactados son todos aquellos que durante su proceso eruptivo acaban 
encontrando una barrera física que impide la erupción normal. Un incisivo que duran-
te la erupción fue obstruido por un mesiodiente se le clasifica como diente impactado. 
Los dientes inclu idos representan un grupo mayor, abarcando tanto los dientes 
impactados como aquellos que se encuentran en proceso eruptivo. 
La remoción de dientes incluidos tiene como objetivo la prevención de la salud 
buca l . La remoción de estos dientes evita que se instalen otras patologías como 
enfermedad per iodonta l , car ies, per icoronit is, quistes y tumores odontogénicos, 
reabsorción radicular, fractura de mandíbula, dolor de etiología desconocida y malo-
clusión. 
Indicaciones 
Enfermedad Periodontal 
La presencia de dientes incluidos próximos a dientes erupcionados comúnmente 
lleva a la formación de un nicho bacteriano propicio para la formación de enfermedad 
periodontal. Esto ocurre pues la región se constituye en un área de difícil l impieza, 
ocasionando acumulación de alimento y de bacterias, propiciando así la formación de 
una bolsa periodontal (Fig. 4.1). 
Ocasionalmente, un tercer molar puede finalizar el proceso eruptivo y llegar a la 
cavidad bucal , sin embargo estos dientes, en general, no se encuentran en función 
masticatoria ideal. Los terceros molares superiores permanecen vestibularizados y 
los inferiores, a pesar de bien posicionados, no presentan encía adherida en todo su 
cuello cl ínico. 
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26 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento 
La remoción preventiva del diente incluido evita la formación de enfermedad 
periodontal y lleva a la formación de hueso alveolar, lo que recupera la anatomía de la 
región. 
Caries Dentaria 
La presencia de dientes incluidos o parcialmente erupcionados, próximos a dientes 
erupcionados conl leva también a la formación de un nicho bacteriano adecuado para 
el desarrollo de caries dentaria. La caries dentaria, cuando afecta el tercer molar, 
genera lmente compromete el esmal te, y cuando compromete el segundo molar 
conduce a una caries de cemento con evolución más rápida y de difícil tratamiento 
(Fig. 4.2). Siendo así, cuando existe el comprometimiento de estos elementos dentarios, 
el segundo molar se torna más afectado, pudiendo incluso estar condenando a la 
exodoncia. 
La remoción preventiva evitaría el tratamiento restaurador en este segundo mo-
lar, o aún hasta su exodoncia. 
Periocoronitis 
La perioconori t is es un proceso inf lamatorio que ocurre en el tej ido b lando, 
recubriendo la corona de un diente incluido o parcialmente erupcionado, en general 
el tercer molar inferior. El desarrollo de esta condición ocurre debido a la acumulación 
de alimentos y bacterias, principalmente anaeróbicas, entre el tejido blando y la corona 
dentaria. Esta asociación forma un proceso infeccioso local donde el diente inferior 
no es el agente etiológico sino uno de los factores locales que facilitan el proceso. 
La etiopatogenia de la periocoronitis es infecciosa, pero el traumatismo generado 
por el tercer molar superior en la mucosa gingival que recubre el diente inferior es 
determinante, no sólo como iniciador del proceso sino principalmente como perpetuador 
de la condic ión. Esto ocurre porque el tercer molar superior erupciona vestibularizado, 
y su oclusión sobre el reborde inferior tiende a agredir la mucosa gingival. 
La exodoncia del tercer molar inferior debe ser postergada hasta la resolución del 
cuadro infeccioso local. La remoción de este elemento con periocoronitis asociada se 
relaciona con serias compl icaciones, como las infecciones en espacios faciales pro-
fundos. El tercer molar superior merece tratamiento en este primer t iempo, a fin de 
eliminar el traumatismo local. Esto se puede conseguir a través del desgaste de las 
cúspides vestibulares con fresas y alta rotación, mediante la confección de una plancha 
para desoclusión dentaria, o aún de la exodoncia del elemento en cuestión. 
La periocoronitis se puede presentar con varios aspectos clínicos que van a me-
recer tratamientos diferentes: 
Periocoronitis Leve 
La región se presenta con un discreto aumento de volumen local, comúnmente 
doloroso a la palpación (Fig. 4.3). A principio, el tratamiento debe ser hecho por el 
cirujano-dentista con anestesia local, realizando irrigación con peróxido de hidrógeno 
o gluconato de clorhexidina al 0,12%, asociada con desbridamiento local. Después 
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Cap. 4 - Indicaciones y Contraindicaciones para Remoción de Dientes Incluidos 27 
Fig.4.1 - Bolsa periodontal en la 
región del tercer molar con compro-
metimiento del diente adyacente. 
