SEPSIS NEONATAL

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SEPSIS NEONATAL
La sepsis es un síndrome clínico caracterizado por signos y síntomas de infección asociados o no a enfermedad sistémica (bacteriemia). La sepsis neonatal se clasifica en dos tipos dependiendo del tiempo de aparición del cuadro clínico. La sepsis neonatal temprana ocurre dentro de las primeras 72 horas de vida, se adquiere por transmisión vertical, los gérmenes más frecuentemente involucrados son los que colonizan las áreas genital y perineal de la madre. La presentación clínica más común es neumonía y usualmente es más grave y tiene mayor morbimortalidad. La sepsis neonatal tardía aparece después de las 72 horas de vida y hasta el final del periodo neonatal. Usualmente se adquiere en la comunidad o en el hospital. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son bacteriemia y meningitis.
Corresponde a la principal causa de complicaciones y fallecimientos en las unidades de cuidados intensivos neonatales.
Otra forma de clasificación es:
· Sepsis probable: recién nacidos con factores de riesgo, signos clínicos y valores de laboratorio de rutina anormales (al menos 2)
· Sepsis posible: recién nacidos con hallazgos anormales en dos de los tres de los siguientes aspectos: factores de riesgo, signos clínicos y Pruebas de laboratorio: (PCR o IL6/IL8)
· Sepsis poco probable (recién nacidos con uno o ningún hallazgo anormal de las tres áreas de factores de riesgo, signos clínicos y pruebas de laboratorio de rutina).
EPIDEMIOLOGÍA
· En países en vías de desarrollo, las infecciones son responsables entre el 8 y 80% de todas las causas de muerte neonatal, y hasta del 42% de las causas de muerte en la primera semana de vida.
· La incidencia de sepsis neonatal en países en vías de desarrollo varía entre 49 y 170 por cada 1000 nacimientos vivos.
· En Colombia según datos del Instituto Nacional de Salud (INS) reportadas en el boletín de la doceava semana epidemiológica de 2019, se registró para el 2018 una razón de mortalidad perinatal y neonatal tardía de 15 muertes neonatales por 1000 nacidos vivos, con datos epidemiológicos que varían entre las áreas rurales y urbanas, grupos étnicos y departamentos. Al analizar las causas de muerte agrupadas por origen, el 34,6% de origen neonatal son debidas a prematurez y bajo peso al nacer, seguido de sepsis bacteriana del recién nacido.
ETIOLOGÍA
En los países desarrollados el Streptococcus agalactiae es la bacteria más comúnmente asociada con meningitis y sepsis neonatal, con una alta morbimortalidad. En los países en vía de desarrollo son los entéricos gram negativos como Klebsiella y E. Coli y el S. Aureus, las principales causas de infección en la primera semana de vida. En cuanto a la sepsis tardía, el estafilococo coagulasas negativo, principalmente en neonatos hospitalizados y con accesos venosos, el estafilococo áureo, Estreptococo del grupo B (EGB), enterococos y otros gram negativos.
SEPSIS TEMPRANA
La sepsis neonatal temprana se presenta con mayor frecuencia dentro de las 24 horas después del nacimiento. El recién nacido puede contraer la infección de la madre antes del parto, o infectarse durante o inmediatamente después del parto. Existen factores que aumentan el riesgo de infección en un recién nacido, por ejemplo, infección en la madre durante el embarazo con una bacteria llamada estreptococo del grupo B, parto prematuro, ruptura de la fuente que dura más de 18 horas antes del nacimiento, infección de los tejidos de la placenta y del líquido amniótico (corioamnionitis).
El diagnóstico de sepsis neonatal en sus estadios iniciales es difícil y desafiante. Se fundamenta en que el clínico sospeche su presencia ante la existencia de factores de riesgo o manifestaciones inespecíficas. El problema fundamental es que las manifestaciones de enfermedad neonatal iniciales se limitan a un repertorio estereotipado muy inespecífico que incluye: irritabilidad, letargia, apneas, mioclonías y convulsiones, pausas respiratorias, distermias, vómito, distensión abdominal y cambios sutiles del estado general (“no luce bien”). Cualquiera de las manifestaciones de este listado de hallazgos puede estar asociada a infección o a otras causas de origen metabólico, congénito, asfíctico, medioambiental (p. ej. hipotermia).
Etiología
El Streptococcus agalactiae o estreptococo del grupo B (EGB) es un microorganismo habitual de los tractos genitourinario y gastrointestinal del ser humano. Las embarazadas colonizadas pueden transmitir de manera vertical esta bacteria a sus hijos, favoreciendo el desarrollo de infección neonatal temprana.
