Fibromialgia: Dor crônica e sensibilização central

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FIBROMIALGIA 
La Fibromialgia Reumática (FM) es un desorden persistente y complejo, de etiopatogenia no clara, 
caracterizado por dolor crónico músculoesquelético diseminado en los cuatro cuadrantes y en el 
esqueleto axial, con “tender points” o puntos gatillo (puntos específicos con sensibilidad exagerada 
a la presión). 
Se incluye dentro de los reumatismos de partes blandas, siendo la causa más frecuente de dolor 
osteomuscular generalizado. 
Síndrome de sensibilización central caracterizado por dolor crónico musculo-esquelético difuso, 
no articular, presentando áreas específicas dolorosas a la palpación que habitualmente se 
acompaña de fatiga, trastornos del sueño y alteraciones cognitivas. 
 
EPIDEMIOLOGÍA 
- Es la 2º condición más común de consulta del reumatólogo luego de la osteoartritis, 
representando el 20% de consultas. 
- La incidencia en EEUU es del 2 al 5 % de la población adulta, con una prevalencia de 3.4% en 
mujeres y de 0.5% en varones. En cuanto a la edad, su máxima incidencia es entre los 40 a 50 
años. 
- Se caracteriza por: cansancio, dolor, alteración en la eficiencia del sueño, trastornos cognitivos, 
hiperalgesia generalizada, falta de pruebas macro/microscópicas. 
ETIOLOGÍA 
No tiene causa conocida, hay diferentes teorías y para su desarrollo se necesita una condición 
predisponente, en la que intervienen múltiples factores ambientales. 
La predisposición genética, es un factor importante, aunque no hay asociación con el sistema HLA, 
pudiendo afectar a distintos componentes de una misma familia. Los familiares de primer grado 
presentan 8,5 veces más riesgo de FM que la población general. 
1/3 de las pacientes tienen historia de un traumatismo físico previo, de cualquier índole. Se lo asocia 
también situaciones de esfuerzo físico prolongado y exigente, a presiones laborales sostenidas, 
traumas emocionales (abuso sexual, divorcio, fallecimiento de seres queridos) todos factores que 
actuarían como gatillo disparador. 
Algunos reportes asocian su aparición a enfermedades virales, por Coxsackie virus, Parvovirus, VIH 
y enfermedad de Lyme. No se ha podido evidenciar concretamente que las infecciones sean un 
factor desencadenante. 
FISIOPATOLOGÍA 
El dolor diseminado crónico, que es el síntoma cardinal de la FM, es de origen neurogénico. 
Un disbalance neuroquímico cerebral genera una “amplificación central”, caracterizada por 
alodinia e hiperalgesia, que sensibilizan a los pacientes con FM en la percepción del dolor. 
La alodinia es la percepción de dolor por un estímulo que normalmente no es doloroso. 
Existiría también un estado hiperadrenérgico que establece conexiones anormales entre el sistema 
simpático y las vías dolorosas, justificando la aparición de hiperalgesia y los síntomas descriptos en 
FM. 
Hallazgos similares de hiperalgesia y alodinia se han demostrado en pacientes con estados dolorosos 
crónicos, tales como el síndrome de intestino irritable, cistitis intersticial, desórdenes de 
articulaciones temporomandibulares y aun osteoartritis. 
Estudios con neuroimágenes muestran un procesamiento aberrante del estímulo doloroso en el 
SNC, demostrando que la respuesta al dolor frente a similares estímulos estaría aumentada a nivel 
cortical y subcortical en los pacientes con FM, en relación a los controles sanos. 
El aumento de la percepción del dolor es anormalmente alto en pacientes con FM con incremento 
de la excitabilidad de la neurona central y reducción de los mecanismos inhibitorios del mismo. 
Otros estudios con neuroimágenes muestran que, en pacientes con FM, ante un mínimo estímulo 
doloroso a la presión comparado con controles sanos, se generan variaciones anormales del flujo 
cerebral en áreas asociadas con el procesamiento del dolor (Tálamo, Núcleo Caudado, Ínsula, 
Putamen y Giro Temporal Superior). 
La sustancia P, que es el transmisor del dolor por antonomasia, y el factor de crecimiento neural, se 
encuentran en niveles muy elevados en el líquido cefalorraquídeo de pacientes con FM, comparado 
con normales. Estos factores se acumulan y modifican la estructura de los ganglios de las raíces 
posteriores de la médula, cuya acción primordial es facilitar y amplificar la sensación dolorosa. 
CLASIFICACION 
Se divide en 4 tipos, pero las que vemos y son de más interés para nosotros son el tipo II y III: 
 
