1-Neurocirugia_Lesiones_del_Sistema_Nervioso_Tomo1_Goyenechea

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NEUROCIRUGÍA
Lesiones del sistema nervioso
Tomo I
La Habana, 2014
NEUROCIRUGÍA
Lesiones del sistema nervioso
Tomo I
Francisco Félix Goyenechea Gutiérrez
Ramiro Pereira Riverón†
Edición: Dra. Nancy Cheping Sánchez
Diseño: DI. Meylin Sisniega Lorigados
Realización: Yisleidy Real Llufrío, Luis Bestard Cruz y DI. Eduardo Fuentes Batista
Composición: Lic. María Pacheco Gola
© Francisco Félix Goyenechea Gutiérrez, Ramiro Pereira Riverón†, 2014
© Sobre la presente edición:
 Editorial Ciencias Médicas, 2014
ISBN 979-958-212-938-2 obra completa
ISBN 978-959-212-943-6 Tomo I
Editorial Ciencias Médicas
Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle 23, No. 654, entre D y E, El Vedado,
La Habana, Cuba
www.ecimed.sld.cu
Catalogación Editorial Ciencias Médicas
Neurocirugía. Lesiones del sistema nervioso /
 Francisco Félix Goyenechea Gutiérrez… [et al].
 La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2014.
 2 t. il., tab. (Neurocirugía).
-
1. Neurocirugia 
2. Traumatismos Craneocerebrales 
3. Traumatismos de la Médula Espinal 
4. Lesiones del Sistema Vascular 
5. Neoplasias Encefálicas 
6. Trastornos Cerebrovasculares /cirugía 
7. Trastornos Cerebrovasculares /diagnóstico 
WL 368
Dr. Francisco Félix Goyenechea Gutiérrez
Doctor en Ciencias Médicas. Máster en Neurocirugía y Enfermedades
cerebro-vasculares. Especialista de II Grado en Neurocirugía. Profesor Auxiliar.
Investigador Agregado. Jefe del Grupo Nacional de Neurocirugía
Dr. Ramiro Pereira Riverón†
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Neurocirugía.
Profesor Titular y Consultante
AUTORESAUTORESAUTORESAUTORESAUTORES
Dr. Ricardo Hodelín Tablada
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Neurocirugía. Profesor Asistente
Dr. Luis Alonso Fernández
Especialista de II Grado en Neurocirugía. Profesor Asistente
Dr. Enrique de Jongh Cobo
Especialista de II Grado en Neurocirugía. Profesor Auxiliar
Dra. Silvia Noema Salva Camaño
Especialista de II Grado en Neurocirugía. Profesora Auxiliar. Diplomada en
Pedagogía en Educación Médica Superior
Dr. Omar López Arbolay
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Neurocirugía. Profesor Auxiliar
Dr. Justo González González
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Neurocirugía. Profesor Instructor.
Máster en Neurociencias
Dr. José Jordán González
Especialista de II Grado en Imagenología. Profesor Auxiliar
Dr. José Antonio Prince López
Especialista de I Grado en Neurocirugía.
Dra. Susana Adriana Fernández Benítez
Especialista de II Grado en Neurocirugía. Instructora
Dr. Esteban Roig Fabré
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Neurocirugía. Profesor Auxiliar
Dr. Armando Felipe Morán
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Neurocirugía. Profesor e Investiga-
dor Titular
Dra. Tania Leyva Mastrapa
Especialista de II Grado en Neurocirugía. Profesora Agregada
AUTORES PRINCIPAUTORES PRINCIPAUTORES PRINCIPAUTORES PRINCIPAUTORES PRINCIPALESALESALESALESALES
PRÓLOGOPRÓLOGOPRÓLOGOPRÓLOGOPRÓLOGO
Antes del Triunfo de la Revolución, 1ro. de enero de 1959, Cuba contaba con menos de
10 neurocirujanos de reconocido prestigio, todos residían en la capital. De ellos, casi nada
quedó escrito del acervo científico de esa época para las generaciones médicas futuras.
Entre los médicos de diferentes países que acudieron para brindar ayuda solidaria se halla
el reconocido neurocirujano –profesor Liubomir Kostadinov Karagiosov– procedente de
Bulgaria, quien aportó sus conocimientos acerca de la práctica operatoria del sistema
nervioso central y periférico en 2 libros publicados en La Habana.
Invitado de honor al V Congreso Cubano de Neurocirugía en 1997, en reunión fraternal
con sus más cercanos amigos y colaboradores, Karagiosov propuso que bajo su dirección
se escribiera un libro de Neurocirugía. Aprovechó la ocasión y distribuyó entre los allí
presentes los diferentes temas, de esta manera se hicieron votos para cumplir con tan
noble propósito. Desafortunadamente, por diversas razones no se logró el proyecto.
Transcurrieron algunos años y ahora, en la segunda década del siglo XXI, se publica por primera
vez en Cuba un libro multitemático de neurocirugía: Neurocirugía. Lesiones del sistema
nervioso, con la autoría principal de los profesores Francisco Goyenechea Gutiérrez y Ramiro
Pereira Riverón† (este último lamentablemente fallecido), así como 12 autores más.
Esta obra, escrita con rigor científico y al mismo tiempo con expresión clara y amena,
consta de 41 capítulos distribuidos en 9 partes, trata diversos temas de las enfermedades
neurológicas que con mayor frecuencia requieren tratamiento operatorio por el
neurocirujano.
En los temas donde existen opiniones controvertidas sobre decisiones relacionadas con
las demás literaturas médicas, estos 2 autores principales respetaron los criterios de los
demás autores, por lo que tal decisión no mengua la unidad de la obra.
Aunque el libro se concibió para residentes en Neurocirugía, también es útil para los
residentes en Neurología, Neurofisiología, cirujanos ortopédicos, médicos del nivel prima-
rio de atención y otros interesados en las neurociencias. Se debe recordar también, que
no solo a los neurocirujanos más jóvenes, sino a los que poseen más experiencia, en
ocasiones sorprende de manera grata en una lectura archiconocida un conocimiento des-
conocido, lo cual genera en el lector un agradecimiento hacia los autores del tema.
Si esta obra, con otras monografías de temas en neurocirugía ya publicadas en Cuba, se
convierte en estímulo para que los jóvenes especialistas den a conocer sus experiencias,
bienvenida sea, pues las próximas generaciones de neurocirujanos cubanos sentirán pa-
triótico orgullo de sus antecesores.
 Dr. Cs. José Hernán Salas Rubio
 Profesor Consultante de Neurocirugía
PREFPREFPREFPREFPREFACIOACIOACIOACIOACIO
Obligados por las circunstancias de la vida se hace necesario dedicar esta sección a uno
de los autores principales: el profesor Ramiro Pereira Riverón, quien falleció como causa
de una penosa enfermedad sin ver materializada esta obra, a la que dedicó tanto empeño
y gran parte de su precioso tiempo.
Durante muchos años, posiblemente alrededor de un decenio, estuvimos enfrascados en la
realización de este proyecto; diversas dificultades, desde el punto de vista material y eco-
nómico imposibilitaron su ejecución, cuando finalmente se consigue, acude una grave en-
fermedad para "llevarse" a un hombre ejemplo de estos tiempo, desde una óptica científi-
ca, social y humana.
Su labor fue destacada en todos los ámbitos, como correspondía a su generación y forma-
ción, sentía gran predilección por la docencia como queda demostrado en varios capítulos
de este libro, tan útiles para los que se inician en esta especialidad.
Esta obra constituía, según él, el pago obligatorio que teníamos los miembros de nuestra
generación con la especialidad, nuestros profesores tuvieron que dedicar muchas horas a
la formación de neurocirujanos después del Triunfo de la Revolución, ya que solo quedaron
5 especialistas en Cuba, por la gran carga de trabajo y quizás por un poco de falta de
costumbre para escribir el quehacer diario; no existía en Cuba un texto donde estuvieran
plasmadas las experiencias fundamentales aplicadas a nuestro medio, en ocasiones se
comentaba con respeto y afecto que esta obra era el pago de la deuda que nuestros
abnegados maestros nos dejaron.
A partir de la discusión de esta idea inicial, surgieron las raíces de este material, al inicio de
unos pocos, con el paso del tiempo, nos dimos a la tarea de invitar a participar a un grupo
importante de colegas contemporáneos y de generaciones más recientes, con los que
respondieron se confeccionó el trabajo, hubiéramos querido que fueran muchos más.
Desde el punto de vista material no todo fue "color de rosa", la primera versión fue prepa-
rada a principiodel año 2000, no había condiciones materiales para su elaboración, un
segundo intento se hizo más tarde, se realizó incluso el trabajo editorial, pero igualmente
fue fallido, hasta que por último se pudo realizar el trabajo actual a finales del año 2009 y
que cristaliza ahora en el 2014 por las dificultades materiales que nos impone el bloqueo a
que está sometida Cuba.
Los hombres no mueren cuando dejan una obra y un ejemplo, por esto la presente
publicación constituye un sentido homenaje, a este hombre de los tiempos actuales.
 Francisco Félix Goyenechea Gutiérrez
INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
Problemas como: traumatismos craneoencefálicos y raquimedulares, tumores encefálicos,
hidrocefalia, hemorragias cerebrales no traumáticas y subaracnoideas de causa
aneurismática, dolores lumbares causados por hernias de disco o estenosis del canal,
malformaciones congénitas y otros temas relacionados con el sistema nervioso, son
asunto de interés para muchos médicos y estudiantes de medicina. Esto motivó a escri-
bir un compendio para el estudio de esas lesiones frecuentes del sistema nervioso en
adultos y niños, que en ocasiones necesitan tratamiento quirúrgico; padecimientos
neurológicos, que a veces constituyen un obstáculo en el camino del diagnóstico y la
decisión de conductas para muchos médicos generales y pediatras.
Un libro sencillo para el estudio del diagnóstico y tratamiento de dichas lesiones; estruc-
turado en forma que sea útil a los médicos del nivel primario de atención de salud, con el
objetivo de lograr un diagnóstico presuntivo, aplicar los tratamientos clínicos y definir el
criterio de remisión de los que necesitan tratamiento quirúrgico. También debe ser ma-
terial de consulta para los especialistas jóvenes y residentes de las especialidades vincu-
ladas al oficio de su tratamiento quirúrgico, como neurocirujanos y ortopédicos (a estos
últimos en aspectos relacionados con la columna vertebral).
Ayudar a cruzar un puente no solo necesario, sino imprescindible, entre los médicos que
atienden la atención primaria de esos pacientes y los del nivel hospitalario, que al recibir-
los de sus colegas, tendrán la misión de completar los diagnósticos positivos y los trata-
mientos.
