TRASPLANTE DE MEDULA OSEA

Vista previa del material en texto

TRASPLANTE DE MEDULA ÓSEA 
En el trasplante de progenitores hematopoyéticos, no se trasplanta médula ósea como total si no 
estos progenitores con capacidad de generar una hematopoyesis completa. 
Las células con capacidad hematopoyética representan tan sólo el 1% de la celularidad total de la 
médula ósea. Esta población celular está formada por progenitores muy inmaduros, con gran 
capacidad de autorrenovación, las células germinales o stem cells, y otros más maduros —los 
llamados precursores—, que tienen características propias de la línea celular, mieloide o linfoide, a 
la que dan lugar. La práctica totalidad de las células que tienen capacidad para generar 
hematopoyesis presentan en su membrana una molécula que es reconocida por los AcMo del grupo 
CD34. 
Cuando se recogen las células CD34+ del donante, bien sean de la médula ósea o de la sangre 
periférica, también se obtienen otras células accesorias. De ellas, las más importantes son los 
linfocitos T. Estas células inmunocompetentes son de una gran importancia en el éxito del TPH 
alogénico: por una parte, facilitan el implante de los PH, al anular los linfocitos T residuales del 
receptor que rechazarían el inóculo infundido; por otra, los linfocitos T del donante son capaces de 
reconocer los antígenos menores de histocompatibilidad del receptor que son distintos a los del 
donante, y ello podría dar lugar a una reacción contra los tejidos del paciente. Esta reacción, 
denominada enfermedad injerto contra receptor (EICR), es la causa más frecuente de 
morbimortalidad en el TPH alogénico. 
OBJETIVOS 
1. Sustituir la hematopoyesis del paciente por ser insuficiente o neoplásica por una normal. 
2. Las células pluripotenciales o Stem Cells tienen la característica de regenerarse, dividirse y 
multiplicarse. 
3. Las CPH se encuentran en la médula ósea (MO), en el tejido esponjoso de huesos largos (fémur, 
esternón), también en el cordón umbilical y placenta. 
4. El donante debe estar sano (no poseer enfermedades oncológicas ni infecciosas, principalmente 
Hepatitis B o C, HIV), tener entre 18-55 años en caso de ser donante alogénico, pesar más de 55 kg. 
6. ¿Una mujer embarazada puede donar? Durante el tiempo de embarazo o lactancia NO hasta un 
año después. 
7. Debe registrarse como donante en el Registro del INCUCAI (Instituto Nacional Centro Único de 
Coordinación de Ablación e Implante). En Mendoza está el INCAIMEN, pero pertenece al INCUCAI. 
Primero ingresa al Registro Nacional (que toma nuestra información del HLA) y luego pasa al banco 
mundial de Registro. Luego, si un paciente coincide con nuestro ADN se lo llama. 
Todos los datos del registro nacional pasan al banco MUNDIAL. Si es requerido, viaja la medula ósea, 
no el paciente. 
Una persona puede revocar el deseo de ser donante, porque no quiera o no pueda. 
Se dice que hay mayor probabilidad de necesitar un trasplante, a coincidir con otra persona. 
8. ES UN ACTO VOLUNTARIO, SOLIDARIO Y ALTRUISTA. 
 
TIPOS DE TRASPLANTE 
 Autólogo: propio del paciente (su propia medula). 
 Alogénico: todo trasplante realizado entre individuos de la misma especie. 
- Hermano compatible. 
- Donante voluntario compatible. 
- Familiar: hermano, primo hermano de primera línea: HAPLOIDÉNTICO (no coincide toda la 
información genética, generalmente son compatibles en un 50 – 60 %). 
- Singénico: gemelo univitelino. 
FUENTE 
- Médula ósea (cresta): el paciente se interna y va a un quirófano (se extraen aproximadamente 
800mil ml con la punción). 
- Sangre periférica: es lo más habitual y fácil para el donante. 
- Cordón umbilical: apenas nace el bebé, se exprime el cordón y se lo lleva a un banco. 
 
PATOLOGÍAS QUE SE TRASPLANTAN 
ALOGÉNICO AUTÓLOGO 
- Leucemias (con mal pronóstico o recaída). 
- Aplasia medular (trasplante de MO). 
- SMD. 
- SMP. 
- Inmunodeficiencias primarias. 
- Mieloma múltiple. 
- Linfomas. 
- Tumores sólidos (neuroblastoma, seminoma). 
 