CLINICA 
- Dolor (100%). 
- Trastorno del sueño, fatiga y rigidez 73-85%. 
- Parestesias, cefalea, ansiedad. 
- Depresión, pánico. 
- Cistitis intersticial. Se asocia a SSC. 
- Sensación de manos hinchadas. 
- Hipersensibilidad. 
- Sequedad de mucosas, acúfenos. 
45- 69% 
<35% 
- Alteración del ritmo intestinal (como colon irritable). Se asocia a SSC. 
- Trastornos vasomotores. 
- FIBROFOG. 
 
 El 100% de pacientes refieren “dolor en todo el cuerpo”, que empeora con el frío, el estrés y 
la actividad física. 
 Un 75% tienen rigidez matinal prolongada. 
 El 40% tiene sensación de tumefacción como parestesia en miembros. 
 10% Presentan fenómeno de Raynaud y sequedad bucal. 
 90% astenia. 
 60% alteración del sueño. 
 
En la exploración se encuentran puntos sensibles, correspondientes a hiperalgesia secundaria, se 
localizan en uniones musculotendinosas, como cintura escapular, cara anterior del tórax, epicóndilo, 
cara interna de rodilla y cintura pelviana. 
FIBROMIALGIA Y EL SUEÑO: 
Se ha encontrado un patrón electroencefalográfico alterado en fase IV, no REM, intrusión incorrecta 
de ondas alfa en lugar de predominar delta, el cual se denomina, sueño alpha- delta. 
Los pacientes tienen falta de sueño (dificultad para conciliar el sueño), sueño fraccionado (falta de 
mantenimiento del sueño, sueño insuficiente). 
- Recomendación: Técnicas de relajación e higiene del sueño. 
FM Y DISFUNCIÓN COGNITIVA: 
Fibrofog: disfunción cognitiva. Pérdida de claridad mental, deterioro de la atención y la memoria. 
- Recomendación: es de BPC investigar presencia de disfunción cognitiva-FIBROFOG. Influye 
mucho en la calidad de vida de los pacientes. 
FM Y TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS: 
- Hay perfiles de personalidad heterogéneos: 
o Depresión: 20-80%. 
o Ansiedad: 13-63.8%. 
- Mayor ocurrencia de síntomas psiquiátricos en FM que en la población general (7%). 
- Esta relación se debería a factores genéticos (polimorfismo relacionados al sistema 
dopaminérgico y serotoninérgico) y ambientales (stress). 
- Estrés: se asocia al comienzo de la enfermedad. 
- Podría tener factores familiares genéticos predisponentes. 
- Se asocia a fatiga y trastornos del sueño por alteración del eje hipotálamo/hipofisiario y la 
respuesta neuroendócrina. 
FM Y DEPRESIÓN: 
- Prevalencia de síntomas depresivos: 90% y depresión mayor 62-86%. 
- Contribuyen: 
o Polimorfismo del gen del transportador de serotonina. 
o Precipitantes como lesión física, estrés, lugar físico de trabajo (levantar peso, monotonía, 
interacción social). 
- Pacientes con seguimiento por psiquiatría deberían tener seguimiento conjunto por la 
complejidad de la múltiple medicación psiquiátrica. 
- Recomendación: es frecuente la asociación. Detectar la depresión e intervenir oportunamente 
contribuye a mejorar la sintomatología y calidad de vida. 
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO Y/O CLASIFICACION ACR 2010 
1. IDG (índice de dolor generalizado) / WPI ≥ 7 y SS (índice de severidad de síntomas) o IDG / WPI 
3 – 6 y SS ≥9. 
2. Síntomas mantenidos con similar nivel los últimos 3 meses. 
3. No hay otra causa que explique el dolor. 
Índice de dolor generalizado 
 
 
 
Se observan áreas que pueden 
estar afectadas y se deben palpar 
con una fuerza que equivalga a 4 kg 
por cm y marcar en la tabla la zona 
afectada. 
 
