ABDOMINOPLASTIA - Tamara Del Riego

Vista previa del material en texto

ABDOMINOPLASTÍA
Cirugía en pared del abdomen, es una patología variada.
Por una diástasis, una separación de los músculos rectos, que obviamente es irreversible con la gimnasia, por estética, entre otras causas podemos realizar una abdominoplastía.
Anatomía quirúrgica
· Límite superior donde vamos a ver lo que es apófisis xifoides, cartílago-costillas, costal séptima y décima. 
· Límite inferior: hueso púbico y sínfisis púbica, y ligamentos inguinales.
· Límite lateral superior: cara inferior de la décima costilla
· Límite lateral inferior: cresta ilíaca.
Vamos a ver que la pared del abdomen la dividimos en nueve zonas: una zona epigástrica una zona umbilical una zona hipogástrica o infraumbilical, una zona de región hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo, una zona 
Tenemos todo lo que es la pared del abdomen y lo dividimos en cuatro partes, la unión de los 3 cuartos superiores y el cuarto inferior se van a encontrar la línea arcuata, línea o arco de Douglas, que va a separar en forma distinta todo lo que son las aponeurosis, todas estas bandas tendinosas por encima y por debajo del músculo recto.
Cuando hablamos que es por encima, o sea en los primeros 3 cuartos por encima de la línea arcuata, vamos a tener de arriba hacia abajo: primero el oblicuo externo o mayor, el oblicuo interno o menor, que van a fundir sus hojas aponeuróticas y van a pasar por encima del músculo recto. El oblicuo interno, que es el del medio, da dos hojas: una hoja anterior y una posterior, entonces toda la hoja anterior va a estar formada por la aponeurosis del oblicuo externo y la hoja anterior del oblicuo interno, por detrás del músculo recto anterior vamos a tener la hoja posterior del oblicuo interno y toda la hoja aponeurótica del músculo trasverso, el que está más profundo. Por detrás de esto vamos a encontrar la fascia transversalis, y detrás de esa fascia transversalis vamos a tener el peritoneo. Nos vamos a centrar en la zona inferior, en ese cuarto inferior de la pared del abdomen, por debajo de esa línea arcuata, zona donde mayormente vamos a ver diástasis, todas esas aponeurosis de cada uno de los músculos del oblicuo externo, del oblicuo interno y el transverso van a pasar por arriba, todas las hojas pasan por arriba de los músculos rectos y solamente por detrás del músculo recto quedará la fascia transversalis, por lo tanto, es una zona de mayor debilidad.
Por debajo de la línea arcuata solamente vamos a encontrar los músculos rectos, por detrás de ellos van a tener la fascia transversalis, y por encima de ellos vamos a encontrar todas las aponeurosis de los músculos y por encima de la línea arcuata, acuérdense de este gráfico: hoja anterior todo el oblicuo externo y hoja anterior del oblicuo interno, y por detrás: hoja posterior del oblicuo interno y todo el transverso.
Irrigación: epigástrica superior e inferior
Inervación: de T7 a T9, lo que es la piel desde el ombligo hasta el apéndice xifoides, se inerva la piel por esa zona. T10 solamente alrededor del ombligo, T11, T12 y L1, piel por debajo del ombligo incluyendo toda la zona del hipogastrio.
Drenaje linfático: hacia arriba a nivel de la región axilar, por encima del ombligo y por debajo del ombligo a nivel de nódulos inguinales superficiales, todo lo que es profundo todo lo que es mamaria interna, aorta abdominal e ilíaca externa.
Instrumental quirúrgico: material de cirugía general, más el especifico: valva de doyen y separador de Saldaña. El separador de Saldaña se usa cuando uno realiza la disección del colgajo supraumbilical, es como una valva de doyen que tiene ramitas donde se coloca todo el colgajo. 
Toda cirugía de pared abdominal va a estar modificada por los siguientes antecedentes y factores: 
· genética 
· edad 
· cirugías previas que han tenido, incisiones. No es lo mismo que haya tenido una colecistectomía, una apendicectomía, un paciente con 20 años a uno de 50 o uno de 70. 
· Si la paciente tiene deseos de quedar embarazada, va a perder absolutamente todo lo realizado en la cirugía, se va a poder realizar la cirugía posteriormente, también va a poder quedar embarazada cursando su embarazo normalmente, no tiene ninguna contraindicación, pero sí hay que tener en cuenta que al quedar embarazada perderá toda la cirugía abdominal que realicemos. 