PREPARACIÓN DEL PACIENTE 
 Al paciente se le realizan estudios pre – trasplante habituales: 
- Función renal, respiratoria, hepática. 
- Paciente apto, sin grandes comórbidas. 
 Estudio de HISTOCOMPATIBILIDAD (HLA): lo más compatible posible. 
 En la Unidad de trasplante: la enfermera le explica lo que va a pasar (un mes internado, aislado, 
un acompañante por día, algunos días va a estar bien y otros no) se realizan de nuevo cultivos de 
rutina, laboratorio, Rx, función respiratoria, evaluación infectológica y equipo multidisciplinario. 
 Al ingreso debe firmar CONSENTIMIENTO INFORMADO. 
 Acondicionamiento de quimioterapia: depende de cada patología. 
 En el trasplante autólogo se los estimula 5 días previos con G-CSF (para que haya una mayor 
cantidad de células madres) previo a la colecta de la MO. 
 Excepto en algunos casos de inmunodeficiencia congénita grave, es preciso realizar un 
tratamiento de acondicionamiento inmunosupresor para evitar el rechazo del 
alotrasplante por parte del sistema inmunitario del receptor. 
Estos regímenes de acondicionamiento pueden ser: 
• Mieloablativos: eliminan las células hematopoyéticas del paciente y crean un espacio medular 
para los nuevos progenitores hematopoyéticos. Son más intensos y tóxicos. 
• No mieloablativos o de intensidad reducida: se administran inmunosupresores potentes y se 
produce una sustitución progresiva de las células del receptor por las del donante. Se utilizan por 
su menor toxicidad en pacientes por encima de los 5O años o con comorbilidades. 
 
En los tratamientos de acondicionamiento mieloablativos se utilizan fármacos como el busulfán, 
la ciclofosfamida y el melfalán en mielomas, y la irradiación corporal total. 
Los regímenes no mieloablativos se basan, entre otros fármacos, en el uso de fludarabina. 
 
Tras el acondicionamiento inmunosupresor, se realiza la infusión intravenosa de los progenitores 
hematopoyéticos del donante, necesitándose entre 2-4 semanas para que éstos comiencen a 
funcionar adecuadamente; este tiempo puede reducirse con el uso de factores de crecimiento 
granulocitario. 
 
UNIDAD DE TRASPLANTE 
1. Tiene presión negativa, para disminuir los gérmenes. 
2. El acompañante se debe lavar las manos y utilizar barbijo y bata. 
3. Todo eso lo realiza en la ante sala, y después pasa a la sala donde está la cama, O2, bombas de 
infusión donde va a estar aprox. 1 mes el paciente, y ahí mismo se hace la infusión de la medula 
ósea. 
COLECTA DE MEDULA OSEA 
Si la FUENTE ES SANGRE PRERIFÉRICA, se lo conecta a la máquina de AFERESIS 
1. Se conecta al paciente a los accesos venosos. 
2. Si tiene un buen acceso venoso, en ambos brazos, por un lado sale y por otro regresa parte de 
su volemia. Si el acceso es insuficiente, se va a la femoral, donde se pone un catéter y se lo deja 
hasta el otro día. 
3. Se hace un recambio de 4 volemias. 
- Generalmente es ambulatoria de 24 hs. para el control post procedimiento. 
- Dura aproximadamente 3-4 hs. 
- Si el paciente está bien, se hace el procedimiento a la mañana y a la noche se puede ir. 
- Se espera el recuento que se obtiene de las células madres. 
- Tenemos una bolsa con Stem Cells y otra con plasma. 
- Al paciente debemos darle solución fisiológica y Ca++. 
- NO duele. 
- Hecho por un médico de hemoterapia. 
 
Si la FUENTE ES MÉDULA OSEA se realiza en quirófano y se utilizan ambas crestas ilíacas postero- 
superiores 
 
1. Internación: luego soporte con Hierro, porque, en el mejor de los casos, se le saca 
aproximadamente 1L de medula ósea. 
 
- Con anestesia general, generalmente se lo coloca boca abajo. 
- Hecho por un hematólogo. 
 
