Protocolo_cirugia

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ÍNDICE
Marco Teórico…………………………………………………………………………1
Introducción…………………………………………………………………………..2	
Clasificación de Pell y Gregory………………………………………………………….3
Indicaciones Quirúrgicas……………………………………………………………….7
Contraindicaciones Quirúrgicas…………………………………………………………8
Ficha del Paciente……………………………..………………………………………9
Consentimiento Informado…………………………………………………………….10
Exámenes de Laboratorio……………………………………………………………...11
Radiografía Panorámica………………………………………………………………13
Interpretación Radiográfica……………………………………………………………13
Diagnostico Quirúrgico………………………………………………………………...13
Tratamiento Quirúrgico de elección……………………………………………………...14
Técnica para anestesiar y anestésico de elección…………………………………………..20
Instrumental a utilizar………………………………………………………………...23
Material a utilizar……………………………………………………………………24
Farmacoterapia preoperatoria…………………………………………………………..25
Farmacoterapia transoperatoria………………………………………………………...25
Farmacoterapia postoperatoria………………………………………………………….25
Indicaciones preoperatorias para el paciente y equipo de trabajo……………………………26
 Indicaciones transperatorias para el paciente y equipo de trabajo…………………………..26
Indicaciones postperatorias para el paciente y equipo de trabajo…………………………….27
Posibles complicaciones pre-trans y postoperatorias…………………………………………29
Bibliografía…………………………………………………………………………….31
12
MARCO TEÓRICO 
La cirugía oral es la especialidad de la odontología encargada de diagnóstico, prevención y tratamiento de las patologías bucales.
La cirugía oral es la especialidad más antigua de la odontología. Se dedica al diagnostico y tratamiento de las enfermedades, traumatismos y defectos de las piezas dentarias, de los maxilares y de los tejidos blandos adyacentes que requieran intervención quirúrgica. El cirujano oral debe tener profundos conocimientos de ciencias básicas para su profesión como la anatomía, la histología y la fisiología.
Además de su capacitación, entrenamiento quirúrgico y obviamente una gran destreza manual, es indispensable que el profesional posea madurez de pensamiento y un gran respeto por los tejidos vivos.
La presencia de restos radiculares en los maxilares de nuestros pacientes es un hecho muy frecuente en la praxis diaria, por motivos muy diversos de entre los que destacamos: la poca o nula educación sanitaria de los ciudadanos, la mínima preocupación que muestran las Administraciones Públicas por la salud bucal de sus administrados tanto en sus aspectos preventivos como curativos, etc. Todo ello da como resultado un desinterés generalizado por la salud bucal que hace tan frecuente ver bocas sépticas llenas de restos radiculares.
Extracciones dentarias complejas es una de las intervenciones más comunes en la práctica odontológica. A veces una extracción dentaria puede ser complicada desde el punto de vista quirúrgico. Por ejemplo si el paciente padece enfermedades sistémicas importantes, ha recibido radioterapia recientemente o sufre trastornos de la coagulación, si las piezas dentarias están destruidas, etc. En tal caso, el cirujano oral aporta su habilidad quirúrgica para solucionar el problema.
Los principios básicos de la Cirugía General son igualmente aplicables a la Cirugía Bucal. Así pues, el cirujano bucal debe conocer especialmente los principios quirúrgicos y poseer un buen criterio quirúrgico. 
INTRODUCCIÓN
Históricamente la denominación de “muela del juicio” se atribuye a Heronimus Cardus que acuño el término: “dens sensus et sapienta et intellectus” en otros idiomas se le conoce con diversos vocablos que hacen referencia al juicio o al sentido común.
El sobrenombre de “muela del juicio”, “cordal”, “muela de prudencia” o “muela de discreción” es debido a la erupción del tercer molar que coincide con el momento en que uno comienza a ser responsable de sus actos, capaz de decidir y aceptar el resultado de sus acciones.
Los terceros molares son los dientes que con más frecuencia se hallan incluidos, constituyendo un apartado importante de la patología odontológica, no sólo por su frecuencia y su variedad de presentación, sino también por la patología y accidentes que frecuentemente desencadenan, lo que explica que su extracción sea la intervención que realizan más comúnmente los cirujanos orales y maxilofaciales. 
El tercer molar presenta su erupción a una edad media de 19,5 a 20,5 años, es por tanto, el último diente en erupcionar, por lo que fácilmente puede quedar impactado o sufrir desplazamientos, si no hay espacio suficiente en la arcada dentaria, no evolucionan hacia una situación correcta, pudiendo generar patología. Para comprender esto debemos conocer las condiciones embriológicas y anatómicas de estos dientes.
La evolución normal del tercer molar es alterada a menudo por las condiciones anatómicas; así debemos destacar el insuficiente espacio retromolar, que ha ido disminuyendo progresivamente durante el desarrollo mandibular a lo largo de la evolución filogenética produciendo la inclusión del tercer molar inferior.
 El germen del tercer molar inferior nace al final de la lámina dentaria. Esta región del ángulo mandibular llamada “zona fértil mandibular”, en donde el crecimiento se realiza en sentido posterior, obligando al tercer molar inferior a efectuar una curva de enderezamiento cóncava hacia atrás y hacia arriba para alcanzar su lugar normal en la arcada.
Son las características anatómicas y embriológicas las que determinan la retención o el grado de erupción del tercer molar. Los terceros molares inferiores incluidos pueden permanecer asintomáticos toda la vida, pero en ocasiones pueden desarrollar distintos accidentes clínico-patológicos o complicaciones que podemos clasificar en: accidentes infecciosos, tumorales, mecánicos y nerviosos.
CLASIFICACIÓN
Pell y Gregory, considera los siguientes parámetros, para clasificar los terceros molares inferiores retenidos: 
· Relación del tercer molar con la rama ascendente mandibular: 
	Clase I
 