Se recomienda realizar tamización universal y tratamiento intraparto a las mujeres con evidencia de colonización o con factores de riesgo (antecedente de sepsis neonatal por EGB, infección urinaria por EGB en el presente embarazo, ruptura de membranas > 18 h, trabajo de parto prematuro).
Factores de riesgo
· Infección de la madre con EGB
· Parto prematuro
· RPM > 18 horas
· Corioamnionitis
· Fiebre materna
Examen físico
Basados en los estudios realizado podemos concluir que no hay evidencia específica para sepsis neonatal temprana. Igualmente, ningún síntoma o signo clínico tiene utilidad como indicador individual para predecir sepsis temprana. El modelo de riesgo que se tiene más presente demostró que 3 o más signos clínicos tienen una utilidad moderada para la predicción de sepsis.
· Necesidad de aumento de la FiO2: requerimiento de oxígeno suplementario para mantener saturación mayor a 86%.
· Apnea: ausencia de la respiración por más de 20 segundos o menos si hay bradicardia o desaturación.
· Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria por encima de los valores normales, habitualmente > 60 respiraciones por minuto.
· Bradicardia: disminución de la frecuencia cardíaca a menos de 100 latidos por minuto. 
· Hipotensión arterial: tensión arterial 2 desviaciones estándar por debajo de lo normal para la edad: presión sistólica < 50 en 1er. día o < 65 hasta el mes de vida.
· Alteración en la perfusión: llenado capilar > 3 segundos.
· Letargia: estado de sueño profundo y continuo. 
· Irritabilidad: propiedad del sistema nervioso central que se caracteriza por una reacción frente a los efectos de una excitación. 
· Convulsión neonatal: evento súbito paroxístico durante el primer mes de vida, secundario a la despolarización repetitiva de un grupo de neuronas, que ocasiona una alteración transitoria del estado neurológico, involucrando actividades anormales motoras, sensoriales o autonómicas, con o sin compromiso del estado de conciencia. Temperatura normal en el RN: 36 a 37,5°C.
· Intolerancia a la alimentación: presencia de vómitos en diferentes ocasiones o de residuo gástrico >10% de la capacidad gástrica neonatal. 
· Abdomen distendido: aumento del perímetro abdominal > 3cms.
· Ictericia: color amarillo de piel y mucosas debido a un aumento progresivo de las cifras de bilirrubinas. 
· Intolerancia a la glucosa: cifras de glucosa que superen los 120mg/dl de sangre. 
· Disminución del gasto urinario: producción de orina a cifras menores a 1ml/kg/h. 
· Acidosis metabólica: es un trastorno ácido/base caracterizado por depleción del bicarbonato plasmático, en muchas de las ocasiones, acompañado o no de desviación del pH sérico por debajo de 7,35.
Diagnóstico
Durante el examen físico del recién nacido, si se detecta la presencia de tres o más signos clínicos en un recién nacido con sospecha de infección, se recomienda tomar un cultivo de sangre e iniciar tratamiento con antibióticos.
Pruebas de laboratorio
Entre los diferentes exámenes de laboratorio que ayudan a detectar infección en recién nacidos se encuentra el cuadro hemático, se recomienda tomar este examen al menos 4 horas después del nacimiento ya que las características del examen mejoran después de este periodo de tiempo. 
Sin embargo, la interpretación de los datos en el cuadro hemático no es clara si se considera la falta de datos locales sobre los valores normales en el RN, además de la proliferación de estudios en donde se publican diferentes rangos para cada componente del cuadrohemático (eosinófilos, neutrófilos, plaquetas, células inmaduras). Así mismo, al momento de considerar el uso del hemograma, deben tenerse en cuenta factores que pueden alterar sus resultados como la edad del RN y si existen condiciones maternas que puedan alterar sus valores, como hipertensión.
No se recomienda utilizar estimadores de sensibilidad y especificidad sino razones de posibilidades (LR por sus siglas en inglés). Los LR asociados con diferentes niveles de recuento total de células blancas, de recuento absoluto de neutrófilos y de la razón de formas inmaduras a neutrófilos totales tiene una muy elevada capacidad de discriminación (TABLA)
Los beneficios del cuadro hemático y específicamente el recuento de leucocitos, se asocian con su uso como herramienta predictiva de sepsis y ayudan en la certeza del diagnóstico oportuno.
Lo que debemos saber…
· Si se decide tomar un cuadro hemático para estudio de sepsis neonatal se debe diferir la toma hasta al menos 4 horas de vida ya que la habilidad discriminativa de las diferentes mediciones en el hemograma es significativamente mayor cuando la muestra se toma al menos 4 h después del nacimiento.