En ambas fuentes, SIEMPRE se debe contar los CD34 que se obtuvieron, por citometría de flujo, para 
evaluar si la cantidad obtenida es óptima, lo que sería un TRASPLANTE EXITOSO. 
CRIOPRESERVACION DE MEDULA OSEA 
Luego de que se obtiene las Stem Cells (color rojo), se hace este procedimiento, en donde las células 
reciben plasma y un conservante (dimetilsulfoxido, hay que tener un poco de cuidado por las 
reaccionesanafilácticas) y solución fisiológica. 
Se congelan en un frezzer a – 90°. Puede estar guardada entre 2 – 3 – 5 años, según criterio del 
trasplantólogo. 
INFUSIÓN DE MEDULA OSEA 
Cuando tenemos ya listo al paciente, después del acondicionamiento, listo para recibir las Stem Cells 
que fueron criopreservadas que se descongelan a baño maría, se le hace la infusión de la médula. 
- A la bolsa primero se le hace un cultivo, generalmente se usan 8 bolsas. 
- El procedimiento a veces se hace en 2 días. 
- El procedimiento dura 2 horas aproximadamente. 
COMPLICACIONES 
- Anafilaxia. 
- Neumonía por CMV. 
- Enfermedad veno-oclusiva hepática. 
- Recidiva tumoral. 
- Enfermedad de injerto contra huésped (EICH), causada por linfocitos T del injerto contra tejidos 
del receptor en el trasplante alogénico. 
EICH AGUDA EICH CRÓNICA 
- Alteración de función hepática. 
- Diarrea. 
- Exantema. 
- Ojo seco. 
- Insuficiencia hepática. 
- Exantema/cambios esclerodermiformes. 
- Afectación pulmonar. 
 
 
Fallo o rechazo del injerto: 
Se produce fundamentalmente en la aplasia e insuficiencias medulares congénitas, probablemente 
por alteraciones del microambiente medular. Otras posibles causas son defectos o escasez de 
células pluripotenciales infundidas, infiltración medular por la enfermedad de base, entre otras. 
Hay que recordar que, en términos generales, en el autotrasplante, la reconstitución inmunitaria es 
muy rápida por la no necesidad de inmunosupresores, y su principal factor de riesgo infeccioso es 
el periodo de neutropenia precoz hasta el prendimiento. 
En el trasplante alogénico, por el contrario, es necesario mantener un tratamiento inmunosupresor 
y la reconstitución inmunitaria es mucho más lenta, por lo que los pacientes están sometidos 
además a un alto riesgo infeccioso derivado de una inmunosupresión celular grave prolongada. Cada 
15 minutos hay que controlarle la TA, T° y la saturación de O2, por que pueden presentar estas 
manifestaciones clínicas, que nos hacen sospechar de complicaciones: 
 Hipotensión/hipertensión. 
 Taquicardia. 
 Falta de O2. 
REGRESO A CASA 
- Miedo y alegría. 
- La internación dura aproximadamente 25-30 días. 
- Controles semanales si está bien, a veces 2. 
- Debe quedarse al menos 2 meses cerca de la UTMO (unidad de trasplante). 
- En Mendoza no tenemos centro de trasplante, por lo que hay que viajar a CABA, Bs As. 
- Dosaje de Inmunosupresores semanalmente. 
- Control de la EICH. 
- Si su PS (performance status) 0: prácticamente tendrá una vida normal de no haber 
complicaciones. 
Para resumir… 
✓ Se realiza trasplante alogénico en aplasia V enfermedades genéticas hereditarias (talasemia 
mayor, drepanocitosis grave). 
✓ Preferiblemente alogénico en leucemias por efecto injerto contra leucemia. 
✓ Preferiblemente autólogo en linfomas y mieloma por menores complicaciones. 
✓ La principal complicación del TPH alogénico es la EICH (afectación de piel, mucosas, intestino, 
hígado y pulmón). 
✓ Existen otras fuentes de precursores hematopoyéticos al margen de la médula ósea, como células 
de cordón umbilical, y aisladas de sangre periférica. 
✓ Hay que recordar el uso clínico de factores de crecimiento hematopoyético: G-CSF (uso en 
neutropenias), EPO (anemia secundaria a insuficiencia renal, quimioterapia, cáncer).