Nefropatía lúpica

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NEFROPATÍA LÚPICA 
 
El compromiso renal es una de las complicaciones más importantes en el LES, y se presenta en la 
gran mayoría de pacientes en algún momento de su evolución (40-70%), siendo la nefropatía 
lúpica el mayor factor de riesgo de morbimortalidad global. El LES secundario a fármacos no 
suele afectar al riñón. 
 
 Es más prevalente en mujeres (9:1), con una incidencia máxima entre los 25-30 años. 
 Causa del 2% de pacientes en diálisis, 5% de trasplantados, con un 20% de mortalidad en 1997. 
 
ETIOPATOGENIA 
 
El daño renal se produce por depósito de complejos inmunes, tanto inmunocomplejos circulantes 
como inmunocomplejos in situ. Estos contienen diferentes antígenos (ADN, histonas, restos de 
núcleos celulares, incluso componentes de la membrana basal glomerular). Se localizan en 
mesangio, subendotelio y subepitelio. 
 
ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CLÍNICA 
 
La afectación glomerular es muy variable, por lo que tanto la clínica como la histología, difieren 
ampliamente entre pacientes. Lo más frecuente es la presencia de HTA, proteinuria en rango 
variable, microhematuria y deterioro de función renal. 
 
La nefropatía lúpica se debe clasificar según los resultados de la biopsia renal. La clasificación tiene 
como objetivo la orientación en cuanto a pronóstico y tratamiento. 
 
Clasificación ISN / RPS 2003 
- Clase I: Nefropatía mínima mesangial. 
- Clase II: Nefropatía proliferativa mesangial. 
- Clase III: Nefropatía proliferativa focal. 
- Clase IV: Nefropatía proliferativa difusa. 
- Clase V: Nefropatía membranosa. 
- Clase VI: Esclerosis renal. 
- Otras: Microangiopatía trombótica, nefritis tubulointersticial. 
 
 
Clase I. Nefritis lúpica 
mesangial mínima. 
 
Es la forma más leve de nefropatía lúpica. La microscopía óptica es 
normal, pero se observan depósitos en la inmunofluorescencia. La 
función renal está habitualmente conservada con sedimento normal o 
alteraciones leves del sedimento (hematuria/proteinuria). 
 
 
Clase II. Nefritis lúpica 
proliferativa 
mesangial. 
 
Hipercelularidad mesangial pura y expansión de la matriz mesangial en 
la microscopía óptica, con depósitos inmunes mesangiales. Suele cursar 
con hematuria y proteinuria moderada (rara vez produce SN). 
Habitualmente sin insuficiencia renal. 
 
 
Clase III. Nefritis 
proliferativa focal 
lúpica. 
 
Afectación de menos del 50% de los glomérulos que puede ser 
segmentaria o global y con eventual proliferación extracapilar asociada 
al daño endocapilar. Típicamente los depósitos inmunes son 
subendoteliales, con o sin alteraciones mesangiales. Clínicamente suelen 
cursar con proteinuria (hasta 1/3 con síndrome nefrótico), hematuria e 
insuficiencia renal. Es frecuente su evolución a nefritis lúpica difusa 
(clase IV). 
 
 
Clase IV. Nefritis 
proliferativa difusa 
lúpica. 
 
Afectación de más del 50% de los glomérulos que puede ser segmentaria 
o global y con frecuente proliferación extracapilar asociada al daño 
endocapilar. Típicamente con depósitos inmunes subendoteliales 
difusos, con o sin alteraciones mesangiales. Además, puede aparecer 
zonas de necrosis fibrinoide, cuerpos hematoxinófilos y asas de alambre. 
Es la forma más grave y la más frecuente en los pacientes sintomáticos 
biopsiados. Clínicamente suelen presentar proteinuria importante, 
hematuria, hipertensión arterial e insuficiencia renal en el momento del 
diagnóstico. El pronóstico es malo, con evolución a ERCT en el 20% de 
los pacientes a pesar de tratamiento. 
 
Clase V. Nefritis lúpica 
membranosa. 
 
Engrosamiento de la pared capilar glomerular por depósitos inmunes 
electrodensos subepiteliales, con o sin alteraciones mesangiales. En 
muchos casos pueden observarse spikes de forma similar a la nefropatía 
membranosa. La mayoría de los pacientes presentan proteinuria en 
rango nefrótico. La función renal depende del momento de la evolución 
de la enfermedad renal (suele ser normal al diagnóstico y sufre deterioro 
progresivo a lo largo de los años). 
 