Fig. 4.2 - Caries dentaria envolviendo 
el segundo y tercer molares. 
Fig. 4.3 - Periocoronitis leve con un 
discreto aumento de volumen y sin-
tomatología dolorosa apenas duran-
te la palpación local. 
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28 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento 
del tratamiento inicial, el paciente debe higienizar cuidadosamente la región y continu-
ar la irrigación en casa; pasados cinco días, el cuadro será reevaluado y removido el 
diente inferior, en caso de regresión del proceso inflamatorio. 
Periocoronitis moderada 
El tejido blando está bastante traumatizado, con aumento de v o l u m e n in t raora l y 
la región se hace dolorosa durante la masticación. El tratamiento inicial es el mismo 
instituido para los pacientes con periocoronitis leve. Después del tratamiento, el paci-
ente debe higienizar cu idadosamente la región y continuar la irrigación en casa; 
pasados cinco días el cuadro es reevaluado y removido el diente inferior con la con-
secuente profilaxis antibiótica. 
Periocoronitis grave 
Existe gran aumento de volumen local asociado al dolor, trismo, h i p e r t e r m i a y 
aumento de volumen extraoral (Figs. 4.4A y B ) . El tratamiento p r i m a r i o debe realizarse 
de manera convenc iona l , además de iniciarse antibioticoterapia. El paciente debe 
higienizar cuidadosamente la región y continuar la irrigación en casa; se reevaluará 
al paciente a cada dos días. Con una mejora del cuadro cl ínico, lo que generalmente 
ocurre entre c inco y siete días, se remueve el diente inferior. La exodoncia debe 
realizarse junto con antibioticoterapia, que se mantendrá como mínimo 48 horas. 
La exodoncia primitiva del tercer molar evita el aparecimiento de la periocoronitis, 
ya que no existiría un nicho local para el desarrollo del cuadro. No se debe remover 
un diente incluido asociado a la perioconoritis hasta que las señales y síntomas hayan 
desaparecido con el tratamiento inicial, como se ha descrito anteriormente. 
Quistes y Tumores Odontogénicos 
La presencia de dientes incluidos en el interior del hueso alveolar representa un 
gran riesgo para el desarrollo de quistes y tumores odontogénicos (Figs. 4.5A y B ) . 
Sin embargo, parece que no existe correlación entre la existencia de estas lesiones y 
los dientes incluidos. De esta forma, no es correcto indicar la remoción de tales dientes 
como forma de prevenir el desarrollo de los quistes y tumores odontogénicos, como 
lo es en la prevención de caries, en la enfermedad periodontal y en la periocoronitis. 
Reabsorción Radicular 
Esta es una compl icación rara cuando se relaciona a dientes incluidos. La misma 
puede ocurrir debido a que el diente en cuestión promueve una presión en la superficie 
radicular del elemento adyacente (Fig. 4.6). Comúnmente se consigue el diagnóstico 
a través de radiografías de rutina, o en casos más avanzados, debido a la movil idad 
del diente erupcionado. Este cuadro se ha observado más en dientes que han sido 
sometidos a movil ización ortodóncica. 
El tratamiento puede variar desde la exodoncia del elemento incluido, con o sin 
tratamiento endodóncico del diente erupcionado, hasta su remoción y la retracción 
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Cap. 4 - Indicaciones y Contraindicaciones para Remoción de Dientes Incluidos 29 
Fig. 4.4A - Paciente con pe- Fig. 4.4B - Vista intraoral mostrando gran aumento de volumen 
riocoronitis grave presen- local y ulceración gingival, 
tando trismo y aumento de 
volumen submandibular del 
lado izquierdo. 
Fig. 4.5A - Radiografía de un paciente en Fig. 4.5B - Dos años después de iniciado el 
inicio de tratamiento ortodóncico sin alteración tratamiento, se desarrolló un queratoquiste 
patológica. odontogénico en la región del ramo mandibu-
lar izquierdo. 
Fig. 4.6 - Reabsorción de la raíz distal del 
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30 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento 
del diente incluido. Siendo así, cada caso debe estudiarse separadamente para que el 
tratamiento sea individualizado. 