· En los recién nacidos a término con bajo riesgo o sin factores de riesgo para presentar sepsis neonatal temprana (en quienes el riesgo de sepsis es menor del 2%) se recomienda NO tomar un CH para tamización o estudio de sepsis neonatal.
· En el caso de que por cualquier otra indicación se tenga información de un CH obtenido después de las 4 h del nacimiento, un conteo de leucocitos < 5000 indica un riesgo muy elevado de sepsis y necesidad del tratamiento.
· Valores entre 5000 y 15000 no cambian el estimativo de probabilidad de presencia de sepsis y no ayudan a confirmar o descartar. En estos pacientes sin riesgo o con riesgo mínimo, los leucocitos >15000 prácticamente descartan el diagnóstico de sepsis (valores predictivos positivos muy inferiores a 1%).
· Si se estima que el riesgo de sepsis (incidencia esperada) es moderado o bajo (inferior a 5% pero >2%) y el paciente está estable (a término y sin comorbilidades), se debe realizar un CH idealmente después de las 4 h de vida.
· En caso de que el recién nacido se esté deteriorando o los factores de riesgo sugieran una alta probabilidad de sepsis, se debe iniciar tratamiento antibiótico sin esperar los resultados del CH.
Otra de las pruebas que ayuda para la detección de la infección neonatal es la Proteína C Reactiva o PCR, no se recomienda el uso de esta prueba para el diagnóstico de la enfermedad. Esta prueba tiene mayor utilidad para apoyar la decisión acerca cuanto debe durar el tratamiento con antibióticos.
Se ha establecido que, en RN con infecciones tratadas, los niveles séricos de PCR comienzan a aumentar 6 a 8 h después del inicio de la infección y el pico se da después de 2 a 3 días. Estudios en RN sugieren que aproximadamente el 35% de los RN con cultivo positivo y el 39% de los pacientes con sepsis de inicio temprano presentan elevación de la PCR. Con estos datos algunos autores consideran que los niveles séricos de PCR no son útiles en la evaluación inicial del RN con sospecha de sepsis temprana. Sin embargo, la medición seriada de los niveles de PCR en los primeros 2 a 3 días de la enfermedad parece ser muy útil para intentar determinar la duración del tratamiento antibiótico empírico.
Existe evidencia de que la procalcitonina tiene adecuada sensibilidad diagnóstica para la detección de sepsis neonatal temprana pero la información es heterogénea y es imposible identificar puntos de corte útiles. Es por esto que se recomienda NO utilizar rutinariamente la medición de PCT para la evaluación inicial del recién nacido con sospecha de sepsis neonatal temprana.
En sitios donde está disponible, se recomienda el uso de la procalcitonina, esta prueba no es obligatoria, y la decisión sobre cuáles son los rangos normales de la prueba deben ser consultados por el grupo de médico expertos de cada institución de salud.
Pruebas confirmatorias
La punción lumbar es la mejor herramienta para diagnosticar meningitis. En el periodo neonatal la bacteriemia puede estar acompañada de meningitis y en estos pacientes es difícil hacer diferencia por la clínica.
Los beneficios de realizar la PL en RN están asociados con la necesidad de descartar el diagnóstico de meningitis, debido a que este grupo de RN están en mayor riesgo debido a su inmadurez. Además, el diagnóstico de meningitis en el RN dicta el tiempo que debe permanecer en tratamiento antibiótico. No diagnosticar a un RN con meningitis o realizar tratamiento inadecuado se asocia con consecuencias devastadoras a largo plazo. Sin embargo, el análisis del líquido cefalorraquídeo debe de ser interpretado con precaución y es importante que el procedimiento sea realizado por manos expertas minimizando las complicaciones.
· En recién nacidos a término o prematuros con sospecha de infección de inicio temprano y quienes lucen bien, no se recomienda practicar una punción lumbar.
· En recién nacidos con signos al examen físico de infección o quienes tengan cultivos de sangre positivos para bacterias se recomienda practicar una punción lumbar para descartar meningitis. 
· En recién nacidos con signos al examen físico de infección pero que no se encuentren estables, se recomienda que se practique la punción lumbar cuando el recién nacido se encuentre en un estado clínico que lo permita, sin embargo, se debe iniciar tratamiento con antibióticos.
Se recomienda tomar radiografías de tórax, a criterio médico, en aquellos pacientes que presenten signos o síntomas respiratorios (taquipnea (FR > 60 por minuto persistente), retracciones intercostales, subcostales, supraclaviculares; cianosis; desaturación evidente en oximetría; hallazgos auscultatorios (estertores, etc.).