Todos estos antecedentes y factores van a modificar muchísimo a la hora de indicar una determinada cirugía, que técnica se realizará y que se realizará fundamentalmente en cada paciente
Cuatro grupos de cirugía en la pared abdominal o abdominoplastías:
-Minidermolipectomía: aquellos pacientes que tienen escasa cantidad de grasa y mínima o nula flacidez cutánea 
-Dermolipectomía: aquellos pacientes que tienen gran exceso de grasa, gran cantidad y una gran flacidez cutánea. Siempre hubo una lipoaspiración en la zona de flancos, porque queremos mejorar toda la zona posterior y nos va a permitir mayor cierre y mejor llegada del colgajo en la zona anterior.
¿Todo esto salió de la lipo? Claro que no, aquí hay un tratamiento de la diástasis de los músculos rectos que una vez que retiramos el colgajo desde el ombligo hacia abajo, se realiza la lipoaspiración superficial y profunda y el cierre de la pared de la diástasis del recto. La lipoaspiración se realiza primero posterior y luego en zona anterior.
Si bien la diferencia la va a ver de forma inmediata el paciente, pasados entre 6 y 8 meses es donde va a ver realmente el resultado final el paciente.
-Gran dermolipectomía o mega dermolipectomía: aquellos pacientes con una pérdida masiva de peso de mayor a 35 o 40 kilos, que puede ser bien por nutrición o bien por una cirugía bariátrica, ya sea una manga o un bypass gástrico. Dermolipectomía posbariátrica o posnutricional. 
-Dermoescultura o lipoescultura: pacientes que se realizan una lipo hd, o lipo 360. Son pacientes que tienen una excelente retracción, jóvenes de 28 años como máximo, no tienen estrías, y con una lipoaspiración se puede realizar todo, no es necesario hacer una minidermolipectomía ni nada, ya que la calidad de la piel es excelente, no poseen cicatrices, no son pacientes fumadores. Todos los antecedentes y factores nombrados anteriormente, son fundamentales que no los tenga, y que tenga una excelente calidad de la piel. Si el paciente no tiene una excelente calidad de piel no va retraer.
No se recomienda extraer más de 4 litros por intervención en la lipoescultura.
360° significa lipoaspirar también la zona de los flancos, zona de espalda alta, zona de las caderas, cara interna del muslo, cara interna de rodillas, surco subgluteo.
No existe una abdominoplastía sin lipoaspiración, tampoco sin el tratamiento de la diástasis.
En un paciente que ha perdido por ejemplo 110 kilos, en este tipo de pacientes no se va a realizar una lipoaspiración, porque aquí lo más importante es retirar todo el colgajo. Se debe retirar sí o sí los colgajos. En este caso se realiza una Dermolipectomía en flor de lis. En flor de lis es aparte que sacar en bloque desde el ombligo hasta el pubis, también se saca la zona superior, también se la llama dermolipectomía en T invertida. 
TÉCNICA:
En todos los pacientes que se realiza abdominoplastías primero vamos a hacer una lipoaspiración posterior en zona de flancos excepto en todos aquellos pacientes que tienen pérdida masiva de peso, y después una lipoaspiración de la pared anterior, que sea superficial y profunda. No se concibe hoy en día hacer una Dermolipectomía sin lipoaspiración, excepto en pacientes que tengan pérdida masiva de peso.
En todas las dermolipectomías, lo que se va a realizar es una lipoaspiración en la zona posterior del abdomen, en la zona de los flancos, eso nos va a permitir que el colgajo descienda más en la zona anterior, nos facilite un mayor marcaje de la cintura y el resultado va a ser estéticamente muchísimo mejor, la excepción son los pacientes con pérdida masiva de peso que habitualmente no se realiza lipoaspiración en ellos.
Una vez realizada la lipoaspiración anterior, se hace una lipoaspiración de forma superficial y de formaprofunda. En todos los pacientes hay que realizar una lipoaspiración superficial y profunda.
Una vez realizada la lipoaspiración anterior y posterior vamos a realizar una resección en bloque del colgajo, se hace una disección central desde la región del pubis hasta el apéndice xifoides. Una vez que se retira el colgajo, se independiza el ombligo y se realiza un canal hasta el apéndice xifoides, esto se realiza todo con electrobisturí. Una vez que se retira todo el colgajo y se hace la desinserción del ombligo de la pared del abdomen, no de la inserción del ombligo en la pared, si no que la piel, una desinserción superior. También puede ser una resección en flor de lis, también es una resección de la zona superior. También puede ser circunferencial, se saca toda la zona anterior más toda la zona posterior.
Se realiza un conducto, un canal que esta desde la zona del ombligo hacia arriba hasta la zona del xifoides, en esta zona va a estar la diástasis del recto, tanto supraumbilical como infraumbilical, recuerden que ésta es la zona que mayor debilidad va a tener. Una vez realizado esto, se termina de lipoaspirar la zona posterior y se va a realizar la plicatura. Siempre se le pide al anestesista que aumente la presión, se controla que no sangre absolutamente nada y se realiza la plicatura.