Fractura de Mandíbula 
La presencia de un diente incluido en el interior del hueso mandibular hace que 
esa región sea más susceptible a la fractura (Fig. 4 . 7 ) . Esto o c u r r e por la existencia 
de menor cantidad de tejido óseo en dicha región, si se le compara con otras áreas 
de la mandíbula. Como el hueso es el tejido responsable por la disipación de fuerzas 
que inciden sobre el cuerpo, una región con menos trabéculas óseas es considerada 
más frágil. 
La remoción preventiva del diente incluido propicia la formación de hueso en el 
local, lo que aumenta la resistencia de la mandíbula a fracturas. 
Dolor de Origen Desconocido 
Diversos pacientes presentan dolores orofaciales sin etiología definida y algunos 
de éstos pacientes poseen dientes incluidos (Fig. 4.8). Ocasionalmente, la exodoncia 
de este elemento dentario pone fin al dolor. Cabe resaltar que el paciente debe ser 
informado que ésta es una tentativa con poco índice de éxito. 
Maloclusión 
En algunos casos, la remoción de dientes incluidos es imprescindible para el éxito 
del tratamiento or todóncico. En esta situación se destaca la presencia de dientes 
supernumerar ios impid iendo la e rupc ión de dientes permanentes (F ig. 4.9). La 
necesidad de distalizar segundos molares inferiores está entre las indicaciones para 
la remoción, a veces precoz, de los terceros molares inferiores. 
La posibilidad de que los terceros molares inferiores causen apiñamiento dentario 
inferior es bastante discutida, sin que exista un consenso en la literatura. Siendo así, 
varios ortodoncistas indican la remoción de estos dientes al inicio, o al término del 
tratamiento ortodóncico, temiendo la pérdida del resultado oclusal obtenido. Se debe 
resaltar la importancia en que se indique también la remoción de los terceros molares 
superiores por todos los aspectos ya discutidos. Postergar esa exodoncia intensifica 
el grado de dificultad de la extracción debido, principalmente, a la erupción de ese 
diente y a la incidencia de fuerzas masticatorias sobre el mismo, lo que aumenta su 
fijación al hueso alveolar. La remoción de los terceros molares debe realizarse antes 
de la remoción del aparato ortodóncico, a fin de evitar que el resultado de la corrección 
acabe perdiéndose. 
Contraindicaciones 
Los dientes incluidos generalmente merecen ser removidos con el objetivo de 
optimización de la salud bucal . Sin embargo, en algunas situaciones, los beneficios 
provenientes de la remoción preventiva son superados por la elevada morbilidad que 
el acto quirúrgico representa. Entre ellas, algunas merecen discusión como la edad 
del paciente, la condición médica comprometida y la proximidad con estructuras nobles. 
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Cap. 4 - Indicaciones y Contraindicaciones para Remoción de Dientes Incluidos 31 
Fig. 4.7- Fractura de la mandíbula. Complica-
ción probable cuando se usa fuerza excesiva 
en la exodoncia de terceros molares inferio-
res. 
Fig. 4.9 - Presencia de dos dientes super-
numerarios en la región anterior de la máxila 
impidiendo la erupción de los incisivos cen-
trales permanentes. La remoción quirúrgica 
de estos elementos es imprescindible para 
resolver la maloclusión. 
Fig. 4.8 - Radiografía panorámica de una pa-
ciente con dolor en la hemiface izquierda. La 
remoción del premolar incluido eliminó los 
síntomas después del acto operatorio. 
Edad del Paciente 
La e d a d es un factor fundamental en la decisión de removerse preventivamente un 
diente inc lu ido, pues el grado de dif icultad de la exodonc ia y la ocurrenc ia de 
compl icaciones aumentan sobremanera con el envejecimiento del individuo. Otro as-
pecto importante es que la capacidad de recuperación posoperatoria es perjudicada 
con el pasar de los años, y los daños a la salud bucal pueden aumentar considera-
blomQntQAsí, elementos dentarios asintomáticos y semejantes en dos pacientes di-
ferentes, uno con 18 años de edad y otro con 45 años, pueden requerir conductas 
diferentes, como la exodoncia en el primer paciente y la preservación en el segundo. 
Esto ocurre pues la morbilidad del acto operatorio y la posibilidad de problemas futu-
ros difieren, dependiendo de la edad del paciente. 