En algunas instituciones se ha instaurado la realización de radiografía de tórax de forma rutinaria en el RN posiblemente infectado. Existe evidencia que soporta el uso de radiografía de tórax en el RN con sospecha de asfixia y quien presenta signos respiratorios, sin embargo, la mayoría de estos estudios han sido realizados en niños de 0 a 3 meses lo cual puede generar sesgos cuando se trata de generalizar los hallazgos a la población neonatal. Aunque no parece haber dudas sobre realizar una radiografía de tórax en el RN con síntomas respiratorios, no sucede lo mismo con el RN en quien se sospecha infección, pero no tiene síntomas de origen respiratorio. Varios autores están en contra del uso generalizado de rayos X en RN quienes no presenten síntomas al examen físico. Así mismo sugieren considerar los efectos adversos asociados con la exposición a radiación innecesaria en este grupo de pacientes.
El grupo de expertos consideró que aun cuando sea posible afirmar que un urocultivo positivo confirma sepsis temprana, cuando el resultado del mismo es negativo, esto no descarta la presencia de sepsis. Al tener en cuenta los riesgos asociados (prueba dolorosa e incómoda, sentimientos de aprehensión de los padres hacia la prueba, falta de buenas características operativas, contaminación de la prueba lo que dificulta su interpretación) el balance entre riesgos y beneficios no recomienda su uso rutinario.
Tratamiento
Para el tratamiento de la sepsis neonatal temprana se han escogido antimicrobianos empíricos que han demostrado ser efectivos y han contribuido a la disminución de la morbilidad y mortalidad neonatal. En la práctica, la toma de hemocultivos previo al inicio de antibióticos ha ayudado a conocer el porcentaje de pacientes que cursan con bacteremia, el tipo de gérmen y su sensibilidad antibiótica, justificando el uso de antibióticos cuando se comprueba la presencia de sepsis. Entre las muchas dificultades que se presentan para hacer el diagnóstico de sepsis en infección neonatal temprana está el uso de antibióticos utilizados en la madre durante el trabajo de parto ya que disminuye la positividad de los hemocultivos en el RN y sin este “patrón de oro”, el médico muchas veces debe decidir el esquema y tiempode duración del antibiótico mediante la clínica, que es inespecífica debido a que, por la inmadurez del neonato, los signos y síntomas clínicos son similares en patologías infecciosas como en no-infecciosas.
· ATB: Hay evidencia que el uso del esquema de ampicilina más aminoglucósido como primera línea tiene un perfil de efectividad y seguridad adecuado y no es diferente del uso de penicilina y aminoglucósido. En RN pretermino y a término, se recomienda como esquema antibiótico inicial para infección neonatal temprana: ampicilina y gentamicina. Se sugiere monitorizar las tasas de fracaso terapéutico y los perfiles de sensibilidad a los antibióticos en los gérmenes identificados en cada institución, para guiar de forma más precisa la escogencia de esquemas antibióticos de primera línea.
Consideramos que el beneficio de dar tratamiento antibiótico con ampicilina más gentamicina supera los riesgos de ototoxicidad y nefrotoxicidad por aminoglucósidos. 
· Se recomienda el tratamiento inicial para infección en el recién nacido con los antibióticos ampicilina y gentamicina. Adicionalmente como las bacterias que causan la infección pueden ser más o menos resistente a los antibióticos, se recomienda monitorizar por medio de pruebas la sensibilidad de los antibióticos y de acuerdo al resultado de la prueba tomar decisiones sobre el uso de antibióticos.
· En recién nacidos con sospecha de infección, con cultivos de sangre negativos y que están mejorando clínicamente, se recomienda suspender el tratamiento con antibióticos entre las 48 y 72 horas.
· En recién nacidos con sospecha de infección, con cultivos de sangre negativos pero que no mejoran, se recomienda continuar con el tratamiento antibiótico por 5 a 7 días. 
· En recién nacidos con cultivos de sangre positivos para bacterias, que presentan mejoría, se recomienda completar el tratamiento con antibióticos por 7 días. 
· En caso que el recién nacido no mejore con el tratamiento antibiótico se debe cambiar el antibiótico y para esto se debe consultar a un experto local (servicio de infectología).
Prevención
· RPM 
· Recién nacidos a término, que lucen aparentemente sanos, con un examen físico normal que son hijos de madres quienes rompieron fuente por más de 18 horas pero que no tengan ningún factor adicional que aumente el riesgo de infección en el recién nacido, se recomienda observar al recién nacido (con la madre durante la hospitalización postparto, o en la unidad de recién nacidos) y no iniciar tratamiento con antibióticos.