	El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente mandibular  es mayor que el diámetro mesiodistal del tercer molar.
 
	Clase II
 
	El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente mandibular es menor que el diámetro mesiosdistal del tercer molar.
 
	Clase III
 
	El tercer molar está parcial o totalmente dentro de la rama ascendente mandibular.
 
 
· Profundidad relativa del tercer molar: 
	Posición A
 
	La parte  más alta del tercer molar está en el mismo nivel o por encima del plano de la superficieoclusal del segundo molar.
 
	Posición B
 
	La parte más alta  del tercer molar está entre la línea oclusal y la línea cervical del segundo molar.
 
	Posición C
 
	La parte  más alta del tercer molar está en el mismo nivel o por debajo del plano de la línea cervical del segundo molar.
 
*Posición del tercer molar inferior en relación al eje axial  del segundo molar: 
Puede  ser mesioangular, distoangular, vertical, horizontal, bucoangular, linguar e invertido. 
	
	
	
	Vertical Clase I Posición A
	Vertical Clase II Posición A
	Vertical Clase III Posición A
	
	
	
	
	
	
	Vertical Clase I Posición B
	Vertical Clase II Posición B
	Vertical Clase III Posición B
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Vertical Clase I Posición C
	Vertical Clase II Posición C
	Vertical Clase III Posición C
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Horizontal Clase I Posición A
	Horizontal Clase II Posición A
	Horizontal Clase III Posición A
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Horizontal Clase I Posición B
	Horizontal Clase II Posición B
	Horizontal Clase III Posición B
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	
	
	
	Horizontal Clase I Posición C
	Horizontal Clase II Posición C
	Horizontal Clase III Posición C
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Posición del tercer molar superior en relación al eje axial  del segundo molar: 
	
	
	
	Posición Vertical
	Posición Mesoangular
	Posición Distoangular
	 
 
	
	
	
	
	
	Posición del tercer molar superior en relación al eje axial  del segundo molar: 
	
	
	
	Posición invertida
	Posición Transversa
	Posición Transversa
	 
 
	
	
	
	
	
	
Posición del tercer molarsuperior en relación a la profundidad con respecto al segundo molar: 
	
	
	