La e d a d avanzada es un factor que aumenta la complej idad del acto quirúrgico, 
pues el hueso alveolar en esos individuos es altamente compacto y, en este caso, se 
encuentra disminuida la capac idad de di latación del hueso, necesaria durante la 
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32 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento 
exodoncia. Siendo así, aumentan sensiblemente en individuos con a v a n z a d a edad el 
t iempo quirúrgico, el trauma operatorio, la cantidad de ostectomía, el r iesgo de f rac tu ra 
de la mandíbula, el riesgo de alveolitis y de infección posoperatoria, mientras que el 
período posoperatorio se hace más crítico. 
La posibilidad de problemas asociados a los dientes incluidos disminuye con el fin 
de la fuerza de erupción, ya que el elemento dentario tiende a fijarse en una posición. 
Así, si esta posición fuera estable se debe optar por el seguimiento Clínico-radiogrático 
del caso, y si en el futuro surge algún problema, puede hacerse necesaria la extracción 
del diente incluido. 
El pronóstico en relación a los terceros molares es bastante difícil hasta los 12 
años de edad. La exodoncia durante esta fase tiene raras indicaciones. Una de ellas 
es la necesidad de distalizar o verticalizar un segundo molar inferior, p u e s la exodoncia 
del tercer molar permite el posicionamiento ortodóncico ideal de aquel elemento 
dentario. La colaboración de estos pacientes es menor, en función de la edad, aunque 
un profesional experto consigue realizar procedimientos en un tiempo más corto, sin 
sobrepasar el "t iempo sentado" del niño. 
Condición Médica Comprometida 
La condic ión sistémica debe evaluarse siempre antes del acto operatorio y, en 
algunos casos, ésta puede impedir el procedimiento por el riesgo que el mismo repre-
senta para la salud del paciente. En individuos con la condición m é d i c a comprometi-
da, la exodoncia preventiva está contraindicada. En caso de que algún aspecto cl íni-
co o radiográfico demuestre la real necesidad de la remoción del diente, la posibilidad 
de realizar este procedimiento debe evaluarse siguiendo los cuidados descritos en el 
capítulo 1 . 
Proximidad con Estructuras Nobles 
Los dientes incluidos pueden asumir posiciones próximas a las estructuras, nobles, 
como el nervio alveolar inferior, el nervio mentoniano, el seno maxilar, la fosa nasal, la 
fosa pterigomaxilar, entre otras. La remoción de los elementos dentarios puede re-
presentar un riesgo de daño a tales estructuras. 
En estos casos, debemos optar por el seguimiento clínico-radiográfico o por la 
odontectomia parcial intencional, que se describirá en el Capítu lo 10. Caso haya 
indicación absoluta para su remoción, esta debe hacerse de manera cuidadosa. 
Conducta 
El cirujano-dentista debe evaluar si existe espacio para el diente incluido en la 
arcada dentaria, y si el mismo tiene una posición favorable para la correcta erupción. 
Este diagnóstico es posible después de los 15 años de edad y se debe realizar hasta 
los 18 años, pues la exodoncia en esa fase representa un procedimiento de baja 
morbil idad y con mínimas compl icaciones asociadas. Alrededor de los 30 años de 
edad, el tercer molar pierde la fuerza eruptiva y la mayoría de los problemas asociados 
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Cap. 4 - Indicaciones y Contraindicaciones para Remoción de Dientes Incluidos 33 
a ese elemento tiende a disminuir drásticamente. De este modo, la remoción preven-
tiva después de esa edad esta contraindicada, siendo más oportuno el seguimiento 
cl ínico y radiográfico. Surgiendo algún problema con el diente incluido, debe indicarse 
la exodoncia o la odontectomia parcial intencional. 
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Capítulo 5 z = = = = = = = ^ 
Fxisten diversos sistemas de clasificación para los dientes incluidos, siendo cada 
uno de ellos utilizado de acuerdo con la preferencia del cirujano. El diente impactado 
puede estar intra-óseo, semi- incluso o submucoso. El diente intra-óseo es el que 
está t o t a l m e n t e c i r c u n d a d o por h u e s o . C u a n d o este elemento perfora la cortical ósea, 
aún permanece incluido y con la mucosa superadyacente íntegra, denominamos de 
submucoso. Y cuando ese diente se comunica con la cavidad oral, pero que debido a 
su incl inación no alcanza la erupción completa, recibe la denominación de semi-
¡ncluido. 
En relación al sistema de clasif icación, el diente incluido que tomaremos por base 
será el tercer molar inferior, debido al hecho de que la cirugía para su remoción es 
bastante frecuente en la clínica diaria. 