· Recién nacidos a término hijos de madres que rompieron fuente por más de 18 horas y que adicionalmente tengan algún otro factor que aumente el riesgo de infección como fiebre en la madre o infección de los tejidos de la placenta y líquido amniótico (corioamnionitis) o que al realizar el examen del recién nacido se sospeche que tenga infección, se recomienda hospitalizar al recién nacido, tomar cultivos de sangre e iniciar tratamiento con antibióticos.
· Recién nacidos aparentemente sanos, que lucen bien, que son hijos de madres que rompieron fuente durante un tiempo entre 12 a 18 horas se recomienda observar al lado de la madre mínimos durante 12 horas, no se recomienda tomar exámenes o iniciar tratamiento con antibióticos. En caso que estos recién nacidos presentes signos que hagan al médico sospechar sobre la presencia de infección se deben tomar exámenes e iniciar tratamiento con antibióticos.
· Corioamnionitis
· Recién nacido a término hijo de madre que fue diagnosticada con corioamnionitis, se recomienda hospitalizar, tomar exámenes e iniciar tratamiento con antibióticos.
· Recién nacido a término, que luce bien y la madre no cumple con todos los criterios de corioamnionitis, por ejemplo, solo dos de estos, se recomienda observar el recién nacido al lado de la madre y no se recomienda tomar exámenes o iniciar tratamiento antibiótico.
· Por el contrario, si el recién nacido es prematuro, hijo de madre que fue diagnosticada con corioamnionitis, independiente de si cumple los tres criterios, se recomienda hospitalizar al recién nacido, tomar exámenes e iniciar tratamiento con antibióticos.
· Fiebre materna
· Recién nacidos a término hijos de madre con fiebre (temperatura mayor de 38 °C) que lucen sanos, sin hallazgos durante el examen físico que hagan sospechar de infección, se recomienda observar al recién nacido al lado de la madre por un mínimo de 12 horas y no se recomienda tomar exámenes o iniciar tratamiento antibiótico.
· En caso de que el recién nacido sea prematuro e hijo de madre con fiebre, se recomienda tomar exámenes e iniciar tratamiento con antibióticos.
· EGB
· En mujeres embarazadas donde la prueba para detectar el Estreptococo del Grupo B (tamizaje) está disponible, se recomienda realizar la prueba a partir de la semana 35 de embarazo. 
· Si el resultado de la prueba detecta la presencia de la bacteria, se recomienda iniciar tratamiento con antibióticos a la madre durante el trabajo de parto con ampicilina o penicilina.
· En mujeres embarazadas que no tengan factores que aumenten el riesgo de infección y con reporte de la prueba negativo, se recomienda no iniciar tratamiento con antibióticos.
· En mujeres embarazadas que han tenido un hijo con infección por Estreptococo del Grupo B, se recomienda el tratamiento con antibióticos a la madre durante el trabajo de parto, independientemente de si el resultado de la prueba es positivo o negativo.
· Mujeres embarazadas que asisten a centros de salud donde no existe la prueba para detectar el Estreptococo del grupo B, se recomienda evaluar factores que aumenten el riesgo de infección por esta bacteria, estos serán identificados por el médico encargado de los controles prenatales y en caso de ser identificado al menos un factor, se recomienda iniciar tratamiento antibiótico en la madre durante el trabajo de parto.
· Si existe duda respecto de si existe la presencia de la bacteria, se recomienda el uso de antibiótico en la madre durante el trabajo de parto.
· Probióticos
Los probióticos parecen disminuir la cantidad de bacterias que se translocan desde el intestino, permiten el inicio de la reacción inflamatoria mediada por citoquinas, ayudan como moduladores de la producción de IgA secretoria intestinal y por tanto, se ha considerado que su uso en pacientes prematuros puede disminuir la presencia de ECN.
· Parece ser que el uso de probióticos como una medida para prevenir la infección en recién nacidos prematuros puede ser beneficiosa, sin embargo, hoy en día no existe la información suficiente que permita recomendar el uso responsable de los probióticos, ya que no existe un acuerdo en cómo se debe formular ni cual, de los muchos probióticos disponibles, debe ser utilizado.
· Inmunoglobulinas
Durante varios años se ha discutido sobre el uso de inmunoglobulinas intravenosas tanto en forma profiláctica o como un complemento del tratamiento antibiótico en la sepsis neonatal, debido a los potenciales beneficios derivados de sus propiedades: favorecen la opsonización, ya que se unen a los receptores de membrana de las células, principalmente a macrófagos; son capaces de activar otros mecanismos de defensa como el complemento; promueven la citotoxicidad mediada por anticuerpos, estimulan la quimioluminiscencia de los neutrófilos.