 
Se califica de 0 – 3 a cada síntoma y al final se hace un puntaje total. 
 FIRST (FM RAPID SCREENING TOOL): es un cuestionario, que también sirve para diagnóstico. 
- Sirve para rastreo de FM. 
- Se considera de gran utilidad ya que facilita una rápida detección de pacientes, particularmente 
por su sencillez de aplicabilidad.- Otras herramientas: fibrodetect e inventario de sensibilización central. 
- El cuestionario cuenta con 6 preguntas que se preguntan en forma bimodal (si – no): 
 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES 
De origen central: 
- SME. DE FATIGA CRÓNICA. 
- SME. MIOFASCIAL. 
- SME. DE SENSIBILIDAD QUÍMICA MÚLTIPLE. 
- SME. INT. IRRITABLE. 
- DISFUNCIÓN TÉMPOROMANDIBULAR. 
Con otras enfermedades: 
- OA (osteoartitis). 
- LES. 
- AR. 
- PMR (polimialgia reumática). 
- MIOPATÍAS INFLAMATORIAS. 
- EA (espondilo artritis). 
- HIPOTIROIDISMO. 
- NEUROPATÍAS. 
- NEOPLASIAS. 
ESTUDIOS/ IMÁGENES 
No hay ningún método para diagnosticar o descartar fibromialgia, estos sirven para descartar otras 
patologías. 
- Es de buena práctica clínica realizar polisomnografía en pacientes con trastornos del sueño (II 
B). 
- Presentan más despertares, períodos de vigilia y sueño poco eficiente que controles. 
Los estudios rutinarios de laboratorio también son normales, pero se piden para descartar otras 
patologías. 
CLINIMETRÍA: medición de los síntomas 
• Evaluar los dominios de OMERACT: Dolor, Fatiga, Función, Trastornos del sueño, Depresión, 
Disfunción cognitiva, Ansiedad, Rigidez, Sensibilidad, Evaluación global del paciente. 
• Evaluar el dolor en 4 dominios IMMPACT: Intensidad, Función física, Función emocional y 
mejoría global. 
• Uso de instrumentos recomendados específicamente para FM (FIQ/FIQR) como aquellos 
adaptados (HAQ/FHAQ). 
• Cuestionario CISR/SIQR herramienta a tener en cuenta en FM asociada a otros padecimientos. 
• Medir intensidad del dolor con escalas análogas visuales y numéricas. 
• Evaluar distribución del dolor con diagramas corporales o cuestionarios de localización del dolor 
validados (ACR 2010). 
PRONÓSTICO 
La FM es una enfermedad crónica que evoluciona con exacerbaciones periódicas, no 
necesariamente relacionadas con el tratamiento. Algunas investigaciones han demostrado que 
variables como un buen nivel educativo y la ausencia de factores psiquiátricos, se asocian a mejor 
pronóstico. Cambios en las condiciones laborales pueden aliviar los síntomas de mujeres con FM. La 
FM modificó la actividad laboral en 66% de las pacientes y condicionó un cambio de trabajo en 33% 
de ellas. 
La FM afecta la vida familiar y laboral, repercutiendo en el entorno social de cada paciente y causa 
un alto impacto en la capacidad funcional, emocional e intelectual de los pacientes, con 
discapacidad laboral y secuelas económicas, sociales y laborales. 
TRATAMIENTO 
Terapia multicomponente: más evidencia de efectividad. 
• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. 
• PSICOTERAPIA. 
• EDUCACIÓN. 
• EJERCICIO. 
Esta modalidad: 
- Redujo en forma significativa el dolor, fatiga, depresión, y limitación funcional. 
- Es fundamental fomentar la buena relación médico-paciente. 
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO: 
- Educación y programas de ejercicios: claves, se demostró que descendieron niveles de ansiedad 
y depresión y mejoraron parámetros de calidad de vida. Brindar información sobre su 
diagnóstico, pronóstico y alternativas terapéuticas. 
- 3 elementos claves: 
1. Disponer de tiempo suficiente, 
2. tener claros los mensajes a transmitir, 
3. usar estrategias eficaces de comunicación. 
- Toma de decisiones en conjunto, se recomienda incluir a la familia y pareja. 
- Se recomienda Psicoterapia. 
TERAPIA COGNITIVA CONDUCTUAL: 
- Ha presentado resultados satisfactorios para el manejo del dolor, la fatiga, la depresión y menor 
número de consultas (NE I). 
- Su aplicación disminuye la percepción del dolor, los problemas de sueño, la depresión y el 
catastrofismo además de mejorar la capacidad funcional. 
EJERCICIO: dentro de la terapia multicomponente. 
- Reduce dolor, depresión. 
- Mejora estado general y de salud física. 
 