Constituye un material que, sin ambiciones de tratado, sirva de revisión de las técnicas
avanzadas en los tratamientos, derivadas de recientes estudios fundamentales y clínicos
internacionales, esencialmente, de la experiencia personal de los autores, pero además
ofrezca opciones alternativas eficientes para ser aplicadas en hospitales o regiones con
menos recursos.
Se señalan diferentes enfoques, aunque no se entra en detalles, acerca de algunos crite-
rios de tratamientos que son controvertidos, lo cual demuestra que aún no existen sobre
ellos conclusiones demostradas desde el punto de vista clínico y requiere esperar a que
la verdad surja entre los intentos. Como en todas las cuestiones de la vida, verdades son
solo las que el tiempo valora, por tanto, los autores principales no necesariamente coin-
ciden con la totalidad de lo escrito por los autores de capítulos.
Francisco Félix Goyenechea Gutiérrez
Ramiro Pereira Riverón†
La Habana, diciembre del 2009
CONTENIDOCONTENIDOCONTENIDOCONTENIDOCONTENIDO
PARTE I. GENERALIDADES/ 1
Capítulo 1. Historia de la neurocirugía en Cuba/ 1
Capítulo 2. Craneotomías/ 11
Capítulo 3. Neuroendoscopia/ 26
Capítulo 4. Estereotaxia/ 41
Capítulo 5. Síndrome de hipertensión intracraneal/ 67
PARTE II. TRAUMATISMOS/ 77
Capítulo 6. Traumatismos craneoencefálicos en niños/77
Capítulo 7. Traumatismos craneoencefálicos en adultos/ 92
Capítulo 8. Traumatismos raquimedulares en niños/ 110
Capítulo 9. Traumatismos raquimedulares en adultos/ 115
PARTE III. TUMORES INTRACRANEALES/ 134
Capítulo 10. Tumores del sistema nervioso central/ 134
Capítulo 11. Tumores de los hemisferios cerebrales/ 149
Capítulo 12. Tumores de la fosa posterior/ 159
Capítulo 13. Gliomas del tallo cerebral/ 167
Capítulo 14. Tumores de la región pineal/ 174
Capítulo 15. Tumores de la región selar y paraselar/ 182
PARTE IV. LESIONES VASCULARES / 214
Capítulo 16. Hemorragia subaracnoidea/ 214
Capítulo 17. Aneurismas en niños/ 239
Capítulo 18. Hemorragia intraventricular del recién nacido/ 250
Capítulo 19. Hemorragia intraparenquimatosa/ 260
Capítulo 20. Hematomas intracraneales no postraumáticos (hemorragia cerebral)/ 275
Capítulo 21. Tratamiento intravascular de las malformaciones vasculares. Experiencia cubana/ 280
 Historia de la neurocirugía en Cuba 1
GENERALIDADES PARTE I
Capítulo 11111
 HISTORIA DE LA NEUROCIRUGÍA EN CUBA
Francisco Félix Goyenechea Gutiérrez
La historia está escrita por los hombres que perduran
una época o por las anécdotas recogidas en el tiempo y,
como es lógico, cada cual resalta o recuerda el aspecto,
que desde su punto de vista, resulta más importante; por
tanto, tratar de recopilar datos históricos no es tarea fá-
cil, pues se corre el riesgo de que no todos concuerden
con algunos hechos, sobre todo cuando son tan recientes
como es la neurocirugía en Cuba. Esto se agrava por la
mala costumbre de no escribir y, por tanto, para realizar
este trabajo se ha entrevistado, en el transcurso del tiem-
po, a muchos profesores, tratando de obtener y confron-
tar los datos para ser lo más veraces posibles; a todos
ellos muchas gracias por su paciencia. Esta no sería la
versión final, al contrario, es la semilla a partir de la cual
se intentará entre todos, lograr un producto final que se
ajuste, con la verdad, al margen de localismos o
caudillismos.
Antecedentes
Cuba no tuvo civilizaciones precolombinas desarrolla-
das y los primeros pobladores fueron siboneyes y taínos,
al parecer no existían evidencias de trepanaciones en esa
era, sin embargo, hallazgos recientes en la provincia
Holguín, hacia el norte de la antigua provincia Oriente,
muestran cráneos con huellas de trepanaciones.
Es indudable que las primeras intervenciones sobre el
sistema nervioso central (SNC) se hayan realizado duran-
te las Guerras Libertarias, en la segunda mitad del siglo
XIX, teniendo en cuenta la importante utilización del arma
blanca (sobre todo el machete) por las fuerzas libertadoras.
Este tipo de intervención la realizaban cirujanos generales,
aunque no se ha obtenido ninguna publicación al respec-
to, pero sí el testimonio anecdotario popular.
La primera trepanación de cráneo conocida se realizó
el 8 de octubre de 1890, a las 4:00 pm, se procedió a inter-
venir quirúrgicamente al joven estudiante de medicina Oscar
Zayas Bazán, con 16 años de edad, que había recibido un
traumatismo craneal, por lo que se le diagnosticó fractura
de la bóveda del cráneo que interesaba los 2 huesos
parietales y el frontal, con derrame sanguíneo intracraneal
y signos de compresión de la masa cerebral. La inter-
vención fue realizada por el cirujano doctor Pedro Al-
barrán, en la casa particular del herido, en la calle Amar-
gura No. 622 en la Habana Vieja, el acto quirúrgico duró
1 h y 20 min, al parecer sin anestesia, el herido mejoró su
estado general, pero falleció 24 h después.
Sin embargo, la primera publicación de un tema
neuroquirúrgico, apareció en la Revista Mensual de Me-
dicina y Cirugía (MEDICA) de la provincia Matanzas en
1922, donde el doctor Jorge Trilles, cirujano general, en el
artículo "Hemiplejía traumática por compresión cerebral.
Resultados obtenidos por la trepanación tardía" describió
la evolución clínica y hallazgos operatorios en un enfer-
mo con defecto motor espástico, que había recibido una
herida por arma blanca 7 meses antes.
En la segunda década del siglo XX se reportó la visita a
Cuba del doctor W Sharpe, neurocirujano norteamericano,
que estudió junto con Harvey Cushing. Durante su estancia
en Cuba publicó numerosos artículos en revistas naciona-
les, así como intervenciones quirúrgicas a enfermos con neu-
ralgia trigeminal y a un niño con hidrocefalia.
Surgimiento de la neurocirugía en Cuba
El verdadero inicio de la neurocirugíaen Cuba fue en
1934, momento en que regresó a su país el doctor Carlos
M. Ramírez Corría, "padre de la especialidad en Cuba",
después de un entrenamiento en Francia (Fig. 1.1).
2 Generalidades
Ramírez Corría fue un estudiante de Medicina, que
como muchos otros en aquel entonces, se costeó la
carrera trabajando como analista en un laboratorio clí-
nico; en 1925 sin haber terminado sus estudios y en
ocasión de una visita a La Habana del Rector de la
Universidad de Buenos Aires, Argentina, doctor
Llambías, este lo invitó a marchar hacia ese Centro
para trabajar como profesor en la Cátedra de Biología.
Allá permaneció hasta 1927 en que regresó y terminó sus
estudios de medicina, y se graduó en 1929; pero tiene que
abandonar el país por su participación en actividades es-
tudiantiles contra la dictadura de Machado.
Por último, partió hacia París, Francia, donde se entre-
nó en anatomía patológica con Cloive Vincent, en ese en-
tonces neurólogo, estudios que reforzó en Madrid, España,
con Don Pío del Río Ortega y Santiago Ramón y Cajal,
finalmente vuelve a Argentina donde labora con el doctor
Bernardo Houssay. Luego de este periplo, decidió regre-
sar a París y laboró estrechamente con Vincent, ya en ese
momento dedicado por entero a la cirugía del sistema ner-
vioso, este le ofrece una plaza para trabajar con él, la que
rechazó y decidió regresar al país natal en 1934, pero ya
motivado por la naciente neurocirugía.
Obtuvo una plaza por oposición en Anatomía Patoló-
gica en el Hospital Universitario "Calixto García" en La
Habana y acondicionó 2 locales en el sótano de uno de
los edificios del Centro y creó un local para consulta ex-
terna y un quirófano para neurocirugía, con sus propios
esfuerzos (trabajó una vez concluida la labor por la que
estaba contratado), un instrumental que trajo de Francia
y lo más importante, captó 3 alumnos de medicina que lo
acompañaron en "esa aventura", así como la cooperación
de diferentes colegas de cirugía, anestesiología y medici-
na interna (Fig. 1.2).
Este grupo inicial estuvo constituido por Ramírez Co-
rría y los 3 alumnos de Medicina que desempeñaron des-
pués un papel importante en el desarrollo de la neurocirugía
en Cuba: Jesús Meléndez Berjillo (Fig. 1.3), Jorge Picaza
Benítez y Francisco García Bengochea. Las primeras in-
tervenciones quirúrgicas se realizaron en pacientes con
afecciones traumáticas y tumores cerebrales; finalizaron
los años 30 con la consolidación del grupo y el reconoci-
miento del resto de los colegas.
Fig. 1.2. Instrumental traído por Ramírez Corría.
Fig. 1.3. Doctor Jesús Meléndez Berjillo.
Fig. 1.1. Profesor Carlos M. Ramírez Corría.
 Historia de la neurocirugía en Cuba 3
Los años 40 del pasado siglo se caracterizaron por la
consolidación de la especialidad, se graduó de médico
Meléndez y continuó trabajando con Ramírez, cada vez
es mayor el reconocimiento de la neurocirugía y los resul-
tados son adecuados con el desarrollo; comenzaron a for-
marse otros neurocirujanos en el exterior: Picaza y García
Bengochea partieron hacia EE. UU., donde realizaron la
residencia en neurocirugía en la Clínica Mayo y en Tulane,
respectivamente; Efraín Marrero marchó hacia Europa,
París, Francia y finalmente Bravo Fernández se especia-
lizó en neurocirugía en EE. UU. y trabajó como tal en el
ejército norteamericano durante la Segunda Guerra Mun-
dial.
Entre 1948 y 1952 ocurrieron hechos significativos que
marcaron el desarrollo de la neurocirugía, en 1949 se creó
oficialmente el primer Servicio de Neurocirugía de Cuba,
en el Hospital Universitario "Calixto García", fue nom-
brado como Jefe el profesor Carlos M. Ramírez Corría,
cargo que desempeñó hasta su fallecimiento en 1977 y
comenzaron a regresar a Cuba el grupo que estaba en
formación, cada uno de ellos se independizó del núcleo
inicial.