· No se recomienda el uso del medicamento Inmunoglobulina en recién nacidos prematuros para prevenir la infección.
SEPSIS TARDÍA
Cuadro clínico caracterizado por la presencia de síntomas clínicos de sepsis en el paciente menor de 28 días de edad, asociado al menos a un hemocultivo positivo obtenido después de las 72 horas de vida.
· Se recomienda establecer que la sepsis neonatal de aparición tardía en el paciente que ha estado hospitalizado desde el nacimiento se considere una infección asociada al cuidado de la salud (IAAS), considerando que no estaba presente en el momento del parto.
· Se recomienda que en prematuros extremos y neonatos con estancia prolongada en la unidad de recién nacidos, la definición de sepsis tardía se utilice para cualquierepisodio de sepsis desde el nacimiento hasta el egreso del hospital sin tener en cuenta la edad cronológica.
Etiología/Incidencia
Estudios reportan que los gérmenes más frecuentemente aislados y causantes de sepsis neonatal tardía son los cocos gram positivos, dentro de estos los estafilococos coagulasa negativos (SCN), seguidos por el Staphylococcus aureus que puede ser meticilino sensible o meticilino resistente. Los bacilos gram negativos son los segundos microorganismos más frecuentemente aislados y dentro de estos se destacan Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, ambos pueden ser productoras o nó de enzimas tipo Blactamasas.
La literatura reporta en países en vías de desarrollo predominio de los patógenos gram negativos - Klebsiella sp. 16-28% - S. aureus 8-22% - E. coli 5–16% - Estafilococo coagulasa negativo 8-28% - Pseudomonas sp. 3–10% - Enterobacter sp. 4–12% - Candida sp. 0,3–3%
En Colombia datos por el grupo GREBO en el 2019, reportan que en las UCIN los gérmenes más frecuentes aislados son los estafilococos coagulasa negativos (SCN), dentro de estos Staphylococcus epidermidis, hominis, haemolyticus, seguidos por los microorganismos gram negativos como Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae y otros gérmenes aislados como Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae.
Factores de riesgo
Se recomienda tener en cuenta los siguientes factores de riesgo para sepsis neonatal tardía:
· Prematuridad
· Peso < 2500 gr
· Uso prolongado (> de 7 días) de ventilación mecánica y/o catéter venoso central y/o nutrición parenteral
· Sonda nasogástrica permanente
· Hospitalización prolongada
· Uso de esteroides y/o bloqueadores H2
· Exposición previa a antibióticos de amplio espectro
Clínica
Se recomienda tener en cuenta que los signos y síntomas de la sepsis neonatal son inespecíficos; estos incluyen fiebre o hipotermia, dificultad respiratoria ( apnea, taquipnea, cianosis, mayor necesidad de oxígeno o de ajustes del ventilador), frecuencia cardíaca anormal , dificultades para alimentarse ( intolerancia a la vía oral) , letargo o irritabilidad, hipotonía, convulsiones, fontanela abombada, mala perfusión, problemas de sangrado, distensión abdominal, hepatomegalia, guayaco positivo en las heces (prueba sangre oculta en heces), ictericia inexplicable o aspecto terroso (piel con una coloración y textura similar a la tierra).
Sin embargo, se recomienda tener como predictores clínicos de sepsis neonatal de aparición tardía, los siguientes: Intolerancia a la vía oral, frecuencia cardíaca anormal (fuera del rango 100-180 x / min), hipotensión, temperatura corporal anormal (fiebre (T> 38°C o 2°C entre temperatura central y periférica e insuficiencia respiratoria (apnea / bradicardia, taquipnea, cianosis, mayor necesidad de oxígeno o de ajustes del ventilador).
Diagnóstico
· Hemograma: Ningún índice del hemograma completo posee la sensibilidad adecuada para descartar de forma fiable la sepsis neonatal de aparición tardía, por lo que se recomienda que deben obtenerse cultivos de sangre, orina y líquido cefalorraquídeo (LCR) e iniciar antibióticos empíricos sin demora, en los neonatos con sospecha de sepsis neonatal de aparición tardía.
· PCR: La determinación del nivel de PCR en suero en la evaluación inicial de un bebe con sospecha de infección neonatal de inicio tardío es poco probable que ayude al diagnóstico temprano o que seleccione a los bebes para que se sometan a más investigaciones o tratamientos con terapia antimicrobiana u otras intervenciones. El nivel de PCR en suero no es lo suficientemente preciso para ayudar al diagnóstico o para tomar las decisiones de tratamiento en neonatos con sospecha de infección de inicio tardío. Esta recomendación no afecta el uso eventual de la PCR para monitorización y seguimiento del neonato con tratamiento antibiótico según criterio clínico experto.