	Posición A
	Posición B
	Posición C
 
La pieza dentaria 38 de acuerdo a la clasificación de Pell y Gregory corresponde a 
 Horizontal Clase II posición A
La pieza dentaria 48 de acuerdo a la clasificación de Pell y Gregory corresponde a 
Vertical Clase III posición A
Indicaciones Quirúrgicas
Indicaciones de la extracción de cordales
La mayoría de procesos patológicos ocurren en dientes semierupcionados, existiendo una menor incidencia de problemas asociados con dientes totalmente incluidos. La exodoncia está claramente indicada en terceros molares incluidos sintomáticos. La indicación de exodoncia es menos clara en dientes incluidos asintomáticos.
	INDICACIONES DE LA EXODONCIA DE TERCEROS MOLARES
	Pericoronitis
Patología dental del tercer molar semierupcionado o del segundo molar adyacente
Patología periodontal distal al segundo molar
Reabsorción radicular de dientes adyacentes
Patología folicular (quistes y tumores odontogenicos)
Manejo del dolor de causa inexplicable
Consideraciones ortodoncicas
Prevención de fractura mandibular
Previo a un tratamiento protésico
Factores sociales y económicos
Previo a radioterapia mandibular o a inmunosupresión en pacientes con tratamiento quimioterápico o en protocolo de trasplante.
Contraindicaciones Quirúrgicas 
Contraindicaciones de la extracción de cordales
La decisión para llevar a cabo cualquier extracción debe basarse en la valoración cuidadosa de los potenciales riesgos y beneficios. 
Las contraindicaciones básicas son edades extremas, salud del paciente y lesión quirúrgica a dientes o estructuras vecinas.
Edades extremas
Edades precoces. Se considera que se debe diferir la exodoncia excesivamente precoz de los terceros molares hasta que se pueda asegurar el diagnostico de impactación.
Edades tardías. La contraindicación más frecuente para la exodoncia del tercer molar es la edad avanzada. El hueso más denso y mineralizado dificulta la extracción y las secuelas postoperatorias son mayores.
Compromiso medico
Un estado de salud físico y/o mental comprometido contraindica la exodoncia quirúrgica de un diente impactado asintomático. Si el diente produce sintomatología y es necesaria su exodoncia, deberá consultase al médico especialista y realizar una estricta preparación preoperatoria para evitar complicaciones intra y postoperatorias.
Alto riesgo de lesión a dientes y estructuras vecinas
Un riesgo claro de lesión del paquete neurovascular. Seno maxilar o dientes vecinos no justifica la exodoncia de un diente impactado asintomático.
Decisión del paciente
Se informa al paciente de la relación de riesgos y beneficios y el paciente rechaza la cirugía.
FICHA DE INGRESO DEL PACIENTE
Nombre: Lemus Castillo Javier
Edad: 22Sexo: M Estado civil: Soltero
Religión: Católico Escolaridad: Licenciatura 
Ocupación: Estudiante
Grupo Sanguíneo: O Rh Positivo Alergias: Negadas
Estado de salud sistémico
Sin complicaciones sistémicas. Aparentemente sano.
Estado de salud estomatológico
Dolor por erupción de los terceros molares inferiores
Antecedentes hereditarios y familiares
No hay datos relevantes para la intervención
Antecedentes personales patológicos
No hay datos relevantes para la intervención
Padecimiento actual
Aparentemente sano
CONSENTIMIENTO INFORMADO
	
EXAMENES DE LABORATORIO 
Se realizaron exámenes de laboratorio de rutina al paciente, previos a la cirugía, de los cuales pudimos observar que los valores están dentro de las normas.
	