Entre 1952 y 1959 se incrementó el número de los
neurocirujanos, la mayoría de ellos en la capital del país,
también aparecieron nuevos grupos de trabajo y la
neurocirugía se practicó en diversos hospitales o clínicas;
los colectivos de trabajo y su composición se pueden re-
sumir de la manera siguiente:
1. Grupo de Ramírez Corría, radicaba en el Hospital
Universitario "Calixto García". Los miembros eran:
Ramírez Corría, Jesús Meléndez, Héctor de la Torre,
Maduro, Omar Espinosa, Héctor Parjús y alumnos de
medicina (Víctor Weis, Samuel Spill, Abraham Gotman,
Raúl Gómez Molina, Emilio Wood Portuondo, Fran-
cisco Pérez Varona, Jorge Parjús, Juan Véliz Frías).
2. Grupo de Picaza, radicaba en el Hospital "Reina
Mercedes", Hospital Infantil de La Habana y el Hos-
pital Municipal (Fructuoso Rodríguez). Constituido por:
Jorge Picaza, Antonio Valdés Rodríguez, Mario
Martínez, Julio del Castillo, Pedro Albánez, Róger
Figueredo, Menelio Díaz Padrón y alumnos de medi-
cina (Humberto Hernández Zayas, Rafael Gallardo
Carnisé, Gil Marín Fernández y Armando Rodríguez).
3. Grupo de García Bengochea, radicaba en la Clínica
Dependientes. Compuesto por García Bengochea,
Humberto de la Torre, Joaquín García, Claudio
Fernández Carrera y alumnos de medicina (Arsenio
González Posada, Enrique Forte Falcón, Antonio
Guevara Melcón, Luis de Jongh Díaz).
4. Grupo de Marrero, radicaba en el Hospital "Carlos J.
Finlay", Clínica "Hijas de Galicia", Hospital Oncoló-
gico. Sus miembros eran Marrero, Núñez Otti, Prats
Canalejo, Simón Cantón, Suárez Justiniani y alumnos
de medicina (José Salas Rubio, Eleuterio Cruz
Chávez, Guillermo San Miguel Gómez, Bonifacio
Rivas, Víctor Junco Morales).
5. Bravo Fernández. Trabajaba independiente en el
Hospital "Freire de Andrade", su labor principal era
traumatología.
6. David Padrino. Trabajaba independiente en el Hos-
pital de la Policía.
7. Luis Suárez Fernández, ocasionalmente realizaba al-
gunas intervenciones quirúrgicas en el Hospital Psi-
quiátrico de La Habana.
8. Alonso Collar, de origen español, trabajaba indepen-
diente en la clínica mutualista denominada "Centro
Gallego".
También en ese período se radicaron neurocirujanos
en el interior de Cuba. Héctor Parjús en Villa Clara, Ra-
fael Santamarina en Camagüey y Félix Martín Cabaña
junto con Manuel Viada en Santiago de Cuba.
La situación en 1959 se puede resumir de la manera
siguiente: el número de neurocirujanos en Cuba era 22,
de ellos 7 entrenados en el exterior y 15 en el país, 21
radicaban en la capital y uno en el interior, junto con esto
existían 7 médicos cirujanos generales en función de la
neurocirugía y un número importante de alumnos de me-
dicina que laboraban en los diferentes grupos de trabajo.
Etapa posterior al triunfo de la Revolución
Este período de desarrollo de la neurocirugía en Cuba
se divide obligatoriamente en diferentes etapas, lo que
permite identificar qué propósito se estableció en cada
una, tanto desde el punto de la asistencia médica como
del desarrollo de la especialidad.
1959-1963. En el año 1959 triunfa la Revolución
Cubana y se comienzan a instituir mejoras sociales, entre
ellas la socialización de la medicina, independiente de
los procesos políticos sociales que se desarrollan, y se
declara el país socialista; esto provoca que entre fina-
les de 1959 y 1962 se produzca un éxodo importante
de la clase adinerada y de un número considerable de
profesionales. La clase médica, de ese entonces, no es
ajena a este hecho, Cuba contaba con 6 000 médicos,
la mitad abandonó el país, es decir, solo quedaron
3 000. La neurocirugía no escapa a esta situación y en
los finales del año 1962 solo quedaron 8 personas dedi-
cadas a la especialidad: Carlos M. Ramírez Corría, Je-
sús Meléndez Berjillo, Róger Figueredo Rodríguez, José
H. Salas Rubio, Luis Simón Cantón, Claudio Fernández
Boada (padecía de una valvulopatía mitral y falleció de
4 Generalidades
manera súbita al salir del quirófano) y 2 que abandona-
ron el país años más tarde, Héctor Parjús y Joaquín
García.
Como consecuencia, en ese mismo año, se tomaron
medidas que permitieron un desarrollo rápido de la espe-
cialidad: se consolidó el grupo de Ramírez Corríaen el
Hospital "Calixto García", se creó el Hospital Neurológico
y se mantuvo el trabajo asistencial en los hospitales mili-
tares Naval y "Carlos J. Finlay"; además, se estabilizó
una atención fundamentalmente a la traumatología en el
Hospital "Freire de Andrade" (en ese entonces, conocido
como Instituto Nacional de Cirugía y Anestesiología
[INCA]) y junto con el Hospital Neurológico, comenzó
un régimen de residencia especial y acelerado para los
graduados de la carrera de medicina, que trabajaban en
la especialidad y se mantuvo la cooperación de alumnos
de diversos años interesados en la neurocirugía, los que
laboraban cuando terminaban sus funciones académicas
(Fig. 1.4). Se puede resumir que, prácticamente 7
neurocirujanos y un grupo de residentes de la especiali-
dad fueron capaces de realizar esta titánica labor; estos
educandos fueron Humberto Hernández Zayas, Luis de
Jongh Díaz, Eleuterio Cruz Chávez, Rafael Gallardo
Carnisé, Emilio Wood Portuondo, Guillermo San Miguel,
Gil Marín Fernández, Bonifacio Rivas, Enrique Forte y
Arsenio González Posada, seguidos por otros menos ex-
perimentados en ese entonces: Víctor Junco Morales,
Eddy Mellado, Roberto Choy Piña, Armando Rodríguez
Fuentes, Antonio Guevara Melcon, Francisco Pérez Va-
rona, Juan Véliz Frías, Jorge Parjús, Alfredo Hernández
Aguiar, entre otros.
El Servicio de Neurocirugía del Hospital "Calixto
García" fue el primero, creado en Cuba en 1934, aunque
oficialmente se constituyó en 1948; de aquí surgió el nú-
cleo inicial de neurocirujanos del país. Este servicio des-
empeñó un papel importante durante los primeros años
del éxodo de neurocirujanos, dirigido hasta su muerte por
el profesor Carlos M. Ramírez Corría, apoyado por los
doctores Meléndez y Alemán, además, un grupo impor-
tante de alumnos de medicina que devendrían especialis-
tas del servicio. Uno de los aspectos más importantes de
este, ha sido su labor en el tiempo, reclutando futuros
neurocirujanos en esa gran cantera que son los alumnos
de medicina, muchos dieron los primeros pasos en el Cuer-
po de Guardia del "Calixto García"; es necesario recono-
cer la personalidad atrayente y cautivadora de Ramírez,
la sencillez y cómo dedicaba horas enseñando neurocirugía
o contando anécdotas de su larga y rica historia. Al insti-
tuirse la docencia, compartió con el Hospital de Neurolo-
gía la formación de los residentes, de ellos surgió un gru-
po que después contribuiría al continuado desarrollo de la
especialidad: doctores Federico de Córdova, Enrique
Mendoza, Ramiro Pereira, Iván Arenas, Ariel Nodarse,
Luis Zarrabeitía, Francisco Goyenechea y Esteban Roig.
A la muerte de Ramírez, le sucedió en la dirección del
Servicio el doctor Gallardo, luego Ramiro Pereira Riverón
y en la actualidad Esteban Roig Fabré.
Se hace necesario destacar el papel desempeñado en
la formación de recursos humanos por el actual Instituto
de Neurología y Neurocirugía, Hospital Neurológico en el
momento de su creación, el 29 de enero de 1962, fue la
piedra angular en el desarrollo de las ciencias neurológicas
y de la neurocirugía, específicamente (Fig. 1.5).
Dada la situación de Cuba en ese momento, el enton-
ces Ministro de Salud Pública, doctor José Ramón Ma-
chado Ventura, realizó las coordinaciones y acudió a la
inauguración de la Institución (Fig. 1.6), que reúne un gru-
po de médicos vinculados con distintos aspectos de la
neurología: neurólogos, neurocirujanos, oftalmólogos y
radiólogos bajo la dirección de Rafael Estrada González
Fig. 1.4. Hospital Neurológico.
Fig. 1.5. Sección de trabajo en el Neurológico durante la visita de
Olivecrona.
 Historia de la neurocirugía en Cuba 5
(Fig. 1.7), neurólogo formado con Raymond Adams,
en Boston. Este Centro tenía 2 objetivos fundamenta-
les de trabajo: suplir las necesidades asistenciales y
propiciar la formación de neurocirujanos y neurólogos
que permitieran, de manera lo más rápida posible, cu-
brir los requerimientos del país, que serían muchos más
amplios teniendo en cuenta la nueva concepción so-
cial de la medicina. Esta tarea la asumieron además
los neurólogos Jesús Pérez González, Raúl Valverde,
José Pérez Cobo; los neurocirujanos Róger Figueredo
Rodríguez (Fig. 1.8) y Luis Simón Cantón; como
anestesiólogos Fernando Granda, Juan de Dios Cárdenas
Fig. 1.8. Róger Figueredo Rodríguez.
y Luis Sastre Sixto; por patología Joaquín Galarraga Inza
y el propio Estrada; por radiología Lázaro Albizu; por
laboratorio clínico José García Pérez; por
electroencefalografía Luis Armengol; por oftalmología
Arturo Taquechel y se recibió ayuda internacional del
neurólogo mejicano Juan Carrasco Zanini y el neuro-
cirujano chileno Carlos Ulloa.
La labor del Hospital Neurológico se organizó con un
arduo trabajo asistencial, al final de cada día de trabajo, en
ocasiones de noche; se establecieron cursos de clases teó-
ricas de diversos aspectos de las ciencias neurológicas, para
la formación de los residentes y se organizaron sesiones
acerca de temas clínicos, patológicos y radiológicos con
gran participación de galenos de diversas instituciones, lo
que proporcionó un realce científico en las ciencias
neurológicas. En el transcurso de ese año se incorporó al
colectivo de trabajo un neurocirujano que marcaría pauta
para el desarrollo de la neurocirugía en Cuba, por sus ense-
ñanzas y experiencias, el querido y bien recordado profe-
sor Liudomir Karagiosov (Fig. 1.9), procedente de Bulgaria.