· Procalcitonina: Se recomienda no usar de forma rutinaria la procalcitonina en el diagnóstico de sepsis neonatal tardía ya que no es lo suficientemente sensible para actuar como único indicador para iniciar la terapia antibiótica empírica, pero puede ser útil cuando se combina con otros biomarcadores.
· Urocultivo: Se recomienda tomar 1 urocultivo siempre frente a la sospecha de sepsis neonatal tardía. Se recomienda una muestra (mayor de 1 ml) de punción suprapúbica de la vejiga o una muestra de cateterismo vesical, en todos los casos de sepsis neonatal de aparición tardía. La infección del tracto urinario debe diagnosticarse y notificarse.
· Hemocultivo:
· Los hemocultivos siguen siendo la herramienta de diagnóstico definitiva para la sepsis neonatal. Se recomienda tomar hemocultivos siempre frente a la sospecha de sepsis neonatal de aparición tardía.
· Se recomienda tomar dos hemocultivos simultáneos siempre de diferentes sitios, con un volumen mínimo de 1 ml en cada botella. Si el paciente esta con vía venosa central, se recomienda tomar un hemocultivo obtenido del catéter venoso central (1 ml) y un hemocultivo periférico (1 ml).
· Cultivar la punta del catéter, en caso de sospechar bacteriemia asociada a catéter y no haber podido obtener el hemocultivo del catéter y estar frente a un paciente con manifestaciones clínicas de sepsis neonatal tardía. Si se tiene un recuento significativo > 15 ufc /ml en el cultivo de la punta del catéter asociado a un hemocultivo periférico positivo con el mismo microorganismo se confirma la bacteriemia asociada a catéter. Se sugiere no tomar cultivo de punta de cate ter de forma rutinaria cuando se retira el mismo.
· Se recomienda la toma de hemocultivos de control solo en los siguientes escenarios: En casos de positividad para Staphylococcus aureus o Candida. - En pacientes en quienes persista la fiebre y/o sin respuesta clínica a las 48-72 horas de tratamiento adecuado – En pacientes que reaparezca fiebre – Sospecha de endocarditis
· Punción lumbar: Se recomienda incluir una punción lumbar en la evaluación de rutina para la sepsis neonatal de aparición tardía. En todo recién nacido sintomático neurológico evaluado por sepsis y/o con bacteriemia se debe realizar una punción lumbar, independientemente del momento de presentación. Todos los neonatos febriles sin foco deben someterse a una evaluación completa de la sepsis, que incluye una punción lumbar.
· PCR multiplex: Proceso de amplificación participan más de dos iniciadores amplificando en un único tubo varias secuencias dianas, permitiendo la detección e identificación simultánea de distintos genes. La PCR múltiplex proporciona mejora en la identificación rápida del patógeno causante en la sepsis de inicio tardío. Se recomienda no usar de forma rutinaria la PCR multiplex en el estudio de sepsis neonatal tardía. Se recomienda tomar PCR multiplex panel de sepsis, cuando se presente los siguientes escenarios: 
· Neonatos hospitalizados en unidades de cuidado intensivo o intermedio neonatal con choque séptico, que muestren evidencia de bacilos gram negativos o levaduras/hongos. Especialmente en pacientes que provengan de unidades donde no se conozca la epidemiologia local.
· Paciente séptico con foco piógeno (neumonía complicada o necrosante, sospecha de neuroinfección bacteriana, foco músculo esquelético o tejidos blandos profundos, endocarditis, colección visceral o intrabdominal), que muestre la presencia de cocos gram positivos, bacilos gram negativos u hongos en al menos un hemocultivo.
· Paciente con sepsis sin foco claro hospitalizado en unidades críticas con presencia de cocos gram positivos en al menos 2 hemocultivos o con crecimiento de bacilos gram negativos u hongos en al menos un hemocultivo.
· Pacientes con infecciones del torrente sanguíneos asociadas a catéteres (ITS-AC) o con otra infección asociada a cuidados de la salud (IACS) asociada a bacteriemia de origen intra-hospitalario que amerita toma de medidas de control inmediata o se encuentran en el contexto de brote hospitalario.