En relación a la angulación, los dientes incluidos pueden presentarse de la si-
gu ien te m a n e r a : mesioangulado, distoangulado, vertical u horizontal (Fig. 5.1 A a D) . 
El diente mesioangulado es el que presenta menor grado de dificultad para ser remo-
vido, y es también el más común. Su inclinación permite la utilización de un punto de 
apoyo con el botador en su porción mesial, propiciando su salida en dirección distal. 
La i m p a c c i ó n ve r t i ca l es la segunda m á s c o m ú n , presentando la inclinación del diente 
incluido siguiendo la misma dirección a lo largo del eje del segundo molar. La impacción 
horizontal es la menos frecuente y, al contrario de lo que muchos profesionales piensan, 
no es la más difícil para extracción. El diente incluido en esa angulación, por la pro-
x i m i d a d c o n la ra íz del segundo molar, frecuentemente causa problemas periodontales 
en el diente adyacente. El diente con impacción distoangular es el más difícil de ser 
removido. En ese tipo de impacción, el tercer molar está inclinado distalmente al se-
gundo molar, y en dirección al ramo vestibular. Esa inclinación hacia posterior, torna 
la cirugía un procedimiento más complejo, debido a que el eje de salida del diente 
está en dirección al ramo de la mandíbula y al acceso dificultado para ostectomía. 
El sistema de clasificación para los terceros molares superiores es similar al des-
crito para los inferiores. S i n embargo, en relación al grado de dificultad, las inclusiones 
vertical y distoangular son más fáciles, mientras que lamesioangular es la más difícil. 
33 
CLASIFICACIÓN DE LOS DIENTES 
INCLUIDOS 
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,{f> Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento 
Fig. 5.1 A - Inclusión mesioangular. 
Fig. 5.1 B - Inclusión vertical. 
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Cap. 5 - Clasificación de los Dientes Incluidos 37 
Fig. 5.1 D - Inclusión horizontal. 
Fig. 5.1 C - Inclusión distoangular. 
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38 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento 
Comúnmente, los terceros molares superiores incluidos son dientes mucho más fáciles 
de removerse que los inferiores, presentando también un posoperatorio más favorable. 
Esto se debe al hecho de que la maxila es un hueso más maleable y con mayor 
elasticidad que la mandíbula, y por la morfología de las raíces que tienden a estar 
fusionadas. No obstante, cuando nos deparamos con un tercer molar superior incluido 
profundo, con raíces voluminosas y/o divergentes, en un paciente de más edad, con 
hueso más denso, y presentando acceso l imitado, esta cirugía se torna extrema-
damente difícil. 
Otro método de clasificar los terceros molares inferiores incluidos consiste en 
relacionarlos con el plano oclusal y el borde anterior del ramo mandibular (Figs. 5.2A 
a C y 5.3A a C) . En relación al plano oclusal, el diente impactado puede estar en el 
mismo nivel del plano oclusal del segundo molar, siendo el más fácil de removerse, 
denominándosele clase A; puede estar entre el plano oclusal y la línea cervical del 
segundo molar, presentando nivel intermediario de dificultad o clase B; puede estar 
debajo de la línea cervical del segundo molar, siendo considerado el más difícil de 
removerse, denominado clase C. En relación al borde anterior del ramo mandibular, 
el diente impactado puede estar totalmente anterior a ésta y ser del tipo clase 1, 
puede estar mitad cubierto por la porción anterior del ramo, l lamado clase 2; o puede 
estar totalmente cubierto por el borde anterior del ramo, denominado clase 3. El gra-
do de dificultad para exodoncia aumenta de acuerdo con el número de clasif icación. 
La morfología de las raíces también se debe e v a l u a r en un e x a m e n rad iog rá f i co 
preoperatorio. Se deben observar algunos aspectos, como la longitud y anchura de 
las raíces, la presencia de hipercementosis, las di laceraciones y la relación con el haz 
alveolar inferior. Sobre la longitud de las raíces, la época ideal para removerse el 
diente incluso es cuando presenta de 1/3 a 2/3 de las raíces formadas (Fig. 5.4). 
Cuando las raíces están completamente formadas, aumenta el índice de fracturas 
radiculares durante la exodoncia, debido a la posibilidad de formación de raíces con 
curvaturas o hipercementosis (Fig. 5.5). Por otro lado, cuando el d i en te t i ene m e n o s 
de 1/3 de la raíz formada, también presenta dificultad para extracción (Fig. 5.6). Con 
la simple apl icación del botador, el diente "rueda" dentro del alvéolo, debiéndosele 
seccionar para facilitar su remoción. Dientes con raíces fusionadas son más fáciles 
de removerse que los que poseen raíces divergentes. 