RADIOGRAFIA PANORAMICA
INTERPRETACIÓN RADIOGRAFICA
Paciente masculino de 22 años de edad que presenta 29 piezas dentarias, se observa un endoposte con corona en el diente 11, raíz enana del 21, el 38 esta impactado sobre la cara distal del segundo molar y tiene una posición horizontal, la pieza dentaria 48 tiene un 50% de su corona incluida en la rama mandibular pero se encuentra en correcta posición y además se observa una zona radiolúcida que probablemente nos indique que haya tejido de granulación. 
DIAGNOSTICO QUIRURGICO
Se observa radiográficamente O.D 38 retenido y O.D. 48 incluido.
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE ELECCIÓN
El acto quirúrgico, propiamente dicho, consta casi siempre de los siguientes tiempos:
· anestesia
· incisión
· despegamiento del colgajo mucoperiostico
· osteotomía
· odontosección y exodoncia
· limpieza de la herida operatoria
· reposición del colgajo y sutura
Incisión
La incisión que se practicara estará sujeta a la evaluación de la dificultad descrita, principalmente en referencia a la profundidad; 
Incisión
Antes de iniciar la incisión o diéresis, es conveniente palpar la región, para situar
el trígono retromolar y la rama ascendente de la mandíbula. El acceso a la zona
operatoria será considerado adecuado si la apertura bucal es suficiente. Podemos
palpar la cresta oblicua externa con la punta del dedo y establecer su relación con
el tercer molar. 
Para hacer la incisión utilizaremos un mango de bisturí del número 3 y una hoja
del número 15. La incisión debe permitir una correcta visualización del campo
operatorio tras el levantamiento del colgajo mucoperióstico, para poder efectuar
cómodamente la ostectomía sin peligro de lesionar estructuras vecinas. El error
más común cuando el profesional tiene poca experiencia es hacer incisiones muy
pequeñas; así, recordamos que un colgajo de 3 cm tarda en cicatrizar el mismo
tiempo que un colgajo de 6 cm. El colgajo debe estar bien irrigado y ser fácil de
reposicionar en su lugar. 
La incisión que preferimos es la angular (triangular) o en bayoneta que se inicia en
el borde anterior de la rama ascendente mandibular cruzando el trígono retromolar
hasta la cara distal del segundo molar (por detrás de sus cúspides vestibulares).
En el caso de que el tercer molar esté semierupcionado, la incisión llegará hasta
este tercer molar. Desde el ángulo distovestibular del segundo molar se realizará
una incisión de descarga vestibular de atrás adelante, o bien se continuará a 
través del surco vestibular del segundo molar y se iniciará la incisión vertical de
descarga en mesial de este diente. Algunos autores como Groves y 
Moore recomiendan conservar la inserción gingival de la cara vestibular del 
segundo molar, por lo que la descarga por mesial se efectúa después de hacer la 
incisión a unos milímetros del surco gingival en paralelo al cuello del segundo 
molar. Esta variante se usa en los cordales semierupcionados y en mesioversión. 
La elección de una u otra dependerá del grado de dificultad que presente el cordal. 
La incisión distal en el trígono retromolar (primera incisión) debe orientarse hacia 
el lado vestibular con el fin de evitar que una incisión muy lingualizada comporte 
la lesión de las importantes estructuras anatómicas que circulan por esta zona, y 
especialmente del nervio lingual. Algunos autores no hacen la incisión vertical de 
descarga habitualmente. En este caso extienden la incisión festoneada a través 
del surco gingival del primer molar. Este colgajo envolvente es más fácil de 
suturar, es menos doloroso en el postoperatorio y la curación es más rápida y con 
menos complicaciones. Da un campo operatorio más limitado pero puede 
recomendarse si el cordal está en posición alta (semierupcionado) y 
favorable (ligera mesioversión), y se prevé que no será necesario 
practicar odontosección. En estos casos se recomienda hacer una
incisión complementaria en sentido vestíbulo-lingual por detrás del segundo molar.
Toda la incisión triangular o en bayoneta, tanto en su segmento retromolar como
en el vestibular vertical, debe ser efectuada de un solo trazo, profundizando hasta
la cortical ósea e incidiendo el periostio.
La hemorragia se controlará mediante aspiración constantepor parte 
del ayudante, tanto durante la incisión como en los demás tiempos 
quirúrgicos, procurando mantener el campo operatorio limpio y perfectamente 
visible.
Despegamiento del colgajo mucoperióstico
Para hacer el levantamiento del colgajo mucoperióstico se necesitará el
periostótomo. Se despegará en primer lugar el colgajo vestibular. Apoyando el 
periostótomo en la cortical ósea, empezando en el ángulo entre las dos incisiones 
(la distal y la vertical de descarga), se levanta el colgajo vestibular de delante 
hacia atrás y hacia arriba. A continuación se mantiene rechazado el 
colgajo mediante un separador de Minnesota, aplicando una ligera presión 
sobre el hueso, para evitarla isquemia del borde libre del colgajo que podría influir 
negativamente en suposterior cicatrización; asimismo, una excesiva fuerza para 