Clase VI. Nefritis 
lúpica esclerosante 
avanzada. 
 
90% de glomérulos globalmente esclerosados sin actividad residual. Es el 
estadio final de la nefropatía lúpica. 
 
Dentro de las diferentes clases de nefropatía lúpica se diferencian subtipos en función de la 
presencia/ausencia de lesiones activas o crónicas ("A" frente a "C"). La presencia de lesiones 
crónicas irreversibles empeora el pronóstico (p. ej., peor pronóstico si hay semilunas fibrosas que 
si se encuentra semilunas epiteliales). También se debe diferenciar la lesión segmentaria de parte 
del glomérulo con lesiones globales con afectación de todo el ovillo ("S" frente a "G"). 
 
La presencia de las tres inmunoglobulinas con C3 y Clq en inmunofluorescencia es conocida como 
patrón full house, característico de la nefropatía lúpica. 
 
DIAGNÓSTICO 
 
Ante datos analíticos de nefropatía lúpica se debe realizar biopsia renal. La información 
histológica, además de dar un diagnóstico de certeza, permitirá ajustar el tratamiento en función 
de los hallazgos y determinar el pronóstico. 
 
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES 
- Paciente con: 
 Proteinuria > 500 mg/día. 
• Sedimento urinario activo con hematuria y cilindros 
celulares. 
• Aumento de creatinina sérica no claramente atribuible a 
otro mecanismo. 
- Clasificación morfológica y de índices de actividad/cronicidad. 
- Documentación del daño renal irreversible. 
- Diferenciación de la nefritis lúpica de otras complicaciones 
(infecciones, medicamentos) 
- Previa a la decisión de embarazo. 
- Protocolos terapéuticos prospectivos controlados. 
- Insuficiencia renal grave. 
- Riñón único. 
- Prolongación de los tiempos de 
coagulación. 
- Hipertensión no controlada. 
- Vasculatura renal anormal. 
- Paciente no cooperador. 
- ¿Embarazo? 
Además, se verá hipocomplementemia por la vía clásica (C3 y C4 bajos) y positividad de distintos 
autoanticuerpos antinucleares. 
 Las manifestaciones clínicas suelen correlacionarse con los títulos de anticuerpos anti-ADN 
y con el descenso marcado de las fracciones C3 y C4 del complemento que ayudan a 
monitorizar la actividad del lupus. 
 
 
 
 
 
 
 
 
MONITOREO EN NL 
 Sedimento de orina. 
 Función renal. 
 Creatinina sérica. 
 GFR. 
 Proteinuria. 
 Índice proteína / creatinina. 
 Proteinuria 24h. 
 
TRATAMIENTO 
 
 
Terapia de 
inducción 
 
Periodo de terapia intensiva para lograr una respuesta clínica sostenida con 
enfermedad activa 
 Uso de esteroides VO / EV + Ciclofosfamida o MMF para NL clase III o IV: 
3 pulsos de iniciales de metilprednisolona de 1 g/día durante 3 días 
consecutivos, seguidos de ciclofosfamida IV a dosis de 0,75g/m2/día 
mensual o micofenolato mofetilo a dosis de 2 g/día. Duración: acorde a la 
severidad 3 a 6 meses. 
 IECA o AREC para reducir proteinuria. 
 
 
Terapia de 
mantenimiento 
Periodo de terapia menos intensivo que sigue al periodo de inducción, cuando 
se ha logrado una respuesta parcial o completa. 
 Debe incluir tratamiento de HTA, dislipemia y DBT. 
 Se realiza con azatioprina o micofenolato 2 g/día con reducción progresiva 
después de los primeros 3 meses hasta completar un mínimo de 2 años. 
 
Cuando el paciente inicia tratamiento renal sustitutivo suele disminuir la actividad 
autoinmunitaria y es raro encontrar brotes lúpicos en pacientes en diálisis. 
 
Entre los factores de mal pronóstico se encuentran la presencia de síndrome nefrótico, la 
insuficiencia renal en el momento del diagnóstico y falta de respuesta al tratamiento. 
 
CRITERIOS DE NL ACR 
1. Proteinuria >0,5 gr/día o > a 3 cruces (x) por tiras reactivas. 
2. y/o sedimento de orina con cilindros hemáticos, granulares, tubulares, 
mixtos, hemoglobinuria (>5 GR, >5 GB y cilindros = sedimento activo) en 
ausencia de infección.