Este hospital en 1972 devino Instituto de Neurología y
Neurocirugía con 3 tareas específicas: desde el punto de
vista asistencial, funcionar como una unidad de tercer nivel
(Centro de Referencia Nacional para afecciones del SNC);
en la docencia, mantener una labor importante en la forma-
ción de las diferentes especialidades vinculadas con las
ciencias neurológicas y desarrollar la investigación. Estas
tareas se han cumplido durante largos años de labor bajo
la dirección del profesor Rafael Estrada González hasta
su fallecimiento y continuada por el profesor Santiago
Luis González; la sección de cirugía estuvo dirigida por elFig. 1.7. Rafael Estrada González.
Fig. 1.6. Acto de inauguración del Hospital Neurológico.
6 Generalidades
Fig. 1.9. Profesor Liudomir Karagiosov.
profesor Róger Figueredo Rodríguez hasta su falleci-
miento en el año 2000, al que sustituye el profesor Fran-
cisco Goyenechea Gutiérrez.
En el interior del país la situación era más complicada,
solo quedó Jorge Parjús en Villa Clara, en la región cen-
tral, y en 1963 se decidió abrir un servicio de neurocirugía
en el Hospital Militar "Castillo Duany" en Santiago de
Cuba, segunda ciudad en importancia del país, situada al
oriente del territorio nacional, con el doctor Luis Simón
Cantón; en 1964 en Camagüey se recomenzó la neuro-
cirugía, fundamentalmente traumatológica, con el doctor
Rafael Gallardo Carnisé, residente de neurocirugía del
Hospital Neurológico y uno de los alumnos que llevaba
años en la práctica de la especialidad, que realizó estas
labores durante su estancia de posgraduado.
1964-1970. Estos son los años que se pueden deno-
minar de la "expansión de la neurocirugía", ya que se van
abriendo paulatinamente un servicio de neurocirugía en
cada una de las antiguas 7 provincias y se consolidan los
ya creados en la capital.
A finales de 1964 ya se apreciaban los frutos de las
medidas adoptadas y ocurrió la primera graduación de
especialistas en neurocirugía, bajo un régimen de resi-
dencia nacional, obtuvieron el grado Humberto
Hernández Zayas, Luis de Jongh Díaz, Eleuterio Cruz
Chávez, Guillermo San Miguel Gómez, Gil Marín
Fernández, Emilio Wood Portuondo, Arsenio González
Posada, Enrique Forte Falcón y Bonifacio Rivas Mar-
tín (Fig. 1.10).
En 1965 se abrió un servicio de neurocirugía en el
Hospital Provincial "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba,
por los doctores Hernández Zayas y Gil Marín, a los que
sustituyó el doctor Emilio Wood Portuondo, estas estan-
cias fueron cortas durante períodos alrededor de un año;
más tarde llegó el doctor Antonio Guevara Melcon quepermaneció en el cargo más o menos 4 años, a los que se
suman después los doctores Ary Fernández y la prime-
ra mujer neurocirujana de Cuba, Irene Zamalea Bess
(Fig. 1.11). En el Hospital Militar se mantuvo la presencia
de neurocirujanos, con los doctores Guillermo San Miguel
Gómez, Bonifacio Rivas y Eddy Mellado. Es bueno seña-
lar que la atención pediátrica la realizaba este colectivo
en los hospitales infantiles provinciales Norte y Sur.
En Holguín, a finales de 1965, se fundó en coopera-
ción con la antigua Unión Soviética (URSS) el Hospital
"V. I. Lenin", un gran centro con capacidad para 1 000
pacientes y se creó un servicio de neurocirugía para adul-
tos y niños, en el que laboraban neurocirujanos proceden-
tes de la URSS y el doctor Eleuterio Cruz Chávez, más
tarde relevado por el doctor Armando Rodríguez Fuentes.
En 1967 en Camagüey se estableció un servicio de
neurocirugía con los doctores Enrique Forte y González
Posada, sustituidos por Domingo Pérez Díaz y luego
Alfredo Hernández Aguiar, aquí también se recibió ayuda
Fig. 1.10. Primer grupo de residentes.
 Historia de la neurocirugía en Cuba 7
solidaria de médicos de la URSS, destacándose la docto-
ra Eugenia Chervakova.
En 1968 se inauguró un servicio de neurocirugía en el
Hospital Provincial de Villa Clara, donde radicaba de anta-
ño el doctor Héctor Parjús y se incorporaron los doctores
Nilo Herrera Torriente y Valdés Rodríguez. En este perío-
do ya se habían graduado algunos médicos que realizaban
el último año de la carrera, verticalizados en la neurocirugía
y cumplieron su trabajo de posgrado en estos centros.
1971-1993. Se constituyen 20 años de una labor im-
portante en la consolidación y desarrollo de la especiali-
dad, por lo que se hace referencia a lo obtenido y alcan-
zado en las diversas provincias.
Ciudad de La Habana. En la capital sucedió una con-
solidación del trabajo; en los inicios de los años 70, desde el
punto de vista asistencial existieron 4 centros: los hospitales
militares "Carlos J Finlay", con el doctor Luis de Jongh Díaz
al frente y el Naval con el doctor Hernán Salas Rubio, que
realizó entrenamiento en el Instituto Burdenko de Moscú
con Konavalov, así como los hospitales civiles "Calixto García"
con el profesor Ramírez Corría hasta su fallecimiento, conti-
nuado después por Gallardo y el Neurológico, con el profe-
sor Róger Figueredo Rodríguez al frente del Departamento
de Neurocirugía, los que independientemente de los nom-
bres tratan a toda la población, ya sean civiles o militares; los
pacientes pediátricos se atendían en el Neurológico, funda-
mentalmente donde estaba centrada la traumatología infantil
con el doctor Hernández Zayas al frente.
En 1972 el Hospital de Neurología se transformó en el
Instituto de Neurología y Neurocirugía (INN), unidad de in-
vestigación, docencia y asistencia. A mediados de esa déca-
da se acreditaron, desde el punto de vista docente, los 4
grandes centros y se abrió una dependencia del INN en
el hospital pediátrico "Pedro Borrás" para la traumatolo-
gía del niño; en la segunda parte del decenio, este se con-
vertiría en el primer Centro de Neurocirugía Pediátrica,
con neurocirujanos dedicados solo al trabajo con niños,
bajo la tutela de los doctores Nilo Herrera Torriente,
Alfredo Hernández Aguiar y Paulina Ruiz de la Torre,
sucesivamente.
A principio de los 80 se creó el Centro de Investigaciones
Medicoquirúrgica (CIMEQ) con tecnología de avanzada y
donde se instaló el primer tomógrafo del país, al que siguen
2 años más tarde el Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos
Ameijeiras", con un Servicio de Neurocirugía dirigido por el
profesor Hernández Zayas y equipado con los adelantos de
la época en imágenes e instrumental; se unieron a este co-
lectivo los doctores Lázaro Camblor Sanjuán, Elíades
Hernández Colino, Víctor Junco Morales, Gil Marín
Fernández y Luis Ochoa Zaldívar. Después de la segunda
parte de la década, se amplió la Red Asistencial Provincial
con la creación de un servicio de neurocirugía en el Hospital
"Miguel Enríquez", dirigido por el doctor Guevara Melcon.
En la segunda mitad de los años 80 se inauguró el Cen-
tro de Neurotrasplante, que más tarde cambió el nombre
por el de Centro Internacional de Restauración Neurológica
(CIREN), unidad asistencial y de investigación dedicada al
tratamiento de las afecciones neurológicas desde el punto
de vista médico, quirúrgico y de rehabilitación.
Finalizando el decenio y comienzo de los 90 se inauguró
el Hospital Pediátrico de Marianao con 33 camas
neuroquirúrgicas y como Jefe de Servicio el doctor Fran-
cisco Goyenechea, que devendría Centro de Referencia Na-
cional para las afecciones neuroquirúrgicas de los niños.
Santiago de Cuba. El Servicio de Neurocirugía de San-
tiago de Cuba se estabilizó a partir de 1972, se le brinda un
apoyo especial y la mayor parte de los profesores (Róger
Figueredo, Hernández Zayas, Gil Marín, Salas Rubio, Luis
de Jongh) trabajaron por períodos de al menos 3 meses, apo-
yando la labor de los especialistas jóvenes; se acreditó desde
el punto de vista docente y se asumieron las clases de
Neuroanatomía de la Escuela de Medicina. En esta labor
contribuyeron numerosos colegas, se realizó una integración
en el trabajo entre los hospitales civil y militar, en este perío-
do se deben mencionar a los doctores Lázaro Camblor, An-
tonio Guevara Melcon, Irene Zamalea Bess, Jorge Ary
Fernández, Francisco Goyenechea Gutiérrez, Elíades
Hernández Colino, Lino Zulueta Nocedo, por la parte militar
Víctor Junco Morales, Armando Pérez Miró y Antonio
Santana de la Fé, junto a estos comenzaron a desarrollarse
los primeros residentes autóctonos de la provincia: Raúl Cala
Fernández, Roberto González (más tarde abandonó el
Fig. 1.11. Irene Zamalea Bess, primera neurocirujana en Cuba.
8 Generalidades
país), José Siú Naval, Lázaro Rodríguez Román, Rafael
Domínguez Peña, el primero de ellos es el actual Jefe de
Servicio.
Camagüey. En esta provincia la estabilidad llegó con los
doctores Pérez Días y Hernández Aguiar, aunque mención
aparte merece el doctor Enrique Mendoza, quien consolidó y
comenzó la formación de un número de residentes autóctonos
de la provincia: Segundo Lastre, Heriberto Pacheco, Rober-
to Medrano García y Sergio Vega Basalto, este último fue el
Jefe de Servicio hasta su reciente fallecimiento, con un en-
comiable trabajo asistencial y científico sobre todo en la ciru-
gía vascular.
Holguín. El doctor Armando Rodríguez realizó en esta
provincia una labor muy elogiosa, donde permaneció por más
de 10 años, apoyado por otros especialistas con rotaciones
entre 1 y 3 años: doctores Ramiro Pereira Riverón, Juan
Véliz Frías, Sixto Delgado, Jorge Rad Paneque, pero la cul-
minación de esta labor se hizo con la captación de los prime-
ros residentes autóctonos de la provincia, los doctores Luis
Ochoa Zaldívar, Aida Madrazo Carnero y Manuel Rodríguez
Fonseca. Alrededor de los años 80, Ochoa devino Jefe de
Servicio y junto con el apoyo de otros especialistas jóvenes
(Francisco Goyenechea y Paulina Ruiz), quienes realizaron
una labor que permitió gran desarrollo de la neurocirugía en
la provincia, lo que ha sido mantenido por "Aidita" y "Richard",
como cariñosamente se conocen por los neurocirujanos.