mantener separado el colgajo vestibular, puede provocar una lesión en el 
labio. La protección correcta del colgajo con el separador disminuirá 
enormemente la posibilidad de desgarrar el colgajo, el edema y el dolor 
postoperatorios Posteriormente se despega la fibromucosa del trígono 
retromolar y lingual, cuidadosamente con el periostótomo para evitar lesiones de 
los tejidos blandos o contusiones del nervio lingual, que transcurre en íntima 
relación con la cortical interna de la mandíbula en esta zona. El colgajo lingual se 
mantiene ligeramente separado introduciendo un periostótomo una legra de 
Howarth por debajo del periostio en contacto con lacortical ósea interna, que 
protege las estructuras linguales, y especialmente el nervio lingual, mientras se 
practica la ostectomía y la odontosección. 
El levantamiento del colgajo debe efectuarse sin desgarrar ni perforar la mucosa, 
especialmente en las zonas de mayor dificultad en la manipulación como son 
en la mucosa adherida o en la mucosa bucal fibr osada por haber 
padecido múltiples episodios flogóticos. No se termina el despegamiento 
del colgajo mucoperióstico hasta que quede bien expuesta la
corona clínica (cordal semiincluido), la cortical ósea y el hueso distal 
(cordal incluido), o los tres.
Una vez separados los dos colgajos, vestibular y lingual, e insertados 
Los separadores (Langenbeck, Farabeuf, Austin o Minnesota) que se apoyan 
sobre la cortical externa y una legra de Howarth en el lado lingual, se procederá 
a la realización de la ostectomía
Ostectomía
Se trata de la eliminación del hueso mandibular que cubre, total o parcialmente la
corona del tercer molar. Para ello debe tenerse una representación mental de
donde se encuentra el diente incluido en relación con el hueso que lo rodea. Es
necesario eliminar la cantidad de hueso suficiente para dejar expuesta y tener
acceso a la totalidad de la corona del cordal, sin poner en peligro el segundo 
 molar u otras estructuras cercanas. 
Se empleará una fresa nueva redonda de carburo de tungsteno del número
8, con pieza de mano, irrigación con suero fisiológico o agua destilada estériles,
con el fin de evitar el recalentamiento del hueso, y aspiración constante. 
En ocasiones puede combinarse la utilización de la fresa quirúrgica y del escoplo o
cincel. Si el tercer molar es visible tras despegar el colgajo, se realizará en primer
lugar una ostectomía mesial vertical, para tener acceso a la cara mesial del cordal
incluido; se continuará con una ostectomía vestibular (formando un surco en toda
la superficie ósea vestibular) cuya profundidad dependerá de la altura a la que
esté la corona dentaria y el espacio necesario para movilizar y desplazar el molar,
preservando en lo posible ósea oblicua; se acabará con la ostectomía 
distal en el trígono retromolar, si ésta fuera necesaria. 
Es mejor efectuar una ostectomía amplia, para que la extracción se pueda hacer 
fácilmente. Si la ostectomía es insuficiente, se tendrá que aplicar una gran fuerza 
con el elevador, lo que puede provocar una fractura de la mandíbula.
Es importante remarcar la importancia de conseguir un correcto acceso a la cara
mesial, ya que en las exodoncias que no necesitan odontosección se hace una
muesca en el ángulo mesiovestibular en el cuello dentario, donde aplicaremos el
elevador y procederemos a la extracción, en dirección hacia atrás y arriba.
Esta muesca se dirigirá hacia lingual y hacia apical. 
Osteotomía con pieza de mano y fresa redonda de carburo de tungsteno del n° 8.
Odontosección y exodoncia
No debemos intentar la luxación del tercer molar, hasta que tengamos la 
Seguridad de que hay espacio hacia donde desplazarlo (vía de salida), lo que se 
habrá logrado con una ostectomía adecuada. Pero esto también se puede facilitar 
con la odontosección. 
La odontosección consiste en dividir el tercer molar incluido, de una manera 
planeada previamente, para conseguir su exéresis sacrificando la menor 
cantidad de hueso posible. La finalidad es convertir un cuerpo de volumen
único en dos o más cuerpos de menor volumen.
La sección del diente se efectuará con fresa de carburo de tungsteno o con una
fresa diamantada (redonda o cilíndrica) y pieza de mano.
Debido a la lesión existente en el diente 38, después de la extracción del tercer 
molar se procederá a realizar un curetaje para extraer el tejido y posteriormente 
colocarlo en un frasco con formol al 10% 1:10 y realizar un estudio histopatológico.
Reposición del colgajo y sutura
Antes de suturar la incisión quirúrgica, afrontamos los bordes de la 
Herida comprobando su correcta reposición; si no es así, recortamos los bordes 
Para conseguir un correcto afrontamiento.
Asimismo, si vemos que el lecho óseo sangra excesivamente, es el momento de
colocar un aposito reabsorbible de colágeno texturado, verificando antes de la
sutura que se ha producido la hemostasia. 
Se sutura colocando puntos sueltos simples siguiendo las pautas estándar; se 
utiliza hilo de seda o de ácido poliglicólico de2/0 ó 3/0 con aguja cilindrica C-16; el 
