INCIDENTALOMA ADRENAL

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INCIDENTALOMA ADRENAL 
Masa suprarrenal (>1 cm de tamaño) descubierta de forma casual, durante evaluación 
imagenológica, por indicación no vinculada con la valoración patológica de dicha glándula. 
Halladas en 2-4 % de las TC de abdomen. 
EXCLUYE: 
• Manifestaciones clínicas específicas de disfunción suprarrenal. 
• Pacientes asintomáticos con predisposición genética para tumores suprarrenales. 
• Pacientes con cáncer extraadrenal en proceso de estadificación. 
 
CAUSAS 
 Adenomas corticales no funcionantes (70 – 80%). 
 Feocromocitoma (1,1 – 11%) 
 Síndrome de Cushing subclínico (5 – 20%) 
 Hiperaldosteronismo primario (1 – 2%) 
 Adrenocarcinoma (< 5%) 
 Metástasis (2,5%) 
 
IMÁGENES EN LA PRIMER CONSULTA 
 
 
 
TC 
 
 
• Adenomas: masas redondeadas, homogéneas, de bordes suaves y definidos. 
- El alto contenido lipídico da una imagen hipodensa. 
- Coeficientes de atenuación menores o iguales a 10 UH han mostrado una 
sensibilidad del 79% y una especificidad del 98-100% para adenomas ricos 
en lípidos. 
- Alrededor del 30% de los adenomas tiene bajo contenido de lípidos, por 
lo que no es posible su distinción de los no adenomas solo con el empleo 
del coeficiente de atenuación sin contraste. 
- Realzan rápidamente luego del suministro de contrastes iodados por vía 
intravenosa en TC y muestran un lavado rápido del mismo. 
 
• Las MTS, los feocromocitomas y el carcinoma suprarrenal primario 
muestran un realce rápido poscontraste, el tiempo de lavado suele ser más 
prolongado. 
- El enlentecimiento en el lavado del contraste es un elemento de valor que 
permite distinguir los adenomas pobres en lípidos de los no adenomas. 
 
• Mielolipoma: es un tumor benigno, poco frecuente, constituido por tejido 
adiposo maduro y elementos hematopoyéticos diversos. 
- Compuesto por tejido adiposo localizado, tanto en el espacio 
intracitoplasmático como extracitoplasmático y presenta densidades 
negativas (–10 a –90 UH) en TC; 
- Densidades menores –30 UH son prácticamente diagnósticas de 
mielolipoma. 
 
La medición del porcentaje de lavado de contraste, absoluto y relativo se 
calculan con las siguientes fórmulas: 
- Lavado absoluto (UH post-CI – UH post-CT/UH post-CI – UH pre C) × 100 
- Lavado relativo (UH post-CI – UH post-CT/UH post-CI) × 100 
- UH post-CI: densidad en UH al minuto siguiente a la administración de 
contraste. 
- UH post-CT: densidad en UH a los 10 a 15 min posteriores al suministro de 
contraste. 
- UH pre-C: densidad en UH antes de administrar el contraste. 
Un lavado absoluto > 60% y un lavado relativo > 40% son compatibles con 
adenomas. 
 
 
 
RMN 
La RMN con desplazamiento químico es tan efectiva como la TC sin contraste 
para distinguir lesiones benignas de malignas. 
Obtiene imágenes de las diferentes frecuencias de resonancia de los protones 
de las moléculas de agua y de triglicéridos, y cuantifica el contenido lipídico 
intracelular de estas lesiones. 
Con la imagen en fase y fuera de fase se puede definir si las lesiones son ricas o 
pobres en lípidos. 
No permite diferenciar con suficiente certeza un adenoma pobre en lípidos de 
una lesión no adenomatosa. 
 