Villa Clara. El camino iniciado por el doctor Nilo Herrera
Torriente en Villa Clara fue arduo, lo primero fue consolidar
y aunar esfuerzos con neurocirujanos ya establecidos, que
laboraban en la provincia y que esperaban el momento de
abandonar el país –lo que logró adecuadamente– después
vino el camino de consolidar el trabajo en la provincia, labor
continuada por el doctor Federico de Córdova junto con otros
como el doctor Francisco Pérez Varona, que relevó a Córdova
al frente del servicio cuando este pasó a ser Decano de la
Facultad de Medicina de la provincia, a esto se sumó un
grupo de jóvenes que iniciaron la residencia y devinieron
especialistas que prestigian la neurocirugía en la provin-
cia, doctores Israel Molejón González, Esteban Roig Fabré,
Antonio dela Hoz González, Alfredo Amado Donéstevez;
después surgieron una pléyade de jóvenes que mantienen
la labor destacada de esta provincia.
Pinar del Río. En los inicios de los años 70 el doctor
Iván Arenas Rodríguez inició la neurocirugía en esta pro-
vincia durante su etapa de posgraduado; él había realiza-
do un internado vertical en la especialidad y fundamental-
mente atendió la traumatología, luego regresó a la capital
del país y realizó la residencia en el INN y en el Hospital
"Calixto García", tomó una decisión importante, adoptar a
Pinar de Río como su provincia natal y desde ese momen-
to estableció un servicio de neurocirugía que ha alcanza-
do un nombre en el país, por los logros asistenciales y
científicos obtenidos, con la colaboración de un colectivo
integrado por los doctores Sergio Márquez Romero,
Lourdes Cardentey Pereda que se van integrando paula-
tinamente, además con el apoyo del Grupo de Neurología.
Matanzas. La historia es parecida en los inicios a la
de Pinar del Río, aquí el protagonista fue el doctor Ariel
Nodarse Tápanes, su labor inicial estuvo apoyada des-
pués paulatinamente por los doctores Luis Zarrabeitía
Oviedo, Rafael Fernández de Barrio y Jorge Rad Paneque,
luego surgieron los futuros especialistas autóctonos, que
continúan el trabajo de la neurocirugía.
Otras provincias. Como política de salud, la Revolución
ha enfatizado siempre llevar a cada sitio la atención médica,
por ello, en los inicios de los años 90 se inauguraron servicios
de neurocirugía en el resto de las provincias de Cuba, con
neurocirujanos jóvenes que tuvieron el apoyo de los centros
provinciales grandes, ya desarrollados, que permitieron el
avance de la especialidad en estos sitios; en Sancti Spiritus,
doctores Manuel Clará Morell, Marcos Pérez Ferreiro, Lino
Zulueta Nocedo; en Cienfuegos, doctores Nelson Fuentes,
Ramón Tejera del Valle, Iván García Maeso; en Ciego de
Ávila, Morón, doctores Julio Díaz Agramonte, Gilberto Mi-
randa Rodríguez, Ángel Lacerda Gallardo, Juan Imbert
Palmero; en Granma, ciudad de Bayamo, doctores Nelson
Rodríguez Corría, Elsides Popa Guerra, Suez Oramas
Mingo, Guillermo Sánchez Paneque; Las Tunas con la
doctora Lissete Ponce de León y por último, Guantánamo
con los doctores Lobo y Alfredo Hernández.
1991-etapa actual. Este es un período denominado
en Cuba "Período Especial", ya que coincide con la caída
del antiguo campo socialista y el recrudecimiento del blo-
queo, lo cual llevó al país hacia grandes dificultades eco-
nómicas, a las que lógicamente no escapa la neurocirugía.
Como consecuencia, la labor fundamental en estos años
se ha centrado en consolidar lo alcanzado y ya este año
existen más de 200 neurocirujanos; al mismo tiempo se
han ido introduciendo algunas tecnologías de avanzada,
aunque no en el volumen deseado por lo antes señalado.
Internacionalismo. Una de las labores más impor-
tantes que se ha desarrollado en la neurocirugía ha sido el
denominado internacionalismo, los especialistas han pres-
tado asistencia médica en más de 20 países del Tercer
Mundo, incluso en numerosos desastres naturales, de ma-
nera desinteresada y cada uno de ellos se siente orgulloso
de haber tenido la oportunidad de contribuir en la salud de
los que tienen menos. En un momento determinado se
recibió ayuda solidaria de neurocirujanos de otros países
procedentes de Latinoamérica, la antigua Unión Soviéti-
ca, Bulgaria, por lo que no se ha hecho más que pagar las
deudas de gratitud con la salud de los pueblos, que es lo
más importante, los especialistas han estado y están pre-
 Historia de la neurocirugía en Cuba 9
sentes en: Argelia, Angola, Tanzania, Vietnam, Ghana,
Yemen, Chile, Nicaragua, Libia, Etiopía, Guinea, Siria,
antigua URSS, entre otros. En la figura 1.12 una parte del
Grupo que participó en las labores del terremoto en Chile.
Docencia. La neurocirugía en Cuba no solo ha alcan-
zado logros en la asistencia médica, también en docencia
de posgrado. Históricamente el país ha contribuido a la
formación de neurocirujanos de diversas partes del mun-
do; antes de 1959 el doctor Federico Viñas, de Argentina,
se entrenó en neurocirugía pediátrica durante 2 años en
La Habana, con el doctor Picaza. En la etapa revolucio-
naria son numerosos los neurocirujanos formados en los
hospitales cubanos, de América Latina procedentes de
Honduras, Colombia, Bolivia, Nicaragua, Brasil, de los
países anglófonos del Caribe y un número importante pro-
cedentes de diversos países de África y el Medio Oriente,
entre ellos Angola, Tanzania, Ghana, Siria, Jordania, Irán,
Yemen, entre otros y por último un neurocirujano del Su-
deste Asiático proveniente de Vietnam.
Desarrollo de la neurocirugía
En el desarrollo de la neurocirugía en Cuba desempeñan
un papel preponderante los orígenes, el inicio está muy
influenciado por la Escuela Francesa, que introdujo Ramírez
Corría a su vuelta de Europa, más tarde se agregaron ele-
mentos de la Escuela Americana con el regreso de Picaza y
García Bengochea de EE. UU., luego de realizar la residen-
cia; después de 1959 se adicionaron elementos de la Escuela
del Instituto Burdenko, de la antigua Unión Soviética y el otro
Fig. 1.12. Grupo de internacionalistas.
Fig. 1.13. Profesor Herber Olivecrona.
influjo notorio fue el de la Escuela Búlgara con Karagiosov,
lo cual perfiló y permitió que surgiera una Escuela Cubana
de Neurocirugía, donde ha ocurrido una mezcla de las dife-
rentes maneras de hacer y enfocar el enfermo, adaptándola
a nuestra idiosincrasia (Fig. 1.13).
Lo anterior es una síntesis de los esfuerzos realizados
para lograr un desarrollo de la especialidad en Cuba; ade-
más, un grupo de especialistas fueron enviados paulatina-
mente a diversos países para recibir entrenamientos en
técnicas, procedimientos o temáticas específicas, de Eu-
ropa (Hungría, antigua Unión Soviética, Suecia, Francia,
España, Inglaterra, Alemania Democrática y Alemania
Occidental, Bulgaria, Suiza, Italia); de América (Canadá,
EE. UU., Méjico, Brasil, Argentina) y de Asia (Japón),
también se ha recibido la visita de prestigiosos
neurocirujanos de diversas partes del mundo, incluso los
de América Latina, lo cual ha permitido un desarrollo armó-
nico de la neurocirugía acorde con los niveles mundiales.
La neurocirugía comenzó muy vinculada con la neuro-
logía en los primeros años, pero el lógico desarrollo de
10 Generalidades
ambas especialidades ha trazado un camino independien-
te para cada una de ellas, a pesar de estar hermanadas;
los primeros congresos se celebraron en conjunto, pero a
partir de 1990 los congresos de neurocirugía se han cele-
brado de forma independiente, con participación interna-
cional en cada uno de ellos (Fig. 1.14).
Cuba ha tenido participación en numerosos eventos
internacionales a nivel mundial, continental y regional, aun-
que debía haber sido más en el contexto latinoamericano;
por ello, uno de los propósitos en los próximos años es
incrementar la presencia cubana, y contribuir con las mo-
destas posibilidades para el desarrollo de la neurocirugía
en Cuba. Ya en los últimos años se ha logrado un acerca-
miento con participación en los congresos latinoamerica-
nos de neurocirugía (CLAN) y a principios de este año se
celebró en Santiago de Cuba un curso de neurocirugía
pediátrica (Fig. 1.15).
En el VI Congreso Nacional de Neurocirugía del año
2002, participaron entre otros Jules Hardí (Canadá), Félix
Umansky (Israel-Argentina) y el presidente del FLANC
en ese momento doctor Tito Perilla. El pasado año se ce-
lebró un Taller Internacional en Neuroendoscopia con la
asistencia del Presidente de la Sociedad Mundial de
Neuroendoscopia.
Por último, la figura 1.16 muestra los actuales decanos
de la especialidad en Cuba.
En los últimos 5 años se ha tenido que lamentar el fa-
llecimiento de algunos de los colegas: Irene Zamalea Bess,
primera neurocirujana en Cuba, Lázaro Camblor San Juan
y uno de nuestros maestros, amigo y profesor Luis de
Jong Díaz, su desaparición física no significa el olvido,
siempre estaránen nuestros corazones1.
Fig. 1.16. Decanos de Neurocirugía en Cuba.
Fig. 1.14. Profesores Michael Handler y Sergio Valenzuela. Fig. 1.15. Federación Latinoamericana de Sociedades
de Neurocirugía.
1 Fuentes consultadas o entrevistas con los profesores: Luis Simón Cantón, Róger Figueredo Rodríguez, Luis Jong Díaz, Humberto Hernández
Zayas, José Hernán Salas Rubio, Carlos M. Ramírez Corría, Jesús Meléndez Berjillo y otros tantos que formamos parte de esta incipiente
historia.
 Craneotomías 11
Capítulo 22222
 CRANEOTOMÍAS
Ramiro Pereira Riverón†
Las craneotomías son ventanas abiertas quirúr-
gicamente en el cráneo y sus cubiertas, para lograr acceso
al encéfalo o al espacio epidural. Su diseño ha evolucio-
nado con el transcurso de los años, para disminuir la
extensión y lograr ubicaciones que llevan a vías
transcerebrales o transcisternales menos destructivas y
que permiten, en algunos casos, alcanzar con seguridad
áreas profundas o muy basales y al mismo tiempo afec-
tar lo menos posible la estética craneofacial.