primer punto se coloca donde iniciamos la incisión de descarga, posteriormente 
hacemos la sutura del trígono retromolar, y por último la de la herida vestibular con 
uno o dos puntos, que igual que los anteriores no deben apretarse en exceso. 
Para evitar el riesgo de que en el postoperatorio aparezca una bolsa periodontal 
en la cara distal del segundo molar, debe efectuarse una sutura 
transversa de los colgajos vestibular y lingual lo más mesial posible. 
Es importante controlar que la raíz distal del segundo molar no queda denudada y
que la cicatrización gingival se hace correctamente, ya que si no es así, pueden
aparecer dolor, pulpitis o necrosis pulpar, patología periodontal y a la larga se
compromete la viabilidad del segundo molar. Si no puede hacerse el 
cierre primario de la herida, posibilidad poco frecuente, aproximaremos los bordes 
con la sutura y extremaremos al máximo los cuidados postoperatorios (higiene 
correcta, cepillado, etc.). 
 Sobre la herida ya suturada colocaremos una gasa doblada y 
solicitaremos al paciente que comprima la gasa con una ligera presión de la 
arcada dentaria antagonista por un periodo de 20 minutos.
TECNICA A USAR PARA ANESTESIAR Y ANESTÉSICO DE ELECCIÓN
Tercer molar inferior
Anestesia troncular:
*Nervio dentario inferior y nervio lingual. A nivel de la espina de Spix.
Anatomía aplicada: Se practica a nivel del orificio del conducto dentario inferior, situado' en la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula. Este orificio tiene forma triangular y su borde anterior tiene forma de lingula y se conoce como espina de Spix. Se encuentra situado a unos 10 mm. por encima del plano oclusal de molares y a 18 mm. del borde anterior de dicha rama. Las referencias anatómicas a considerar de fuera a dentro son:
- El bordeanterior del músculo masetero.
- El borde anterior de la rama de la mandíbula (filo óseo). El trígono retromolar (zona blanda depresible).
- Ligamento pterigomandibular (banda fibrosa que se tensa al abrir la boca).
Con su bloqueo se anestesian todas las estructuras óseas y dentarias, periostio y mucosa de la hemimandíbula, excepto la mucosa vestibular de los molares (inervada por el n. bucal) y la mucosa lingual (inervada por el n. lingual).
Técnica: la técnica intrabucal directa, es la más sencilla y utilizada. Existen descritas técnicas indirectas, pero no son de elección por implicar desplazamientos de la aguja con el consiguiente trauma para los tejidos y por la posibilidad de fractura de la aguja, además de ser de ejecución más difícil.
Para realizar la técnica directa se coloca al paciente con la cabeza en ligera hiperextensión, la boca en máxima apertura y el plano oclusal mandibular paralelo al suelo. El profesional se sitúa a la derecha y delante del paciente. Realizaremos los siguientes tiempos:
1. Localización del punto exacto de la punción. Se obtiene por la intersección de los planos horizontal y vertical.
El plano vertical o altura se obtiene colocando el dedo índice de la mano izquierda apoyando su cara externa o radial sobre el plano oclusal inferior de molares, de modo que el pulpejo contacte con el trígono retromolar Y la uña mire hacia la lengua. La altura de la inyección la marca una línea imaginaria que, dividiendo la uña en dos mitades, continuara en la dirección del dedo hacia delante.
 Esta maniobra corresponde al lado derecho; en el lado izquierdo el dedo índice se apoya en el plano oclusal por su cara interna o cubital. En el desdentado se coloca el dedo sobre la cresta alveolar y se punciona en la parte superior de la uña; en los niños se punciona en la parte más declive de la uña.
El punto de punción en el plano horizontal viene dado por el ligamento pterigomandibular, que se tensa al abrir la boca, de forma que justo por fuera y delante del ligamento se forma una depresión que será el lugar de punción a la altura antes mencionada.
2. Colocación de la jeringa. La jeringa, y por tanto la aguja, se colocarán siguiendo una línea imaginaria que va desde la cara oclusal de los premolares inferiores del lado contrario hasta el punto identificado en el plano vertical. En ramas muy inclinadas hacia atrás y afuera es necesario apoyar la jeringa en los molares contralaterales.
3. Punción Y penetración de la aguja. Tras la punción se va penetrando unos 2 cm. hasta tocar hueso, el cual, si hemos realizado correctamente la maniobra, corresponderá a los alrededores del orificio. Entonces retiramos 1 mm. La aguja, aspiramos e inyectamos lentamente el anestésico.
4. Confirmación de la eficacia de la anestesia. A partir de los dos minutos el paciente debe comenzar a sentir los efectos de la anestesia, notando sensación de hormigueo o acorchamiento y falta de sensibilidad en el hemilabio correspondiente, abarcando hasta la región mentoniana. Esta sensación se acompaña habitualmente de hormigueo en la punta y borde homolateral de la lengua, pues al anestesiar el dentario se bloquea en la mayor parte de los casos el nervio lingual. Se debe preguntar al paciente por estos síntomas antes de realizar ninguna intervención, de forma que si en diez minutos no tiene las sensaciones descritas consideraremos que ha fracasado la técnica y deberemos repetirla.