Los terceros molares inferiores incluidos, con formación radicular completa, pueden 
presentar sus ápices en una posición muy p r ó x i m a del h a z a l v e o l a r infer ior . En estos 
casos, el profesional debe tener el máximo cuidado durante el p r o c e d i m i e n t o p a r a 
evitar algún daño al haz, lo que podría causar alteración sensorial del labio inferior 
del lado operado. Cuando el diente incluido se presenta en esta situación, se debe 
informar al paciente sobre la posibilidad de ocurrencia de tal compl icación antes de 
realizar la cirugía. Se puede también, en casos muy restringidos y más severos, optar 
por la técnica de la odontectomia parcial intencional, que se describirá en el capítulo 
10. Sin embargo, en casi la totalidad de los casos, la opción es por la remoción inte-
gral del diente. 
La bolsa o capucha periocoronaria es un tejido que envuelve la corona del diente 
durante su formación. Es más gruesa en pacientes jóvenes, y más delgada, o hasta 
inexistente en pacientes más viejos. La presencia de esa bolsa periocoronaria facilita 
la remoción del diente incluido, ya que es necesario menor remoción de tejido óseo. 
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Cap. 5 - Clasificación de los Dientes Incluidos 39 
Fig. 5.2B - Clase B. 
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40 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento 
Fig. 5.2C - Clase C. 
Fig. 5.3A - Clasificación de Pell y Cregory en relación al ramo mandibular - clase 1. 
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Cap. 5 - Clasificación de los Dientes Incluidos 41 
Fig. 5.3B - Clase 2. 
Fig. 5.3C - Clase 3. 
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42 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento 
En clientes con la bolsa periocoronaria reducida o inexistente, existe la necesidad de 
mayor ostectomia, aumentando la morbilidad del procedimiento. 
Se encuentra la misma correlación cuando se analiza el espacio del l igamento 
periodontal. Normalmente, el ligamento periodental tiene la anchura de 0,25 mm, 
atrofiándose con el pasar de la edad. La presencia de ese espacio torna las raíces 
menos unidas al hueso adyacente, lo que facilita su remoción. 
La densidad del hueso adyacente también influencia en la dificultad de la exodoncia, 
siendo más bien determinada por la edad del paciente. Paciente con edad superior a 
35-40 años presenta mayor densidad ósea, lo que hace la cirugía más difícil. 
El cuadro 5.1 demuestra las diferencias del tercer molar inferior incluido y sus 
estructuras de soporte de acuerdo con la edad. 
C u a d r o 5.1 
Paciente de 16-18 años (Fig. 5.7) Paciente de 35-40 años (Fig. 5.8) 
Corona envuelta por bolsa periocoronaria 
de cerca de 2 mm de ancho 
Espacio folicular ocupado por hueso denso 
Espacio del ligamento periodontal de 
cerca de 0,25 mm de ancho 
Espacio ligamentar estrecho y atrofiado 
Raíces no completamente formadas Raíces pueden ser divergentes, dilaceradas, 
(1/3 a 2/3) - sin dilaceraciones, hiperce-
mentosis y, generalmente, sin proximi-
rtarl rnn &\ n,T7 3U/Pol^ir infí^rinr 
anchas o próximas del haz alveolar inferior 
MCH-J Cl 1 ¡ti /. di V CVJI Cí 1 II l id ivi 
Hueso adyacente menos denso Hueso adyacente más denso 
En función de las d i ferencias encont radas entre estos dos grupos de edades 
diferentes, la cirugía para remoción de dientes incluidos, no obstante se pueda reali-
zar en cualquier edad, es más fácil y está asociada a menor morbilidad si se hace en 
pacientes con edad entre los 16 y 18 años. 
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Cap. 5 - Clasificación de los Dientes Incluidos 43 
Fig. 5.4 - Tercer molar con 1/3 a 2/3 de raíz Fig. 5.5-Tercer molar con formación radicular 
formada. completa. 
Fig. 5.6 - Tercer molar con sólo la corona Fig. 5.7 - Paciente de 18 años de edad, 
formada. 
Fig. 5.8 - Paciente de 40 años de edad. 
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44 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento 
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