Generalmente se realizan colgajos de tejidos epi-
craneales, hueso y duramadre, aunque en algunas lesio-
nes no es necesario abrir esta última. Existen variantes
eficientes para abrir la duramadre, pero lo más importan-
te no es cómo abrirla, sino cómo cerrarla. Después de
efectuar el objetivo de la operación, es fundamental que
se logre el cierre lo más herméticamente posible de la
duramadre –si fue abierta– para prevenir infecciones
encefálicas y fístulas de líquido cefalorraquídeo (LCR).
Si sucede retracción o pérdida de dicho tejido, se debe
hacer una sustitución plástica, con poliuretano (que es un
excelente sustituto dural), fascias musculares, duramadre
liofilizada u otro sustituto biocompatible.
El hueso o un implante sustituto, por ejemplo de
hidroxiapatita (HA), preferiblemente deben reponerse al
terminar el trabajo intracraneal; en ocasiones esto no es
posible por lesión del hueso o un estado séptico local, que
no permite colocar implantes. Algunos cirujanos prefie-
ren no reponer el colgajo óseo en pacientes con encéfalo
protuberante transoperatorio; otros prefieren esperar y
emplear métodos para reducirlo, como la hiperventilación
y el “golpe” de tiopental por vía IV, hasta que se consiga
reducir el volumen encefálico y recolocar el hueso. El
periostio se extiende sobre el área de cobertura natural y
puede suturarse para facilitar su continuidad y ayudar a
mantener en su lugar el colgajo óseo.
Los músculos se suturan a las correspondientes
inserciones aponeuróticas con el objetivo de mantener
sus funciones motoras y estéticas. Para garantizar lo an-
terior, durante cualquier desinserción muscular al inicio
de la craneotomía, el corte debe realizarse en la parte
tendinosa y dejar una banda aponeurótica adherida al
hueso.
Los tejidos blandos epicraneales –cuero cabelludo–
se suturan casi siempre en 2 planos: uno profundo en la
aponeurosis epicraneal (galea) y otro más superficial (der-
mis, tejido subcutáneo [TCS] y epidermis). Cuando las
heridas de la piel son pequeñas pueden emplearse puntos
profundos que, en un solo plano, abarquen todos los teji-
dos y ayuden en la hemostasia. En ocasiones, por pérdi-
da traumática o exéresis quirúrgica de partes blandas o
del cráneo, es necesario realizar un desplazamiento del
colgajo cutáneo para cubrir áreas lesionadas que queda-
ron desprovistas de hueso craneal.
En craneotomías grandes es preferible dejar un dre-
naje subgaleal durante 24 h (aspirativo, o en su defecto,
una sonda de Nélaton o un tramo de venoclisis conecta-
da a una bolsa colectora o un guante de cirugía) para
evitar hematomas epicraneales posoperatorios, que son
dolorosos, facilitan la sepsis y dificultan la evolución del
cierre biológico de la herida.
Clasificación
En relación con el área craneal que se separa mediante
cirugía, habitualmente se les llama craneotomías o craneo-
tomías osteoplásticas, cuando se conserva el colgajo
12 Generalidades
óseo para reponerlo durante el cierre de la operación, su
técnica no implica la exéresis suplementaria de otras
partes craneales. Son nombradas craniectomías (osteo-
clásticas), cuando no se cierra la ventana ósea, o si se
emplea la técnica de extirpar el hueso pedazo a pedazo,
con una gubia (rongeur) u otro instrumento con acción
similar, estas piezas después se desechan. Algunas
craneotomías pudieran ser llamadas mixtas, pues tienen
elementos osteoplásticos y osteoclásticos como parte de
su descripción técnica (ejemplo, craneotomía pterional
de Yasargil).
Por la localización de la craneotomía y del objetivo
intracraneal, según la tienda del cerebelo, pueden ser cla-
sificadas como supratentoriales, infratentoriales o combi-
nadas. En relación con el plano medio sagital craneal, se
pueden definir como unilateral o bilaterales. Con referen-
cia a su altura en el cráneo, muchos clasifican las
craneotomías en basales (ubicadas en las regiones infe-
riores del cráneo y generalmente incluyen el hueso de las
fosas anterior, media o posterior); altas (se realizan en los
alrededores de la sutura sagital craneal); intermedias (lo-
calizadas entre las 2 mencionadas antes) o mixtas (más
amplias y cada vez menos utilizadas).
La amplitud de la penetración craneal dependerá del
objetivo de la operación y del instrumental disponible. En
ocasiones es suficiente la apertura casi puntiforme de la
piel y la perforación craneal mínima con una barrena de 2
a 4 mm, ejemplo, para drenar la parte líquida de un hema-
toma epidural, subdural o intracerebral, o abrir camino a
una cánula para ventriculostomía o biopsia.
Otras veces será suficiente un agujero de trépano,
realizado con puntas y fresas (manuales o eléctricas), o
con una trefina de 20 o 25 mm de diámetro (que permite
recolocar el tapón de hueso). Por ejemplo, para evacuar
hematomas intracraneales a través de una sonda o una
cánula; introducir un electrodo que estimula la región ce-
rebral profunda, o emplear una cánula para técnicas de
estereotaxia o pasar un neuroendoscopio.
En otras operaciones se necesitan craneotomías ma-
yores, lo cual requiere de varios agujeros de trépano que
se interconectan por la acción de una sierra de función
manual tipo Gigli o una gubia (rongeur) tipo Dahlgren.
También se puede hacer con una trefina de 3 o 4 cm de
diámetro, o un trepanador y craneótomo eléctrico o neu-
mático. En algunas localizaciones de la fosa posterior, se
realiza una craniectomía que se amplía con gubia
(rongeur), o un ponche de hueso tipo Kerrison, el aguje-
ro de trépano.
El tipo de incisión de los tejidos epicraneales puede
ser en forma de herradura, en arco, lineal, en forma de
“S” itálica semejante a un signo de interrogación, o com-
binada. Muchas veces la apertura muscular precisa una
forma diferente que la cutánea. El colgajo óseo puede ser
libre (se separa del músculo) o suele prepararse un col-
gajo osteomuscular, en el que el músculo se mantiene
adherido al hueso que se corta.
Actualmente se emplean medios que permiten deter-
minar la localización, el volumen (con un programa ade-
cuado) o la naturaleza de las lesiones de manera más
precisa, ejemplo, la tomografía axial computarizada (TAC),
las imágenes por resonancia magnética (IRM) y las
arteriografías por sustracción digital (ASD). También se
utilizan técnicas que facilitan guiar y planificar las
craneotomías, como la estereotaxia, y otras con las que
se logran trayectos de mínimo acceso como la magni-
ficación, la microcirugía, la neuroendoscopia y la
neuronavegación. Se pueden aplicar técnicas anestésicas,
incluso el drenaje preoperatorio y transoperatorio de LCR,
que permiten operar con un mínimo de retracción (y daño
iatrogénico) cerebral.
Además, se logra una efectiva protección de las es-
tructuras encefálicas durante la craneotomía y la mani-
pulación intracraneal, con adecuado tratamiento contra el
edema cerebral y para reducir la actividad metabólica,
aplicado desde 72 h antes de la operación en pacientes
con lesiones que provocan elevada presión intracraneal
(PIC)y edema.
Como consecuencia de estos avances tecnológicos y
el progreso sostenido de las habilidades y experiencia de
los neurocirujanos, se tiende a reducir el tamaño de las
craneotomías, con excepciones en algunos accesos a la
base craneal.
A continuación se describirán someramente las
craneotomías de uso más frecuente en muchos servicios
de neurocirugía de nivel medio, sobre pacientes adultos.
Algunas son variantes de craneotomías clásicas que aún
conservan su vigencia; otras, de más reciente creación,
son producto de la magnificación con iluminación coaxial
de los microscopios quirúrgicos y de los neuroendoscopios,
el empleo de las técnicas de microcirugía y los procedi-
mientos anestésicos modernos. Existen muchas otras
craneotomías para técnicas especiales, incluidas las es-
pecíficas de la neurocirugía pediátrica, pero su exposi-
ción rebasaría el propósito de este capítulo, que consiste
en una introducción general al tema de las entradas qui-
rúrgicas invasivas al encéfalo.
 Craneotomías 13
Craneotomías supratentoriales
Son diseñadas para el acceso a lesiones en las áreas
encefálicas, ubicadas sobre la tienda del cerebelo y per-
miten entradas anteriores, laterales, posteriores, superio-
res o inferiores.
Craneotomías supratentoriales para accesos an-
teriores y anterolaterales. Estas casi siempre requie-
ren incisiones de partes blandas en arco, unilateral o
bilateralmente –cruzando la línea media– y por detrás
de la línea de implantación del cabello por razones cos-
méticas, aunque en algunas la incisión se realiza a lo
largo de la ceja (transciliares). La ventana de apertura
ósea incluye generalmente los huesos frontal y
esfenoides, así como el temporal y la parte anteroinferior
del parietal para permitir al cirujano opciones de dife-
rentes ángulos de enfoque visual transoperatorios. Por
la misma causa es importante variar el ángulo de rota-
ción lateral y de flexión-extensión de la cabeza durante
la operación, aun cuando se tenga un criterio de posi-
ción cefálica probablemente óptima, al fijarlo de inicio al
cabezal de la mesa operatoria.
Estas craneotomías pueden ser empleadas en lesio-
nes cerebrales frontales y algunas ubicadas en las par-
tes anterosuperiores del lóbulo temporal: traumáticas,
tumorales, vasculares, inflamatorias, etc. También son
útiles para tratar lesiones de las regiones quiasmática,
selar y supraselar, base craneal anterior y hasta las par-
tes anteriores de la fosa media, ejemplo, meningiomas
del surco olfatorio o del ala menor del esfenoides, y para
accesos superiores a la órbita. Según el tipo de lesión y
su volumen, podrán variar en extensión y altura, pero es
común que se aproximan lo más posible a la base en la
fosa craneal anterior; principalmente en operaciones
sobre aneurismas de las partes anteriores del polígono
de Willis y la carótida supraclinoidea y sus ramas para
facilitar el abordaje transcisternal, o en tumores u otras
lesiones de la base craneal. Se describen las más em-
pleadas.
Craneotomía frontotemporal descrita por Dandy
(EE.UU., 1938). Es el ejemplo clásico que, aunque pro-
viene de la época anterior a la microcirugía, después de
adaptaciones posteriores y convenientes, todavía encuen-
tra uso práctico en operaciones que requieren amplitud,
ejemplo, en lobectomías frontales y en el tratamiento de
hematomas yuxtadurales temporofrontales muy extensos.