Precauciones: Los fracasos suelen deberse a una mala técnica, de ahí la importancia de aprenderla correctamente. Debemos evitar la inyección en parótida que provoca la aparición de una parálisis facial pasajera, la punción muscular -pterigoideo interno o temporal- con aparición de trismus y dolor postoperatorio, o la inyección en el espacio parafaringeo.
*Nervio bucal largo. En el fondo de vestíbulo lateral al segundo/ tercer molar inferior.
Anatomía aplicada: Se le puede localizar a la altura del borde anterior del masetero, a la altura oclusal del cordal, desde donde se dirige hacia el vestíbulo de los molares. Su bloqueo afecta a la mucosa y periostio de la región vestibular de los molares inferiores. Normalmente se anestesia como complemento del dentario para exodoncia de los molares inferiores.
Técnica: Lo más frecuente es bloquearlo con técnica infiltrativa en fondo de vestíbulo del diente o zona a tratar, anestesiando lo que queda por delante del punto de inyección. También puede hacerse por delante del borde anterior de la rama ascendente, puncionando en el trígono retromolar. Otra alternativa es puncionar en la mejilla 1 cm. por detrás y debajo del conducto de Stenon, deslizando la aguja buscando el borde anterior de la rama.
Precauciones: En cualquiera de las técnicas es suficiente con 0,5 mI., debiendo evitarse las infiltraciones vestibulares en presencia de procesos infecciosos.
Anestesia infiltrativa:
* Vestibular
* Lingual 
Anestésico de elección:
Lidocaína con epinefrina.  No deberá exceder de 6 mg por kg de peso corporal.
Dosis mínima: 10.2 cartuchos
Dosis máxima: 14.4 cartuchos
INSTRUMENTAL A UTILIZAR
1 equipo básico
1 jeringa carpule
1 aguja corta y larga
Anestesia lidocaína con epinefrina
1 mango de bisturí No.3
4 hojas de bisturí No. 15
1 separadores o Retractor de Minnesota
Disector de Molt #9
1 pieza de mano de baja velocidad
2 c/u fresas de bola de carburo para pieza de baja No. 8 Fisura 701L-702L-703L
Fresones para cirugía
1 pinzas mosco curvas
1 porta agujas larga
1 tijeras para corte de sutura
1 tijera curvas
1tijera recta
2 seda 3-0
1 lima para hueso
2 jeringas para irrigar 20ml
1 cánula quirúrgica #10 o 12 con guía para destapar
3 elevadores rectos delgado, mediano y grueso
2 fórceps universal inferior para terceros molares
1 fórceps raigonera 
2 elevadores de bandera derecho e izquierdo
2 elevadores acanalados
1 cucharilla de Lucas
1 espátula 7a
1 pinza Kelly
1 pinza Allis
2 pinzas Adson con y sin dientes
2 pinzas campo
2 separadores de molares
Jeringa recargable
Cánula 3 puntas intercambiables
1 riñón metálico
Manguera flexible 1m
Equipo para tomar signos vitales
MATERIAL A ULTILIZAR
Pijama quirúrgica 
3 batas quirúrgicas y toalla para secado de mano
Campos quirúrgicos para paciente: 1 hendido y 5 cuadrados
Funda para la pieza de baja
Gasas estériles de 10 o 5 cm
Satín hemostático
Suero fisiológico
Isodine
Spongosta
Cera para hueso
Vaselina
Hisopos estériles
Manguera de látex flexible de 1 metro
Lentes de protección
Abrebocas de goma blandos
Guantes estériles
Lentes de protección
Gorros
Glutaraldeido
Enjuague bucal con clorhexidina al 0.12%
Vaso de plástico
Cepillo para lavar manos
Jabón quirúrgico
FARMACOTERAPIA DE ELECCION PREOPERATORIA
CIPROFLOXACINO Capsulas 500mg
Tomar una cada 10 horas, por 7 días 
FARMACOTERAPIA DE ELECCIÓN TRANSOPERATORIA
Anestesia local
FARMACOTERAPIA DE ELECCIÓN POSTOPERATORIO
KETOROLACO/ IBUPROFENO 400mg cada 8h durante 3 días.
INDICACIONES PREOPERATORIAS PARA EL PACIENTE Y EQUIPO DE TRABAJO
Paciente
· Cepillarse adecuadamente los dientes y boca antes de acudir a la cita quirúrgica.
· Presentarse con cara lavada.
· Mínimo maquillaje posible
· Hombres afeitar barba y bigote de ser posible
· Acudir con ropa cómoda, holgada y no calurosa, evitar prendas que opriman cuello y cintura
· Acudir con actitud positiva y calmada
Equipo de trabajo
· Tener estéril todo el instrumental a utilizar durante la cirugía.
· Tener listo el material que se ocupara.
· Estar correctamente instalados en el área.
· Verificar que el equipo este en optimas condiciones de laborar.
· Indicar previamente al paciente el procedimiento a realizar, así como la medicación, posibles complicaciones y el tiempo aproximado de la cirugía.
INDICACIONES TRANSOPERATORIAS PARA EL PACIENTE Y EQUIPO DE TRABAJO
Paciente
· Mantener la calma durante la cirugía
· No realizar movimientos bruscos
· Cooperar con el equipo de trabajo
Equipo de trabajo
· Realizar el tratamiento de manera correcta, hábil y cuidadosa.
· Hacer las labores que le corresponden a cada integrante.
· Traumatizar lo menosposible al paciente y mantenerlo pasivo durante el acto quirugico
INDICACIONES POST-OPERATORIO
Paciente 
Los tejidos suturados en la cavidad oral se deben mantener limpios mediante enjuagues bucales con soluciones antisépticas, agua oxigenada o agua.
 Las suturas no absorbibles en cavidad oral se retiran a los 5 días.
 