 
 
 
PET 
Se basa en la mayor capacidad de captar glucosa de las lesiones con mayor 
actividad metabólica, indicativas de patología maligna. 
El análisis se realiza utilizando los valores de captación máxima estandarizados 
(SUV máx) o la relación entre la SUV máx del tumor adrenal con la del hígado. 
La combinación con TC (PET-TC) permite mejorar la exactitud diagnóstica. 
No es de primera línea y está indicado solo en casos en los que no ha sido posible 
caracterizar adecuadamente las lesiones suprarrenales con el empleo de 
estudios por imágenes convencionales. 
• Falsos positivos: algunos adenomas suprarrenales, feocromocitomas, 
lesión infecciosa o inflamatoria. 
• Falsos negativos: en lesiones pequeñas o con áreas importantes de necrosis 
o hemorragia. 
 
 
 
 
EVALUACIÓN DE MALIGNIDAD 
La presencia de una neoplasia extrasuprarrenal conocida en el paciente haría posible que se 
trate de una metástasis, y una PAAF guiada con control radiológico permitiría confirmar este 
diagnóstico. 
Para evaluar malignidad se debe tener en cuenta: 
Historia clínica: 
- Varios cánceres, incluyendo pulmón, mama, riñón y melanoma, tienen el potencial de 
metastatizar en adrenales, es por eso que la historia de cáncer y pérdida de peso tiene 
importancia. 
- La combinación de síntomas de exceso de cortisol y exceso de andrógenos asociados a masa 
adrenal alertan sobre la posibilidad de carcinoma adrenocortical. 
Es fundamental resolver dos preguntas… 
- ¿El incidentaloma es maligno? 
- ¿El incidentaloma es funcional? 
Imágenes: 
- La TAC sin contraste es la imagen inicial para evaluar los incidentalomas adrenales. Se debe 
realizar esta segunda imagen si la imagen inicial fue una ecografía, un estudio nuclear, una 
RMN sin desplazamiento químico o una TAC sin medición del coeficiente de atenuación en 
UH. 
- Características radiológicas de malignidad: > 6 cm, bordes irregulares, dishomogénea, 
calcificaciones, elevado índice de atenuación en la TC sin contraste [> 2.0 UH]. 
Tamaño del incidentaloma: 
- Los riesgos de carcinoma adrenocortical son de 10%, 19% y 47% para incidentalomas de más 
de 4 cm, 6 cm y 8 cm respectivamente. 
- El tamaño debe ser evaluado en contexto de otros hallazgos radiográficos ya que un tumor 
de 4 cm sin áreas de necrosis o calcificaciones y menos de 10 UH es cercano a 0%. 
- Las lesiones metastásicas son generalmente menores a 4 cm, pero en general existe contexto 
clínico y antecedente de la enfermedad primaria. 
 
Coeficiente de atenuación 
- Refleja la cantidad de lípidos del tumor y es un indicador muy importante de riesgo de 
malignidad. 
- Tamaño < 4cm + coeficiente de atenuación < 20 HU = Especificidad de 100% para 
predecir benignidad. 
- El feocromocitoma y el carcinoma adrenocortical tienen coeficientes de atenuación 
>30 UH. 
 
Lavado de contraste 
- 20 – 30% adenomas son pobres en lípidos. 
- La TAC con técnica de lavado consiste en el cálculo del porcentaje absoluto y relativo de la 
disminución del coeficiente de atenuación en un estudio que incluye la medición de las UH 
basales, poscontraste inmediato (al minuto) y tardío (entre 10 y 15 minutos).  Si el 
coeficiente de atenuación es >10 UH en una TAC sin contraste, se debe hacer TAC con 
contraste con imágenes basales y a los 15 minutos para determinar el porcentaje de lavado. 
- Un porcentaje absoluto de lavado de > 60% o un porcentaje relativo de lavado de > 45% a 
los 15 minutos sugiere un adenoma. 
- La RMN con desplazamiento químico también puede servir para caracterizar adenomas 
pobres en lípidos en casos de TAC sin contraste con coeficientes de atenuación entre 10y 30 
UH. 
 
EVALUACIÓN FUNCIONAL 
- El 10 – 15% de los incidentalomas adrenales son funcionantes: 
o 6 – 9%  Hipersecreción de cortisol. 
o 3 – 5%  Catecolaminas. 
o 1%  Aldosterona. 
- En evaluación inicial buscar datos de hipersecreción hormonal. 
- La ausencia de estigmas clínicos reduce, pero no descarta la posibilidad de tumor funcionante. 
 