Una vez terminado el cierre de la plicatura se realiza el cierre de la zona inguinal y se realiza un nuevo ombligo. Se cierra el abdomen realizando puntos de barudi, se coloca drenaje, que se extrae por la región del pubis por contraabertura, y vamos a reposicionar el ombligo. Se coloca un drenaje Jackson pratt, que es un drenaje siliconado multiperforado, toda la zona inferior del abdomen. El drenaje se deja de 5 a 7 días y se realiza una compresión en la pared del abdomen con fajas. 
Suturas: variable. Seda, polipropileno, nylon, vicryl, 
Plicatura de las diástasis: pueden ser verticales, horizontales u oblicuas. A la vez pueden ser rectas y semilunares, y pueden ser con puntos continuos o con puntos discontinuos. Los puntos pueden ser en U, invertidos, con el nudo hacia adentro, o en X. La diferencia es que el punto en U invertido, al aproximar cada borde del recto para cerrar esa diástasis se va a quedar en ese lugar, lo único que va hacer es cerrar y aproximar esa diástasis. El punto en X me va a permitir bajar y descender más aún el colgajo, entonces lo utilizo en determinados tipos de diástasis y de acuerdo al colgajo si yo lo quiero hacer descender más o no.
Zonas en las que vamos a hacer las plicaturas: 
· Supraumbilical
· Infraumbilical
· Hipogástrica
· ilíaca
-En las diástasis pequeñas, de menor a 5 cm, lo ideal siempre es realizar una sutura discontinua, todos puntitos separados desde el apéndice xifoides hasta el pubis, quedó muy finito el tejido celular subcutáneo, hay que evitar cualquier tipo de sutura que se exponga en el sentido de palparse, entonces se realiza un surget, con una sutura reabsorbible.
-En las moderadas también realizamos un cierre doble plano, una sutura discontinua con monofilamento irreabsorbible, nylon o prolene 0 o 2-0, todo dependerá de esa diástasis, de cómo quiero dejar yo esa pared.
En diástasis moderadas de 5 a 10 cm, se puede realizar una relajación de Gibson o premor? que son las relajaciónes o incisiones que se hacen sobre la aponeurosis para relajar la zona central, puede ser continua tipo Gibson o premont? que son incisiones de descargas? Separadas.
-En diástasis grandes se realiza una liberación miofascial: incisiones sobre la aponeurosis que cubre el recto anterior del abdomen con una sutura en doble plano.
En general las abdominoplastías, sacando los pacientes que son por pérdida masiva de peso, están entre 2 y 3 cm hasta 10 cm, más de eso en general no.
-Cierre en dos planos en la diástasis: suturas en principio irreabsorbible y posteriormente reabsorbible. En principio prolene o nylon, puntos separados invertidos y luego vicryl por encima del cierre de esa diástasis. Eso se realiza cuando se habla de una diástasis que llegan a más de 5 cm, entre 5 y 10 cm. Si son pequeñas de 2 o 3 cm se puede hacer doble plano de vicryl, queda muy bien y tensa la pared.
-Cierre del abdomen: en tres planos:
· plano subdérmico con vicryl 0 o 1, también va a depender de la tensión del colgajo, puntos separados discontinuos y siempre invertidos.
· plano superior que es intradérmico, bien pegadito entre el celular subcutáneo y la dermis, allí se coloca un segundo plano, generalmente continuo que puede ser con vicryl 2-0 o 3-0, y posteriormente la piel se puede realizar con 2-0 o 3-0, también va a depender de si el paciente tiene estrías o no, la tensión del colgajo, entre otros. Pero estas son las suturas que siempre van a estar vinculadas al cierre de la pared abdominal.
Los puntos de barudi son puntos de cierre de ese espacio que queda al descender el colgajo, se realizan con vicryl 2-0 y van desde la aponeurosis a toda la zona del celular subcutáneo, generalmente suelen tener entre 20 y 45 puntos y se colocan formando un triángulo que va de fase inferior (que es el pubis) y de vértice (que es el ombligo). Todos estos puntos van a hacer que el paciente prácticamente no tenga seroma. 
Cuando se realiza el ombligo hay diferentes técnicas, puede ser en oval, en V superior, etc. Hoy en día el ombligo en estrella, estéticamente queda mejor, esto generalmente lo vamos a suturar con un par de puntos de vicryl y luego puntos de bloquer o puntos en U, que ingresan por piel, continúan en celular subcutáneo y salen otra vez por piel. Se sutura con nylon 3-0. Umbilicoplastia.
-En las cirugías la piel la cubrimos con mephix, por encima colocamos una gasa y por arriba otra cinta.
-Siempre la belleza del ombligo se va a mantener si del pubis al ombligo hay por lo menos entre 10 y 13 cm, y generalmente lo ubicamos a la altura de la espina iliaca anterosuperior, o la mitad de la distancia del xifoides al pubis.