Luego de terminar la cirugía se dan las instrucciones al paciente:
· Morder firmemente la gasa sobre el área intervenida hasta llegar a la casa  (o 15 minutos aprox.).
· No fumar durante las primeras 6 a 12 horas para no provocar sangrado.
· Puede haber un sangrado leve que es normal.  Puede haber tinción  de sangre matinal en la almohada.
· No succionar o aspirar el alvéolo.
· En caso de sangrado morder una gasa por 20 minutos.
· Mantener elevada la cabeza usando varias almohadas.
· Algo de disconfort es normal.  El dolor se controla con el analgésico.
· No ingerir alcohol mientras se esté tomando pastillas.
· Ingerir buena cantidad de líquidos pero no utilizar pitillo, ya que éste ayuda a producir sangrado.
· Ingerir alimentación normal tan pronto como sea posible luego de la Cirugía.  El primer día es preferible alimentos blandos y fríos como helado o yogurt.
· No enjuagarse la boca ni lavarse los dientes durante las primeras 8 horas de la cirugía.
· Luego de las primeras 8 horas se puede cepillar suavemente los dientes, evitando el área de la cirugía.
· La hinchazón es una reacción normal que alcanza un máximo a las 48 horas y dura de 4 a 6 días.
· El hielo aplicado en la zona durante las primeras 12 horas ayuda a controlar el edema.
· Se debe mantener reposo las primeras 12 horas.
· Se puede presentar equimosis en el área de la cirugía; es una respuesta normal en algunas personas y desaparece en 7 a 14 días.
· Puede haber rigidez muscular con limitación de la apertura bucal, es normal y mejora en 5 a 10 días.
· Los puntos se retiran a la semana  (después de 5 días).
· Al paciente se le recomienda que llame al odontólogo si presenta excesivo dolor no controlado con el analgésico prescrito, sangrado no controlado al morder una gasa, si hay aumento de la hinchazón después del tercer día de la cirugía, si hay fiebre o si tiene dudas.
Equipo de trabajo
· Indicar al paciente los cuidados postoperatorios, la medicación y el tiempo requerido para el tratamiento.
· Proporcionar al paciente nuestro numero telefónico, en caso de alguna urgencia.
POSIBLES COMPLICACIONES PRE-TRANS Y POSTOPERATORIAS
Complicaciones intraoperatorias
Lesión de los tejidos blandos:
 Desgarro de la mucosa
 Lesiones punzantes
 Abrasiones y quemaduras
Lesión de las estructuras óseas:
 Fractura tuberosidad maxilar
 Fractura mandibular
 Fractura apófisis alveolar
Lesión de estructuras vecinas:
 Lesiones nerviosas: - nervio alveolar inferior
· Nervio lingual
 Lesiones vasculares:- arteria alveolar inferior
· Plexo venoso pterigoideo
 Luxación mandibular
Complicaciones en estructuras dentarias:
 Dientes vecinos
 Tercer molar: - fractura radicular
· Desplazamiento a espacios vecinos
· 3° molar inferior: canal mandibular, sublingual, submandibular, pterigomandibular, parafaringeo.
Aspiración y deglución
Complicaciones relacionadas con el instrumental:
 Rotura del instrumental: - aguja de anestesia
· Material rotatorio
Enfisema
Complicaciones postoperatorias
Dolor
Edema
Hemorragia secundaria
Osteítis alveolar
Infecciones
Trismus
Patologías de la ATM
Reacciones farmacológicas
BIBLIOGRAFÍA
· Cirugía Bases del Conocimiento Quirúrgico y Apoyo en Trauma
Salvado Martínez Dubois 4ta Ed.
· Libro Cirugía Dr. Martínez Treviño
· GUIA DE ATENCIÓN EN CIRUGIA ORAL BASICA-FACULTAD DE ODONTOLOGIA SEDE BOGOTA
· Cirugía Oral Texto y Atlas en Color. Mattep Chiapasco
· Anestesia Bucal- Guía Práctica. Adel Martínez Martínez