Algunos neurocirujanos, que no disponen aún con el re-
curso de la microcirugía, utilizan esta craneotomía para
operar también lesiones vasculares, tumorales, etcétera.
Una versión bastante ecléctica de esta craneotomía que
se enseñaba como básica en las escuelas de neurocirugía
del mundo al principio de la década de los años 60, ejemplo,
en el Instituto de Neurología y Neurocirugía (INN) y en el
Hospital Universitario “General Calixto García”, aunque
ya se empleaba en este último servicio desde 1940*; es
realmente muy útil, por su versatilidad. En este servicio se
continuó usando con frecuencia su variante basal frontal,
aún después de comenzar a utilizarse la magnificación y
las microtécnicas en 1977.
La cabeza del paciente se coloca con una rotación
contralateral al sitio de entrada de aproximadamente 45o (que
puede modificarse durante la operación) y el ángulo de ex-
tensión cefálica dependerá del objetivo, si está en la base o
en la parte alta o externa de los hemisferios. La extensión
ligera de la cabeza (de 8 a 10 o) y el ajuste del cabezal para
que el nivel de la craneotomía quede ligeramente por debajo
de la parte más alta del tórax, tiende a separar (después que
se completa la craneotomía) la parte inferior del lóbulo fron-
tal, de sus adherencias a la base craneal.
Insistir en la adecuada colocación de la cabeza del
paciente, facilitará después la elevación ligera del lóbulo
frontal y el acceso, siguiendo el borde del ala menor del
esfenoides, hasta el nervio óptico, habitual punto de refe-
rencia en el comienzo de la exploración de las regiones
quiasmática, selar y otras colindantes.
La incisión cutánea comienza en la línea pupilar y su
arco se continúa por detrás y cerca de la línea de im-
plantación del cabello, hasta la parte superior del arco
cigomático, lo más cercana posible por delante del pa-
bellón de la oreja para preservar el grupo neurovascular
de la arteria temporal superficial. El colgajo cutáneo se
diseca a través del plano subgaleal del tejido laxo
supraperióstico, teniendo cuidado de no dañar el periostio.
Se realizan 5 agujeros de trépano (más si es necesa-
rio), de los cuales el primero, habitualmente se coloca por
detrás de la apófisis cigomática del frontal y debajo de la
cresta de inserción del músculo temporal (o línea tempo-
ral). Los restantes se distribuyen de acuerdo con la nece-
sidad de despejar la base frontal o no y se interconectan
con sierra de Gigli; pero los inferolaterales, ubicados en
las partes bajas del ala mayor del esfenoides y el hueso
temporal, pueden acercarse haciendo un surco con una
gubia (rongeur) para facilitar la fractura inferior, al for-
mar el colgajo osteomuscular (Fig. 2.1). No es necesario
desinsertar el músculo temporal y sus fibras se pueden
separar junto con el periostio, en un surco a lo largo de su
eje longitudinal, para abrir el colgajo óseo.
* Ramírez Corría CM.: comunicación personal.
14 Generalidades
Fig. 2.1. Craneotomía frontotemporal clásica (Dandy). En rojo se
señala la incisión de la piel. Los 2 agujeros más bajos se aproximan
ligeramente con un surco hacia la base para facilitar la fractura inferior
del colgajo osteomuscular.
Si se diseca cuidadosamente la arteria temporal su-
perficial en su curso inicial por encima del arco cigomático,
se puede conservar buena parte de su irrigación y se evi-
tan pérdidas de sangre. Asimismo, una cuidadosa separa-
ción subperióstica del músculo temporal, en el momento
de realizar el trépano detrás de la apófisis cigomática del
frontal, atenúa algo la frecuencia de lesiones de las ra-
mas temporofrontorbitarias del nervio facial, que llevan la
inervación motora a los músculos frontal y orbicular. Como
estas 3 o 4 fibras nerviosas viajan dentro del tejido adipo-
so entre las fascias externa y profunda del músculo tem-
poral en su parte anterior, es saludable para ellas disecar
la capa externa junto al tejido adiposo, separarla de la
fascia profunda y doblarla junto con el colgajo cutáneo,
antes de manipular el músculo temporal. Otros prefieren
disecar juntas las 2 fascias del músculo y doblarlas como
una sola capa.
Cuando los objetivos eran por ejemplo, meningiomas
del tercio medio o interno del ala menor del esfenoides o
aneurismas del complejo arterial comunicante anterior, se
realizaba resección del risco esfenoidal, de una forma muy
similar a la descrita después por Yasargil.
Si es necesaria una ventana ósea mayor en dirección
hacia la línea media, el arco de la incisión cutánea puede
comenzar cerca de ese punto o, incluso, cruzar de forma
contralateral (siempre por detrás de la línea de implanta-
ción del cabello); pero si esnecesario ampliar hacia atrás
la craneotomía, se hace una incisión en forma de signo de
interrogación.
Esta versión de la craneotomía con extensión hasta la
línea media, ofrece un campo extenso del lóbulo frontal y
parte del temporal, así como de las regiones quiasmáticas,
selar, supraselar y superolateral orbitaria, por vía
subfrontal; excelente para las lobectomías frontales en
caso de gliomas o metástasis extensas en el área
premotora (Fig. 2.2) o para abordajes amplios subfrontales
a la base del cráneo.
Fig. 2.2. Craneotomía frontotemporal en versión ampliada hasta la línea
media. Colgajos osteomuscular lateral y de la duramadre con base hacia
el seno sagital. Se reseca el risco esfenoidal, si es necesario para operar
lesiones en la base del cráneo.
Variantes similares a la descrita han sido publicadas
en el pasado por Tonnis y Walter, Dott, Karagiosov y re-
cientemente por Walters y Schmidek.
Craneotomía pterional (pequeño abordaje
frontotemporal o frontotemporoesfenoidal). Creada por
Yasargil (Suiza, 1970), tiene por objetivos el tratamiento
microquirúrgico de los aneurismas de la circulación ante-
rior y de la parte alta de la arteria basilar, así como el de
tumores de las áreas orbitaria, retroorbitaria, selar,
paraselar, quiasmática, subfrontal, retroclival y prepontina.
Su objetivo es también realizar estas operaciones con
el mínimo de retracción cerebral, utilizando y ampliando
los espacios o corredores naturales que existen en la base
del cráneo, como el que bordea al risco esfenoidal que
separa los lóbulos frontal y temporal, el que se forma al
disecar y abrir el valle silviano y la oquedad basofrontal
que se puede convertir en espacio real si se reseca la
prominencia del techo de la órbita.
Para lograrlo se debe colocar la cabeza del paciente
en una posición óptima de extensión y lateralización, en
que casi siempre el punto más alto es el pómulo ipsilateral
 Craneotomías 15
a la operación. Asimismo, en su versión original, es nece-
saria la desinserción de la mayor parte anterior del mús-
culo temporal. No es una craneotomía completamente
osteoplástica, es mixta, pues aunque se conserva el col-
gajo óseo frontal, se requiere la exéresis de la parte ex-
terna del risco esfenoidal (hasta la emergencia de la arte-
ria meningoorbitaria), parte del proceso cigomático y el
techo orbitario.
La incisión de la piel puede variar algo según el objeti-
vo quirúrgico, la extensión del seno óseo frontal y la línea
de implantación del cabello. En general, comienza 1 cm
superior y anterior al trago de la oreja y se dirige a la
cresta temporal en forma perpendicular al cigoma; cam-
bia de dirección en un arco cerrado hacia delante y termi-
na en la línea de implantación del cabello, 1 o 2 cm antes
de llegar a la línea media.
Se realizan 4 agujeros de trépano para obtener una
pieza libre de hueso frontal, que se complementa como se
indicó antes, para crear una craneotomía muy basal alre-
dedor de la extensión lateral del ala mayor del esfenoides.
Se puede hacer también con un craneótomo eléctrico a
partir de un agujero de trépano (Fig. 2.3).
Fig. 2.3. Craneotomía frontopterional (Yasargil). Desinserción del mús-
culo temporal en su parte anterior. Se realizan 4 agujeros para formar
un colgajo de hueso: primero, por detrás y superior a la sutura
cigomática frontal, debajo de la línea temporal y en dirección paralela al
reborde orbitario; segundo, frontobasal de 3 a 4 cm en una posición
superointerna del primero y de 1 a 2 cm sobre el arco superciliar;
tercero, parietal a lo largo de la línea temporal y detrás de la sutura
coronal y cuarto, en la escama temporal por detrás de la sutura
esfenoparietal y 4 cm inferior al tercer trépano. La craneotomía se
completa resecando el risco esfenoidal y si es necesario, el techo de la
órbita.
Yasargil también recomienda la apertura interfascial y
disecar por separado la capa de grasa donde viaja la
inervación motora del músculo frontal.
La apertura de la duramadre es en forma semicircular
alrededor del ala esfenoidal, similar a la descrita antes
por Kempe. Yasargil ha publicado más tarde variaciones
pequeñas de su craneotomía original.
Craneotomía frontolateral (pequeño abordaje
frontolateral). Creada por Brock y Dietz (RFA, 1975), tie-
ne por objetivos facilitar las operaciones sobre aneurismas
pequeños y de mediano tamaño, de la parte rostral del po-
lígono de Willis: arteria comunicante anterior y origen de
las arterias comunicante posterior y coroidea anterior.
La cabeza del paciente se lateraliza hacia el lado
opuesto al de la operación de 40 a 50o, para lograr un
enfoque microscópico vertical al nervio óptico.
Se hace una incisión cutánea curvilínea de 6 a 8 cm,
que sigue la línea de implantación del cabello, similar a la
empleada por Yasargil. El corte del músculo temporal, de
2 a 3 cm en su parte tendinosa y paralelo a su inserción,
deja en el colgajo libre de hueso que se corta después una
banda aponeurótica que facilitará la sutura y reposición
del músculo al cerrar la craneotomía (Fig. 2.4). Un aguje-
ro de trépano detrás de la apófisis cigomática del frontal
se amplía con craneótomo neumático o eléctrico, para
formar una elipse ósea con 3,5 cm de eje mayor, cerca de la
base del hueso frontal; la duramadre se abre 3 cm de forma
lineal y paralela al suelo de la fosa craneal anterior. Durante
el cierre se fija el colgajo de hueso con 3 suturas óseas y con
la reparación de la aponeurosis del músculo temporal.
Fig. 2.4. Craneotomía frontolateral (Brock y Dietz). Incisión de la piel
similar a la frontopterional (puede ser algo más corta en su parte
inferior). Corte de 2 a 3 cm anterosuperiores del músculo temporal en
su inserción tendinosa.