· Pacientes con sepsis que tengan positividad en hemocultivos cuya condición se beneficie de identificación rápida.· Imágenes: Se recomienda la toma de radiografía de tórax en presencia de signos de dificultad respiratoria y/o apnea. Se recomienda la toma de radiografía de abdomen en presencia de signos patológicos abdominales y / o sospecha de enterocolitis necrotizante (ECN). Se recomienda realizar ecografía transfontanelar y/o tomografía computarizada cerebral en todos los pacientes diagnosticados de meningitis cuando se sospeche complicaciones (fiebre persistente o reaparición de fiebre a pesar de tratamiento oportuno, choque, insuficiencia respiratoria, déficit neurológico focal, cultivo de LCR positivo después de 48 a 72 horas de tratamiento, antibiótico apropiado. Se recomienda la toma de Ecocardiograma como parte de la evaluación de bacteriemia persistente por Staphylococcus aureus, estafilococo coagulasa negativo, estudio de foco profundo en candidiasis sistémica y como herramienta para descartar cardiopatía congénita como diagnóstico diferencial de choque séptico.
Tratamiento
Para hacer una buena elección del tratamiento se debe tener en cuenta factores como:
· Epidemiología local: Nos ayudará a determinar el germen más común y enfocar mejor la antibioticoterapia
· Determinar si estamos frente a una sepsis neonatal tardía (SNT) de origen intrahospitalario: En la SNT intrahospitalaria la causa más frecuente son los Estafilococos coagulasa negativo (SCN) y menos frecuente Staphylococcus aureus y bacilos Gram negativos
Se recomienda como esquema antibiótico empírico en sepsis neonatal de aparición tardía, basado en los datos de la literatura actual, la combinación de una penicilina anti estafilocócica tipo oxacilina más un amino glucósido (gentamicina ó amikacina).
No se recomienda el manejo inicial empírico con vancomicina. Conociendo el riesgo y el beneficio incierto de la terapia empírica con vancomicina, se recomienda, que este antibiótico debiera ser reservado para el manejo de bacteriemia por estafilococo coagulasa negativo (SCN) probada y persistente con resistencia a oxacilina, o bacteriemia por Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) documentada, o colonización por SAMR, o infecciones previas por SAMR.
De-escalar consiste en parar el o los antibióticos o reducir o dirigir el espectro de ellos de acuerdo al germen y su perfil de susceptibilidad, se realiza cuando:
· El resultado de los cultivos esté disponible dentro de las primeras 48 horas de haberse tomado, y el patógeno y su perfil de susceptibilidad estén reportados (por cultivo y/o PCR). Si esto se cumple, un ajuste o adaptación del o de los antimicrobianos debiera ser hecha.
· Se recomienda la racionalización o la reducción del espectro de la terapia empírica sobre la base de los resultados de los cultivos lo cual conlleva a la eliminación de la terapia combinada, a tener o dirigir la terapia antibiótica y ser más eficaz contra el patógeno causante de la infección, resultando en una menor exposición a los antibióticos y a un ahorro de costos.
La duración del tratamiento depende de los factores predisponentes del neonato, la gravedad de la sepsis y el germen asociado:
· Se recomienda en neonatos ≥ 32 semanas o ≥1500 gr, con sepsis neonatal de aparición tardía probada (cultivo positivo, bacteriemia), la terapia con 10 días de antibiótico en forma general, ya que es tan efectiva como la de 14 días si el neonato alcanza su estabilidad clínica al 7º día de terapia.
· No se recomienda dar 7 días de antibióticos por mayor falla de tratamiento.
· Para bacteriemia no complicada por Staphylococcus aureus sea meticicilino sensible o resistente completar 14 días de tratamiento después del primer hemocultivo negativo.
· Para bacteriemia por gram negativos completar 10 días de tratamiento.
· Para bacteriemia por ECN completar 5-7 días de tratamiento.
Prevención
Se recomienda fomentar la alimentación con leche materna en los recién nacidos, la cual reduce los episodios de sepsis neonatal de aparición tardía y la enterocolitis necrotizante del recién nacido pretérmino entre otros beneficios.
Se recomienda la higiene de manos como la intervención más importante para evitar la trasmisión de microorganismos.
Se recomienda revisar a diario la necesidad de continuar con el catéter central insertado periféricamente (PICC) y optimizar las prácticas para mantenerlo y prevenir infecciones.
Se recomienda retirar los catéteres umbilicales lo antes posible cuando ya no se necesiten o cuando se observe algún signo de insuficiencia vascular en las extremidades inferiores. En condiciones óptimas, los catéteres arteriales umbilicales no deben permanecer más de 5 días.
El catéter venoso umbilical se debe retirar lo antes posible cuando ya no se necesite, pero se puede emplear hasta durante 14 días si se manipulan de forma aséptica.