- Plan de ejercicio: 
o Ejercicio aeróbico, de intensidad leve a moderada, 2-3 veces por semana. 
o Cantidad: 2-3 veces por semana por 4 semanas mínimo. 
o Intensidad: empezar con menor capacidad funcional de la que tiene el paciente, aumentar 
progresivamente durante 20-30 min. (NEI) 
NUTRICIÓN: 
La obesidad y sobrepeso se relacionan con: 
• Más gravedad de los síntomas 
• Peor calidad de vida (fatiga, dolor y trastornos del estado de ánimo). 
Por lo cual: 
• Se debe estimular la eliminación de exotoxinas. 
• Sensibilidad al gluten no celíaca presenta manifestaciones similares a FM por lo que la 
eliminación del gluten en la dieta se está considerando como una potencial intervención 
dietética. 
• Se ha considerado la suplementación con Coenzima Q10. 
• La evidencia mostró que el dolor y la calidad de vida mejoran con casi todo tipo de actividad 
física y la ingesta de coenzima q10 y vitamina D. 
• Deben ser una alternativa terapéutica. 
HIDROTERAPIA/BALNEOTERAPIA: 
HT: agua fría normal. 
BT: agua termal. 
- La terapia física acuática mejoró la calidad de vida, función física y rigidez en tratamientos por 
períodos de 20 semanas. 
TENS: TECNICA DE ESTIMULACION NERVIOSA TRASNCUTANEA: 
- Tratamiento del dolor activando la vía inhibitoria. 
- Redujo dolor, fatiga, sensibilidad, ansiedad y depresión. 
- Se sugiere su uso como adyuvante 
MEDICINA ALTERNATIVA Y COMPLEMENTARIA (CAM): 
- La evidencia de las terapias alternativas es escasa en FM y menor que otras terapias como 
farmacológica y psicoterapia. 
- Acupuntura, electroacupuntura, hipnosis/imaginación guiada (H/IG). 
- Terapias de movimiento de meditación; Qigong, Tai Chi y Yoga. 
- Se ha visto que mejoran los trastornos de sueño (3-6 meses), fatiga, depresión y calidad de vida. 
- Se pueden recomendar estos tratamientos, pero siempre como complementarios. 
MASOTERAPIA: 
- Debe ser tratamiento complementario y alternativo viable para FM. 
- Promueve sueño reparador, disminuye la ansiedad y síntomas de depresión y reduce en forma 
inmediata el dolor. 
- Estimulan el tejido blando y conectivo, generando cambios bioquímicos locales. Mejora la 
flexibilidad muscular y modula la circulación local de sangre y linfa. 
- Falta de evidencia científica. 
- Son necesarios ECA a gran escala con seguimiento a largo plazo en función del dolor, la rigidez, 
la calidad de sueño y el estado psicológico de los pacientes, para confirmar los resultados 
actuales. 
MAGNETOTERAPIA: 
Ha demostrado tener efectos beneficiosos y puede ser una técnica efectiva, junto con la realización 
de ejercicio físico aeróbico y el seguimiento de un tratamiento farmacológico en los casos que sea 
necesario. 
Se necesitan futuros estudios con muestras representativas y a largo plazo, para hacer 
recomendaciones basadas en evidencias de mayor calidad. 
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: 
Destinado a tratar síntomas cardinales: 
- DOLOR. 
- FATIGA. 
- INSOMNIO. 
- DISFUNCIÓN COGNITIVA. 
 Se recomienda comenzar con una Monoterapia inicial. 
 A los que no responden: combinación de fármacos. 