16 Generalidades
La craneotomía frontolateral tiene como ventajas so-
bre la pterional de Yasargil, que es completamente
osteoplástica, requiere solo una pequeña desinserción del
músculo temporal y emplea menos tiempo de trabajo. La
de Yasargil permite la acción quirúrgica sobre un número
mucho mayor de lesiones vasculares y de otra naturale-
za. Ambas son versiones pequeñas, basales y adaptadas
para la microcirugía, de la clásica craneotomía
frontotemporal de Dandy (Fig. 2.1), implícito homenaje a
sus méritos.
Una variante de esta craneotomía se puede realizar
con la incisión cutánea transciliar (Fig. 2.5). Después de
abrir la piel y el TCS algunos neurocirujanos seccionan el
músculo frontal en el reborde orbitario y lo doblan hacia
arriba, para hacer el colgajo óseo.
Fig. 2.5. Variante transciliar de la craneotomía frontolateral. La piel y
el músculo frontal se cortan en su inserción superciliar, junto con sus
vasos y nervios sensitivos. El músculo se retrae hacia arriba para
descubrir el hueso y realizar la craneotomía. Tiene como inconveniente
que el músculo queda sin inervación sensitiva e irrigación basal.
Se prefiere realizar una modificación para preservar
la inervación sensitiva y la irrigación del músculo frontal.
Se hace la incisión transciliar solo de la piel y el TCS, y
con retracción hacia arriba del colgajo cutáneo, se libera
el músculo frontal de su inserción ten-dinosa en la
aponeurosis epicraneal; entonces se dobla hacia abajo el
músculo para lograr acceso al hueso (Fig. 2.6). La
craneotomía puede realizarse también con trefina de 35
mm de diámetro.
Fig. 2.6. Otra versión de la vía trasnciliar. El músculo frontal se corta
en su inserción a la galea y se dobla hacia abajo, con su inervación e
irrigación intactas.
Cuando no se cuenta con craneótomo eléctrico ni
trefina, existen soluciones alternativas para lograr una
versión ampliada de la craneotomía frontolateral. La in-
cisión cutánea es similar a la descrita por Brock y Dietz
(en ocasiones se extiende hasta la línea media) y el
músculo temporal se prepara igual. Después de abrir el
primer agujero de trépano mencionado, con un
trepanador manual, se hace el segundo agujero a unos
4 cm por dentro del primero; estos son los más impor-
tantes y deben quedar –ellos y el corte entre ellos de la
sierra de Gigli–tangenciales al suelo de la fosa craneal
anterior. De otro modo, la visión vertical con el micros-
copio hacia el nervio óptico quedaría obstruida. Los agu-
jeros 3 y 4 se pueden ubicar algo hacia arriba y fuera de
los basales, formando un paralelogramo. El colgajo sue-
le ser osteomuscular o libre; la distancia entre las
trepanaciones variará en dependencia de las necesida-
des específicas de la operación (Fig. 2.7).
La apertura de la duramadre puede seguir el contorno
de la ventana ósea, pero abierta hacia la base, y su colga-
jo se fija al cutáneo para facilitar la visión peribasal.
Esta variante permite utilizar esta craneotomía para
tratar, además de los aneurismas mencionados por los
autores, casi todas las lesiones de cualquier naturaleza en
la región selar y supraselar, lóbulo cerebral frontal en sus
partes anteriores, base craneal anterior y lesiones orbitarias
por vía superior y superolateral.
 Craneotomías 17
Fig. 2.7. Craneotomía frontolateral ampliada. La incisión de la piel se
extiende hasta cruzar de 1 a 2 cm la línea media y el músculo temporal
se desinserta solo 3-4 cm según el objetivo de la operación. Los aguje-
ros superiores tendrán ubicación y distancia variable en dependencia
del área intracraneal que se debe explorar. La duramadre se corta con
base inferior y se fija al colgajo cutáneo.
Sus ventajas sobre las craneotomías frontotemporal y
frontopterional radican en que no es necesario hacer
manipulaciones amplias sobre el músculo temporal, con
lo que se ahorran sangrado y tiempo quirúrgico. La des-
ventaja consiste en que brinda menor área de control qui-
rúrgico lateral e inferior.
Craneotomías supratentoriales para accesos la-
terales, lateroposteriores, posteriores y superiores.
Se utilizan para tratar lesiones del cráneo o su contenido
en áreas que, generalmente, están cubiertas por el cabe-
llo, por lo que es más fácil programar las incisiones con
menos riesgo de afectar la estética craneofacial. Son el
camino natural para abordar las regiones del encéfalo que
están en compartimentos por encima de la tienda del ce-
rebelo; aunque existen vías hacia el compartimento
infratentorial que se inician desde una craneotomía
subtemporal supratentorial.
Diferentes métodos de topografía craneoencefálica
han sido publicados para localizar de forma externa la pro-
yección de la base craneal y las cisuras de Silvio y de
Rolando, así como su relación con las lesiones que se de-
ben operar. Se utilizan puntos de referencia óseos palpa-
bles a través de los tejidos epicraneales del paciente, para
planificar las craneotomías supratentoriales cuando no se
dispone (o no son necesarios) de otros métodos más preci-
sos, basados en las tomografías o en la estereotaxia.
Ejemplo de ello es el método de Tandler y Ranzi (Ale-
mania, 1923), es un clásico del que han derivado otros
sistemas. Estos investigadores recomiendan utilizar la lla-
mada “línea horizontal alemana”, es decir, un plano que
pasa por la protuberancia occipital externa (POE), la pa-
red superior del conducto auditivo externo y el borde in-
ferior de la órbita; esta línea marca la proyección externa
de la base craneal. El cerebelo (espacio infratentorial o
fosa craneal posterior) se encuentra por debajo de ella.
Trazan después otra línea paralela a la anterior, tangente
al reborde superior de la órbita y, sobre ella, 2 líneas per-
pendiculares: una pasa por el cóndilo mandibular y otra
por el borde posterior de la apófisis mastoides. Estas lí-
neas secundarias servirán de base para trazar las pro-
yecciones de las grandes cisuras supratentoriales del ce-
rebro (Fig. 2.8).
Fig. 2.8. Topografía craneoencefálica. Se señala el punto medio entre el
borde lateral de la órbita y la línea vertical anterior (punto A) y también
el punto medio entre B y C, sobre la curva medio sagital (D). Reunien-
do los puntos A y D se obtiene la proyección de la cisura de Silvio. El
segmento B-E señala la proyección de la cisura de Rolando.
Estas referencias son aproximadas y pueden variar
de un paciente a otro, por tanto, es conveniente proyectar
estas líneas en una radiografía lateral de cráneo del pa-
ciente específico.
Se ha empleado un método propio más simple para
proyectar sobre el cráneo del paciente el sitio aproxima-
do de las cisuras cerebrales. Se traza un arco imaginario
entre el ángulo superoexterno de la órbita y un punto sagital
equidistante entre el vértex (la parte más alta del cráneo)
y la POE. Sobre ese arco, en su mitad anterior, se pro-
yecta la cisura de Silvio (Fig. 2.9).
18 Generalidades
Fig. 2.9. Variante para topografía craneoencefálica. Permite proyectar
de manera simple sobre el cráneo de un paciente específico las cisuras
de Silvio y de Rolando y planificar craneotomías. Se emplea cuando no
se cuenta con la estereotaxia. A-B: arco entre el ángulo orbitario
superoexterno y el punto medio sagital entre el vértex (V) y la POE
(proyección de la cisura de Silvio).
Se traza otro arco imaginario vertical, que pasa por el
vértex y 2 cm por delante del conducto auditivo externo.
La proyección de la cisura de Rolando sobre ese arco es
en forma de “S” itálica invertida y comienza 2 cm por
detrás del vértex y termina 2 cm por delante del arco ver-
tical y 2 cm por encima de la cisura de Silvio (Fig. 2.9).
Durante años las craneotomías supratentoriales laterales
y posteriores fueron (y todavía algunos lo hacen) descritas
con incisiones de la piel en forma de herradura, con la
parte abierta o base hacia abajo para conservar la mayor
parte de la irrigación sanguínea y la inervación (Fig. 2.10).
Además, casi siempre implicaban colgajos óseos u
osteomusculares grandes, pues la amplitud podía compen-
sar problemas como la inexactitud en la localización topo-
gráfica de la lesión, o las pocas posibilidades de obtener ilu-
minación eficiente en la profundidad de trayectos estrechos.
Con el empleo del microscopio quirúrgico se obtiene ilu-
minación en el eje coaxial con magnificación estereoscópica,
lo que permite trabajar sobre lesiones encefálicas profun-
das con excelente iluminación a través de accesos
transcerebrales mínimos, y los medios de diagnóstico ac-
tuales ofrecen una ubicación precisa tridimensional de las
lesiones. Si a esto se unen las posibilidades de planificar y
guiar las craneotomías con la ayuda de la TAC en diferen-
tes planos y, si es necesario, con métodos de estereotaxia,
se comprende que los problemas mencionados han queda-
do en el pasado junto con las grandes craneotomías y los
amplios (y dañinos) trayectos transcerebrales.
En la actualidad van ganando preferencia las incisiones
de los tejidos blandos epicraneales verticales o en forma de
arco con una suave curvatura, tratando de seguir el eje de
las fibras de los músculos que cubren el cráneo; ellas pro-
vocan menos lesiones de los músculos y las arterias
epicraneales, por lo que el sangrado es menor y se controla
fácilmente, colocando retractores del tipo Adson articulado
o alguno que se adapte a la curvatura craneal, como el
Anderson-Adson, el Wullstein o el Mollison. El tiempo qui-
rúrgico se reduce y se obtienen excelentes cicatrizaciones.
En la mayoría de las lesiones tumorales o vasculares, una
abertura ósea circular de 4 o 5 cm de diámetro es suficiente
para el trabajo intracraneal (si se emplea magnificación y
microtécnicas, por supuesto). Cuando no se cuenta con
craneótomo eléctrico o neumático ni con una trefina adecua-
da, se puede realizar abriendo 4 agujeros de trépano que se
conectan con la sierra de Gigli (Fig. 2.11). La duramadre
puede abrirse como una herradura pequeña y ampliarse de
forma radial, según las necesidades. También puede abrirse
Fig. 2.11. Craneotomías pequeñas con incisiones verticales. Se utilizan
para tratar lesiones supratentoriales bien localizadas (habitualmente TAC
o IRM) y guiadas por estereotaxia o un método alternativo preciso. Son
apropiadas para accesos transcerebrales reducidos o a través de corredo-
res en la base del cráneo.
Fig. 2.10. Craneotomías para accesos laterales,