 
 
 
 
 
 
Historia clínica: 
- HTA de reciente comienzo o agravada, anomalías del metabolismo glucídico o pérdida de 
masa ósea sugieren síndrome de Cushing. 
- Historia de HTA sostenida o paroxística, fluctuaciones de TA durante anestesia, episodios 
sincopales o cambios ortostáticos de la TA sugieren feocromocitoma, así como historia de 
MEN, VHL, Carney. 
- Imágenes de hiperplasia bilaterales sugieren HAC. 
 
Laboratorio: 
- Medición de metanefrinas urinarias fraccionadas (de elección en feocromocitoma) 
- Medición de catecolaminas urinarias fraccionadas (usada cuando no está disponible la 
medición de metanefrinas). 
- Test de nuggent: test de inhibición nocturna con 1mg de dexametasona, administrada a las 
23h. El punto de corte para el test de nuggent es de 1,8 ug/dl (para descartar S. Cushing). 
- En pacientes
con HTA y/o hipokalemia solicitar aldosterona y ARP → Cálculo de la relación 
aldosterona/renina. 
- En pacientes con un incidentaloma adrenal bilateral descartar hiperplasia adrenal congénita 
y una posible insuficiencia suprarrenal con prueba de estímulo de ACTH. 
- En pacientes con masas sugerentes de malignidad o sintomatología por exceso de esteroides 
sexuales, se solicitará también DHEA-S. 
 
BIOPSIA ADRENAL 
- La biopsia adrenal está indicada solo para diferenciar tejido adrenal de metástasis en 
pacientes con patología tumoral conocida o sospechada. 
- Realizar guiada por ecografía, TAC o por vía endoscópica, siempre a cargo de personal 
experimentado. 
- Se debe descartar siempre feocromocitoma antes de realizar el procedimiento. 
 
MANEJO 
 Cirugía si se asocia el Síndrome de Cushing subclínico a mayor desarrollo de HTA anomalías 
en el metabolismo glucídico, dislipidemias, osteoporosis, enfermedad cardiovascular y 
mayor mortalidad cardiovascular y general. 
 Todos los pacientes con Síndrome de Cushing subclínico menores de 50 años o con 
comorbilidades deben ser operados. Se debe considerar en pacientes mayores de 70 años 
la relación riesgo– beneficio. 
 Se recomienda cirugía en todos los pacientes con feocromocitoma, hiperaldosteronismo e 
imagen adrenal unilateral. 
En todo paciente con incidentaloma adrenal realizar evaluación funcional para 
descartar: 
 SÍNDROME DE CUSHING. 
 FEOCROMOCITOMA. 
 ENFERMEDAD DE CONN (HIPERALDOSTERONISMO 1°): si es paciente tiene HTA. 
 
 Se recomienda cirugía en todos los pacientes con incidentalomas mayores a 4 cm de 
diámetro y considerarla en pacientes con UH > 10 UI y con lavado < 60%. 
 Se sugiere cobertura con corticoides intra y postoperatoria hasta recuperación de la 
función adrenal. 
 Se recomienda bloqueo alfaadrenérgico inicial y luego repleción de volumen y bloqueo 
beta. 
 Se recomienda tratamiento médico en todos aquellos pacientes con hiperaldosteronismo 
primario que no sean candidatos a cirugía. 
 
SEGUIMIENTO 
- Se recomienda seguimiento clínico de los pacientes que no son candidatos a cirugía. 
- Se sugiere realizar 2º TAC sin contraste a los 6 meses, y si no hay cambios anualmente por 
2 años. En caso de características sospechosas realizarla cada 3 meses. 
- En lesiones < 2 cm, < 10 UI y homogéneas podría no realizarse segunda imagen. 
- El control bioquímico se hará anualmente hasta los 5 años con test de Nugent y metanefrinas 
urinarias fraccionadas o catecolaminas urinarias fraccionadas. 
- Todos los pacientes con crecimiento del incidentaloma de más del 10% (>0,8cm) deben ser 
operados.