Distintos grupos de fármacos 
- ANTIDEPRESIVOS. 
- ANTICONVULSIVANTES. 
- ANALGÉSICOS. 
- ANSIOLÍTICOS, ANTIPSICÓTICOS, AINES, CORTICOIDES, RELAJANTES MUSCULARES. 
- ANTIPARKINSONIANOS. 
ANTIDEPRESIVOS 
- Su eficacia es superior a placebo, pero no hay análisis que comparen uno con otro. 
- Beneficios moderados en dolor, y sueño con mejoras moderadas en la calidad de vida. 
- Los más utilizados son: 
o Tricíclicos. 
o ISRS. 
o SNRI. 
o Ciclobenzaprina (tricíclico sin uso antidepresivo). 
Antidepresivos tricíclicos: 
- Fueron los primeros utilizados. 
- La eficacia en FM decrece con el tiempo de uso. 
Amitriptilina debería ser considerada una terapia de inicio en FM sobre todo por su bajo costo. La 
dosis inicial debería ser de 10-mg/día. 
ISRS: 
- No son eficaces en las manifestaciones cardinales de FM, sí para otros síntomas asociados como 
ansiedad y depresión. 
- Los ISRS no son recomendados para tratamiento de fibromialgia. 
- Pueden mejorar la ansiedad y depresión en pacientes con dichas afecciones concomitantes. 
Antidepresivos duales: Duloxetina y Milnacipran: 
Milnacipram 
o Mayor evidencia disponible para el tratamiento de FM 
oConstituye uno de los tratamientos de primera línea. 
o Mejora el dolor, bienestar general, función física. 
o Respuestas sostenidas hasta un año. 
Duloxetina 
o Droga de primera línea para el tratamiento de FM. 
o Uno de los tratamientos con mayor evidencia en la terapéutica de FM. 
o Redujo significativamente la intensidad del dolor 
o Mejoró la fatiga mental, no la general. 
o Efectos adversos: náuseas, cefalea, sequedad en la boca. 
ANTICONVULSIVANTES: PREGABALINA y GABAPENTINA 
- Tiene un efecto hacia el dolor de la FM. 
- Moduladores de los canales de calcio alfa-2/delta. 
- Logran su efecto mediante el bloqueo de la liberación de varios neurotransmisores. 
PREGABALINA 
o Droga de primera línea. 
o Ha demostrado mejorar el dolor, el sueño y la calidad de vida. 
o Reduce el dolor en más de 30% respecto al placebo. 
o Los eventos adversos motivan el abandono del tratamiento en 25% de los pacientes: mareos, 
somnolencia, boca seca, aumento de peso, edema periférico. Se da en todas las dosis. 
OTROS FÁRMACOS 
- Antipsicóticos: dentro de las drogas antipsicóticas estudiadas para el tratamiento de la FM, la 
quetiapina podría tener alguna utilidad, sola o asociada, pese a efectos adversos a considerar. 
- Hipnóticos: sólo mejoran el sueño en la FM por lo que su indicación es controvertida. 
- Corticoides: no se recomiendan. 
- Relajantes musculares, opiáceos y AINES: 
o Ciclobenzaprina: mejora los trastornos de sueño y del dolor. No está recomendada en 
ancianos. Uso a corto plazo. 
o Tramadol + paracetamol: tratamiento de 2da línea. 
o AINEs: no hay indicación para su uso. 
- Antiparkinsonianos: Pramipexol como tratamiento de 2da línea en pacientes refractarios. 
CANABINOIDES 
- Podrían tener un lugar en el manejo del dolor por fibromialgia. 
- Nabilona tiene efecto sobre el sueño, pero efecto analgésico poco claro. 
- Recomendación: no hay evidencia suficiente al momento para valorar el uso de canabinoides 
en FM.