APENDICECTOMÍA (TÉCNICA QUIRÚRGICA)

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APENDICECTOMÍA TÉCNICA QUIRÚRGICA
Preparación preoperatoria
ENCICLOPEDIA DE CIRUGIA DIGESTIVA GUSTAVO HORACIO CASTAGNETO Médico
Cirujano del Hospital Británico, Buenos Aires
Hidratación
Sobre todo en niños y ancianos
Procurar una diuresis adecuada
Colocación de SNG
(disminución del vomito durante al inducción anestésica)
Administración de antipiréticos
Administración de antibióticos
Posición Supina cómoda
Preparación de la piel en forma habitual
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Incisión
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No existe un abordaje quirúrgico universal.
Se	la ubicación del apéndice sobre todo por el punto de hipersensibilidad
Mas frecuente incisión inferior derecha con separación	muscular
La incisión de Mc Burnney:
piel
el tejido celular subcutáneo siguiendo la dirección de las
fibras del oblicuo mayor.
La incisión pasa por el punto de Mc Burnney
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Se profundiza hasta llegar aponeurosis
Divulsión muscular, se separa la aponeurosis del musculo oblicuo mayor
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Incisión de Roux: incisión de apendicectomía. Sigue una dirección paralela al arco crural, a 2 cm por dentro de la espina ilíaca anterosuperior
Incisión de Sonnenburg: incisión simple en el hemiabdomen derecho, paralela al arco crural que secciona oblicuamente todos los planos musculares
La incisión de Jalaguier: es una laparotomía pararrectalderecha infraumbilical.
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Se profundiza hasta llegar aponeurosis
Divulsión muscular, se separa la aponeurosis del musculo oblicuo mayor
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divulsión las fibras musculares:	músculos oblicuo
mayor, menor y transverso, como si fueran uno solo con
pinzas de hemostasia hasta llegar a la fascia tranversalis
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Se colocan entonces dos separadores angostos
se procede a la divulsión de todas las capas musculares en el sentido de la incisión con una sola y firme maniobra
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Se toma	peritoneo con dos pinzas, cuidando de no tomar las vísceras que se encuentran debajo del mismo.
	La apertura del peritoneo
se realiza con bisturí y se continua con tijera
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identificación
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	El ciego se puede distinguir de la colon transverso por la ausencia	en periferia de epiplón mayor.
Una vez que el ciego se ha identificado, una de las tenias debe ser trazada hacia abajo a la base del apéndice.
	La base siempre surge desde el ciego en la convergencia de la bandeletas, a pesar de que la punta del apéndice es muy móvil.
Una vez abierto el peritoneo:
	es útil realizar una exploración digital para identificar la posición del apéndice.
Visualizado el ciego, se lo toma con una gasa mojada y se lo tracciona hacia la herida para localizar la base apendicular
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Una vez localizada la base, si el apéndice se encuentra libre:
Se procede a exteriorizarlo.
A continuación se pasa una pinza curva a través del mesoapéndice tan cerca del apéndice
se liga y secciona el meso a un centímetro de la ligadura
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se lo levanta por su meso seccionado
realizar la forcipresiónde la base apendicular sobre la cual se coloca una ligadurade catgut.
	Cinco milímetros por encima de la ligadura se coloca una pinza de Kocher y se secciona el apéndice
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Se realiza	una sutura en bosa de tabaco	en la pared de ciego
Debe sostenerse hacia arriba
Se aísla el ciego con gasa húmeda para prevenir la contaminación
ATLAS DE CIRUGIA ZOLLINGER, ROBERT M
ZOLLINGER, CAP.132 134
ATLAS DE CIRUGIA ZOLLINGER, ROBERT M ZOLLINGER, CAP.132 134
ATLAS DE CIRUGIA ZOLLINGER, ROBERT M ZOLLINGER, CAP.132 134
En caso de absceso en, hemostasia deficiente, base apendicular	se aconseja colocar un drenaje
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CIERRE
Se cierra peritoneo con sutura continua o puntos separados con material absorbible
Se aplican puntos separados en el musculo oblicuo menor y la abertura pequeña del borde externa de la vaina del recto
ATLAS DE CIRUGIA ZOLLINGER, ROBERT M ZO
LLINGER, CAP.132 134
Cierre de aponeurosis de oblicuo mayor puntos separados
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Si una vez individualizado el apéndice este presenta adherencias al ciego:
	realizar una ligadura escalonada del meso hasta liberarlo por completo (Apendicectomía atípica).
La jareta invaginante para la base apendicular puede realizarse en casos en que exista una friabilidad de los tejidos a este nivel de la base apendicular
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ATLAS DE CIRUGIA ZOLLINGER, ROBERT M ZOLLINGER, CAP.132 134
ATLAS DE CIRUGIA ZOLLINGER, ROBERT M ZOLLINGER, CAP.132 134
ATLAS DE CIRUGIA ZOLLINGER, ROBERT M ZOLLINGER, CAP.132 134
Al no encontrarse con facilidad:
La búsqueda debe seguir tenia anterior
Conduce a la base apendicular
Si se identifica la apéndice en posición retro cecal es preciso escindir el peritoneo parietal paralelo al borde externo del apéndice como se observa a través del peritoneo
ATLAS DE CIRUGIA ZOLLINGER, ROBERT M ZOLLINGER, CAP.132 134
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laparoscopia
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Según los reportes mundiales:
laparoscópico presenta ventajas:
	en cuanto a morbilidad postoperatoria tiempo de interacción
retorno a la actividad laboral
VíA DE ABORDAJE
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paciente en decúbito dorsal
	el cirujano y el ayudante se sitúan a la izquierda del paciente
el equipo de laparoscopia a la derecha
tres trócares:
dos de 10 mm
uno de 5 mm
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El primer trocar es de 10 mm y se coloca subumbilical.
Se realiza entonces una laparoscopia exploradora, preferentemente con una óptica de 30° y se confirma el diagnóstico preoperatorio
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A continuación:
se colocan los dos trocares restantes, uno supra púbico y otro en el cuadrante inferior izquierdo:
cuidando de no lesionar la arteria epigástrica.
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Técnica
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Identificación del apéndice
puede ser necesario:
apertura y disección del parietocólico derecho y la movilización del ciego
se le toma con una pinza de prensión a traumática .
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La sección del mesoapéndice puede realizarse mediante la utilización de
un cauterio bipolar o bisturí armónico. Otras alternativas pueden ser la ligadura escalonada con clips o con sutura mecánica
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Una vez liberado el apéndice de su meso y disecado hasta su base:
se colocan entonces dos ligaduras a 3-4 mm de su implantación en el ciego y se secciona con tijera entre las mismas
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Para retirar el apéndice del abdomen se lo debe extraer en bolsa para evitar la contaminación de la herida
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CASTAGNETO Médico Cirujano del Hospital Británico, Buenos Aires